beneficios y riesgos para la esterilización ACOG

El Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos
MUJERES DE SALUD MÉDICOS
Boletín de la práctica
CLÍNICO ADMINISTRACIÓN GUIAS PARA OBSTETRA
norte OCRE OSCURO 133, F EBRERO 2013
- GINECÓLOGOS
( Reemplaza Práctica Boletín Nº 46, septiembre de 2003)
Beneficios y riesgos de la esterilización
La esterilización femenina y masculina son ambos métodos seguros y eficaces de anticoncepción permanente utilizados por más de 220 millones de parejas en
todo el mundo (1). Aproximadamente 600.000 oclusiones de trompas y la vasectomía 200.000 se realizan en los Estados Unidos cada año (2-4). Para las mujeres
que buscan la anticoncepción permanente, la esterilización elimina la necesidad de anticoncepción que depende del usuario durante sus años reproductivos y
proporciona una excelente alternativa para aquellos con contraindicaciones médicas a métodos reversibles. El propósito de este documento es revisar la evidencia
de la seguridad y la eficacia de la esterilización femenina en comparación con la esterilización masculina y otras formas de anticoncepción.
Fondo
se ven afectadas por la preferencia individual del paciente, evaluación médica de
Prevalencia de Esterilización En comparación con
procedimiento influye tanto en el abordaje quirúrgico y el método de oclusión de las
otros métodos anticonceptivos
trompas. En los Estados Unidos, más de la mitad de todas las oclusiones de
De acuerdo con datos de la Encuesta Nacional de Crecimiento Familiar
2006-2010, 38,4 millones de mujeres de 15-44 años utilizan anticonceptivos. La
riesgo agudo, el acceso a los servicios y la cobertura del seguro. El momento del
trompas se llevan a cabo en el período postparto temprano, con los procedimientos
de esterilización realizados después del 8-9% de todos los partos en hospitales (6).
esterilización se mantuvo el método más común, utilizado por 47,3% de las
parejas casadas (oclusión de las trompas, 30,2%; vasectomía, 17,1%) (5). En
comparación, el 18,6% de las parejas casadas usaban anticonceptivos orales,
15,3% utilizados condones masculinos, 7,1% dispositivos utilizados intrauterinos (DIU),
y 3,9% anticonceptivos inyectables usadas (5). Las tasas de esterilización femenina
aumentaron drásticamente en la década de 1970, alcanzando un máximo de 702.000
procedimientos en 1977; se mantuvo estable en la década de 1980 y principios de
1990; y disminuido ligeramente a 643.000 procedimientos en 2006 (6).
Posparto. esterilización posparto se realiza en el momento de la cesárea o
después de un parto vaginal y no debe extender la estancia hospitalaria del
paciente. Minilaparotomía después del parto vaginal se realiza generalmente
antes de la aparición de la involución uterina significativa a través de una
pequeña incisión infraumbilical. Por lo general se realiza con anestesia
regional o general, pero se puede realizar utilizando anestesia local con
sedación. En la mayoría de los casos, la anestesia epidural colocado durante
el parto puede dejarse en su lugar para el procedimiento (7).
La esterilización femenina
la esterilización posparto requiere el asesoramiento y el consentimiento
Sincronización
informado antes del parto y el parto (8). Idealmente, el consentimiento debe
La esterilización femenina se puede realizar en cualquier momento antes o después
obtenerse durante la atención prenatal, cuando el paciente puede tomar una
del embarazo. La elección y el momento de la esterilización
decisión considerada, revisar la
Comité de Prácticas Boletines-Ginecología. Este Boletín de la práctica fue desarrollada por el Comité de Prácticas Boletines-Ginecología con la ayuda de Alison Edelman, MD y Elizabeth Micks,
MD. La información está diseñada para ayudar a los profesionales en la toma de decisiones acerca de la atención obstétrica y ginecológica adecuada. Estas directrices no se deben interpretar como
dictando un curso exclusivo de tratamiento o procedimiento. Variaciones en la práctica pueden estar justificados en base a las necesidades del paciente individual, los recursos y las limitaciones
particulares de la institución o tipo de práctica.
392 VOL. 121, NO. 2, parte 1, febrero de 2.013 mil
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
riesgos y beneficios del procedimiento, y consideran métodos anticonceptivos
alternativos. Diversos obstáculos, entre ellos la edad joven y la preocupación
por arrepentimiento paciente, el proceso de consentimiento, la falta de
quirófanos disponibles y la anestesia, y recibir atención en un hospital de
afiliación religiosa, prevenir hasta el 50% de las mujeres que solicitan la
esterilización posparto durante su atención prenatal de someterse al
procedimiento antes de la descarga después del parto. Riesgo de repetición,
el embarazo no deseado dentro de 1 año de la entrega, que se ha informado
a ser tan alta como
46,7% para las mujeres que solicitaron, pero no recibieron la esterilización
posparto, hace hincapié en la importancia de facilitar este procedimiento
solicitado (9). Con el fin de ser un defensor eficaz para la esterilización
después del parto, el obstetra-ginecólogo debe ser proactivo acerca de la
Enfoques y técnicas de esterilización
La histeroscopia. oclusión tubárica histeroscópica para la esterilización tiene
una alta eficacia y bajo riesgo relacionada con el procedimiento, el coste, y el
requisito de recursos. las técnicas histeroscópicas no están indicados para la
esterilización después del parto o aborto. las técnicas histeroscópicas evitar la
entrada en la cavidad peritoneal y pueden disminuir el riesgo de lesiones a los
órganos abdominales. A diferencia de las técnicas laparoscópicas o
minilaparotomía, la esterilización histeroscópica se realiza comúnmente como
un procedimiento de oficina, que implica el uso de un bloque paracervical con
o sin sedación oral o sedación intravenosa. técnicas de oclusión
histeroscópicos, seguido de una histerosalpingografía confirmatorio (HSG),
tienen al menos igual, si no una eficacia superior a la oclusión tubárica
realizado por laparoscopia o minilaparotomía.
identificación y la superación de las barreras a llevar a cabo un
procedimiento de post-parto (10).
