TFI Rozados final defensa 21 diciembre 2016

UNIVERSIDAD DE PALERMO
FACULTAD DE CIENCIAS SOCIALES
Licenciatura en Psicología
Trabajo Final Integrador (TFI)
“Beneficios de Talleres Terapéuticos, percibidos por participantes del dispositivo Hospital de Día
en Institución Psiquiátrica”
Alumna: María Gabriela Rozados
Legajo: 74486
E-mail: gabriela.rozados@gmail.com
Profesor Tutor: Dr. Eduardo Leiderman
Fecha: 25 de octubre de 2016
1
INDICE
1
INTRODUCCION ............................................................................................................................................. 3
2
OBJETIVOS....................................................................................................................................................... 4
2.1 Objetivo General .......................................................................................................................................... 4
2.2 Objetivos Específicos .................................................................................................................................. 4
3
MARCO TEORICO ........................................................................................................................................... 5
3.1 Ley Nacional de Salud Mental ..................................................................................................................... 5
3.2 Hospital de Día ............................................................................................................................................ 5
3.3 Trastornos mentales ..................................................................................................................................... 6
3.4 Esquizofrenia ............................................................................................................................................... 7
3.4.1 Descripción y características .............................................................................................................. 7
3.4.2 Síntomas negativos ............................................................................................................................. 8
3.4.3 . Epidemiología ................................................................................................................................11
3.4.4 Etiología ...........................................................................................................................................12
3.4.5 Evolución, curso y tratamiento .........................................................................................................12
3.4.6 Talleres terapéuticos .........................................................................................................................16
4
METODOLOGIA ............................................................................................................................................21
4.1 Tipo de estudio...........................................................................................................................................21
4.2 Participantes ...............................................................................................................................................21
4.3 Instrumentos...............................................................................................................................................22
4.4 Procedimiento ............................................................................................................................................23
5
DESARROLLO ...............................................................................................................................................24
5.1 La institución y sus dispositivos ................................................................................................................24
5.2 Hospital de Día ..........................................................................................................................................24
2
5.3 Objetivo I: Describir las actividades de los talleres de expresión, corporales y ocupacionales que se
desarrollan en el dispositivo Hospital de Día.............................................................................................27
5.4 Objetivo II: Describir los objetivos generales propuestos por los responsables de los talleres terapéuticos
que se desarrollan en el dispositivo Hospital de Día. ................................................................................33
5.5 Objetivo III: Describir los beneficios percibidos por los pacientes asistentes a los talleres terapéuticos
que se desarrollan en el dispositivo Hospital de Día. ................................................................................38
5.6 Objetivo IV: Relacionar la eficacia subjetiva en la reducción de sintomatología negativa de pacientes con
Esquizofrenia con los objetivos propuestos por los responsables de los talleres terapéuticos que se
desarrollan en el dispositivo Hospital de Día.............................................................................................42
6
CONCLUSIONES ...........................................................................................................................................44
7
REFERENCIAS ...............................................................................................................................................49
8
ANEXOS ..........................................................................................................................................................53
3
1
INTRODUCCION
El presente trabajo fue realizado durante la práctica correspondiente a la materia Práctica y
Habilitación Profesional V. La misma tuvo lugar en el dispositivo Hospital de Día de una
institución orientada a enfermedades neuropsiquiátricas.
La institución es una asociación sin fines de lucro ubicada en el barrio de Palermo, y su
principal dispositivo es el Hospital de Día en el que se hará foco a lo largo de la investigación.
La práctica tuvo lugar durante 16 semanas, con una asistencia promedio de 20hs. semanales.
Durante la misma se participó en carácter de observador, de talleres que realizan los pacientes,
asambleas semanales de los grupos, reuniones de talleristas (quienes dirigen los talleres) y
supervisiones, como así también se asistió a presentaciones de casos y ateneos convocados por
Instituciones externas.
El Hospital de Día es un dispositivo ambulatorio que ofrece asistencia a personas con
padecimientos mentales, funcionando como una instancia de transición, en la que en un medio de
contención, se ponen en práctica tanto aquellas habilidades sociales deterioradas producto de la
patología que aqueja al paciente, como modos de vincularse, formas de resolver conflictos y
capacidad de adaptación a normas sociales entre otras.
En dicho dispositivo no se aceptan pacientes con patología dual, ni aquellos que por su
estado puedan resultar un riesgo para sí o para terceros. Como condiciones excluyentes para su
ingreso y mantenimiento dentro del Hospital de Día, el paciente debe contar con un equipo tratante
individual (psiquiatra y psicólogo), que puede pertenecer a los consultorios externos de la
Institución o bien ser particulares, mantener la adherencia al tratamiento, como así también una
asistencia regular que permita sostener dicho tratamiento.
Durante su estadía en el Hospital de Día, los pacientes asisten a terapia grupal, desarrollan
asambleas en las cuales se plantean temáticas relacionadas con necesidades grupales y de
funcionamiento percibidas por los pacientes y profesionales, y participan en talleres relacionados
con áreas expresivas, corporales y ocupacionales de acuerdo a la necesidad e interés de cada
paciente.
Como se mencionó, en la institución se trabaja con distintas patologías, siendo la
esquizofrenia la más preponderante. Esta enfermedad en su curso presenta tanto sintomatología
positiva como negativa, observándose que en el primer caso el tratamiento farmacológico resulta en
general muy efectivo, mientras que en el segundo caso dicho tratamiento no siempre lo es,
4
registrándose que dichos síntomas resultan más invasivos y persistentes que los primeros. Debido a
lo mencionado, se decidió focalizar el estudio en aquellos pacientes que padecen esquizofrenia
analizando los beneficios que podrían brindar los talleres terapéuticos, en adición a la terapéutica
farmacológica, en relación a la reducción de la sintomatología negativa.
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2.1
OBJETIVOS
Objetivo General
Analizar los beneficios percibidos en relación a sintomatología negativa en pacientes con
Esquizofrenia que asisten a programa de talleres de expresión, corporales y ocupacionales,
desarrollados en el dispositivo de Hospital de Día de una institución de diagnóstico y tratamiento
de patologías mentales.
2.2
Objetivos Específicos

Describir las actividades de los talleres de expresión, corporales y ocupacionales que se
desarrollan en el dispositivo Hospital de Día.

Describir los objetivos generales propuestos por los responsables
de los talleres
terapéuticos que se desarrollan en el dispositivo Hospital de Día.

Describir los beneficios percibidos por los pacientes asistentes a los talleres terapéuticos
que se desarrollan en el dispositivo Hospital de Día

Relacionar la eficacia subjetiva en la reducción de sintomatología negativa de pacientes
con Esquizofrenia con los objetivos propuestos por los responsables de los talleres
terapéuticos que se desarrollan en el dispositivo Hospital de Día
5
3
3.1
MARCO TEORICO
Ley Nacional de Salud Mental
La ley Nacional de Salud Mental N°26.657 (2013), enuncia que el Estado reconoce a las
personas con padecimiento mental determinados derechos, entre los cuales se encuentran el derecho
a recibir tratamiento y a ser tratado con la alternativa terapéutica más conveniente, que menos
restrinja sus derechos y libertades, promoviendo la integración familiar, laboral y comunitaria.
Asimismo, en relación al proceso de atención en salud mental, menciona que éste debe realizarse
preferentemente fuera del ámbito de internación hospitalario y siempre orientado a reforzar, restituir
o promover los lazos sociales. Dicha ley también estipula que se debe promover entre otros, el
desarrollo de dispositivos tales como Hospitales de Día. En sintonía con la legislación vigente en el
ámbito de la salud mental, el dispositivo de Hospital de Día vendría entonces a dar respuesta a parte
de los requerimientos legales enunciados.
3.2
Hospital de Día
La Association for Ambulatory Behavorial Helthcare (s./f.) caracteriza a la hospitalización
parcial como un programa ambulatorio, dentro de un ambiente terapéutico estable que cuenta con
una estructura acorde, en un marco de tiempo específico y limitado, con directrices claras para la
admisión, el alta, la evaluación y plan de tratamiento. Esta modalidad de hospitalización resulta una
alternativa a la hospitalización total, a través de un método flexible para hacer frente a una amplia
gama de de condiciones.
La Association for Ambulatory Behavorial Helthcare (s./f.) también enuncia que aquellos
pacientes que no representan riesgo para sí o para otros, reciben los tratamientos clínicos intensivos
que requieren sus condiciones, impulsados por el médico, incluyendo objetivos medibles,
conductuales y funcionales que se establecen en colaboración con el paciente y su equipo tratante.
Dado que el tratamiento puede ser acordado por día y por turnos en función de la cantidad mínima
recomendada de horas por semana, los pacientes pueden interactuar con la familia, amigos y la
comunidad y, a menudo, reanudar el trabajo.
El Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (s./f.), en su Guía de Gestión del Hospital de Día
Psiquiátrico, precisa las características generales del dispositivo de Hospital de Día Psiquiátrico,
definiéndolo como un dispositivo asistencial de tratamiento activo de trastornos mentales en
régimen de día. De esta manera, se entiende al dispositivo asistencial como una institución sanitaria
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integrada en la red de prestación de cuidados médicos del sistema de salud, y al tratamiento activo,
como a la aplicación de toda técnica y procedimiento terapéutico que a través del avance científico
y la experiencia clínica se demostraron como efectivas para el alivio, mejoría o en su defecto la
curación de un proceso patológico en actividad.
De acuerdo a la Guía de Gestión del Hospital de Día Psiquiátrico del Instituto Nacional de
Gestión Sanitaria (s./f.), los objetivos del dispositivo, deberían apuntar entonces al mejoramiento
del cuadro clínico, en relación a la desaparición de la sintomatología o la remisión parcial de los
mismos, como también sobre las secuelas del proceso psicológico debidas a la patología o
secundarias al tratamiento. En función de esto, los beneficios que produciría la asistencia al
dispositivo, estarían relacionados con la adaptación progresiva a la vida en sociedad, a partir de un
afrontamiento de lo acontecido, de un mejoramiento de los recursos y habilidades sociales del
paciente, y con el cambio hacia pautas distintas de interacción tanto con él mismo como con los
demás.
En la referida Guía también se menciona que el perfil de los pacientes del Hospital de Día,
está conformado por aquellos pacientes con sintomatología activa, capaces de colaborar y entender
el tratamiento que cursan, que no posean conductas disruptivas en exceso o heteroagresivas y sin
riesgo de suicidio, estando recomendado principalmente para Trastornos Psicóticos, de
Personalidad, Afectivos y de Alimentación. Dentro de las actividades terapéuticas más importantes,
encontramos la Psicoterapia de Grupo, la Terapia ocupacional, talleres de trabajo individual y
grupal como técnicas de resocialización, grupos de lectura y artes plásticas entre otros.
3.3
Trastornos mentales
De acuerdo a Campo-Arias y Cassiani Miranda (2008) los trastornos mentales son entidades
clínicas de larga evolución que en general tienen inicio en la adolescencia o adultez temprana, y que
se caracterizan por tener remisiones y recurrencias que producen un importante impacto en el
funcionamiento de diversas áreas del individuo tales como la personal, la familiar, la social y la
laboral. Dichos trastornos, se encuentran entre las causas más importantes de morbilidad en
atención primaria, produciendo una discapacidad importante.
Se pueden clasificar los trastornos mentales en dos grandes grupos, por un lado aquellos más
frecuentes y menos discapacitantes denominados Trastornos Mentales Comunes y por otro los
Trastornos Mentales Graves, aquellos que resultan más discapacitantes para la persona. Estos
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últimos se caracterizan por cumplir tres condiciones: a) un diagnóstico médico, que abarca tanto los
trastornos psicóticos (se excluyen los orgánicos) como algunos trastornos de la personalidad, b) una
duración de la enfermedad mayor a dos años y c) la presencia de una discapacidad de moderada a
severa en el funcionamiento global de la persona, en áreas tales como la laboral, la social y la
familiar. Dentro de los Trastornos Mentales Graves se pueden encontrar patologías como
esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno delirante y trastorno esquizoafectivo (Palmar-Santos,
Guillamón-Gimeno, Juan-Porcar & Pedraz-Marcos, 2015).
3.4
Esquizofrenia
3.4.1
Descripción y características
De acuerdo al Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder - DSM 5 - (American
Psychological Association, 2013), la esquizofrenia se caracteriza por manifestar dos o más de los
siguientes
síntomas:
delirios,
alucinaciones,
discurso
desorganizado,
comportamiento
desorganizado o catatónico o síntomas negativos, durante un período no inferior a un mes, o menos
si fue tratado en forma exitosa, y siendo necesario que al menos uno de los síntomas esté
representado por delirios, alucinaciones o discurso desorganizado. Los signos continuos del
mencionado trastorno deben persistir al menos seis meses, período que tal como se mencionó, debe
incluir como mínimo un mes de síntomas de la fase activa, pudiendo incluir también períodos de
síntomas prodrómicos o residuales en los cuales puede manifestar síntomas tales como delirios o
alucinaciones en forma atenuada o bien solamente síntomas negativos. El manual también señala
que se observa desde el inicio del trastorno y durante gran parte del tiempo, un nivel de
funcionamiento significativamente inferior al alcanzado con anterioridad a la aparición de la
enfermedad, manifestándose en uno o más ámbitos, tales como el laboral, las relaciones
interpersonales o el cuidado personal.
El referido manual define a los delirios como creencias fijas, que a pesar de existir evidencia
contraria, no son susceptibles de cambio y a las alucinaciones, como percepciones involuntarias,
vívidas y claras sin que exista la presencia de un estímulo externo, exceptuando las alucinaciones
hipnopómpicas e hipnagógicas. Otros dos síntomas descriptos son, el discurso desorganizado y el
comportamiento motor anómalo o muy desorganizado. En el primer caso, el sujeto puede cambiar
de un tema a otro, dar respuestas a preguntas que pueden estar relacionadas en forma indirecta o sin
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ninguna relación con la respuesta, o estar tan desorganizado que resulte incomprensible para el
interlocutor. El comportamiento motor muy desorganizado, es caracterizado por conductas que van
desde un comportamiento de tipo infantil hasta una agitación impredecible y el catatónico por una
disminución marcada de la reactividad al entorno.
El Instituto Nacional de Salud Mental (2011), define a la esquizofrenia como un trastorno
cerebral crónico, severo e incapacitante, con síntomas de tres tipos: positivos, negativos y
cognitivos, describiendo entre estos últimos problemas relacionados con deficiencia en la
comprensión de la información y en su utilización para la toma de decisiones, como también
problemas de atención, concentración y de la memoria de trabajo.
De acuerdo con Sadock, Sadock y Ruiz (2015), a pesar de que la esquizofrenia es tomada
como una patología única, se observa que en realidad comprende un grupo de desórdenes con
causas disimiles. Si bien en todos los casos los efectos son severos y de larga duración, se pueden
observar diferencias en términos de signos y síntomas de un paciente a otro, como también en
relación a la presentación y curso de la enfermedad y a la respuesta al tratamiento. A fin de realizar
un diagnóstico, es importante la evaluación clínica del paciente incluyendo un examen del estado de
sus funciones mentales como también una revisión de su historial psiquiátrico, ya que no existen
hasta el momento exámenes complementarios para diagnosticar esquizofrenia. Por consiguiente en
relación a esta patología, el único diagnóstico posible es el que parte de la evaluación clínica.
