Gestational Diabetes Mellitus.en.es

actualización provisional
ACOG Practice Bulletin
Pautas para el manejo clínico de obstetricia y ginecología
norte ocre oscuro 190, F ebruary 2018
(Sustituye Practice Número Boletín 180, julio de 2017)
Comité de Prácticas Boletines-Obstetricia. Este Boletín de la práctica fue desarrollada por el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos Comité de Prácticas
Boletines-Obstetricia con la ayuda de Aaron B. Caughey, MD, PhD, y Mark Turrentine, MD.
Actualización provisional: Esta Practice Bulletin se actualiza como se destaca para reflejar un cambio limitado enfocado a aclarar y vide pro información adicional
sobre el tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus gestacional.
Diabetes mellitus gestacional
La diabetes mellitus gestacional (DMG) es una de las complicaciones médicas más frecuentes del embarazo. Sin embargo, el debate continúa rodeando el
diagnóstico y el tratamiento de GDM a pesar de varios estudios recientes a gran escala que abordan estas cuestiones. Los efectos de este documento son los
siguientes: 1) proporcionar una breve descripción de la comprensión de DMG, 2) las directrices de gestión opinión que han sido validados por la investigación
clínica llevada a cabo adecuadamente y
3) identificar las lagunas en el conocimiento actual hacia la que la investigación futura puede ser dirigida.
Fondo
Definición y prevalencia
La diabetes mellitus gestacional es una condición en la que se desarrolla
sidad y el sedentarismo, la prevalencia de diabetes gestacional entre las mujeres en
edad reproductiva está aumentando en todo el mundo.
Materna y complicaciones fetales
intolerancia a los carbohidratos durante el embarazo. La diabetes gestacional
Las mujeres con GDM tienen un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia
que se controla adecuadamente sin la medicación a menudo se denomina
(9,8% en aquellos con una glucosa en ayunas de menos de 115 mg / dL y
dieta controlada GDM o una clase de A1GDM. La diabetes mellitus gestacional
18% en aquellos con una glucosa en ayunas mayor que o igual a 115 mg /
que requiere medicamento para alcanzar la euglucemia a menudo se
dL) y sometidos a un parto por cesárea ( 25% de las mujeres con GDM que
denomina A2GDM clase. Debido a que muchas mujeres no reciben detección
requieren medicación y 17% de las mujeres con GDM dieta controlada se
de la diabetes mellitus antes del embarazo, puede ser difícil de distinguir de
sometieron a parto por cesárea frente a 9,5% de los controles) ( 4 , 5 ).
GDM diabetes preexistente. Sin embargo, se ha estimado que en 2009, el 7%
Además, las mujeres con diabetes gestacional tienen un mayor riesgo de
de los embarazos se complica por cualquier tipo de diabetes y que
desarrollar diabetes (diabetes tipo predominantemente 2) más tarde en la
aproximadamente el 86% de estos casos representa las mujeres con DMG ( 1 ).
vida. Se estima que hasta un 70% de las mujeres con GDM desarrollar
Además, la prevalencia de la GDM varía en proporción directa a la prevalencia
diabetes dentro de 22-28 años (después del embarazo 6-8 ). La progresión a la
de la diabetes tipo 2 en una población dada o grupo racial o étnico. Las
diabetes también está influenciada por la raza, la etnia y la obesidad. Por
mujeres caucásicas en general tienen las menores tasas de DMG. Hay un
ejemplo, el 60% de las mujeres de América Latina con DMG puede
aumento en la prevalencia de la DMG entre los hispanos, afroamericanos,
desarrollar diabetes tipo 2 en un plazo de 5 años de su embarazo índice ( 9 ).
americanos nativos, y las mujeres asiáticas o las islas del Pacífico ( 2 ). La
Los hijos de mujeres con diabetes gestacional tienen un mayor riesgo de
diabetes gestacional también aumenta con los mismos factores de riesgo
macrosomía, hipoglucemia neonatal, hiperbilirrubinemia, distocia de hombros,
observados para la diabetes tipo 2 como la obesidad y el aumento de la edad ( 3
y el trauma del nacimiento. También existe un mayor riesgo de muerte fetal,
). Con una mayor prevalencia de obe-
aunque la cantidad de este
VOL. 131, NO. 2, febrero 2.018
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA E49
está relacionada con el control glucémico se debate ( 10 ). Los resultados
factores, incluyendo aquellos con un historial previo de diabetes gestacional (ver Recuadro
de la hiperglucemia y estudio de resultados adversos en el embarazo
1 ) (dieciséis, 20 ). Sin embargo, la mejor prueba para la diabetes gestacional temprana
(HAPO), un estudio internacional, multicéntrico, demostraron una relación
o detección de la diabetes tipo 2 no está clara. La prueba utiliza para diagnosticar
continua entre los niveles de glucosa maternas en cada uno de los tres
diabetes tipo 2 en mujeres no embarazadas (es decir, una glucosa en sangre en
valores de la 75-g, prueba de tolerancia oral a la glucosa de 2 horas
ayunas, seguido de una carga de glucosa de 75 g y una medición de glucosa en
(OGTT) y parto por cesárea, peso al nacer mayor que el percentil 90, la
plasma 2 horas) podría ser utilizado para el embarazo temprano cribado ( 21 ). Muchos
hipoglucemia neonatal clínica, y la hiperinsulinemia fetal ( 11 ). Otros
obstetras o proveedores de atención obstétrica utilizan el proceso de selección de dos
estudios han demostrado que la exposición fetal a la diabetes materna
pasos que se utiliza para la diabetes gestacional y empezar con una de 50 g OGTT.
contribuye a la obesidad infantil y del adulto y la diabetes en los hijos, que
La American Diabetes Association (ADA) ha señalado que la medición de la
es independiente de los riesgos asociados con la obesidad y la
hemoglobina A 1C
predisposición genética ( 12 , 13 ).
también se puede utilizar, pero puede no ser adecuado para su uso solo debido a
disminución de la sensibilidad en comparación con OGTT se aproxima a (20).
Incluso si los resultados de las primeras pruebas son negativas, la detección GDM
Prácticas de cribado, umbrales de diagnóstico,
tratamiento y Beneficios
Históricamente, la detección de DMG consistió en la obtención de la historia clínica
del paciente y se centró principalmente en los resultados obstétricos últimos y los
antecedentes médicos familiares de diabetes tipo 2. Un estudio de 1973 propuso el
uso de la 50-g, 1-hora OGTT como herramienta de cribado para GDM ( 14 ). Esta
todavía se recomienda a las 24-28 semanas de gestación debido a la gran
proporción de mujeres que tenían al inicio del embarazo negativa de cribado, pero
que pasará a desarrollar DMG ( 22 ). En las mujeres que tienen resultados positivos
de la prueba de cribado 50-G, pero los resultados negativos de las pruebas de
seguimiento temprano en el embarazo, es común el uso de la prueba de seguimiento
a las 24-28 semanas de gestación sin repetir la prueba de detección de 50 g.
prueba se ha convertido ya ampliamente aceptada, y el 95% de los obstetras en los
Estados Unidos utilizarlo como herramienta para el cribado universal de las mujeres
embarazadas ( 15 , dieciséis ). El uso de factores históricos (antecedentes familiares
o personales de diabetes, la anterior de resultados adversos del embarazo,
glucosuria, y obesidad) para identificar GDM no identificar a aproximadamente la
mitad de las mujeres con GDM ( 17 ). Aunque ciertos factores colocan a las mujeres
con bajo riesgo de GDM, puede no ser rentable para detectar ese grupo de mujeres
con pruebas de tolerancia a la glucosa. Sin embargo, este tipo de mujeres de bajo
riesgo representan sólo el 10% de las mujeres embarazadas y la identificación de
aquellos que no deben ser examinados pueden añadir una complejidad innecesaria
al proceso de selección ( 18 ). Por lo tanto, en 2014, el Grupo de Trabajo de
Servicios Preventivos de Estados Unidos hizo una recomendación para detectar
todas las mujeres embarazadas para GDM o más allá de las 24 semanas de
gestación (16).