Los médicos también deben estar familiarizados con las leyes y
regulaciones que pueden limitar la esterilización, tales como limitaciones a
la edad del paciente, y el tiempo y los requisitos de procedimiento para el
proceso de consentimiento. Algunos pacientes han restringido la cobertura
del seguro con el embarazo y el período inmediatamente posterior al parto;
estas mujeres pueden tener un acceso limitado a las opciones de
anticoncepción después del parto. El médico debe informar al paciente de
que la cobertura del seguro para la esterilización es variable para que
pueda hablar de este tema con su aseguradora. En los casos de parto o
posparto materna o complicaciones neonatales, el paciente y el médico
debe considerar posponer la esterilización a una fecha posterior (11).
Dos métodos histeroscópicas son aprobadas para su uso por la
Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos. Essure,
aprobado en 2002, implica la inserción de un implante a largo 4-cm con una
bobina interior de acero inoxidable y titanio níquel bobina exterior en cada
tubo de Falopio por un catéter de suministro desechable; oclusión de las
trompas se produce por una reacción inflamatoria y el crecimiento del tejido
en respuesta a fibras de tereftalato de polietileno. Essure se realiza
generalmente con solución salina normal como medio de distensión y está
aprobado para su uso en las mujeres que son al menos 6 semanas después
del parto. Un segundo método, Adiana, que implicó una combinación de
energía de radiofrecuencia y la colocación del implante, ya no se fabrica por
razones financieras y no está disponible para su uso. No hubo problemas de
seguridad o eficacia con Adiana.
procedimientos histeroscópicos requieren el uso de un
Postaborto. esterilización Postaborto puede realizarse inmediatamente después de
método alternativo de anticoncepción durante al menos 3 meses
un aborto espontáneo o inducido no complicada sin mayor riesgo en comparación
después del procedimiento y hasta que un HSG confirmatoria
con un procedimiento de intervalo (12). Después de un aborto en el primer
indica éxito oclusión tubárica. Muchos de los embarazos que se
trimestre o un aborto en el segundo trimestre, oclusión tubárica por cualquiera de
produjeron después de la esterilización histeroscópica se han
laparoscopia o minilaparotomía es aceptable. Con cualquiera de enfoque, un solo
atribuido a la oclusión insuficiente, lo que pone de relieve la
anestésico puede ser utilizado para el aborto y la oclusión de las trompas. Al igual
importancia de la adherencia a los protocolos de seguimiento
que con la esterilización después del parto, es importante tener en cuenta las
HSG. Dependiendo de la población de pacientes, las tasas de
regulaciones estatales. Algunos estados han promulgado leyes que limitan la
adherencia HSG postoperatorias variar desde tan bajo como
capacidad de la mujer para dar su consentimiento para la esterilización en la
13% hasta 71,1%. recordatorios paciente y un sistema de
búsqueda de un aborto.
seguimiento de seguimiento han demostrado mejorar la
adherencia (13, 14). Al considerar un enfoque histeroscópica de
esterilización, se recomienda que los pacientes y sus médicos
Intervalo. oclusión de trompas se puede realizar como un procedimiento
discuten la necesidad de HSG de seguimiento y considerar si el
intervalo separada de embarazo. Una prueba de embarazo en orina debe
seguro proporcionará cobertura para el procedimiento de
hacerse antes del procedimiento; sin embargo, esto no descarta un
imagen.
embarazo fase lútea. Aunque no es un requisito, realizar el procedimiento
durante la fase folicular del paciente o el uso de un método anticonceptivo
efectivo antes de que el procedimiento reduce la probabilidad de un
embarazo concurrente y puede facilitar la visualización de orificios tubáricos
para procedimientos histeroscópicos.
En los primeros ensayos clínicos de Essure, la tasa de colocación
bilateral éxito fue de aproximadamente 90%. En
VOL. 121, NO. 2, parte 1, febrero de 2.013 mil
Boletín de la práctica Beneficios y riesgos de la esterilización 393
estudios posteriores de los procedimientos realizados con el catéter de
y un dispositivo de corte. Estas técnicas pueden ser más técnicamente difícil y
suministro de tercera generación, la tasa de colocación bilateral exitosa fue
más probabilidades de causar sangrado de técnicas de oclusión tubárica
96,9% (16). No se han notificado embarazos entre las 643 mujeres en los
mecánicas. Ventajas de salpinguectomía incluyen una eficacia alta de
ensayos clínicos con oclusión tubárica confirmada por HSG después de la
anticonceptivos y prevención de la enfermedad tubárica futuro, aunque existe
colocación bilateral Essure. De las mujeres en los ensayos clínicos con
cierta preocupación de que Salpingectomía puede afectar negativamente la
colocación exitosa, 3.5% tenían permeabilidad tubárica confirmada por
función ovárica.
HSG a los 3 meses y un 0% de patente a los 6 meses (17, 18). Los
proveedores de salud deben ser conscientes de que existe un protocolo
HSG específico descrito por el fabricante del Essure que optimiza la
precisión de esta prueba de seguimiento.
