Cáncer de ovario

ONCOLOGÍA #5
CA. DE OVARIO
El cáncer de ovario representa el 6% de los tumores malignos que afectan al sexo femenino, según datos
epidemiológicos y estadísticos de los Estados Unidos 26,700 nuevos casos todos los años y hay unos 14,800
fallecimientos, esto representa un 5% de las muertes por cáncer en los EU. Los tumores ováricos como la
mayoría de las neo. Malignas, crecen de manera silente sin producir sintomatología. Por lo que al momento
del diagnostico la mayoría de las veces los tumores se dx en etapa 3 y 4. Principalmente los derivados del
epitelio celómico, en los cuales el 70% se dx en etapa 3 y 4. En cambio los tumores que se originan de las cel.
Germinales el 70% se dx en etapa 1, porque estos en etapa iniciales infiltran el lig. Infundíbulo−pélvico
ocasionando dolor en el bajo vientre.
De los tumores ováricos el 80% son benignos y se presentan principalmente en pxs. por debajo de los 40−45
años. El 20% son malignos y se presentan en pxs. por encima de los 45−60 años.
Factores Etiológicos
• Familiares
• Mutación del BRCA−1, que es un gen supresor del ca. que se localiza en 17q21 (ca. de ovario y de
mama).
• P−53, otro gen supresor del cáncer que se localiza en el 17p13, que actua sobre el ciclo reproductivo
de las células.
• Multiparidad, las nulíparas tienen más probabilidades de padecer ca. de ovario.
• Genéticos
♦ Sínd. De Lynn tipo II, caracterizado por ca. de ovario y adenoca. No polípoide del intestino.
♦ Sínd. De Peutz−Jeuger, asociado principalmente a los tumores de los cordones sexuales y del
estroma gonadal; en este el px. Tiene pólipo benigno en el TGI y aumenta la incidencia de ca.
de ovario y fibrotecoma.
♦ Sínd. De cél. Basales nevoides, se hereda en forma Autosómica Recesiva, se caracteriza por
múltiples nevos de localización cutánea y la presencia de tumores de los cordones sexuales y
del estroma gonadal.
Sintomatología
Estos tumores no producen síntomas de presentación por lo que se hacen dx en etapas
iniciales sino en etapas muy avanzadas. Los tumores de cel. Germinales gralmente. Producen
dolor pélvico por la infiltración al lig. Inf−pelv. En cambio los de los cordones sexuales (ca.
de Sertoli y Leydi) producen virilización. Los ca. de la granulosa y la teca producen pubertad
precoz.
Como estos tumores no dan sintomatología en etapas iniciales se están ensayando
determinantes de proteínas como es el CA−125, que es una glicoproteína de alto peso
molecular, que la mayoría de las veces es expresada por las cél. Epiteliales del epitelio
celómico, pero este marcador no tiene especificidad pero si sensibilización para las cél.
Epiteliales. No tiene especificidad porque puede elevarse en otras patologías (EPI, quiste
benigno de ovario, ciclo menstrual, etc).
Clasificación
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Se han clasificado utilizando los criterios de la OMS, denominada clasif. Simplificada:
♦ Tumores Ováricos originados del Epitelio Celómico
Representan del 65−70% de los tumores ováricos. Tienen una diferenciación divergente, se
pueden diferenciar en epitelio cilíndrico ciliado como el de la trompa o
cilíndrico−mucosecretor como el endocervix o cilíndrico parecido al del endometrio.
Pueden ser benignos, limítrofe o borderline y malignos. Los tumores a continuación son de
tipo quísticos, gralmente. tienen formaciones papilares pero solo se utilizará el término de
serosos, pero pueden ser benignos, limítrofes o malignos.
Tienen un comportamiento asintomático y el dx se hace en un estado avanzado, las
investigaciones van dirigidas a determinar marcadores tumorales para dx en etapa inicial.
Recientemente se describe la mucina CA−125 que no es específica para tumores porque se
eleva en otras condiciones clínicas.
⋅ Tumores Serosos:
Son los tumores ováricos más frecuentes (benigno, limítrofe o maligno), representando el
30% de estos. 60% son benignos y 40% son malignos (25% malignos puros, 15% limítrofes).
Son tumores quísticos muy voluminosos de consistencia remitente que pueden medir más de
15cm. de longitud, que aparecen generalmente en pxs por encima de los 45 años. El 66%
puede ser bilateral, histológicamente están formados por papilas las cuales están revestidas
por cel. Cilíndricas ciliadas. Clínicamente se ha observado que los limítrofes circunscritos a
los 5 años, el 100% de los pxs. están vivos, en cambio los malignos que han infiltrado,
solamente el 25% de los pxs. Están vivos a los 5 años.
⋅ Tumores Mucinosos
Tienen características morfológicas semejantes a los serosos, representan el 25% de los
tumores ováricos y el 15% de los t. Malignos. Morfológicamente son más voluminosos que
los serosos, al corte contiene un material de aspecto gelatinoso. Presentan lóculos en los
cuales en el 15% pueden aparecer un teratoma o un tumor de Brenner. Con la manipulación
se rompe la cápsula de estos fácilmente y el material de aspecto mucoso se adhiere a las asas
intestinales, formando el pseudomixoma peritoneal. Clínicamente son menos agresivos que
los serosos.
