Subido por Miguel Germán

SINDROME DISPEPTICO

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SINDROME DISPEPTICO
Dr. Antonio Rollán R.
OBJETIVOS DOCENTES
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Entender el concepto de Dispepsia como diagnóstico operacional
Conocer la importancia de la evaluación clínica en el diagnóstico diferencial de la
Dispepsia
Conocer el papel de la Endoscopía Digestiva Alta en el diagnóstico diferencial de la
Dispepsia
Conocer los criterios diagnósticos de la Dispepsia Funcional (DF)
Conocer los principales mecanismos fisiopatológicos involucrados en la DF.
Conocer los fundamentos de la terapia de la DF.
DEFINICIONES
Dispepsia
Literalmente significa “mala digestión”. Clínicamente se aplica a un conjunto de síntomas
digestivos mal definidos, que incluyen dolor, distensión, pesadez (plenitud), flatulencia, malestar,
ardor, nauseas, etc. cuyo factor común es el ser referidos a la región epigástrica, de presentación
crónica (persistente o recurrente) y que generalmente se relacionan con la ingesta de alimentos.
Es un diagnóstico operacional, cuyo estudio puede llevar finalmente a detectar patologías
orgánicas bien definidas, tales como cáncer gástrico, úlcera péptica o reflujo gastroesofágico
(RGE). En muchos casos sin embargo, los exámenes diagnósticos habituales son
completamente normales y no es posible evidenciar alteraciones estructurales o fisiológicas que
expliquen la sintomatología.
Signos de Alarma: (Tabla 1)
Síntomas o signos que se asocian a patologías orgánicas bien definidas, tales como úlcera
péptica, cáncer o esofagitis por RGE. La intensidad de la asociación es variable y deben
considerarse en el contexto clínico (por ej. la baja de peso o la presencia de anemia en un
paciente dispéptico no tienen la misma importancia si el paciente estaba haciendo dieta o existe
una menometrorragia evidente, respectivamente).
Tabla 1
Signo de Alarma
Comentario
Baja de Peso
Cuando es no intencional
Anemia
Sin explicación clínicamente evidente
Disfagia
Especialmente cuando es baja
Sangre en las deposiciones
Ya sea evidente o inaparente (guayaco (+))
Comienzo Tardío
Límite etario impreciso; 40 años pudiera ser
adecuado en un medio con alta frecuencia de
cáncer gástrico
Ulcera Péptica Previa
Aún con clínica actual no sugerente
Uso de AINEs
Especialmente si existen antecedentes de
úlcera péptica
Historia personal o familiar de neoplasia
digestiva
Especialmente gástrica o colónica
Dispepsia No Investigada:
Dispepsia no específica, sin signos de alarma, sin estudio endoscópico
Dispepsia Funcional (Dispepsia No Ulcerosa):
Dispepsia crónica (persistente o recurrente) sin signos de alarma, con endoscopía digestiva alta
normal, con o sin evidencia de infección por H. pylori. (ver Criterios de Roma II )
Gastritis:
Inflamación de la mucosa del estómago. Sólo evidenciable por medio del estudio histológico de
una muestra de mucosa gástrica.
DISPEPSIA: EPIDEMIOLOGÍA Y PRESENTACIÓN CLÍNICA :
Constituye una de las causas mas frecuentes de consulta gastroenterológica en atención
primaria. En EE.UU. la prevalencia poblacional anual alcanza al 25%. Este conjunto de síntomas
puede ser la manifestación de diversas patologías, como las que se resumen en la Tabla 2.
Tabla 2: Diagnostico Diferencial de la Dispepsia
Patologías mas frecuentes:
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Dispepsia Funcional (Dispepsia No Ulcerosa)
Reflujo Gastroesofágico
Ulcera Péptica
Cáncer Gástrico (incluyendo Linfoma)
Dispepsia asociada a medicamentos: digitalis, teofilinas, eritromicina, AINEs (ver mas
adelante)
Patologías menos frecuentes:
 Enfermedad Celíaca
 Pancreatitis Crónica
 Gastropatía Diabética
 Alergia Alimentaria
 Intolerancia a la lactosa
 Insuficiencias Orgánicas Significativas: Renal, Cardíaca, Hepática.