Minilaparotomía. En los Estados Unidos, minilaparotomía
generalmente está reservado para los procedimientos post-parto
y rara vez considerada para pacientes con alto riesgo de
complicaciones asociadas con los procedimientos
laparoscópicos. Minilaparotomía se realiza utilizando una incisión
La laparoscopia. El abordaje laparoscópico se usa para los procedimientos
de 2-3 cm colocado en relación con el fondo uterino
de oclusión de las trompas de intervalo y posteriores al aborto y se realiza
(generalmente infraumbilicalmente para la esterilización posparto
como un procedimiento ambulatorio. La laparoscopia proporciona una
y suprapúbica para los procedimientos de intervalo). Los
oportunidad para inspeccionar los órganos abdominales y pélvicas, requiere
pacientes obesos y aquellos que fallan los procedimientos
pequeñas incisiones, es inmediatamente efectiva, y permite un rápido retorno
laparoscópicos pueden requerir una incisión más grande. En
a la actividad completa. La desventaja de la laparoscopia es el riesgo de
contraste con la laparoscopia, minilaparotomía requiere
intestino, la vejiga o lesión importante del vaso. El procedimiento puede
instrumentos quirúrgicos básicos solamente y es apropiado para
realizarse en pacientes adecuadamente seleccionados con anestesia local y
entornos de bajos recursos donde el equipo quirúrgico
sedación intravenosa. Sin embargo, el procedimiento se realiza típicamente
especializado no está disponible. En los ensayos aleatorizados,
bajo anestesia general en un quirófano. El uso de anestesia general aumenta
no hubo diferencia alguna en la morbilidad entre las mujeres que
ligeramente el riesgo de complicaciones, pero aumenta la aceptabilidad del
procedimiento a los pacientes y los profesionales sanitarios. oclusión de
trompas se puede lograr usando la electrocoagulación, dispositivos
se sometieron a procedimientos de oclusión tubárica realizadas
por laparoscopia en comparación con la minilaparotomía (23).
mecánicos,
Las técnicas usadas comúnmente para la ligadura de trompas y la
Electrocoagulación. electrocoagulación bipolar para la oclusión tubárica se
escisión en el momento de la minilaparotomía y parto por cesárea incluyen la
utiliza exclusivamente con los abordajes laparoscópicos. Por lo menos 3 cm
Pomeroy, Pomeroy modificado, y los métodos de Parkland. Los métodos Uchida
de la porción ístmica de la trompa de Falopio deben ser completamente
e Irving rara vez se utilizan en los Estados Unidos (25). Para asegurar la
coagulada (19). electrocoagulación monopolar se ha asociado con lesiones
transección completa de las luz de la trompa, se debe tener cuidado para
térmicas en el intestino y se utiliza muy poco.
escindir una sección suficiente de la trompa de Falopio, en particular en los
casos de una ligadura de trompas fallado anterior o preexistente enfermedad
Dispositivos mecánicos. Los dispositivos mecánicos utilizados comúnmente
tubárica. Cuando se utiliza un método de escisión, segmentos de trompas
en los Estados Unidos incluyen la banda de goma de silicona, el clip de resorte,
deben presentarse a la patología para confirmar la transección completa.
y el clip de titanio revestido con caucho de silicona. aplicadores especiales son
necesarias para cada uno de estos dispositivos de oclusión mecánicos. La
banda de silicona se puede aplicar solamente a una trompa de Falopio que es
suficientemente móvil para permitir que sea introducido en el aplicador. Todos
La esterilización masculina
estos dispositivos son más probable que sea eficaz cuando se utiliza para ocluir
La vasectomía se realiza como un procedimiento ambulatorio con anestesia local
una trompa de Falopio normal; adherencias tubáricas, tubos gruesos o trompas
ha sido muy popular en los Estados Unidos desde 1965. Con base en datos de la
de Falopio dilatadas pueden aumentar el riesgo de mala aplicación y el
Encuesta Nacional de Crecimiento Familiar, 6,2% de las mujeres en edad
posterior fallo. la migración de clip espontánea o expulsión es rara (20-22).
reproductiva informó confiar en la vasectomía como método anticonceptivo (5). En
comparación con los enfoques abdominales a la esterilización femenina, la
vasectomía es más seguro, más eficaz y menos caro (26). La vasectomía no es
inmediatamente efectiva; una forma alternativa de anticoncepción debe ser
La escisión de trompas. salpingectomía total o parcial puede ser preferible en
utilizado hasta que un análisis del semen confirma azoospermia. La mayoría de
el ajuste de los tubos de Falopio anormales (tales como hidrosalpinx), en el que
los hombres son azoospermia a los 3 meses después de la vasectomía, y 98-99%
los dispositivos de oclusión de trompas pueden ser menos eficaz. división
son azoospermia a los 6 meses después de la vasectomía (27).
Tubal se puede lograr usando cualquiera de energía monopolar o energía
bipolar
394 Boletín de la práctica Beneficios y riesgos de la esterilización
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
Consideraciones clínicas y
Recomendaciones
Que son buenos candidatos para la esterilización femenina?
laparotomía no informó intraoperatoria o muertes postoperatorias (30).
Las principales complicaciones de la ligadura de trompas
laparoscópica son poco comunes, varían por definición estudio, y se
producen en 0,1 a 3,5% de los procedimientos laparoscópicos (20, 21,
29, 30). El uso de una definición estándar de eventos intra y
Las mujeres que han completado su fértil son candidatos para la
esterilización. asesoramiento preoperatorio debe ser integral e incluir una
discusión de la técnica quirúrgica, la eficacia, la seguridad, las posibles
complicaciones y las alternativas a la esterilización femenina. Estas
alternativas deben incluir de acción prolongada métodos reversibles y la
vasectomía.
