DIRECCIÓN DE LABORATORIO DE CONTROL AMBIENTAL Formulario Cadena de custodia __ ___ Caja N° UPN-001-17 Agua N° de informe de ensayo(1) Solicitante: Gerencia Regional de Salud La Libertad Dirección: Dist.: Las Esmeraldas Urb. Santa Inés Telf: Trujillo Dpto.: La Libertad Fax: Cel. 996868151 klz.4@hotmail.com Fecha de muestreo Hora de muestreo Matriz (2) Volumen total (ml) Código de campo N° de frascos por punto de muestreo Firma: Responsable del muestreo: Código DILAB (1) Prov.: Trujillo Contacto: Karla Ludeña Zavaleta e-mail: No. Oficio/ Memo: Proyecto/Programa: Vigilancia Sanitaria de la Calidad del Agua Origen de la fuente (3) M1 6-sep 08:15 AP - Trujillo Trujillo La Libertad 1 500 M2 6-sep 06:20 AR Superficial Trujillo Trujillo La Libertad 1 500 M3 6-sep AT Subterránea Trujillo Trujillo La Libertad 1 500 M4 6-sep AM Superficial Trujillo Trujillo La Libertad 1 500 Puntos de muestreo Localidad Distrito Provincia Departamento U.T.M. Este Norte Sub-total (1) Campo exclusivo para el laboratorio P 4 V 2 (2) AP(Agua Potable); AR(Agua Residual);AS(Agua Superficial);AT(Agua Subterránea);AM(Agua de Mar);AL(Agua Pluvial);EF(Efluente); VE(Vertimientos);SE(Sedimentos);BV(Blanco Viajero);DP(Duplicado);BC(Blanco de Campo);BE(Blanco de Equipo);BF(Blanco de Frasco) (3) Ejemplo para matriz AS origen de la muestra: Río Corrientes. Los datos deben coincidir con las etiquetas de los frascos. Nombre Institución Entregado por: Recibido por: Entregado por: Recibido por: Completar el formulario en el dorso de la hoja Firma Fecha Hora (1) Muestras recibidas intactas: Tipo de recipiente adecuado: Muestras dentro del periodo de análisis: Conservación de las muestras: Frío Ambiente Sí No Sí No Sí No Comentarios Las muestras fueron tomadas por el personal de Salud a solicitud de la Municipalidad Distrital de Mache y enviadas al Laboratorio NKAP acreditado por INACAL para realizar los respectivos análsis Bacteriológicos, Físico Químicos y de Metales Pesados. DILAB RM-001-02 REV 01-05 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Parásitos Microalgas Heterotrofas Pseudomonas sp. Vidrio cholerae Parámetros Físico - Químicos (4) Salmonella sp. Enterococos Esechericia coli Coliformes totales Coliformes termotalerantes Zinc Cobre Cromo Cadmio Plomo Manganeso Hierro Hidrocarburos totales de petróleo Mercurio Arsénico Metales pesados(Cd,Cr,Cd,Fe,Pb,Mn,Zn) Sulfuros Cianuro Fosfato Aceites y grasas (M.E.H.) Demanda química oxígeno Parámetros medidos en campo Demanda bioquímica de oxígeno Nitratos Nitritos Sólidos totales disueltos Sólidos totales Sulfatos Dureza total Cloruros Alcalinidad total Conductividad Color Turbiedad (UNT) Temperatura ( °C) Oxígeno disuelto (mg/L) Conductividad (μ S/cm) Cloro residual (mg/L) pH Código de campo yo(1) Parámetros Biológicos (4) Observaciones e Frasco) Preservantes agregados: HNO3 y NaOH (4) Ver lista de parámetros del laboratorio de DIGESA y requisitos de manipulación y conservación, pedirla al correo electrónico o teléfono indicados. DILAB RM-001-02 REV 01-05 AP AR AS AT AM AL EF VE SE BV DP BC BF DILAB RM-001-02 REV 01-05
