INSTITUTO TECNOLÓGICO DE SONORA CASO CLÍNICO PROPUESTA DE INTERVENCIÓN POR: VICTORIA ANAHÍ OCHOA DOMINGUEZ ID: 00000005719 I. DATOS DEL PACIENTE IDENTIFICADO FECHA: Nombre: María Sexo: Femenino Estado civil: Casada Domicilio: X Ciudad. X Nacionalidad: Mexicana 2. MIEMBROS DE LA FAMILIA PARENTEZCO NOMBRE EDAD OCUPACIÓN Cónyuge Jorge 45 Médico Hija Rosa 16 Estudiante de bachillerato Hijo Manuel 13 Estudiante de secundaria Suegro Pedro 70 Jubilado Suegra Laura 68 Ama de casa 3. . MOTIVO DE CONSULTA (LO ULTIMO QUE LOS HIZO VENIR A LA CONSULTA) Debido a diversos problemas familiares, María ha solicitado la terapia. Conductas problema: María reportó cambios en su estado de ánimo, en ocasiones estaba triste, se la pasaba acostada la mayor parte del día, llantos frecuentes y baja autoestima. En ocasiones se encontraba con mal humor y peleaba con su esposo constantemente y no podía controlar a sus hijos. 4. HISTORIA DEL PADECIMIENTO ACTUAL Desde que la hermana de María regresó a trabajar a pesar de estar casada y tener hijos, En María se agudizaron los síntomas de depresión. Algunos días se la pasaba triste, lloraba, se la pasaba acostada la mayor parte del día, casi no comía y pensaba que era mediocre ama de casa. En otras ocasiones manifestaba mal humor y se peleaba con su esposo por cualquier cosa, principalmente porque no convivía con ella. 5. FAMILIOGRAMA 70 68 40 45 16 13 6. DINÁMICA FAMILIAR Se trata de una familia extensa con una educación occidental, orientada al tradicionalismo. Se desenvuelven en un estrato socioeconómico medio. Roles: Hay una tremenda confusión en los roles que desempeña cada uno de los subsistemas. El subsistema de los abuelos está ejerciendo roles parentales disfuncionales con sus nietos, interfiriendo en la crianza de los hijos. También interfieren en la vida conyugal de la pareja y en las funciones como ama de casa de la Madre. María no alcanza a ejercer su rol de madre y de esposa pues su suegra hace la mayor parte de esa función. Jorge por su parte no desempeña correctamente el rol de padre pues le deja por completo la responsabilidad de la crianza a Maria. Comunicación: Es difusa en cada uno de los subsistemas que componen la familia. Límites o fronteras: El subsistema conyugal mantiene un límite demasiado flexible con el subsistema de los abuelos. Estos interfieren en el funcionamiento de su subsistema. Mientras que la frontera de la madre hacia el exterior es demasiado rígida y prácticamente no mantiene relación con su entorno social. La relación conyugal existen límites rígidos que han ocasionado el distanciamiento de los esposos. Jerarquías: No hay claridad en las jerarquías de los subsistemas de los abuelos con el conyugal y parental. Inclusive en ocasiones se pierde la jerarquía de la madre con sus hijos. Coaliciones: coaliciones de los abuelos con su hijo contra la esposa. Y de los hijos y papa contra la esposa también. 7. OBJETIVO GENERAL Cambiar la organización de la familia de tal modo que la experiencia de sus miembros se modifique. A través de la facilitación del uso de modalidades alternativas de interacción entre los miembros de la familia. Se desarrollaran formas saludables para que la familia proteja la integridad del sistema total y la autonomía funcional de sus partes. Cada miembro de la familia y cada subsistema familiar deberá negociar la autonomía e interdependencia. 8. MAPA DE LAS RELACIONES FAMILIARES Figura 1 SUBSISTEMA PARENTAL Descripción del mapa familiar actual: En el primer mapa se puede observar que el límite entre el subsistema conyugal es difuso, que siendo tan flexible los abuelos interfieren en el funcionamiento del mismo. Hipótesis estructurales: Pauta transaccional transgereracional disfuncional debido a la constante intromisión de los abuelos con las reglas de la casa, en la educación de los hijos y en la vida conyugal. “El abuelo manda a todos en la casa”, “los adolescentes no soportaban los regaños, insultos y golpes del abuelo”, “se la pasaba la mayor parte del día criticando a la nuera por no saber educar a sus hijos” y “constantemente instiga a su hijo para que se divorcie”. La abuela realizaba la mayor parte de las labores domésticas principalmente las de preparar alimentos porque consideraba a su nuera sin habilidades culinarias y también criticaba constantemente la labor de crianza de María. Etc. Los abuelos fueron incapaces de cambiar para adaptarse a las nuevas circunstancias cuando Jorge su hijo se casó. En vez de aprender a tratarlo como esposo comprometido en la formación de una nueva unidad social, siguieron tratándolo como su hijo. Esto ocasionaba que a Jorge le pareciera difícil tener que elegir entre su esposa y su