⋅ Tumores Endometroides
Junto con los mucinosos y serosos, son los más frecuentes de los tumores el epitelio
celómico. Representan el 20% de los tumores ováricos. Se diferencian de los anteriores
porque sus células parenquimatosas forman estructuras de aspectos glandulares parecidas al
endometrio. Clínicamente el 30% de estos se asocia a adenoca. Endometrio. En el 15% de los
pxs. Se ha observado endometriosis ovárica. Morfológicamente las masas pueden ser sólidas
o quísticas. Histológicamente está constituido por una proliferación de estructuras
glandulares. Clínicamente la evolución y el comportamiento es muy parecido a los serosos
⋅ Adenocarcinoma de Células Claras
Es un tumor infrecuente. Puede variar de masa sólida a quística, en algunas ocasiones tiene
mucho volumen y consistencia firme. Histológicamente están constituidos por una
proliferación de cél. con citoplasma vacuolado. Se cree que se originan de una proliferación
celular de los restos de Müller.
⋅ Tumor de Brenner
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Son tumores habitualmente pequeños, sólidos, que se caracterizan por un estroma fibroso
denso y nidos de cél. de transición, parecidas al epitelio de transición de la vejiga.
Ocasionalmente se encuentran en la pared del cistoadenoma mucinoso y son habitualmente
unilaterales. La mayoría son benignos. Clínicamente su comportamiento es muy parecido al
de los serosos.
⋅ Cistadenofibroma
Se caracterizan por una gran reacción desmoplásica, están constituidos por una sustancia de
tejido fibroconectivo colagenizado. Es un tumor maligno de mal pronóstico.
♦ Tumores Ováricos originados de Células Germinales
Estos representan del 15−20% de los tumores ováricos. Se originan de las células
pluripotenciales que emigran del saco vitelino a la gónada masculina y femenina.
⋅ Teratoma
Son tumores benignos. Están constituidos por elementos heterólogos que se originan de las 3
capas germinales (ectodermo, mesodermo, endodermo). Generalmente aparece en pxs. por
debajo de los 20 años de edad. En los teratomas quísticos el 1% puede tener ca. maligno,
como son ca. epidermoide, melanoma maligno y ca. Basocelular. También tenemos los
teratomas monodérmicos o especializados que son benignos como son: el Estruma Ovárico (si
es con U) y el tumor Carcinoide.
El estruma ovárico es un tumor teratomatoso que está constituido por acinos tiroideos. El
Tumor Carcinoide es maligno que se origina de las cél. neuroendocrinas, argentafines
basófilas.
⋅ Teratocarcinoma
Son neoplasias maligna teratomatosas constituidas por varios elementos heterólogos que se
originan de las tres capas germinales. Que son generalmente teratomas con degeneración
maligna de carcinoma; deben ser abordados quirúrgicamente.
⋅ Carcinoma Embrionario
Es un tumor maligno. Aparece en infantes y en pxs. jóvenes. Está constituido por Stem cells o
células madres. Morfológicamente son masas voluminosas irregulares con amplias áreas de
necrosis. Histológicamente están constituidos por una proliferación de cel. Epiteliales que
forman estructuras tubulares y papilares. Estos tumores expresan 2 marcadores tumorales que
nos ayudan a darle seguimiento durante el tratamiento. Estos son Alfafetoproteína y GCH.
⋅ Tumor de Telium del Saco Vitelino o del Seno endodérmico
Es Denominado carcinoma embrionario de la infancia. Se denomina de saco vitelino porque
se cree que se origina de la diferenciación de las cel. Germinales del saco vitelino.
Generalmente aparece entre los 10−13 años. Son masas voluminosas e irregulares que afectan
frecuentemente el lig. Inf−pelv. Por lo que producen sensación de masa en el bajo vientre y
dolor. Histológicamente están constituidas por una proliferación de células que se disponen
en formas de estructuras vasculares que se diferencian hacia estructuras del saco vitelino
embrionario. Con técnicas de inmunohistoquímica dan positivo para la alfa 1 antitripsina.
Clínicamente expresa alfafetoproteína.
⋅ Coriocarcinoma
Es un tumor infrecuente pero con gran capacidad para metastizar a distancia. Para dx este
tumor tiene que haber una proliferación del sitio y sincitiotrofoblasto. Son masas pequeñas
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irregulares necróticas. Histológicamente están constituidos por una proliferación neoplásica
del sitio y sincitiotrofoblasto. Clínicamente expresan en un 100% la HCG.
⋅ Disgerminoma
Es equivalente al Seminoma testicular. Representa solo el 2% de los tumores de cel.
Germinales. Pero el 75% de estos son malignos. Son masas sólidas que la mayoría de las
veces al momento de hacer el dx han traspasado la línea media. Histológicamente están
constituidos por una proliferación de células vacuoladas. Etiologicamente se ha demostrado
que este tumor es más frecuente en pxs. que presentan disgenesia gonadal como es el
pseudo−hermafroditismo. Clínicamente cuando estos tumores están constituidos por cél.
metastásicas indiferenciadas pueden expresar HCG.
♦ Tumores Ováricos originados de los Cordones Sexuales y Estroma Gonadal
Representan del 5−10% de los tumores ováricos. Estos tumores expresan estrógenos y
andrógenos y pueden producir en el px uno de los síndromes paraneoplásicos más floridos.
Producen pubertad precoz, sínd. de masculinización o virilización, hiperplasia endometrial,
displasia mamaria. También está asociado a sínd. Heredo−familiares como el síndrome de
Peutz−Jeugers, síndrome de cél. basales nevoides.
Con estos tumores se describe por primera vez el síndrome de Meitz (tumor ovárico, ascitis,
derrame pleural). Pero cualquier tumor tiene la capacidad de producir este síndrome.
Entre estos tenemos
⋅ Tumor de Células Granulosas y Tecales
Son las neoplasias malignas constituidas por una mezcla de cel. Granulosas y tecales. Son
tumores hiperfuncionantes. Cuando se presentan en px jóvenes, la mayoría de las veces se
manifiestan con pubertad precoz; en px adultas se presenta displasia mamaria e hiperplasia
endometrial. La px presenta sínd. De virilización al tener hirsutismo.
Morfológicamente son masas voluminosas e irregulares, firmes. Histológicamente están
constituidas por una proliferación de cél. de escaso citoplasma, estas células se agrupan
formando estructuras que asemejan folículos y se denominan Cuerpos de Carl Essner.
⋅ Fibrotecoma
Es una mezcla de células fibroblásticas y de la teca externa. Son hiperfuncionantes; liberan
grandes cantidades de estrógenos. Con este tumor se describe por primera vez el síndrome de
Meitz. Son masas voluminosas de consistencia firme. Histológicamente están constituidas por
cél. de aspecto fusiforme con citoplasma de aspecto vacuolado, grandes cantidades lipídicas.
Tienen importancia por ser hiperfuncionantes y por su gran capacidad de transformación
maligna
⋅ Tumores de Células de Sertoli y Leydig
Producen la mayoría de las veces 17 esteroides. Aparece en infantes y la mayoría de las veces
los pxs debutan con pubertad precoz y virilización. Morfológicamente son firmes y duros.
Histológicamente se caracterizan por la presencia de cél. que tienen diferenciación de las
gónadas masculinas.
Aspecto Clínico y Tratamiento
Todo px que se sospeche de una masa ovárica, debe hacerse un estadío clínico y quirúrgico,
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para esto deberá hacerse: una radiografía de tórax, sonografía abdominal y pélvica, CT,
urografía excretora, determinación de marcadores tumorales. Para los tumores del epitelio
celómico se usa el Ca−125; para los de cél. germinales, la HCG.
En el tratamiento lo más importante es la citoreducción quirúrgica.
Estadios:
Estadío I: Tumor confinado a ovarios
Ia) Tumor confinado a un ovario, cápsula intacta, sin rotura, sin ascitis.
Ib) Confinado a ambos ovarios, sin rotura sin ascitis.
Ic) Ia o Ib más ascitis
Estadío II: Tumor en ambos ovarios o extensión pélvica
IIa) tumor en uno o ambos ovarios más afección del útero y cervix
IIb) Tumor se ha extendido a otros órganos pélvicos (asas intestinales).
IIc) IIa o IIb más ascitis.
Estadío III: Tumor extendido a peritoneo.
IIIa) Implantes peritoneales se evidencian microscópicamente.
IIIb) Implantes peritoneales se evidencian macroscópicamente.
IIIc) Implantes peritoneales más infiltración ganglionar. Se asocia a ascitis.
Estadío IV: Metástasis a distancia
Tratamiento
Consiste en extirpación quirúrgica del tumor sin importar el tipo y posteriormente se le
administra la poliquimioterapia. Entre los esquemas de primera línea tenemos:
♦ Cisplatino: 100 mg/mt2
♦ Paclitaxel: 135−175 mg/mt2
Estos se administran cada 21 días por 6 ciclos.
Posteriormente el px pasa a una vista (Second look) y se hace una reintervención quirúrgica,
aunque algunos consideran que con CT y RM es suficiente.
En los tumores de células germinales se utiliza en esquema CISCA(cisplatino, ciclofosfamida
y adriamicina):
⋅ Cisplatino: 100 mg/mt2 en el día 1
⋅ Ciclofosfamida: 750 mg/mt2 en el día 1
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⋅ Adriamicina: 75mg/mt2 en el día 1 y 2
Este esquema se administra cada 28 días por 6 cilclos
Los tumores de los cordones sexuales y estroma gonadal, usamo el esquema AFUCI
(actinomicina D, 5 fluoracilo y ciclofosfamida):
⋅ Actinomicina D: 0.5 mcg/día por 5 días
⋅ Ciclofosfamida: 500 mg dosis total por día por 5 días
⋅ 5FU: 500 mg/día por 5 días
El pronóstico va a depender del estadío clínico. Los que están en el I, curan el 100%; los que
están en el 4, solo el 5% están vivas a los 5 años.
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