1. INTRODUCCIÓN.

1. INTRODUCCIÓN.
En los últimos años han surgido nuevas técnicas no invasivas o mínimamente invasivas en el diagnóstico y
manejo del cáncer de mama con el fin de disminuir la morbilidad asociada a las técnicas habituales.
A nivel diagnóstico ha surgido, entre otras, la gammagrafía de mama como técnica para valorar lesiones con
sospecha de cáncer ,y que en espera de resultados definitivos, puede constituir un buen complemento a la
mamografía en la valoración de lesiones con sospecha baja o intermedia de malignidad.
Por otra parte, tenemos el concepto del ganglio centinela, técnica útil para la valoración del estado axilar en el
cáncer de mama de cara a asentar el pronóstico y la actitud terapéutica, y con el fin de evitar la
linfadenectomía axilar completa con sus complicaciones asociadas.
2.GAMMAGRAFIA DE MAMA.
El cáncer de mama sigue siendo la principal causa de mortalidad en mujeres por cáncer en paises
desarrollados. Su alta mortalidad y su incidencia en aumento nos obliga a buscar nuevas estrategias
diagnósticas y terapéuticas.
La detección precoz es crucial, pues permite un tratamiento en fases precoces de la enfermedad, conllevando
una menor mortalidad y mayor supervivencia. Además, los resultados en el tratamiento han demostrado ser
mejores en lesiones no palpables.
La mamografía es el método diagnóstico de mayor utilidad en el screnning del cáncer de mama con una
sensibilidad alta pero un valor predictivo positivo bajo (10−40%) motivando la realización de un número
elevado de biopsias escisionales en lesiones benignas con los inconvenientes asociados: desfiguración,
cicatrización de tejidos que ocasiona una ligera disminución en la sensibilidad de mamografías posteriores, y
como no, elevado coste económico. Además, por ejemplo, en pacientes jóvenes con enfermedad fibroquística,
mamas densas o trás irradiación, cirugía o biopsias, el diagnóstico es en ocasiones casi imposible.
Con el fin de mejorar la especificidad de la mamografía, reduciendo así el número de biopsias en lesiones
benignas, y conseguir realizar un diagnóstico precoz (lesiones no palpables), se han utilizado varios
procedimientos diagnósticos de imagen: Resonancia Magnética, Tomografía por Emisión de Positrones y
Gammagrafía con diferentes radiofármacos (fundamentalmente Tl 201 y MIBI Tc 99m).
Desde que en 1987 Muller y cols. observaron, de manera casual, la captación del radiofármaco MIBI
(hexaquis−2−metoxi−isobutil−isonitrilo)−Tc99m por parte de metástasis pulmonares de un carcinoma
tiroideo,existe una amplia experiencia en la utilidad de la gammagrafia con MIBI−Tc en el estudio de
diferentes neoplasias, entre ellas el cáncer de mama. Los principales factores que parecen intervenir en la
captación del radiofármaco son la perfusión tumoral y la atracción electrostática entre la carga positiva de la
molécula y la carga negativa de la mitocondria de la célula tumoral.
En la mayoría de los trabajos se estudia mediante gammagrafía ,en decúbito prono, mujeres con sospecha de
cáncer de mama, valorando en la mamografía el tamaño de la lesión y en algunos estudios también el grado de
sospecha de malignidad (bajo, intermedio o alto). Una intensa captación del radiofármaco es altamente
sugestiva de malignidad. El diagnóstico en todos se establece por biopsia.
El mayor estudio español publicado, de Prats y cols., sobre 388 pacientes concluye que la gammagrafía de
mama con MIBI−Tc99m tiene una alta sensibilidad pero uina relativa baja especifidads en la valoración del
cancer de mama, estando estos resultados íntimamente relaccionados con el tamaño de la lesión (en lesiones
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menores a 1cm. de diámetro su sensibilidad es de 39% pero especificidad de 100% ,mientras que, en mayores
de 2 cm. la sensibilidad es de 98% y especificidad de 54%). La causa más frecuente de falsos positivos son
tumores mixtos fibroepiteliales benignos de gran tamaño, especialmente las asociadas a hiperplasia epitelial
atípica. Los falsos negativos generalmente se relacionan con lesiones de menos de 1cm. con alta sospecha de
malignidad en la mamografía.
La gammagrafía debe ser siempre valorada de manera coordinada con los hallazgos mamográficos, siendo una
técnica especialmente útil, como complemento de la mamografía, en lesiones con sospecha intermedia o baja
de malignidad, pudiendo reducir el número de biopsias realizadas en patología benigna.
3. GANGLIO CENTINELA EN EL CÁNCER DE MAMA.
En la actualidad el manejo standar del cáncer de mama conlleva la resección del tumor primario (mastectomía
o cirugía conservadora de mama) y disección linfática axilar.
En los últimos años la cirugía del cáncer de mama es progresivamente más conservadora, sucediendo lo
mismo con la linfadenectomía axilar en un intento de disminuir las complicciones asociaas a ésta técnica. Con
éste fin se está estudiando el valor real de la linfadenectomía en términos de información prnóstica, valor
sobre control local de la enfermedad y beneficio sobre la supervivencia.