mama. También existe un triángulo entre Jorge y sus padres ya que ellos mismos fomentaban el enojo de su hijo contra María. Objetivo terapéutico sistémico: Definir un límite alrededor del subsistema parental y conyugal que incrementara la distancia entre el subsistema de los abuelos. Reestructuración y/o acomodación: - Cuando el abuelo está presente se podrá observar con total claridad que él es la cabeza de la familia el poder y la competencia de los padres desaparecen frente a la presencia del abuelo y la abuela lo complementa ejerciendo control sobre la nuera y los nietos. - En un primer momento cuando la pareja se vea obligada por necesidad de vivir bajo el mismo techo que los abuelos, el terapeuta puede orientar sus intervenciones reestructurantes hacia el objetivo de asociar a los padres y a los abuelos en un subsistema parental en una posición de complementariedad y de apoyo mutuo. A A P M - - - - - - - - -- H h - De la misma forma puede anular la interferencia del subsistema de los abuelos, realizándose sesiones entre el marido su mujer y los hijos, excluyendo a los abuelos de las sesiones. - En sesiones donde esté presente toda la familia el terapeuta establecerá alianza con el subsistema parental para fortalecerlo frente a los hijos y los abuelos. Mediante una coalición en el subsistema conyugal en ocasiones sin la presencia de los abuelos. Así se podría mejorar la relación conyugal y establecer los límites del subsistema de los abuelos, para que los abuelos sigan asimilando su rol más adecuadamente. Así mismo se fomentara en varias sesiones la conversación orientada hacia la pareja para que los abuelos se adapten y asimilen el nuevo poder que del subsistema conyugal. - Dependiendo de la respuesta de la familia, quizá el terapeuta se vea en la necesidad de actuar como modelo de autoridad en un primer momento, luego que los padres hayan recuperado y establecido los límites el terapeuta puede dejar que el subsistema parental ejerza por completo su rol. - En las sesiones con la pareja el terapeuta señalará la necesidad de buscar un espacio propio, rentar una casa o adquirir un inmueble, haciendo hincapié que es fundamental que se haga el esfuerzo por separarse de la casa de sus padres. De cierta manera el hecho de vivir con su padres ha hecho que ellos lo sigan tratando como hijo restándole responsabilidad como compañero de su esposa. - Es muy posible que dentro de las sesiones los abuelos den respuestas o hagan intervenciones que le corresponden a los esposos, además el terapeuta sabiendo que hay disfunción en esa área provocará generar esas conductas para poder reestructurar las pautas transaccionales. Lo puede hacer solicitándole al abuelo que se mantenga en silencio mientras el esposo o la esposa hablan acerca de determinado tema parental ya sea de la crianza de los hijos, del trabajo de la esposa, de las labores domésticas etc. - Si es necesario y los abuelos se siguen resistiendo al cambio, el terapeuta puede usar otra técnica más sutil. Pidiéndole a los abuelos que pongan las sillas detrás de los esposos para que estos les den la espalda, el terapeuta les ordena que sigan con la conversación mientras los abuelos solo observan. De esta maniera también se establecen límites y bloquean a los abuelos en su dominio además hace que los abuelos se sientan un poco más cómodos en la situación pues permite que los abuelos se sientan participantes sin hacerlo en forma directa. - El terapeuta dentro de su exploración impondrá una regla “Nadie puede hablar en lugar del otro y nadie puede realizar conjeturas acerca de los pensamientos o sentimientos de otro miembro de la familia” en ocasiones son los mismos miembros de la familia quienes corrigen cuando alguno ha infringido la regla, esto señalaría que dispone de recursos suficientes para utilizar la intervención del terapeuta. Figura 1.1 Descripción: Se puede observar que los límites entre los subsistemas intergeneracionales son claros. Para alcanzar este objetivo el terapeuta sugerirá que los padres y los hijos salgan de la vivenda de los abuelos. Si no es posible para los esposos hacerlo de forma imediata, se seguirá trabajando para mejorar las pautas transaccionales dentro de la familia extensa. FIGURA 2 SUBISTEMA CONYUGAL Descripción del mapa familiar actual: En este mapa se observa que la pareja se encuentra distante (por eso la posición irregular de las figuras separadas con líneas) y además es una pareja conflictiva. Sus límites hacia el exterior son difusos. Hipótesis estructurales: El subsistema conyugal se encuentra en una situación conflictiva; María manifiesta que peleaba con su esposo por cualquier cosa, principalmente porque casi no