Discusión del Problema de Salud. MC: Decaimiento y pérdida de peso. HEA: Paciente Eloísa Rodríguez Barroso, de 52 años de edad, blanca, femenina, obesa. Con antecedentes de padecer de Diabetes Mellitus tipo 2 desde hace aproximadamente 4 años, para lo cual lleva tratamiento medicamentoso con Glibenclamida (5mg), 1 tableta en desayuno y 1 tableta a la hora de la cena. La paciente se desempeña como Educadora de un Circulo Infantil. Casada, convive solo con el esposo, con el cual mantiene buena relación afectiva. La vivienda presenta adecuadas condiciones estructurales e higiénico – sanitarias. No hay presencia de vectores ni de animales domésticos. Lleva una vida sedentaria, una dieta inadecuada y no cumple regularmente el tratamiento médico impuesto. Ahora acude pues desde hace 3 meses ha notado que ha bajado de peso, refiere que se siente decaída, que presenta mucha sed y va al baño frecuentemente. Comenta además, que hace 12 días, recibió tratamiento con Amoxicilina (500mg) 1 capsula cada 8 horas durante una semana, pues a raíz de una picadura de un insecto en el muslo derecho, presentó un absceso que al no resolver con el tratamiento antibiótico, fue necesario hacerle una incisión quirúrgica del mismo para su drenaje, infecciones como esta, las ha venido presentando en reiteradas ocasiones. En estos momentos refiere que además de la sed y la pérdida de peso, se le ha sumado unos deseos incontrolables de comer constantemente. Niega otros síntomas. Decidimos realizar una Glicemia en ayuna y se reciben cifras de la misma en 14.1 Mmol/l. APP: Diabetes Mellitus tipo 2, Obesidad. APF: Adenocarcinoma de mama derecha. (madre viva) Diabetes Mellitus tipo 2. (padre fallecido por Accidente de tránsito). Hábitos Toxico: Café, 5-6 tazas en el día. Fuma, hace 25 años, 1 caja diaria de cigarros. No bebidas alcohólicas. Operaciones: No refiere. Trasfusiones: No refiere. Alergia a medicamentos: No refiere. Traumatismos: No refiere. Examen Físico: Peso: 93 Kg Talla: 161 cm IMC: 35.9 EN: Obesa. Piel y mucosas: Húmedas y normocoloreadas. Herida quirúrgica de 2 cm en la cara interna del muslo derecho, con bordes bien afrontados y no signos de Sepsis. TSC: No infiltrado. Temperatura: 36.3°C. A. Respiratorio: No alteraciones a la inspección. Expansibilidad torácica simétrica, VV normales. MV conservado, no se auscultan estertores. FR: 16 x’. ACV: No deformidad precordial, no thrill ni roce pericárdico. Ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono. Buen llene capilar. No se auscultan soplos. Pulsos periféricos presentes y simétricos. FC: 71 x’ TA: 136/82 mmHg. Mamas: Simétricas. MD: Flácida, no tumoraciones, no secreción por el pezón. MI: Flácida, no tumoraciones, no secreción por el pezón. No adenopatías axilares ni supraclaviculares. Abdomen: Globuloso, suave, depresible, que sigue los movimientos respiratorios, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. No presenta procesos tumorales ni visceromegalias. RHA presentes. No adenopatías. SOMA: Sin alteraciones. Genitourinario: Puntos pielorenoureterales negativos a la palpación. Puñoperscusion negativa. Ex Especulo: Cuello de multípara, posterior, sano, no leucorrea. TV: Cuello posterior, orificio cervical cerrado, útero no palpable. SNC: Conciente. Orientada en tiempo, lugar y persona. No signos meníngeos ni de focalización neurológica. Sensibilidad superficial y profunda simétrica y normal. Resumen Sindrómico: Síndrome hiperglicémico: Conjunto de síntomas y signos que determinan el estado humoral en el cual las cifras de glucemias se encuentran por encima de los valores normales. Síndrome de Obesidad: Síndrome como resultado de un proceso de interaccion de factores genéticos y ambientales, caracterizado por un porcentaje anormalmente elevado de la grasa corporal. Diagnóstico Nosológico: Diabetes Mellitus tipo 2 descompensada: Para el diagnostico, nos basamos en tres criterios: clínicos, epidemiológicos y serológicos. El criterio clínico esta dado por las manifestaciones que ha presentado la paciente y que a continuación describimos: Poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, astenia e infecciones dermatológicas a repetición. Para el criterio epidemiológico, nos basamos en que estamos en presencia de una paciente femenina, obesa y mayor de 35 años. Por último nos sustentamos en los valores de hiperglucemia en ayuna, presentados por la paciente. Obesidad Clase II: En esta paciente planteamos esta entidad pues además de las características clincas, presenta un IMC de 35.9. Diagnostico Diferencial: Cetoacidosis diabética. Aunque esta entidad cursa