Deficiencia Intelectual Retraso mental El retraso mental se designa con distintos términos, tales como oligofrenia, déficit intelectual o debilidad mental, y se clasifican según el grado o importancia del déficit. A principios de siglo, Binet creó su escala métrica de la inteligencia para clasificar a los niños, Stern estableció la noción de cociente intelectual (C.I.) y, poco después, Terman lo aplicó en su adaptación del test de Binet, fijando la cifra de 70 como límite de la debilidad mental. El C.I. es un cociente de edades: la edad mental, obtenida con un test de inteligencia, y la edad cronológica o real. Este índice se multiplica por 100, obteniéndose la cifra correspondiente. En un individuo con una edad mental igual a la edad cronológica el C.I. será de 100. En realidad los límites del C.I. establecidos por Terman para la debilidad mental corresponden a una definición pedagógica de la misma, si se tiene en cuenta que el desarrollo mental termina alrededor de los 15-16 años. En efecto, se define como débil mental al sujeto capaz de llegar al final de su desarrollo intelectual habiendo adquirido la lectura y la escritura (nivel correspondiente a un escolar de siete a ocho años), pero incapaz de llegar al pensamiento abstracto (nivel que se alcanza aproximadamente a partir de los 11 años de edad mental). Definición y clasificación 1. Inteligencia inferior a la media (retraso mental demostrable) 2. Factores etiológicos precoces, que han actuado antes del nacimiento o durante la primera infancia. 3. Dificultad para el aprendizaje escolar. 4. Dificultad para la adaptación social. Quedan excluidas las demencias, porque se originan en edades ulteriores, y los fracasos escolares y de adaptación social debidos a otras causas. La clasificación de mayor interés es la etiológica y la psicopedagógica o psicométrica. La primera es útil para prevenir y tratar oportunamente una serie de casos concretos, si bien una misma causa puede producir cuadros diferentes, con la consiguiente dificultad pronóstica e indicación psicopedagógica adecuada. La clasificación psicométrica o psicopedagógica se basa en los niveles de inteligencia, valorados con pruebas psicométricas, y en lo que los pedagogos esperan conseguir de estos niños con los métodos psicopedagógicos disponibles. Es eminentemente práctica, ya que permite agrupar según las aptitudes, con el consiguiente mejor aprovechamiento de las enseñanzas escolares y profesionales. También es útil para poder emitir un pronóstico, aunque siempre en términos de aproximación. La propuesta por la Asociación Americana para Deficiencia Mental clasifica a los retrasos mentales en 5 grupos: 1. Limítrofes o border-line: C.I. 70-85. 2. Leves: C.I. 55-70. 3. Moderados: C.I. 40-55. 4. Graves: C.I. 25-40. 5. Gravísimos: C.I. menor que25. Las clasificaciones no se deben de tomar al pie de la letra. No existen fronteras reales en las que aparezca la normalidad o la genialidad. Hay personas con un C.I. de 115 que dan en la vida más rendimiento que otras con un C.I. de 150. Así mismo, hay otras con un C.I. de 65 que consiguen una independencia laboral e incluso llegan a fundar una familia, mientras que algunas con un C.I. de 80 no logran el ajuste adecuado. Es importante tener en cuenta que el rendimiento intelectual tiene una estabilidad real, aunque sometida a fluctuaciones temporales. Si dicho rendimiento variara de forma apreciable, no se podrían hacer predicciones en el campo pedagógico y vocacional. En las fluctuaciones temporales del rendimiento intelectual o del C.I. influyen factores de tipo personal y ambiental. El desarrollo mental, como el somático, está sometido a períodos de aceleración y enlentecimiento, que a última hora dependen del ritmo de crecimiento de cada niño. Por otra parte, el rendimiento intelectual está influenciado por la cantidad y calidad de los estímulos que recibe el niño y su valor emotivo. El C.I. presenta su mayor inestabilidad por debajo de los 2 años. El principal valor pronóstico se obtiene a partir de los 6 años. No obstante, si un niño, por pequeño que sea, da una edad de desarrollo mental inferior a la cronológica, se debe de tener en cuenta e investigar sobre los posibles factores causales y poner en marcha la actuación terapéutica adecuada. De esta forma se pueden solucionar algunos casos que, dejados a su evolución espontánea, llegarían a ser irreversibles. Es quizás este valor práctico del C.I. lo que más puede interesar al pediatra. Así mismo, es interesante el hecho de que es más seguro un buen rendimiento obtenido en una situación de prueba, que un mal resultado, que puede ser debido a no establecer una adecuada relación con el psicólogo o por encontrarse en malas condiciones físicas o emocionales. El psicólogo clínico cuenta con estas posibilidades como causas de error y las soslaya o difiere la exploración. Porqué se produce el retraso mental Se describen más de doscientas formas