Amenorrea • Ausencia o interrupción de la menstruación. • Hemorragia uterina excesiva en cantidad, con duración Hipermenorrea Hipomenorrea Menometrorragia Menorragia del ciclo y de los días de menstruación dentro de lo normal. • Poca cantidad, siendo la duración del ciclo normal y de los días de menstruación normal o menor. • Hemorragia excesiva durante la menstruación y a intervalos irregulares. • Cantidad excesiva a intervalos regulares. Metrorragia Opsomenorrea • Episódios de hemorragias irregulares. • Flujo menstrual infrecuente (ciclos de más de 35 días). Proiomenorrea • Flujo menstrual anormalmente frecuente (ciclos de menos de 21 días). Oligomenorrea • Pocos días de menstruación, hemorragia en cantidad normal. Polimenorrea • Duración excesiva de los días de menstruación, aunque en cantidad normal. Frecuencia Alteración menstrual Cantidad Duración Duración Frecuencia Cantidad Polimenorrea Amenorrea Hipermenorrea Oligomenorrea Opsomenorrea Hipomenorrea ALTERACIONES MENSTRUALES POR EXCESO ALTERACIONES MENSTRUALES POR DEFECTO DISMENORREA DISMENOREA SÍNDROME PREMENSTRUAL Hipermenorrea Metrorragia Menorragia Menometrorragia Polimenorrea •Causas de origen orgánico •Causas de origen funcional Causas orgánicas Relacionados con la gestación Embarazo ectópico Amenaza de aborto Embarazo molar Endocrinopatías Alteraciones de la coagulación Sindrome Cushing CUSHING Púrpura Trombocitopénica Enfermedad de Von Willebrand Hipotiroidismo Hiperplasia suprarrenal congénita Enfermedad de Glanzman Anemia de Fanconi Talasemia Tumores secretores de andrógenos Leucemia Iatrogenia Tumores de Ovario Infecciones Alteraciones del tracto genital Cosméticos Tecomas Leiomiomas Anabolizantes Tumores de la granulosa Endometriosis Contraceptivos Traumas Anomalías congénitas Hormonas esteroideas Pólipos cervicales Causas funcionales OVULATORIAS El ciclo anovulatorio es un ciclo menstrual caracterizado por la ausencia de ovulación, y con ello, la incapacidad de quedarse embarazada durante este periodo. Puedes sospechar de la falta de ovulación si: Tus períodos son irregulares y pueden retrasarse hasta 10 días o más. (En casos muy excepcionales, los ciclos regulares también pueden ser anovulatorios). Tienes ciclos cortos (menos de 25 días). Padeces enfermedades endocrinas: síndrome de ovario poliquístico (SOPQ), aumento de la prolactina, disfunción tiroidea. La anovulación también puede ser el resultado del estrés, de una dieta desequilibrada o de un peso corporal bajo o alto. El sangrado uterino anormal ovulatorio puede ocurrir en Síndrome del ovario poliquístico (porque la secreción de progesterona es prolongada) Endometriosis, que no afecta la ovulación Otras causas son una fase folicular corta y la disfunción de la fase lútea (debida a la estimulación inadecuada del endometrio por la progesterona); una disminución rápida de los estrógenos antes de la ovulación puede producir manchas intermenstruales Anamnesis completa Características del sangrado Intensidad Duración Relación con el ciclo Cronología Relación con el coito Antecedentes familiares Cáncer de ovario Cáncer de mama Conducta sexual Relaciones de riesgo para ETS Tratamientos hormonales Episodio agudo • Estrógenos 3 - 4 comprimidos diarios durante 10 días consecutivos • Anticonceptivos orales • Progestágenos • Ácido tranexámico aguda AINEs Antifibrinolíticos En casos que no cedan al tratamiento médico. Opsomenorrea Amenorreas Opsomenorrea Aparición de 3 a 6 ciclos por año a intervalos mayores de 35 días. Amenorrea: Cese de sangre menstrual y es la manifestación clínica de varios trastornos. Amenorrea primaria: Ausencia de periodos menstruales a los 1 4 16 años. Amenorrea secundaria: Ausencia de 3 ciclos normales o ausencia de regla durante más de 6 meses habiendo tenido ciclos menstruales normales previamente. Etiopatogenia Amenorreas centrales Amenorreas gonadales Amenorreas genitales AMENORREA CENTRAL Hipotalámica • Déficit de GnRH (síndrome de Kallman) • Malformaciones hipotalámicas (Prader Willi, Lawrence Moon Bield) • Lesiones destructivas del área hipotalámica (tumores, infecciones, etc.) • Funcionales (pérdida de peso excesiva, psicógenas, etc.) Hipofisaria • Síndrome de silla turca vacía • Adenoma hipofisario • Hipofisitis linfocítica • Lesiones postcirugía o postirradiación • Síndrome de Sheehan Hiperprolactinemias AMENORREA GONADAL Fallo ovárico Disgenesia gonadal Fallo ovárico precoz Ovario refractario Tumores ováricos SOP y otras endocrinopatías Iatrogénicas (radiación, cirugía…) AMENORREA GENITAL Uterinas Vaginales Descartar embarazo Anamnesis y exploración completas • Historia familiar, antecedentes personales, presencia de hirsutismo o acné, etc. Ecografía • Permite valorar los genitales internos, presencia o ausencia de folículos, línea endometrial Analítica hormonal Test progesterona • Si es positivo se establece diagnóstico de anovulación. Test de estrógenos y progestágenos • Si es positivo confirma la existencia de un tracto genital intacto y que se trata de un fallo del eje hipotálamohipófisis-ovario. • Si