Subido por Cristian Salas Suarez

GRUPO ALFA

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CONFIDENCIAL
FORMATO BASC
Fecha: 02/01/2019
VERIFICACIÓN DOMICILIARIA
1. DATOS DEL EVALUADO
Apellidos y Nombres SANCHEZ CANAZAS LUIS ARTURO
AV. GOYENECHE 3110 5 CUADRAS IGLESIA CRISTO OBRERO
Dirección
Tiempo de Residencia
Estado Civil
Soltero
Casado
Tiene Hijos
SI
NO
Conviviente
Divorciado
2. COMPOSICIÓN FAMILIAR (Personas que residen con el evaluado)
Nombres y Apellidos
Parentesco
Edad
Ocupación
3. APRECIACIÓN DEL INMUEBLE (Por el Entrevistador)
Vivienda:
Tipo de Inmueble
Dpto
Casa
Habitación
N° de Pisos
Estado Patrimonial
Propio
Familiar
Alquilado
Huésped
Estado de Conservación
Buena
Regular
Deteriorada
Construcción
Infraestructura Urbana y Servicios:
Energía Eléctrica
Agua
Desagüe
Pistas
Veredas
Áreas Verdes
Delincuencial
Pandillaje
Vagabundos
Drogadictos
Ebrios
Prostitución
Tv x Cable
Entorno Social:
Medidas de Protección Vecinal:
Seguridad Particular
Rondas Vecinales
Serenazgo
Comisarias
Tranqueras
Enrejado
4. CONFIRMACION DE RESIDENCIA (Vive en la dirección indicada)
5. NIVEL DE RIESGO DE LA ZONA
BAJO
SI
MEDIO
NO
ALTO
6. NUMERO DE SUMINISTRO DE ENERGIA
ENTREVISTADO POR
Apellidos y Nombre:
DNI:
Fecha y Hora:
Firma
INFORMADO POR
Apellidos y Nombre:
Parentesco:
DNI:
Firma
El presente informe ha sido elaborado en base a entrevistas e información de fuentes públicas de carácter CONFIDENCIAL. Grupo Alfa, no
se responsabiliza por la inexactitud que pudiere existir en la información mencionada o por cualquier daño o perjuicio que pudiere resultar
de su uso no autorizado, de acuerdo a Ley de protección de datos personales Nro 29733.
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CONFIDENCIAL
FORMATO BASC
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