El enfoque de dos etapas para pruebas para GDM que se utiliza
comúnmente en los Estados Unidos se basa en primera proyección con la
administración de una solución de glucosa oral de 50 g seguido de una
determinación de glucosa venosa 1-hora. Las mujeres cuyos niveles de glucosa
cumplir o superar el umbral de detección de una institución a continuación, se
someten a un 100-g, OGTT de diagnóstico 3 horas. La diabetes mellitus
gestacional se diagnostica con mayor frecuencia en mujeres que tienen dos o más
anormales valores en el 3 horas SOG.
umbrales de selección institucionales para el desafío de glucosa
1-hora varían de 130 mg / dl a 140 mg / dl, con una gama de sensibilidades
y especificidades informó. Sin embargo, no existen ensayos aleatorios que
han examinado si uno de corte es más eficaz que otros. Los datos con
respecto al valor de umbral ideal para detectar diabetes gestacional con el
fin de mejorar los resultados del embarazo también son insuficientes,
aunque se ha recomendado la estandarización de un umbral de detección ( 23
). Por ejemplo, un estudio de cohorte mostró que un valor de 140 mg / dl
tenían tasas más baja de falsos positivos y mejoró los valores predictivos
Consideraciones clínicas y
Recomendaciones
¿Cómo se diagnostica la diabetes mellitus
gestacional?
positivos a través de diversas razas y grupos étnicos. Este análisis también
mostró que las sensibilidades solamente se mejoraron marginalmente
cuando se utiliza umbrales más bajos (es decir, 130 mg / dL y 135 mg / dL)
( 24 ). Utilizando un umbral normalizado más alto de 140 mg / dL puede
disminuir la tasa de resultados de la prueba de detección de falsos
positivos y administración innecesaria de los OGTTs 3 horas, que se ha
Todas las mujeres embarazadas deben ser examinados para GDM con una prueba
demostrado que se asocia con un aumento de estrés materno y la
de detección basada en el laboratorio (s) usando los niveles de glucosa en sangre. La
insatisfacción con respecto al proceso de cribado de y el diagnóstico de
detección de diabetes gestacional generalmente se realiza a las 24-28 semanas de
GDM ( 25-27 ). Sin embargo, en ausencia de pruebas claras de que es
gestación ( 19 ). pruebas de embarazo temprano para la diabetes no diagnosticada tipo
compatible con una
2, preferentemente en el inicio de la atención prenatal, se sugiere en las mujeres con
sobrepeso y obesos con riesgo adicional para diabéticos
e50 Boletín de la práctica Diabetes mellitus gestacional
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
valor de corte sobre el otro (es decir, 130 mg / dl, 135 mg / dl, o 140 mg / dl)
Cuadro 1. Estrategia de selección para detectar
para la prueba 1-hora glucosa cribado, obstetras y proveedores de atención
obstétricas puede seleccionar uno de estos como un solo punto de corte
la diabetes pregestacional o temprano la diabetes
consistente para su práctica , utilizando factores tales como las tasas de
mellitus gestacional ^
prevalencia de DMG comunidad al tomar su decisión.
Valorar la prueba en todas las mujeres que tienen sobrepeso o son
obesos (es decir, tener un índice de masa corporal mayor de 25 o mayor
de 23 en los asiático-americanos) y tienen uno o más de los siguientes
También se han propuesto diferentes puntos de corte para el 3 horas
SOG. tabla 1 (19, 20) enumera los umbrales de diagnóstico establecidos
factores de riesgo adicionales:
para la 3-horas OGTT por el National Diabetes Data Group y por Carpenter
• La inactividad física
y Coustan, con este último utilizando umbrales más bajos que
•
Pariente de primer grado con diabetes
posteriormente se traducen en mayores tasas de diagnóstico GDM (20). En
•
carrera de alto riesgo o etnicidad (por ejemplo, afroamericanos,
ausencia de ensayos comparativos claras, un conjunto de criterios de
latinos, nativos americanos, asiático-americanos, las islas del
diagnóstico para la 3-horas OGTT no puede ser claramente recomienda
Pacífico)
sobre el otro. Por ejemplo, en un estudio de sección transversal que
•
compararon los dos grupos de criterios en más de 26.000 mujeres encontró
Hayan dado a luz a un bebé con un peso
4,000g (aproximadamente 9 lb) o más
que el diagnóstico de la GDM aumentó en promedio en un 50% con el uso
de los umbrales de carpintero y Coustan ( 28 ). Sin embargo, un estudio que
examinó los resultados clínicos mostraron que las mujeres en las que la
•
Anterior diabetes mellitus gestacional
•
La hipertensión (140/90 mm Hg o en la terapia para la
hipertensión)
DMG habría sido diagnosticados de forma incremental por los criterios de
•
Carpenter y Coustan solo tenían tasas más altas de complicaciones
De alta densidad nivel de colesterol de lipoproteína de menos de 35 mg
/ dl (0,90 mmol / L), un nivel de triglicéridos superior a 250 mg / dl (2,82
perinatales que las mujeres con valores por debajo de estos umbrales de
mmol / L)
diagnóstico ( 29 ). Las mujeres que tienen incluso un valor anormal de los
•
100 g, 3 horas SOG tienen un riesgo significativamente mayor de resultados
perinatales adversos en comparación con las mujeres sin GDM (29). A
Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico
• UNA 1 do mayor que o igual a 5,7%, tolerancia alterada a la glucosa, o
alteración de la glucosa en ayunas en pruebas anteriores
pesar de un mayor nivel de escrutinio puede centrarse en este subgrupo de
mujeres, se necesita más investigación para aclarar el riesgo de resultados
•
adversos en pacientes con un valor anormal de los 100 g, SOG 3 horas y si
Otras condiciones clínicas asociadas con resistencia a la insulina (por
ejemplo, índice de masa corporal antes del embarazo mayor de 40 kg /
se beneficiarían del tratamiento.
m 2, acantosis nigricans)
•
Antecedentes de enfermedad cardiovascular Si la diabetes mellitus
pregestacional o gestacional no se diagnostica, pruebas de glucosa en la
sangre debe repetirse a las 24-28 semanas de gestación.
Teniendo en cuenta los beneficios de la normalización, los profesionales y
Adaptado con permiso de la Asociación Americana de Diabetes. La clasificación y el
las instituciones debe seleccionar un único conjunto de criterios de diagnóstico, ya
diagnóstico de la diabetes. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S11-S24 . Derechos de autor
sea plasma o los niveles de glucosa en suero designado por los criterios de
2017 de la Asociación Americana de la Diabetes.
Carpenter y Coustan o la
Tabla 1. Criterios diagnósticos propuestos para la diabetes mellitus gestacional * ^
Plasma o suero glucosado
Carpenter y nivel
Nivel de plasma
National Diabetes
Conversión Data Group
Conversión Coustan
Estado
mg / dL
mmol / L
mg / dL
mmol / L
Rápido
95
5.3
105
5.8
1 hora
180
10.0
190
10.6
2 horas
155
8.6
165
9.2
3 horas
140
7.8
145
8.0
* Un diagnóstico generalmente requiere que se cumpla o sobrepase dos o más umbrales, aunque algunos médicos optan por utilizar sólo un valor elevado.
Adaptado con permiso de la Asociación Americana de Diabetes. La clasificación y el diagnóstico de la diabetes. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl. 1): S11-S24 .
Derechos de autor 2017 de la Asociación Americana de la Diabetes.