Las mujeres deben tener una amplia oportunidad de tomar una decisión
considerada sobre la esterilización, y deben ser informados de que factores tales
como la edad joven, relación inestable y baja paridad podrían aumentar el riesgo
de pesar. Las mujeres deben entender la permanencia del procedimiento y que,
postoperatorias, las tasas de complicaciones generales para la
oclusión tubárica laparoscópica se estima en 0,9-1,6 por 100
procedimientos; conversión no deseada a laparotomía se estima
como 0,9 por 100 casos (29). Esta tasa de complicaciones no varió
significativamente de acuerdo con el método de oclusión utilizado. Las
complicaciones intraoperatorias incluyen una cirugía mayor no
planificado necesaria debido a un problema relacionado con la cirugía
de trompas, la transfusión, o un evento que amenaza la vida. Las
complicaciones postoperatorias incluyen cirugía involuntaria
importante, transfusión, morbilidad febril, un evento que amenaza la
vida, o rehospitalización. Uso de anestesia general,
en caso de arrepentimiento, los procedimientos de inversión tienden a ser
prohibitivamente caros y no están cubiertos por el seguro. Las mujeres deben ser
aconsejadas sobre el riesgo de fracaso, el riesgo de pesar, y las alternativas
(incluyendo LARC y la vasectomía). En una mujer bien informada, la edad y la
paridad no debe ser una barrera para la esterilización. Elección del tipo de
esterilización debe implicar la consideración de la salud médica del paciente, su
tolerancia de los procedimientos de oficina, su capacidad de adherirse a pruebas
de seguimiento, la seguridad de la cirugía abdominal y la anestesia general, y
cualquier limitación de seguro de salud. No hay condiciones médicas que son
estrictamente incompatible con la esterilización, pero la seguridad de una cirugía
de esterilización debe evaluarse en el contexto de las condiciones médicas del
paciente. Los Criterios médicos de elegibilidad de Estados Unidos para el uso de
anticonceptivos, de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades, proporciona una guía para muchas de estas circunstancias (http:
// www. Cdc.gov/mmwr/pdf/rr/rr5904.pdf).
¿Qué tan efectiva es la esterilización tradicional en comparación
con los métodos anticonceptivos reversibles?
oclusión tubárica laparoscópica es mucho más eficaz que a corto plazo,, métodos
anticonceptivos reversibles dependientes del usuario, tales como píldoras
anticonceptivas orales, inyecciones, y métodos de barrera. Los datos de la Encuesta
Nacional de Crecimiento Familiar 2002 indican que el plazo de 1 año de iniciar
cualquier método reversible, el 12,4% de los usuarios típicos experimentan una falla
del método anticonceptivo (31). Basado en el análisis reciente de método, fallo de los
anticonceptivos se produce en el primer año de uso típico para el 9% de las mujeres
que usan anticonceptivos orales, parche o anillo; 18% de las mujeres que dependen
de que el condón masculino; 3% de las mujeres que utilizan métodos inyectables; y
24% métodos basados ​en el conocimiento usando la fertilidad (32).
Las tasas de fracaso de la esterilización son comparables con los de
¿Qué tan segura es la esterilización laparoscópica?
acción prolongada métodos anticonceptivos reversibles, tales como DIU y el
implante de etonogestrel. Las tasas de fracaso anuales para el DIU son 0,8%
oclusión de trompas a través de la laparoscopia es un método seguro y eficaz de
para el T380A de cobre y 0,2% para el sistema intrauterino liberador de
anticoncepción permanente. En general las tasas de complicaciones son bajos, y la
levonorgestrel. El implante etonogestrel tiene una tasa de fracaso informado de
muerte relacionada con el procedimiento es un evento raro. Las tasas de mortalidad
0,05%, la más baja de cualquier método anticonceptivo (32).
en los Estados Unidos se han estimado en una a dos muertes por cada 100.000
procedimientos (26), con la mayoría de las muertes atribuidas a la hipoventilación y
La opinión y colaboración de esterilización (CREST), un gran estudio
paro cardiopulmonar durante la administración de anestesia general. Los resultados
prospectivo, multicéntrico observacional de 10.685 mujeres realizado en
de un estudio en Estados Unidos de 1977 a 1981 indican que 11 de 29 muertes
1996 por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades,
relacionadas con la esterilización ocurrieron en mujeres con condiciones médicas
concluyó que, aunque la esterilización por laparoscopia o minilaparotomía
subyacentes (28). Un estudio más reciente encontró ninguna mortalidad entre
es un método anticonceptivo muy eficaz, la riesgo de fracaso es
sustancialmente más alta que se informó anteriormente (33). Análisis de
los datos de CREST encontró una tasa de fallo acumulativa a los 5 años
9.475 mujeres que se sometieron a la ligadura de trompas laparoscópica
del 13 por 1.000 para los métodos de esterilización agregados (incluyendo
intervalo (29). Un gran estudio suizo de 27.653 mujeres sometidas a oclusión
la laparoscopia y
tubárica por laparoscopia o mini-
VOL. 121, NO. 2, parte 1, febrero de 2.013 mil
Boletín de la práctica Beneficios y riesgos de la esterilización 395
laparotomía) (33), en comparación con una tasa de fallo acumulativo 5-años
sitio (1-3%), la migración del implante, y la inserción del implante profundo que
de 14 por cada 1.000 procedimientos para el cobre T380A DIU (34). La tasa
conduce a la eliminación difícil (<1%) (42). Ambos de estos dispositivos se
de embarazo acumulada de 5 años para el DIU liberador de levonorgestrel
colocan en el entorno ambulatorio sin anestesia sistémica, y si se coloca en el
osciló entre 5-11 por cada 1.000 procedimientos (35-37). El riesgo de
momento apropiado debería ser inmediatamente eficaz.
embarazo persiste durante años después del procedimiento de esterilización
y varía según la técnica de oclusión y la edad de la mujer (Tabla 1).
