Subido por Juan Pablo Hernández

EQZ psiquiatria.finalpptx

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ESQUIZOFRENIA
Yeimi Anza – Fernanda Castro-Mendez – Catalina Henzi – Macarena Jara –
Michaelle Jorquera – Javiera Ledezma – Stefanie Lehnert- Daphne Mánquez – Ema
Pichuante – Juan Toledo
PSIQUIATRÍA - MEDICINA V AÑO – UNIVERSIDAD ANTOFAGASTA
11 – 01 – 2019
INTRODUCCIÓN
DEL
PENSAMIENTO
CURSO CRÓNICO Y
DETERIORANTE
LAS
PERCEPCIONES
DISTORSIÓN
LAS
EMOCIONES
CONCIENCIA Y
CAPACIDAD
INTELECTUAL
CONSERVADA
LA CONDUCTA
EL LENGUAJE
TRASTORNO QUE MAYORMENTE
CONTRIBUYE A LA CARGA
MUNDIAL DE ENFERMEDAD
SEGÚN LA OMS
DESCRIPCIÓN Y
EPIDEMIOLOGÍA DEL
PROBLEMA DE SALUD
DESCRIPCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA DEL PROBLEMA DE SALUD
HOMBRES
INICIA EN
•Mayor incidencia
ADOLESCENCIA O
que enADULTEZ
mujeres TEMPRANA
•Inicio 18 – 25
años.
•Peor pronóstico.
•Alta tasa de
GRAN COSTO
recaídas.
ECONÓMICO
59%
MUJERES
ALTAMENTE
•Menos frecuente
DISCAPACITANTE
que en hombres
•Estrógenos->
Factor Protector
•Inicio a los 25 – 30
años
CUARTA
CAUSA AVAD
•Mejor
pronóstico
41%
EN
SALUD
MENTAL
•Alta tasa de
remisión
EPIDEMIOLOGÍA EN CHILE
Prevalencia de vida y de 6 meses de trastornos psiquiátricos en Chile según DSM-III-R
El estudio Chileno
de Prevalencia de
patología
psiquiátrica, mostro
una prevalencia de
vida para
esquizofrenia de
0,9% y de 6 meses
de 0,3%.
EPIDEMIOLOGÍA EN CHILE
El estudio nacional de carga de enfermedad 2007, muestra que en Chile la
esquizofrenia es la 17ª causa específica de AVISA (años de vida saludables
perdidos), en todas las edades y en ambos sexos.
Ésto aumenta hasta ser la esquizofrenia la 7° causa específica de AVISA en
hombres de 10 a 19 años, y la 10° en ambos sexos en personas de 20 a 44
años.
En este grupo de edad la esquizofrenia da cuenta de 42.245 años de vida
saludable perdidos
EPIDEMIOLOGÍA EN CHILE
De acuerdo a los datos SIGGES al 22
de julio 2016, que incluye casos
activos y cerrados de pacientes
tratados en el sistema público de
salud, en Chile 28.639 personas son
parte
del
programa
GES
esquizofrenia
De ellos 41,03% son mujeres y 58,97%
corresponde a varones.
ETIOLOGÍA Y FACTORES
DE RIESGO
FACTORES GENÉTICOS
FACTORES AMBIENTALES
Gemelos Monocigotos muestran
una concordancia de 40% a 50%
Perinatal
Posnatal
Gemelos Dicigotos muestran una
concordancia de un 10 a 15%.
Complicaciones
obstétricas
Vivir en áreas
urbanas
Exposición
Materna a
VHS 2
Inmigración
personal o
familiar
No existe claridad aún acerca de
cuáles son los genes específicos
involucrados en la etiología de la
enfermedad.
Adolescencia
Disfunción mitocondrial
COMORBILIDADES
TRASTORNOS DEPRESIVOS
OBESIDAD
ALTO RIESGO DE
TRASTORNOS ANSIOSOS
SUICIDIO
DIABETES
ABUSO DE ALCOHOL,
TABACO Y OTRAS DROGAS.
