Universidad Nacional Autónoma de México. Facultad de Estudios Superiores Zaragoza Licenciatura en Enfermería Hospital de Especialidades de la Ciudad de México Dr. Belisario Domínguez Profesor: L.E.O y E.E.S.P Raúl Fernando Hipo Rojas Servicio: Medicina Interna. Proceso de atención de enfermería: Insuficiencia renal crónica. Alumna: Vázquez Cruz Ana Luisa Grupo: 3154 1 Índice: Introducción. ..................................................................................... 3 Justificación. ....................................................................... 4 Objetivo general: .............................................................. 5 Objetivos específicos: ....................................................... 5 Marco teórico. ................................................................... 6 Implementación del PAE. .............................................. 12 Plan de alta. ..................................................................... 28 Conclusión. ....................................................................... 29 ............................................................................ 30 HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA ............................... 31 EXPLORACIÓN FÍSICA ..................................................... 36 Bibliografía: ....................................................................... 46 2 Introducción. El proceso de atención de enfermería se realiza con la finalidad de brindar cuidados especializados a cada paciente que le ayuden a recuperar la salud y a poder realizar un correcto autocuidado tomando en cuenta los requisitos universales de Dorothea Orem. La salud, de acuerdo con la definición de la Organización Mundial de Salud (OMS), es el estado de completo bienestar físico mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad o dolencia; también se define como el estado de adaptación del individuo al medio en donde se encuentra. Una persona sana es aquella de la cual sus esferas se encuentran equilibradas, las esferas representan necesidades, agrupándolas en 3 tipos: esfera biológica, la psicológica y la social. Para lograr reestablecer el estado de salud el personal de enfermería tiene la finalidad de proporcionar los cuidados y educación necesaria, esto realiza a través del proceso de atención de enfermería. El proceso de atención de enfermería (PAE) es un método ordenado y sistemático para obtener información e identificar los padecimientos del paciente, familiares y del resto de la comunidad, con la finalidad de poder valorar, diagnosticar, planear, ejecutar y evaluar los cuidados de enfermería. La ejecución correcta del PAE va a satisfacer las necesidades del paciente y lo ayudará a reestablecer el autocuidado, en este caso, de una paciente con insuficiencia renal crónica; además de esto, mediante el PAE se realizarán actividades de prevención y educación al paciente, para evitar mayores complicaciones y con ello un mayor daño. La paciente ingresa al servicio de medicina interna el día 14 de noviembre de 2018 tras presentar un exceso en la retención de líquidos debido a una descompensación en la insuficiencia renal crónica que se le diagnosticó tras consultar análisis sanguíneos que mostraron bajo rendimiento en la filtración glomerular y niveles elevados de creatinina. 3 Justificación. El proceso de atención de enfermería es un método que guía las acciones de enfermería, necesario para llevar actividades que conllevan a la pronta recuperación del paciente. El objetivo del presente trabajo es realizar recolección de datos clínicos y diagnósticos de un paciente con insuficiencia renal crónica; describiendo la patología antes mencionada, con la finalidad de brindar atención de calidad y de esta manera, reducir el tiempo y costo de hospitalización. Se realiza por la importancia que tiene atender de manera oportuna las descompensaciones en la retención de líquidos que presentan en los casos de insuficiencia renal crónica, para prevenir los efectos adversos que estas pueden llegar a producir, pudiendo llegar a poner en riesgo la vida del paciente, el control y prevención de estas complicaciones se realiza a través de la realización de diálisis o hemodiálisis y cuidados y tratamiento adecuado por parte del personal de salud. Los cuidados se realizan de manera especializada de acorde a cada paciente, ya que cada uno tiene una recuperación y tratamiento médico diferente, tomando en cuenta también el umbral de dolor del paciente, utilizando para ello la escala visual análoga (EVA). Se deben de tener en cuenta los cuidados específicos que se tienen que llevar a cabo para esta patología para que el paciente tenga una recuperación más rápida. Los casos de pacientes con insuficiencia renal crónica que presentan descompensaciones son de los más frecuentes en medicina interna, el tratamiento indicado es la realización de la filtración artificial a través de líquido de diálisis o de hemodiálisis mientras se realiza el trasplante renal 4 Objetivo general: Realizar un proceso de atención de enfermería en el cual se personalicen y planifiquen los cuidados orientados a la mejoría del paciente con insuficiencia renal crónica, satisfaciendo las necesidades que no puede realizar por sí mismo, promocionando el autocuidado para que pueda reintegrarse en el menor tiempo posible a la sociedad. Objetivos específicos: Prevenir la aparición de complicaciones. Educar al paciente y familia en el manejo de los signos de alarma. Brindar cuidados adecuados de acuerdo con las alteraciones que el paciente presente. Diseñar un plan