HISTORIA CLÍNICA N° I. ECTOSCOPIA: Paciente en estado Signos destacados Regular estado general 80 años Edad aparente Lucido en persona Decúbito dorsal activo Facies pálida Normolíneo Estado de nutrición normal Estado de hidratación normal II. ANAMNESIS: DIRECTA INDIRECTA X MIXTA 2.1 FILIACION NOMBRES: APELLIDOS Edad: CORNELIO INQUILLA RAMOS 57 años Raza: Lugar de nacimiento: Mestizo PUNO Lugar de procedencia: Idioma: Domicilio actual: Domicilio anterior: Grado de instrucción: Estado civil: Ocupación actual: Ocupación Anterior: Religión: Fecha de ingreso: Modo de ingreso: Sala: Persona responsable: PUNO Castellano Informante: Indirecto Fecha de elaboración de historia clínica: Sexo: Fecha de nacimiento Quechua No registra inicial Soltero Casado Cesante Personal de Seguridad Católico Aymara Primaria Divorciado F 25 M 09 1942 Otros: secundaria Viudo superior Conviviente emergencia N° Cama B5 ESPOSA 22 Confiable: SI NO Persona responsable de elaborar la historia clínica Alumno 2.2. ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de enfermedad: Episodio actual: 3 días 3 dias Forma de inicio: Insidioso Curso de la enfermedad: Progresivo Síntomas principales: Alteración de la conciencia cefalea Polidipsia Poliurea Relato cronológico: 2.3. FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito: Sed: Orina: -Color: Aumentado Aumentado Aumentado Amarillo volumen: normal turbio Deposiciones: Conservada -Color: marrón Consistencia: blandas Sueño: Aumentado Sudoración: Presente Variación de Sin variación peso: Estado de Disfórico ánimo: 2.4. ANTECEDENTES: Frecuencia: Ritmo: -- Frecuencia: 1/dia Ritmo: Vespertino PERSONALES Generales: Vivienda Material de Propia Material Noble piso: 1 construcción: techo: N° personas Material noble 2 Agua Desagüe Si Si Residencias anteriores: Ocupaciones anteriores: Vestido (de acuerdo o no a la estación) Higiene: Puno Alimentación: Comida habitual: Frutas Carnes Alergia A predominio de carbohidratos Fideos, carne y papa 3-4 por semana si No refiere Hábitos nocivos: Alcohol: Frecuencia Niega ---- N° habitaciones índice de hacinamiento Luz Crianza de animales 3 1.5 si ninguno Seguridad De acuerdo a la estación del año Conservada Tabaco: Frecuencia Niega Café: Frecuencia Niega Drogas: Frecuencia Niega Inmunizaciones: No refiere Transfusiones: Niega Fecha ------ Grupo sanguíneo: 0 positivo N° de comidas 3 veces por día Vegetales Pescado esporádico si Cantidad ------ Cantidad Cantidad Cantidad Razón ------ FISIOLÓGICOS: Antecedentes prenatales: Gestación (patologías) Control prenatal Antecedentes posnatales: Parto: Peso y talla al nacer: Lactancia Ablactancia Edad de primeros pasos Edad primeras palabras Rendimiento escolar Primera relación sexual preferencia sexual N° de parejas sexuales Ultimarelación sexual uso de anticonceptivos No refiere Sin particularidades No se realizaron Sin particularidades Eutócico Distócico Paraeutocico No refiere No refiere No refiere No refiere No refiere Promedio 15 años Heterosexual No refiere No refiere Ninguno PATOLÓGICOS: (QUE, CUANDO, DONDE, RESULTADOS, TRATAMIENTO Y CUMPLIM. DEL MISMO) Enfermedades Ninguna congénitas Enfermedades de la Ninguna infancia y adolescencia Enfermedades de la Hipertensión Arterial juventud y adultez Diabetes Mellitus Intervenciones Niega quirúrgicas Eliminación de Niega parásitos Accidentes y secuelas Alergia medicamentosa Intoxicaciones Historial de endermedad Tiempo de inicio Niega Niega Niega HTA Tratamiento DM TBC ASMA HEPATITIS B FIEBRE TIFOIDEA OTROS NINGUNO Hipertensión Arterial: Diagnosticado