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FORMA-14-02

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FORMA 14-02
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL TRABAJO
INSTITUCION VENEZOLANOS DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCION GENERAL DE AFILIACIO Y PRESTACIONES EN DINERO
REGISTRO DE ASEGURADO
(INSERTE UNA (X) EN EL RECUADRO QUE CORRESPONDA)
INSCRIPCION DEL TRABAJDOR
EN EL IVSS
MODIFICACION DE DATOS
CAMBIO DE NÚMERO
DE CEDULA DE IDENTIDAD
DECLARACION DE
FAMILIARES
LLENES LAS CASILLAS
1 AL 14
LLENE ENTRE LAS CASILLAS
1 AL 14, LOS DATOS QUE
DESEAS MODIFICAR
EXTRANJERO A VENEZOLANO
LLENE LAS CASILLAS 1, 2, 3 Y
EL N° DE SEGURADO
ANTERIOR
LLENE LAS CASILLAS
3, 4, 5, 6, 15, 16, 17, 18 Y 19
SOLO FIRMA EL ASEGURAD
A
NO
1.
TRABAJA PARA
VARIOS PATRONOS
SI
B
C
2.
RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA O NOMBRE DEL PATRONO
1
V
3. CEDULA DE IDENTIDAD N°
E
6.
D
EL NUMERO DE ASIGNADO SE
CONFORMA CON *1* SI ES
VENEZOLANO, *2* SI ES
EXTRANJERO Y EL NUMERO DE
CEDULA DE IDENTIDAD
NUMERO DE EMPRESA
2
3
4
4. NUMERO DE ASEGURADO
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR
7.
5
6
7
8
9
5. SUC. DPTO. DPCIA.
8.
FECHA DE NACIMIENTO
CONDICION
TRABAJADOR
PENSIONADO
JUBILADO
9. SEXO
M
F
14.
10.
SI
ZURDO
NO
11. INGRESO A EMPRESA
CODIGO
DIA
12.
SALARIO
SEMANAL
13. OCUPACION U OFICIO
COD
OCUPACION
AÑO
MES
DOMICILIO Y DIRECCION EXACTA DEL TRABAJADOR
COD. CENTRO
ASISTENCIAL
CN. CT.
3
DECLARACION DE FAMILIARES
15.
PARENTESCO
16.
17.
SEXO
CEDULA DE
IDENTIDAD N°
M
18. APELLIDOS Y NOMBRE DEL FAMILIAR
_________________________________________________________________
SELLO DE LA EMPRESA Y FIRMA DEL PATRONO
20.
RECIBO EN EL IVSS
FECHA
M
FECHA DE
NACIMIENTO
______________________________________________________________
FIRMA DEL TRABAJADOR
21.
D
19.
F
SIGLA
ACTA DE FISCALIZACION
AÑO
NUMERO
A
FECHA
D
M
FIRMA Y SELLO
DOS/06.2004
Este Formulario por el IVSS y valido únicamente para ser consignado en las oficinas administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
www.ivss.gov.ve
A
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