ORDEN DE CAMBIO Número de Orden de Cambio Fecha Número de Contrato Nombre del Servicio Fecha Inicio del Contrato Razón Social del Contratista: 1 Fecha Término del Contrato CLASIFICACIÓN DE LA ORDEN DE CAMBIO Cambio en las Cantidades Cambio por requerimientos de HSSE Cambio de diseño/especificación Cambio por requerimientos legales Cambio en materiales y/o equipos Plazos Otro (describir): DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO [DESCRIBIR TODAS LAS RAZONES QUE DAN ORIGEN AL CAMBIO, Y SU ALCANCE] PLAZOS La ejecución de este trabajo deberá comenzar el [***] y deberá terminar a más tardar el [**] Efecto sobre el programa del Contrato: Ej.:Se mantiene fecha de término del Contrato TÉRMINOS Y CONDICIONES Las partes declaran que todo lo no expresamente modificado en la presente Orden de Cambio, permanecerá plenamente vigente e inalterable en los términos, condiciones y estipulaciones contenidas en el Contrato. La presente Orden de Cambio formará parte integrante del Contrato, para todos los efectos legales y sólo se dará lugar a la ejecución de ella una vez que haya sido debidamente suscrita por las partes. Esta Orden de cambio representa el ajusta final de todas y cada una de las cantidades adeudadas o que lleguen a adeudarse al Contratista por los cambios a que aquí se hace referencia. El Contratista, además, renuncia a todo reclamo, si lo hubiera por compensación adicional derivada de atrasos o interrupciones de su programa que puedan haber surgido antes de la fecha de esta modificación. MONTO DEL CONTRATO Monto Original del Contrato Monto Total de Ordenes de Cambio Anteriores Monto Actual Orden de Cambio Total Monto del Contrato Los valores aquí expresados son en moneda [**] (debe ser la misma del Contrato, CLP, UF, USD, ETC.) Los precios que forman parte de la presente Orden de Cambio han sido revisado conforme a los precios unitarios de la oferta aceptada al Contratista y que forman parte del Anexo [**] del Contrato. Consecuentemente, del monto total de la orden de cambio, un [**] % de su costo fueron valorizados con tarifas del contrato, y un [**] % de su costo fueron valorizados mediante negociación directa con el Contratista. GARANTÍAS Garantía por los trabajos: Garantías bancarias: [Señalar las garantías incluidas en el trabajo de la presente Orden de Cambio si las hubiere] [Señalar las boletas bancarias consideradas para la presente Orden de Cambio si las hubiere] ANEXOS Detallar hacia abajo, por ejemplo: Anexo A: Planos XXX Anexo B: Especificaciones XXX Anexo C: Carta Gantt del Contratista Anexo D: Presupuesto del Contratista FIRMA _______________________ [NOMBRE EMPRESA CONTRATISTA] [Rut Empresa Contratista] Nombre Representante Legal firmante _______________________ GNL QUINTERO S.A. RUT: 76.788.080-4 Sr. Antonio Bacigalupo G. GNL QUINTERO S.A. RUT: 76.788.080-4 Sr. Claudio Villanueva B.