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL
DISLIPIDEMIA
DIAGNÓSTICO
HISTORIA…
Kurt Schneider
Finales de la
década de los
’40
Diferenciar la
esquizofrenia
de otras psicosis
SINTOMAS DE
PRIMER
ORDEN
SÍNTOMAS PRIMER
ORDEN
Sonorización pensamiento
Oír voces
Robo pensamiento
Divulgación pensar
Influencia corporal
Percepción delirante
S I N T O M A T O L O G I A
SINTOMAS POSITIVOS
 Ideas delirante
 Alucinaciones
 Síntomas catatónicos
 Agitación
 Lenguaje
SINTOMAS AFECTIVOS
 Aplanamiento afectivo
 Pobreza del lenguaje
 Abulia
 Apatia
SINTOMAS NEGATIVOS
 Ausencia o disminución del
procesamiento normal
 Caracteriza por: disminucion de la
espresión y por abulia/apatía
ALTERACION COGNITIVA
 Déficit atencion
 Déficit memoria
 Déficit en procesamiento de la
informacio
 Pobreza ideativa
 Déficit función ejecutiva
HISTORIA NATURAL Y EVOLUCIÓN TÍPICA DE
SÍNTOMAS
CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
CIE – 10
CHILE
DSM - V
CIE – 10
a)
Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo.
b)
Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de pasividad, claramente referidas al
cuerpo, a los movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones
concretos y percepción delirante.
c)
Voces alucinatorias que comentan la propia actividad, que discuten entre ellas sobre el
enfermo u otros tipos de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo.
d)
Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura del individuo o
que son completamente imposibles, tales como las de identidad religiosa o política,
capacidad y poderes sobrehumanos
CIE – 10
e)
Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de ideas delirantes no
estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas persistentes, o cuando se
presentan a diario durante semanas, meses o permanentemente.
f)
Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un lenguaje divagatorio,
disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
g)
Manifestaciones catatónicas, tales como excitación, posturas características o flexibilidad cérea,
negativismo, mutismo, estupor.
h)
h) Síntomas "negativos" tales como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o
incongruencia de la respuesta emocional
i)
Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos aspectos de la conducta personal,
que se manifiestan como pérdida de interés, falta objetivos, ociosidad, estar absorto y aislamiento social.
EXÁMENES A SOLICITAR
PARA TODOS EN PROCESO DIAGNOSTICO







Hemograma
TSH
Perfil lipidico
Perfil hepatico
Glicemia
Electrocardiograma
Electrolitos plasmaticos
SEGÚN CIRCUNSTANCIAS








BUN/Creatinina
Examen de orina completo
Screening de drogas
TAC de cerebro con contraste
Deteccion de VIH
Test de Embarazo
Electroencefalograma estándar
Electroencefalograma con
privación del sueño
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
CONSUMO DE SUSTANCIAS
PSICOSIS
COCAINA – MARIHUANA – SOLVENTES
TRASTORNO DEL ÁNIMO
 TRASTORNO DELIRANTE
 PSICOSIS BREVE
 EPISODIOS MIXTOS
 TRASTORNOS DEPRESIVOS
 CATATONIA ORGÁNICA
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD
PATOLOGÍAS MÉDICAS




TUMOR CEREBRAL
LES
ENCEFALITIS
PARASITOSIS CEREBRAL (TOXOPLASMOSIS)
 ESQUIZOTIPICO
 ESQUIZOIDE
 TEA
GARANTÍAS
¿Dónde actuamos
nosotros como
Médicos Generales?
Garantía de Acceso: Todo beneficiario con sospecha de esquizofrenia en
quienes se manifiestan por primera vez los síntomas:
•
Con
o
o
o
•
Con confirmación diagnóstica, continuará tratamiento.
sospecha, tendrá acceso a:
Evaluación diagnóstica.
Confirmación diagnóstica.
Tratamiento inicial por 180 días.
Garantía de Oportunidad: Diagnóstico
•
Atención por especialista dentro de 20 días desde derivación.
Tratamiento
•
Inicio desde indicación del especialista.
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGÍA
A pesar de los avances en
el conocimiento de la EQZ,
los mecanismos
fisiopatológicos precisos
involucrados en la
esquizofrenia permanecen
desconocidos.