3.4.2
Síntomas negativos
En relación a la sintomatología negativa, el DSM 5 incluye en su descripción síntomas tales
como expresión emotiva disminuida, abulia, alogia, anhedonia y asociabilidad, siendo los dos
primeros especialmente prominentes en la esquizofrenia. La expresión emotiva disminuida hace
referencia a una merma en la expresión de las emociones que usualmente se manifiestan a través de
la cara, el contacto ocular, la prosodia y los movimientos de las manos, cabeza y cara, quitándole
énfasis emotivo al discurso. La abulia se representa a través de una disminución de aquellas
actividades motivadas por un fin y realizadas por propia iniciativa y la alogia por una disminución
del habla. Por otra parte, la anhedonia es descripta como una merma en la capacidad de
experimentar placer en función de estímulos positivos o la degradación del recuerdo de placer que
en algún momento experimentó. En relación a la asociabilidad, refiere que esa falta aparente de
interés en interactuar socialmente puede tener distintas causas, como la falta de oportunidades para
9
la interacción social o bien estar relacionada con la abulia que suelen experimentar estos pacientes
(APA, 2013).
El National Institute of Mental Health (NIMH) (s./f.) menciona que los síntomas negativos
resultan difíciles de reconocer en relación al trastorno esquizofrénico debido a que es común
confundirlos por ejemplo con síntomas de depresión.
El NIMH también refiere que quienes padecen de la sintomatología mencionada, necesitan
de apoyo para desempeñarse en sus tareas cotidianas y suelen descuidar su aspecto y su higiene
personal. En la misma línea, Velligan, Maples, Roberts y Medellin (2014), sostienen que los
síntomas negativos observados en aquellos sujetos con esquizofrenia, contribuyen en gran medida a
la pérdida de productividad, a padecer déficits sociales, a una mala calidad de vida como también a
alcanzar pobres niveles ocupacionales y de instrucción.
De acuerdo a Harvard Medical School (2006), los síntomas positivos de la esquizofrenia
tales como delirios y alucinaciones, son los que en general llevan al sujeto a iniciar un tratamiento
por primera vez, dado que por sus características sugieren una mayor urgencia, siendo generalmente
tratados mediante la administración de antipsicóticos con buenos resultados. Sin embargo, los
síntomas negativos, son más persistentes e invasivos que los primeros, generando un mayor efecto
en la calidad de vida del paciente impidiéndole desarrollar su vida en forma autónoma y manejarse
en la situaciones sociales de su vida cotidiana. Esto, es también referido por Buchanan (2007),
quien menciona que los síntomas negativos resultan más difíciles de tratar que los positivos,
persistiendo frecuentemente mucho tiempo después de que estos últimos han desaparecido o
disminuido.
En su Family Health Guide, la Harvard Medical School (2006) establece una relación
estrecha entre los síntomas negativos y las deficiencias cognitivas, observándose que aquellos
pacientes que padecen este tipo de síntomas, presentan un pobre desempeño en test de flexibilidad y
fluidez mental, y especialmente en aquellos de fluidez verbal, atención sostenida y alternancia
atencional. Esto dificulta el establecimiento de una diferenciación entre lo que podría ser un
síntoma negativo y uno cognitivo, ya que sus límites no son nítidos. A modo de ejemplo, se puede
presentar una dificultad para discernir entre aquellos que no hablan por registrar alogia y aquellos
que no lo hacen por no encontrar las palabras para expresarse (deficiencia cognitiva), o entre el
sujeto que padece falta de voluntad o motivación y aquel que presenta un déficit en sus habilidades
sociales.
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Los síntomas negativos primarios hacen referencia a aquellos síntomas cuya etiología es de
origen biológico, mientras que los síntomas negativos secundarios se relacionan con síntomas
similares cuyo origen es alguna otra razón distinta al propio proceso patológico de la esquizofrenia
(Arango López & Bombín González, 2001).
Velligan y Alphs (2015), enuncian que se cree que la etiología de los síntomas negativos
primarios está relacionada con la fisiopatología central de la esquizofrenia, mientras que los
secundarios derivan de otros síntomas o de otras ramificaciones de dicha patología, o bien de la
medicación o el entorno. A modo de ejemplo, citan el caso de los antipsicóticos, cuyos efectos
adversos pueden provocar acinesia y falta de respuesta emocional en forma variable, o bien la
depresión que puede provocar abulia, anhedonia y retraimiento social.
Un estudio realizado por Velligan, Alphs, Lancaster, Morlock y Mintz (2009) dio como
resultado una correlación positiva entre la mejora de síntomas negativos y la mejora en la
funcionalidad global, la calidad de vida y la capacidad funcional, siendo posible entonces, que a
través de tratamientos dirigidos a mejorar los síntomas negativos se pueda reducir la incapacidad
funcional relacionada con la esquizofrenia. Para ello sugieren realizar ensayos clínicos en relación a
los nuevos tratamientos psicosociales y su efecto sobre la motivación disminuida, la expresión
afectiva aplanada y la pobreza de movimiento, todos ellos síntomas negativos asociados a la
esquizofrenia.
Según Sadock et al. (2015), en la década del 80´ se comienza a diferenciar un subtipo dentro
de la esquizofrenia que dieron en llamar síndrome deficitario, caracterizado por síntomas negativos
persistentes y de causa espontánea y desconocida. En la actualidad a este síndrome se lo denomina
esquizofrenia deficitaria, con los siguientes criterios diagnósticos:
a) Deben estar presentes al menos dos de las siguientes características con un grado de
severidad clínica importante:
-
Afectividad restringida
-
Rango de variación emocional disminuido
-
Pobreza de lenguaje
-
Intereses restringidos
-
Disminución del sentido de propósito
-
Interacción social disminuida
11
b) Deben haber estado siempre presentes durante los períodos de estabilidad clínica
(incluyendo estados psicóticos) y durante los 12 meses previos a su diagnóstico, dos o más
de los síntomas enunciados en el ítem previo, debiendo considerar que dichos síntomas
pueden no ser detectables durante el curso de episodios transitorios de desorganización
psicótica aguda o descompensación.
c) Dos o más de las características duraderas enunciadas en el primer ítem no deben ser
secundarias a factores distintos de la patología, como son la ansiedad, los efectos
farmacológicos, trastorno formal del pensamiento, delirios o alucinaciones, depresión o
retraso mental.
d) Cumplir con criterios para esquizofrenia según el DSM.
La falta de motivación, un mayor deterioro cognitivo y su estado de asociabilidad, dificulta
en aquellos pacientes que padecen de este subtipo de esquizofrenia la adherencia al tratamiento en
general y al farmacológico en particular, como así también la eficacia de las intervenciones
psicosociales (Sadock et al., 2015).
De acuerdo con Sheitman y Lieberman (1998), a pesar de las mejoras producidas en los
tratamientos con antipsicóticos, se observa que muchos pacientes con esquizofrenia experimentan a
menudo una persistencia de los síntomas siendo infrecuente la remisión completa.
3.4.3
. Epidemiología
Según el DSM 5 (APA, 2013), la prevalencia de la enfermedad a lo largo de la vida es,
exceptuando algunas variaciones informadas en relación a raza, país y origen geográfico de
inmigrantes y su descendencia, de entre un 0,3 y un 0,7%.
En relación a la proporción por sexo, dicho manual enuncia que la misma varía dependiendo
de la muestra y la población, en donde si a modo de ejemplo, se hace foco en la sintomatología
negativa y en una mayor duración de la enfermedad, se encuentra una mayor incidencia en sujetos
de sexo masculino, mientras que si el foco se amplía incluyendo también más síntomas relacionados
con el estado de ánimo y cuadros breves, el riesgo se equipara para ambos sexos.
De acuerdo a Campero-Encinas, Campos-Lagrava y Campero Encinas (2009), no existe
diferencia entre hombres y mujeres en relación a la prevalencia de la enfermedad, aunque si refieren
una diferencia en términos de curso e inicio de la enfermedad, observando que la edad de inicio en
sujetos de sexo masculino se encuentra entre los 15 y los 25 años, mientras que en las mujeres el
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mismo se suele dar entre los 25 y 35 años. Debido a esto, las mujeres presentan un pronóstico más
favorable. Los autores también refieren que una causa frecuente de muerte en aquellos sujetos que
padecen esquizofrenia es el suicidio, siendo la misma del 10% aproximadamente y sus principales
factores de riesgo el pertenecer al sexo masculino, tener una edad menor a 30 años, síntomas
depresivos, estar desempleado y poseer un alto nivel de funcionamiento previo a la aparición de la
enfermedad. También refieren comorbilidad con consumo y abuso de sustancias en un alto
porcentaje de pacientes con dicha patología.
3.4.4
Etiología
La etiología de la esquizofrenia es de carácter multifactorial, no existiendo una única causa
que resulte suficiente para explicar la enfermedad. Entre las causas aisladas, que podrían explicarla
junto con otros factores, se pueden encontrar los factores genéticos, que si bien por sí solos no
serían suficientes, se estima que probablemente sean causa necesaria para el desarrollo de la
esquizofrenia, con un porcentaje de heredabilidad aproximado de un 80%. También los factores
ambientales tales como abuso de sustancias, edad del padre, crianza en un medio urbano, causas
perinatales y obstétricas, importante estrés durante el embarazo, adversidad psicosocial precoz o
enfermedades del sistema nervioso central, jugarían un papel significativo en el desarrollo de la
enfermedad (Peralta Martín & Cuesta Zorita, 2009).
De acuerdo al NIMH (s./f.) la etiología de la esquizofrenia posiblemente esté relacionada no
solo con los genes, sino con la interacción entre dichos genes y el medio ambiente, como pueden ser
infecciones virales y malnutrición uterina, y probablemente otros factores psicosociales
desconocidos hasta el momento que inducirían el desarrollo de la mencionada patología.
3.4.5
Evolución, curso y tratamiento
De acuerdo con Peralta Martín y Cuesta Zorita (2009) en la esquizofrenia se dan tres fases,
una primera que se manifiesta por síntomas inespecíficos (premórbida), la segunda (prodrómica)
con manifestaciones sintomáticas semi inespecíficas, y una última llamada psicótica con síntomas
psicóticos específicos y continuos. Se destaca la importancia de identificar y tratar en forma rápida
el primer episodio psicótico, dado que aquellos pacientes con una psicosis que no fue tratada por
largo tiempo, requieren luego un tratamiento más extenso a fin de lograr una remisión, la cual
además suele no ser completa. Agregado a esto, los síntomas en general y en particular los síntomas
negativos, suelen empeorar durante los primeros años de la enfermedad, además de observarse en el
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desarrollo de la esquizofrenia una retracción de los roles sociales que, producido en edades más
tempranas, da como resultado una peor evolución.
Peralta Martín y Cuesta Zorita (2009) mencionan también que la evolución es variable,
refiriendo que la misma depende de diversos factores intrínsecos y extrínsecos a la enfermedad,
entre los cuales se encuentran: el contar o no con una red de apoyo social de calidad, como también
la magnitud de la misma, circunstancias biográficas particulares del paciente, posibilidad o no de
acceder al sistema sanitario, etc. Aquellos factores vinculados con una peor evolución son, entre
otros, poseer antecedentes familiares de esquizofrenia, pertenecer al sexo masculino, una edad de
inicio precoz, presentar un mal ajuste premórbido, una ausencia de factores desencadenantes, falta
de conciencia de enfermedad, un comienzo insidioso y una marcada presencia de síntomas
negativos en el primer episodio de la enfermedad.
Sadock et al. (2015) también distinguen en relación a la esquizofrenia tres fases, pero a
diferencia de Peralta Martín y Cuesta Zorita (2009) no mencionan la fase premórbida e incluyen la
fase residual, esta última manifestada por un deterioro funcional, como también anormalidades en
relación a las áreas afectivas, de la cognición y de la comunicación.
En el mismo sentido, McGorry, Killackey, Elkins, Lambert y Lambert (2003) también
describen tres fases en la evolución de la esquizofrenia, y puntualizan además, aspectos y
orientación de la terapéutica a tener en cuenta en cada una de ellas:
-
Fase prodrómica: Tiene lugar antes del comienzo agudo de la enfermedad donde aparecen
los síntomas psicóticos positivos, es importante prestar atención en los casos de personas
jóvenes a la aparición de determinadas conductas como aislamiento social, problemas de
desempeño en ámbitos tales como la escuela o el trabajo en forma sostenida,
comportamientos inusuales en relación al entorno y con ellos mismos o situaciones en las
surjan estados de agitación o angustia en las que el sujeto sea incapaz de explicar los
motivos, principalmente en los casos en los que hay antecedentes familiares de
esquizofrenia en los cuales se observa un riesgo superior de padecerla. Resulta fundamental
en esta fase, una apropiada alianza terapéutica con el fin de minimizar retrasos en el
tratamiento ante el primer episodio psicótico. En esta etapa no está recomendada la
utilización de psicofármacos antipsicóticos.
-
Primer episodio / fase psicótica: Ante el primer episodio psicótico es fundamental el inicio
de un tratamiento tan pronto como sea posible, dado que, tal como también afirman Peralta
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Martín y Cuesta Zorita (2009), el retraso prolongado está asociado con una respuesta y un
resultado más pobre en relación al tratamiento. Se priorizará de ser posible, realizar el
tratamiento en un ámbito extrahospitalario a fin de preservar el funcionamiento psicosocial y
reducir el trauma, siempre que no se trate de una crisis severa y no exista riesgo cierto de
daño hacia sí mismo o hacia terceros. En general se observa una mejor respuesta al
tratamiento en los primeros episodios que en los episodios subsecuentes y fases más tardías
de la esquizofrenia. En esta fase está indicado principalmente un tratamiento farmacológico
con antipsicóticos, de preferencia del tipo de los atípicos, dada su mayor tolerabilidad y
menores efectos adversos de tipo extrapiramidales, y en segunda instancia intervenciones
psicosociales del tipo de la Terapia Cognitivo Conductual.
-
Fase de mantenimiento: El tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia a largo plazo
debe apuntar entre otras cosas a la prevención de recaídas y a evitar la desmotivación, la
depresión, el suicidio y el abuso de substancias, procurando mejorar las relaciones sociales.
Por ello, además de la farmacoterapia, la intervención psicosocial se considera un elemento
esencial, recomendándose especialmente en esta etapa, programas de habilidades sociales.
De acuerdo a lo mencionado, el tratamiento de la esquizofrenia debe adaptarse a cada etapa
de la enfermedad y a sus manifestaciones y necesidades específicas. Esto implica un tratamiento
diferencial en función de si se trata de la fase prodrómica, un primer episodio psicótico, una etapa
de mantenimiento o bien una esquizofrenia recurrente o resistente al tratamiento, a fin mejorar la
sintomatología y evitar nuevos episodios (McGorry et al., 2003).
