PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS PROYECTO N° FECHA APERTURA CIERRE DIA_____MES______AÑO______HORA______ DIA_____MES______AÑO______HORA______ 5. verificacion de afiliacion a Sistema de Seguridad Social 6. Examen medico o de aptitud 8. Elementos de protección personal seleccionados por el empleador teniendo en cuenta los riesgos y requerimientos propios de la tarea, conforme a lo dispuesto en la presente resolución. Permiso concedido a CEDULA NOMBRE CARGO FECHA CURSO DE ALTURAS FIRMA DESCRIPCIÓN GENERAL DEL TRABAJO A REALIZAR ÁREA DONDE SERA REALIZADO EL TRABAJO : DESCRIBA EL TRABAJO QUE VA A REALIZAR: EQUIPO QUE SERA UTILIZADO: LISTA DE VERIFICACIÓN 7. VERIFICACIÓN DE ESTADO ELEMENTOS PARA TRABAJO EN ALTURAS TRABAJADOR 1 TRABAJADOR 2 EQUIPO DE TRABAJO EN ALTURA VERIFIQUE Y REGISTRE EL ESTADO DE LOS ELEMENTOS BUENO MALO NA BUENO MALO NA Arnés de cuerpo completo Correas, Hebillas, Anillos para conexión, Costuras, Protecciones dieléctricas Eslinga de posicionamiento Cuerda / cinta, trenzado en las puntas, guardacabo plástico, ganchos de doble seguridad Eslinga con absorbedor de energía Cuerda, guardacabo plástico, ganchos de doble seguridad, y guarda cabos plásticos no remachados Anclaje temporal - tie off Mosquetón, (seguro de dos pasos) Pretal Escalera Andamios multidireccional Altura Maxima de trabajo (m) TRABAJADOR 3 TRABAJADOR 5 TRABAJADOR 4 BUENO MALO NA BUENO MALO NA BUENO MALO NA Anillo para conexión, cinta, costuras, hebilla. Debe tener mínimo 5000 libras de resistencia, (certificado) Cuerda, trenzado en las puntas, banda de soporte Parales, peldaños, poleas, cuerda de extensión, zapatas auto niveladoras, seguros, cuerda amarre. Se solicitan procedimiento de armado y andamios certificados, (zapatas, accesorios internos, plataformas) Sistema para ascenso de cuerda, freno Leva, resorte, mosquetón, (gibbs) Ascendedor de cuerda Línea de vida / rescate Cuerda de 30 metros, guardacabo plástico, ganchos de doble seguridad, soporte superior Lineas de amarre escalera; Vientos (andamios) Cuerda utilizada para amarra la escalera al poste y para vientos en los andamios. Equipo de rescate Poleas, mosquetón, tie off, descendedor automático antipático, sistema de descenso controlado. Puntos de anclaje fijos Verificación de los puntos de anclajes fijos utilizados por cada trabajador. RECOMENDACIÓNES DE SEGURIDAD INDUSTRIAL (las cuales deben ser seguidas durante la ejecucion de la tarea y de no ser cumplidas el trabajo se suspendera inmediatamente) AUTORIZACIONES Coordinador de Alturas LIDER DE GRUPO FIRMA Y CEDULA Certifico que he dado cumplimiento a las normas de seguridad para trabajos en alturas de acuerdo a lo establecido por la empresa