Herencia
Ambiente
Alteración estructural
Alteración de la
neurotransmisión
ALTERACIÓN DE LA NEUROTRANSMISIÓN
DOPAMINÉRGICA
GLUTAMATÉRGICA
SEROTONINÉRGIC
A
GABAÉRGICAS
VÍA DOPAMINÉRGICA
Vía mesolímbica
Vía mesocortical
Vía nigroestriada
Vía tuberoinfundibular
VÍA MESOLÍMBICA: Síntomas positivos
VÍA MESOCORTICAL: Síntomas negativos, afectivos y cognitivos
VÍA NIGROESTRIADA: SEP
VÍA TUBEROINFUNDIBULAR: Liberación de prolactina
HIPOTESIS GLUTAMATÉRGICA
Hiperfunción
Dopaminérgica
MESOLIMBICA
Hiperestimulación
receptores D2
Sintomas positivos
Hipofunción
dopaminérgicas
MESOCORTICAL
Vías nigroestriada y
tuberoinfundibular
Neurotransmisor
excitatorio  actúa
sobre cualquier
neurona cerebral
Hipoestimulación
Receptores D1
Sintomatología
negativa, afectiva y
cognitiva.
Glutamato 
neurotoxicidad
Permanecerían
relativamente
preservadas
Excesiva
neurotransmisión
excitadora
glutamatérgica
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA
PRIMERA GENERACIÓN
ANTIPSICÓTICOS
SEGUNDA GENERACIÓN
EFECTOS EN:
-VÍA MESOCORTICAL
-VÍA MESOLÍMBICA
-VÍA NIGROESTRIATAL
-VÍA TUBEROINFUNDIBULAR
¿CÓMO ACTÚAN LOS FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS?
ANTIPSICOTICOS 1° GENERACIÓN
ANTIPSICOTICOS 2° GENERACIÓN
Bloqueo de receptores de
Dopamina D2
Bloqueo de receptores de
Dopamina D2
EFECTO NO
SELECTIVO
Bloqueo del receptor
Serotoninérgico 5HT2A
EFECTO
EQUILIBRADO
EFECTO NO SELECTIVO
ANTIPSICOTICOS
TÍPICOS O DE 1°
GENERACIÓN
BAJA DE TODAS
LAS VÍAS
DOPAMINÉRGICAS
EFECTO EQUILIBRADO
ANTIPSICÓTICOS
ATÍPICOS O DE 2°
GENERACIÓN
BAJA DE LA VÍA
MESOLÍMBICA
MANTIENE EL
RESTO DE LAS VÍAS
DOPAMINÉRGICAS
FASES DE LA ENFERMEDAD
FASE AGUDA
Iniciar tratamiento antipsicótico
FASE DE
RECUPERACIÓN
Optimizar resultados sobre los
síntomas
Usar dosis bajas inicialmente
Sindrome Neuroléptico Maligno
Akatisia
Distonía Aguda
Manejar los posibles efectos
colaterales
FASE DE
ESTABILIZACIÓN
Minimizar el riesgo de recaídas
Diskinesia Tardía
Aumento de Peso
Síntomas Precursores de Recaída
FASES DE LA ENFERMEDAD
Nº
INTERVENCIONES
PSICOSOCIALES
1
Contención emocional a la persona
2
Intervención en criris a la familia
3
Psicoeducación al usuario y su familia
4
Estructuración de rutina
5
Intervenciones sociocomunitarias
FASE AGUDA
Nº
INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS
1
Iniciar tratamiento con antipsicótico atípico  RISPERIDONA
2
Tratamiento parenteral en caso de riesgo de seguridad
FASES DE LA ENFERMEDAD
Nº
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES
1
Terapia cognitivo conductual
2
Intervenciones familiares
3
Intervenciones psicosociales grupales
4
Apoyo para estudio, trabajo e integración
social.
5
6
Grupos de ayuda para usuarios y familiares
Intervenciones sociocomunitarias
FASE DE
RECUPERACIÓN
Nº
INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS
1
Evaluación de resultados
2
Ajuste de dosis o cambio de antipsicóticos
3
Medicación adjunta
FASES DE LA ENFERMEDAD
Nº
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES
1
Terapia cognitivo conductual
2
Intervenciones familiares
3
Intervenciones psicosociales grupales
4
Apoyo para estudio, trabajo e integración
social.