hace 3 años Diabetes Mellitus: diagnosticado en el ingreso por emergencia Artritis Reumatoide: Diagnosticado en el 2017 Hipotiroidismo: Diagnosticado en el 2012 Hipertensión Arterial: No tratado Diabetes Mellitus: No tratatdo complicaciones ANTECENDENTES FAMILIARES NO Paciente refiere que murió por muerte natural Padre Vivo: SI Madre Viva: SI Hermanos Consanguíneos cuántos: Vivos: Descendientes Cuantos : Vivos: NO Paciente refiere que murió por muerte natural Pareja III. EXAMEN CLINICO 3.1. EXAMEN GENERAL Funciones vitales Temperatura: Frecuencia respiratoria: Frecuencia cardiaca: Pulso: Presión arterial: SatO2 Somatometria: Peso: Talla: IMC: 37.2° C 22 rpm 83 lpm 145/95 mmHg 89% 88 kg 1.69 m 30 kg/mm2 Aspecto General Estado general Estado de nutrición Estado de hidratación, facies Grado de enfermedad Signo destacado Tipo constitucional Regular Conservado Conservado, facies … Moderado Brevilineo Piel Color Temperatura Elasticidad Turgencia Otros Trigueña Tibia disminuida disminuida Tejido celular subcutáneo en cantidad aumentada en región abdominal y distribución adecuada Uñas Color Forma Estrías (longitudinales, transversales) Llenado capilar Rosado Ligeramente convexa Presenta estrías longitudinales Menor a 2 segundos Sistema piloso Color Sequedad Fragilidad Distribución (hirsutismo, alopecia) Negro en general, presencia de cabello cano en región temporal Cabello hidratado Sin fragilidad Simétrica , sin particularidades Tejido celular subcutáneo Cantidad Distribución Tumoraciones Nódulos Edema Enfisema aumentado Androgénico No presenta No presenta No presenta No presenta 3.2. EXAMEN REGIONAL: CABEZA CRÁNEO: Forma Normocéfa lo Tamaño Normal Simetría correcta frente (líneas de expresión) presente PARPADOS: (edema, ptosis, tamaño de la hendidura palpebral) Parpados simétricos, móviles sin presencia de edema OJOS: (exoftalmos, enoftalmo, estrabismo, nistagmos, Simétricos, móviles sin particularidades glándula lagrimal) Conjuntiva (palidez, congestión, ictericia, Pálida petequias, hemorragias subconjuntivales) Esclerotica (color) Pálida Cornea (opacidades, cicatrices,ulceraciones, Sin particularidades arco senil, deformaciones) Pupilas: Simetría: isocórica Tamaño: 3-4 mm Forma: circular Reflejo fotomotor: Conservado Reflejo consensual: Conservado Reflejo acomodación: conservado Cristalino (cataratas) Sin particularidades NARIZ: Forma: Aleteo nasal: Mucosa nasal ( Tabique (desviación, Recta No presenta congestión,secreción, perforación): hemorragias, pólipos): Sin particularidades normal OÍDOS: Pabellones auriculares (simetría, implantación, deformaciones, tofos): Simétrica, de buena implantación BOCA: Olor del aliento: Labios (simetría, Sin halitosis cianosis, queilosis, herpes): simétrico Mucosa oral (color, palidez, enantemas, ulceraciones, pigmentaciones, petequias,varices, Muguet, secreciones): Semiseca Lengua (tamaño, color, superficie, atrofia papilar, humedad, saburra, ulceraciones, posición, tremor, fasciculaciones, base de lengua): Central, cilíndrico, móvil y simétrico Conducto auditivo externo (permeabilidad, alteraciones): permeable Dientes (forma, caries, piezas que faltan, prótesis parciales o totales): Piezas dentarias ausentes en mal estado de conservación e higiene Orofaringe (color, exudados, paladar duro y blando, úvula, pilares, amígdalas, orificio faríngeo): Ligeramente congestiva , amígdalas hipertróficas Encías (palidez, tumefacción, supuración, sangrado, pigmentaciones, hiperplasia): Encias ligeramente rojizas Glándulas salivales (hipertrofias, sensibilidad): Sin particularidades