Aunque el embarazo después de un procedimiento de esterilización es
poco común, existe un riesgo sustancial de que cualquier embarazo
poststerilization sea ectópico. El análisis de los datos de CREST encontró que un
tercio de los embarazos poststerilization (47 de los 143 embarazos) fueron
¿De qué manera la seguridad de la esterilización femenina
ectópico (43). Embarazos que se producen en el entorno de anticonceptivo
compara con los dispositivos intrauterinos y el implante
hormonal o el uso del DIU también son más propensos a ser ectópico; 20% de los
anticonceptivo?
fallos del DIU como resultado un embarazo ectópico (33, 37). Ha habido varios
Hay pocas contraindicaciones médicas para el uso de cualquiera de los DIU o
el implante anticonceptivo (38). Longacting métodos de anticoncepción,
incluyendo los DIU y el implante anticonceptivo, son al menos tan eficaz como
la oclusión de las trompas y se asocian con una menor morbilidad y
informes de casos de embarazos ectópicos que se produjeron en pacientes con el
implante anticonceptivo (44, 45). Sin embargo, en general, los pacientes que han
sido sometidos a procedimientos de esterilización tienen un menor riesgo ectópico
que los usuarios no anticonceptivos.
mortalidad. Entre las mujeres que utilizan el DIU como anticonceptivo,
aproximadamente el 1% experimentará una infección pélvica dentro de los
primeros 20 días (39). En general, las complicaciones con los DIU son poco
frecuentes y principalmente incluyen la expulsión, la falla del método, y la
perforación. La tasa de expulsión es de entre 2% y 10% durante el primer año
¿De qué manera la esterilización histeroscópica se compara con
los métodos de esterilización tradicionales?
(40). Perforación se produce en 1 por cada 1.000 inserciones o menos (41).
No existen estudios aleatorizados que comparan la esterilización
Las complicaciones asociadas con el uso de implantes anticonceptivos son
histeroscópica a otros métodos de esterilización de intervalo. Los datos de
raros, pero incluyen moretones y dolor en el implante
ensayos clínicos indican que Essure es un método altamente eficaz de
esterilización, pero se carece de datos a largo plazo. De las 50.000
mujeres que tenían
Tabla 1. Tasas de embarazo por Método de esterilización
5 años
(Por 1000
Método
10 años
(Por 1000
Ectópico
(Por 1000
procedimientos)
procedimientos)
procedimientos)
6.3
7.5
1.5
coagulación bipolar *
16.5
24.8
17.1
métodos banda de silicona
10.0
17.7
7.3
Clip de resorte
31.7
36.5
8.5
posparto parcial
salpinguectomía
La histeroscopia (Essure) †
vasectomía
1.64
-
11.3
No se encontró asociación
* El análisis secundario de las tasas de fracaso 5 años con la coagulación bipolar realizado en diferentes décadas encontró que el fracaso fue significativamente
menor en períodos posteriores, lo que refleja una técnica mejorada con el método: 19,5 por 1.000 procedimientos para 1978-1982 frente a 6,3 por 1.000
procedimientos para 1985-1987 ( Peterson 1999).
†
Administración de Drogas y Alimentos de EE.UU. proyecciones basadas en el análisis estadístico bayesiano (2010) recomienda Baskinski. Los datos de
Basinski cm. Una revisión de los datos clínicos de los procedimientos de esterilización histeroscópicas actualmente aprobados. Rev Obstet Gynecol 2010; 3:
101-10; Jamieson DJ, Costello C, Trussell J, Hillis SD, Marchbanks PA, Peterson HB. El riesgo de embarazo después de la vasectomía. EEUU Colaborador de
Revisión del Grupo de Trabajo de Esterilización [fe de erratas publicada aparece en Gynecol 2004; 104: 200]. Gynecol Obstet 2004; 103: 848-50; Peterson HB,
Xia Z, Hughes JM, Wilcox LS, Tylor LR, Trussell J. El riesgo de embarazo después de la esterilización de trompas: resultados de la revisión de Colaboración de
Estados Unidos de esterilización. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1161-8; discusión 1168-1170; Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, Wilcox LS, Tylor LR, Trussell
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1997; 336: 762-7; y Peterson HB, Xia Z, Wilcox LS, Tylor LR, Trussell J. embarazo después de la esterilización de trompas con electrocoagulación bipolar.
EEUU Colaborador de Revisión del Grupo de Trabajo de esterilización. Gynecol Obstet 1999; 94: 163-7.
396 Boletín de la práctica Beneficios y riesgos de la esterilización
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
procedimientos Essure sufridas entre 1997 y 2005, se registraron 64
¿Pueden los pacientes con sensibilidad al níquel usar
embarazos no deseados al fabricante. La mayoría de los fracasos se
Essure?
atribuyeron a los pacientes no se adhieren a la utilización de un
anticonceptivo alternativo hasta la oclusión tubárica había sido confirmado
Un inserto Essure libera una cantidad muy pequeña de níquel cada día,
por HSG (46).