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Boletín de la práctica Diabetes mellitus gestacional e51
los niveles plasmáticos establecidos por el National Diabetes Data Group, para
ser estudiados antes de que se proponen a nivel nacional. Sin embargo,
su uso consistente dentro de sus poblaciones de pacientes. Consideraciones
las prácticas y las instituciones individuales pueden optar por utilizar la
para la selección de una serie de criterios diagnósticos sobre el otro podrían
recomendación del IADPSG, en su caso, para la población a la que sirven.
incluir, pero no se limitan a, la prevalencia inicial de la diabetes en sus
comunidades específicas y la disponibilidad de recursos para gestionar
adecuadamente mujeres en las que la DMG se diagnostica mediante cualquier
¿Cuáles son los beneficios del tratamiento de la diabetes
protocolo dado. Este enfoque, aunque imperfecta, evita el establecimiento de
mellitus gestacional?
un único conjunto de criterios de diagnóstico a través de todas las poblaciones
en base a la opinión de expertos solo.
El australiano de carbohidratos estudio de 2005 Intolerancia en la mujer
embarazada juicio, la primera a gran escala (1.000 mujeres), ensayo
aleatorizado de tratamiento para la diabetes gestacional ( 34 ) Encontraron que el
Un enfoque de un solo paso para establecer el diagnóstico de
GDM usando un 75-g, 2 horas OGTT se ha utilizado y promovido por
otras organizaciones. Por ejemplo, en
2010, la Asociación Internacional de la Diabetes y embarazo grupo de
estudio (IADPSG) recomienda que un universal de 75-g, 2 horas OGTT
realizarse durante el embarazo y que el diagnóstico de GDM ser
establecida cuando se alcanza o se supera cualquier valor umbral
individual (valor en ayunas , 92 mg / dl; 1-hora valor, 180 mg / dl; o el valor
de 2 horas, 153 mg / dL) ( 30 ). En general, el uso de los criterios
propuestos IADPSG identificaría aproximadamente el 18% de las mujeres
embarazadas en los Estados Unidos como tener GDM; en algunas
subpoblaciones, la proporción de mujeres en las que se diagnostica la
diabetes gestacional sería aún mayor. En 2011, la ADA apoyó estos
criterios al tiempo que reconoce que la adopción de estos puntos de corte
aumentaría significativamente la prevalencia de DMG ( 31 ). Las mujeres
adicionales en los que la DMG se diagnostica puede estar en un menor
riesgo de resultados adversos y puede que no se derivan beneficios
similares de diagnóstico y tratamiento que las mujeres en quienes se
diagnosticó diabetes gestacional según los criterios tradicionales ( 32 ). A
partir de 2017, la ADA sigue reconocer que hay una ausencia de evidencia
clara de que es compatible con el enfoque recomendado-IADPSG frente al
enfoque más tradicional de cribado de dos pasos (20).
tratamiento se asocia con una reducción significativa en la tasa del resultado
primario, un compuesto de complicaciones del recién nacido graves (muerte
perinatal, distocia de hombro, y el trauma del nacimiento, incluyendo fractura o
parálisis del nervio). El tratamiento también redujo la preeclampsia (del 18% al
12%), así como la reducción de la frecuencia de los bebés que eran grandes
para la edad gestacional (LGA) (del 22% al 13%) y que tenían un peso al nacer
mayor de
4,000 g (de 21% a 10%). Un estudio aleatorizado, ensayo de tratamiento
multicéntrico posterior de 958 mujeres con DMG leve realizado en los Estados
Unidos encontró que, aunque no hubo diferencias en la frecuencia del
resultado primario compuesto (muerte perinatal, hipoglucemia neonatal,
cordón umbilical nivel de péptido C elevada, y trauma del nacimiento), varias
diferencias significativas en los resultados secundarios se observó con el
tratamiento, incluyendo una menor frecuencia de los lactantes LGA, menor
frecuencia de peso al nacer inferior o igual a 4.000 g, y se reduce la masa
grasa neonatal ( 35 ). Por otra parte, las tasas de parto por cesárea, distocia de
hombro, y trastornos hipertensivos se redujeron significativamente en mujeres
que fueron tratadas para GDM. Una revisión sistemática US Preventive
Services Task Force destacó los beneficios demostrados de tratamiento de
DMG y destacó los riesgos reducidos de preclampsia, distocia de hombros, y
la macrosomía ( 36 ). El tratamiento en estos estudios ha consistido en el
asesoramiento dietético con los enfoques nutricionales específicas ( 37-39 ) y
ejercicio ( 40 , 41 ). Sobre la base de esta evidencia, las mujeres en quienes se
diagnostica diabetes gestacional deben recibir el asesoramiento de nutrición y
ejercicio, y cuando esto no funciona para controlar adecuadamente los niveles
En 2013, una Eunice Kennedy Shriver Instituto Nacional de Salud
Infantil y Consensus Development Conference Desarrollo Humano sobre el
diagnóstico de la diabetes gestacional recomienda que los obstetras y
proveedores de servicios obstétricos continúan utilizando un enfoque de
dos pasos para detectar y diagnosticar diabetes gestacional. El informe
de glucosa, los medicamentos deben ser usadas para el beneficio de la madre
y del feto. Es importante señalar que en ambos ensayos descritos
anteriormente, las mujeres con valores elevados de glucosa fueron tratados
con insulina, no agentes orales, cuando el tratamiento de nutrición médica no
controlaba los valores de glucosa.
subrayó la falta de evidencia de que el uso de la de un solo paso de 75 g,
2 horas SOG para diagnosticar diabetes gestacional conduce a mejoras
clínicamente significativas en los resultados maternos o recién nacidos y
destacó el importante aumento de los costos de salud que resultarían (23 ).
Además, una revisión Cochrane 2015 soportado que ninguna estrategia de
cribado específica se ha demostrado ser óptimo ( 33 ). A la luz de esto, el
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) apoya el proceso
de dos pasos y recomienda que las implicaciones de los cambios
sugeridos
¿Cómo debe ser monitoreado de glucosa en sangre en una mujer
con diabetes mellitus gestacional?
Una vez que una mujer con GDM comienza la terapia de nutrición (asesoramiento
dietético), se requiere la vigilancia de los niveles de glucosa en sangre para
confirmar que el control glucémico ha sido
e52 Boletín de la práctica Diabetes mellitus gestacional
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
establecido. Sin embargo, no hay pruebas suficientes para definir la frecuencia
demostrado una reducción en los recién nacidos grandes para la edad gestacional, macrosomía
óptima de las pruebas de glucosa en sangre en las mujeres con GDM. Sobre la
( definido como 4.000 go más), y la masa grasa neonatal en recién nacidos de mujeres
base de los datos disponibles, la recomendación general es para la glucosa diaria
asignadas al azar a las intervenciones de estilo de vida ( 48 ). Además, las mujeres
seguimiento de cuatro veces al día, una vez después de ayunar y de nuevo después
asignadas al azar a las intervenciones de estilo de vida eran más propensos a cumplir
de cada comida.
con las metas de peso después del parto 1 año después del embarazo. A pesar de
estos resultados prometedores, los enfoques dietéticos y de ejercicio específicos no
La media de los valores de glucosa en ayunas pueden ser útiles para
están tan bien estudiados.
controlar la diabetes en las mujeres embarazadas, ya que son predictivos
de la masa grasa neonatal aumento en la descendencia de las mujeres.
