La clase anterior se vieron conceptos básicos: Pulpotomía y sus diferentes formas, quedamos en que las pulpotomías se inician igual en todas, solo cambian los medicamentos. - Cuando la pulpotomía era vital usábamos Hidróxido de calcio o MTA. En permanentes y también podría realizarse en temporal. Y la no vital con Formocresol, en pacientes con dentición temporal. Pulpectomía en piezas temporales Bibliografía. Becerra Escobar Bordoni Pulpectomía: Eliminación del material orgánico existente en la cámara y conductos radiculares de una pieza dentaria. Biopulpectomia: eliminación de tejido pulpar sano del diente. Necropulpectomia I: Necrosis pulpar sin lesión periapical observable en radiografía. Necropulpectomia II: Necrosis pulpar periapical crónica que si se observa en radiografía. Objetivo: Conservar piezas dentarias cuyas pulpas dentarias se encuentran afectadas de forma irreversible o que ha perdido la capacidad de mantenerse con vitalidad. Por ejemplo: cuando hay necrosis por cercanía de composite en donde no se usó protector dentino pulpar, lo que hizo que el diente perdiera vitalidad. O también por indicación clínica, en caninos inferiores, por ejemplo, cuando incisivos vienen muy ajustados en espacio, por lo tanto para poder desgastar bien el canino, hay que hacer previamente la pulpectomía. (Evitar extracción seriada y controles periódicos) Hay que tener presente la indicación y selección cuidadosa de pieza a realizar. No olvidar que este es el mejor mantenedor de espacio que puede haber. En piezas .5 porque si no estuviera (o se hubiera extraído), el molar definitivo habría ocupado el espacio. Diferencias anatómicas entre dientes anteriores y posteriores Anteriores: - Conducto único ancho sin separación entre cámara y conducto. Imagen radiográfica es una cosa, y realidad es otra. En la imagen radiográfica podemos ver todo el largo de la pieza cuando en verdad ya existe o empezó la reabsorción radicular. Observar una parte de distinto color y calcular la edad del paciente. Es lógico que a cierta edad existan reabsorciones. Posteriores: - - - - Cámara está separada (hay una parte más ancha y una más angosta) de conducto radicular Aquí podre encontrar varios conductos, uno principal que después se difieren por aposición de dentina secundaria. Podemos encontrar comunicación entre el piso y la entrada de la furca. Reabsorción irregular. En radiografía vemos cierto largo pero al extraer podremos ver cierta reabsorción. En anatomía de piezas superiores tenemos tres raíces en molares. Una palatina y dos vestibulares. La palatina es divergente y las otras, 2/3 son divergentes y 1/3 restante convergente. En los molares encontramos mayor número de conductos de lo que normalmente vemos o se supone que hay. En raíz mesiovestibular, la más angosta y complicada para entrar, generalmente se tienen, en el 1er molar sup, dos conductos en un 75% de los casos y en el 2do molar sup, dos conductos en el 85% de los casos. Y en los mandibulares, en la raíz mesial el primer molar hay dos conductos en el 75% de los casos y en el segundo molar en el 85% de los casos. El triángulo era de base mesial, y raíz distal, 2 conductos en un 25%. Indicaciones de pulpectomía: - - Dolor espontáneo Dolor a percusión, en el caso de molar de 6. Pero en los temporales, percusión no se hace, solo se toca. Hemorragia espesa después de haber extirpado pulpa cameral Exposición pulpar mayor a 24 – 48 hrs Presencia de fistulas y abscesos Radiografías en la que se observan lesiones de furca muy avanzada En los periápices en donde existe la posibilidad en que no se pueda recuperar el tejido (hay casos que si se recupera, es un riesgo que se tiene, cuando existe este tipo de lesión). Pulpa necrótica: piezas que han cambiado de color han sido expuestas a traumatismos en donde se ha cortado el paquete vasculonervioso, lo que genera cambio de color. Ej. En casos de necrosis asépticas, uno lo mantiene, no entra a hacer endodoncia, aquí uno espera, si aparece fístula se hace endodoncia, sino se deja, ya que no hay infección (sepsia) ¿En la fotografía de arriba, en donde la caries no ha llegado a nivel de encía, igual estaría indicada una pulpectomía? Ahh es que aquí podría estar invadida por encia de acá, lo cual se recorta no mas. Pasa que este es un molar de 6 años. En el caso, si el paciente tiene máximo 9 