Realizado por Prof. Emmanuel Sánchez LABORATORIO CONTROL DE PRESIÓN ARTERIAL Propósito Durante este laboratorio se espera que el estudiante logre realizar correctamente la toma de presión arterial, en el contexto de la valoración física. Objetivos Al finalizar el laboratorio, el estudiante será capaz de: 1.- Determinar la importancia del control de la presión arterial en el estado de salud de una persona. 2. Realizar correctamente la toma de presión arterial. 3.- Reconocer la terminología técnica relacionada con los datos obtenidos en el control de presión arterial. Introducción La presión arterial es la fuerza ejercida por la sangre sobre las paredes de las arterias impulsadas por el corazón. Su medición nos informa sobre la fuerza que ejerce la sangre, expulsada desde el ventrículo izquierdo, contra los vasos sanguíneos. Se distingue una presión sistólica y otra diastólica. La presión sistólica es la presión máxima que se alcanza en el sístole. Esta depende fundamentalmente del débito sistólico, la volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes arterias. La presión diastólica es la mínima presión de la sangre contra las arterias y ocurre durante el diástole. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular periférica. La medida de la Presión Arterial proporciona información importante sobre el estado de salud general del paciente. Una sola lectura de la presión arterial no entrega información suficiente para obtener conclusiones sobre todos estos factores, por lo que es necesario realizar lecturas de presión arterial en serie, para establecer un nivel basal y realizar una posterior evaluación. Generalidades del Control de Presión Arterial 1 Realizado por Prof. Emmanuel Sánchez Uno de los factores esenciales al analizar el valor de la presión arterial es la edad, ya que en las diferentes etapas del ciclo vital, cambian los rangos considerados como normales. Es así que en los adultos mayores, la presión arterial tiende a estar aumentada debido a que las paredes arteriales se vuelven más rígidas y se distienden menos frente a la presión de la sangre, motivo por el cual nos encontramos muchas veces con valores sistólicos aumentados, dado los cambios fisiológicos. Tabla de Presión Arterial infancia-adolescencia Grupo de Edad RN (12 h <1000 g) RN (12 h, 3 Kg) Neonato (96 h) Lactante Pre-escolar Escolar Adolecente (15 años) Presión Arterial (mmHg) PA Sistólica PA Diastólica 39-59 16-36 50-70 25-45 60-90 20-60 87-107 53-66 95-105 53-66 97-112 57-71 112-128 66-80 Valores de Presión Arterial mayores 15 años (MINSAL, 2010) Procedimiento de Control de Presión Arterial Materiales Para realizar el control de presión arterial, usted necesita los siguientes materiales: Esfigmomanómetro de mercurio, digital o análogo. Se compone de manguito, manómetro, pera de insuflación con válvula y sus conectores. O monitor de presión arterial no invasiva. Fonendoscopio Tórulas con alcohol. 2 Realizado por Prof. Emmanuel Sánchez B A Fig. N°1 Esfigmomanómetro de mercurio con manguito, pera de insuflación, sus conectores y fonendoscopio y B. Monitor de Presión arterial no invasiva. Manguito de Presión Fig. N°2 Manguito de presión arterial El manguito de presión arterial corresponde a una bolsa de goma llamada bolsa de compresión, que se puede insuflar (inflar) con aire. La bolsa de compresión, está cubierta de forro de tela con velcro para su adherencia. Desde la bolsa de compresión salen dos mangueras tubulares de goma una de las cuales se conecta con la pera de insuflación y la otra con el manómetro. Consideraciones sobre el tamaño de la cámara de goma inflable (Minsal, 2010) El manguito se selecciona de acuerdo al tamaño del brazo de la persona a examinar. La cámara de goma inflable al interior del manguito, debe rodear el 80% del brazo y su borde inferior, quedar 2,5 cm. (dos traveses de dedo) sobre el pliegue del codo, con los tubos de conexión paralelos al trayecto de la arteria braquial. 3 Realizado por Prof. Emmanuel Sánchez La cámara estándar tiene una dimensión de 12 x 26 cm y es útil para circunferencias de brazo entre 26 y 33 cm. Con circunferencias del brazo mayores la medición con una cámara de goma estándar sobreestimaría el nivel de presión. En el caso de pacientes obesos la sobreestimación de la presión sistólica puede llegar a 30 mmHg y la diastólica a 15 mmHg. Por esta razón es conveniente utilizar cámaras de goma de diferente tamaño: cámaras grandes (16 x 38 cm) para perímetros de brazo mayores de 33 cm o cámaras pequeñas (10 x 24 cm) para perímetros de brazo menores de 26 cm. No olvide considerar el tamaño de la bolsa y la importancia de que ésta cubra a lo menos dos tercios de la circunferencia del brazo del usuario, ya que de lo contrario la compresión ejercida contra el brazo a través de la bolsa de compresión se verá afectada y con ella la exactitud de la medición. En el caso de los niños debe seleccionarse el manguito de acuerdo a las mismas consideraciones del adulto, esto es que el manguito rodee el 80% del brazo del niño. El siguiente cuadro le indica las dimensiones recomendadas para la selección correcta del manguito: Edad Recién nacido Lactante Escolar Adolescente Ancho (cm) 2,5-4,0 6,0-8,0 9,0-10,0 12,0-13,0 Longitud (cm) 5-10 12-13,5 17,0-22,5 22,0-23,5 Fig. N°3 Colocación del manguito de presión arterial Fonendoscopio El fonendoscopio cumple la función de permitirle escuchar los Ruidos de Korotkof, que son aquellos que determinan los valores de la presión arterial sistólica y diastólica. 4 Realizado por Prof. Emmanuel Sánchez El fonendoscopio está compuesto básicamente de tres partes: Un par de úvulas que van a ir en los oídos de la persona que está controlando la presión. Una manguera que va a conducir el sonido. Una campana que es la que realmente amplifica el sonido. Fig. N°4 Fonendoscopio Ruidos de Korotkof Son aquellos que se producen cuando comienza a fluir la sangre por la arteria braquial una vez que se abre la válvula de la pera de insuflación y por tanto, sale aire desde el manguito que se encuentra ocluyendo la arteria braquial. Estos ruidos poseen fases: Manguito inflado correctamente: No hay sonido. La insuflación del manguito comprime la arteria braquial. La presión del manguito excede la presión arterial sistólica, ocluyendo en flujo sanguíneo de la arteria braquial. Fase I: Es un sonido abrupto, alto y progresivamente intenso. Indica la presión arterial sistólica. La presión del manguito disminuye para alcanzar presión sistólica, por lo que la arteria braquial se abre iniciando el paso del flujo sanguíneo. El flujo de sangre es alto y turbulento por que la abertura de la arteria braquial es estrecha y lo hace audible. Gap Auscultatorio: No hay sonido. Este desaparece temporalmente por un lapso de 30 a 40 mmHg. Mientras se desinfla el manguito. Es un hallazgo anormal. 5 Realizado por Prof. Emmanuel Sánchez El sonido desaparece temporalmente al finalizar la fase I y reaparece en la fase II. Es común en hipertensión. Si no es detectado, puede ocasionar una falsa hipotensión sistólica o una falsa hipertensión diastólica. Fase II: El sonido es más claro, intenso y prolongado. El flujo sanguíneo turbulento continúa por la oclusión parcial de la arteria braquial. Fase III: El sonido continúa alto y claro aunque empieza a percibirse un murmullo que indica su próxima desaparición. Su duración depende del flujo sanguíneo de la arteria braquial. La arteria se cierra brevemente al final de la diástole. Fase IV: Hay una disminución brusca de la calidad del sonido. El sonido cambia calidad, no intensidad, debido a que la arteria braquial no se cierra en cualquier momento del ciclo cardiaco. Fase V: Desaparición total del sonido. Disminuye la velocidad del flujo sanguíneo. El último sonido audible (marcando la desaparición del sonido) es la presión arterial diastólica. Fig. N°5 Ruidos de Korotkof (Tomado de Jarvis, 2008) SE SUGIERE ESCUCHAR EL SIGUIENTE VIDEO: https://www.youtube.com/watch?v=VJrLHePNDQ4 Esfigmomanómetro 6 Realizado por Prof. Emmanuel Sánchez Es el instrumento que permite la medición de la presión arterial y que funciona midiendo la presión de aire que existe al interior de la bolsa de compresión. Tipos de Esfigmomanómetro El aneroide que corresponde a una esfera graduada. El de mercurio que corresponde a un cilindro de mercurio graduado en su interior. Este tipo es el más confiable para realizar el control de la presión arterial, dado que se mantiene por mayor tiempo calibrado, y por lo tanto, sus resultados son más fiables. Esfigmomanómetro digital Procedimiento para el Control de Presión Arterial Evaluación de los Materiales Antes de iniciar el procedimiento, es necesario que verifique el funcionamiento del equipo de presión, para lo cual usted debe evaluar que todos los materiales se encuentren en condiciones adecuadas para realizar el control de presión. En relación al esfigmomanómetro de mercurio, es muy importante que realice los siguientes cuidados: Revise que la columna de mercurio que se encuentra concentrada en un depósito ubicado en la base del manómetro, suba en forma adecuada. Revise que la perilla de seguridad del depósito del mercurio esté abierta, o de lo contrario estará bloqueado el paso de mercurio hacia la columna. Luego comprima el manguito e insúflelo, evaluando que suba la columna de mercurio. Evalúe la integridad de la pera de insuflación, vigilando que se encuentre en condiciones óptimas para realizar el procedimiento, que no se esté rota, y que abra o cierre la válvula. Finalmente abra la pera de insuflación y elimine todo el aire concentrado en el manguito. Respecto de las mangueras: Verifique que las conexiones se encuentren en buen estado, sin roturas, para evitar la filtración de aire. 7 Realizado por Prof. Emmanuel Sánchez Verifique que estén correctamente conectadas todas las mangueras Aplique las precauciones estándar pertinentes para evitar la diseminación de infecciones, por tanto: Desinfecte con una tórula con alcohol las úvulas y la campana del fonendoscopio Una vez verificado todos estos elementos se encuentra en condiciones para poder realizar el control de presión arterial. Control de la Presión Arterial Palpatoria La presión arterial palpatoria corresponde a una estimación inicial de presión que nos indica cual es la presión máxima a la que el manómetro necesita elevarse en posteriores determinaciones. Para realizar la valoración de la presión arterial palpatoria no olvide iniciar el procedimiento con una correcta higiene de manos para eliminar los microorganismos de la piel con el fin de prevenir infecciones. Reúna todos los materiales necesarios, los que debieran estar en las condiciones más adecuadas para realizar el control de la presión arterial. (Ver las indicaciones previas). Recuerde que la presión arterial es un indicador que depende de varios factores, entre ellos, el Débito sistólico (volumen de eyección de sangre del ventrículo izquierdo) y la Resistencia vascular periférica. Por tanto, para obtener un valor real de la presión arterial Ud. Debe mantener estos mínimos cuidados: Explicar el procedimiento al usuario. Procurar que la persona descanse a lo menos 5 minutos, antes de realizar el control de presión. Asegurarse que la persona no ha fumado ni consumido café en los 30 minutos previos al control recuerde que factores como estos pueden modificar los resultados. Todos estas situaciones modifican la presión arterial en la persona, ya que influyen mayoritariamente en la resistencia vascular periférica Una vez preparado el usuario, acomódelo en una silla sentado y con el brazo izquierdo en el cual controlará la presión apoyado en una mesa, a nivel del corazón y con la palma de la mano hacia arriba, lo cual facilita la localización de la arteria braquial y la postura del manguito. Es muy importante controlar la presión en el brazo izquierdo, ya que el sistema arterial que lo irriga está más cercano al corazón, sin embargo, hay situaciones en que no se puede controlar en ese brazo, como por ejemplo frente a una fistula Arterio-venosa. También puede poner a la persona acostada, el cual debe estar a la altura del corazón. Si procede, coloque una almohada o similar bajo el codo, para mantener esta posición. 8 Realizado por Prof. Emmanuel Sánchez Descubra el brazo del usuario, recuerde mantener la mínima cantidad posible de ropa en el brazo, dado a que cuando la ropa lo comprime, altera el flujo normal de sangre por la arteria braquial y con ello puede obtener un valor falso de la presión arterial. Ubique la región donde palpa el pulso braquial en el usuario. En el lado interno del brazo y pliegue del codo (fosa ante cubital) Coloque el manguito ajustado, firme y seleccionado de acuerdo a la circunferencia del brazo del examinado. Recuerde que debe dejar el espacio suficiente para colocar la campana del fonendoscopio sobre la zona donde palpó el pulso braquial. Nunca debe colocarla bajo el manguito de insuflación, ya que esto obstaculizará el flujo sanguíneo por la arteria braquial y alterará el valor de la presión arterial. Fig. Nº 6 correcta posición fonendoscopio Ahora está en condiciones de controlar la presión palpatoria, para lo cual debe palpar la arteria radial con el dedo índice y tercero, identificando el pulso radial, con el fin de informar el nivel de presión ejercida durante la insuflación. Cierre la válvula de la pera de insuflación para evitar que salga aire. Insufle el manguito con la pera hasta que desaparezca el pulso radial, momento en el cual deja de fluir sangre a la arteria. Por esta razón es que es importante que palpe la arteria radial, de lo contrario no podrá sentir cuando desaparece el pulso. La insuflación del manguito debe ser lenta pero continuada. Suelte la válvula de la pera de insuflación para dar salida al aire lentamente de modo tal que pueda identificar en la columna del esfigmomanómetro de mercurio el momento en que nuevamente se palpa el pulso, ese es el valor correspondiente a la presión sistólica palpatoria. Registre el valor de la presión arterial palpatoria obtenida, recuerde que este valor es fundamental para que realice el control de la presión auscultatoria. Informe al usuario del resultado del procedimiento. Tenga en consideración que entre el control de la presión arterial palpatoria y auscultatoria Ud. debe dejar pasar a lo menos 30 segundos, de manera tal que se restablezca completamente el flujo sanguíneo por la arteria braquial y no se afecte el valor final de la presión auscultatoria. Este es un buen momento para que Ud. aproveche de realizar el control del pulso periférico. 9 Realizado por Prof. Emmanuel Sánchez No retire el manguito de insuflación del brazo del usuario hasta haber realizado el control de la presión auscultatoria. Control de Presión Auscultatoria No se olvide de controlar la presión auscultatoria en el mismo brazo que se controló la presión arterial palpatoria. Ubique nuevamente el pulso de la arteria braquial sobre el nivel del pliegue del codo pero bajo el manguito de insuflación. Coloque el diafragma del estetoscopio sobre la arteria braquial sin que el manguito lo cubra. Recuerde que colocar el diafragma bajo el manguito altera el valor de la presión arterial debido a la compresión del flujo de la arteria braquial. Colóquese los audífonos del fonendoscopio y cierre la válvula de flujo de aire de la pera de insuflación. Insufle en forma rápida y continua el manguito 30 mmHg sobre la presión sistólica palpatoria que obtuvo anteriormente, de manera tal de disminuir el riesgo de generar un intervalo Auscultatorio, y determinar con exactitud el valor de la presión arterial sistólica y diastólica. Debe tener cuidado en el manejo de la válvula de salida de aire de la pera de insuflación, si no adquiere la suficiente destreza para abrirla y cerrarla con un total control de la maniobra, bajará muy rápido o muy lento la columna de mercurio y le será muy difícil determinar la presión arterial sistólica y diastólica. No olvide que la insuflación a través de la pera debe ser continua y colapsándola totalmente. Deje escapar el aire del mango a través de la válvula de la pera, en forma lenta y continua, de manera tal que pueda escuchar los ruidos de Korotkof y determinar al mirar el descenso del mercurio en la columna métrica del esfigmomanómetro, los valores de la presión sistólica y diastólica. Recuerde la importancia que tiene la velocidad con la que deja escapar el aire del manguito, el descenso del mercurio por la columna métrica debe ser a una velocidad de 2 a 4 mmHg, si es más rápida o más lenta, se pueden obtener datos erróneos del control. No olvide que el primer ruido de Korotkof corresponde a la presión sistólica y el último ruido a la presión diastólica. Una vez que ha obtenido los resultados de la presión arterial, abra por completo la válvula de la pera y deje salir todo el aire desde el manguito. Retire el fonendoscopio, saque el mango del brazo del usuario, desínflelo por completo, enróllelo y guárdelo. En los aparatos digitales de enciende el monitor y se espera a que este se encuentre en condiciones de controlar la presión arterial. Se coloca el manguito alrededor de la extremidad como se indica, y se presiona el botón de inicio de la toma de presión y se inicia la insuflación de manera automática. Una vez que este finalizó la toma de presión el manguito se desinfla automáticamente. Nunca presione el manguito para retirar el aire mientras esté conectado al monitor. 10 Realizado por Prof. Emmanuel Sánchez Recuerde favorecer en todo momento la comodidad del usuario, por tanto, ayúdele a que se acomode la ropa. Informe al usuario el valor de presión arterial obtenida en números pares, este será un buen momento para ejercer una acción de promoción de la salud. Finalice con higiene de manos Registre el valor de la presión arterial obtenida en el sistema de registro correspondiente a cada centro de salud. Errores en la percepción e interpretación de los valores de la presión arterial Preferencia de dígito terminal Se refiere al registro repetido de valores de presión arterial que terminan en los mismos números, ej. 120/80; 130/90. Con frecuencia se observa que los dígitos terminales que más se repiten son el 0 y el 5. Una correcta técnica de medición permite minimizar o anular este problema, ya que lo esperable es que los dígitos terminales tengan una distribución normal, es decir, que haya una proporción equivalente de dígitos terminados en 2, 4, 6, 8 ó 0. Sesgo del examinador Es frecuente que la persona que mide la presión arterial lea sobre o bajo el nivel real en forma inconsciente, basada en ideas preconcebidas, ej.: se puede pensar que una persona obesa debería tener la PA más alta que una persona delgada; si se está evaluando la calidad del control del paciente hipertenso para lograr la normotensión, se puede tender a leer valores más bajos que los que realmente tiene la persona. Este sesgo se puede eliminar con entrenamiento periódico. Referencias bibliográficas Smith S, Duell D, Martin B. Técnicas de enfermería clínica. De las técnicas básicas a las avanzadas. España: Ed. Pearson Educación S.A; 2009. Kozier B, Erb G, Berman A, Snyder S. Fundamentos de enfermería. Conceptos, proceso y práctica. España: McGraw-Hill Interamericana; 2004. Minsal. Guía Clínica Examen medicina preventiva. 1º Edición. Santiago: MINSAL; 2008. http://www.minsal.gob.cl/portal/url/page/minsalcl/g_gesauge/guias.html Minsal. Guía clínica hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más. s/ed. Santiago; MINSAL 2008.http://www.minsal.gob.cl/portal/url/page/minsalcl/g_gesauge/guias.html 11 Realizado por Prof. Emmanuel Sánchez Programa de Capacitación Medición de la Presión Arterial, Guía para el Instructor. Santiago: MINSAL; 2012. 12