El objetivo de la terapia médica nutricional en mujeres con DMG es
masa grasa neonatal se ha demostrado que se asocia con el desarrollo de
alcanzar niveles normales de glucosa en la sangre, prevenir la cetosis,
la obesidad infantil y la diabetes ( 42 ). Otro estudio, un ensayo controlado
proporcionar aumento de peso adecuado, y contribuir a apropiarse de
aleatorizado que compara el valor de preprandial frente a mediciones
crecimiento y desarrollo fetal. La ADA recomienda asesoramiento nutricional
postprandiales para la supervisión de glucosa en sangre de las mujeres con
por un dietista registrado y el desarrollo de un plan de nutrición personalizado
GDM, mostró que el uso de la medición postprandial 1-hora se asoció con
basado en el índice de masa corporal del individuo para todos los pacientes
un mejor control glucémico, una menor incidencia de lactantes LGA, y
con DMG (19). En algunas situaciones clínicas en las que un dietista no está
menores tasas de parto por cesárea para desproporción cefalopélvica ( 43 ).
fácilmente disponible, un médico debe ser capaz de proporcionar
Ante esta evidencia, el ayuno y postprandial valores deben ser utilizados
recomendaciones para el paciente basado en tres principales componentes
para el control de la glucosa en sangre en mujeres con DMG. Evaluación de
nutricionales:
la glucosa en sangre postprandial puede llevarse a cabo en cualquiera de 1
hora o 2 horas después de las comidas. Ningún estudio hasta la fecha ha
1) asignación de calorías, 2) la ingesta de carbohidratos, y 3) distribución
demostrado la superioridad de uno u otro enfoque ( 44-46 ), Y esto puede ser
calórica.
debido a picos de glucosa postprandial en aproximadamente 90 minutos,
entre los dos puntos de tiempo ( 47 ).
Una dieta compuesta de 50-60% de carbohidratos a menudo resultará
en aumento de peso excesivo y la hiperglucemia postprandial. Por lo tanto, se
ha sugerido que la ingesta de hidratos de carbono se limitará a 33-40% de
calorías, con las restantes calorías divididas entre la proteína (20%) y grasa
(40%) ( 49 ); Sin embargo, la composición de la dieta real que optimiza los
resultados perinatales se desconoce. Por ejemplo, un ensayo aleatorio de 99
Una vez que los niveles de glucosa del paciente están bien controlados por la
mujeres con DMG que comparó un plan de bajo índice glucémico nutrición
dieta, la frecuencia de monitorización de la glucosa puede ser modificado en función
con una dieta alta en fibra convencional encontró que ambas producidas
de la edad gestacional, las preocupaciones generales para la adhesión, y es probable
resultados del embarazo similares (39). Un ensayo aleatorio pequeño,
necesidad de futuros ajustes a la atención. Es inusual para recomendar la obtención
reciente demostró que las mujeres con DMG asignados al azar a una dieta de
de menos de dos mediciones por día.
hidratos de carbono complejos tuvieron valores más bajos de glucosa en
ayunas en comparación con aquellos con una dieta convencional ( 50 ).
Además, los ensayos no controlados se han realizado para identificar
objetivos glucémico óptimo. La ADA y ACOG recomiendan que el ayuno o
valores de glucemia preprandial estar por debajo de 95 mg / valores de
glucosa en sangre postprandial dl y estar por debajo de 140 mg / dl a 1
hora o 120 mg / dl a las 2 horas para reducir el riesgo de macrosomía (19).
En general, estos valores son revisados ​semanalmente; Sin embargo,
cuando hay muchos valores anormales, una revisión más frecuente es
común. Alternativamente, con valores estables, normales, revisión menos
frecuente es aceptable.
¿Qué tratamientos no farmacológicos son eficaces en el
manejo de la diabetes mellitus gestacional?
Teniendo en cuenta estos resultados y los resultados de otros ensayos de
tratamiento, se recomiendan los carbohidratos complejos más de hidratos de
carbono simples, ya que se digieren más lentamente, son menos propensos a
producir hiperglucemia postprandial importante, y potencialmente reducir la
resistencia a la insulina (38). Hay poca evidencia de la evaluación o el apoyo
a diferentes enfoques dietéticos para el tratamiento de la diabetes gestacional
(37). En la práctica, se recomiendan tres comidas y dos o tres bocados para
distribuir la ingesta de hidratos de carbono y reducir las fluctuaciones de
glucosa posprandial.
Aunque existen múltiples ensayos aleatorios que han examinado el
ejercicio y estilo de vida intervenciones en adultos con diabetes que no están
embarazadas, hay pocas pruebas de ejercicios publicados en las mujeres
Por lo general, la gestión de GDM comienza con los enfoques no
con DMG. A pesar de que la mayoría de estos ensayos publicados tienen
farmacológicos de modificaciones en la dieta, el ejercicio y la supervisión de
pequeños tamaños de muestra, que sí parecen mostrar una mejora en los
la glucosa. Un reciente meta-análisis de ensayos de modificación del estilo
niveles de glucosa (40, 51-54 ). En los adultos con diabetes
de vida en mujeres con DMG
VOL. 131, NO. 2, febrero 2.018
Boletín de la práctica Diabetes mellitus gestacional e53
que no están embarazadas, en particular por el ejercicio de entrenamiento de
insulina de acción intermedia, insulina NPH ha sido el pilar, pero más
peso-aumenta la masa muscular magra y mejora la sensibilidad de los tejidos a
recientemente insulina glargina y la insulina detemir se han descrito para el
la insulina. En las mujeres con sobrepeso u obesas con DMG, el ejercicio
uso de acción prolongada ( 57- 59 ). Por insulina de acción corta, análogos de
también puede ser capaz de mejorar el control glucémico. Por lo tanto, un
insulina, incluyendo insulina lispro y la insulina aspart la-se han utilizado en
programa de ejercicio moderado se recomienda como parte del plan de
el embarazo, y estos análogos de la insulina no atraviesa la placenta. lispro e
tratamiento para las mujeres con GDM (19). Dicho plan debe reflejar cuidado de
insulina aspart se deben utilizar preferentemente sobre la insulina regular, ya
la diabetes en general, y las mujeres con DMG debe aspirar a 30 minutos de
que ambos tienen un inicio más rápido de la acción, lo que permite al
ejercicio aeróbico de intensidad moderada por lo menos 5 días a la semana o
paciente para administrar su derecho a la insulina en el momento de una
un mínimo de 150 minutos a la semana (31). simple ejercicio como caminar
comida en lugar de 10-15 minutos antes de una comida anticipada. Esto
durante 10-15 minutos después de cada comida puede conducir a un mejor
proporciona un mejor control de la glucemia y ayuda a evitar episodios de
control glucémico y es comúnmente recomendada ( 55 ).
hipoglucemia de errores en la sincronización ( 60 , 61 ) ( Tabla 2 ).
¿Qué tratamientos farmacológicos son eficaces en el manejo
de la diabetes mellitus gestacional?
Se recomienda el tratamiento farmacológico cuando los niveles de glucosa
objetivo no se puede lograr consistentemente a través de la terapia de
nutrición y el ejercicio. Sin embargo, una revisión sistemática no encontró
ninguna evidencia concluyente de un valor umbral específico en el que se
debe iniciar la terapia médica ( 56 ). La insulina ha sido históricamente
Oral Antidiabéticos Medicamentos
Los medicamentos orales antidiabéticos (por ejemplo, metformina y gliburida)
son cada vez más utilizados entre las mujeres con DMG, a pesar del hecho de
que no han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Fármacos de
Estados Unidos para esta indicación ( 62 ) Y aunque la insulina sigue siendo la
terapia de primera línea recomendado-ADA (19).
considerada la terapia estándar para la gestión de GDM en casos
refractarios a la terapia de nutrición y el ejercicio y esto ha continuado
siendo reforzado por la ADA (19).
