CUESTIONARIO DE SALUD DEL DEPORTISTA 2011 DEBE SER COMPLETADO POR EL DEPORTISTA REPRESENTANTE LEGAL (PADRE o TUTOR) EN MENORES DE 18 AÑOS IMPORTANTE: La información que se solicita en el presente cuestionario es para uso del profesional que realizará su evaluación desde el punto de vista médico para la emisión del certificado de aptitud física. Sea responsable con su salud. La afirmación de afecciones o enfermedades presentes o pasadas NO CONTRAINDICA LA PRÁCTICA DEPORTIVA. DATOS PERSONALES APELLIDO Y NOMBRE…………………………………………………………………………………………………….. EDAD…………SEXO……….FECHA DE NACIMIENTO…………………………………DNI………………….…….. DOMICILIO……………………………………………………………………LOCALIDAD……………………………… TELÉFONO……………………………OBRA SOCIAL……………………SOCIO N°…………………………………. EN CASO DE URGENCIA COMUNICARSE CON……………………………………………………………………… DIRECCION……………………………………………………..TELEFONOS…………………………………………... GRUPO SANGUÍNEO……………….FACTOR RH……………… ¿ALERGIA A MEDICAMENTOS, A CUÁL?................................................................... ANTECEDENTES PERSONALES 1. LEA LAS PREGUNTAS CUIDADOSAMENTE Y RESPONDA POR SÍ o POR NO ¿Tiene problemas cardíacos? ¿Le han dicho que tiene un soplo cardíaco?........................................................ ¿Ha tenido una afección cardíaca o lo derivaron a un cardiólogo por alguna razón?.......................................... ¿Tiene o ha tenido dolor en el pecho o presión? (*)....................................................................................... ¿Tiene asma?............................................................................................................................................. ¿Suele sentirse cansado con facilidad, fatigado o debe detener el ejercicio?(*)……………………………………………. ¿Ha tenido presión alta alguna vez? (*)…………………………………………………………………………………………………….. ¿Ha tenido o tiene con el ejercicio palpitaciones, nauseas o desmayos?........................................................... ¿Toma medicamentos, esteroides, anabólicos u otros, cuáles?........................................................................ ¿Tiene alguna enfermedad neurológica?....................................................................................................... ¿Tiene otro factor de riesgo1 cardiovascular (colesterol alto, diabetes, obesidad, estrés, tabaquismo, sedentarismo? Mencione cuál…………………………………………………………………………………………………………………… ¿Tiene problemas articulares, óseos, dolencias, lesiones previas en huesos o articulaciones? Mencione cuál/les …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ¿Existe algún otro problema o enfermedad no mencionada aquí que debiera confiarnos?................................. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (*) Aclare: Hace tiempo, en el último tiempo y/o durante la práctica de actividad física. 2. HÁBITOS ¿Realiza habitualmente Actividad Física o Deportes, cuáles ?.......................................................................... ¿Días y horas por semana?.......................................................................................................................... ¿Recreativo, Federado o Alto Rendimiento?2.................................................................................................. 1 Factor de Riesgo: circunstancia o situación que aumenta las probabilidades de daño. Valor preventivo. 2 Deporte Recreativo: participación en todo tipo de ejercicio físico sin tener objetivos de desarrollo de capacidades condicionadas (fuerza, resistencia, velocidad) ni objetivos de competencias en campeonatos organizados por federaciones. Deporte Federado: participación programas de entrenamiento deportivo con cronogramas de competencia local o provincial que no superen las cuatro sesiones de entrenamiento semanal, con objetivos de rendimiento físico y deportivo. ¿Fuma cigarrillos u otros, cuántos por día?.................................................................................................... ¿Toma alguna medicación en forma habitual, cuál?....................................................................... 3. ANTECEDENTES FAMILIARES (Hermanos, padres, abuelos) ¿Algún familiar ha muerto en forma prematura (menor a 50 años)?................................................................ ¿Algún miembro de su familia padece de arritmias, síndrome de QT largo, hipertrofia cardíaca, síndrome de Marfan u otro? Especifique………………………………………………………………………………………………………………………. ¿Algún miembro de su familia sufrió un accidente cerebrovascular (ACV)?....................................................... ¿Algún miembro de tu familia sufre de tensión arterial alta (HTA)?................................................................. ¿Algún miembro de tu familia sufre de Diabetes?........................................................................................... ¿Algún miembro de su familia presenta Dislipemia?3...................................................................................... ¿Otra enfermedad? Especifique………………………………………………………………………………………………………………… Autorización para transmitir información Doy permiso para que los resultados de la evaluación médica se transmitan a los dirigentes de la institución donde me desenvuelvo o represento como deportista. Lugar y fecha: Firma del deportista Aclaración DNI Firma del Representante Legal (Para menores de 18 años) Aclaración DNI Deporte de Alto Rendimiento: participación en cronogramas de competencia nacional o internacional, o bien de competencia locales que superen las 4 sesiones semanales de entrenamiento planificado, con objetivos de desarrollo físico de capacidades condicionadas a mediano o largo plazo. 3 Dislipemia: alteración en los niveles normales de lípidos plasmáticos (fundamentalmente colesterol y triglicéridos) Con el Cuestionario de Salud del Deportista 2011 completo y firmado, debe entrevistarse con su médico personal, quien luego del examen correspondiente certificará su aptitud física para realizar actividades deportivas. IMPORTANTE: El Campo de Deportes no realiza exámenes médicos, como tampoco el seguimiento de diagnósticos o tratamientos que su médico personal le recomiende. Le recordamos que la obligatoriedad del apto médico tiene por objeto promover la participación segura en actividades deportivas y hábitos de cuidado de la salud. Aproveche la entrevista con el médico. EVALUACIÓN MÉDICA PARA DEPORTISTAS Nota: Sr. Profesional, si conforme su criterio considera que el deportista por su edad y antecedentes no requiere de alguno de los estudios indicados, solicitamos lo haga constar en cada caso. De la misma forma si requiere otros estudios le solicitamos haga constar su resultado en el lugar correspondiente. EXAMEN CLÍNICO ANTROPOMÉTRICO: Peso / Talla Observaciones………………………………………………………………………………………………………………. OSTEOMUSCULAR: Observación de Postura, paciente de pie, de espalda y ligero de ropas. Observación de asimetrías. Observaciones………………………………………………………………………………………………………………. CARDIOVASCULAR: TA / Auscultación. Observaciones………………………………………………………………………………………………………………. RESPIRATORIO: Auscultación. Observaciones………………………………………………………………………………………………………………. EXAMEN DE LABORATORIO: Hemograma completo, Glucemia, Uremia, Cratininemia, Acido úrico, Hepatograma, Colesterol total y lectura del aspecto del suero, Orina. Observaciones………………………………………………………………………………………………………………. RX: TÓRAX FRENTE Observaciones………………………………………………………………………………………………………………. ECG: 12 derivaciones en reposos y decúbito dorsal Observaciones………………………………………………………………………………………………………………. ECG de esfuerzo: Ergometría en bicicleta o cinta rodante, de 12 derivaciones, entre 6 a 8 minutos, con control de TA y alcanzar el 85% de FC máxima teórica. Observaciones………………………………………………………………………………………………………………. ECO Observaciones………………………………………………………………………………………………………………. Otros estudios ………………..………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………… CERTIFICO QUE…………………………………………………, con DNI N°…………………………se encuentra APTO para realizar………………………………(Indicar deporte) a nivel…………………………………. (Indicar recreativo, federado, alto rendimiento). Fecha de emisión:………………………. Nombre y Apellido del Médico………………………………………………………….. Número de Matrícula del Médico……………………………… Firma y Sello del Profesional