CUELLO Longitud: Forma: cilíndrico Movilidad: móvil Rigidez: no presenta Dolor: Cicatrices/Tumoraciones: no se palpan OTROS: portador de catéter venoso central permeable TIROIDES Tamaño: normal Simetría: conservada Consistencia: Movilidad nódulos: no presenta Sensibilidad: no Soplos: ausente TRÁQUEA Posición: central Examen del sistema vascular del cuello (frémitos, soplos) TÓRAX Y PULMONES Inspección estática Forma: Piramidal Simetría: Simétrico Movilidad: móvil Sin particularidades Tamaño: Normal Diámetro antero posterior y transverso: Dirección de las costillas: Posteroanterior descendente Angulo subcostal: Normal Deformidades: no Inspección dinámica Tipo de respiración (normal, Kussamul, atáxica, Normal, toracoabdominal Biot, apneustica, respiraciónenfisematosa): Frecuencia respiratoria: 22 rpm Amplitud: disminuida Ritmos respiratorios (bradipnea, taquipnea, eupnea polipnea, batipnea): Retracciones (supraclavicular, supraesternal, No presenta intercostal, subcostal): Palpación Amplexación: Vibraciones Vocales: Dolorabilidad, frémitos, Aumentadas en tercio superior enfisema subcutáneo: de ambos campos pulmonares Sin particularidades Percusión Sonoridad: conservada Auscultación Ruidos respiratorios normales Ruido traqueal: Ruido traqueobronquial: No presenta No presenta Ruidos respiratorios anormales Soplos: Ruidos agregados: No presenta Roncantes difusos en ambos hemitorax Alteraciones de la auscultación de la voz Broncofonia: Pectoriloquia: No No Auscultación de la tos: CARDIOVASCULAR - REGIÓN DEL CUELLO Examen de vasos Ingurgitación yugular: arteriales y venosos No presenta (latidos normales y patológicos): Latidos normales REGIÓN PRECORDIAL Inspección Choque de punta (situación: V EIC izq a nivel de línea media clavicular izquierda): No se palpa Palpación Vibraciones valvulares: no presenta Auscultación Intensidad primer y segundo Frote: ruido: No presenta Normo fonéticos Chasquidos: Soplos: No presenta No presenta REGIÓN EPIGÁSTRICA Latidos aórticos, ventricular derecho, hepático: Murmullo Vesicular: Alterado en ambos campos pulmonares Frote pleural: No presenta Pectoriloquia afona: Egofonía: No No Percusión auscultatoria: Frémitos: No presenta Soplos: No presenta Deformaciones: No Frémitos: Pericardico: No presenta Desdoblamientos: No presenta Reflujo hepatoyugular: No presenta REGIÓN EXAMEN DEL PULSO ARTERIAL PERIFÉRICO Evaluar (a. temporales, carótidas, humerales, Pulsos periféricos conservadas radiales, femorales, poplíteas, tíbiales posteriores y pedias): EXAMEN DEL SISTEMA VENOSO Varices, dilatación venosa, flebitis, ulceras varicosas, cambios tróficos, signo deHoffman Ligera dilatación venosa en miembros inferiores signo deHoffman (-) ABDOMEN Inspección Forma: globuloso Volumen: Simetría: simétrico Movilidad: móvil Cicatrices: No presenta Región umbilical: central Circulación colateral: No presenta Retracciones: No presenta Caput medusae: No presenta Desplazamientos: No presenta Peristaltismo visible: No presenta Auscultación Ruidos hidroaéreos: 4/min Frotes: No presenta Palpación Superficial (tono, tensión abdominal, contracturas musculares, sensibilidad): No presenta dolor a la palpación Soplos: No presenta Signo del Bazuqueo: negativo Profunda (órganos intraabdominales: tamaño, forma, consistencia, movilidad,Dolorabilidad, desplazamiento a la inspiración): Levemente doloroso a la palpación profunda Puntos dolorosos Murphy Mc Burney Blumberg APARATO GENITO URINARIO Puño percucion negativo Derecha lumbar OTROS: genitales masculinos sin particularidades Portador de sonda