Indicaciones para la reintervención Tras la intervención auricular, la aparición de una disfunción ventricular derecha sintomática y grave puede justificar el tratamiento quirúrgico en forma de intervención de conmutación arterial en dos tiempos o un trasplante de corazón. La reparación o sustitución de la válvula tricúspide casi nunca se realiza por insuficiencia grave de la válvula AV sistémica (tricúspide) pero podría ser apropiada si se debe a una valva batiente o perforación de una cúspide, siempre que la función del ventrículo derecho sea adecuada. Hay que proceder al cierre quirúrgico o transcateteriano en caso de una fuga por el desvió que dé lugar a un cortocircuito izquierda – derecha significativo (˃1.5:1), un cortocircuito derecha – izquierda o síntomas atribuibles a cualquiera de ellos. También puede ser necesaria la intervención en caso de obstrucción de la vena cava superior o la vena cava inferior. La estenosis de la vena cava superior suele ser benigna, mientras que la de la vena cava inferior puede poner en peligro la vida del paciente. En manos experimentadas, la dilatación con catéter hinchable puede ser una opción viable para la estenosis de la vena cava inferior o superior. Normalmente, la colocación de una endoprótesis alivia la estenosis completa. El tratamiento indicado para la obstrucción de la vía tras la operación de Senning suele consistir en la dilatación con catéter hinchable y la colocación de una endoprótesis. La obstrucción venosa pulmonar es una complicación que suele aparecer precozmente y se reopera en la infancia, aunque puede manifestarse en la vida adulta. Una bradicardia sintomática justifica la implantación de un marcapasos permanente, mientras que las taquiarritmias pueden obligar a una ablación transcateteriana, la colocación de un marcapaso antitaquicardias, o la prescripción del tratamiento médico. Tras una conmutación auricular, los electrodos transvenosos de estimulación deben atravesar la rama superior del desvió transvenoso de estimulación deben atravesar la rama superior del desvió para acceder al ventrículo izquierdo morfológico. Hay que proceder a su fijación activa, ya que el ventrículo izquierdo morfológico no presenta una trabeculación marcada. Se debe evitar la estimulación transvenosa en los pacientes con comunicaciones intracardiacas residuales, debido al riesgo de embolias paradójicas. Tras una intervención de conmutación arterial, la aparición de una obstrucción significativa del tracto de salida del ventrículo derecho a cualquier nivel (gradiente ˃50mmHg o cociente entre las presiones ventriculares derecha a izquierda ˃0.6) puede justificar la dilatación quirúrgica o mediante catéter del tracto de salida del ventrículo derecho. La isquemia miocárdica por obstrucción coronaria puede obligar a realizar un injerto de derivación coronaria preferiblemente con conductos arteriales. Una insuficiencia valvular neoaórtica significativa puede justificar la sustitución de la válvula aortica. En los pacientes que se han sometido a la intervención de Rastelli, una estenosis significativa del conducto entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar (gradiente de retirada o gradiente ecocardiografico medio ˃50mmHg) o una insuficiencia significativa obliga a sustituir el conducto. Una obstrucción subaórtica en el túnel entre el ventrículo izquierdo y la aorta obliga a reconstruir este desvió. Una CIV residual significativa (cortocircuito ˃1.5:1) puede necesitar cierre quirúrgico. Posibilidad de reintervención Tratamiento médico: En los pacientes sometidos a una intervención de comunicación auricular, desconocemos la utilidad de la reducción de la poscarga con inhibidores de la ECA, antagonistas del receptor de angiotensina o beta bloqueadores para preservar la función del ventrículo derecho sistémico Conmutación arterial en dos tiempos y trasplante cardiaco: Los pacientes con una disfunción sintomática y grave del ventrículo sistémico (derecho), con o sin insuficiencia grave de la válvula AV sistémica (tricúspide), tras una intervención de conmutación auricular pueden ser candidatos a la conversión a una conmutación arterial (conmutación arterial en dos tiempos), o un trasplante de corazón. La conmutación arterial en dos tiempos, o intervención de conmutación – conversión, consiste en el bandeo de la arteria pulmonar en una primera operación para inducir una hipertrofia subpulmonar del ventrículo izquierdo y “entrenar” el ventrículo izquierdo para mantener la presión arterial sistémica. Una vez que la presión sistólica del ventrículo izquierdo supera el 75% de la presión sistémica y se considera que el ventrículo izquierdo ha alcanzado una masa adecuada, se retiran los desvíos auriculares y la banda pulmonar, se reconstruye el tabique auricular y se conmutan las grandes arterias, dejando el ventrículo izquierdo morfológico como ventrículo sistémica. Esta intervención está todavía en fase experimental en pacientes adultos, y se dispone de muy pocos datos para valorar su eficacia a corto y largo plazo. Aspectos reproductivos: La disfunción grande del ventrículo izquierdo sistémico y las arritmias intratables pueden ser contraindicaciones para la gestación, y la obstrucción del desvió debería corregirse preferiblemente antes de la misma. Las mujeres sometidas a una intervención de conmutación auricular suelen tolerar bien la gestación, pero el 25% aproximadamente presentara un empeoramiento de la función del ventrículo derecho o insuficiencia tricuspidea durante el embarazo. En la mitad de estos casos, el problema no mejora después del parto. Con la conmutación arterial, la gestación se tolera mejor, siempre que no existan mermas hemodinámicas significativas previas. Seguimiento: Conviene que estos pacientes acudan a un médico con experiencia para someterse a revisiones periódicas. Conmutación auricular: Está justificado el seguimiento regular del funcionamiento del ventrículo derecho sistémico, Para descartar una obstrucción asintomática del desvió se debe recurrir a la ecocardiografía o la RM. Para diagnosticar las bradiarritmias o taquiarritmias inaceptables se recomienda una monitorización Holter regular. Conmutación arterial y Rastelli: Se recomienda realizar un seguimiento ecográfico regular, A medida que los pacientes cumplen años, la RM es mejor para valorar las ramas de la arteria pulmonar después de la maniobra de Lecompte, porque es dificl visualizar esta área con la ecocardiografía.