con un agravamiento de la poliuria, polidipsia, polifagia y astenia, la descartamos pues esta paciente no presenta otros síntomas y signos característicos en esta patología como son: náuseas, vómitos, dolor abdominal, aliento cetónico, fiebre y deshidratación. Es más frecuente en los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1. Diabetes insípida. Esta se caracteriza con un cuadro importante de poliuria de baja densidad y una polidipsia compensadora tan intensa que el paciente puede recordar el día exacto e incluso la hora en que comenzó el cuadro, pero no se asocia a un incremento de los valores de glucemia y sí a una alteración en la secreción de Hormona antidiurética (ADH) o a una insensibilidad del túbulo renal a las acciones de dicha hormona. Cáncer de páncreas. Aunque esta patología cursa con hiperglucemia y se caracteriza por la marcada pérdida de peso, presenta una triada que la completa la ictericia y el dolor. Los pacientes presentan además fiebre, constipación, diarreas, náuseas y vómitos. Al examen físico podemos encontrar abdomen excavado, masa palpable, ascitis y esplenomegalia. Coma hiperglicémico hiperosmolar no cetoacidótico. Este es un trastorno metabólico grave característico de pacientes diabéticos tipo 2, que aunque se presenta con poliuria osmótica marcada y se asocia a una hiperglicemia como en este caso, esta suele ser intensa y se acompaña de manifestaciones neurológicas que van desde una obnubilación hasta el coma profundo. Conducta: Medidas generales. 1- Educación diabetológica. Se le explica al paciente sobre la enfermedad y como aprender a convivir con ella, sobre los síntomas y signos de la descompensación y de sus complicaciones. Sobre la importancia del cumplimiento del tratamiento y se vincula a la familia en este proceso. 2- Cumplir con la asistencia a las consultas. 3- Practica sistemática de ejercicios físicos. Ejercicios aeróbicos durante 15 a 30 minutos. Se le orienta que se incorpore al círculo de pacientes con ECNT que realizan ejercicios físicos dirigidos por el profesor del INDER en conjunto con el EBS. 4- Conocimiento y práctica de una nutrición adecuada. Restringir las grasas saturadas ricas en colesterol y de la sal. Consumo de carbohidratos en azucares no refinados. Consumir alimentos ricos en fibras, vitaminas, minerales - vegetales. 6 comidas al día. 5- Nuevo estilo de vida con chequeos periódicos y autocontrol. Evitar el sedentarismo, disminuir el peso corporal, evitar el consumo de café, cigarros y bebidas alcohólicas, así como el consumo de medicamentos no prescitos por el médico. Debe evitar el estrés físico y mental. 6- En relación al trabajo que desempeña, se le orienta a la paciente que no debe realizar esfuerzos físicos a la hora de trabajar con los niños pequeños. 7- Se orienta a la familia sobre las manifestaciones de la enfermedad, sobre las complicaciones y la importancia del papel que juegan en el tratamiento para lograr el bienestar de la paciente. 8- Mantener un control metabólico estricto con glicemias en ayunas por debajo de 7.8 Mmol/l. 9- Conservar el aseo personal adecuado y cepillado correcto de los dientes, así como el cuidado sistemático de los pies. 10- Asistir a las interconsultas programadas con el Clínico, estomatólogo, oftalmólogo, psicólogo, podólogo y demás especialistas que requiera con la frecuencia establecida. Medidas especificas. Estas van dirigidas a la prevención de las complicaciones. 1- Nefropatía diabética. - Consumo adecuado de líquidos, evitar drogas neurotóxicas, tratamiento adecuado de la infección urinaria, evitar dietas hiperproteicas, instrumentaciones innecesarias. 2- Pie Diabético. - Detectar si hay deformidades podálicas, onicomicosis, epidermofitosis interdigital, uñas encarnadas, ulceras, piel seca, cambios de coloración. Disminución o ausencia de pulsos, de la sensibilidad, osteoporosis o fracturas. 3- Cardiopatía isquémica y ECV. - Controlar el peso, evitar la obesidad, control de la TA, evitar fumar, el sedentarismo. 4- Retinopatía Diabética. - Realizar fondo de ojo anual, asistir al oftalmólogo, controlar la TA y evitar las hipoglicemias. 5- Infecciones. - Mantener el aseo personal, proteger la piel de rasguños, heridas etc. Autoexamen diario de piel y mucosas. 6- Hipoglicemias. - Evitar acciones físicas sin consumo previo de alimentos, llevar una tarjeta que lo identifique como tal, no obviar meriendas, llevar consigo caramelos, galletas etc. Conocer los síntomas y signos. Tratamiento farmacológico. 1- Glibenclamida (5mg) 1 tableta en desayuno, almuerzo y cena. Dra. María de Lourdes Franco Menéndez.