La metformina es una biguanida que inhibe la gluconeogénesis hepática
y la absorción de glucosa y estimula la captación de glucosa en los tejidos
periféricos. Históricamente, la metformina se ha usado principalmente en las
mujeres con diabetes preexistente o aquellos con síndrome de ovario
La insulina, que no atraviesa la placenta, se puede lograr el control metabólico
estrecho y tradicionalmente ha sido añadido a la terapia de nutrición si los niveles de
poliquístico y la infertilidad. En las mujeres con síndrome de ovario
poliquístico, la metformina es a menudo continuó hasta el final del primer
ayuno de glucosa en sangre consistentemente son mayores que o igual a 95 mg / dL,
trimestre, a pesar de poca evidencia para sugerir que tal uso se reduce el
si los niveles de 1 hora consistentemente son mayores que o igual a 140 mg / dl, o si
riesgo de resultados adversos del embarazo, incluyendo pérdidas en el primer
los niveles de 2 horas consistentemente son mayores que o igual a 120 mg / dL.
trimestre ( 63 ). La metformina atraviesa la placenta con niveles que pueden ser
Estos umbrales en gran medida se han extrapolado a partir de las recomendaciones
tan alta como las concentraciones maternas. La influencia a largo plazo
para el manejo del embarazo en mujeres con diabetes preexistente. Si se utiliza la
metabólica en la descendencia es desconocida ( 64 ); Sin embargo, un estudio
insulina durante todo el día en mujeres en las que el ayuno y la hiperglucemia
reciente encontró resultados similares de desarrollo a los 2 años de edad ( sesenta
postprandial están presentes después de la mayoría de las comidas, una dosificación
y cinco ). Esta preocupación por la
total típico de partida es 0,7-1,0 unidades / kg diarios. Esta dosis debe ser dividido con
un régimen de múltiples inyecciones utilizando de acción prolongada o
intermediateacting insulina en combinación con insulina de acción corta. Sin embargo,
si no están aislados solamente valores anormales en un momento específico del día,
Tabla 2. Perfil de Acción de Agentes de insulina más utilizadas ^
centrándose el régimen de insulina para corregir la hiperglucemia específica se
prefiere. Por ejemplo, en mujeres con valores de ayuno solamente elevados, la
administración nocturna de insulina de acción intermedia, tales como la insulina NPH,
Tipo
Inicio de
Pico de
Duración de
Acción
Acción (h)
Acción (h)
puede ser adecuado. Del mismo modo, en las mujeres con valores elevados, solo
La insulina lispro
1-15 min
1-2
4-5
para el desayuno posprandial, insulina de acción corta antes del desayuno puede ser
La insulina aspart
1-15 min
1-2
4-5
la única insulina necesaria. Independientemente de la dosis inicial, los ajustes de
La insulina regular
30-60 min
2-4
6-8
5-7
13-18
dosis posteriores deben individualizarse de acuerdo con los niveles de glucosa en
sangre monitorizados de la mujer en momentos particulares del día. Por acción
insulina Isofánica 1-3 h
de suspensión
prolongada y la administración nocturna de insulina de acción intermedia, tal como la
(insulina NPH)
insulina NPH, puede ser adecuado. Del mismo modo, en las mujeres con valores
insulina glargina
1-2 h
ningún pico
24
La insulina detemir
1-3 h
pico mínima
18-26
elevados, solo para el desayuno posprandial, insulina de acción corta antes del
desayuno puede ser la única insulina necesaria. Independientemente de la dosis
inicial, los ajustes de dosis posteriores deben individualizarse de acuerdo con los
8-10
Modificado de Gabbe SG, Graves CR. Tratamiento de la diabetes mellitus que complica el embarazo. Gynecol
niveles de glucosa en sangre monitorizados de la mujer en momentos particulares del día. Por
acción
Obstet
2003;prolongada
102: 857-68 .y la administración nocturna de insulina de acción intermedia, tal como la insulin
e54 Boletín de la práctica Diabetes mellitus gestacional
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
la exposición del feto a la metformina y la ausencia de largo plazo neonatal de
dos veces al día. Debido a que la metformina generalmente no se utiliza en
seguimiento después en el útero exposición metformina es una de las razones
pacientes con enfermedad renal crónica, creatinina a menudo se comprueba
de la ADA sigue recomendando que cuando está indicado el tratamiento
en la línea de base para asegurar la función renal adecuada. Los efectos
farmacológico de la GDM, la insulina se considera el tratamiento preferido para la
adversos más comunes de la metformina son dolor y diarrea abdominal, que se
diabetes en el embarazo (19).
reduce al mínimo aumentando lentamente la dosis. se reportaron tales efectos
adversos en 2,5 a 45,7% de los pacientes incluidos en los estudios de la
En un gran ensayo, 751 mujeres con DMG fueron asignados al azar para
metformina en el embarazo (68), y es común para recomendar tomar el
recibir tratamiento con insulina o metformina (más insulina si es necesario).
medicamento con las comidas para reducir los síntomas. Si se necesitan dosis
Ambos grupos experimentaron tasas similares de un resultado compuesto de la
más altas, la dosis máxima es generalmente 2.500-3.000 mg por día en dos a
morbilidad perinatal, que consiste en hipoglucemia neonatal, dificultad respiratoria,
tres dosis divididas. En las mujeres que rechazan el tratamiento con insulina o
necesidad de fototerapia, trauma al nacer, prematuridad, y las puntuaciones bajas
que los obstetras o los obstetras creen que será incapaz de administrar con
de Apgar ( 66 ). En otro estudio prospectivo, mujeres asignadas al azar a la
seguridad a la insulina, o para las mujeres que no pueden pagar la insulina,
metformina fue significativamente peor niveles de glucosa, aumento de peso
metformina es una opción alternativa razonable.
gestacional menor, y los recién nacidos con menores tasas de hipoglucemia que
los asignados al azar a la insulina ( 67 ).
Glyburide es una sulfonilurea que se une a trifosfato de adenosina
El meta-análisis comparando la metformina a la insulina han sido
receptores de los canales de potasio de páncreas de células beta para
contradictorios dependiendo de si se incluyen los estudios no publicados o
aumentar la secreción de insulina y sensibilidad a la insulina de los tejidos
mujeres con diabetes mellitus tipo II. En un meta-análisis inicial que incluye
periféricos. No debe utilizarse en pacientes que informan de una alergia a
datos sólo publicados, las diferencias entre los recién nacidos entregados a
las sulfas. metaanálisis previos han observado un mayor riesgo de
mujeres asignadas al azar a la metformina versus insulina eran mínimas ( 68 ,
macrosomía e hipoglucemia con gliburida en comparación con la insulina en
69 ). Sin embargo, las mujeres al azar a la metformina experimentaron una
el tratamiento de la GDM (66, 67); mientras que una más reciente
mayor tasa de parto prematuro (riesgo ratio [RR], 1,5), pero una menor tasa
meta-análisis sólo demostrado mayores tasas de hipoglucemia neonatal ( 72 ).
de hipertensión gestacional (RR, 0,53) (68).
Estos resultados son peores a pesar de que los ensayos individuales que
comparan gliburida con insulina no mostraron ninguna diferencia significativa
en el grado de control glucémico ( 73-75 ). Los estudios de observación han
En un reciente meta-análisis que incluyó ensayos no publicados, se
informado de tasas más altas de la preeclampsia, hiperbilirrubinemia, y
realizó una red metanálisis ( 70 ). Este método combina la información a
muerte fetal con el uso de gliburida en comparación con la insulina, pero
través de múltiples tratamientos simultáneamente con el análisis de
muchos otros resultados no han sido estadísticamente significativamente
pruebas directas (que proviene de estudios que asignaron al azar
diferentes (62, 76-81 ). La dosis común de gliburida es 2.5-20 mg al día en
tratamientos directamente de interés) y evidencia indirecta (que proviene
dosis divididas, aunque los estudios farmacocinéticos durante el embarazo
de estudios que comparan los tratamientos de interés con un comparador
indican dosis diarias de hasta 30 mg puede ser necesario para lograr un
común). El tamaño del efecto no demostró superioridad cuando la
control adecuado ( 82 ). Además, 4-16% (o más) de las mujeres requiere la
metformina se comparó con insulina en los resultados de grandes para la
adición de insulina para mantener un buen control de la glucemia cuando se
edad gestacional, macrosomía, hipoglucemia neonatal, o parto por
utilizó gliburida como tratamiento inicial (73, 77, 83 , 84 ). A pesar del aumento
cesárea. Curiosamente, en el meta-análisis dicotómico realiza, no hay
del uso de gliburida en la última década (62), la evidencia indica que el
diferencia en el parto prematuro se demostró (RR 1,37, 95%; CI 0,62-3,01).
tratamiento con gliburida no debe recomendarse como tratamiento
Un meta-análisis posterior con ensayos que incluyeron mujeres con
farmacológico de primera elección, ya que, en la mayoría de los estudios, no
diabetes de tipo II y GDM también observó ningún aumento en el parto
dió resultados equivalentes a la insulina o metformina.
prematuro ( 71 ). Por lo tanto, aunque la metformina puede ser un enfoque
alternativo razonable para tratar la diabetes gestacional, es importante
asesorar a las mujeres acerca de la falta de superioridad en comparación
con la insulina, la transferencia placentaria de la droga, y la ausencia de
datos a largo plazo en la descendencia expuesta. Además, en los ensayos
prospectivos antes mencionados, entre el 26% y el 46% de las mujeres que
tomaron metformina sola con el tiempo requerido a la insulina (66, 67).