5
6
Grupos de ayuda para usuarios y familiares
Intervenciones sociocomunitarias
FASE DE
ESTABILIZACIÓN
Nº
INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS
1
Manejo de efecto colaterales tardíos
2
Reforzamiento de adherencia
TRATAMIENTO DE FASE AGUDA
RELACIÓN DE
COLABORACIÓN
MEDIDAS PARA
RESGUARDAR LA SEGURIDAD
INICIAR TRATAMIENTO CON
RISPERIDONA 0,25 - 0,5 mg VO
CONTROL EN 1 SEMANA
TRATAMIENTO DE FASE AGUDA
RELACIÓN DE
COLABORACIÓN
MEDIDAS PARA
RESGUARDAR LA SEGURIDAD
HALOPERIDOL 1 - 5 MG IM/EV
REEVALUAR EN 30 MIN SI TTO EV
REEVALUAR EN 60 MIN SI TTO IM/VO
INICIAR TRATAMIENTO CON RISPERIDONA 0,25 - 0,5 mg VO
CONTROL EN 1 SEMANA
TRATAMIENTO DE FASE AGUDA
RELACIÓN DE
COLABORACIÓN
MEDIDAS PARA
RESGUARDAR LA SEGURIDAD
HALOPERIDOL 1 - 5 MG IM/EV
REEVALUAR EN 30 MIN SI TTO EV
REEVALUAR EN 60 MIN SI TTO IM/VO
HALOPERIDOL 1 - 5 MG IM/EV + LORAZEPAM 2-4 MG IM/EV/VO/SL
REEVALUAR EN 30 MIN SI TTO EV
REEVALUAR EN 60 MIN SI TTO IM/VO
TRATAMIENTO DE FASE AGUDA
REEVALUAR EN 30 MIN SI TTO EV
REEVALUAR EN 60 MIN SI TTO IM/VO
INICIAR TRATAMIENTO CON RISPERIDONA 0,25 - 0,5 mg VO
CONTROL EN 1 SEMANA
TRATAMIENTO DE FASE AGUDA
REEVALUAR EN 30 MIN SI TTO EV
REEVALUAR EN 60 MIN SI TTO IM/VO
HALOPERIDOL 1 - 5 MG IM/EV + LORAZEPAM 2-4 MG IM/EV/VO/SL
REEVALUAR EN 2 - 3 HORAS
INICIAR TRATAMIENTO CON RISPERIDONA 0,25 - 0,5 mg VO
CONTROL EN 1 SEMANA
TRATAMIENTO DE FASE AGUDA
REEVALUAR EN 30 MIN SI TTO EV
REEVALUAR EN 60 MIN SI TTO IM/VO
HALOPERIDOL 1 - 5 MG IM/EV + LORAZEPAM 2-4 MG IM/EV/VO/SL
REEVALUAR EN 2 - 3 HORAS
DERIVAR A UNIDAD PSIQUIATRÍA
TRATAMIENTO DE FASE AGUDA
DÍA 7
DÍA 5
DÍA 4
DÍA 3
DÍA 2
ATENCIÓN
INICIAL
Risperidona
0,25 mg/día
DÍA 1
Risperidona
0,75 mg/día
Risperidona
1,25 mg/día
Risperidona
1,75 mg/día
Risperidona
2,25 mg/día
Risperidona
2,75 mg/día
DÍA 6
Risperidona
3 mg/día
AUMENTO DE 0,5 MG POR DÍA
CONTROL
EN APS
MEDICAMENTOS DISPONIBLES EN APS
ANTIPSICÓTICOS DE PRIMERA GENERACIÓN
Fármaco
Clorpromazina
Dosis de Inicio
(mg/día)
Dosis Máxima
(mg/día)
25 – 200
Vida media
(horas)
800
30
3 - 10, en 2 a 3
tomas
Haloperidol
30
20
2 – 10 IM c/4-8
hrs
Comentarios
•
Iniciar con dosis bajas y titular gradualmente.
•
Se ajusta en relación a la respuesta clínica.
•
Evitar en adultos mayores por efectos anticolinergicos,
CV y sedación.
•
•
•
Iniciar con dosis bajas y titular gradualmente.
Uso EV requiere monitorización cardíaca por riesgo CV.
CI en pacientes con enfermedad cardíaca previa.
•
Considerar que la biodisponibilidad oral y parenteral son
diferentes.
ANTIPSICÓTICOS DE SEGUNDA GENERACIÓN
Fármaco
Dosis de Inicio
(mg/día)
Dosis Máxima
(mg/día)
Vida media
(horas)
Olanzapina
5 – 10
Aumentar 2,5 a 5 mg c/ 3-4 días
30
23
•
Iniciar con 1,5 a 2,5 mg/día.
Risperidona
1–3
Aumentar 1 a 1,5 mg c/ 3-4 días
8
20
•
•
Inicial con 0,25 a 0,5 mg/día
Ajustar en daño hepático o renal.
Comentarios
EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIPSICÓTICOS
BLOQUEO MESOLÍMBICA
• Intranquilidad
• Insomnio
VÍA MESOLÍMBICA
VÍA NIGROESTRIADA
•
•
•
•
VÍA MESOCORTICAL
VÍA TUBEROINFUNDIBULAR
BLOQUEO VÍA
NIGROESTRIADA
Akinesia
Disquinesia
Disquinesia tardía
Akatisia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
BLOQUEO VÍA
TUBEROINFUNDIBULAR
Aumento de la PRL
Galactorrea
Ginecomastia
Amenorrea
Aumento de peso
BLOQUEO VÍA MESOCORTICAL
Pobreza del pensamiento
Dificultades en el uso de la lógica
Dificultades en el uso del raciocinio
Pobreza del habla
EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIPSICÓTICOS
ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS O DE 1º GENERACIÓN
BLOQUEO DE VÍAS DOPAMINÉRGICAS
- VÍA MESOCORTICAL
- VÍA MESOLÍMBICA
- VÍA TUBEROINFUNDIBULAR
- VÍA NIGROESTRIADA
•
•
•
•
ANTAGONISMO
COLINÉRGICO M1
Visión borrosa
Boca seca
Estreñimiento
Retención urinaria
ANTAGONISMO ADRENÉRGICO
ALFA-1
• Mareo
• Hipotensión ortostática
• Disfunción sexual
ANTAGONISMO
HISTAMÍNICO H1
• Sedación
• Aumento de peso
COMPLICACIONES DE LA FASE AGUDA
Acatisia
Distonía aguda
Síndrome
Neuroléptico
maligno
EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES DE LOS ANTIPSICÓTICOS
• Contracciones involuntarias de
grandes grupos musculares,
tortícolis, retrocolis, crisis
oculógira, opistótonos.
• Aparecen en alrededor del 50% de los
casos el primer día de la toma del fármaco.
• Tratamiento:
• Retirar antipsicótico
• benzotropina hasta 2 mg o
difenhidramina hasta 50 mg/día.
ACATISIA
Complicación subaguda
Complicación aguda
DISTONÍA
• Inquietud motora con un impulso
irresistible de moverse y una
incapacidad para permanecer sentado.
Puede manifestarse por movimientos
repetidos de cruce/descruce de las
piernas, balanceo sobre una pierna,
movimientos laterales de las rodillas,
etc.
• Aparecen en las 6 semanas posteriores al
inicio o el aumento de la dosis.
• Tratamiento:
• Retirar antipsicótico
• lorazepam 1,5 mg cada 12 horas,
biperideno hasta 4 mg/día, benzotropina
hasta 2 mg/día.
SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO
CLÍNICA
Graves síntomas
extrapiramidales Rigidez,
acinesia o discinesia
Es una urgencia por el riesgo de muerte (15-20%), es uno de
los efectos adversos más graves.
También lo pueden causar  cocaína, litio, carbamazepinas,
algunos antidepresivos.
Hipertermia
Se desarrolla de forma rápida  máxima intensidad en 24-72 hrs. desde el inicio del
tto. con antipsicóticos o con un aumento de la dosis ( puede aparecer en cualquier
momento y a cualquier dosis)
Cambios en el estado mental 
confusión, estupor, coma.