años, este diente se extrae, porque su futuro esplendor no es bueno. ¿Y si fuera un molar temporal, igual estaría indicada? Es que el molar temporal, por ejemplo si tuviera el mismo daño que este, al despejarlo de la encia nos queda así, yo hago la pulpectomía. Si me dice que está destruido tengo que verificar que me puedo apoyar en esta pieza, y hacer un mantenedor de espacio aquí, esperando que salga el premolar. Porque si yo lo saco y no puedo hacer un mantenedor, este molar se va a mesializar y después tendré que colocar aparato de ortodoncia para retraerlo. En todo caso yo hago mantenedores de espacios apoyados aquí, ya que no hago mantenedor intraalveolares, nosotros no lo hacemos. Pero este se puede rehabilitar. ¿Cuándo no se puede rehabilitar? Éste, porque el daño está a nivel óseo. Tener en cuenta lo del niño hasta 9 años, si el molar de 6 si tiene gran destrucción, no hay que esperar que se hará endodoncia, corona, ya que a los 25 años ya no tendrá ese diente( es verdad que hoy se puede hacer implante, sí). Pero en general antes de los 9 años, tenemos que tomar radiografía previa para asegurarnos que paciente traiga el molar de 18 años. Y tener así la certeza que tendrá 2 molares. Contraindicación - Cuando pieza no es restaurable. Por estar a nivel de tejido óseo. Piezas perforadas en el piso, ya sea mecánica o por caries. Presencia de quistes Reabsorción interna visible en radiografía Calcificaciones pulpares Perdida de tejido óseo de soporte. Lesiones extensas en periápice y furca. En libros dice que ante una reabsorción de más de 1/3 de raíz. En piezas 5 donde no hay molar de 6 se mantiene hasta los 2/3 de reabsorción. (pero la indicación es 1/3, si hay más reabsorción que 1/3, no deberíamos hacer pulpectomía) Procedimiento: 2 etapas. 1) Eliminación del material orgánico 2) Obturación pulpar El bracket debe tener todos los elementos: Una vez usada la jeringa, guardarla. El material de aislamiento se coloca en el Arturito Bandeja de examen, algodón, limas, conos de papel (no todos los usan), gazas para limpiar, aspiradores (algunos usan para el lavado). Siempre debemos tener una radiografía actualizada, no presentarse a prueba práctica con radiografía hace 3 meses, porque lo que indicamos como pulpotomia, podría no ser lo que es en la actualidad. Afecciones en niños avanzan de manera rápida. Etapas comunes: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) Radiografía previa Enjuague con clorhexidina Anestesia, con técnica correspondiente Aislamiento absoluto: a. Goma dique b. Clamp c. Seda dental d. Arco de Young e. Eyector Eliminación de caries (no puede quedar caries cuando hacemos tratamiento endodontico) ya sea en molares como incisivos Lavar campo con clorhexidina al 2% Acceso a la cámara: a. Molares superiores: triángulo de base vestibular b. Molares inferiores: base de triangulo mesial c. Centrales: Triángulo de base incisal d. Laterales: Ovalada Lavar con hipoclorito de sodio Eliminación de techo cameral Desgaste compensatorio: eliminar las cornizas. Cuando las dejamos, bajo puede quedar material orgánico metido. En los centrales no se debe hacer esto, ya que piezas anteriores temporales, paredes son delgadas. Si existe, reconstituimos con ionómero y hacemos acceso. Exploración de conductos con lima K, eliminación de pulpa con lima H y todo siguiendo la conductometría operativa con limas según bordoni. Nosotros no tomamos radiografías con limas, consideramos el largo total de la pieza de incisal a apical, restando 2 mm al ápice o bien restando al techo del germen dentario. (si la pieza está cerca del germen, se utiliza la parte superior de este como referencia apical) En Anteriores: - Incisivos: triangulo de base incisal - Laterales y caninos: ovalados. - Cuidado al hacer el acceso y no pasar derecho hacia vestibular. Hay que cuidar de eliminar cuernos pulpares, ya que es super fácil que queden. Lavar constantemente con suero y/o hipoclorito de sodio al 1 % (Al 10% se diluye 10 veces en suero). Se seca con tórulas de algodón estériles. Tambien con conos de papel (cuidado de no pasar a llevar periápice), se pude igual con la misma lima con algodón, introduciendo y cambiando el algodón. Si tenemos una biopulpectomía o necropulpectomia I OBTURAMOS Pero, si tenemos necropupectomia II, con olor PARACLOROFENOL + PROVISORIO. 