También se han planteado acerca de la seguridad de los agentes
antidiabéticos orales durante el embarazo. Por ejemplo, aunque un
estudio inicial que analizó la sangre del cordón umbilical no reveló
gliburida detectable en embarazos de riesgo (73), un estudio posterior
demostró que gliburida cruza la placenta (82). Como se mencionó
anteriormente, la metformina también se ha encontrado que cruzar
La dosificación para la metformina por lo general comienza a 500 mg por la
libremente la placenta y el feto está expuesto a concentraciones
noche durante 1 semana a la iniciación, luego aumenta a 500 mg
VOL. 131, NO. 2, febrero 2.018
Boletín de la práctica Diabetes mellitus gestacional e55
similar a los niveles maternos ( 85 ). preocupaciones teóricas incluyen los efectos
DMG con un mal control de la glucemia. Además, dado que aquellas mujeres
potenciales de la exposición en el útero metformina sobre la homeostasis de la
que son tratadas médicamente con agentes orales o insulina tenían un control
glucosa a largo plazo de desarrollar descendencia. También Todavía no se sabe si
glucémico subóptimo en algún momento, la vigilancia fetal por lo general se
los medicamentos antidiabéticos orales afectan a la progresión de la diabetes tipo 2
recomienda para estos pacientes, así ( 87 ). las pruebas prenatales del feto en
más adelante en la vida en las mujeres que recibieron tratamiento durante el
mujeres con mal controlada o medicamento que requiere GDM sin otras
embarazo. Un reciente meta-análisis de Cochrane, se presentan datos de
morbilidades generalmente se inicia a las 32 semanas de gestación. Si otros
factores asociados con un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo
7.381 mujeres, que en comparación con la insulina versus cualquier tipo de terapias
están presentes, puede ser razonable para iniciar una vigilancia más
farmacológicas antidiabéticos orales observó efectos similares en los resultados de
temprano en el embarazo.
salud. La presente investigación combinada mujeres que tomaban metformina,
gliburida, o ambos, y acarbosa ( 86 ). Individualmente estos medicamentos
antidiabéticos orales se han observado a tener diferentes eficacias clínicos sobre los
Los estudios no han demostrado específicamente un aumento en la
resultados maternos y neonatales con diversos perfiles de seguridad, por lo tanto, la
muerte fetal intrauterina con A1GDM bien controlada antes de las 40 semanas
puesta en común estos ensayos puede tener un efecto de confusión limitar las
de gestación. Por lo tanto, las pruebas fetal antes del parto puede no ser
conclusiones extraídas de este metaanálisis. Aunque los datos actuales demuestran
necesario en estas mujeres. No hay consenso en cuanto a las pruebas fetales
efectos adversos a corto plazo en la salud materna o neonatal del tratamiento con
antes del parto en las mujeres con DMG bien controlado que no son tratados
antidiabéticos orales durante el embarazo, los resultados a largo plazo aún no están
médicamente (A1GDM). Si la prueba antes del parto se va a utilizar en estos
disponibles. Por lo tanto, los proveedores de salud deben aconsejar a las mujeres de
pacientes, por lo general se inició más tarde que en las mujeres con A2GDM. La
las limitaciones de datos de seguridad cuando se prescriben fármacos orales a las
prueba antes del parto específico y la frecuencia de las pruebas se pueden elegir
mujeres con DMG.
de acuerdo con la práctica local; sin embargo, debido polihidramnios pueden
resultar de la hiperglucemia fetal, es común que los médicos utilizan pruebas
Teniendo en cuenta que los medicamentos antidiabéticos
que incorpora medidas seriadas de líquido amniótico.
orales no están aprobados por la Administración de Alimentos y
Fármacos de Estados Unidos para el tratamiento de la diabetes
gestacional, atraviesa la placenta y largo plazo la falta de datos
de seguridad neonatal; y teniendo en cuenta que los resúmenes
de la literatura médica actual, tenga en cuenta la mala calidad de
prueba sin que se le diseñada para evaluar la equivalencia o no
¿Cuáles son las consideraciones de entrega en
embarazos complicados por diabetes mellitus
gestacional?
inferioridad al comparar agentes orales a la insulina; la insulina
Las mujeres con DMG con un buen control de la glucemia y no hay otras
se considera el tratamiento preferido cuando está indicado el
complicaciones son administrados comúnmente expectante hasta el término ( 88
tratamiento farmacológico de la GDM. Aunque esta
, 89 ). En la mayoría de los casos, las mujeres con un buen control de la
recomendación se alinea con la recomendación de la ADA,
glucemia que están recibiendo terapia médica no requieren la entrega antes de
ACOG reconoce que las situaciones clínicas pueden ocurrir que
las 39 semanas de gestación. El reciente ensayo GINEXMAL de GDM-sólo los
hacen necesario el uso de agentes orales. Como se ha
pacientes asignados al azar a las mujeres a la inducción del parto a las 38
mencionado, en las mujeres que se niegan a la insulina o que los
semanas de gestación versus conducta expectante hasta las 41 semanas de
obstetras o los obstetras creen que será incapaz de administrar
gestación ( 90 ). Aunque el estudio no logró su tamaño de la muestra destinada,
la insulina de manera segura, o para las mujeres que no pueden
pagar la insulina,
no hubo diferencia en las tasas de parto por cesárea (12,6% frente a 11,8%, =
P. 81) o muchos otros resultados. Hubo, sin embargo, una mayor tasa de
hiperbilirrubinemia en el grupo inducido (10,0% frente a 4,1%, = P. 03). En un
ensayo aleatorizado en el que las mujeres con diabetes gestacional tratada con
insulina y los fetos que se cree que ser de un peso adecuado para la edad
gestacional fueron asignados al azar a las 38 semanas de gestación para la
Se evaluación fetal indica en embarazos complicados
por diabetes mellitus gestacional?