En relación a los tipos de tratamiento utilizados para pacientes con esquizofrenia, Sadock et
al. (2015) mencionan la farmacoterapia, la terapia electroconvulsiva y los tratamientos
psicosociales, entre los cuales incluyen: entrenamiento en habilidades sociales, terapia de apoyo
familiar, terapia grupal, terapia cognitivo-conductual, psicoterapia individual, arte terapia y
entrenamiento cognitivo entre otros. El NIMH (s./f.), reconoce entre los tratamientos efectivos para
la esquizofrenia, al igual que Sadock et al. (2015), a la terapia cognitivo-conductual. Este tipo de
terapia según el NIMH (s./f.), hace foco en el pensamiento y la conducta, resultando especialmente
efectiva en pacientes con sintomatología resistente al tratamiento farmacológico. Dicho instituto
también menciona que en estos casos, quien dirige la terapia, enseña a los pacientes a corroborar la
realidad de sus percepciones y pensamientos, a tratar de no escuchar las voces que registran en su
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cabeza y a lidiar con los síntomas en general, ayudando de esta forma a la disminución de la
gravedad de dichos síntomas como también a la disminución del riesgo de futuras recaídas.
Según Peralta Martín y Cuesta Zorita (2009) a los fines de la implementación del plan de
tratamiento, es importante tener en cuenta la fase de la enfermedad, las situaciones clínicas
específicas tales como la existencia de comorbilidades, si se trata de un primer episodio, si registra
resistencia al tratamiento como también la determinación del formato de tratamiento más adecuado
para cada caso en particular. Así mismo, manifiestan que la piedra angular del tratamiento es el
farmacológico, a partir del cual se estructuran el resto de los tratamientos. La terapéutica
farmacológica se basa en medicación antipsicótica, distinguiendo dentro de la misma a los fármacos
de primera generación o típicos y a aquellos de segunda generación o atípicos.
En una revisión en relación a la esquizofrenia y el trastorno psicótico incipiente llevada a
cabo por el grupo de trabajo de GuíaSalud (2009), se menciona que existen distintos tipos de
intervenciones en relación al abordaje del trastorno esquizofrénico, uno de los cuales es el
tratamiento farmacológico. Este tipo de tratamiento es aplicado tanto en aquellos pacientes con
esquizofrenia como en los episodios agudos, a fin de prevenir nuevos episodios y coadyuvar en la
mejoría sintomática interepisódica. El grupo también menciona que los antipsicóticos de primera
generación pueden dividirse en antipsicóticos de baja, intermedia o alta potencia, resultando estos
últimos eficaces principalmente en la reducción de los síntomas positivos de la esquizofrenia tales
como alucinaciones, delirios o conductas extrañas, pero no siendo muy eficaces en relación a la
sintomatología negativa.
El mencionado grupo de trabajo en su Guía de práctica Clínica de Salud, también refiere que
entre los efectos secundarios registrados en pacientes tratados con antipsicóticos principalmente de
primera generación y en menor medida con antipsicóticos de segunda generación, se encuentra la
sedación y la somnolencia, lo cual podría ser beneficioso en la fase inicial de aquellos pacientes con
cierto grado de agitación, pero que prolongado en el tiempo podrían resultar perjudiciales en
relación a la función social, recreativa y laboral. El NIMH (s./f.) agrega además, que los
medicamentos antipsicóticos pueden tener efectos secundarios relacionados con el movimiento
físico como puede ser rigidez corporal, espasmos musculares persistentes, temblores y desasosiego.
Según Janicak, Marder y Pavuluri (2011) los antipsicóticos de segunda generación que más
se utilizan actualmente son la risperidona, la olanzapina, el aripiprazol, la quetiapina, la
paliperidona, la asenapina y la clozapina. Estos fármacos demostraron eficacia en el tratamiento de
los síntomas positivos, y podrían también serlo en relación a síntomas negativos, cognitivos y del
16
estado de ánimo, con el beneficio en relación a los de primera generación de provocar menor
cantidad de síntomas extrapiramidales.
Sadock et al. (2015) refieren que a pesar de que el tratamiento con antipsicóticos es
considerado como primordial al momento de tratar la esquizofrenia, estudios han demostrado que
las intervenciones psicosociales pueden actuar en forma positiva coadyuvando a la mejora clínica
del paciente en relación a cuestiones no relacionadas con lo biológico, obteniendo un mayor
beneficio a través del tratamiento farmacológico y psicosocial combinado. El objetivo del
tratamiento psicosocial es, según los autores, incrementar las habilidades sociales, la
autosuficiencia, las habilidades prácticas y la comunicación interpersonal a fin de favorecer el
desarrollo profesional y social, destacando que los tratamientos terapéuticos de tipo grupal, brindan
un soporte que favorece la reducción del aislamiento y el aumento del sentido de cohesión y
pertenencia, resultando así, la modalidad más beneficiosa para pacientes con esquizofrenia.
Valencia (1999), define el modelo de tratamiento psicosocial como aquellas técnicas y
procedimientos que permiten al paciente la adquisición y/o recuperación de habilidades o
capacidades, que producto de su padecimiento se encuentran afectadas, a fin de que poder funcionar
de forma efectiva y satisfactoria. De acuerdo a los resultados de su investigación, dicho autor
concluye que existe una relación directa en relación a las mejoras en el funcionamiento observadas
en pacientes y la asistencia a los programas de tratamiento psicosocial. Estas mejoras se observaron
en áreas tales
como la familiar, sexual o pareja, social y ocupacional, mostrando mejorías
significativas en el funcionamiento global a diferencia de aquellos que no participaron a dichos
programas.
.
3.4.6
Talleres terapéuticos
Existen diversos talleres terapéuticos que pueden ser utilizados en el tratamiento de la
esquizofrenia tales como los de arte, musicoterapia, teatro, movimiento, expresión escrita, yoga y
terapia ocupacional.
López Romero (2004) sostiene que la pintura, la escritura, la danza, la música o el drama
son expresiones artísticas que permiten a las personas el desarrollo tanto de la expresión personal
como de la comunicación con sí mismo y con el resto de quienes lo rodean a través de un lenguaje
que facilita la manifestación de aquello que no se puede expresar con palabras. Utilizando el arte
como herramienta, el individuo puede expresar sus emociones, pensamientos y sentimientos, como
17
también proyectar conflictos internos, teniendo así la posibilidad de resolverlos y desarrollar su
creatividad y expresión. La autora también sostiene que la mayor parte de las actividades artísticas
son terapéuticas, produciendo evasión, satisfacción y relajación.
Vassiliadou Yiannaka (2004) concluye que si bien la esquizofrenia no se puede curar,
existen formas de mejorar el estado general de quien la padece a través de distintas terapias.
Menciona a modo de ejemplo la terapia a través del arte, la cual a partir de un modelo libre y un
espacio adecuado en donde se desarrolla la creatividad, representa para aquellos con problemas de
expresión verbal una forma alternativa de comunicación. Esto favorece un aumento de la autoestima
y ayuda a la integración social a través de poder expresar pensamientos, miedos y fantasías sin que
medien los límites del lenguaje, o bien como ayuda para la verbalización por parte de los pacientes
a través del comentario o explicación del significado de las mismas. También es útil como forma
de mejorar el estado de abulia y anhedonia a partir de despertar el interés y la curiosidad.
Según Guimón (2008) la arteterapia se define como una modalidad psicoterapéutica que
utiliza el proceso creador y el lenguaje artístico a fin de expresar vivencias personales, elaborar
conflictos psíquicos, expresar contenidos y construir significados. En el medio francés la arteterapia
se encuentra incluida dentro del grupo de las terapias no verbales, mientras que en el anglosajón en
el de las terapias expresivas.
Según la Asociación Británica de Arteterapia (s./f.) el arteterapia utiliza el medio artístico
como forma primaria de expresión, utilizando al arte como medio para afrontar los problemas
emocionales en personas que pueden tener una amplia gama de dificultades, discapacidades o
diagnósticos, que incluyen aspectos tales como problemas de salud emocional, conductual o mental.
Este tipo de terapia puede brindarse en forma individual o bien grupal de acuerdo a los objetivos o
necesidades particulares, no requiriendo experiencia previa o experiencia en el ámbito artístico.
La Asociación Americana de Arteterapia (s./f.) también menciona que dicha terapia ayuda a
mejorar la salud psicológica, las habilidades cognitivas y las funciones sensorio motoras,
produciendo una mejora en relación a resolución de problemas y conflictos, de manejo conductual,
una reducción de estrés y un aumento tanto de la autoestima como de la conciencia de sí mismo. La
mencionada asociación también sostiene que la terapia artística permite el desbloqueo de la
expresión emocional y facilita la comunicación no verbal, proporcionando una forma alternativa de
comunicación para aquellos casos en los que resulta difícil expresar mediante el lenguaje verbal
tanto la ansiedad como el dolor, las emociones no resueltas producto de un trauma, depresión u
otras condiciones de salud debilitantes. En el mismo orden de cosas, Sadock et al. (2015),
18
manifiestan que la arteterapia proporciona a aquellos pacientes con esquizofrenia una forma de
comunicarse con los demás y compartir su mundo interior que muchas veces resulta aterrador.
Fernández Rodríguez, Guerra Mora y Bergara Iglesias (2013), mencionan que el teatro como
herramienta terapéutica ya estaba presente desde Aristóteles cuando decía que el teatro producía
una catarsis que curaba las enfermedades del alma. Más tarde Moreno, el creador del Psicodrama,
establece la actuación como un instrumento de psicoterapia. De acuerdo a los autores, los pacientes
que ofician de actores tienen serios problemas para expresar sus sentimientos, emociones y
experiencias, y es aquí donde la interpretación les permite expresarse de una forma libre.
Mencionan también el hecho de que a pesar de que la actuación dramática es ficticia, la experiencia
vivida es real, permitiéndoles expresar aquellas emociones temidas y cambiar patrones de conducta,
pudiendo incorporar estas nuevas experiencias al repertorio de la vida real.
Hernández Lira (2000) sostiene que el teatro permite ensayar ambientes sociales sin la carga
emocional que se produce en la realidad. En aquellos pacientes con esquizofrenia, que debido a su
enfermedad presentan problemas como aislamiento, soledad o miedo a las relaciones sociales,
favorece el trabajo individual a partir de lo grupal en términos de rehabilitación psicosocial. El
autor concluye que las actividades que se desarrollan en el marco de las sesiones de teatro permiten
minimizar aspectos sociales relacionados con los síntomas negativos del paciente esquizofrénico.
Según un estudio realizado por Murow Troice y Sánchez Sosa (2003), la musicoterapia
genera resultados positivos en relación a
la mejora del funcionamiento en enfermos con
esquizofrenia, en donde los mismos refieren una mejoría en relación a su bienestar a lo largo del
tratamiento, manifestando que la experiencia musical les sirvió como un medio de diversión y
recreación. Relacionando esto con uno de los síntomas negativos característicos de la esquizofrenia
como es la anhedonia, cuya consecuencia es producir un deterioro en las relaciones sociales,
sugieren que la musicoterapia, en consecuencia, produce una disminución de síntomas negativos al
incrementar la capacidad de diversión y disfrute.
Ulrich, Houtmans y Gold (2007) enuncian que la actividad musical resultaría ser
especialmente beneficiosa en aquellos pacientes esquizofrénicos para los cuales los síntomas
negativos son centrales, disminuyendo dichos síntomas y mejorando el contacto interpersonal,
agregando también, que los efectos positivos de la música podrían aumentar las habilidades de los
pacientes para adaptarse al entorno social en la comunidad luego del alta del tratamiento.
Andrade y Pedrao (2005) sugieren que el ejercicio físico influye no solo sobre la salud física
sino también sobre la salud mental y el estado de ánimo, promoviendo mejoras en la calidad de
19
vida, aumentando la autoestima, reduciendo el ocio excesivo y aumentando la participación del
paciente en otras actividades. Los beneficios psicológicos en el corto plazo abarcan la disminución
del estrés y la ansiedad, y en el largo plazo los síntomas de depresión en relación al estado de ánimo
como también un aumento de la autoestima.
En relación a los talleres vinculados con el movimiento y la expresión corporal, SalasCalderón (2007) menciona que el movimiento fue y es utilizado como el medio de comunicación
por excelencia, permitiendo la expresión de conflictos internos y sentimientos que no podrían
describirse con palabras, siendo utilizadas actualmente por distintas corrientes, técnicas
relacionadas con el movimiento y la expresión a fin de lograr el acercamiento y la posterior
resolución de los conflictos de los pacientes.
La Asociación Danza Movimiento Terapia Española (s./f.), ubica a la Danza Movimiento
Terapia como una de las modalidades dentro de las terapias artístico creativas, definiéndola como el
uso psicoterapéutico del movimiento en el marco de un proceso orientado a la integración
psicofísica de las personas. Esta modalidad utiliza la danza y el movimiento a fin de ayudar a
mejorar los conflictos psicológicos o emocionales de los sujetos, basándose en la idea de que existe
un vínculo entre cuerpo y mente y que a partir de esa conexión se entiende que los movimientos
corporales pueden provocar cambios en la psiquis. Enuncia también que este tipo de terapia puede
beneficiar a aquellos enfermos que padecen trastornos psiquiátricos como la esquizofrenia,
resaltando la efectividad tanto de la danza y el movimiento como medios de expresión.
Nieves Lamela, Rodríguez González, Pedreira García, Marrero del Castillo y Montesinos
Negrín (2010) afirman que los beneficios de la práctica de yoga se reflejan en todo el organismo,
tanto en relación a lo físico como a lo psíquico. En referencia a lo físico, los beneficios se logran a
través del favorecimiento de la coordinación psicomotora, mejora de la motricidad, adquisición o
mejoramiento de capacidades perdidas y minimización de la rigidez y del enlentecimiento, todo esto
producto de distintos aspectos vinculados a la enfermedad, su tratamiento o patologías secundarias a
la misma. Con respecto a lo psíquico, dichos beneficios se logran a partir de un mejoramiento de la
memoria, la atención y la concentración, reduciendo entre otras cosa la tensión, la ansiedad y la
irritabilidad. A partir de esto se logra un mejoramiento global en relación a todos estos aspectos que
resultan alterados en los pacientes con patología psiquiátrica.
De acuerdo a Federación Mundial de Terapeutas Ocupacionales (2012), la finalidad de la
terapia ocupacional es promover la salud y el bienestar a través de la ocupación, entendiendo a la
ocupación como aquellas actividades cotidianas que realizan las personas como individuos, en el
20
ámbito familiar y con la comunidad, a fin de ocupar su tiempo dándole sentido y propósito a la
propia vida. Su objetivo principal es el de capacitar a las personas para participar en las actividades
de la vida diaria a partir no solo de la habilitación del individuo para realizar dichas actividades,
sino también mediante la modificación del entorno a fin de que éste refuerce la participación y
siempre apuntando al involucramiento activo de los participantes en el proceso terapéutico. Este
tipo de terapia se ejerce en diversos ámbitos como ser hospitales, centros de salud o residencias de
ancianos, y entre otras cosas, se dedica a la rehabilitación en salud mental, neurológica, psicosocial,
física y laboral.
Para la Asociación Española de Terapeutas Ocupacionales (s./f.) la terapia ocupacional tiene
como objetivo capacitar al individuo con problemas sociales, físicos, psíquicos o sensoriales a
través de un tratamiento adecuado que incluye la valoración de las capacidades y de los distintos
problemas que aquejan al sujeto, apuntando a una capacitación que les permita alcanzar el mayor
grado de independencia que sea posible.