Hay evidencia de que la metástasis linfática axilar es el factor pronóstico pronóstico más importante en el
cáncer de mama, sucediendo esta en torno a 40−50% de pacientes (5−20% en tumores menores de 1 cm.). La
abstención de tratamiento local sobre la axila (radioterapia o cirugía) conlleva un riesgo alto de recurrencia
(20−25%), tras disección axilar completa la recurrencia es baja (1−3%).
El problema es la morbilidad nada desdeñable asociada a la linfadenectomía axilar completa. Una de las
principales complicaciones es el linfedema del brazo, la cual, está en relacción con la extensión de la
linfadenectomía y con la radioterapia previa. El linfedema supone un riesgo para otras complicaciones como,
por ejemplo, aparición de celulitis, o incluso, linfangiosarcomas. Otras complicaciones son neuropatías
(parestesias a nivel de hombro, axila o parte superior de axila), limitación de ciertos movimientos del hombro,
seromas, hematomas, infección o dehiscencia de la herida. Debido a todo esto sería bueno evitar la disección
axilar en mujeres sin metástasis linfáticas axilares. Con el fin de detectar la presencia o no de metastasis
axilares se han intentado aplicar diversas técnicas para la valoración del estado axilar y distintos métodos de
mapeo axilar que eviten una disección completa de la axila. El exámen clínico no ha demostrado rentabilidad;
la ecografía, aunque más útil, tampoco ha demostrado un mayor beneficio (sensibilidad baja: 75%) así como
el TAC. También la resonancia magnética ha sido empleada, reportando una sensibilidad del 90%. La
tomografía por emisión de positrones (PET) está siendo aplicada con éxito en distintas series. Por tanto, sigue
siendo el estudio histológico de los ganglios linfáticos resecados el mejor método para el diagnóstico de
metástasis axilares.
Biopsia del ganglio centinela en el cáncer de mama.
Esta técnica reciente se aplicó originariamente al carcinoma de pene, basado en que existe un primer ganglio
linfático receptor del drenaje linfático del sitio del tumor primario, siendo el primer ganglio en metastatizar en
la diseminación tumoral; de forma que, si la biopsia de este ganglio revela negatividad de malignidad no
existiría todavía diseminación regional del tumor evitando así la linfadenectomía.
Posteriormente, Morton, aplica esta técnica al melanoma y más tarde diversos autores la aplican al cáncer de
mama, tras la experiencia recogida con el melanoma.
La técnica consiste en la inyección intradermica en la zona del tumor primario de una sustancia y posterior
examen con disección y biopsia del primer ganglio captante de esa sustancia. Inicialmente se emplearon
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diversos tintes (azul de metileno, azul de isosulfan), aceptando, mediante estudios en felinos, como mejor tinte
el azul de isosulfan por su rápida difusión a vasos linfáticos y su mínima difusión a partes blandas.
Recientemente ha surgido la utilización de radiofármacos , valorando la captación de la sustancia mediante
una gammacámara (linfoscintigrafía) y aplicándose en el momento actual tanto preoperatoriamente como
intraoperatoriamente.
A la vista de los resultados de distintas series, la biopsia del ganglio centinela es una técnica válida en el
manejo del cancer de mama, evaluando de manera óptima el estado axilar sin necesidad de una
linfadenectomía axilar completa. Giuliano y cols. (1994) reportan un grado de detección del 66% sobre 174
pacientes, usando tinte azul y con una predicción del estado axilar del 96%. Flett y cols. en 1998. ,con azul, y
sobre 68 casos detectan el 82% de ganglio centinela . La mayor serie, usando ya scintigrafía, es de Cox y cols.
en 1998, reportando un porcentaje de detección del 94%, sobre 466 pacientes , con 1% de falsos negativos,
23% de pacientes con ganglio positivo y un 100% de predicción del estado axilar.
De todas formas falta por dilucidar varios inconvenientes y controversias asociado a esta técnica. Por un lado
es inevitable la obtención de peores resutados en relación a la curva de aprendizaje necesaria. Además está el
inconveniente de las skip metastasis ( 1−42%) que supone una variación en la diseminación secuencial
tumoral local.
Por último, falta por promover el uso de mejores técnicas en el estudio histológico,debido a que el simple
estudio con hematoxilina−eosina conlleva una infravaloración de metástasis ocultas o micrometástasis que en
el estudio standar son clasificadas como negativas. Se ha visto que aplicando estudios de inmuhistoquímica o
de PCR el porcentaje de ganglios afectos es en realidad mayor, en comparación con técnicas standar.
BIBLIOGRAFÍA.
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1998; 85: 1347−56.
NUEVAS TÉCNICAS EN EL MANEJO DEL CÁNCER DE MAMA.
Curso: PATOLOGÍA DE LA MAMA.
Prof.
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Cursos de Doctorado de la Universidad Alcalá de Henares.
Departamento de Ciencias Morfológicas y Cirugía.
Cirugía General y Digestivo.
Hospital Ramón y Cajal.
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