convive con ella. El aislamiento de Jorge es generalizado a toda la familia porque su trabajo es muy demandante, la casi nula comunicación con su esposa ha ocasionado que ella también se aísle de su esposo, Jorge se queja de que su esposa no desea tener relaciones sexuales (hacía un año que no las tenían) y eso a él le afectaba mucho, además manifiesta que no soporta los cambios de carácter de su mujer a tal grado que ha pensado en el divorcio. Por otro lado Jorge no apoya a su esposa en la educación de sus hijos y le deja completamente la responsabilidad a ella. Los roles de padre que a Jorge le corresponden no los tiene claros. Existe una escasa capacidad de Jorge para un compromiso emocional significativo con su esposa. Objetivo terapéutico sistémico: El subsistema conyugal debe llegar a un límite que lo proteja de la interferencia de las demandas y necesidades de otros sistemas. Los adultos deben poseer un territorio psicosocial propio, un refugio que pueden proporcionarse mutuamente, un sostén emocional. Reestructuración y/o acomodación: - Es muy necesario que se programen sesiones con el subsistema conyugal dejando en casa a los demás miembros de la familia. Al principio de las sesiones el terapeuta con la finalidad de reestructurar las pautas transaccionales de convivencia entre los esposos, les pedirá que se limiten a hablar sobre problemas de pareja y no como padres o conflictos con el subsistema transgeneracional. Si en estas sesiones estos siguen discutiendo acerca de los problemas de sus hijos en lugar de referirse a las relaciones marido-mujer, es conveniente que el terapeuta señale que están franqueando un límite. - Entrenamiento para la reestructuración de la comunicación: (José Navarro Góngora) 1. Elaboración de una lista de problemas sobre los que se necesite dialogar ordenados de mayor a menor carga emocional. La lista es independiente para cada cónyuge. 2. El terapeuta muestra a la pareja cómo se realiza el entrenamiento, para que la pareja imite la ejecución. 3. Un miembro de la pareja elige el modo del HABLANTE. Las reglas a observar en este modo son: 1. Elige el tema del que va hablar. 2. Empieza a hablar expresando sentimientos “yo siento…”. 3. No puede preguntar. 4. No puede culpabilizar. 5. Ha de ser conciso y exacto. 4. El otro cónyuge escucha (modo del OYENTE), siguiendo las siguientes reglas: 1. Debe responder al hablante reflejando sus sentimientos: “tu sientes…”. 2. Debe suspender su juicio u opinión. Se limita a reflejar lo que el hablante dice. 3. No puede preguntar. 4. Debe dar respuestas verbales cortas (1 o 2), con una respuesta verbal congruente; el OYENTE oye y refleja, nada más. 5. se cambia el modo cuando: - el hablante discutió adecuadamente el problema; - el hablante presentó una propuesta que necesita de la aprobación del oyente para seguir adelante; - cuando el oyente entiende que debido a sus propias emociones no podrá responder empáticamente y necesita, por lo tanto, expresarse; - para cambiar el modo el hablante hace un resumen de lo que dijo en una sola frase, el oyente refleja la frase, el hablante reconoce que fue correctamente reflejado, tras lo cual se conmuta el modo. 6. Después del entrenamiento, el terapeutas: - da una información sobre cómo fue la ejecución - modela las respuestas adecuadas (si fuera necesario); - hacen repetir las nuevas propuestas; - no castigan, ni refuerzan negativamente las ejecuciones mal hechas. (Fuente: Wells y Figurel 1979) - El terapeuta a través de las observaciones y de provocar estrés si es necesario para detectar las pautas transaccionales disfuncionales en la manera de resolver conflictos puede plantear y ejercitar el siguiente entrenamiento (Fuente: Craighead, Kazdin y Mahoney, 1981). 1. Consciencia de que se está inmerso en un problema 2. Identificación del problema. 3. Generalización de alternativas al problema: se trata únicamente de imaginar alternativas, no de elegir una o de prever sus consecuencias. 4. Elección de una alternativa. - previsión de las metas a conseguir; - previsión de los medios para conseguir las metas. 5. ejecución de la alternativa elegida - autoevaluación 6. comparación de los resultados obtenidos con las metas propuestas. - rectificación si fuera necesario. 