Cirez Garayoa, García Franco y Barbero Tamayo (2009) enuncian que el objetivo general de
la terapia ocupacional es asistir y capacitar a las personas que presentan o se encuentran en riesgo
de presentar, alguna disfunción de tipo ocupacional, a fin de que logren un equilibrio en las
ocupaciones, dando así significado a sus vidas. En relación a los objetivos específicos, mencionan
entre otros, el colaborar con los sujetos en la elaboración de una rutina ocupacional, eliminar o
minimizar aquellas conductas que puedan interferir en el desempeño ocupacional, fomentar la
adquisición o mejora de capacidades y destrezas, como también el desarrollo de habilidades sociales
y emocionales para un satisfactorio desempeño ocupacional que sirva de soporte para la
participación en roles activos y relevantes. También mencionan como objetivo el cubrir aquellas
necesidades de participación social favoreciendo el acceso a los entornos de ocio, considerando a la
ocupación no solo como un fin sino también como un medio terapéutico.
Ruiz Fernández et al. (2009) señalan que a pesar de que el método de trabajo de la terapia
ocupacional es similar en todos los casos, su aplicación debe adaptarse de acuerdo a la patología,
estado o ámbito de que se trate, diferenciando patologías físicas, psiquiátricas, trastornos de
aprendizaje, geriatría y marginación entre otros, y ámbitos tales como el hospitalario, centros de
día, hospitales de día o centros psiquiátricos.
Leah y Fossey (2003) manifiestan que los enfermos con esquizofrenia presentan muchas
veces dificultades en la utilización del tiempo libre a fin de satisfacer sus necesidades de ocio,
participando principalmente en formas de ocio de tipo pasivo. Según los autores, el poner en
21
práctica nuevas actividades de ocio adaptadas al paciente resulta ser una estrategia de intervención
eficaz por parte del terapeuta ocupacional.
4
4.1
METODOLOGIA
Tipo de estudio
El presente trabajo se trata de un estudio de tipo descriptivo.
4.2
Participantes
La muestra está compuesta por 22 pacientes asistentes al dispositivo y 7 profesores de los
distintos talleres ofrecidos en el Hospital de Día.
Los pacientes son sujetos con diagnóstico de Esquizofrenia, quienes se encuentran en un
estado en donde no revisten peligrosidad ni para sí ni para terceros, y quienes no padecen una
patología dual, es decir que si bien muchos de ellos son consumidores de drogas, no llegan a
pertenecer a la categoría de adictos, siendo su principal motivo de asistencia al dispositivo su
patología psiquiátrica.
Se trata de sujetos de entre 18 y 55 años, con una leve predominancia del sexo masculino por
sobre el femenino, en un estado de su enfermedad que va de leve a moderado. La capacidad de
interacción se encuentra conservada en mayor o menor medida en todos los casos, como también la
capacidad cognitiva.
Los profesores encargados de dictar los talleres son especialistas en el área de referencia, y
solo uno de ellos posee además el titulo de Psicólogo. El taller de expresión escrita es dictado por
una especialista en narración oral, el de Musicoterapia, es dirigido por una Psicóloga con
especialización en Musicoterapia, el de teatro es dictado por un profesor que además de ser actor, a
lo largo de su vida realizó diversos cursos de teatro en distintas instituciones, la profesora del taller
de movimiento es especialista en Terapia de Movimiento Corporal, el profesor de arte es
especialista en esa disciplina habiendo realizado cursos relacionados con la misma y la responsable
del taller de yoga posee el título de profesora de yoga. Además, las reuniones de Terapia
Ocupacional recientemente incorporadas, son dictadas por una Terapeuta Ocupacional.
En relación a los profesionales referentes de los pacientes, si bien no participan en la
muestra, son parte activa del tratamiento, por lo que se decidió mencionarlos en este apartado. Con
22
excepción de un referente que posee el titulo de Psiquiatra, se trata de Psicólogos con una
orientación teórica Psicoanalítica y con entre 5 y 10 años de ejercicio en la profesión. Estos
profesionales funcionan como referentes de los pacientes que ingresan a la institución, y son
quienes van a seguir la evolución del paciente dentro del dispositivo, van a mantener contacto con
la familia, con los profesores de los talleres y con el equipo tratante.
4.3
Instrumentos
A los fines de realizar el análisis se utilizaron los siguientes instrumentos:
- Observación no participante tanto de talleres, como de asambleas grupales, reuniones de
profesionales referentes y profesores de talleres.
- Encuestas de opinión
tendientes a recabar información referida a la importancia y
beneficios percibidos por los pacientes y profesores en relación a los talleres que tienen
lugar en el dispositivo. Las encuestas mencionadas contaron con una sección de preguntas
abiertas, que en el caso de los profesores se trató de tres ítems y en el de los pacientes de
solo uno, y otra donde se presentó un cuestionario en el que en el caso de los pacientes, se
enuncian los talleres a evaluar junto con 22 ítems relacionados con los diferentes
beneficios potenciales de dichos talleres, mientras que el de los profesores de talleres,
solo consta el taller que dicta cada uno y los 22 ítems mencionados. Cada paciente
asistente y profesor de taller, debió definir en qué medida consideraban que cada uno de
los aspectos enunciados ayudaban a la recuperación y/o mejoramiento en función de la
asistencia a cada taller, en términos de Mucho, Poco o. Nada (ANEXOS 1 y 2). El
instrumento fue adaptado en su forma y tipo de lenguaje en función de los actores a
encuestar. En el caso de los pacientes, el cuestionario presentó un lenguaje más informal
y sencillo, mientras que en aquel dirigido a los profesores, su expresión fue más formal,
no obstante, el contenido en sí mismo entre uno y otro no varió.
- . Historias clínicas a fin de obtener información relevante de cada uno de los casos, como
ser edad, diagnóstico, evolución, tratamientos realizados, y toda otra información que
pudiera ser útil para el presente estudio.
-
Registros de observaciones de algunos eventos que se consideraron de interés a lo largo
de los talleres.
23
-
4.4
Charlas informales con pacientes y profesores de talleres.
Procedimiento
El presente trabajo se realizó mediante un estudio observacional llevándose a cabo a partir
de una asistencia diaria durante 4 o 5 horas al día a lo largo de 16 semanas, participando tanto de los
talleres terapéuticos, como de asambleas grupales y reuniones de supervisión a los fines de realizar
la observación, complementando el mismo con el análisis de las historias clínicas pertenecientes a
los pacientes y charlas informales con los profesores y pacientes asistentes al dispositivo.
Como instrumento principal se administraron dos tipos de encuestas escritas, una dirigida a
los pacientes y otra dirigida a los profesores de talleres. Las mismas cuentan con ítems en común
que se compararon a posteriori. En adición, se mantuvieron charlas informales de carácter
informativo con los profesores de los talleres, y se realizaron registros escritos de algunas
observaciones surgidas de los talleres que luego fueron tomadas como información a los fines de su
posterior análisis.
En la asamblea grupal previa con los pacientes se informó de la futura realización de la
encuesta, aclarando que la misma tendría carácter voluntario y anónimo. Se decidió administrar el
instrumento a todo el grupo de pacientes que estuviera dispuesto a participar a fin de que ninguno se
sintiera excluido, para luego y en función del diagnóstico realizar el análisis de la información
surgida del grupo de enfermos con diagnóstico de esquizofrenia.
Cada encuesta dirigida a los pacientes fue administrada en forma personal, siendo realizada
en aquellos momentos en los que el paciente no estuviera participando de alguna de las actividades
propuestas por el dispositivo Hospital de Día. La respuesta a la convocatoria fue muy satisfactoria,
siendo los mismos pacientes quienes tras ser informados de la temática acudieron al administrador
solicitando el formulario. Se los vio deseosos de participar y de manifestar su opinión en relación a
los talleres, solicitando en varios casos conocer el resultado del análisis. Aquellos pacientes que
aparentemente no manifestaron interés, fueron preguntados en relación a su voluntad de participar,
obteniendo en la mayoría de los casos una respuesta positiva.
El procedimiento de administración fue individual, a cada paciente que decidía participar se
le entregaba el formulario y se le daba una explicación general del mismo, solicitándole que en
primer lugar responda a la pregunta inicial para luego pasar al cuestionario. Los ítems incluidos
fueron ejemplificados y explicados a medida que el paciente los respondía a fin de asegurar la
24
comprensión del concepto. El motivo por el cual se focalizó en el orden de las respuestas fue para
poder obtener a través de la primera pregunta una información espontánea, ya que se consideró que
podría verse sesgada al considerar los ítems listados en el cuestionario posterior.
5
5.1
DESARROLLO
La institución y sus dispositivos
La institución estudiada se trata de una organización de salud mental no gubernamental sin
fines de lucro y orientada a la comunidad, donde se ofrecen distintas opciones de tratamientos
orientadas a la recuperación de pacientes con patologías psiquiátricas. Dentro de los servicios
ofrecidos se encuentran la atención psiquiátrica y psicológica de pacientes tanto externos como de
aquellos que participan de alguno de los dispositivos que se desarrollan en la misma. Cuenta con
dos dispositivos principales, uno de los cuales es el Hospital de Día sobre el cual se realizó el
presente trabajo y un segundo dispositivo llamado REC compuesto por talleres y actividades
grupales con el fin de contribuir a la reinserción social de cada persona y que se complementa y
articula con los distintos dispositivos de la institución como también con el trabajo de los terapeutas
externos a la misma. El REC está formado por talleres que fomentan la expresión y la adquisición
de herramientas específicas en materias de radio, arte, cocina, computación y música entre otras.
También forma parte del dispositivo el club de fin de semana en donde se fomenta la participación
en actividades sociales, deportivas y culturales, al igual que el aprendizaje de nuevas formas de
utilizar el tiempo libre. Finalmente se encuentran programas especiales enfocados a grupos de
población específicos como son los adultos mayores, personas con trastornos del estado de ánimo y
personas con esquizofrenia, en los cuales se realizan distintos tipos de actividades relacionadas con
investigación, detección precoz, seguimiento, capacitación, rehabilitación, diagnostico y
tratamiento.
En relación a la docencia e investigación, se realizan ateneos, presentaciones de casos,
capacitación interna por parte de los profesionales de la institución como también externa con la
participación de profesionales invitados.
5.2
Hospital de Día
El Hospital de Día es un dispositivo caracterizado por un tratamiento grupal, en un marco
interdisciplinario, con atención intensiva en el cual los pacientes conviven varias horas diarias y
participan de diversas actividades; la Association for Ambulatory Behavorial Helthcare (s./f.)
25
describe a este tipo de dispositivos como programas amubulatorios flexibles alternativos a la
hospitalización total, que se desarrollan en un ambiente terapéutico, con una estructura estable y un
marco específico de tiempo. La mayor parte de los pacientes que asisten al Hospital de Día poseen
un diagnóstico de esquizofrenia, que de acuerdo al instituto Nacional de Salud Mental (2011) es un
trastorno mental crónico, severo e incapacitante que cursa con síntomas positivos, negativos y
cognitivos. Los objetivos perseguidos por dicho dispositivo son los de ayudar a los pacientes a
lograr una estabilización clínica, promover la interacción social, recuperar y aumentar la
motivación, involucrar a los pacientes en su propio tratamiento y lograr la reinserción social. En
relación al Hospital de Día, el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (s./.f.), menciona entre sus
objetivos el focalizar las actividades en el mejoramiento de la sintomatología negativa, apuntando a
la remisión parcial o total de dichos síntomas como también a las secuelas producto de la patología
o secundarias al tratamiento. En relación a los pacientes que padecen esquizofrenia, se puede decir
que el mismo ofrece coordenadas de espacio y tiempo frente a la desorganización, apunta a acotar la
sintomatología negativa y favorece el lazo social; la Association for Ambulatory Behavorial
Healthcare (s./f.), menciona dentro de los beneficios del dispositivo, el hecho de que debido a que el
mismo requiere una asistencia parcial, permite a diferencia de la internación total, que los pacientes
interactúen con su familia, amigos y con la comunidad misma como también el que puedan
reanudar sus actividades en el ámbito laboral.
El Hospital de Día funciona de lunes a viernes en dos opciones de horarios, mañana o tarde,
durante cuatro horas cada turno, siendo los pacientes asignados a uno u otro en función de la
disponibilidad y las características particulares de cada paciente.
Aquellos que asisten durante el turno matutino inician su jornada a las nueve de la mañana
compartiendo el desayuno durante aproximadamente una hora. Este es un momento en donde se
comparten novedades, se comentan las noticias del diario y se conversa sobre temas varios. Podría
decirse que es el momento del día en donde predomina la interacción social sin mediar actividades
estructuradas.
Luego del desayuno los pacientes tienen 30 minutos de tiempo libre en donde generalmente
concurren a un patio para charlar y fumar, observándose que la adicción al tabaco es común en gran
parte de los pacientes. Se puede decir que el patio representa el momento de intimidad y secreto del
grupo de pacientes que participan en él durante los tiempos libres. Resultan interesantes las charlas
surgidas en este ámbito dado que al no estar presentes los referentes ni profesores, los pacientes se
sienten libres de contar temas personales y refieren conductas que estarían reprobadas por dichos
26
profesionales tales como aquellas relacionadas con abuso de alcohol, consumo de drogas o bien con
conductas extremas que llevan a cabo fuera del dispositivo. En relación al consumo y abuso de
sustancias, Campero-Encinas et al. (2009) refieren la existencia de una alta comorbilidad entre
dicha conducta o patología y la esquizofrenia, mientras que Peralta Martín y Cuesta Zorita (2009)
agregan que la etiología de la esquizofrenia es de carácter multifactorial, siendo probablemente los
factores genéticos una causa necesaria aunque no suficiente, ya que también factores ambientales
como puede ser el abuso de sustancias podrían relacionarse con el desarrollo de la enfermedad.
A partir del momento en que finaliza el recreo, los pacientes comienzan con las actividades
programadas. Durante la jornada, que comienza con el desayuno y finaliza con el almuerzo, los
pacientes asisten a dos actividades diarias, una de las cuales corresponde a un taller, mientras que la
otra puede ser o bien otro taller o bien asamblea grupal o terapia de grupo. En relación a los talleres
se encuentran los de yoga, movimiento, expresión (lectura y escritura), teatro, arte, musicoterapia y
terapia ocupacional. A pesar de que los pacientes pueden decidir a cuál de los talleres asistir y si
participan o no de las actividades propuestas por el mismo, desde la institución se fomenta su
asistencia y participación, reforzando el hecho de que las actividades son parte del tratamiento y
convocando a participar a aquellos que no lo hacen.
Otra de las actividades que realizan semanalmente es la asamblea grupal. En esta asamblea
se hablan temas de interés general de los pacientes, se informan cambios, ingresos, egresos tanto de
pacientes como de profesionales, temas importantes acontecidos en la semana, como por ejemplo el
casos de pacientes internados que no volverán a participar en el dispositivo, programación de
salidas grupales o cambios en los talleres.
Además de las actividades mencionadas, también se desarrollan otras dos actividades que
son la terapia de grupo a la cual asisten dos veces por semana, y las reuniones multifamiliares. En la
primera, los pacientes se reúnen con sus respectivos referentes y trabajan grupalmente temáticas que
surgen durante la sesión, mientras que en la segunda, distintos profesionales se reúnen con los
miembros de la familia que desean asistir y tratan temas relacionados con las distintas patologías de
los pacientes, formas de colaborar en la recuperación o problemáticas comunes al momento de
tratar con un familiar con patología psiquiátrica entre otras cosas. Luego, los resultados de dichos
encuentros son compartidos tanto en las reuniones grupales de profesionales como en reuniones
individuales con terapeutas.
En relación a los profesionales de la institución que participan de una u otra manera en el
dispositivo, los días martes se realiza una reunión luego del horario de salida del Hospital de Día a
27
la que asisten los profesionales de la Institución de ambos turnos, y a la que una vez al mes se
suman los profesores de los talleres. En esta reunión se comentan temas generales, ingresos de
pacientes y descripciones de los casos, internaciones, egresos y problemas detectados con algún
paciente o su grupo familiar. Además de esta reunión, los primeros martes de cada mes tiene lugar
la reunión de talleristas, esto es, de los profesores de todos los talleres, quienes en ese espacio
intercambian información, novedades, casos y evolución de cada paciente en su respectivo taller.
Otra de las actividades vinculadas al Hospital de Día es la de presentación de casos de
pacientes de la institución. En el marco de una serie de actividades de docencia e investigación
propuesta por la Escuela de Orientación Lacaniana (EOL), se ofrece a los pacientes la posibilidad
de presentarse en forma voluntaria a fin de ser entrevistados por un referente de dicha escuela
durante aproximadamente una hora tras lo cual el profesional realiza un análisis del caso, ya no en
presencia del paciente sino con el grupo de asistentes a la presentación, para luego abrir un debate y
responder aquellas preguntas surgidas por parte de los profesionales asistentes. Al finalizar la
presentación, el referente hace un cierre individual con el paciente a quien entrevistó y luego
mantiene una reunión con el profesional referente de dicho paciente a fin de comentar los nuevos
puntos de vista y cuestiones surgidas en la entrevista. A este tipo de presentación de casos se suman
los ateneos internos organizados por y para los profesionales de la institución, en donde un grupo de
referentes expone un caso y luego, el resto de los asistentes tanto psicólogos como psiquiatras
manifiestan su opinión, debaten sobre el tema y realizan un análisis conjunto a partir de la
articulación de las distintas visiones.
5.3
Objetivo I: Describir las actividades de los talleres de expresión, corporales y ocupacionales
que se desarrollan en el dispositivo Hospital de Día
A continuación se describirán las modalidades, características y tipo de actividades que se
desarrollan en los talleres del Hospital de Día a fin de enmarcar posteriormente los objetivos
propuestos por los profesores responsables como también las mejoras percibidas por los pacientes a
partir de su asistencia a los mismos, siendo el dispositivo Hospital de Día y sus actividades
terapéuticas, de acuerdo al Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (s./f.), herramientas eficaces en
relación a la mejora del cuadro clínico y la adaptación a la vida en sociedad de los enfermos con
esquizofrenia.
28
El DSM 5 (APA, 2013) menciona que los pacientes con esquizofrenia se caracterizan por
presentar síntomas tanto positivos, principalmente delirios y alucinaciones, como negativos tales
como abulia, anhedonia, alogia, expresión emocional disminuida y asociabilidad. Este trabajo hace
foco en los efectos benéficos de los talleres terapéuticos en relación a este último tipo de
sintomatología.
Los talleres de musicoterapia, arte, expresión y terapia ocupacional se desarrollan en el
mismo ámbito en que los pacientes desayunan, almuerzan y tiene lugar la asamblea grupal. Se trata
de un espacio amplio y relativamente luminoso dividido en dos sectores, el primero donde se
encuentran las mesas y sillas en donde realizan las actividades, y el segundo en donde se encuentran
tres grandes sillones que son utilizados para descanso de aquellos que deciden no participar de las
actividades de talleres o bien por aquellos que probablemente producto de la medicación pasan
parte de su jornada recostados durmiendo, dado que según GuíaSalud (2009) la sedación y la
somnolencia podrían ser ambos efectos secundarios de los antipsicóticos que se les prescriben a los
pacientes. En relación a los talleres de yoga, movimiento y teatro, los mismos se desarrollan en el
salón de usos múltiples. Este salón resulta más amplio que el anterior, siendo un espacio abierto y
muy luminoso que cuenta con todos los materiales necesarios para las actividades, que en términos
generales, se caracterizan por la expresión física.
Los talleres se dictan una vez por semana en días asignados, con una duración aproximada
de una hora, y quienes los imparten, en su mayoría no son profesionales sino especialistas en la
temática del taller con experiencia probada en el dictado de la misma. Se trata de actividades
grupales en las cuales se trabajan con distintos elementos apropiados para las mismas provistos por
la institución. De acuerdo a Sadock et al. (2015), los tratamientos grupales resultan ser la modalidad
más beneficiosa para aquellos enfermos con esquizofrenia ya que favorecen la reducción del
aislamiento y el aumento del sentido de cohesión y pertenencia.
La asistencia a los talleres no requiere conocimientos previos, sino la voluntad por parte de
los asistentes de interactuar y descubrir la parte creativa que hay en cada uno, para luego ponerla en
práctica en la actividad grupal.
En los talleres de arte, teatro, musicoterapia y expresión, los profesores ofrecen consignas
que los pacientes siguen en su lineamiento general pero adaptándolas a sus propias particularidades
y dándoles un significado propio en función de su interioridad, situación, problemática específica,
historia de vida o interpretación. Luego de finalizada la actividad en general se realiza una puesta en
29
común de los resultados obtenidos, pensamientos y sentimientos que generaron, emociones surgidas
o situaciones con las que pudieron vincular esos pensamientos, emociones y sentimientos. Es en
esta etapa de cierre en donde aparecen con mayor fuerza expresiones verbalizadas de aquello que
sucede en el mundo interno de los asistentes, siendo uno de los momentos más ricos de cada
actividad. López Romero (2004), Vassiliadou Yiannaka (2004) y Guimón (2008) coinciden en
concluir que este tipo de actividades favorecen la expresión emocional, la comunicación y la
construcción de significados.
El taller de arte se desarrolla en un ambiente relajado, acompañado por música de distintos
estilos que actúa como fondo de la actividad. Se utilizan diversos materiales como óleos, pasteles,
acrílicos, lápices, marcadores, cartones, pegamento y telas, que son empleados para la realización
de las obras. En relación a las producciones de los pacientes se pueden encontrar tanto esculturas y
murales, que son realizados en forma grupal, como dibujos y pinturas individuales. Las consignas
grupales en general se imparten al inicio de la actividad o bien se trata de una consigna preexistente
dado que muchas veces los trabajos son realizados a lo largo de varios encuentros. A través del
dibujo y la pintura los pacientes no solo realizan la consigna sino que plasman sus emociones, sus
conflictos, sus experiencias y su historia de vida. La terapia artística no solo facilita la
comunicación no verbal, sino que permite el desbloqueo de la expresión emocional permitiendo de
esta forma expresar los conflictos y emociones no resueltas que el paciente no puede canalizar por
la vía de la palabra (Asociación Americana de Arteterapia, s./f.). Conociendo la problemática de
cada paciente es posible ver como la misma se expresa de una u otra manera, ya sea a través de la
temática o del objeto del dibujo, de los colores utilizados, del trazo o de la presión aplicada. El
profesor del taller realiza un seguimiento de los trabajos, genera ideas y conversa con cada paciente
respecto de su producción gráfica, los motivos para realizarla de la manera que lo hizo, como
también con aquellos que por algún motivo permanecen al margen de la actividad a fin de
convocarlos a la participación.
En las clases de teatro se trabaja principalmente con ejercicios de improvisación, utilizando
diferentes disparadores que inviten a los pacientes a imaginar situaciones o diferentes contextos, en
relación a esto Hernández Lira (2000) menciona que el teatro da la posibilidad de ensayar distintos
escenarios y contextos sin la carga emocional que genera la situación real, favoreciendo aspectos
sociales que en la esquizofrenia se encuentran alterados. Como disparadores de la actividad se
utilizan imágenes o pinturas, que permitan crear situaciones o contextos a improvisar, frases
sacadas de los diarios o bien de algún libro, como por ejemplo “Cuaderno de notas” de Chejov,
30
adverbios o sustantivos, siempre con el objetivo de imaginar un espacio concreto, donde se
desarrolla una situación que contiene un conflicto y ejecutada por personajes que tienen un vínculo
entre sí. También se trabaja con ejercicios provenientes del Clown que apuntan a aceptar el error y
poder reírse creando situaciones a partir de la confusión, así como con juegos de atención que
apuntan a mejorar la dinámica y la concentración.
En el taller de musicoterapia se trabaja mayormente con instrumentos musicales que son
utilizados para realizar actividades diversas, todas tendientes a lograr que los pacientes se expresen
a través de la experimentación y utilización de los mismos. Se observa un rol activo por parte del
profesor quien no solo imparte las consignas sino que a través de distintas modalidades, incita a los
pacientes a participar, a expresarse y al seguimiento ordenado de las pautas asignadas. Entre los
tipos de ejercicios que se desarrollan en el taller encontramos aquellos basados en la improvisación,
donde cada paciente toca un instrumento junto con el resto de los participantes, intentando hacerlo
de una forma coordinada con el resto del grupo o en sintonía con alguno de los instrumentos de sus
compañeros. El trabajo se orienta a conectar a los asistentes consigo mismos, a través de las
sensaciones, emociones y pensamientos que le genera a cada uno el experimentar cada instrumento,
escuchar las melodías y canciones, como también se orienta a lograr que cada sujeto se conecte con
el resto del grupo. Las actividades vinculan a todos los participantes, permitiéndoles interactuar no
solo a partir de la utilización de los instrumentos en forma grupal y conjunta, sino también a partir
del trabajo posterior que involucra la expresión de lo que generó en cada uno la actividad y de la
retroalimentación que recibe del resto del grupo. Ulrich et al. (2007) mencionan que la actividad
musical mejora el contacto interpersonal, resultando esto beneficioso en términos de una mejor
adaptación al medio social.
En el taller también se trabaja con reproductores musicales y un parlante, que son utilizados
en la actividad principal o bien para cerrar la sesión. En el caso de la actividad principal, la
profesora, quien seleccionó previamente distintos temas musicales o melodías, reproduce los
mismos uno a uno y se trabaja de acuerdo a las consignas propuestas, ya sea detectar algún
instrumento dentro de la melodía, expresar agrado o desagrado y manifestar el motivo por el creen
que les produjo esa sensación, vincular cada tema con un estado de ánimo o bien generar una
historia con lo escuchado. Cada sesión finaliza con una selección de temas musicales propuestos
por algunos de los pacientes.
El taller de expresión es dictado por una especialista en narración oral y tiene una dinámica
que comienza con un disparador vinculado a la lectura de un cuento, una poesía o una pregunta. Se
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determina una consigna de escritura y se establecen 15 minutos para escribir en silencio. Al
finalizar el tiempo de escritura, cada paciente lee en forma voluntaria su producción, realizándose
una rueda de lectura de todos los trabajos y el análisis de cada uno. Este análisis involucra no solo
lo escrito por cada paciente sino que se trata el tema de la consigna de escritura, que en general
suele ser abierta o incompleta, y que en la interpretación de cada uno se completa. Para finalizar la
actividad se realiza una ronda en la que se comparte un cuento, una dinámica de juego, adivinanzas
o susurros. Se puede observar que de las producciones de los pacientes surgen, en la mayoría de los
casos, relatos relacionados de una u otra forma con la patología de dichos pacientes. La patología
subyace y atraviesa lo escrito, en relación no solo a las interpretaciones que libremente hacen de la
consigna, sino a la secuencia y organización del relato, a su modalidad y a su formato. Siguiendo a
López Romero (2004), a través de las expresiones artísticas, las personas expresan sus conflictos,
emociones, pensamientos y sentimientos, apropiándose de una forma alternativa de comunicación
que les permite ir resolviendo aquellas problemáticas internas que los aquejan, que en este caso se
encuentran generalmente relacionadas con aquellas que surgen a partir de la sintomatología y
padecimiento que aqueja a cada paciente.
En cuanto a los talleres de yoga y terapia ocupacional se puede decir que son en alguna
medida más dirigidos, con consignas más definidas y la porción de creatividad se encuentra algo
más restringida. En el caso de yoga, la profesora va dirigiendo los ejercicios de estiramiento,
relajación y meditación a través de la palabra y cada paciente va realizándolos en función de sus
posibilidades.
De acuerdo a lo manifestado por la profesora del taller, el yoga es una unión entre mente,
cuerpo y espíritu, en relación a esto, Nieves Lamela et al. (2010) sostienen que los beneficios de la
práctica de yoga se reflejan en todo el organismo abarcando los ámbitos físicos y psíquicos del
sujeto, favoreciendo la mejora motriz y de las funciones ejecutivas como también reduciendo la
ansiedad y la irritabilidad. El trabajo del taller consiste en lograr anclarse en el momento presente,
haciendo uso de la respiración profunda y conciente, focalizando en las sensaciones corporales, y
permitiendo que el cuerpo se active a fin de darle movilidad, fuerza y flexibilidad. El taller se
desarrolla en tres momentos diferenciados, el primero en el cual los asistentes conectan con su
respiración, la observan, la sienten y la escuchan a fin de tomar conciencia de la influencia de ésta
en su cuerpo y mente, siempre bajo la consigna de dejar afuera las cuestiones diarias, mandatos y
roles, para poder conectarse consigo mismo, bajando de la mente al cuerpo e intentando evitar
dentro de lo posible el fluir de los pensamientos que van del pasado al futuro constantemente, para
32
poder estar presentes en el aquí y ahora. En una segunda etapa de la clase se trabaja sobre la
activación del cuerpo, siempre dentro de las posibilidades de cada uno, respetando y aceptando los
propios límites, mientras siguen conectados con la respiración. El trabajo se desarrolla observando
cómo cada postura influye en las sensaciones corporales, intentando superar las incomodidades o al
menos tomando conciencia respecto de lo que éstas les generan, como los hacen reaccionar, de qué
forma los hace sentir, o bien tomando conciencia en relación a si quieren abandonar la actividad, si
pueden y quieren mantener el esfuerzo y el trabajo que están realizando o bien si buscan dentro de
lo posible encontrar la comodidad dentro de la incomodidad. Por último se realiza una relajación,
tomando conciencia del propio cuerpo, haciendo hincapié en cada una de sus partes, para terminar
con la visualización de una imagen a modo de sueño consciente .