de cuidados de acuerdo con las necesidades que se encuentren alteradas Brindar apoyo y tratamiento psicológico 5 Marco teórico. Insuficiencia Renal Crónica. Anatomía del riñón. Son los órganos principales del aparato urinario. Son dos y tienen forma de judía, de color marrón rojizo. El riñón derecho está un poco más bajo que el izquierdo, debido a la localización del hígado. Pesan unos 150 g y miden 10-12 cm de largo, 57 cm de ancho y 2.5-3 cm de grosor. Cada riñón está envuelto por tres capas de tejido conectivo: cápsula renal, capa media y fascia renal. En el borde interno medial, el riñón presenta una escotadura: el hilio renal, a través de la cual sale el uréter, vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. En contacto con la cápsula fibrosa, se encuentra la corteza renal, formada por columnas de Bertin. Estas columnas se introducen en la parte interna del riñón, de manera que la región queda segmentada en unas estructuras denominadas pirámides renales de Malpighi. En el vértice de la pirámide se abre la papila renal, que se encuentra cubierta por el cáliz menor. Varios cálices menores se agrupan para formar el cáliz mayor. La convergencia de los cálices mayores forma la pelvis renal, que va estrechándose para dar origen al uréter. El riñón es irrigado por la arteria renal, que sale directamente de la aorta abdominal. Sus divisiones dan lugar a las arterias segmentarias, que irrigan el parénquima renal. Las venas renales se disponen en paralelo a las arterias y drenan a la vena cava inferior. La nefrona: unidad funcional básica del riñón (1.0 a 1.3 millones en cada riñón humano). Cada nefrona consta de un glomérulo rodeado de una cápsula de 6 Bowman y túbulos. El glomérulo está localizado en la parte externa del riñón (corteza), los túbulos se presentan tanto en la corteza como en la parte interna del riñón (médula). El paso inicial en la función excretora renal es la filtración glomerular, su principal función es seleccionar los solutos que se filtran, consiguiendo así un ultrafiltrado del plasma. La integridad tanto estructural como funcional de la pared glomerular resulta esencial para el mantenimiento de la función renal normal. Su pérdida ocasiona patología, manifiesta como alteraciones cualitativas (proteinuria, hematuria) y/o cuantitativas (descenso del filtrado glomerular) de dicha función. Así, el glomérulo normal posee intactos: el filtrado glomerular, la excreción proteica y, muestra ausencia de elementos formes en el sedimento. Este fluido a continuación entra en el espacio de Bowman y posteriormente pasa a lo largo de los túbulos (túbulo proximal, asa de Henle, túbulo contorneado distal, túbulos conectores y túbulos colectores corticales), modificándose en dos sentidos: por reabsorción (extracción de una sustancia del filtrado) y por secreción (incorporación de una sustancia al filtrado). Fisiopatología. La Insuficiencia Renal Crónica (IRC) es una enfermedad que se caracteriza por el deterioro progresivo de la función renal que tiene como consecuencia que el riñón pierde la capacidad de producir orina, y a su vez de eliminar las toxinas de la sangre, entre otras funciones que son necesarias para la vida. 7 Se considera que un paciente tiene Insuficiencia Renal Crónica cuando presenta un filtrado glomerular menor al 60ml/min/1,73 m2, resultante de anormalidades estructurales o funcionales del riñón, durante al menos tres meses. Entre las funciones propias del riñón que son alteradas en la insuficiencia renal están: El equilibrio ácido base e hidroelectrolítico, necesarios para mantener el pH y la cantidad de agua y sales que el cuerpo necesita (sodio, potasio y fósforo) Eliminación de toxinas. Funciones endocrinas, como la producción de la eritropoyetina necesaria para la producción de glóbulos rojos de la sangre, y evitar la anemia. Regulación en el metabolismo del calcio (esencial para la función adecuada de los huesos) Sustancias que no se eliminan correctamente cuando se padece ERC: Urea, creatinina, Nitrógeno Ureico en Sangre (BUN), Sodio (presente en la sal): Favorece la retención de líquidos; Potasio (presente en frutas, legumbres y frutos secos): como consecuencia grave entre otras puede producir de forma irreversible parada cardíaca; Fósforo (presente en pan, lácteos y bollería): En exceso produce picores y contribuye a las calcificaciones vasculares; Excesos de agua (provienen fundamentalmente de las bebidas y de las comidas): Incrementa la tensión arterial, y puede derivar en edema agudo pulmonar, que es una entidad grave, donde el pulmón no puede ejercer su función de oxigenar la sangre, por estar ocupado por líquido. Signos y síntomas Los primeros síntomas de la ERC (enfermedad renal crónica) son semejantes a los de muchas otras enfermedades. Estos síntomas pueden ser el único signo de un problema en las etapas iniciales. Inapetencia 8 Sensación de malestar general y fatiga Dolores de cabeza Picazón (prurito) y resequedad de la piel Náuseas Pérdida de peso sin proponérselo Causas Diabetes: se produce cuando el nivel de azúcar en la sangre es demasiado alto. Esto causa daño a muchos órganos y músculos del cuerpo, incluido los riñones, el corazón y los vasos sanguíneos, los nervios y los ojos. Presión arterial alta: se produce cuando la presión de la sangre contra las paredes de los vasos sanguíneos es demasiado alta. Si no se controla la presión arterial alta, puede causar enfermedad renal crónica, ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. Muchas otras afecciones pueden dañar los riñones. Entre ellas se incluyen las siguientes: Glomerulonefritis: un grupo de enfermedades que dañan las unidades de filtrado de los riñones. Enfermedades hereditarias: como la enfermedad renal poliquística, que produce la formación de quistes en los riñones. Lupus y otras enfermedades que afectan el sistema inmunitario del cuerpo. Obstrucciones causadas por problemas como uréteres de formas anormales, cálculos renales, tumores o un agrandamiento de la glándula prostática en los hombres. Repetición de infecciones del tracto urinario. Algunos medicamentos como calmantes del dolor (analgésicos) y fármacos para el cáncer Flujo retrógrado de orina hacia los riñones (nefropatía por reflujo) Diagnóstico. 9 La insuficiencia renal crónica se diagnostica a través de pruebas sanguíneas y de orina que muestran como es el funcionamiento del riñón. Los exámenes para verificar qué tan bien están funcionando los riñones incluyen: Depuración de creatinina Niveles de creatinina Nitrógeno ureico en la sangre (BUN, por sus siglas en inglés) Albúmina Calcio, magnesio, fósforo, potasio y sodio. Colesterol Electrólitos Tratamiento. El control de la presión arterial retrasará un mayor daño al riñón. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) se emplean con mayor frecuencia. El objetivo es mantener la presión arterial en o por debajo de 130/80 mm Hg. Tratamiento sustitutivo de la función renal Permite la supervivencia cuando la función renal aun con las medidas anteriormente indicadas es prácticamente inexistente y el paciente presenta síntomas de deterioro avanzado. Existen diferentes opciones de tratamiento y todas tienen ventajas e inconvenientes. Hemodiálisis: técnica de depuración extracorpórea que consiste en poner en contacto, a través de una membrana semipermeable, la sangre con un líquido que contribuye a que se depure y se desprenda del agua excedente y de los solutos urémicos (toxinas que se acumulan como consecuencia de la disminución del filtrado glomerular). Suele practicarse tres veces por semana durante 3-5 horas por sesión, dependiendo del paciente y su situación individual. Antes de comenzar la hemodiálisis se requiere la preparación de un acceso vascular, es decir, la preparación del sitio desde donde se sacará 10 la sangre para dirigirla a la máquina de diálisis y donde volverá una vez depurada. Para ello, es necesaria una pequeña intervención quirúrgica generalmente en el antebrazo. Lo más habitual es que se cree una fístula uniendo una arteria con una vena, lo que origina un vaso de gran calibre desde donde se puede sacar y meter sangre fácilmente. Con menos frecuencia se implanta un injerto artificial entre una arteria y una vena. Habitualmente las fístulas se pueden utilizar durante muchos años sin problemas, sin embargo, existe un pequeño riesgo de complicaciones, como infecciones, trombosis, hemorragias, etcétera, que pueden llegar a ser importantes. Diálisis peritoneal: el peritoneo (membrana que tapiza las paredes de las cavidades abdominal y pelviana y cubre las vísceras) actúa en este caso como membrana semipermeable. Se usa principalmente en pacientes con alteraciones cardiacas, niños, diabéticos, ancianos o pacientes con contraindicación para la hemodiálisis; sin embargo, este método no puede emplearse en personas que tengan el peritoneo dañado (a causa de una peritonitis o adherencias). Trasplante renal: es el tratamiento de elección de la insuficiencia renal crónica, aunque para ello es necesario que haya un órgano disponible. Es preciso que el donante no presente infecciones, cáncer, alteraciones renales, hipertensión, ni sea portador del VIH. Tratamiento inmunodepresor: debido a la dificultad para lograr la total compatibilidad entre donante y receptor, es necesario disminuir la capacidad de respuesta inmune de este último mediante el uso de fármacos inmunodepresores, con el objeto de evitar el rechazo del órgano trasplantado 11 Implementación del PAE. Presentación del caso. La paciente ingresa al servicio de medicina tras una descompensación en la retención de líquidos debido a la insuficiencia renal crónica. Valoración del paciente. Paciente M.S.R.E de 21 años, sexo femenino, con un peso de 67kg y talla de 1.58m ingresa al servicio de medicina interna con diagnóstico médico de insuficiencia renal crónica, de nacionalidad mexicana reside en la Ciudad de México con su madre y sobrina. Presenta edematización en miembros torácicos y pélvicos debido a la retención de líquidos, presenta mucosas orales deshidratadas debido a que ingiere la cantidad de 250 ml de agua al día por indicación médica, presenta palidez en tegumentos, se encuentra consiente y orientada, presenta una ligera elevación en la tensión arterial, debido a que el aumento en la retención de líquidos incrementa la volemia sanguínea. El sitio donde se realiza la diálisis se encuentra en buen estado, sin datos de infección. Escala visual análoga del dolor: 5. Signos vitales: Tensión arterial: 130 mm de Hg/ 90 mm de Hg Frecuencia cardiaca: 67x’ Frecuencia respiratoria: 19x’ Temperatura: 37.4ºC 12 Paciente presenta edematización en miembros torácicos y pélvicos, al igual que un exceso de peso corporal de 9kg debido a la retención de líquidos. ETIQUETA DIAGNÓSTICA Exceso de volumen de líquidos CÓDIGO: 00026 DOMINIO: 2 Nutrición CLASE: 5 Hidratación EJE: DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Exceso de volumen de líquidos relacionado con compromiso de los mecanismos reguladores manifestado por edema. CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) CLAVE: 0601 DOMINIO: salud fisiológica (III) RESULTADO ESPERADO INDICADORES Equilibrio hídrico. El paciente reducirá la severidad de la sobrecarga hídrica. 1. Presión arterial 2. Peso CLASE: líquidos y electrolitos (G) ESCALA DE MEDICIÓN 1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido corporal estable 3. Edema periférico 1. 2. 3. 4. 5. 2 2 2 4 3 3 6 10 Grave Sustancial Moderado Leve Ninguno Total: 13 PUNTUACIÓN DIANA MANTENER AUMENTAR CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) Clave:_4120 Manejo de líquidos._ S.E. Actividades: Fundamentación 1. Pesar a diario y controlar la evolución. 1. La toma de peso del paciente por día permite llevar un registro 2. Realizar un registro exacto de ingesta y eliminación. en el cual se puedan observar aumentos o disminuciones 3. Monitorizar signos vitales importantes para la salud. 4. Evaluar la ubicación y extensión del edema. 2. El registro exacto de ingresos y egresos permite observar si se está eliminando menor o mayor cantidad de líquidos de la que se ingiere y de esta manera se identifica si hay mejorías. 3. La monitorización de los signos vitales muestra las alteraciones que se están presentando a nivel fisiológico en el organismo debido al exceso de líquido en el mismo, es por ello que es de suma importancia monitorizarlos para poder detectar cambios que pongan en riesgo la salud, como lo pueden ser hipertermia e hipertensiones. 4. La valoración de la región edematizada permite identificar que tantos líquidos están siendo retenidos y por ende, están 14 produciendo inflamaciones en el cuerpo, así como la extensión. EVALUACIÓN: Paciente continua con excedente de peso se mantiene en sustancialmente comprometido, la presión arterial se logra controlar, manteniéndose en un rango de 120/80 con ligeras elevaciones debido al exceso de líquidos en la sangre; la edematización disminuye pasando a moderadamente comprometido, se controla la extensión del edema. 15 EVALUACIÓN NUMÉRICA: 8 Paciente presenta deshidratación de la mucosa oral debido a la baja ingesta de líquidos que recibe al día. ETIQUETA DIAGNÓSTICA Deterioro de la mucosa oral CÓDIGO: 00045 CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) DOMINIO: 11 Seguridad/protección CLASE: 2 Lesión física EJE: CLAVE: 1100 DIAGNÓSTICO ENFERMERO: RESULTADO ESPERADO DOMINIO: Salud fisiológica (II) INDICADORES Deterioro de la mucosa oral relacionado con deshidratación manifestado por descamación. Higiene bucal. El paciente reestablecerá el adecuado estado de la mucosa oral mediante la correcta higiene. 110010 humedad de la mucosa oral y de la lengua. 110012 Integridad de la mucosa oral 16 CLASE: Integridad tisular (L) ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA MANTENER AUMENTAR 1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido 1 2 3 4 Total: 3 7 CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) Clave:_1730 Restablecimiento de la salud bucal._ S.E. Fundamentación Actividades: 1. Fomentar enjuagues frecuentes con solución salina 1. La sal aumenta temporalmente el pH en la boca, creando un ambiente alcalino en el cual las bacterias no pueden sobrevivir. normal o solución de bicarbonato de sodio. 2. Aconsejar al paciente que evite los enjuagues bucales 2. Los enjuagues bucales convencionales contienen sustancias químicas que pueden producir daños a la mucosa oral. comunes. 3. Es importante reforzar la educación acerca de la correcta 3. Reforzar el régimen de higiene bucal. higiene bucal para evitar infecciones y deterioro en la misma. 4. Ayudar al paciente a evitar alimentos ácidos 4. Los alimentos ácidos producen deterioro del esmalte dental, dando lugar a la aparición de caries y dañando la mucosa oral. 17 EVALUACIÓN: Se mejora la hidratación de la mucosa oral, utilizando tratamientos que hidratan la mucosa y los labios, mejorando las condiciones de higiene bucal se mejora la integridad de la mucosa y la humedad de la lengua, evitando los alimentos que puedan deteriorarla. 18 EVALUACIÓN NUMÉRICA: 7 CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) Clave: _1720 Fomentar la salud bucal._ S.E. Fundamentación Actividades: 1. Explicar la necesidad del cuidado bucal diario como 1. El cuidado bucal debe realizarse como parte de la rutina diaria para mantener la integridad bucal, manteniendo en rutina. correcto estado la mucosa, lengua y dientes. 2. Inspeccionar la mucosa oral regularmente. 3. Aplicar lubricante para humedecer labios y mucosa 2. La inspección a la mucosa oral nos permite identificar el nivel de hidratación y posibles alteraciones que esta presente oral. para poder actuar de manera oportuna, evitando mayores daños al paciente. 3. La utilización de pomadas o sustancias que ayuden a mantener la humedad de los labios y la mucosa oral se implementa con la finalidad de evitar el deterioro de la misma, cuando por circunstancias esta comienza a deteriorarse. 19 EVALUACIÓN: Se mejora la hidratación utilizando tratamiento lubricante, la paciente comprende la necesidad de realizarse la adecuada higiene bucal y los momentos en los que debe realizare. 20 EVALUACIÓN NUMÉRICA: 7 Paciente presenta deshidratación cutánea, temperatura disminuida y coloración pálida. ETIQUETA DIAGNÓSTICA Deterioro de la integridad cutánea. CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) CÓDIGO: 00046 DOMINIO: 11 seguridad/protección Lesión física EJE: CLASE: DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Deterioro de la integridad cutánea relacionado con hidratación, manifestado por alteración en la integridad cutánea 2 CLAVE: 1102 RESULTADO ESPERADO Integridad tisular: piel, membranas y mucosas. El paciente reducirá el deterioro de la integridad tisular. DOMINIO: Salud fisiológica (II) INDICADORES 110101 Temperatura de la piel. 110104 Hidratación. 110113 Integridad de la piel. CLASE: Integridad tisular (L) ESCALA DE MEDICIÓN 1. Gravemente comprometido. 2. Sustancialmente comprometido. 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido. 5. No comprometido. Total: 21 PUNTUACIÓN DIANA MANTENER AUMENTAR 3 2 2 4 4 4 7 12 CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) Clave:_3590 Vigilancia de la piel._ S.E. Fundamentación Actividades: 1. Observar color, calor, pulsos, textura, inflamación y 1. La valoración del estado de la piel permite diagnosticar y de esta manera, identificar los cuidados específicos que está requiere, edema. 2. Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la realizando para ello un plan de cuidados para la mejoría del estado de la piel, en este caso, para mejorar la hidratación piel. cutánea. 3. Vigilar el color e la piel. 2. Determinando la humedad que contiene la piel es que se 4. Instaurar medidas para evitar mayor deterioro. 5. Instruir al miembro de la familia cuidador acerca de determinan las acciones a realizar, en este caso se presenta sequedad, por lo tanto se realiza la aplicación de productos los signos de pérdida de la integridad. cutáneos para hidratar. 3. La coloración permite identificar complicaciones, como lo son las infecciones, por ende, es importante vigilar la coloración, para identificar posibles complicaciones que comprometan la integridad cutánea. 4. Las medidas se realizan con la finalidad de evitar mayor deterioro y daño al paciente, identificando factores de riesgo y aplicando medidas de prevención. 22 5. La información al familiar y paciente acerca de los signos de pérdida de la integridad cutánea permite que el paciente intervenga en su tratamiento, informando al personal de salud en caso de detectar anomalías, para que estas puedan atenderse de la manera más rápida posible. EVALUACIÓN: Se mejora la hidratación de la piel, ya que al valorarla se determinó que esta presentaba resequedad excesiva, la coloración permanece igual, manteniéndose pálida, la hidratación mejora la integridad cutánea, al reducir las erupciones producidas por la resequedad. 23 EVALUACIÓN NUMÉRICA: 10 Paciente presenta acceso de hemodiálisis, lo cual representa un riesgo para contraer una infección. ETIQUETA DIAGNÓSTICA Riesgo de infección. CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) CÓDIGO: 00004 DOMINIO: Infección 11 Seguridad/protección EJE: CLASE: 1 DIAGNÓSTICO ENFERMERO: Riesgo de infección relacionado con retención de los líquidos corporales. CLAVE: 1105 RESULTADO ESPERADO DOMINIO: Salud fisiológica (II) INDICADORES 110502 Coloración cutánea local. Integridad 110517 del acceso Temperatura de para la piel en el hemodiálisis. sitio de acceso. 110510 El paciente Temperatura mantendrá cutánea libre de periférica infecciones el distal. acceso de 110511 hemodiálisis. Coloración cutánea periférica distal. CLASE: Integridad tisular (L) ESCALA DE MEDICIÓN 1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido Total: 24 PUNTUACIÓN DIANA MANTENER AUMENTAR 2 2 2 3 4 4 4 4 9 16 CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC) Clave:_6550 Protección contra las infecciones._ S.E. Fundamentación Actividades: 1. Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las 1. El nivel de vulnerabilidad que tiene el paciente frente al riesgo de padecer una infección orientará a la toma de medidas infecciones. 2. Mantener las normas de asepsia. adecuadas 3. Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se complicaciones mayores en el paciente. 2. Los ha prescrito. 4. Instruir al paciente y familia acerca de los signos y para principios evitar de que asepsia esto ocurra garantizan la y produzca ausencia de microorganismos patógenos que puedan desencadenar una infección, garantizando una mayor protección. síntomas de infección. 3. La enseñanza acerca de la importancia que tiene seguir el tratamiento antibiótico crea conciencia en el paciente acerca de los beneficios que tiene seguir el tratamiento y las consecuencias que le produciría el no seguir las indicaciones. 4. Es importante la educación al paciente y a su familiar acerca de los síntomas de infección para que realicen ellos mismos la valoración del sitio de inserción y en caso de signo de alarma 25 acudan al servicio de urgencias o con su médico familiar para recibir tratamiento oportuno. EVALUACIÓN: Se determina bajo riesgo de infección, debido a que la paciente presenta buena higiene en el sitio de inserción, la temperatura de la piel circundante es la adecuada, al igual que la coloración, no se presentan signos de infección y la paciente aprende cuales son los signos de alarma. 26 EVALUACIÓN NUMÉRICA: 14 27 Plan de alta. Nombre del paciente: M.S.R.E. Diagnóstico de egreso: IRC e hipertensión. Indicaciones para el egreso hospitalario. Signos y síntomas de alarma Fiebre, presión baja, presión alta, dolor, salida del catéter, enrojecimiento en la piel, edema generalizado. Dieta. No ingerir alimentos con potasio, leguminosas, sal. Azúcar en pocas cantidades, verduras y frutas hervidas, papa y jitomate remojar 3 horas antes de preparar los alimentos, carnes rojas y lácteos 1 vez por semana, máximo 400 ml de agua al día. Ambiente. Debe estar en un ambiente lo más relajado y tranquilo, en lugares limpios libres de patógenos o que corra el riesgo de infectarse y lo posible con familiares y amigos que le hagan más amena la estadía en casa mientras se recupera, debe contar con la mayor higiene posible para evitar problemas de infección en el catéter. Medicamentos. Tomar los medicamentos en el horario