7. evaluación final de resultados. - Para conseguir mayor acercamiento entre la pareja y mejorar la vida íntima y sexual el terapeuta dejará algunas tareas a la pareja. Celebración: se pide a la pareja que hagan una celebración especial por la razón que sea (normalmente por haber cumplido los acuerdos a que llegaron, se espera que haya varios cumplimientos de tareas antes de la proposición); Sorpresa agradable: se les pide que durante la siguiente semana sorprendan a su pareja con algo agradable pero sutil, sin revelar lo que hicieron, teniendo que informar en la siguiente entrevista que fue lo que el otro hizo; Día del amor: se trata de instaurar un día por semana durante el cual, pase lo que pase, la pareja ensayará comportarse amablemente con el otro; Registro de cosas agradables: consiste en un registro diario, que cada uno tiene que llevar por separado, sobre el número de cosas que cada uno hace. Descripción: en el mapa familiar objetivo la relación deja de ser distante y también cesan los conflictos. Los límites externos del subsistema se tornan claros, permitiendo la comunicación e interacción adecuada y funcional hacia los demás subsistemas. FIGURA 3 SUBSISTEMA INDIVIDUAL Descripción del mapa familiar actual: En el mapa del subsistema individual de María se proyecta que posee límites difusos en la relación con el interior de la familia, eso ocasiona que mantenga una relación de conflicto con sus hijos, esposo y suegros. Además posee límites rígidos con el exterior de la familia en el área social, manteniéndose completamente aislada de todo contacto con sus amistades e incluso con familiares. Hipótesis estructurales: Los síntomas de María (La paciente) son utilizados para mantener las pautas preferidas de la familia. Sus síntomas depresivos llenos de culpa, falta de autoestima, tristeza, malhumor etc. Refuerzan la idea de los suegros, esposo e hijos de que María es la culpable de las áreas disfuncionales en la familia, creando una especie de círculo vicioso. Objetivo terapéutico sistémico: En primer lugar lograr que María tenga límites claros con su entorno social, ya que pueden ser un gran apoyo en la situación que está viviendo. Cambiar las pautas transaccionales disfuncionales en relación a su esposo, hijos y suegros. Lograr que María adopte un nuevo rol en la familia como apoyo en el sustento familiar. Reestructuración y/o acomodación: - El terapeuta va a sugerir a María que busque un trabajo de medio tiempo para que ejerza su profesión, que le permita seguir atendiendo sus roles conyugales y maternales. Esto producirá cambios muy significativos, le otorgará un sentido de eficiencia, o competencia, en el mundo exterior. Dispondrá de menos tiempo para la familia, pero el tiempo que dispondrá como esposa y madre será más satisfactorio. - En ocasiones el terapeuta dejará de tarea a María que visite a su hermana o padres junto con sus hijos y cuando se pueda con su esposo. - El terapeuta puede utilizar operaciones de mantenimiento cuando se requiera que se ratifique y apoye el potencial y la fuerza de la madre, o cuando algún comentario o actitud de cualquier miembro de la familia afiance su posición en la jerarquía que le corresponde. Esta operación tiene una función reestructurante, ya que el terapeuta apoyara el subsistema de la madre y las otras partes de la familia pueden verse obligadas a reestructurarse o acomodarse a este apoyo. - Quizá el terapeuta pueda utilizar el mimetismo para asemejarse a María en algunos aspectos que favorezcan la imagen de la madre y le vayan quitando el estatus de que ella es el problema y proporcionándole poder a María sobre los demás miembros de la familia. FIGURA 4 SUBSISTEMA PARENTAL Y FRATERNO Descripción del mapa familiar actual: Como se ha mencionado en mapas anteriores los límites de la madre hacia los hijos son difusos, los límites del padre hacia sus hijos también es difusa pues María manifiesta que Jorge no corregía a sus hijos cuando ella buscaba apoyarse en él. Esto ha ocasionado que en los adolescentes estén cada vez más desligados de la familia, pues ya casi no están en casa. La interrelación de la pareja es difusa hay aislamiento y nulo apoyo entre ambos. Además existe una coalición entre el padre y los dos hijos. Hipótesis estructurales: El padre no ejerce correctamente sus roles ejecutivos, deja toda la responsabilidad a la madre de la educación a los hijos, así en muchos momentos hace coalición con sus hijos contra la madre cuando a pesar de que la madre les impone ciertas reglas, los hijos las infringen y cuando al padre le toca reforzar el control de la madre este es demasiado permisible con ellos, inclusive el menciona que no es su responsabilidad la educación de los hijos que le corresponde totalmente a ella. Los hijos se quejan de su madre porque ésta les marca reglas que cuando está deprimida es muy flexible y cuando está iracunda establece otras reglas y se hace demasiado exigente. Objetivo terapéutico sistémico: Lograr que el subsistema parental tome control y ejerza su jerarquía sobre los hijos. Que el padre ejerza sus roles como padre para con sus hijos