Las actividades del taller de terapia ocupacional se caracterizan por tener una finalidad
manifiesta, la cual es explicitada y trabajada con los pacientes a fin de lograr el involucramiento
necesario para la fijación de objetivos a corto, mediano y largo plazo. Según la Harvard Medical
School (2006) los síntomas negativos son invasivos y persisten en el tiempo, generando importantes
efectos en la calidad de vida de quienes los padecen, esto dificulta en gran medida el normal
desarrollo de las actividades de la vida cotidiana en los diversos ámbitos en los que actúa el
paciente, requiriendo a causa de ello, apoyo del entorno para desempeñarse en su vida diaria. Dado
que de acuerdo a la Federación Mundial de Terapeutas Ocupacionales (s./f.), la finalidad de la
terapia ocupacional es promover la salud y el bienestar a través de la ocupación, requiriendo de un
involucramiento activo de los participantes en el proceso terapéutico, se entiende que para lograrlo
resulta fundamental que los objetivos generales y particulares de dicho proceso sean elaborados,
consensuados y trabajados con el participante en función de cada situación especial, y de esta forma
favorecer el involucramiento y compromiso personal con el cumplimiento de metas y el trabajo
requerido para lograrlas. En el taller inicialmente se realiza un análisis del desempeño ocupacional a
fin de identificar los problemas actuales y potenciales del paciente, además se trabaja con la
valoración de actividades de la vida diaria e instrumentales, evaluando cual es el desempeño de la
persona en relación al cuidado de su propio cuerpo y
en la interacción con el ambiente e
identificando el grado y tipo de apoyo de terceros que el sujeto necesita para poder alcanzar el
mayor grado de autonomía posible; de acuerdo Peralta Martín y Cuesta Zorita (2009), es
fundamental el contar con una red de apoyo suficiente y de calidad a fin de lograr una mejor
evolución en relación a la enfermedad. A partir de la evaluación de los recursos y necesidades de
apoyo, se realiza un análisis del contexto detectando aquellos factores que facilitan o dificultan el
33
desempeño ocupacional para luego armar conjuntamente con el profesor un plan de acción que
involucre metas relacionadas con destrezas de pensamiento, sentimientos acerca de si mismo,
relaciones con otras personas, habilidad de manejo del estrés y con la condición física del paciente y
utilización del tiempo libre y recursos disponibles. Esto último resulta importante ya que según
Leah y Fossey (2003) los pacientes con esquizofrenia suelen presentar dificultad en la utilización
del tiempo libre, presentando principalmente formas de ocio pasivo. Las actividades iniciales son
trabajadas a nivel grupal para luego, en función a las metas de cada uno formar pequeños grupos de
trabajo con objetivos y necesidades similares. Durante las clases el responsable del taller monitorea
y realiza seguimiento grupal e individual de los avances, como también asesora, orienta y guía en
relación a la fijación de metas y formas de cumplimiento.
El taller de movimiento es dictado por una especialista en terapia de movimiento quien para
desarrollarlo utiliza recursos tales como la danza, el movimiento creativo, el reconocimiento de
emociones, la música y el juego en sus distintas variantes, esto según Andrade y Pedrao (2005)
influye en la salud psicofísica y el estado de ánimo mejorando así la calidad de vida. Las
actividades que se realizan incluyen el poner movimientos a diferentes sonidos e instrumentos a fin
de estimular la creatividad de los pacientes, explorar distintos tipos de movimientos como pueden
ser los movimientos rápidos, lentos, pesados o livianos, reconocer emociones y distintos estados
afectivos tanto en el propio cuerpo del paciente como en el de los otros, en relación por ejemplo a
reconocer como están cuando se sienten tristes, alegres, enojados o relajados. También se realizan
juegos de exploración del espacio a través de pintar espacios determinados con las manos y pies, de
realizar movimientos tal como lo haría una persona con sobrepeso, un anciano o un no vidente, todo
esto a fin de entender el lugar del otro. Además se realizan juegos con distintos ritmos, de relajación
a través de música e imágenes, o bien juegos a partir de movimientos básicos de saltos, giros,
quietud, locomoción, agarre y traslado de peso.
5.4
Objetivo II: Describir los objetivos generales propuestos por los responsables de los talleres
terapéuticos que se desarrollan en el dispositivo Hospital de Día.
A continuación se describirán los objetivos propuestos por los profesores de los talleres
como también aquellas observaciones surgidas de la indagación.
Palmar-Santos et al. (2015) clasifican los trastornos mentales en comunes y graves, siendo
dentro de estos últimos en donde se encuentra incluida la esquizofrenia y en los que se observa una
34
moderada a severa discapacidad en relación al funcionamiento global de la persona. Dado que los
pacientes asistentes a los talleres padecen un trastorno mental grave, que según Campo-Arias y
Cassiani Miranda (2008) son de larga evolución y presentan remisiones y recurrencias en su
decurso produciendo un gran impacto en las distintas áreas del individuo, resulta de vital
importancia el trabajo con dichos pacientes a través de actividades cuyos objetivos apunten a
mitigar la discapacidad producida por el mencionado trastorno.
De acuerdo a la profesora del taller de yoga, los objetivos del taller están vinculados, tal
como también sostiene Nieves Lamela et al. (2010), con lograr un bienestar psicofísico en aquellos
pacientes con trastornos psiquiátricos. Esto, según la profesora, se logra a partir de la relajación, de
escuchar el propio cuerpo, y de lograr conectarse con la respiración entre otras cosas. También
menciona que con el paso del tiempo se ve como los asistentes van logrando aumentar su tiempo de
relajación y de entrega a la práctica, además de ir ganando elongación y fuerza, además de observar
que cuando finaliza la clase, los pacientes se encuentran más tranquilos y con mejor ánimo que al
inicio. Otro objetivo perseguido por quien dicta el taller es que logren aplicar los métodos
aprendidos fuera del ámbito de la clase como por ejemplo regular la respiración a fin de
tranquilizarse en situaciones críticas o replicar la relajación final del taller utilizándola en momentos
en los que no logran conciliar el sueño. La responsable del taller también sugiere como meta el
aprender a permitirse y permitirle a los otros el enfocarse en sí mismos, lo que implica respetar los
momentos de silencio, los horarios de entrada y salida y los límites del otro.
En relación al taller de movimiento y expresión corporal, la responsable menciona que el
taller está diseñado específicamente para los pacientes de la institución con el objetivo de ser una
herramienta más para favorecer la integración y la comunicación con ellos y entre ellos, ya que el
movimiento, antes que la palabra, es el lenguaje más propio. Esto también es sostenido por SalasCalderón (2007) para quien el movimiento resulta el medio de comunicación por excelencia. La
profesora del taller también agrega, que implementar el movimiento como juego propende al
despliegue del gesto espontáneo, de la expresión corporal y narración de las propias experiencias, y
que es transitando las distintas cualidades del movimiento, como la persona identifica y diferencia
sus sensaciones y emociones y las de sus compañeros, aprendiendo modos relacionales que
favorecen la convivencia pacífica y confortable. Quien dicta el taller menciona que la utilización de
la danza, el movimiento creativo, el reconocimiento de emociones, la música y el juego en un
contexto terapéutico se conjugan en el objetivo de ayudar a la integración física y psíquica del
individuo Otros objetivos expuestos son, estimular la creatividad, reconocer emociones propias y de
35
los otros, fomentar la expresión y la creación, tratar de entender el lugar del otro, explorar el espacio
y los límites entre el espacio propio y ajeno, lograr una relajación a través de la música y de las
imágenes y mejorar la parte motora de los pacientes. Teniendo en cuenta que, según el NIMH, los
medicamentos antipsicóticos pueden muchas veces producir efectos secundarios relacionados con el
movimiento físico como por ejemplo rigidez corporal, los objetivos de este taller en caso de
lograrse, podrían traer mejoras en relación al tipo de efecto adverso mencionado.
Para el profesor de arte, la arteterapia tiene como objetivo el brindar la posibilidad de
expresar emociones y sentimientos a través de formas, colores y texturas, estableciendo un puente
entre lo que a la persona le viene de afuera y lo que le pasa dentro de sí. También manifiesta que
cuando la persona crea, pinta o dibuja está produciendo dentro de sí un proceso de transformación,
por lo que puede decirse que la terapia artística tiene como uno de sus objetivos el provocar un
cambio, que en sí mismo es una creación o una re-creación, ya que aún en el caso de que la
producción sea una copia, la persona inevitablemente destaca aquello que le llama la atención,
intensifica algún color dándole un nuevo sentido y transformándolo. De acuerdo al profesor, el
taller de arte tiene en definitiva un objetivo sanador ya que permite salir de un estado de quietud
emocional, movilizando sensaciones y sentimientos internos como la ira, la angustia y los miedos,
los cuales se expresan con toda naturalidad cuando los pacientes dibujan y pintan, siendo su
materia prima principal no sólo las pinturas y los lienzos, sino las emociones mismas. Tal como
enuncia la Asociación Británica de Arteterapia (s./f.), el arte representa una forma primaria de
expresión operando como un medio que permite afrontar problemas emocionales teniendo como
finalidad principal la expresión emocional a través de la creación, dado que el pintar o crear permite
que la persona expanda sus emociones, traspasando la barrera de si mismo y plasmándolas en un
papel o un lienzo. Según el profesor, la finalidad del taller no es llegar a ser un gran dibujante, sino
lograr a través de la creación compartida generar vínculos, ya que las producciones en grupo
generan pertenencia y cohesión a la vez que favorecen las relaciones interpersonales. El responsable
del taller también comenta que al realizar proyectos grupales tales como murales, se explora el
espacio, se trabaja con los límites y con el respeto del trabajo del resto de los participantes,
generándose un sentimiento de satisfacción grupal al ver el resultado de la obra terminada fruto del
esfuerzo mancomunado, en donde todos y cada uno tuvo una función, un sentido y una porción de
espacio como también la posibilidad de expresión dentro de dicho mural. Según menciona también,
este tipo de trabajo no solo no diluye los rasgos y estilos individuales, sino que a partir de la
experiencia grupal muchos descubren habilidades desconocidas o que permanecían escondidas
36
dentro de sí. De acuerdo con Sadock et al. (2015) en relación a los tratamientos para la
esquizofrenia, la modalidad que más beneficios produce es aquella que se desarrolla en forma
grupal, favoreciendo la socialización y el aumento del sentido de pertenencia.
En el taller de arte, según su responsable, se trabaja con diversos elementos con el objeto de
que los asistentes exploren las características de los mismos en relación a las sensaciones que les
genera el trabajar con cada uno de ellos. Como ejemplo de ello menciona los pasteles óleos que
permiten trabajar con los dedos y que al patinar sobre la hoja, va formando una delgada capa
aceitosa que va cobrando temperatura y mágicamente los colores empiezan a fundirse y a cobrar
brillo. Esto, según él, favorece la conexión con las propias sensaciones, representando una
experiencia sensorial sumamente rica para los participantes.
El taller de expresión escrita, según su responsable tiene entre sus objetivos el de promover
el hábito de la lectura y la escritura, como práctica de expresión hacia el interior y exterior de cada
participante. Hacia adentro porque se aprende a ordenar las propias ideas de una forma lúdica a
partir de ponerle nombre o imagen a las emociones. Y hacia afuera porque pueden ser compartidas
en el grupo, con quienes conviven todos los días. En relación a la escritura, López Romero (2004)
manifiesta que la misma permite el desarrollo de la expresión personal y la comunicación con sí
mismo y con el resto de quienes lo rodean. El profesor también comenta que el recobrar la práctica
de la escritura y la lectura, en muchos casos representa para los sujetos un momento de reencuentro
consigo mismo, una forma de hacerse amigo de su mente, de sus ideas y de su expresión. Según el
responsable del taller, la escritura también tiene como finalidad el favorecer una mayor
concentración al momento de realizar tareas a la vez que incrementa la creatividad, siendo el
objetivo principal del taller el facilitar la expresión de las emociones y los sentimientos de los
pacientes a través de la escritura. El profesor observa que los pacientes participan del taller con
entusiasmo, pudiendo vincularse dicha participación con sus estados de ánimo, observando que
durante la situación de escritura se conectan con la consigna y con el sentir que les despierta.
En relación al taller de teatro, uno de los objetivos buscados es que los pacientes puedan
pasar por la experiencia de transitar una clase de teatro que los lleve a tener que interactuar con los
demás compañeros y transitar la instancia de actuar frente a la mirada de un tercero. Según el
profesor, las clases son diagramadas y planteadas como una clase de teatro convencional, es decir,
no son pensadas a partir del Hospital de Día sino que tiene el mismo nivel de complejidad que una
clase por fuera del hospital pero teniendo en cuenta el contexto en donde se desarrolla. El principal
objetivo, de acuerdo con el responsable, es que los pacientes puedan encontrar un espacio de juego
37
y prueba en el taller y que no se sientan observados ni inhibidos, trabajando a partir del error y
encontrando a partir de éste, un espacio de creación. El profesor manifiesta que en el taller no se
trabaja con actores buenos ni malos, sino con alumnos disponibles y abiertos a equivocarse y poder
transitar el error de forma lúdica. También refiere que el taller fomenta la improvisación y la
creatividad, trabajándose a partir de la creación de contextos que representan espacios concretos, en
donde se desarrollan situaciones que contienen algún conflicto en el cual los personajes tienen un
vínculo entre sí, cumpliendo con el objetivo de fomentar interacciones en un espacio protegido y a
partir de situaciones reales que preparan a los pacientes para su inserción social. Tal como
mencionan Fernández Rodríguez et al. (2013), a través de una actuación ficticia, el teatro permite a
los sujetos expresar emociones, cambiar patrones de conductas e incorporar a partir de esto nuevas
experiencias que luego pueden aplicar en la vida real.
Como resultado, según comenta el responsable del taller, se puede observar que a medida
que los pacientes se involucran con las clases, comienzan a manifestar cierta mejoría en cuanto a la
actitud grupal, la desinhibición, el manejo de la voz en términos de intensidad y expresión y en el
poder expresar cualquier tipo de opinión sin miedo a equivocarse. Otro de los objetivos que se
propone el taller es el de favorecer la desdramatización de ciertas situaciones y el aceptar errores y
confusiones sin que eso provoque una crisis, como así también una mayor apertura a lo lúdico y a lo
grupal.
En función de lo enunciado por quien imparte el taller, la musicoterapia se plantea, a partir
de habilitar un espacio de desarrollo de la subjetividad y basándose en la música como herramienta
intermediaria, promover la motivación, la expresión, la creatividad y la afectividad, mejorando de
esta manera la calidad de vida del paciente. Sus objetivos apuntan a fortalecer o recuperar
potencialidades y habilidades tanto sociales como cognitivas a través del uso de la música,
promoviendo la autovaloración de dichas potencialidades en la medida que el paciente va
descubriendo en si mismo su capacidades expresivas. De esta forma, según el profesor, el sujeto
adquiere seguridad y confianza y como resultado un mayor sentimiento de bienestar.
La responsable del taller indica que dado el tipo de pacientes, resulta fundamental fomentar
la ampliación de las vías y modos de comunicación y expresión, como también la interacción social
a partir del trabajo dentro y con el grupo, haciendo foco en las habilidades relacionadas con la
escucha mutua y en el respeto y aceptación de las preferencias y particularidades del otro. El taller,
según la profesora, aspira fundamentalmente a favorecer el lenguaje, la comunicación interpersonal,
la expresión emocional y la creatividad. Ulrich et al. (2007) afirman que la actividad musical
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mejora el contacto interpersonal como también las habilidades para adaptarse al medio social, de
esta forma se logra una mejor inserción en la comunidad al momento del alta del tratamiento.