inducción del trabajo dentro de 1 semana o el tratamiento expectante, no hubo
diferencia en las tasas de parto por cesárea ( 91 ). Sin embargo, hubo una
proporción menor de los lactantes LGA en el grupo de inducción. Por otra parte,
prueba fetal antes del parto se recomienda para pacientes con diabetes
un tiempo de estudio de múltiples series de cohortes mostró que no había
preexistente. Debido a que el aumento del riesgo de muerte fetal en
diferencias significativas en las tasas de parto por cesárea, ya sea entre las
pacientes con diabetes preexistente se relaciona con subóptimos control
mujeres con DMG tratados con insulina o que la macrosomía
de la glucemia, se esperaría que las mujeres con GDM que tienen un mal
control glucémico también estarían en mayor riesgo. Por lo tanto, la
vigilancia fetal puede ser beneficioso para las mujeres con
e56 Boletín de la práctica Diabetes mellitus gestacional
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
la inducción del trabajo se sometieron a 38-39 semanas de gestación, en
LGA al nacer ( 100 ). Además, en mujeres cuyos fetos recibido un
comparación con los controles históricos manejo expectante ( 92 ). distocia de
diagnóstico LGA, el riesgo de parto por cesárea se incrementó
hombro fue experimentado por 10% del grupo de tratamiento expectante
independiente del peso de nacimiento real. Se ha estimado que se
después de más de 40 semanas de gestación en comparación con 1,4% en el
necesitarían hasta 588 partos por cesárea para evitar un solo caso de
grupo con la inducción del parto en 38-39 semanas de gestación. Una revisión
parálisis del plexo braquial permanente para un peso fetal estimado de
sistemática confirmó más tarde estos hallazgos ( 93 ). Sin embargo, un estudio
4.500 g, y sería necesaria hasta 962 partos por cesárea para un peso
reciente que comparó la inducción del parto antes de las 40 semanas de
fetal estimado de 4.000 g ( 101 , 102 ). Basado en los datos disponibles,
gestación con el manejo expectante demostró una reducción en el parto por
no es posible determinar si los beneficios potenciales de parto por
cesárea en las mujeres con diabetes gestacional que fueron inducidos ( 94 ). Un
cesárea planificada en un peso fetal estimado dado son similares para
análisis de decisión demostró que la entrega de las mujeres con diabetes
las mujeres con GDM y mujeres con diabetes preexistente. Por lo
gestacional a las 38 semanas o 39 semanas de gestación que reduciría la
tanto, parece razonable recomendar que las mujeres con diabetes
mortalidad perinatal global sin aumentar las tasas de parto por cesárea ( 95 ).
gestacional deben ser asesoradas sobre los riesgos y beneficios de un
Aunque persuasiva, estos datos no han sido confirmados por grandes ensayos
parto por cesárea programada cuando el peso fetal estimado es de
aleatorios. Por lo tanto, el momento del parto en las mujeres con DMG que se
4.500 go más ( 103 ).
controla sólo con dieta y ejercicio (A1GDM) no debe ser antes de las 39
semanas de gestación, a menos que se indique lo contrario. En estas mujeres,
el tratamiento expectante hasta 40 6/7 semanas de gestación en el entorno de
prueba antes del parto indicado es generalmente apropiado. Para las mujeres
con DMG que es bien controlados por medicamentos (A2GDM), la entrega se
¿Cómo deberían las mujeres con antecedentes de diabetes
recomienda a partir de 39 0/7 semanas a 39 6/7 semanas de gestación.
mellitus gestacional se proyectarán y aconsejados después del
parto?
A pesar de la intolerancia a los carbohidratos de la DMG se resuelve con
frecuencia después del parto, hasta un tercio de las mujeres afectadas tendrán
diabetes o con problemas de metabolismo de la glucosa en el cribado después
Por el contrario, la opinión de expertos ha apoyado la entrega anterior para las
mujeres con diabetes gestacional mal controlada (88,
89). Pero una orientación clara sobre el grado de control de la glucemia que
requiere la entrega anterior es deficiente, y las recomendaciones sobre el
momento de la entrega carecen de una orientación específica, así ( 96 ). A la luz
del parto. Se ha estimado que entre el 15% y el 70% desarrollará la diabetes
(predominantemente de tipo 2) más tarde en la vida (8, 104-107 ). Otro estudio
mostró que las mujeres con antecedentes de DMG tienen un riesgo siete veces
más de desarrollar diabetes tipo 2 en comparación con las mujeres sin
antecedentes de DMG ( 108 ). Por lo tanto, la detección en 4-12 semanas
de esto, la consideración de la sincronización debe incorporar compensaciones
después del parto se recomienda para todas las mujeres que tenían DMG para
entre los riesgos de prematuridad y los riesgos en curso de muerte fetal. En un
identificar a las mujeres con diabetes, los niveles de glucosa en ayunas alterada
entorno tal, la entrega entre 37 0/7 semanas y 38 6/7 semanas de gestación
o intolerancia a la glucosa (IGT) ( Figura 1 ) (19). Una prueba de glucosa en
puede estar justificado, pero la entrega en el período prematuro tarde de 34 0/7
plasma en ayunas y la 75-g, 2 horas OGTT se han utilizado para el diagnóstico
semanas a 36 6/7 semanas de gestación debe reservarse para aquellos las
de la diabetes manifiesta en el período posparto. Aunque la prueba de glucosa
mujeres que no intentos en el hospital para mejorar el control glucémico o que
en plasma en ayunas es más fácil de realizar, que carece de sensibilidad para
tienen pruebas fetal antes del parto anormal.
detectar otras formas de metabolismo anormal de la glucosa. Los resultados de
la SOG pueden confirmar un nivel de glucosa en ayunas alterada y la
intolerancia a la glucosa. Por lo tanto, el Quinto Taller Internacional sobre la
Debido a que la macrosomía es claramente más frecuente en las
diabetes mellitus gestacional recomienda que las mujeres con GDM se someten
mujeres con DMG y no por distocia de hombros es más probable en
a un 75-g, 2 horas OGTT en el periodo postparto ( 109 ). Esto por lo general
cualquier peso fetal dada en embarazos complicados por diabetes que
debe incluir una glucosa plasmática en ayunas también.
en los embarazos complicados por diabetes ( 97-99 ), Es razonable que
los médicos evaluar el crecimiento fetal por ecografía o por examen
clínico al final del tercer trimestre para tratar de identificar macrosomía
entre las mujeres con DMG. Sin embargo, los datos son suficientes para
determinar si el parto por cesárea se debe realizar para reducir el riesgo
Todas las mujeres que tuvieron diabetes gestacional deben seguir con un
de trauma del nacimiento en los casos de sospecha de macrosomía.
médico de atención primaria. Además, las mujeres con problemas de glucosa en
Aunque el uso de la ecografía para calcular su peso es común, un
ayunas, intolerancia a la glucosa o diabetes deben ser referidos para el tratamiento
estudio reciente encontró que entre los casos de bebés LGA
preventivo o médica. Las mujeres con alteración de la glucosa en ayunas o
ecografía-diagnosticada, sólo el 22% eran
intolerancia a la glucosa pueden responder a la modificación del estilo de vida y las
intervenciones farmacológicas para disminuir la incidencia de diabetes. Las mujeres
con diabetes franca
VOL. 131, NO. 2, febrero 2.018
Boletín de la práctica Diabetes mellitus gestacional e57
Diabetes gestacional
FPG o 75-g, 2-hr OGTT en 4-12 semanas después del parto
FPG 100-125 mg / dL o 2-hr
FPG> 125 mg / dL o 2-hr
glucosa 140-199 mg / dl
glucosa> 199 mg / dl
La diabetes mellitus
Y someter a control de la diabetes
FPG <100 mg / dL o glucosa
2-hr <140 mg / dl
glucosa en ayunas deteriorada o IGT o ambos
Considerar la derivación para la pérdida de
control de peso y la actividad física
asesoramiento, según sea necesario
Normal
Evaluar el estado glucémico cada 1-3 años
La pérdida de peso y la actividad física
asesoramiento, según sea necesario
metformina Considere si la glucosa en
ayunas combinado e IGT
Terapia de nutrición médica evaluación
anual del estado glucémico
Figura 1. La gestión de los resultados del examen post-parto. Abreviaturas: FPG, glucosa plasmática en ayunas; OGTT, prueba de tolerancia oral a la glucosa; IGT, alteración de la tolerancia a la
glucosa. ^
beneficiarse de la terapia médica intensiva en curso. La ADA y el ACOG
Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan en la
recomiendan repita la prueba cada 1-3 años para las mujeres que tuvieron un
evidencia científica limitada o inconsistentes (Nivel B):
embarazo afectado por GDM y resultados de las pruebas de cribado después
del parto normal (19).
Para las mujeres que pueden tener embarazos posteriores, estas
Todas las mujeres embarazadas deben ser examinados para GDM con una
pruebas con más frecuencia entre los embarazos puede detectar el
prueba de detección basada en el laboratorio (s) usando los niveles de glucosa
metabolismo anormal de la glucosa antes de la fertilización y proporciona una
en sangre.
oportunidad para asegurar el control de la glucosa antes del embarazo (109).