y como compañero de su esposa en igualdad de responsabilidad. Reestructuración y/o acomodación: - El terapeuta intentará examinar la flexibilidad de los límites internos del subsistema parental. Se le solicitará a Jorge que se aleje de sus hijos y se mantenga en silencio, cuando en sesión se evidencíe la coalición de los hijos con él. Permitiendo que María fortalezca su control sobre ellos. - Es posible que dentro de la sesión los hijos se muestren poco accesibles y desobedientes con la madre. El terapeuta notará que la madre es incapaz de controlar a sus dos hijos. - El terapeuta puede optar por hacer una alianza con la madre fortaleciendo su poder y control sobre los hijos. - El terapeuta sugerirá tener sesiones individuales con cada uno de los adolescentes lo que permitirá a los adolescentes establecer una relación con un adulto extrafamiliar significativo, lo que no sería posible dentro del marco del grupo familiar total. De esta forma se exploraran las dificultades escolares que tiene cada uno de ellos, el trabajo del terapeuta con diferentes segmentos de la familia es en sí mismo un trabajo reestructurante FIGURA 5 SUBSISTEMA DE LOS ABUELOS Descripción del mapa familiar: Sobresalta la relación conflictiva con la nuera y los nietos, sobre todo la agresividad física que el abuelo a ejercido contra sus nietos. Hipótesis estructurales: El subsistema transgeneracional no se pudo adaptar al cambio de su hijo cuando éste inicio una nueva unidad social. El hecho de compartir la misma casa desarrolló pautas transaccionales disfuncionales con respecto a las jerarquías en los subsistemas. El abuelo muestra demasiada agresividad sobre sus nietos, “los adolescentes no soportaban los regaños insultos y golpes del abuelo” también un excesivo control sobre la nuera “se la pasaba la mayor parte del día criticando a la nuera por la mala educación de sus nietos” también quería controlar a su hijo, buscaba constantemente que se conflictuara con su esposa y lo incitaba para que se divorciara. Objetivo terapéutico sistémico: reestructurar las pautas transaccionales que le permitan a los abuelos recibir apoyo psicológico y social familiar, y a la vez puedan realizar una serie de aportaciones de carácter material, económico y afectivo a los demás miembros de la familia. Que los abuelos tengan pautas transaccionales que les permitan mayor satisfacción por la vida y mayor calidad de vida. Eliminar las pautas transaccionales que están cargadas de agresividad contra sus nietos. Reestructuración y/o acomodación: Mientras los hijos consigan otro lugar donde vivir, el tiempo que sigan residiendo en el mismo lugar. El terapeuta ayudara a que la familia delimite las fronteras de los subsistemas, para que puedan mantener un apoyo mutuo por ambos lados, pero también que estén separados, para preservar su autonomía - Una vez que los esposos logren adquirir una vivienda y dejen la casa de los abuelos, el terapeuta buscará que los abuelos puedan adquirir nuevas formas de convivencia y que se adapten a su nueva forma de vida más independiente de su hijo y la familia de su hijo. Puede proporcionar tarea a los abuelos para que hagan reuniones familiares o para que los nietos puedan ir algunos días a la semana a visita. - El terapeuta buscará que se reconozca el nuevo papel de los abuelos donde ellos tienen capacidades y potencialidades. Una vez que los abuelos reconozcan también sus capacidades, podrán hacer uso de sus recursos disponibles, contribuirán en las tareas asignadas, aportando y recibiendo mayores contactos sociales, mayores recompensas y beneficios dentro de la familia; sintiéndose útiles, compartirán experiencias, proporcionaran apoyo al entorno familiar y estrecharan las relaciones y los vínculos multigeneracionales. - el terapeuta puede intentar usar una técnica para la manipulación del humor. Puede recurrir a una imitación exagerada del estilo familiar para suscitar mecanismos de enfrentamiento de la anomalía por parte de la familia. Así pues el terapeuta actuara de forma agresiva con los nietos para obligar al abuelo a moderar su estilo de contacto y proporcionar mejor relación con sus nietos. Esta misma técnica se puede utilizar para cambiar la actitud de crítica que mantienen contra la nuera, el terapeuta la criticara con más fuerza ocasionando que los abuelos se sensibilicen. 9. CONCLUSION La propuesta de intervención aquí planteada está planeada bajo una concepción de una dinámica estática. Es importante señalar que en la práctica terapéutica el diagnostico se modifica constantemente a medida que la familia asimila al terapeuta, se acomoda a él, y reestructura o resiste las intervenciones reestructurantes.