Según el NIMH (s./f.) los pacientes que presentan sintomatología negativa necesitan apoyo
del entorno a fin de desempeñarse en las actividades de la vida diaria, observándose que es usual
que descuiden su aspecto e higiene personal. El objetivo del taller de terapia ocupacional, según lo
informado, es lograr que el paciente pueda desempeñarse de una forma lo más autónoma que le sea
posible en relación a las actividades de la vida cotidiana y a su interacción con el ambiente. En línea
con esto, la Federación Mundial de Terapeutas ocupacionales (2012) manifiesta que el principal
objetivo de la terapia ocupacional es capacitar a las personas para participar en las actividades de la
vida diaria, habilitando tanto al individuo para que pueda realizar dichas actividades como operando
sobre el entorno a fin de que refuerce la participación. Esto, según la mencionada Federación,
involucra aspectos como el cuidado de su propio cuerpo en relación a la higiene, arreglo personal,
alimentación, vestido, comunicación, movilidad, manejo del dinero, manejo y mantenimiento de la
salud, preparación de la comida y limpieza, compras, procedimientos de seguridad y respuesta
frente a una emergencia. En relación a los objetivos, la profesora enuncia que a partir de la
participación, se espera que el paciente, de acuerdo a sus necesidades particulares, logre avances en
temas tales como mejora en su concentración, aumento de la autoconfianza y sentimiento de
autocontrol emocional y físico a partir de realizar trabajos en forma independiente, mejora de la
utilización de su tiempo libre, motivación para buscar actividades y grupos en la comunidad que
satisfagan sus necesidades personales, mejora de sus relaciones sociales y en relación al manejo del
estrés y la ansiedad.
5.5
Objetivo III: Describir los beneficios percibidos por los pacientes asistentes a los talleres
terapéuticos que se desarrollan en el dispositivo Hospital de Día.
Para plantear este objetivo se tuvieron en cuenta tanto charlas informales con los pacientes,
como la observación no participante de los talleres y un cuestionario indagatorio administrado a los
asistentes de los mismos. Tal como se mencionó en los apartados de Instrumentos y Metodología,
se realizó en un primer momento una pregunta general a fin de conocer cuál de los talleres a los que
asisten los pacientes consideran que los ayuda más a mejorar y en qué aspectos de su vida diaria lo
pueden percibir, para luego en un segundo momento focalizar en aspectos puntuales definidos por
el encuestador. De lo antedicho surge que al momento de elegir el taller que consideran que más los
39
ayuda, los más mencionados fueron los de teatro, arte, terapia ocupacional y escritura, seguidos por
los talleres de musicoterapia, yoga y movimiento en el orden mencionado.
Al referirse a los aspectos en los que pueden percibir la mejora a partir de la asistencia a los
talleres, se destacaron aspectos generales relacionados con:
- Aumento del sentimiento de bienestar y mejora del estado de ánimo: “me siento mucho mejor
después de ir al taller”, “me hace bien porque puedo expresarme libremente”, “me divierte”
- Mejora en relaciones sociales: “es un espacio en el que compartimos historias, charlamos de
nuestras cosas, nos escuchamos, a mi me hace bien”
- Mejora en la expresión: “me permite expresarme libremente y divertirme”
De acuerdo a la indagación, el taller de teatro fue aquel que más identificaron los pacientes
en relación a los beneficios percibidos a partir de su asistencia, mencionando que dicho taller,
además de proporcionarles diversión, y mejorar su capacidad expresiva, sienten que es de gran
ayuda para aprender a enfrentar distintas situaciones de la vida diaria y a expresarse sin vergüenza
frente al público. Muchos de los pacientes refirieron haber vencido en gran parte de timidez a partir
de la participación en este taller. A partir de lo indagado, en relación a la mejora en la expresión se
registraron comentarios tales como: “podemos transmitir lo que sentimos…”, “siento que puedo
expresarme libremente sin atarme al “que dirán”, simplemente libre expresión…”, “lo noto en cómo
me expreso después, me suelto más…”, “nos expresamos con el cuerpo, trabajamos el cuerpo, las
emociones, la voz, la memoria y expresión verbales…”, “fomenta mi capacidad expresiva y mi
deshinibición…”, “me ayuda a expresarme y a desarrollar emociones”. Algunas de las referencias
vinculadas a la mejora en el estado de ánimo fueron: “me río mucho y eso mejora mi estado de
ánimo al momento de enfrentar el afuera”, “me ayuda a poder expresarme en público, explotar mis
virtudes sociales como el humor y la comedia…”. También, relacionado con el aspecto social,
comentaron: “me ayuda a soltarme y expresarme en la vida diaria, lo noto con mis relaciones
personales, amigos, familia…” Según Hernández Lira (2000), las actividades del taller de teatro
favorecen la disminución de los síntomas negativos relacionados con las interacciones sociales.
En relación al taller de arte, los asistentes mencionan que el mismo los ayuda a
tranquilizarse, a sentirse bien, y mencionan disfrutar mucho de las actividades propuestas,
resaltando la motivación generada por parte del profesor a fin de lograr el involucramiento en la
actividad, como también los mensajes de aliento constantes recordándoles tanto el hecho de que
todos son artistas como que lo importante no es la técnica sino lo que ellos ponen de sí en la
40
producción. Algunos mencionan también que a partir del taller comenzaron a animarse a dibujar, y
dos de ellos iniciaron talleres de pintura o dibujo por fuera de la institución. Entre los comentarios
de los asistentes se encontraron frases como: “Logro tranquilizar mi mente…”, “me ayuda a
desconectarme de mis malas sensaciones durante un rato al estar concentrada en pintar…”, “además
de poder expresarme, me permite despejar la cabeza y estar en el momento presente”, “me ayudó a
volver a dibujar, algo que había frenado cuando me puse mal, y lo noto porque sigo haciendo la
actividad fuera del Hospital de Día...”.
El taller de musicoterapia, de acuerdo a los pacientes, los ayuda a disfrutar de la música, a
compartir un momento entretenido, a expresarse, a sentirse mejor, a conocer otros instrumentos y a
animarse a cantar. En relación al referido taller, los pacientes mencionan: “la música me pone feliz,
ocupa un gran lugar en mi vida, me inspira…”, “ir al taller me da placer, me divierte…”, “me gusta
expresar lo que siento a través de los instrumentos…”, “me gusta cantar, me estoy animando a
hacerlo, me gusta y tengo menos vergüenza…”, “descubrí nuevos instrumentos, me encanta tocar
los platillos, me dan energía…”, “podemos darnos a conocer al grupo”, “me gusta cuando todos
juntos tocamos los instrumentos y lo hacemos en forma armónica, me encanta como suena…”, “no
importa si cantamos mal, lo que importa es que podamos expresarnos y animarnos a hacerlo…”.
De acuerdo a lo manifestado en relación a los talleres de terapia de movimiento y yoga,
surge que dichas actividades son percibidas como generadoras de un elevado estado de bienestar
tanto durante el desarrollo de las clases como en las horas posteriores a las mismas. Refieren
sentirse más relajados, de mejor humor, más flexibles y con más ganas de hacer actividades.
Algunos comentarios surgidos de la indagación son: en relación a yoga, “logro conexión con mi
cuerpo…”, “me entretiene, me estiro, me siento mejor después del taller…”, “me produce un efecto
de relajación, comprensión del entorno y calma física y mental…”, “me ayuda a “bajar un
cambio”…”. En relación al taller de movimiento mencionan: “me ayuda en mi mejora de estado
físico y anímico…”, “siento que me conecto con mi cuerpo y después de cada clase me siento más
liviana, como si me hubiera sacado un peso de encima”, “me ayuda a conectarme con mis
compañeros”, “me hace sentir de mejor humor el resto del día…”, “me gustó experimentar los
distintos sentidos, el gusto, el olfato, la vista…, me ayudó a tomar conciencia de lo que percibimos
a través de ellos y de lo que siente la persona que no los tiene…”.
El relación al taller de terapia ocupacional, lo más mencionado fue el hecho de haberse
podido dar cuenta cuáles eran sus fortalezas y debilidades para poder trabajarlas y la mejoría
percibida en relación a la organización de sus tareas diarias y cuidado personal. En relación a esto
41
surgieron comentarios del tipo de “Nos ayuda a organizarnos en nuestro día a día, ser más
estratégicos, tener constancia, iniciativa…”, “ me da mucho apoyo organizacional y tuvo grandes
resultados en mi vida diaria…”, “me ayuda porque trabajamos con rutinas, con la vida diaria y con
la organización de los días…”, “me ayudó a darme cuenta de que todos necesitan ayuda en ciertas
áreas, no está mal ni es raro…”, “me hizo pensar como uso mi tiempo”, “encontré distintas
propuestas y posibilidades para hacer, como cambiar cosas de mi rutina…”, “me volví más
conciente sobre el cuidado personal, me gustaron las charlas sobre higiene y salud…”. De acuerdo a
esto, y en relación a la toma de conciencia vinculada con las fortalezas y debilidades, la Asociación
Española de Terapeutas Ocupacionales (s./f.) enuncia que entre otras cosas, el tratamiento incluye la
valoración de las capacidades del sujeto como también de los problemas que lo aquejan.
Al mencionar los beneficios destacados a partir del taller de expresión escrita, además de los
beneficios relacionados con la expresión, varios asistentes mencionaron sentir placer al momento de
la escritura, como también el sentir que si bien frente la hoja en blanco experimentan cierta
ansiedad o se sienten incapaces de escribir, una vez que comienzan a hacerlo, les resulta una
actividad muy placentera y no les alcanza el tiempo para expresar el cúmulo de ideas que surgen en
sus cabezas. En relación a este taller los pacientes mencionan: “me gusta porque puedo expresar las
ideas y pensamientos…”, “me hace pensar y reflexionar antes y mientras escribo…”, “me ayuda a
expresas las cosas que guardo en mi interior…”, “me relajo, me ayuda a expresarme y a hacer
catarsis…”, “puedo escribir lo que quiero y como quiero, me gusta hacerlo”.
Al analizar la segunda parte del cuestionario, en donde debían seleccionar en qué medida
cada taller los ayudaba en relación a determinados ítems, surgieron los siguientes resultados
relacionados con aquello que percibían que los ayudaba en mayor medida:

Talleres en general: La mayoría de los encuestados considera que la asistencia a los talleres
los ayuda en gran medida a relacionarse mejor con quienes los rodean, aumentar la cantidad de
amigos, sentirse más acompañado, recuperar la motivación para hacer cosas, recobrar intereses
perdidos, disfrutar de nuevas actividades y mejorar el estado de ánimo. En relación a las actividades
de los talleres, Andrade y Pedrao (2005) sostienen que el ejercicio físico promueve la participación
de los pacientes en otras actividades y una mejora del estado de ánimo, asimismo Vassiliadou
Yiannaka (2004) destaca que la terapia artística en el marco de un espacio en donde se desarrolla la
creatividad, favorece la integración social y mejora el estado de abulia y anhedonia.

Talleres en particular: Además de los beneficios generales antes mencionados, los asistentes
al taller de teatro, arte, escritura y musicoterapia manifestaron que participar en las actividades de
42
los mencionados talleres les produjo grandes beneficios en relación a ser más creativos, mejorar la
capacidad de comunicarse y transmitir lo que sienten en forma verbal o escrita, tomar conciencia de
su propio cuerpo, reconociendo que cosas son capaces de hacer y que no, discriminando tanto lo
que sienten como la forma en que lo hacen. Por último, consideran que a partir de varios de los
talleres mejoraron la capacidad de poder expresar con sus cuerpos aquello que piensan y sienten.
López Romero (2004) destaca que las actividades de expresión artística facilitan aquello que no
puede expresarse con palabras, favoreciendo el desarrollo de la creatividad y la expresión. En esta
línea, la Asociación Danza Movimiento Terapia Española (s./f.) considera que la terapia a través de
la danza tiene efectos terapéuticos que se logran a través de trabajar sobre la integración psicofísica
de las personas, siendo la danza y el movimiento medios efectivos de expresión.
Por otra parte, aquellos pacientes asistentes a los talleres de yoga y movimiento manifestaron
que su actividades los ayudaban en gran medida a mejorar su cuidado personal y su estado físico, a
tomar conciencia de su propio cuerpo y a través de él poder expresar lo que piensan y sienten,
mientras los asistentes al taller de terapia ocupacional destacaron que sienten que los ayuda a lograr
los objetivos que se proponen, a organizar sus horarios y su día en general, a darse cuenta de que
cosas pueden hacer solos y en cuales necesitan ayuda, a hacer más cosas en forma independiente y a
prepararse para ingresar al mercado laboral. En relación a los objetivos específicos de la terapia
ocupacional, Cirez Garayola et al. (2009) mencionan entre otros el de guiar y apoyar a los pacientes
en la elaboración de una rutina ocupacional, fomentando la mejora o bien la adquisición de
capacidades, destrezas y habilidades sociales y emocionales a fin de que logren un desempeño
ocupacional satisfactorio.
5.6
Objetivo IV: Relacionar la eficacia subjetiva en la reducción de sintomatología negativa de
pacientes con Esquizofrenia con los objetivos propuestos por los responsables de los talleres
terapéuticos que se desarrollan en el dispositivo Hospital de Día
Según Buchanan (2007), los síntomas negativos resultan difíciles de tratar a la vez que
persisten en el tiempo. En relación a los síntomas negativos que se manifiestan en la esquizofrenia,
el DSM 5 menciona: expresión emotiva disminuida, asociabilidad, abulia, alogia y anhedonia
(APA, 2013). El NIMH (s./f.) también refiere que este tipo de sintomatología está relacionada con
una falta de comunicación, observándose que quienes padecen la enfermedad suelen descuidar su
aspecto e higiene personal y generalmente necesitan apoyo para desempeñarse en sus tareas
cotidianas, mientras que la Harvard Medical School (2006) agrega que se observa en los pacientes
43
una falta de interés en las relaciones sociales. De acuerdo a esto, se puede decir que los objetivos
propuestos por los profesores de los talleres operarían sobre aquella sintomatología negativa
observada en los pacientes con esquizofrenia asistentes a los mencionados talleres. Los objetivos
perseguidos incluyen los siguientes aspectos en términos de mejoras a lograr en relación a los
pacientes asistentes:
- Incrementar el bienestar psicofísico.
- Favorecer la integración y la comunicación.
- Fomentar y facilitar la expresión emocional y la comunicación a través de vías alternativas al
lenguaje oral, como lo son el cuerpo, la música, la escritura o el dibujo.
- Identificar las propias emociones, sentimientos y sensaciones como también la de quienes los
rodean.
- Aprender modos relacionales.
- Estimular la creatividad.
- Mejorar aspectos motores.
- Modificar el estado de quietud emocional a partir de la movilización
de sensaciones y
sentimientos internos.
- Generar vínculos y sensación de pertenencia favoreciendo las relaciones interpersonales.
- Trabajar con los límites propios y ajenos como también con el respeto por el otro, mejorando las
relaciones interpersonales.
- Promover la motivación.
- Contribuir en la reinserción social, laboral o académica.
- Fortalecer o recuperar potencialidades y habilidades tanto sociales como cognitivas.
- Adquirir seguridad y confianza.