 Enfermedades Metabólicas: Hipotiroidismo, hipercalcemia
Infiltraciones Gástricas: Crohn, sarcoidosis, gastritis eosinofílica
Evaluación Clínica:
Constituye la herramienta fundamental para sospechar la mayoría de las patologías anotadas en
la tabla precedente. Cuando la evidencia clínica es muy sugerente (por ej. un síndrome ulceroso
clásico) debe plantearse la hipótesis diagnóstica correspondiente y ello determina el estudio
diagnóstico posterior. Cuando la pirosis y/o la regurgitación constituyen el síntoma predominante
debe plantearse el diagnóstico de RGE. El diagnóstico operativo de Dispepsia debe reservarse
para aquellos pacientes en los que la evaluación inicial de los síntomas no permiten plantear
alguna enfermedad específica. Los objetivos de la evaluación clínica se resumen en la Tabla 3.
Tabla 3: Objetivos de la Evaluación Clínica en pacientes con Dispepsia
Sospechar Patología Específica
Detectar síntomas y signos de alarma
Identificar factores desencadenantes y/o moduladores de los síntomas
Identificar síntoma mas importante para el paciente
Decidir posterior estudio
Exámenes Complementarios:
Aproximadamente 40% los pacientes en los que clínicamente no es posible plantear un
diagnóstico preciso tiene alguna patología orgánica de presentación atípica. Las mas importantes
son la esofagitis por RGE, la úlcera péptica y, por su importancia pronóstica, el cáncer gástrico.
La Endoscopía Digestiva Alta (EDA) constituye el examen mas apropiado para identificar estos
casos y por esto está indicada en la mayoría de los casos. Una opción alternativa es realizar
primero una terapia empírica con antisecretores o identificar y tratar la infección por H. pylori (ver
mas adelante), reservando la EDA para aquellos casos en los que no hay alivio o este es muy
transitorio.
ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA
La Figura 1 resume un algoritmo sugerido en el proceso diagnóstico de la dispepsia.
La presencia de síntomas específicos, como pirosis predominante o frecuente, dolor con ritmo y
periodicidad aliviado por la ingesta (síndrome ulceroso), alteración del tránsito asociada, etc.,
obliga a plantear un diagnóstico específico y dirige el estudio y manejo posterior.
En países con baja frecuencia de infección por H. pylori y cáncer gástrico, la estrategia de
erradicar H. pylori sin realizar endoscopía (“test and treat”) y estudiar sólo aquellos pacientes que
persisten sintomáticos ha demostrado ser costo-efectiva.
En Chile esta conducta no está validada, los métodos no invasivos (que no requieren EDA) para
el diagnóstico de H. pylori son de difícil acceso y la alta frecuencia de cáncer gástrico hacen
prudente realizar una EDA en la mayoría de los casos. En presencia de una EDA normal, la
infección por H. pylori no permite asignarle a esta la responsabilidad de los síntomas (ver Clase
H. pylori) y la erradicación no ha demostrado alivio sintomático significativo. Cuando la
endoscopía muestra alteraciones (gastropatía), pero no ulcera, ni cáncer ni esofagitis, la relación
con los síntomas resulta incierta.
DISPEPSIA FUNCIONAL: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
En dos reuniones de consenso sucesivas, sostenidas por diversos expertos en el tema y
realizadas en Roma, Italia, se han sugerido un conjunto de criterios para precisar el diagnóstico
de Dispepsia Funcional.
Tabla 4: Criterios de Roma (II) para el diagnóstico de Dispepsia Funcional
Dolor o malestar epigástrico, persistente o recurrente, al menos 12 semanas durante los últimos
12 meses
Sin evidencias de enfermedad orgánica que explique la sintomatología, incluyendo una
Endoscopía Digestiva Alta normal
Síntomas no asociados a alteración en la forma o consistencia de las deposiciones.
Síntomas no aliviados consistentemente con la defecación
FISIOPATOLOGÍA DE LA DISPEPSIA FUNCIONAL
La etiología de esta condición es desconocida. Los mecanismos fisiopatológicos son, en su
mayor parte hipotéticos, y se resumen en la Figura 2.
Las alteraciones motoras son las mas frecuentemente identificadas en estos pacientes y algunos
estudios sugieren que ellas se correlacionan con síntomas específicos. La hipersensibilidad
visceral a estímulos mecánicos o químicos también pudiera explicar los síntomas. El distress
psicológico puede modificar tanto los patrones de motilidad como la sensibilidad a los estímulos.
La variedad de los mecanismos sugiere la existencia de subgrupos de pacientes con
mecanismos fisiopatológicos distintos, que comparten una expresión clínica similar.
El papel de la dieta y el efecto de los alimentos sobre la D. Funcional es discutido y discutible.
Muchos pacientes relacionan los síntomas con la ingesta de alimentos grasos, flatulentos, o el
uso de aliños. Sin embargo, la relación es generalmente inconstante y muchas veces inexistente.
La existencia a alergias alimentarias específicas (huevo, mariscos y otros) o intolerancia a la
lactosa pueden generalmente sospecharse clínicamente por la consistencia de la asociación.
El papel de H. pylori es también controversial, pero probablemente poco significativo.
Diversoselementos apoyan esta afirmación:
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La frecuencia poblacional de H. pylori es variable en diversos países y no guarda relación
con la frecuencia de D. Funcional. En Chile 80% de la población adulta está infectada.
La erradicación de H. pylori no se asocia a una mejoría sintomática distinta a la asociada
al uso de placebo en la mayor parte de los estudios publicados.
DISPEPSIA FUNCIONAL Y SÍNDROME DE COLON IRRITABLE (SCI)
Los pacientes con SCI presentan frecuentemente síntomas dispépticos (30%) y resulta difícil
establecer límites entre ambas patologías (Figura 3). De hecho se ha propuesto agrupar a ambas
bajo un término mas amplio, denominado “Síndrome de Intestino Irritable”.
Estas patologías parecen compartir mecanismos fisiopatológicos similares, entre los que
destacan las alteraciones motoras, la hipersensibilidad visceral y la influencia del estrés
psicológico sobre los síntomas.
TRATAMIENTO DISPEPSIA FUNCIONAL
Los objetivos centrales del tratamiento son aliviar los síntomas y mejorar la calidad
de vida. La tabla 5 resume los aspectos básicos de la terapia en la dispepsia funcional. Para
esto se utilizan medidas farmacológicas, que actúan predominantemente sobre los síntomas,
y medidas no farmacológicas, que tienen mayor influencia sobre la calidad de vida. No existe
terapia específica. Ningún medicamento ha demostrado resultados satisfactorios
consistentes. La tasa de mejoría sintomática con placebo (20 a 60%) dificulta aún mas la
interpretación de los resultados terapéuticos.
Tranquilizar al pacientes es esencial. La cancerofobia, generalmente no reconocida, es frecuente
y debe ser abordada directamente. Debe explicarse el mecanismo hipotético de los síntomas. El
médico debe estar disponible para resolver dudas y reafirmar conceptos durante la evolución.
Debe investigarse dirigidamente el consumo de medicamentos, indicados o no por médico,
especialmente los AINEs, y suspenderlos en la medida de lo posible.
La abstención de comidas “pesadas”, café, alcohol y cigarrillo es generalmente indicada, aunque
sin demostración de eficacia. La dieta fraccionada ayuda a algunos pacientes con saciedad
precoz.
Trastornos de ansiedad o depresión deben ser reconocidos y tratados apropiadamente, aunque
no se ha comprobado que esto mejore los síntomas.
La indicación de fármacos debe discutirse con el paciente. No todos lo necesitan. La respuesta
sintomática a placebos es muy alta (20 a 60%), lo que debe considerarse al evaluar la utilidad
de cualquier medicamento. La psicoterapia ha demostrado utilidad en algunos pacientes. Un
algoritmo de flujo que permite ordenar la terapia farmacológica se resume en la Figura 4.
Tabla 5: Manejo de la Dispepsia Funcional: Bases del Tratamiento
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Explicar diagnóstico e implicancias
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Resolver dudas (cancerofobia)
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Dieta razonable, individualizada según síntomas
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Medicamentos: uso juicioso (placebo):
Antisecretores: Dispepsia “tipo úlcera o reflujo”
Proquinéticos: Dispepsia “tipo dismotilidad” Psicofármacos: cuando existe
depresión o ansiedad
Sin que se haya probado la eficacia de esta aproximación, se aconseja el uso inicial de
antisecretores (bloqueadores H2 o de la bomba de protones) en pacientes con dolor
predominante (“tipo ulceroso”) y de proquinéticos en pacientes con malestar (“tipo dismotilidad”),
considerando la terapia alternativa después de dos semanas sin respuesta. Se aconseja tratar
por períodos acotados (2-4 semanas). El papel de la infección por H. pylori es muy discutible.
Debido a la alta frecuencia de esta infección en nuestra población general, la mayoría de los
pacientes dispépticos también estará infectado. La erradicación de la infección no se asocia a
una mejoría sintomática distinta a la asociada al placebo en la mayoría de los estudios. Una
proposición razonable es tratar aquellos pacientes con erosiones antrales y/o duodenales, ya
que una proporción de ellos puede evolucionar hacia una úlcera. No está probado el rendimiento
de esta conducta.
La historia natural de la D. Funcional es fluctuante, con remisiones y exacerbaciones
sintomáticas, muchas veces sin un claro factor desencadenante. Esta característica debe ser
conocida y entendida por el paciente.
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