etiológicas de déficit intelectual. Sin embargo, en muchas ocasiones es difícil llegar a conocer la etiología específica, sobre todo en los niños menos afectados (C.I.mayor que 45). Pero la mayoría de las veces se puede relacionar con factores prenatales, perinatales y postnatales. Este enfoque etiológico conlleva la doble ventaja de una actuación preventiva y terapéutica precoz, que sería la solución ideal del problema planteado por el retraso mental. Causas: 1. Genopatías y Cromosomopatías 2. Embriopatías y fetopatías Infecciones (embriopatía rubeólica, listeriosis, citomegalovirus…) Factores endocrinos (embriopatía tiroidea) Factores metabólicos (embriopatía diabética) Alteraciones nutritivas y vitamínicas Tóxicos Factores mecánicos, radiaciones y perturbaciones psíquicas 3. Causas perinatales y neonatales Prematuridad y recién nacidos de bajo peso Hipoxia perinatal y postnatal Trauma obstétrico Hemorragia intracraneal Hiperbilirrubinemias (enf. hemolítica, otras…) Hipoglucemias, hipernatremia, acidosis, infecciones (meningitis, encefalitis…) 4. Factores postnatales Infecciones (meningitis, encefalitis, vacunaciones…) Metabolopatías (hipoglucemia, hipernatremia, hipercalcemia) Endocrinopatías (hipotiroidismo) Convulsiones (síndrome de West) Hipoxia (cardiopatías congénitas, parada cardíaca, aspiración) Intoxicaciones (monóxido de carbono, plomo, mercurio) Traumatismos craneoencefálicos Carencia afectiva (estimulación ambiental deficiente). Acerca de la influencia de los factores psicológicos ambientales (socioculturales y familiares) en el desarrollo de la inteligencia, parece bien establecido que existe una correlación positiva entre las categorías socioprofesionales y los C.I. medios de los niños procedentes de ellas, encontrándose más deficientes mentales en las clases más inferiores. El C.I. medio es menor en el ambiente rural que en el urbano y está más dudosamente en razón inversa del número de hermanos, con incidencia algo mayor de deficientes mentales en las familias numerosas, aunque en la experiencia personal predominan más en hijos únicos, ya que muchas causas prenatales van ligadas a la hipofertilidad. Cómo darse cuenta Deben considerarse los aspectos que dependen del déficit intelectual, los signos físicos o morfológicos asociados y las manifestaciones derivadas de la personalidad y conducta del oligofrénico. Síntomas de déficit intelectual: Varían en función de la edad del niño y de la gravedad o grado del retraso. Estos datos se obtienen de los familiares, de la escuela y de la observación de la conducta del niño. Comprenden, desde un estado de vida vegetativa con la persistencia de reflejos primarios y otras alteraciones neurológicas, en los casos más graves, hasta los niños afectos de retraso escolar, sin que hayan llamado la atención en ningún otro aspecto. En casi todos los casos hay un retraso psicomotor o adquisiciones del niño en la primera infancia (mantener la cabeza, quedarse sentado, deambulación y locución). También suele existir retraso en el control de esfínteres y realizaciones prácticas, tales como autoalimentarse, vestirse, asearse… Otros datos hacen referencia a dificultades en los juegos: en el uso de los juguetes, no saben jugar solos, mayor o menor torpeza en la coordinación dinámica general (grandes movimientos) y en la manipulación fina, no entienden las reglas de los juegos más elementales y no comprenden bien las órdenes. En definitiva, el comportamiento general es como el de un niño de menor edad. En los casos graves la afectación del lenguaje es constante y en los más graves no se llega a adquirir. Sin embargo, en los medios y leves puede ser casi normal. Por tanto, una valoración superficial del desarrollo psicomotor y del lenguaje no es suficiente para detectar un caso de retraso mental. Diagnóstico El diagnóstico inicial de las oligofrenias lo orienta el pediatra y se basa en las características clínicas anteriormente descritas y en los datos obtenidos mediante una historia clínica muy detallada, que haga referencia al desarrollo psicomotor del niño, al ambiente familiar y socio-cultural, embarazo, parto, período neonatal y enfermedades, accidentes o posibles intoxicaciones del niño. Sospechado el retraso mental, la confirmación se obtendrá mediante una correcta exploración por parte de la unidad mental de psiquiatría conjuntamente con psicología, que preferentemente realizará un psicólogo clínico. Asesoramiento familiar Al pediatra le corresponde la misión de orientar e informar adecuadamente a los padres, teniendo en cuenta las características particulares de cada familia, sus actitudes, personalidad, nivel sociocultural y socioeconómico, exigencias y nivel de aspiraciones de los mismos. Además, ha de continuar resolviendo los diversos problemas que plantea el niño y su familia en las distintas edades: lactancia, edad preescolar, edad escolar, pubertad y adolescencia, con la ayuda del equipo colaborador.