menos de una milésima de la cantidad en la ingesta media diaria de
Las complicaciones de la esterilización histeroscópica incluyen la
alimentos. La incidencia de eventos adversos sospechosos de estar
perforación de trompas, colocación de la bobina inadecuada, y expulsión de los
relacionados con la hipersensibilidad de níquel en pacientes con
dispositivos de oclusión. En los ensayos clínicos de Essure, perforaciones de
microinsertos Essure es extremadamente pequeña (0,01%). La incidencia
trompas se produjeron en el 1-3% de las mujeres, colocación intraperitoneal en
de reacciones de níquel confirmados es aún menor. Esta muy baja
0,5-3%, y otras ubicaciones inapropiadas en 0,5% de los casos. Bobina de
incidencia de reacciones clínicas es consistente con los datos de otros
expulsión se produjo en 0,4 a 2,2% de los sujetos (17, 18, 47, 48). En un análisis
dispositivos implantables que contienen níquel y es tranquilizador (54). En
retrospectivo de 4.306 colocaciones Essure en consultorios,
2011, la contraindicación sensibilidad al níquel se eliminó de las
instrucciones de procedimiento Essure. Los pacientes con sensibilidad al
98,5% de los pacientes tenía colocación de la bobina con éxito y la tasa
níquel son candidatos para Essure y no requieren pruebas cutáneas de
global de complicaciones fue del 2,7%, con síncope vasovagal siendo el
confirmación previa al procedimiento. Sin embargo, deben ser
más común. Ningún paciente tuvo complicaciones graves que requerían
aconsejados que microinsertos contienen pequeñas cantidades de níquel,
más de 2 horas de observación en la unidad ambulatoria (47).
Una ventaja importante de la esterilización histeroscópica es que se
puede realizar como un procedimiento de oficina usando bloqueo
paracervical y no requiere de entrada en la cavidad peritoneal (49). Por esta
¿Qué método de oclusión tubárica es más eficaz para la
razón, una mayor morbilidad asociada a la anestesia general y cirugía
esterilización después del parto?
abdominal puede ser evitado. Esto es particularmente atractiva para los
pacientes con trastornos significativa coexistentes médicos, obesidad o
Los datos del estudio indican que CREST posparto salpingectomía parcial se
enfermedad adhesivo intra-abdominal. Varios estudios han sugerido un
asocia con menores tasas de fracaso que las oclusiones de las trompas de
menor coste para la esterilización histeroscópica en comparación con la
intervalo realizado por laparoscopia (33). Esta tasa de fracaso inferior puede ser
esterilización laparoscópica. Sin embargo, si ambos se realizan en el
porque un segmento de tubo se retira en lugar de mecánicamente ocluido o
quirófano y se incluyen los costes de HSG, la diferencia de coste se reduce
cauterizar, o porque un patólogo es capaz de confirmar secciones transversales
de forma significativa (50).
completas de trompas. Una reciente revisión sistemática de los estudios del clip
de titanio revestido con caucho de silicona y salpingectomía parcial por la
técnica de Pomeroy modificada llegó a la conclusión de que el clip de titanio
Los pacientes y los profesionales de la salud deben estar preparados para la
puede haber disminuido la eficacia cuando se usan en el período
posibilidad de que la colocación de la bobina bilateral puede no ser posible en todos
inmediatamente posterior al parto (56). Un ensayo de control aleatorizado que
los pacientes. Visualización de ostia de trompas y la colocación del dispositivo exitoso
compara el clip de titanio con salpingectomía parcial para la esterilización
puede ser optimizado en el contexto de un endometrio fina (fase folicular en
posparto llegó a la conclusión de que el clip de titanio es significativamente
comparación con la preparación con agentes hormonales). Una historia de infección
menos eficaz (57).
de transmisión sexual se ha asociado con tasas de éxito disminuidos de la colocación
del dispositivo, probablemente relacionados con una historia de enfermedad
inflamatoria pélvica (51). Si los proveedores de atención médica eligieron para llevar a
cabo la esterilización histeroscópica en la sala de operaciones, es recomendable
¿La técnica utilizada para la esterilización femenina afecta al
tener un plan de contingencia para el establecimiento de la anticoncepción en el caso
riesgo de un embarazo ectópico?
de que la colocación del dispositivo no es posible.
El riesgo de embarazo ectópico varía sustancialmente con el método y el
momento de la oclusión tubárica. Basado en los datos del estudio CREST, el
esterilización histeroscópica concomitante y la ablación endometrial ha sido
10-años de probabilidad acumulativa de embarazo ectópico después de la
descrito en la literatura (52); Sin embargo, el etiquetado dispositivo expresamente
oclusión de trompas por cualquier método fue de 7,3 por 1.000 procedimientos
se opone a esta práctica. La formación de adherencias intrauterinas posteriores a
(43) (Tabla 1). El embarazo ectópico no se informó en los ensayos clínicos con la
la ablación puede limitar la capacidad de HSG para evaluar la permeabilidad
ligadura de trompas histeroscópica, pero se ha descrito en un informe del caso
tubárica (53). Para los pacientes que desean ambos procedimientos, un
después de la oclusión de las trompas se confirmó por HSG (58).
procedimiento en dos etapas debe planificarse con ablación endometrial realizada
después de la documentación de oclusión de las trompas de HSG.
Para todos los métodos, excepto salpingectomía parcial posparto, la
probabilidad de embarazo ectópico fue mayor
VOL. 121, NO. 2, parte 1, febrero de 2.013 mil
Boletín de la práctica Beneficios y riesgos de la esterilización 397
para las mujeres esterilizadas antes de los 30 años que para las mujeres
Oclusión de las trompas no causan alteraciones del ciclo
esterilizadas a la edad de 30 años o más. Posparto salpingectomía parcial era el
menstrual?
único método reportado por el estudio CREST que no tienen un mayor de 10
años de probabilidad acumulativa de embarazo ectópico en las mujeres más
jóvenes (43). Para todos los métodos de oclusión de las trompas, el riesgo de
embarazo ectópico no disminuyó con el tiempo transcurrido desde el
procedimiento.