y frecuencia establecida par aun óptimo progreso. Nifedipino de 30mg 1 c/12hrs Captopril de 25mg 2 c/8hrs hipertensivos Metoprozol de 100mg 1 c/8hrs Omeprazol de 20mg 1 c/12hrs Pentoxifilina de 400mg 1/12hr Amoxicilina de 250 1 / 8 horas. Diclofenaco de 100mg 1 solo en caso de presentar dolor 28 Conclusión. La implementación del proceso de atención de enfermería al paciente con insuficiencia renal crónica permite proporcionar los cuidados específicos que estos pacientes requieren, utilizando para ello la información obtenida de la historia clínica y de la exploración física, identificando cuales son las actividades que tiene el personal de enfermería para poder mejorar su condición de salud. El PAE permitió mejorar aspectos que la paciente tenía descompensados, tales como la hidratación cutánea y de las mucosas orales, al igual que la eduaciòn acerca de las posibles complicaciones que puede llegar a presentar, asì como apoyo para comprender su padecimiento y poder continuar con su vida tomando las medidas adecuadas. El PAE permite elevar el nivel de la calidad de vida del paciente, haciendo que se sienta más cómodo de manera física y psicológica. 29 30 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA LICENCIATURA EN ENFERMERÍA HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA Instrumento de datos utilizando la teoría del déficit de autocuidado. OBJETIVO: Obtener información directa condicionamiento básico según Orem. del paciente mediante sus factores de Nombre del entrevistador: Ana Luisa Vàzquez Cruz Fecha: 27 de Noviembre de 2018 DATOS GENERALES: Nombre: Medina Sànchez Rosa Elena Edad: 21 años Peso: Sexo: Femenino 67 kg Talla: Dx: Insuficiencia Renal Crònica 1.58m Edo. civil: Soltera Escolaridad: Secundaria Religión: Católica Nacionalidad: Mexicana Lugar de procedencia: Ciudad de México Domicilio: Boulevard Adolfo Ruìz Cortines #5431. Colonia Isidro Fabela, delegación Tlalpan. CP: 14030 1.Requisitos de autocuidado universales. Aporte suficiente de aire: 1.1 Tipo de casa: Propia ( x ) Rentada ( ) 1.2 Tipo de construcción: Concreto 1.3 Número de cuartos: 3 1.4 Número de ventanas por cuarto: 1 a 2 ventanas 1.5 Lugar donde duerme: Recamara compartida con madre 1.6 Tipo de iluminación: luz blanca (foco ahorrador) 31 1.7 ¿Fuma? Si ( ) No ( x ) No. de cigarrillos al dia: 1.8 ¿Convive con fumadores? Si ( ) No ( x ) 1.9 ¿Padece alguna enfermedad de las vías respiratorias? Si ( ) No ( x ) ¿Cual? ¿Con qué frecuencia? 2.Requisitos de autocuidado universales. Aporte de agua: 2.1 ¿Qué tipo de líquidos consume? Agua natural y tè sin azùcar 2.2 ¿Ingiere agua natural? Si ( x ) No ( ) 2.3 ¿Qué cantidad de agua ingiere al día? 250ml 3.Requisitos de autocuidado universales. Aporte alimenticio: 3.1 De los siguientes alimentos mencione cuántas veces los consume a la semana. Carne: 0/7 Huevo: 3/7 Cereales: 7/7 Leche: 7/7 Leguminosas: 0/7 Frutas: 7/7 Verduras: 1/7 Alimentos chatarra: 0/7 3.2 Preferencias: frutas Desagrados: verduras 3.3 Ha tenido que quitar algún alimento de su dieta. Si ( x ) ¿Cual? Alimentos chatarra, carne y verduras verdes. por… Cultura ( ) Religión ( ) Indicación médica ( x ) No ( ) 3.4 ¿Cuántas comidas realiza al día? 3 comidas 3.5 ¿Toma sus alimentos en horarios específicos? 3.6 ¿Utiliza algún suplemento alimenticio? ¿Cual? Si ( ) Si ( ) No ( x ) No ( x ) 3.7 ¿Sitio donde realiza sus alimentos? En la casa 3.8 Presupuesto a la semana que la familia gasta en alimentos: 3.9 Ganancia de peso en los últimos 6 meses: Si ( x ) 3.10 Pérdida de peso en los últimos 6 meses: Si ( ) No ( ) No ( ) Cuanto: 5kg Cuanto: 4. Requisito de autocuidado universal. Cuidados asociados con los procesos de eliminación de desechos: 4.1 ¿Cuántas veces micciona al dia? 2 a 3 veces al dia 32 4.2 ¿Qué características tiene sus orina? Color amarillo, con espuma. 4.3 ¿Presenta problemas para orinar? ¿Cuales? Si ( ) No ( x ) 4.4 Menciona el número de veces que evacua al dia: De 0 a 1 4.5 ¿Cuál es el horario habitual de sus evacuaciones? 11 am 4.6 ¿Has observado sus evacuaciones? ¿Como son? Si ( ) 4.7 ¿Presenta problemas para evacuar? ¿Cual? Estreñimiento Si ( x ) No ( x ) No ( ) 4.8 ¿Que utiliza para solucionar sus problemas de evacuación? Lactulax 4.9 ¿Quien lo recomendó? Un médico particular. 4.10 ¿Cómo es su transpiración? No presenta transpiración 5.Requisito de autocuidado universal. Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo: 5.1 ¿Cuál es su ocupación? 5.2 ¿Cuántas horas trabaja al dia? 5.3 ¿Su trabajo le causa alguna alteración? 5.4 ¿Cuántos días de descanso tiene a la semana? 2 días 5.5 ¿Practica algún deporte? ¿Cual? ¿Con qué frecuencia? Si ( ) No ( x) 5.6 ¿Presenta algún problema al practicarlo? ¿Cual? Si ( ) No ( ) 5.7 ¿A qué dedica su tiempo libre? Cuidar a su sobrina. 5.8 ¿Tiene problemas para conciliar el sueño? Si ( ) No ( x ) 5.9 ¿A que recurre? 5.10 ¿Tiene horas de descanso durante el dia? Cuantas: 6 horas 33 Si ( x ) No ( ) 6. Requisito de autocuidado universal. Mantenimiento del equilibrio entre la sociedad y la interacción social: 6.1 ¿Le resulta fácil tomar decisiones? Si ( x ) No ( ) 6.2 ¿Tienen cambios bruscos en su estado de ánimo? ¿Cual? 6.3 ¿Estos cambios le producen problemas? Si ( ) Si ( ) No ( x ) No ( x ) 7.Requisito de autocuidado universal. Prevención de peligro para la vida, el funcionamiento y el bienestar humano: 7.1 ¿Se lava las manos antes y después de ir al baño? 7.2 ¿Y antes de preparar los alimentos? Si ( x ) Si ( x ) No ( ) No ( ) 7.3 ¿Después de ingerir alimentos, acostumbra lavarse los dientes? Si () No ( x ) 7.4 ¿Donde almacena el agua para beber y lavar frutas, verduras? En garrafones 7.5 ¿Utiliza algún método para desinfectar agua, frutas y verduras? Si, desinfectante de frasco. 