Si se diagnostica tarde implica una mortalidad elevada, debido al daño muscular
masivo que puede conducir al fracaso renal por mioglobinuria.
Alteraciones autonómicas
Taquicardia, taquipnea, labilidad
de la PA, sudoración, palidez
Tratamiento:
• Fundamentalmente de soporte cardiovascular, control de la hipertermia y
balance hidroelectrolítico.
• Bromocriptina  agonista dopaminérgico. Se usa en casos leves y/o en los que
la ingesta oral es posible.
• Dantrolene relajante muscular directo. Se usa en casos graves y/o con ingesta
oral imposible.
TRATAMIENTO DE FASE DE RECUPERACIÓN
Es cuando se ha alcanzado:
 Una disminución significativa o
remisión de los síntomas.
 Un nivel de funcionalidad adecuado.
Se recomienda mantener
el tratamiento
antipsicótico en
pacientes
esquizofrénicos luego de
un periodo de
estabilización para la
prevención de recaídas.
Antipsicóticos más
efectivos que
placebo en prevenir
recaídas.
Psicoeducar al
paciente y a su familia
para la consulta
precoz, en caso de
reaparecer
sintomatología
psicótica.
Objetivo central:
 Evitar las recaídas
 Potenciar una adecuada integración social.
Manejo específico de las
comorbilidades ya que
podrían contribuir a:
• Mala respuesta clínica.
• Abandono de tratamiento.
• Recaída a un episodio
agudo.
Revisar adherencia al tto.
• Mantener buenos resultados
clínicos.
• Disminuir riesgo de recaídas,
intentos de suicidio y de re
hospitalizaciones.
• Disminuir los costos
asociados.
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
Pacientes con mejor actitud hacia
farmacoterapia y su enfermedad
Efectos adversos
Comorbilidad con abuso de sustancias
Satisfacción de los pacientes con
el tratamiento
Cuando perciben que el
tratamiento es más pro-activo.
Falta de apoyo social y familiar
Dificultades económicas
Fallas cognitivas
RECUPERACIÓN (RECOVERY)
Estado de recuperación física,
psíquica y social de las
funciones del día a día.
Funcionamiento
NO ES SÓLO LA
REMISIÓN
SINTOMÁTICA
Calidad de
vida
Postula la
recuperación de
las personas en
base a la mejora
de:
Bienestar
también
Independencia
Factores que contribuyen la
recuperación
inclusión
Capacidad de ajuste
Afrontamiento y reevaluación
La forma de responder a la
enfermedad
El apoyo social
Las relaciones cercanas
•El pertenecer
Alcanzar un nivel adecuado
de:
• Funcionamiento social
(incluyendo el aspecto
laboral)
• Satisfacción personal
• Calidad de vida
Factores que dificultarían la
recuperación
Aislamiento
Interacciones negativas con
otros
Barreras internas
La desesperanza
La incertidumbre
ESQUIZOFRENIA RESISTENTE
NO responde con el uso de al menos 2
antipsicóticos diferentes en dosis adecuadas y
por un tiempo suficiente (al menos 6 sem)
1 de ellos debe ser atípico
Primero se debe descartar:
30% pacientes
1.Mala adherencia
Comorbilidad con abuso de alcohol o
sustancias u otros trastornos psiquiátricos
Consumo de tabaco u otros fármacos que
alteran la biodisponibilidad de antipsicóticos
Considerar optimizar el tratamiento no
farmacológico
ESCENARIOS CLÍNICOS
CASO CLÍNICO N° 1
Paciente de 25 años. Es traído a SU por
Antecedentes de esquizofrenia no tratada.
familiares,
Se encuentra lucido pero en malas condiciones higiénicas.
Relata ideas delirantes y bizarras. A la contención verbal persiste
exaltado y paranoide, hostil con el personal de salud y amenazas
de autoagresiones.
AGITACIÓN
PSICOMOTORA
Agitación psicomotora
Aumento de la
actividad motora
sin finalidad
Estado afectivo
de ira, ansiedad,
euforia o miedo
Agresividad
o violencia
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE AGITACIÓN
PSICOMOTORA
Actividad verbal o motora incrementada, repetitiva y sin propósito
Hiperexcitabilidad (respuesta exagerada ante estímulos, irritabilidad).