Los estudios prospectivos que dan cuenta de los factores de confusión, como el
uso preesterilización de los anticonceptivos hormonales, han encontrado que la
oclusión de las trompas tenía poco o ningún efecto sobre los patrones
menstruales (74-81). Un análisis de datos de CREST encontró que las mujeres
que se sometieron a la esterilización no eran más propensos que los controles
para informar de los cambios persistentes en la duración del ciclo menstrual o
¿Cómo la seguridad y eficacia de la oclusión tubárica
comparan con la vasectomía?
sangrado intermenstrual (82). Sin embargo, eran más propensos a tener cambios
beneficiosos en su ciclo menstrual, incluyendo disminuciones en la cantidad de
sangrado, en el número de días de sangrado, y en el dolor menstrual. El método
La vasectomía es más segura que la oclusión tubárica. Es un procedimiento
de oclusión tubárica no tuvo un efecto significativo en los resultados. Existen
quirúrgico menos invasivo, se realiza utilizando anestesia local, y es de
datos conflictivos que describen el efecto de la esterilización histeroscópica en los
protección contra el embarazo ectópico. Aunque los datos específicos se
patrones menstruales (83, 84).
carece en gran morbilidad y mortalidad relacionadas con la vasectomía, se
cree que las complicaciones graves a ser raras (59-61).
La vasectomía tiene una tasa de fracaso de 0,15% en el primer año, que
es inferior a la tasa reportada para la mayoría de métodos de esterilización
¿Son las mujeres que se someten a la oclusión tubárica más
propensos a tener una histerectomía?
femenina (31, 60). Ni la función sexual femenina ni masculina parece estar
En un análisis de datos de CREST, se encontró que las mujeres que tenían
afectado después de la oclusión de trompas o vasectomía (62, 63).
oclusión tubárica ser de cuatro a cinco veces más probabilidades de someterse a
una histerectomía durante un período de 14 años de seguimiento que aquellos
fracaso de la vasectomía no está asociado con un mayor riesgo de
cuyos socios se sometieron a la vasectomía (85). Aumento del riesgo fue
embarazo ectópico. Cuando el control de las tasas de embarazo, oclusión de
independiente de la edad del paciente y el método de oclusión de las trompas se
las trompas tiene una mayor tasa de embarazo ectópico que la vasectomía. La
utiliza, pero se asoció con una historia preesterilización de los trastornos
incidencia de embarazo ectópico es de 0,32 por cada 1.000 mujeres-año en
menstruales u otros trastornos ginecológicos benignos, incluyendo la
mujeres que tenían oclusión tubárica y 0.005 por 1.000 mujeres-año en mujeres
endometriosis y uterinas leiomiomas. No hay ningún mecanismo biológico
cuyas parejas tenido una vasectomía (64). En comparación, la incidencia
conocido para apoyar una relación causal entre la oclusión de trompas y la
absoluta estimada del embarazo ectópico en las mujeres que no usan
posterior histerectomía.
anticonceptivos es de 2,6 por cada 1.000 mujeres-años (64).
No oclusión tubárica tiene beneficios no anticonceptivos?
mayor morbilidad y mortalidad relacionada con la vasectomía-son
extremadamente raros en los Estados Unidos (59). Las complicaciones
ensayos de observación múltiples han confirmado que la oclusión tubárica
menores de la vasectomía, como la infección en el sitio de incisión, hemorragia,
laparoscópica reduce la incidencia de cáncer de ovario (riesgo relativo, desde
formación de hematomas, la formación de granulomas, y epididimitis, son
0,29 hasta 0,69) (86-89). Este efecto protector persiste después de ajustar por
reportados a ocurrir a velocidades de 0,4-10% (65, 66). En comparación con la
edad, uso de anticonceptivos orales, y la paridad (86). oclusión tubárica
técnica de incisión, la técnica de la vasectomía sin bisturí tiene una menor
mantiene su efecto protector en mujeres con alto riesgo de cáncer de ovario
incidencia de la formación de hematomas, infección, y el dolor y tiene un tiempo
debido a la BRCA1 y BRCA2 mutaciones (90). La evidencia reciente sugiere
operativo más corto (59, 65, 67, 68).
que el cáncer de ovario puede proceder de la fimbrias de la trompa de
Falopio, lo que lleva a algunos proveedores de atención médica para eliminar
grandes estudios epidemiológicos múltiples han llegado a la
todo el tubo para la esterilización (91-93). Aunque la oclusión tubárica no
conclusión que no hay relación causal entre la vasectomía y tanto la
protege contra las infecciones de transmisión sexual (incluido el virus de la
enfermedad aterosclerosis y enfermedad inmunológica (60, 62, 69, 70).
inmunodeficiencia humana [VIH]), se ha demostrado para reducir la
Además, hay datos sólidos que sugieren ninguna asociación entre la
propagación de organismos en el tracto genital inferior a la cavidad peritoneal
vasectomía y el cáncer testicular o cáncer de próstata (63, 71-73). Los
y, así, proteger contra la enfermedad inflamatoria pélvica (94 ). Esta
nervios implicados en la función eréctil masculina y la eyaculación no se ven
protección es incompleta, sin embargo, según lo sugerido por los informes de
afectados por la vasectomía, y no hay mayor riesgo de impotencia. dolor
casos raros de enfermedad inflamatoria pélvica y abscesos tubo-ovárico en
testicular crónico después de la vasectomía rara vez puede resultar de
mujeres que se han sometido a la esterilización (95-97).
epididimitis obstructiva o granuloma de esperma.
398 Boletín de la práctica Beneficios y riesgos de la esterilización
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
¿Cuál es el riesgo de que un paciente se arrepentirá de haber
tenido la esterilización, y cómo se puede reducir el riesgo?