7.6 ¿Utiliza métodos para almacenar y deshacerse de la basura? Si ¿Cual? Bote de plástico. 7.7 ¿Cuando fue la última visita al médico? 27 de octubre 7.8 ¿Tiene dificultad para ver? si 7.9 ¿Usa anteojos? Si ( ) No ( x) 7.10 ¿Cuando realizo el ultimo cambio de anteojos? 7.11 ¿Se ha realizado valoración de glucemia capilar? si 7.12 Ha valorado su T/A? si ¿Con qué frecuencia? Una vez al dìa 7.13 ¿Se ha realizado la prueba de papanicolau? No Fecha del último estudio: 7.14 ¿Tiene vida sexual activa? 7.15 ¿Practica sexo seguro? Si ( ) Si ( ) 7.16 ¿Sabe utilizar el preservativo? No ( x ) No ( ) Si ( ) No ( x ) 34 7.17 ¿Consume bebidas alcohólicas? Si ( ) ¿Ha consumido o consume algún tipo de droga? ¿Cual? No ( x ) Si ( ) No ( x ) 7.18 ¿Ha tenido alguna pérdida en los últimos 6 meses? ¿Cual? 7.19 ¿Esta pérdida modificó su estilo de vida? ¿Como? Si ( ) Si ( ) 7.20¿Existen riesgos ambientales para su salud? ¿Cuales? El polvo Si ( x ) No ( x ) No ( x ) No ( ) 8.Requisitos de autocuidado universal. Funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos sociales: 8.1 ¿Cuántas personas viven con usted? NOMBRE PARENTESCO Francisco Javier Medina Sànchez Hermano Martha Sànchez Hernàndez Madre Ingrid Dennisse Medina Sobrina 8.2 ¿Cómo es su relación con su familia? Buena 8.3 ¿Qué lugar ocupa en su familia? Hija menor 8.4 ¿Con quien se identifica? Con nadie. 8.5 ¿Tienen problemas en su trabajo? No 8.6 ¿Cómo es su relación de trabajo? 8.7 ¿Se siente solo? Si ( ) ¿Porque? ¿Con qué frecuencia? No ( x ) A veces ( ) 8.8 ¿Cuando tiene problemas a quien acude? A mi mama 8.9 ¿Cómo es su relación con la gente? Con mi familia tengo una buena relación, pero con los extraños (vecinos, otros niños, etc.) no es muy buena. 35 8.10 ¿Tiene amigos (as)? Si ( x ) No ( ) UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA CARRERA DE ENFERMERÍA EXPLORACIÓN FÍSICA FICHA DE IDENTIFICACIÓN. Nombre: __Medina Sànchez Rosa Elena______ Edad:______21 años________ Sexo:___Femenino_____ Peso: ________67 kg________ Talla:______1.58m________ Temperatura:_____37.4ºC______ F. Car.:_____67x`______ Fr. Resp.: 19x` T/A:_____130/90________ CRÁNEO Presencia de: Cabello Distribución CARA Características de la piel Movimientos faciales involuntarios OJOS CABEZA Macrocefálico ( ) Microcefálico ( ) Normocefálico ( x ) Tumoraciones ( ) Cicatrices ( ) Tumefacciones ( ) Hipersensibilidad del cuerpo cabelludo ( ) Delgado ( x ) Grueso ( ) Normal ( ) Escaso ( x ) Abundante ( ) Características: _______Cabello color castaño oscuro, presenta deshitdrataciòn.___________________ Simétrica ( x ) Asimétrica ( ) Coloración: ______Pàlida______ Integridad: __________________ Hidratación (reseca, grasosa, normal): ____________Reseca___________ Sensibilidad: Tics ( ) __________________ Temblores ( ) ______________ Observaciones: _________________________________________ Estrabismo ( ) Conjuntivitis ( )____________ Otros: ________________________________________________ Presencia de: PUPILAS Tamaño: _____Normal_______ Forma: ______Redonda___________ Simetría: _______Sì_________ Reflejo motor: _____Adecuado_______ Agudeza visual: _________________________________________ Uso de anteojos: ________________________________________ Observaciones: _________________________________________ 36 PABELLONES AURICULARES Presencia de secreciones Simétricos ( x ) Asimétricos ( ) Deformaciones congénitas Sanguinolentas ( ) Purulentas ( ) Cerumen ( ) Presencia de cuerpos extraños: ________________________ Agudeza auditivas: ___________________________________ Observaciones: _____________________________________ NARIZ Simétrica ( x ) Características: ______ _______________________________________________________ Presencia de secreciones y características: _______________ __________________________________________________ Permeabilidad de la vía aérea: _________________________ Observaciones: _____________________________________ BOCA Labios: ___Pequeños______ Coloración: ___Morado pàlido___ Hidratación: ___Deficiente___ Ulceraciones: _________________ Cicatrices: _________________________________________ Observaciones: _____________________________________ DIENTES Dentadura completa ( x ) ENCIAS Color: ___Rosa pàlido_____ Gingivitis: __________________ Observaciones: _____________________________________ LENGUA Tamaño: ______Normal_________ Color: _____Blanco_____ Grosor: ______Normal_________ Lesiones: ______________ Hidratación: ____Deficiente_______ Simetría: ______________ AMIGDALAS Presencia: ______Sì________ Tamaño: ____Normal_______ Ulceraciones: _________________ Inflamación: __No presenta____ Observaciones: _____________________________________ FARINGE Dentadura incompleta ( ) Protesis ( ) Caries ( ) Localización: ____________________________________________ Presencia de inflamación ( Tumoraciones ( CUELLO ) ) Exudados ( ) Características: ______________________ Simetría: _______Normal__________ Tumoraciones: _____________ Movilidad: Adecuada a su biotipo 37 CUELLO Grosor Longitud Presencia de Crecimiento de ganglios Grueso ( x ) Delgado ( ) Corto ( ) Largo ( x ) Observaciones: __________________________ _______________________________________ Tumefacciones : _______________________ Pulsaciones:________________________ Cervicales:________________________________________ Supraclaviculares: __________________________________ Observaciones:_____________________________________ TÓRAX Patrón respiratorio Frecuencia: ___19x`____ Ritmo: ______Normal______________ Amplitud: _____Escasa________ Profundidad: ____________________ Observaciones:_____________________________________________ Piel Coloración: ___Palida____ Integridad: ______Deteriorada_________ Hidratación (reseca, grasosa, normal): _____Reseca__________ Hipersensibilidad: ______________ Temperatura:___normal_____________ Ovalado ( x ) Piramidal ( ) Simétrico ( ) Características: ____________________________________________ Forma del tórax Presencia de Protuberancias: ________ Hundimientos: __________ Cicatrices: __________________________________ Características:_______________________________ Corazón Frecuencia cardíaca: __67x’__ Ritmo:__Normal__ Observaciones: __________________________ _______________________________________ 38 MAMAS Datos de exploración No No No No No No No No No No No Aumento de volumen Alteraciones en la forma Alteraciones en el color Cicatrices, fisuras o heridas Aumento de temperatura Alteraciones en el pezón Retracciones o hundimientos Erosiones o costras Escurrimiento Tumoración palpable Ganglios palpables Otros datos: _________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ ____________ COLUMNA VERTEBRAL Movilidad: ______Adecuada_______________________________________ Deformación estructural: __________________________________________________________ Observaciones: __________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _ ABDOMEN Estado de la superficie Presencia de Forma (plano, depresible, globoso) :______Globoso______________________ Características de la piel: ___________Reseca, con palidez_______________________________ Cicatrices ( ) Estrías ( ) Red venosa ( ) Erupciones ( x ) Lesiones ( ) Coloración: ___Grisácea_________________________________________ Tumoraciones: () (no) Características y sitio: _____________________________________________ Consistencia: ____________________________________________________ Movilidad: ____Normal___________ Tamaño: _______Normal_________ Hipersensibilidad : _______________________________________________ Características de la cicatriz umbilical: _____Normal______________________ _______________________________________________________________ 39 RUIDOS INTESTINALES Intensos ( ) Disminuidos ( x ) Tamaño y densidad de los órganos Timpanismo _______Normal______ Matidez _________Normal________ Sensibilidad _________________ Dolor __________________________ Viceromegalias __________________ Tumoraciones ___________________ Características del abdomen 1. Hipocondriaco der. ____________Normal________________ 2. Hipocondriaco izq. ______________Normal___________ 3. Epigastrio ____________________Normal________________ 4. Flanco derecho _____________Normal__________________ 5. Flanco izquierdo _________Normal____________ 6. Mesogastrio __________Normal______ 7. Fosa lliaca der. _________Normal______ 8. Fosa lliaca izq. __________Normal_____ 9. Hipogastrio _____________Normal_______ 10. Observaciones ________________________________ ____________________________________________ MIEMBROS TORÁCICOS Simetría ___________Sì________________________________ Coloración de la piel ____Grisàcea____________________________________ 40 Características Cicatrices _______no_________________________________________ Heridas __no________________________________________________ Lesiones __sì, producto de la deshidratación _______________________________________________ Rotación Presencia de Brazo Medial. Normal Normal Pronación ( x ) Supinación ( x ) Aducción ( x) Observaciones ____________________________ Abducción ( x ) Flexión ___Normal____ Extensión _____Normal____________ Cicatrices ( ) Tronco Lateral Observaciones ___________________________ Extensión _____Normal_____ Flexión Normal____________________________ Cicatrices ( ) Observaciones ___________________________ MIEMBROS PÉLVICOS Simetría ________________Normal________________________________________ Coloración de la piel __________Pàlida____________________________________ Características Cicatrices ________________________________________________ Heridas __________________________________________________ Lesiones _________________________________________________ Presencia de Varices ( ) ( NO ) Características __________________________________________________ Observaciones __________________________________________________ Edema ( SI ) ( ) Observaciones ___Ligera edematización en miembros._____________________________________________ Marcha Normal ( x ) Claudicante ( ) Marcha en “a” ( ) Marcha en ”b” ( ) 41 Presencia de Reflejos ( x ) Abducción ( x ) Aducción ( x ) Flexión ____Normal__________ Extensión _________Normal________ Observaciones __________________________________________________ Pie Arco ______Normal________ Flexión dorsal __________Normal___________ Flexión plantar ____________ Eversión ______________________________ Inversión _________________ Uñas y características ___Sanas, coloración pàlida___________ ______________________________________________________________ Cicatrices ( ) Observaciones ________________________________ Elaboró _______Ana Luisa Vàzquez Cruz______________ Fecha de aplicación _____27 de Noviembre de 2018________ 42 43 44 45 Bibliografía: Herdman H, et al. NANDA Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. México: ELSERVIER: 2015 McCloskey J, et al. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Madrid, España: ELSERVIER 2005, cuarta edición. Moorhead S, et al. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). México: EL SERVIER 2008, cuarta edición. Kasper D, et al. Principios de medicina interna. España: cGrawHillInteramericana, 2008. 46