Foley permeable SISTEMA NERVIOSO Estado de conciencia Glasgow Conducta Lenguaje Pares craneales Reflejos Reflejos osteotendinosos: Sensibilidad: Chauffard negativo Signode la oleada Izquierda signo del peloteo negativo Paciente despierto desorientado en tiempo, espacio y orientado en persona, colabora parcialmente con el interrogatorio y examen físico Ocular: 5 Motor: 5 Verbal: 4 No colaborativo conservado Sin particularidades Fotomotor: conservado Acomodación: conservado conservados Babinski negativo conservada Temblor: No presenta Romberg: Dismetría: Fondo de ojo: OSTEOMIOARTICULAR Columna vertebral: Ejes oseos: Miembros: -No presenta -- Taxia: Rigidez de nuca: Central, simétrica y movil móviles Articulaciones: Sin particularidades Trofismo muscular: EXAMENES COMPLEMENTARIOS: LABORATORIO: HEMOGRAMA: LEUCOCITOS: ABASTONADOS: SEGMENTADOS: 70% MONOCITOS: LINFOCITOS: 20% HEMOGLOBINA: 15.8 gr/dL HEMATOCRITO: 44.4% VOL CORPUSCULAR MEDIO: 88.0 fl HB CORPUSCULAR MEDIA 31.4pg PLAQUETAS 198 103/ul NEUTROFILOS: EOSINOFILOS: 2.0% BASOFILOS: 0.0% TIEMPO DE PROTROMBINA: 15.9 INR: 1.23 BIOQUIMICO: GLUCOSA: 136 (22/10/19) UREA: 20 CREATININA: 0.68 ACIDO URICO: Glutamato oxalacetato transaminasa glutamato piruvato transaminasa BIOQUIMICO Y SEDIMENTO EN ORINA: DENSIDAD: 1.020 ng/dl HEMATIES: >100xC LEUCOCITOS: 6-12 x C CELULAS EPITELIALES: 0-3 X C GERMENES: ESCASOS conservada No presenta móviles Conservado, fuerza muscular 5/5 Hemocultivo SI NO Urocultivo: SI NO Otros IMPRESSION DE DIAGNOSTICO ENCEFALOPATÍA METABOLICA MULTIFACTORIAL (CIE10: G93.4) BRONQUITIS AGUDA (CIE10: J20.9) Diagnostico sidromico: Diagnostico clínico: DIABETES MELLITUS 2 DESCOMPENSADA (CIE 10: E11.8) HIPOTIROIDISMO (CIE10: E03.9) HIPERTENSION ARTERIAL NO CONTROLADA (CIE10: I10) ARTRITIS REUMATOIDE (CIE10: M06.9) GASTRITIS AGUDA (CIE10: K29.1) Diagnostico functional: Diagnostico anatomopatologico Diagnostico etiologico Diagnostico definitivo ENCEFALOPATÍA METABOLICA MULTIFACTORIAL (CIE10: G93.4) DIABETES MELLITUS 2 DESCOMPENSADA (CIE 10: E11.8) HIPERTENSION ARTERIAL NO CONTROLADA (CIE10: I10) HIPOTIROIDISMO (CIE10: E03.9) BRONQUITIS AGUDA (CIE10: J20.9) ARTRITIS REUMATOIDE (CIE10: M06.9) GASTRITIS AGUDA (CIE10: K29.1) TRATAMIENTO 21/10/19: ClNa 0.9% 1000cc + 1 ClK →I-II frascos en 24h Ceftriaxona 2gr c/24h EV Insulina NPH 18 VI desayuno VSC 08VI noche Enalapril 20mg c/12 VO Nebulizacion con st + 3 gotas fenitoina c/8h Examen de orina, bioquímica y electrolitos Ranitidina 50 mg 1 ampolla c/8h Control de glicemia 5pm-10pm-6am Monitoreo Presión Arterial Control de funciones vitales y Balance hidroelectrolítico ClNa 0.9% 100cc y ClK 20% 1 ampolla →I-II pasar en 2 horas Tomografia axial computarizada de cerebro pendiente 22/10/19: ClNa 0.9% 1000cc + 1 ClK →I-II frascos en 24h Ceftriaxona 2gr c/24h EV Insulina NPH 18 VI desayuno VSC 08VI noche Enalapril 20mg c/12 VO Nebulizacion con st + 3 gotas fenitoina c/8h Ranitidina 50 mg 1 ampolla c/8h Control de glicemia 5pm-10pm-6am Monitoreo Presión Arterial Control de funciones vitales y Balance hidroelectrolítico ClNa 0.9% 100cc y ClK 20% 1 ampolla →I-II pasar en 2 horas Control bioquímico, electrolitos Tomografia axial computarizada de cerebro pendiente PLAN DE TRABAJO HIDRATACIÓN DIETA BLANDA 1800Kcal carbohidratos + 60 gr proteína de alto valor bilógico, sin azucares simples ANTIBIOTICOTERAPIA FLUIDOTERAPIA NEBULIZACIONES OXIGENO POR CANULA BINASAL CONDICIONAR SI SATURACION DE OXÍGENO ES MENOR DE 88 LABORATORIO: HEMATOLOGIA, BIOQUIMICO CONTROL DE FUNCIONES VITALES INTERCONSULTA A ENDOCRINOLOGIA