Valencia (1999) manifiesta que existe una relación directa entre la participación en
tratamientos que apunten a habilitar al paciente a través de herramientas para la adquisición o
recuperación de habilidades o capacidades perdidas y el logro de mejoras significativas en el
funcionamiento global. En relación a las mejoras percibidas por los pacientes vinculadas con los
objetivos enunciados, los asistentes refieren un aumento del sentimiento de bienestar durante la
clase como con posterioridad a ella, mejoras en relación al estado de ánimo, a su expresión y a sus
relaciones sociales en términos de calidad y cantidad como también mejoras en la capacidad de
comunicarse y transmitir lo que sienten. También manifiestan divertirse y disfrutar de las
actividades, sentirse motivados para realizarlas como también para intentar nuevas experiencias. En
44
relación al aspecto físico mencionan sentirse más relajados y flexibles, con ganas de realizar más
actividades y percibir mejoras en su cuidado personal, una mayor toma de conciencia en relación a
su propio cuerpo y un aumento de la capacidad de expresión corporal. Otro de los aspectos que
aparecen son el poder identificar sus debilidades y fortalezas y una mejora en la organización de la
vida diaria.
Los beneficios brindados por los talleres se encuentran relacionados con las características
enunciadas en relación a los síntomas negativos, en donde los cambios positivos en relación a
aspectos como la abulia, la anhedonia, la alogia, la disminución de la expresión emocional, como
así también los problemas en relación a la comunicación, organización y la falta de aseo y cuidado
personal, son percibidos por los pacientes que asisten a los talleres.
De acuerdo a lo enunciado se puede decir que existe una concordancia entre los objetivos
planteados por los profesores para los talleres y los beneficios percibidos por los pacientes en
relación a los síntomas negativos. A partir de lo indagado, se verifica entonces, que aquello que se
propone lograr a través de las actividades de los diferentes talleres terapéuticos es percibido
efectivamente por los pacientes que participan de los mismos. En este sentido, Velligan et al. (2009)
refieren que existe una correlación positiva entre la mejoría en relación a síntomas negativos y
aquella relacionada con la funcionalidad global y la calidad de vida, lo que llevaría a concluir, en
función de lo percibido por los pacientes, que la participación en las actividades propuestas por los
profesores de los talleres efectivamente llevan a una mejora en la calidad de vida de quienes asisten
a los mencionados talleres.
6
CONCLUSIONES
A modo de síntesis, y a partir de la descripción de los talleres terapéuticos, información
obtenida a través de la observación y la indagación a profesores de los mencionados talleres, se
puede decir que los objetivos generales de los mismos involucran la obtención de mejoras en
relación al aumento de la expresión emocional a través del cuerpo y la palabra como también un
incremento de las relaciones interpersonales en términos de cantidad y calidad, la obtención de un
mayor estado de bienestar tanto físico como psíquico, mayor conexión con sus pensamientos,
emociones y sensaciones, aumento de la motivación y mejora del estado de ánimo. También se
45
buscan mejoras en la integración entre los participantes del taller con la consiguiente mejora a nivel
relacional y comunicacional, que se espera se extienda puertas afuera de la institución. Estos
objetivos son perseguidos a través de actividades, en las cuales por medio de distintas formas de
expresión ya sea oral, escrita, a través del dibujo y la pintura, del relato, de la música, o bien del
cuerpo mismo, como en el caso de la expresión corporal a través de la danza o el teatro. Se destacan
las técnicas que estimulan a la comunicación no verbal como forma alternativa de comunicación, a
partir de las cuales los pacientes, que por su patología tienen dificultades en relación a su expresión
oral, pueden expresar a través de otros mecanismos aquello que piensan, sienten, padecen o temen.
Los talleres además tienen como objetivo secundario el estimular la creatividad, reconocer
emociones propias y de los otros, favoreciendo el entender no solo los propios sentimientos y
emociones sino también el lugar que ocupa el otro, la relación entre los límites propios y ajenos, sus
emociones, sus gustos y sus diferencias. Esto favorece entre otras cosas, que los pacientes mejoren
las relaciones con quienes los rodean y como resultado de ello mejoren su estado de ánimo y
aumente la motivación para iniciar o retomar vínculos sociales nuevos o perdidos producto de la
enfermedad. También se proponen lograr una mejora en la parte motora de los pacientes, que en
muchos casos, producto de su enfermedad o de la medicación, se encuentra afectada.
El taller de terapia ocupacional apunta a lograr que el paciente se desempeñe de la forma
más autónoma posible en relación a las actividades de la vida diaria como en su interacción con el
ambiente, favoreciendo la integración social y colaborando a través de las actividades propuestas, a
que el paciente logre definir sus fortalezas y debilidades como así también el tipo de apoyo
necesario para llevar a cabo sus actividades. Esto apunta a generar un aumento de la autoconfianza,
un sentimiento de autocontrol emocional y físico, como también a producir un aumento de la
motivación en relación a encarar nuevas actividades, ya sean de índole laboral, académica o social.
Los mencionados objetivos propuestos se encuentran en concordancia con las mejoras
percibidas por los pacientes a partir de la asistencia a los talleres, quienes refieren mejora del estado
de ánimo, aumento del bienestar psicofísico en general, mejora en las relaciones sociales como en
su motivación para intentar nuevas actividades y una mayor capacidad de organización en relación a
sus actividades diarias entre otras cosas. Manifiestan también sentir placer al momento de realizar
las actividades, descubrir su parte creativa y registrar mejoras en la comunicación y en la expresión
a través del cuerpo de aquello que piensan y sienten. Las mejoras observadas en los pacientes
resultan de gran importancia en relación a la recuperación y mantenimiento de la calidad de vida de
los pacientes, de acuerdo a Harvard Medical School (2006), los síntomas positivos de la
46
esquizofrenia pueden ser tratados a través de medicación antipsicótica obteniendo buenos
resultados, mientras que la sintomatología negativa, generalmente es más persistente invadiendo la
vida del paciente en la mayoría de los ámbitos en los que actúa, de esta forma sufre un detrimento
importante en su calidad de vida que, tal como resulta del análisis del presente trabajo es en parte
neutralizado a través de los cambios que se operan a partir de la participación en el dispositivo de
Hospital de Día en general y de los talleres en particular.
Si bien como se mencionó, los objetivos propuestos fueron cumplidos, la indagación a través
del cuestionario resultó dificultosa, ya que la misma requirió del uso del tiempo libre de los
pacientes a quienes se les debió brindar una explicación detallada de cada uno de los ítems en forma
individual e ir reforzando dicha explicación a medida que avanzaban con el mencionado
cuestionario. Se observó que muchos de los pacientes probablemente debido a la patología, que
según la Harvard Medical School (2006), se caracteriza por presentar síntomas negativos y
cognitivos estrechamente vinculados entre sí, tenían dificultad para comprender varios de los ítems,
lo cual implicó un mayor tiempo de administración a fin de asegurar la correcta comprensión de
cada enunciado. En reiteradas oportunidades el tiempo resultó escaso y los pacientes respondían los
últimos ítems en forma apresurada a pesar de la sugerencia de continuar en un momento posterior.
Lo sucedido hace pensar que probablemente el cuestionario debiera haber sido menos extenso y los
ítems más sencillos de comprender, apuntando a menor cantidad de cuestiones, a costa de obtener
menor cantidad de información a través de esta herramienta. Esto podría haber sido compensado
con pequeñas entrevistas indagatorias que oficiaran de reemplazo de aquella información excluida
del cuestionario.
En relación a la esquizofrenia, Sadock et al. (2015) mencionan que a pesar de que los efectos
de la enfermedad son en todos los casos severos y de larga duración, existen de un paciente a otro,
diferencias en relación a los síntomas, signos, presentación y curso de la enfermedad. A pesar de
que los talleres, dadas sus características y los resultados efectivamente percibidos por los
pacientes, resultan beneficiosos para mejorar la sintomatología de la enfermedad, podría
considerarse que el hecho de existir en el grupo de pacientes distintos niveles de gravedad, de
alguna manera podría impactar en los resultados. Probablemente si los grupos fueran discriminados
en función del deterioro, tipo de síntomas predominantes o grado de enfermedad, se podrían lograr
mayores beneficios en términos de tiempo y calidad de recuperación, enfocándose en aquellas
funciones deterioradas más urgentes en función de las necesidades de cada grupo.
47
De acuerdo a Sadock et al. (2015) y al NIMH (s./.f.), el tipo de terapia psicológica
recomendada para el tratamiento de la esquizofrenia es la terapia cognitivo conductual, también
sugerida por McGorry et al. (2003) como agregado al tratamiento con antipsicóticos. En función de
esto, podrían incorporarse a la institución profesionales con dicha orientación, quienes a través de la
misma complementen el tratamiento integral del paciente sin menoscabo del trabajo operado por los
actuales psicólogos seguidores de la teoría psicoanalítica.
Otra cuestión a destacar es la relacionada con los pacientes que probablemente a causa de la
medicación permanecían dormidos durante parte de la jornada. Tanto el grupo de trabajo de
GuíaSalud (2009) como Peralta Martin y Cuesta Zorita (2009) sostienen que el tratamiento
farmacológico es fundamental en patologías como la esquizofrenia, siendo la base para articular y
estructurar el resto de los tratamientos. De acuerdo al grupo de trabajo de GuíaSalud (2009), los
antipsicóticos principalmente de primera generación, cuentan entre sus efectos adversos la sedación
y la somnolencia, con lo que podría estimarse que la causa del permanecer dormidos podría estar
relacionada con lo enunciado por dicho grupo de trabajo. Este es un tema a considerar, ya que de
esa forma resulta muy difícil que los mismos puedan aprovechar los beneficios integrales que
brinda no solo la asistencia a los talleres sino el dispositivo Hospital de Día en general, teniendo en
cuenta que según GuíaSalud (2009) la sedación y la somnolencia podría ser beneficiosa en aquellos
pacientes que presentan agitación en su fase inicial pero que de prolongarse en el tiempo produciría
efectos negativos en las funciones tanto sociales como recreativas y laborales. Podría reevaluarse el
tratamiento farmacológico y en caso de que la patología lo permita, teniendo en cuenta que muchas
veces resulta ser la única alternativa posible en función de la sintomatología positiva que presenta el
paciente, considerar otra alternativa en relación a la medicación.
El material escrito surgido del taller de escritura resulta sumamente interesante, ya que como
se mencionó, gran parte de los pacientes vuelcan en él sus emociones, sentimientos, pensamientos,
miedos y conflictos internos. Se observó a lo largo de las clases que muchos de los pacientes
significaban las consignas en función de la patología que padecen y utilizaban la herramienta del
relato para, a través de las historias plasmar aspectos negativos de sus padecimientos, no solo en
relación al relato en sí, que en muchos casos denotaba la historia de su propia vida con la
enfermedad, sino también en relación a la forma utilizada para hacerlo. A modo de ejemplo,
pacientes que a causa de su desorganización realizaban producciones con poco o directamente sin
sentido, con frases cortas, sin un hilo conductor entre una idea y otra, pensamientos bizarros e ideas
de índole delirante o que denotaban alucinaciones. Esto también se pudo ver en relación al taller de
48
arte, en el cual se observó que los pacientes volcaban en sus dibujos aspectos muchas veces no
verbalizados de su mundo interno, con características similares a las enunciadas en relación los
relatos escritos, es decir, no solo en relación a la temática de sus producciones, sino también en
relación a los elementos incluidos, la organización, los colores, el trazo y la presión entre otros,
representando todo ello manifestaciones de la personalidad, del mundo interno, de los sentimientos
y de la enfermedad en sí de cada paciente. Resultaría de gran interés el utilizar tan rica información
en función del análisis de los casos y de la evolución de los pacientes en términos de su tratamiento,
tomando esto como dato complementario a la observación que realizan del paciente tanto los
profesores de los talleres como su referentes y terapeutas grupales, incorporando de esta forma, una
herramienta más de análisis en virtud de la atención y entendimiento integral de los mencionados
pacientes.
A partir del trabajo realizado se pudo experimentar el funcionamiento de un grupo
terapéutico operando en sintonía, en donde los pacientes son abordados de una forma integral en un
dispositivo alternativo intermedio entre la hospitalización total y la integración a la sociedad. Se
observaron los beneficios que trae aparejado dicho dispositivo en función de la recuperación de los
pacientes como también la evolución y en muchos casos la posterior incorporación a ámbitos
académicos y laborales que producto de la enfermedad habían sido abandonados hace tiempo.
Resultó una experiencia por demás interesante el poder contrastar la teoría tanto biológica como
psicosocial con aquello que sucede en una institución real.
Se propone seguir investigando, en relación a las mejoras percibidas por los pacientes, cual
es la porción adjudicable a los talleres y cual al resto de las actividades que componen el dispositivo
Hospital de Día en general, ya que de lo observado e indagado no podría asegurarse que las mismas
fueran producto exclusivo de la asistencia a los talleres terapéuticos. Los pacientes no solo asisten a
los talleres, sino que también participan de terapia grupal, tienen entrevistas individuales periódicas
con sus referentes, asisten a consultas individuales con psiquiatras y realizan terapia psicológica
individual. A esto se agrega la sinergia generada por el trabajo con las familias de los pacientes,
quienes mensualmente participan de las reuniones multifamiliares, el trabajo conjunto de de todos
los profesionales actuantes y los profesores de los talleres, quienes no solo conocen a cada paciente
en particular, sino que semanalmente comparten información a fin de tener una percepción global
del mismo que involucra su participación en los diferentes ámbitos tanto relacionados con las
actividades que realizan dentro de la institución como de aquellas que ocurren en el ámbito familiar,
el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (s./f.), plantea los beneficios que produce la asistencia al
49
Hospital de Día psiquiátrico como también las actividades terapéuticas que incluye a fin de lograr
dichos beneficios, entre las que se encuentran además de los talleres terapéuticos, la psicoterapia de
grupo y los talleres de trabajo individual. Por lo expuesto se podría suponer, que es el dispositivo
Hospital de Día como ámbito de tratamiento integral el responsable de las mejoras operadas en los
pacientes que a él asisten.
En relación al patio, lugar donde los pacientes pasan sus ratos libres entre actividades,
podría ser objeto de un futuro estudio. Este espacio físico involucra una serie de aspectos que
exceden el espacio en sí mismo, lo que se genera en él repercute en las distintas instancias del
dispositivo Hospital de Día. Las historias que surgen, las confidencias, el poder abrirse a contar
aquello que saben prohibido o rechazado tanto dentro como fuera de la institución, las relaciones
que se generan a partir de compartir el espacio y sus secretos, hacen del patio un espacio de
producción de significados. El hecho de ser el único lugar de alguna manera no reglado, donde no
asisten los profesionales y profesores de talleres, lo hace en cierta forma invisible a los ojos de la
institución. Cabría analizar cuál podría ser el lugar de los profesionales en relación a esto como
también el tipo de intervenciones posibles, ya que lo surgido a partir de allí puede resultar de interés
en términos de un tratamiento integral.
En relación a la perspectiva de análisis y abordaje de la patologías propias de los pacientes
de la institución, se observan dos líneas bien definidas, por un lado la visión de los profesionales
que actúan como referentes y terapeutas grupales de los pacientes, quienes realizan su análisis a
partir de una mirada psicoanalítica y por otro la de los psiquiatras quienes tienen una visión médico
biológica basada en una clasificación de índole más categorial del tipo del DSM, podría resultar de
interés un futuro análisis en relación al impacto de estos dos diferentes abordajes y formas de
entender al paciente y su patología.
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