es negativo se confirma que se trata de una amenorrea genital. Estudios de neuroimagen Cariotipo AMENORREA PRIMARIA Presente un cromosoma Y • La paciente requiere una gonadectomía para evitar la posibilidad de malignización. • Terapia hormonal sustitutiva con estrógenos es importante para evitar los efectos a largo plazo del hipoestrogenismo Agenesia de los conductos de Müller • Crear una neovagina. • Mantienen su función ovárica, no es necesaria la sustitución con estrógenos. El síndrome de insensibilidad a los andrógenos • No requiere la sustitución de estrógenos. • Debe realizarse una gonadectomía • Suelen presentar el desarrollo de una vagina en fondo de saco, pero requieren su dilatación para sentirse cómodas durante las relaciones sexuales. La imperforación del hímen y el tabique vaginal transversal, provocan un • Dolor abdominopélvico cíclico por la obstrucción menstrual. • Estas adolescentes requerirán la corrección quirúrgica para aliviar el dolor que acompaña a esta alteración. AMENORREA SECUNDARIA • Se referirán a la unidad de reproducción las que deseen tener hijos en un futuro. Insuficiencia ovárica: Anovulación crónica Las mujeres con hipotiroidismo, síndrome de Cushing, síndrome de Sheehan y otras alteraciones endocrinas • La menopausia precoz aumenta el riesgo de desarrollo de osteoporosis y las mujeres con insuficiencia ovárica prematura pueden beneficiarse de la sustitución de estrógenos para prevenirla. • Las mujeres con hiperprolactinemia pueden tratarse con un agonista de la dopamina. • Deberán remitirse al endocrinólogo. • El tratamiento dependerá de los signos y síntomas y de si la mujer desea o no En los casos de SOP gestación. • Tratamiento con anticonceptivos orales. Trastorno que afecta a la mayoría de las adolescentes en los primeros años que siguen a la menarquía. Las mujeres más activas físicamente comunican menos dismenorrea y en las que la experimentan, el dolor es menos intenso. Se piensa que está en relación con una producción excesiva o desequilibrada de prostaglandinas. Dolor pélvico que se produce antes y durante el ciclo menstrual de la mujer. Se calcula que afecta a un 60-90% de las mujeres en edad fértil. Náuseas Sensibilidad en las mamas Meteorismo Vómitos Vértigo Edema Diaforesis Letargo Cefalea Diarrea Alteraciones del estado de ánimo Taquicardia Historia clínica Momento y la duración, la gravedad y factores de alivio y reagudización del dolor. Exploración física detallada para descartar causas orgánicas. Se ha de establecer una relación temporal del dolor con la menarquia y la menstruación. Calidad, distribución, intensidad y patrón de irradiación del dolor y los síntomas relacionados. • Inhibidores de la prostaglandina sintetasa/AINEs • Inhibidores de la COX-2 Anticonceptivos orales Progestágenos Cirugía Tratamientos alternativos Modificación en la actividad física Tratamiento conductual Enseñanza de métodos de relajación Acupuntura Calor Las mujeres con síndrome premenstrual o trastorno disfórico premenstrual experimentan un conjunto de síntomas que aparecen en la fase lútea y remiten en la fase folicular. Afectivos Somáticos Cognitivos Conducta Irritabilidad Meteorismo Confusión Retraimiento social Cambios de humor Mastalgia Falta de concentración Hiperfagia Depresión Cambios en el apetito Hostilidad Sofocos Insomnio Cefalea Fatiga Discusiones Los síntomas suelen comenzar entre 1 y 2 semanas antes de la menstruación Los síntomas aparecen típicamente en fase lútea, es decir, tras la ovulación. Si no siguen este patrón habrá que pensar en otros trastornos. • Depresión, distimia, trastorno bipolar, etc. • Típicamente las mujeres que sufren de éstos, experimentan un empeoramiento en fase lútea. • La evaluación diagnóstica debe incluir 2 citas separadas por dos ciclos menstruales. • En la primera se evalúan los síntomas y se establece un diagnóstico diferencial. • Después la mujer realizará un diario de síntomas que se estudiará en la segunda cita estableciéndose un plan terapéutico. Problema crónico La mayoría de las mujeres buscan ayuda por las alteraciones del estado de ánimo Normalmente no se resuelve hasta la menopausia La mayoría de tratamientos están dirigidos a estos síntomas. La intensidad de la estrategia terapéutica habría de depender de la gravedad de los síntomas percibida por la mujer. Sin embargo, con la mayoría de estos tratamientos se consigue mejorar también los síntomas físicos. Tratamiento inicial Ejercicio Cambios alimentarios Suplemento dietético En las mujeres que no responden con estas medidas tras 2 - 3 ciclos está indicado Tratamiento con ISRS. La respuesta a los ISRS se hace evidente a las 2 4 - 2 8 horas Pacientes que no responden a ninguno de estos tratamientos Supresión de la ovulación con acetato de medroxiprogesterona. Los anticonceptivos combinados son eficaces contra los síntomas físicos, pero no así con los síntomas afectivos. Agonistas de la GnRH son otra alternativa, pero son caros y se deben dar estrógenos suplementarios para evitar la pérdida de masa ósea.