12) En piezas posteriores: - Exploramos entrada de conductos, con sonda recta (no curva) - exploramos con lima K - eliminamos pulpa radicular y en este caso, siempre apoyada a la pared opuesta a la furca, por que hay que tener cuidado con pared de furca (la podríamos sacar completa). - Bien lavado y super irrigado. - Secar con punta de papel absorvente - Algodón - Si hay problemas, dejar mota con paraclorofenol + oxido mejorado. - Ante la presencia de fistulas se recomienda medicar en segunda sesión. No dar inmediatamente antibiótico. Si hicimos lo anterior y a segunda sesión, una semana después mínimo, persiste fistula, medicar. (Por lo general va a remitir) ETAPA II: Obturación pulpar. En el caso de las necropulpectomía II: Incisivos y molares. 1) Consultarle a paciente si le dolió, ¿cuando, como, donde? 2) Revisar si hay exudado purulento: a. Si HAY lavar secar y dejar misma curación b. Si no HAY lavar, secar y obeturar con OXIDO DE ZINC EUGENOL (liviana al inicio para que fluya y más espesa al final) Se puede hacer con pequeñas cantidades y condensar con condensador fino, con tórulas de algodón o, misma lima con algodón bien apretado) Y en caso de anteriores, se puede preparar un conito, que se calcula del piso de cámara a ápice menos los 2 mm, que se va a obturar y se pone con sonda recta a la entrada del conducto de una sola vez. 3) Rellenar cámara con óxido de zinc eugenol. Cuando rellenamos la cámara, debe ser hasta 1 mm bajo el techo de la cámara, no sobre este, porque es fácil que se les filtre, o se fracture el material restaurador, filtrándose el eugenato y fracasando el tratamiento. 4) Restaurar con vidrio ionómero convencional 5) Radiografía control 6) Obturación definitiva: a. Vidrio ionomero mas una corona metalica b. V.I más composite c. V.I más amalgama En el caso de fracturas de piezas anteriores, se puede entrar por vestibular o desde incisal si se fracturo la cámara. 7) Controles posteriores: a. Resolución de lesiones de furca y apicales b. Reabsorción radicular c. Reabsorción de pasta de obturación. d. Erupción del permanente Material de obturación pulpar debe tener ciertas características - Igual ritmo de reabsorción que raíz primaria No ser dañino para tejidos periapicales No ser dañino para germen de permanente Reabsorbible cuando se sobreobtura apicalmente Antiséptico Obturar con facilidad los conductos Adherirse a paredes radiculares No contraerse Eliminarse con facilidad, si es necesario. ( Si queda corta, sacar este óxido de zinc eugenol, son generalmente tres sesiones, así que hacerla bien a la primera) Radiopaca para control radiográfico No pigmentar dientes. Pulpo/pulpec: Se condensó tanto que quedo metido en conducto Cuando tenemos una pulpotomía uno ve un cuadrito en la cámara, nada más. Si vemos imagen radiolúcida, probablemente quedo un algodón puesto. Materiales que usamos para obturar la endodoncia: - - - Óxido de zinc eugenol: Es el que usamos. Tiene un solo inconveniente, es que no se reabsorbe al mismo tiempo que piezas temporales, si se reabsorbe pero demora. Ej. Un paciente adulto venia por tratamiento de ortodoncia, sin embargo todo arco wuperior presentaba puntitos blancos, seguramente haya tenido pulpectomias cuando niño y no se reabsorbió Pasta yodoformo: super buena en conductos infectados, el problema es que una vez obturado, esta se va (se diluye), apareciendo espacios vacíos de conducto radicular, un gran inconveniente. Hidroxido de Calcio: Usado harto, sobretodo en adultos. En piezas temporales estimulan los clastos, por lo tanto, acelera proceso de reabsorción Biodentine. DIENTES PERMANENTES CON ÁPICE INMADURO - No existe dentina apical revestida por cemento No alcanza el estadio 10 de Nolla Tratamiento endodóntico está relacionado con estado de pulpa y periápice. Las paredes de las raíces de estos molares, son sumamente delgadas y la apertura apical tiene un diámetro mayor al del conducto. Diagnóstico se hace con: Anamnesis: Diferenciar entre dolor reversible e irreversible, espontáneo contra el provocado, la causa de inicio, la duración y localización del dolor. Examen clínico: recordar observar bien la pieza, pero también los tejidos que rodean, palpar, percutir, ver otros signos, fistulas, sacos periodontales. Examen radiográfico: Distinguir lo que es normal para la edad del paciente, morfología de cámara y conductos, y también la imagen de los tejidos periapicales. Test de diagnóstico pulpar: Frío, calor, cuidado con el manejo de estos, el calor es violento. Ya que el ápice esta en formación, puede salir alterado. Aquí en algunos casos si podemos usar percusión, Test térmicos: frío, calor (cuidado con esto) y estimulo dentinario (grito dentinario, cuidado ya que molar de 6 es muy sensible y doloroso, limite amelodentinario lo es más) Tratamientos: Conservador Apexogénesis: generar formación del ápice. - Cierre normal, en longitud y espesor. - Ocurre cuando hay vitalidad del remanente pulpar - Permite depósito de dentina y cemento radicular. - Es generalmente, el resultado de una pulpotomía en diente con vitalidad pulpar. - Materiales son biocompatibles con el tejido pulpar Se deposita una barrera de tejido mineralizado. o o Recubrimientos indirectos o directos: Hidróxido de calcio, MTA o biodentine Indirecto: Frente a traumatismo, caries, pero pulpa sana con pulpitis reversible. Directo: mecánica (la pasamos a llevar) o por trauma. Pulpa esta sana, observar sangramiento. Diferenciando de pulpitis reversible de irreversible. Siempre observarlo, si es espeso, de color rojo oscuro, y no cesa en 2 min, hacer pulpo por lo menos. Pulpotomías vitales: Hidróxido de calcio, MTA o biodentine Esperamos que se forme el ápice, y una vez formado, se manda a hacer la endodoncia. RADICALES Apexificación: Cierre del ápice en la etapa que quedó (no se terminará de formar). - Es el resultado posterior a pulpectomía, se saca todo el material. - Cierre apical es inducido Formándose un tejido mineralizado tipo cementoide, que se forma por células del tejido periodontal. La raíz no continúa su formación fisiológica. Podría haber aumento o no de longitud radicular. Pero en la mayoría de los casos, se alarga un poquito (sobre todo cuando paciente se ha desaparecido por un año) Tener claro, que al examen radiográfico, hay una zona RL fisiológica que se llama espacio de Black. No confundirla: si existe lamina dura, significa que hay vitalidad pulpar. Cuando está ausente, es porque hay lesión periapical. o Pupectomía: (vital) 1) Rx previa 2) Anestesia 3) Asepsia de campo 4) Acceso coronario con desgastes compensatorios 5) Remoción pulpa radicular 6) Irrigación con hipoclorito al 1%, agua destilada, suero. 7) Medicación Hidróxido de calcio con propilenglicol en totalidad de conducto. 8) Sellado con óxido de zinc eugenol, vidrio ionómero en anteiores 9) Se deja entre 30 y 60 días. 10) Controlar hasta cierre apical. 11) Conformación clínica y radiológica del cierre entre 3 y 8 meses. 12) Sellado de conducto radicular dependerá de la técnica utilizada. Generalmente nos quedará en forma de “arcabuz”. o Pulpectomía (Necrosis pulpar s/lesión): Similar rx, anestesia, asepsia campo, acceso. Neutralizar el contenido séptico toxico de conducto Usar técnica corono apical Lavar con hipoclorito de sodio al 1% Hidróxido de Calcio con propilenglicol Esperar 30 días, cambiamos hidróxido de calcio, esperamos que cierre el ápice. Desinfectar y obturar. Cierre no será apical, sino horizontal. (fotos de ppt) ¿Cuál es la diferencia, como elegimos que tratamiento? La elección de tratamiento dependerá de la lesión. En este tratamiento radical uno hace pulpectomia, porque es un proceso que esta con exposición pulpar, y no cumple requisitos para realizar pulpotomía. En la pulpectomía hay que eliminar el contenido de los conductos, nos introducimos en estos. o Pulpectomia (Necrosis pulpar con lesión) - Si infección es de larga data va a ver productos tóxicos diseminados en conductos radiculares y conductillos, ya que endotoxinas bacterianas producen inflamación persistente y reabsorción ósea. - Aquí se irrigara con hipoclorito al 2%, - Misma técnica corono apical - Tiene que haber 3 mm hasta apertura apical - Desbridamos todo el largo real del diente. - Hidróxido de calcio con agua destilada semanal o Hidróxido de calcio con propilenglicol a 30 -60 días. - Cierre apical a los 3 – 8 meses - Sellado con técnica completa. En general lo que es apexificación se deriva al endodoncista. (FOTO) En este caso, colocan unos tapones, se coloca una cantidad de MTA que no debería ser mas de 4 mm, hay que tener cuidado de no extravasarce, recordar que se ponen con una torulita con agua, que se debe volver a citar al paciente al otro día para sacarlo.