Síntomas de activación simpática (taquicardia, sudor, boca seca)
Sensación subjetiva de pérdida del control.
Agresividad contra otros o contra sí mismo
AGITACIÓN ORGÁNICA V/S PSIQUIÁTRICA
ORGÁNICA
PSIQUITRICA
Nivel de conciencia y
orientación
Fluctuante y
desorientación temporoespacial
No fluctua
Vigil y orientado
Atención
Deteriorada
Puede estar Alterada
Discurso
Incoherente
Coherente, tono elevado,
verborreico, digregado o fuga de
ideas
Alucinaciones
Visuales
Auditivas
Antecedentes
psiquiátricos
NO
SI
Agitación psicomotora
URGENCIA
PSIQUIATRICA
hospitalización vs
manejo ambulatorio
Paciente
cooperador
Contención emocional
y manejo de fase
aguda
No cooperador ,
Peligro potencial
Manejo de fase aguda
Terapia IM
Haldol 5 mg + Lorazepam 4mg
Antipsicóticos orales
Contención física
Risperidona 2-4 mg
Terapia
Intramuscular
Haldol 5mg +
Lorazepam 4mg
Derivar para
hospitalizar
Derivar para
hospitalizar
CASO CLÍNICO Nº2
°1
Joven de 27 años es persuadido por su hermano para
que acuda al SU.
Presenta un cuadro de 5 meses de evolución
caracterizado por episodios de agresividad hacia su
madre, el cual explica diciendo que ella había tratado
de perjudicarlo y que había recibido instrucciones de
una fuerza extraterrestres para pegarle, asociado a
aislamiento social y perdida del cuidado personal.
Familiares refieren que a veces habla o se ríe solo, y
que dice que alguien le quiere hace daño.
Hipótesis diagnostica:
- Episodio Psicótico
- Obs. Esquizofrenia paranoide
¿ TRATAMIENTO AMBULATORIO O INGRESO
HOSPITALARIO?
En un primer episodio psicótico se puede
empezar el tratamiento y seguimiento de
manera ambulatoria, esto sólo es posible si
el paciente sigue correctamente el
tratamiento.
A veces, sin embargo, conviene hospitalizar,
ya que el ingreso en el hospital permite una
observación más minuciosa de los síntomas,
facilita la realización de pruebas y ayuda a
evaluar mejor los efectos del tratamiento.
Otras veces es la propia persona afectada
quien pide el ingreso para poder descansar y
sentirse protegida. Por ejemplo, en
ocasiones el hecho de sentirse perseguido o
acosado puede llevar a una gran
desesperación y a intentos de suicidio.
En algunos casos la hospitalización debe
realizarse, al menos en un principio, de
forma involuntaria. No obstante, el objetivo
del ingreso siempre es reanudar lo antes
posible el seguimiento ambulatorio.
MANEJO DE PERSONAS CON SOSPECHA DE PRIMER
EPISODIO DE ESQUIZOFRENIA
HOSPITALIZAR
EPISODIO PSICÓTICO
Sospecha Primer Episodio
Esquizofrenia
MANEJO DE LA FASE AGUDA
DERIVAR A ESPECIALISTA PARA
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
INGRESAR A PROTOCOLO GES
CASO CLÍNICO Nº3
J.S.L de 44 años con diagnóstico de esquizofrenia paranoide crónica
que debutó a los 28 años. Realizaba seguimiento en CESFAM de zona
y estaba en tratamiento con niveles dentro de normalidad. Había
ingresado en tres ocasiones en unidad de agudos, dos por tentativas
autolíticas de elevada letalidad (incisión en abdomen y precipitación
desde 6 metros). Ingresa una cuarta vez por intento autolítico
(incisión cara anterior cuello) en contexto de clínica psicótica
productiva. Se trató y tras 28 días de ingreso se derivó a
rehabilitación psicosocial, presentando buena adaptación. Pese a
ajustes del tratamiento, hay persistencia de alucinaciones auditivas
de contenido peyorativo y delirio de perjuicio. Tras evolución
favorable se otorgaron permisos. Tras 56 días de ingreso realizó
suicidio consumado por precipitación durante un permiso diurno.
SUICIDALIDAD
La esquizofrenia es la patología
individual, dentro de todos los
trastorno mentales, que más
tasa de suicidio tiene.
Para predecir y prevenir el acto
suicida hay que determinar
factores de riesgo y
aproximación al evento suicida
La guía MINSAL de esquizofrenia, no
refiere una identificación ni manejo
específico en este grupo clínico.
HOMBRE
SOLTEROS/FALTA APOYO
SOCIAL
SITUACIÓN DE CALLE
JOVEN (18-30 AÑOS)
DESEMPLEADO
RELACIÓN NO
SATISFACTORIA
INGRESO HOSPITALARIO
INVOLUNTARIO
(ÚLTIMOS 6 MESES)
ABUSO DE SUSTANCIA
(OH)
INTENTOS SUICIDAS
PREVIOS
(SI SON DE ALTA LETALIDAD ↑
11X RIESGO)
COMORBILIDAD O
SÍNTOMAS DEPRESIVOS
U AFECTIVOS
EVENTO TRAUMÁTICO
RECIENTE
MALA ADHERENCIA O
AUSENCIA DE
TRATAMIENTO
El acto suicida tiende a ser ejecutado con un método violento e impulsivo, siendo considerado el
trastorno psiquiátrico que menos preparación para el acto autolítico presenta.
La precipitación es usualmente la elección en los sujetos con esquizofrenia, tanto en hombres
como en mujeres.
FACTORES CLÍNICOS
Sintomatología positiva activa al realizar el suicidio
Suspicacia, delirios, paranoides, de hecho, el subtipo
paranoide se asocia a mayor riesgo de suicidio.
Ideación suicida, ansiedad por miedo a la desintegración
mental y alucinaciones auditivas imperativas de suicidio.
Principalmente al inicio de la enfermedad.
OBJETIVOS
Resguardar la seguridad del paciente, disminuir la sintomatología
positiva e ideación suicida, y educar e intervenir en los factores de
riesgo modificables presentes
Derivar a la Unidad de Hospitalización de Cuidados
Intensivos en Psiquiatría
FASE AGUDA
Tratamiento involuntario es una alternativa que sólo se
puede implementar ante situaciones de riesgo real e
inminente para sí mismo o los demás.
Antipsicóticos y valoraración rigurosa de riesgo autolítico
antes de autorizar los permisos.
SUICIDIO/PSICOSIS = HOSPITALIZACIÓN
FASE
MANTENCIÓN
Control en el nivel primario de atención de salud.
Adherencia al tratamiento debe ser evaluado en cada control
clínico e intervenir si existen problemas en ésta, a través de la
psicoeducación del paciente y su familia.
Control antes de la semana luego del intento autolítico, e
idealmente diarios para evaluar al paciente.
La prevención para futuros episodios, entonces, debe centrarse
en el abordaje de los síntomas positivos, en la mejora de la
adherencia al tratamiento y en la vigilancia intensiva de los
pacientes con más factores de riesgo.
SITUACIONES
ESPECIALES
NIÑOS Y
ADOLESCENTES
• Quetiapina y
risperidona son de
primera línea.
• Tienen mayor
sensibilidad a los
efectos
extrapiramidales.
• Resistencia relativa a
los antipsicóticos
tradicionales
EMBARAZADA
• Haloperidol y la
Clorpromazina.
• El riesgo de no
tratarse supera los
riesgos asociados al
tratamiento.
• La dosis más baja
posible
• La terapia
electroconvulsiva
(alternativa eficaz y
segura).
ADULTO MAYOR
• Mayor riesgo de
efectos adversos.
• Risperidona y
quetiapina.
• Se recomienda
iniciar con dosis
reducidas.
ESQUIZOFRENIA
Yeimi Anza – Fernanda Castro-Mendez – Catalina Henzi – Macarena Jara –
Michaelle Jorquera – Javiera Ledezma – Stefanie Lehnert- Daphne Mánquez – Ema
Pichuante – Juan Toledo
PSIQUIATRÍA - MEDICINA V AÑO – UNIVERSIDAD ANTOFAGASTA
11 – 01 – 2019
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