UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA HISTORIA CLÍNICA MÉDICO ODONTOLÓGICA Clínica: __________________________________ No. de expediente: ___________ Fecha inicio: ___________ Fecha de alta: ____________ Nombre: ________________________________________________________________________________________ Sexo: ( ) fem. ( ) masc. Ocupación: _______________________________ Escolaridad: _________________________________________ Estado civil: ______________ Lugar de nacimiento: _______________________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ______________ Domicilio: ________________________________________________________________________________ Entidad: _________________________________ Teléfono: ___________________ Institución de derechohabiencia: _______________________ En interrogatorio indirecto: nombre y parentesco de la persona que proporciona la información: ___________________________________________________________________________________________________________________________ En caso necesario comunicarse con: ________________________________________ Al teléfono: _____________ Horario: _________________ Nombre de su médico o institución de derechohabiencia: __________________________________________________ Teléfono: ________________ Motivo de la consulta (TEXTUAL): _______________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ¡¡ALERTA!! ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ Escribir en los espacios o señalar con una "X" en caso afirmativo Diabetes Hipertensión arterial Cardiopatías Neoplasias Epilepsia Malformaciones SIDA Enfermedades renales Hepatitis Artritis Otra Aparentemente sano Hermanos Otros Abuelo Abuela Padre Otros Abuelo Abuela Patologías Madre ANTECEDENTES FAMILIARES Y HEREDITARIOS Observaciones _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS NO SI FECHAS Varicela Rubéola Sarampión Parotiditis Tosferina Escarlatina Parasitosis Hepatitis SIDA Asma Disfunciones endocrinas Hipertensión Cáncer NO SI FECHAS Enf. Transm. Sex. Epilepsia Amigdalitis de repetición Tuberculosis Fiebre reumática Diabetes Enf. Cardiovasculares Artritis Traumatismos con secuelas Intervenciones quirúrgicas Transfusiones sanguíneas Alergias a: ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Frecuencia del cepillado ___________________________________________ Le han realizado aplicación tópica de fluoruros SI( ) NO( ) Enjuagues con fluoruro SI( ) NO( ) Utiliza hilo dental SI( ) NO( ) Fecha _______________________ Autoaplicación de fluoruro SI( ) NO( ) Índice de higiene oral simplificado Fecha final IR IC Prom. Vestibular 11 31 16 26 Lingual 36 46 Fecha inicial: IR IC Prom. Vestibular 11 31 16 26 Lingual 36 46 Índice CPOD Inicial Final Cariados Perdidos Obturados Odontograma 18 17 16 Derecho 48 47 46 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 Rojo = Caries E A = Perdido = Obturado 26 36 = Giroversión = Incluido = Supernumerario P M * = Bolsa periodontal = Prótesis fija = Órgano no vital = Prótesis removible = Diastema 28 Izquierda = Erosión = Abrasión 27 37 38 = Pulpectomía = Movilidad (especificar el grado) = Otro (especificar) Indice pdb 18 48 17 47 16 46 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 26 27 28 36 37 38 Diagnósticos: CIE 1.- _________________________________________________________________________________________ _____________ 2.- _________________________________________________________________________________________ _____________ 3.- _________________________________________________________________________________________ _____________ 4.- _________________________________________________________________________________________ _____________ 5.- _________________________________________________________________________________________ _____________ NOTAS MÉDICAS Fecha N° Práctica Notas Firma Alumno Firma Profesor Estando conforme con la información que se me ha dado, doy mi consentimiento para que se realicen los tratamientos preventivos indicados, firmando para ello de manera libre y voluntaria. Se me enteró que estos tratamientos preventivos serán realizados por estudiantes de formación, bajo la supervisión de sus profesores. Por mi parte, manifiesto que proporcionaré con toda veracidad la información necesaria para mi tratamiento. Nombre y Firma del Paciente: _______________________________________________________________________________________________________________________