Cuadro 1. Componentes de la Consejería preesterilización
La mayoría de las mujeres que optan por la esterilización no se arrepienten de su
decisión; Sin embargo, la información y asesoramiento acerca de este método
anticonceptivo deben contar con la intención de reducir al mínimo arrepentimiento
entre las mujeres individuales (98-101). Aunque hay ciertos indicadores clave para
el futuro arrepentimiento, tales como la edad joven (menor de 30 años de edad) en
el momento de los indicadores de esterilización muchos de pesar son parte de las
circunstancias sociales individuales, que deben ser exploradas con el paciente antes
de tomar una decisión.
Análisis prospectivo de datos del estudio CREST encontró que la
probabilidad acumulada de pesar más de 14 años de seguimiento fue de 12,7%
(98). Sin embargo, la probabilidad era 20,3% para las mujeres de 30 años o más
joven en el momento de la esterilización, en comparación con 5,9% para las
mujeres mayores de 30 años en el momento de la esterilización. Un metaanálisis
de estudios de arrepientan después llegó a la conclusión de que las mujeres que
se sometieron a esterilización a la edad de 30 años o menos eran dos veces más
propensos a expresar su pesar que las mujeres mayores de 30 años en el
momento de la esterilización (101). Las mujeres de 30 años o más joven en el
momento de su procedimiento fueron 3.5-18 veces más probabilidades de solicitar
información sobre la esterilización-reversión y aproximadamente ocho veces más
probabilidades de someterse reversión o evaluación para la fertilización in vitro. En
el estudio CREST, los 14 años de probabilidad acumulada de solicitar información
reversión fue tan alta como el 40,4% de las mujeres que se sometieron a
esterilización entre las edades de 18 años y 24 años-casi cuatro veces mayor que
para las mujeres mayores de 30 años en el momento del procedimiento (98). Del
Sin embargo, los pacientes no se les debe negar la esterilización a causa de
mismo modo, los hombres que se sometieron a la vasectomía a edades más
la presencia de estos factores de riesgo, especialmente edad temprana. Tanto
jóvenes tenían más probabilidades de revertir el procedimiento que aquellos que
el paciente como su pareja, en su caso, debe ser aconsejado (ver Cuadro 1).
se sometieron a la vasectomía en edades más avanzadas (38).
La decisión de someterse a la esterilización es una decisión individual y
personal. Es fundamental que los proveedores de atención médica se
abstengan de introducir sus propios prejuicios o juicios sobre la idoneidad de
la decisión de un paciente para proceder a la esterilización. plena
consideración se debe dar a todas las opciones de anticonceptivos
Análisis de los datos CREST también mostró una relación entre
reversibles, en particular los métodos reversibles longacting. Los pacientes
pesar y el tiempo del procedimiento. La probabilidad acumulada de
deben ser informados de que los DIU y el implante son al menos tan efectiva
pesar disminuyó de manera constante con aumento del intervalo entre
como la esterilización.
la entrega y la esterilización (98). esterilización Postaborto no se asoció
con un aumento de pesar en comparación con la esterilización intervalo
(98, 102-104).
Otros factores de riesgo para el aumento de arrepentimiento incluyen
haber recibido menos información sobre el procedimiento, de haber tenido
menos acceso a la información o apoyo para el uso de un método
anticonceptivo alternativo, y después de haber tomado la decisión bajo la
presión de un cónyuge o por indicaciones médicas (105-107 ). El número de
niños que viven no está asociada a una solicitud de información de reversión.
Resumen de las
Recomendaciones y
Conclusiones
Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan
en buena y consistente evidencia científica (Nivel A):
Es importante tratar de reducir la probabilidad de arrepientan
después con una orientación completa y efectiva que tome en cuenta
oclusión de trompas por laparoscopia es un método seguro y eficaz
los factores de riesgo conocidos.
de anticoncepción permanente.
VOL. 121, NO. 2, parte 1, febrero de 2.013 mil
Boletín de la práctica Beneficios y riesgos de la esterilización 399
oclusión de las trompas no protege contra las infecciones de transmisión
sexual (incluyendo el VIH). En comparación con los enfoques
abdominales a la esterilización femenina, la vasectomía es más seguro,
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y hasta que un HSG confirmatoria indica éxito oclusión tubárica. Postparto
salpingectomía parcial se asocia con menores tasas de fracaso que las
oclusiones de las trompas de intervalo realiza a través de la laparoscopia.
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de Ob ticos ste tri y col Gy ne o GIST fueron re vistos, y ad estudios de Al di ción
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expertos de OB ste tri cian-obstetras.
Los estudios fueron revisados ​y evaluados para el cable de corriente alterna ty i Qual ing
con el método descrito por el Ven Servicios tivos Grupo de Trabajo de Estados Unidos
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Evidencia obtenida de al menos un puntal er Ly de firmado ensayo
controlado aleatorizado.
II-1 Evidencia obtenida de aire bien diseñado trolled
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II-2 Evidencia obtenida de hort co bien diseñado o
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o grupo de investigación.
II-3 Evidencia obtenida de múltiples series de tiempo con o
sin la intervención. Dra estera re sultados ic en con- ONU trolled ex per i
mentos también podría ser considerado como este tipo de ev i dencia.
III Opiniones de autoridades respetadas, basadas en clin i Cal
ex pe ri encia, estud descriptivos, o puertos de re comités ex pert.
Basado en el más alto nivel de evidencia encontrada en los datos, se proporcionan
recomendaciones y el cable graduado ed ac ción a las siguientes categorías:
Nivel A-recomendaciones se basan en buena con- ciencia y la carpa sis
pruebas ic tif.
Nivel B-recomendaciones se basan en limitada o en pruebas científicas
tienda sis con-.
Nivel C-Las recomendaciones se basan principalmente en con- sen opinión
SUS y experto.
404 Boletín de la práctica Beneficios y riesgos de la esterilización
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA