Investigación de Accidente Metodología del Árbol de Causas Objetivo Al finalizar la capacitación el participante estará en capacidad de: la Distinguir claramente entre los hechos reales, las interpretaciones y los juicios de valor. Encontrar las causas de los accidentes de trabajo no los culpables. Elaborar medidas preventivas y correctivas a las causas de los accidentes. Método del Árbol de Causas Es una técnica para la investigación de accidentes basada en el análisis retrospectivo de las causas. Es un método de análisis que parte del accidente realmente ocurrido y utiliza una lógica de razonamiento que sigue un camino ascendente hacia atrás en el tiempo para identificar y estudiar los disfuncionamiento que lo han provocado y sus consecuencias. Aplicación del Método del Árbol de Causas en la Investigación de Accidentes 1) Compromiso por parte de la dirección de la empresa, capaz de garantizar la aplicación sistemática de los procedimientos oportunos, tanto en el análisis de los accidentes como en la puesta en marcha de medidas de prevención que de este análisis se desprendan. 2) Formación continuada y adaptada a las condiciones de la empresa de los investigadores que pongan en práctica el método del árbol de causas. 3) La dirección, los supervisores y los trabajadores deben estar perfectamente informados de los objetivos de la investigación, de los principios que la sustenta y de la importancia del aporte de cada uno de los participantes desde su función y/o rol que desempaña en la investigación. 4) Obtención de mejoras reales en las condiciones de seguridad. Esto motivará a los participantes en futuras investigaciones. Etapas de Ejecución Primera Etapa: Recolección de la Información ¿Cuándo hacerlo? ¿Dónde hacerlo? ¿Quién debe hacerlo? ¿Cómo hacerlo? El tamaño de la unidad de información no debe de ser muy grande, teniéndose que considerar la calidad de la información Calidad de la Información Hechos: Son datos concretos y objetivos. Se encargan de describir o medir una situación, no hace falta investigarlos ya que son afirmaciones que se hacen con total certeza, nadie las puede discutir porque son reales. Interpretaciones: Informaciones justificativas o explicativas de un suceso basado en normativas corroboradas. Juicios de Valor: Opiniones personales y subjetivas de la situación. Hecho Interpretación Juicio de Valor Guía de Observación La observación se hará en situaciones de trabajo en ocho elementos: 1) 2) 3) 4) Lugar de trabajo Momento Tarea Máquina 5) 6) 7) 8) Equipos Individuo Ambiente físico Organización ¿Qué es un hecho? ¿Qué es una interpretación? ¿Qué son juicio de valor? Segunda Etapa: Construcción del árbol de Causas Código Lógico Código Gráfico ¿Cuál es el último hecho? Hecho ¿Qué fue necesario para que se produzca el último hecho? Hecho Permanente ¿Fue necesario otra cosa? Vinculación Vinculación Aparente Hay que evitar preguntas que: Fuercen la respuesta Impliquen cumplimiento de normativas Induzcan a justificación La adecuada respuesta a estas preguntas determinará una relación lógica de encadenamiento, conjunción o disyunción. Encadenamiento Definición Un único antecedente (A) tiene un único origen directo (B) Conjunción Disyunción Dos o varios Un antecedente (A) antecedentes (B,C) tiene varios orígenes tienen un único directos (B,C) origen directo idéntico (A). (A) (A) (C) A y B son dos hechos independientes no relacionados (C) (B) Representación (B) Independencia (A) (B) (A) (B) Cada uno de los antecedentes (B y C) eran necesarios para (B) puede (B) es suficiente y que se produjera (A), A era necesario para producirse sin que se Características necesario para que pero ninguno de los que se produjera ( C ) produzca (A) y se produzca (A) dos era necesario en y ( B ). viceversa. si mismo: juntos constituyen una causa suficiente. Lluvia Suelo Húmedo Tercera Etapa: Administración de la Información Los datos procedentes del árbol de causas se pueden explotar interviniendo en dos niveles: a) Elaborando una serie de Medidas Correctivas: buscan corregir de manera inmediata y directa las causas que han provocado el accidente. b) Elaborando una serie de Medidas Preventivas generalizadas al conjunto de todas las situaciones de trabajo de la empresa. Características de la Medida Preventiva 1) La medida preventiva ha de ser estable en el tiempo, es decir que no debe perder su eficacia. 2) La medida no debe introducir un costo suplementario (físico, sicológico, o económico) al trabajador/a, es decir, la medida no debe introducir una operación suplementaria en el proceso. 3) La medida preventiva no debe producir efectos negativos sobre otros puestos. Medidas Correctivas Planilla Nº I Accidente “X” o Nro: Hecho # Lugar (Puesto): Entrada principal Factores del accidente Medidas Correctivas (lista) Fecha: Factores Potenciales de Accidentes (FPA) Factores del Accidente: Se extraen del análisis del accidente, son los hechos de cada una de las ramas del árbol sobre los que debemos y podemos actuar, conviene que sean los que están mas cerca de los extremos así prevenimos sobre toda la rama Medidas Correctivas: Son las medidas inmediatas que se deben aplicar sobre el propio accidente. Factor Potencial de Accidente(FPA): hecho que potencialmente puede causar accidentes en varios puestos de trabajo de la empresa y que lo formulamos a partir de un factor de accidente del propio que estamos investigando. FPA: Factor Potencial de Accidente Son aquellos hechos que aun habiendo causado el accidente que estamos investigando también podría producir accidentes en otros puestos de trabajo. El FPA debe ser suficientemente amplio como para no abarcar sólo bajo diferentes apariencias de las que había en las situaciones de trabajo donde se produjo el accidente. Medidas Correctivas Planilla Nº I Accidente “X” o Nro: Hecho # Hecho 6 Lugar (Puesto): Entrada principal Factores del accidente Medidas Correctivas (lista) No existe un instrumento que indique un horario para los repasos Factores Potenciales de Accidentes (FPA) A) Coordinar los horarios de limpieza Falta de procedimientos para las para que no coincidan con la entrada o tareas de limpieza salida del personal B) Elaborar procedimiento para las tareas de repaso Hecho 5 Fecha: Las tareas de repaso se realizan A) Verificar entrega de los elementos sin los elementos de señalización de señalización B) Capacitar al personal para el uso de los elementos de señalización Control y Seguimiento de las Medidas Preventivas Registro y Almacenamiento Causa de Accidente Medidas propuestas Puestos a Intervenir Plazos de realizacion previstos Control Aplicación Responsables de la realización Costo Previsto Fecha si no Razones de la noaplicación