En las mujeres que rechazan el tratamiento con insulina o que los
Las mujeres deben ser alentados a discutir su historial de GDM y la
obstetras u otros proveedores de atención obstétrica creen que será
necesidad de cribado con sus obstetras o proveedores de atención
incapaz de administrar con seguridad a la insulina, o para las mujeres que
obstétrica.
no pueden pagar la insulina, metformina es una opción alternativa
razonable. tratamiento gliburida no debe recomendarse como tratamiento
Resumen de
Recomendaciones y
Conclusiones
farmacológico de primera elección, ya que, en la mayoría de los estudios,
no dió resultados equivalentes a la insulina.
Los proveedores de salud deben aconsejar a las mujeres de las
Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan en
limitaciones de datos de seguridad cuando se prescriben fármacos orales
buena y consistente evidencia científica (Nivel A):
a las mujeres con DMG. Las mujeres con GDM deben ser aconsejados
con respecto a los riesgos y beneficios de un parto por cesárea
Mujeres en las que se diagnostica la diabetes gestacional deben recibir la
programada cuando el peso fetal estimado es de 4500 g o más.
nutrición y el ejercicio de asesoramiento, y cuando esto no funciona para
controlar adecuadamente los niveles de glucosa, los medicamentos deben ser
usadas para el beneficio de la madre y del feto. Cuando está indicado el
tratamiento farmacológico de la GDM, la insulina se considera el tratamiento
Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan
preferido para la diabetes en el embarazo.
principalmente en el consenso y la opinión de expertos (nivel C):
e58 Boletín de la práctica Diabetes mellitus gestacional
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
En ausencia de pruebas claras de que admite un valor de corte
sobre el otro (es decir, 130 mg / dl, 135 mg /
dl, o 140 mg / dl) para la prueba 1-hora de detección de glucosa, los
obstetras y proveedores de atención obstétricas puede seleccionar uno de
estos como un solo punto de corte consistente para su práctica, el uso de
factores tales como las tasas de prevalencia comunidad de GDM al hacer su
decisión. En ausencia de ensayos comparativos claras, un conjunto de
criterios de diagnóstico para la 3-horas OGTT no puede ser claramente
recomienda sobre el otro. Teniendo en cuenta los beneficios de la
normalización, los profesionales y las instituciones deben seleccionar un
único conjunto de criterios de diagnóstico, ya sea plasma o los niveles de
glucosa en suero designados por los criterios de Carpenter y Coustan o los
niveles plasmáticos establecidos por el National Diabetes Data Group, para
Para más información
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ha identificado
recursos adicionales sobre temas relacionados con este documento
que puede ser útil para OBGYNs, otros profesionales de la salud y
pacientes. Usted puede ver estos recursos a www.acog.org/More-Info/
diabetes mellitus gestacional .
Estos recursos son sólo para información y no pretenden ser
exhaustivas. Remisión a estos recursos no implica el Colegio
Americano de Obstetras y el respaldo de la organización, la página
web de la organización, o el contenido del recurso Ginecólogos.
Estos recursos pueden cambiar sin previo aviso.
uso consistente dentro de sus poblaciones de pacientes .
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distribuir la ingesta de hidratos de carbono y reducir las fluctuaciones de
glucosa posprandial. Las mujeres con diabetes gestacional deben aspirar
a 30 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad moderada por lo menos
5 días a la semana o un mínimo de 150 minutos por semana. El
momento del parto en las mujeres con DMG que se controla sólo con
dieta y ejercicio (A1GDM) no debe ser antes de las 39 semanas de
gestación, a menos que se indique lo contrario. En estas mujeres, el
tratamiento expectante hasta 40 6/7 semanas de gestación en el entorno
de prueba antes del parto indicado es generalmente apropiado.
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Boletín de la práctica Diabetes mellitus gestacional e63
La base de datos MEDLINE, se utilizaron los propios recursos y documentos internos de
la Cochrane Library, y ACOG de estafar conducto de un er una búsqueda tura iluminado a
lo cate rel e Vant ar ti culos publi cado ser Tween enero de 1990 y mayo de 2017. La
búsqueda fue re estricta ed ar culos a ti publi cado en el calibre Inglés LAN. PRI o i Ty se
le dio a los artículos re resultados de ING puerto de orig i NAL re búsqueda, aunque View
es ar culos ti y los hombres com alquitrán IES también fueron consultados. stracts ab de
pre búsqueda se envían de Ed en sym sia y po- ciencia es con IC tif fer es enc no estaban
con sid Ered adecuada en el clu sión en este documento u Ment. Las líneas de guía publi
Los derechos de autor de febrero de 2018 del Colegio Americano de Obstetras ticos
tri Ste- y Ginecólogos. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta
publicación puede ser reproducida, almacenada en una re triev al sys tem, publicada
en Internet, o transmitida en cualquier forma o por cualquier medio, ic tron ​elec, me
chan i cal, fotocopia, grabación, o er OTH sabia, sin la previa autorización por escrito
del editor. Las solicitudes de autorización para hacer fotocopias deben dirigirse al
Copyright Clearance Center, 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, (978)
750-8400.
cado por ciones o ga ni za o en CTI ciones TU tales como la col ción Na En tutos ITS de
la Salud y el Amer puedo Col lege de Ob ticos ste tri y col Gy ne o GIST fueron re vistos,
y ad estudios de Al di ción fueron localizados por la re vista ing liographies babero de los
artículos identificados. Cuando re li investigación capaces no estaba disponible, se
utilizaron las opiniones de expertos de OB ste tri cian-obstetras.
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos 409 12th Street, SW, PO
Box 96920, Washington, DC 20090-6920
Diabetes mellitus gestacional. ACOG Practice Bulletin No. 190. Colegio
Americano de Obstetricia y Ginecología. Gynecol 2018; 131: e49-64.
Los estudios fueron revisados ​y evaluados para el cable de corriente alterna ty i Qual ing
con el método descrito por el Ven Servicios tivos Grupo de Trabajo de Estados Unidos
Pre: I
Evidencia obtenida de al menos un puntal er Ly de firmado ensayo
controlado aleatorizado.
II-1 Evidencia obtenida de aire bien diseñado trolled
ALS tri sin asignación al azar.
II-2 Evidencia obtenida de hort co bien diseñado o
de casos y controles estudios analíticos, er pref un Bly de más de un centro
o grupo de investigación.
II-3 Evidencia obtenida de múltiples series de tiempo con o
sin la intervención. Dra estera re sultados ic en con- ONU trolled ex per i
mentos también podría ser considerado como este tipo de ev i dencia.
III Opiniones de autoridades respetadas, basadas en clin i Cal
ex pe ri encia, estud descriptivos, o puertos de re comités ex pert.
Basado en el más alto nivel de evidencia encontrada en los datos, se proporcionan
recomendaciones y el cable graduado ed ac ción a las siguientes categorías:
Nivel A-recomendaciones se basan en buena con- ciencia y la carpa sis
pruebas ic tif.
Nivel B-recomendaciones se basan en limitada o en pruebas científicas
tienda sis con-.
Nivel C-Las recomendaciones se basan principalmente en con- sen opinión
SUS y experto.
Esta información está diseñada como un recurso educativo para ayudar a los médicos en la atención obstétrica y ginecológica, y el uso de esta información es voluntaria. Esta información no debe
ser considerada como incluyente de todos los tratamientos o métodos de atención o como una declaración de la norma de la debida atención. No se pretende sustituir el criterio profesional
independiente del médico tratante. Variaciones en la práctica puede estar justificada cuando, en el juicio razonable del médico tratante, tal curso de acción está indicada por la condición del paciente,
las limitaciones de los recursos disponibles, o avances en el conocimiento o la tecnología. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos revisa sus publicaciones con regularidad; Sin embargo,
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OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA