cap12 Esquizofrenia Trast Psicóticos

Capítulo 12
Esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos
Copyright © 2018. Editorial El Manual Moderno. All rights reserved.
Nicholas Tarrier • Rumina Taylor
Entre los avances más notables de la última década está el manejo directo de los síntomas “positivos” de la esquizofrenia con tratamientos psicológicos. Muchos de esos avances se originaron en el
Reino Unido, donde un grupo de investigadores experimentados que trabajaban en el contexto del
Servicio Nacional de Salud (SNS) desarrollaron y evaluaron esos métodos. Nick Tarrier estuvo a la
vanguardia de este grupo durante ese periodo. En el contexto del manejo del caso y los medicamentos antipsicóticos, esta mezcla creativa de componentes de tratamiento ha demostrado ser
efectiva lo mismo para pacientes crónicos que no responden del todo a los medicamentos que para
pacientes en una fase aguda del trastorno. La evidencia es ahora suficiente para que dichos enfoques hayan sido incluidos en las recomendaciones de los gobiernos del Reino Unido y EUA en sus
directrices de tratamiento con financiamiento gubernamental. Más recientemente, ha surgido evidencia clara que apoya el uso de esos procedimientos para prevenir el inicio del trastorno en las
personas en riesgo. Los logros y dificultades de esas técnicas se ilustran en el caso de “Jim”, quien
desarrolló una complicada red de delirios reminiscentes del personaje de Russell Crowe en Una
Mente Maravillosa, relacionados con complejas maquinaciones de otros, incluyendo amigos y familiares, para aprovecharse de él y despojarlo de su dinero y de su novia. En ningún otro lado se
ilustra mejor que en este capítulo la habilidad del terapeuta para poner en práctica esos nuevos
enfoques. Estos nuevos tratamientos psicológicos, con apoyo empírico, representan la vanguardia
del trabajo terapéutico con esos pacientes gravemente perturbados y pueden aliviar en cierto grado la tragedia que representa la esquizofrenia. D. H. B.
L
a esquizofrenia es una enfermedad mental
grave que se caracteriza por síntomas positivos de alucinaciones, delirios y alteraciones
del pensamiento. Las alucinaciones suelen ser
auditivas y por lo general implican escuchar voces que
hablan en tercera persona sobre la persona, aunque
también pueden ocurrir en otros sentidos. Los delirios
suelen ser estrafalarios, se sostienen con fuerte convicción y a menudo involucran una mala interpretación de
la percepción o la experiencia. Su contenido puede incluir una variedad de temas, como el control por extraterrestres, persecución, menciones e ideas somáticas,
religiosas o grandiosas. Las alteraciones del pensamiento se infieren de la interrupción y desorganización
del lenguaje. Alucinaciones y delirios, y en ocasiones las
alteraciones del pensamiento, se conocen como “síntomas positivos” y reflejan un exceso o distorsión del funcionamiento normal. Los “síntomas negativos” también
suelen estar presentes y reflejan una disminución o pérdida de la función normal, incluyendo restricciones en
la gama y productividad de pensamiento y lenguaje, y
en el inicio de la conducta.
Las consecuencias de esos síntomas pueden ser
disfunción del funcionamiento personal, social, ocupa-
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cional y vocacional. El funcionamiento puede verse aún
más afectado por la presencia frecuente de trastornos
comórbidos, en especial depresión y ansiedad, y el riesgo de suicidio es elevado. Durante muchas décadas
algunos aspectos de la descripción, diagnóstico y clasificación de la esquizofrenia y los trastornos psicóticos
dieron lugar a mucho debate y controversia, cuyos detalles pueden encontrarse en la mayor parte de los textos de psiquiatría. Esos detalles no se revisarán aquí
excepto para decir que puede existir una variación considerable en la presentación clínica del trastorno entre
pacientes y en el mismo paciente a lo largo del tiempo.
Además, en años recientes la terapia cognitivo-conductual para la psicosis (TCCp) se ha concentrado en la reducción de los síntomas positivos y el malestar
asociado, aspectos en los que se enfoca la mayor parte
de este capítulo. El tratamiento estándar para la esquizofrenia sigue siendo el uso de medicamentos antipsicóticos y algún tipo de manejo del caso, y se supone
que la terapia cognitivo conductual para la psicosis que
se describe en este capítulo es una ampliación de los
mismos. De hecho, revisiones recientes de las directrices del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia
Clínica (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE, 2009) del Reino Unido, y el Equipo de Investigación de Resultados para el Paciente con
Esquizofrenia (Dixon et al., 2010) en EUA, sugieren que
debe ofrecerse la terapia cognitivo-conductual para la
psicosis junto con medicamentos para quienes sufren
esquizofrenia.
DESARROLLO DE LA TERAPIA
COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA
LA ESQUIZOFRENIA
Aunque la terapia cognitivo-conductual para la esquizofrenia sigue un tema y conjunto de principios comunes, fue desarrollada en varios centros, principalmente
del Reino Unido, a partir de una serie de perspectivas
teóricas y conceptuales. La notable expansión observada en los decenios de 1980 a 1989 y de 1990 a 1999 en
el uso de la terapia cognitivo-conductual para el tratamiento de los trastornos afectivos y de ansiedad influyó
en los psicólogos clínicos en el campo de la esquizofrenia, quienes trataban de entender y tratar a este padecimiento con una perspectiva psicológica. Éste fue el
caso en particular en el Reino Unido, donde psicólogos
clínicos que trabajaban en centros de salud mental para
adultos trataron una variedad de trastornos y fueron capaces de transferir sus métodos de tratamiento a varios
grupos diagnósticos. Esa transferencia de habilidades y
trabajo multidisciplinario fue facilitada por la estructura
y función de un sistema de atención universal de la salud en el Reino Unido, el Servicio Nacional de Salud
(National Health Service, [NHS]). Otro factor que ha
contribuido al conocimiento y divulgación de la terapia
cognitivo-conductual para pacientes en general y para
pacientes psicóticos en particular ha sido el financiamiento del entrenamiento profesional en el ámbito de
la salud, en especial de psicólogos clínicos. No obstante, la divulgación de los tratamientos en el servicio de
salud y la disponibilidad universal de la terapia cognitivoconductual para la psicosis han sido lentas y no carentes de problemas (Brooker y Brabban, 2006; Tarrier,
Barrowclough, Haddock y McGovern, 1999).
EVIDENCIA EMPÍRICA
Consideraciones clínicas, éticas y económicas han alentado a profesionales clínicos a orientar su trabajo por la
evidencia resultante de las evaluaciones de los tratamientos. La obtención de la evidencia progresa de estudios no controlados y proyectos de pequeña escala a
estudios controlados y luego a ensayos con control
aleatorio (ECA) de eficacia y efectividad. A pesar de las
críticas sobre la pertinencia de los ensayos con control
aleatorio en el campo de la salud mental (Richardson,
Baker, Burns, Lilford y Muijen, 2000; Slade y Priebe,
2001), estos siguen siendo la regla de oro con que se
juzga a todos los tratamientos (Doll, 1998; Pocock,
1996; Salkovskis, 2002). Una vez que se ha establecido
una base de datos de ensayos controlados, los metaanálisis pueden ofrecer una medida del nivel promedio
del efecto terapéutico de dicho tratamiento. En el caso
de la esquizofrenia, una serie de metaanálisis publicados
sustentan la efectividad de la terapia cognitivo-conductual para la psicosis en el tratamiento de los síntomas
positivos de pacientes psicóticos (p. ej., Gould, Mueser,
Bolton, Mays y Goff, 2001; Pilling et al., 2002; Rector y
Beck, 2001; Tarrier y Wykes, 2004; Zimmermann, Favrod,
Trieu y Pomini, 2005), aunque algunos hallazgos son incompatibles (p. ej., Lynch, Laws y McKenna, 2010). De
los 20 ensayos controlados de la terapia cognitivo-conductual para la esquizofrenia identificados por Tarrier y
Wykes (2004), se dispuso de datos de 19 estudios sobre
sus efectos en los síntomas positivos. Esos estudios tienen un tamaño del efecto promedio de 0.37 (DE = 0.39,
mediana = 0. 32), con un rango entre -0.49 y 0.99. Usando la convención de Cohen (1988) para categorizar los
tamaños del efecto, 14 (74%) estudios lograron por lo
menos un tamaño del efecto pequeño, seis (32%) al menos un tamaño del efecto moderado y tres (16%) lograron un tamaño del efecto grande. En general, esos
estudios indican un tamaño del efecto modesto en el
mejoramiento de los síntomas positivos en comparación con la atención psiquiátrica estándar (tratamiento
usual o TU), lo que probablemente no es sorprendente
dada la naturaleza y gravedad del trastorno. Un metaanálisis y revisión actualizados indicaron que los tamaños
otros
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del efecto fueron de 0.476 para la terapia cognitivo conductual para la psicosis en los síntomas positivos de 30
ensayos, 0.474 para los síntomas negativos de 14 ensayos, 0.477 para el funcionamiento social de 11 estudios
y 0.424 para la depresión de 11 estudios (Wykes, Everitt,
Steele y Tarrier, 2008).
Estos hallazgos fueron ampliados en un metaanálisis que examinó la efectividad de la terapia cognitivoconductual para la psicosis en el seguimiento (de tres a
15 meses después del tratamiento) en comparación con
el tratamiento usual y otros tratamientos psicológicos
(psicoeducación e intervención familiar). Sarin, Wallin y
Widerlöv (2011) incluyeron 22 estudios y 2 469 participantes. Cuando la terapia cognitivo-conductual para la
psicosis se comparó en el seguimiento con el tratamiento usual y con otros tratamientos psicológicos inmediatamente después de terminar, se encontró una
tendencia a favor de la terapia cognitivo conductual
para la psicosis, aunque ésta no fue estadísticamente
significativa. Por consiguiente, parecía haber una demora en los efectos de la terapia cognitivo-conductual
para la psicosis.
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Manejo de síntomas en la
esquizofrenia crónica
A pesar del medicamento de mantenimiento, un porcentaje considerable de pacientes con esquizofrenia
siguen teniendo alucinaciones y delirios persistentes
que ya no responden a la medicación. La mayor parte
de los estudios de la terapia cognitivo-conductual para
la psicosis se han llevado a cabo con pacientes que tienen enfermedades crónicas. Esos estudios, de los cuales se dispone de datos para 16, tienen un tamaño del
efecto promedio de 0.4 (DE = 0.32, mediana = 0.33),
con un rango de -0.32 a 0.99 (Tarrier y Wykes, 2004).
Otra estrategia ha sido adoptar un enfoque menos genérico y enfocar la terapia cognitivo conductual para la
psicosis en un grupo de participantes más definidos o
en síntomas específicos. Por ejemplo, Fowler y colaboradores (2009) reclutaron a jóvenes con psicosis temprana, funcionamiento social pobre y desempleo a quienes
ofrecieron una intervención cognitiva-conductual diseñada para mejorar la recuperación social. En comparación con el grupo que sólo recibió el tratamiento usual,
quienes tenían problemas de psicosis no afectiva y recuperación social que recibieron terapia cognitivo-conductual demostraron incrementos significativos en el
número de horas semanales de actividad constructiva y
estructurada; estos resultados se asociaron además con
disminuciones de importancia clínica y significativas en
síntomas y desesperanza. De igual modo, Grant, Huh,
Perivoliotis, Stolar y Beck (2012) evaluaron un paquete
de terapia cognitiva enfocada en la recuperación administrado durante 18 meses para mejorar el funciona-
miento y los síntomas negativos en personas con
esquizofrenia que presentaban daños cognitivos. Quienes recibieron tratamiento mostraron mejoría significativa en el funcionamiento global y en los síntomas
positivos y negativos (motivación). En un estudio temprano, Trower y colaboradores (2004) enfocaron la terapia cognitiva en la disposición a acatar las órdenes
recibidas en las alucinaciones. En el seguimiento realizado a los 12 meses el grupo que recibió la terapia cognitiva conservaba las reducciones significativas en el
poder y omnisciencia percibidos en las voces, la conducta asociada de sometimiento y el malestar y depresión. En la actualidad se lleva a cabo la reproducción de
este estudio en un ensayo con control aleatorio realizado en centros múltiples con un seguimiento más largo
que permita a los investigadores sacar conclusiones
más precisas respecto con la efectividad y durabilidad
de dicha intervención (Birchwood et al., 2011). En relación con el tratamiento de creencias delirantes, recientemente han surgido aproximaciones que abordan con
éxito la preocupación, insomnio y sesgos del razonamiento, condiciones que se cree mantienen la persistencia de los delirios y el malestar relacionado (puede
encontrar una revisión de esos estudios en el trabajo de
Freeman, 2011).
Recuperación de síntomas en la
esquizofrenia aguda
Un puñado de estudios han investigado el uso de la
terapia cognitivo-conductual para la psicosis en el tratamiento de pacientes gravemente enfermos y hospitalizados por un episodio psicótico agudo. Debido a que
los participantes se encuentran en un estado agudo de
la enfermedad y probablemente de suspicacia, agitación e inestabilidad, el tratamiento suele administrarse
como terapia revestida que incluye una variedad de
duraciones en que puede administrarse de manera
flexible. Dos estudios han producido tamaños del efecto de -0.49 a 0.93 (Drury, Birchwood, Cochrane y Macmillan, 1996; Haddock, Tarrier et al., 1999), lo que indica
una varianza considerable en este pequeño número de
estudios. El Estudio de la Terapia Cognitiva para la Alineación con la Realidad en la Esquizofrenia Temprana
(Study of Cognitive Reality Alignment Therapy in Early
Schizophrenia [SoCRATES]) (Lewis et al., 2002), que es
por mucho el estudio más grande y con mayor rigor
metodológico, reclutó a 309 pacientes con esquizofrenia de inicio temprano y produjo un tamaño del efecto
de 0.12. En un seguimiento de este ensayo a los 18 meses, tanto la terapia cognitivo conductual para la psicosis como el consejo de apoyo seguían mostrando
beneficio clínico sobre el tratamiento usual solo, aunque hubo tendencia a una mejor respuesta de las aluci-
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naciones auditivas a la terapia cognitivo conductual
para la psicosis (Tarrier, Lewis et al., 2004). Un ensayo
con control aleatorio más reciente incluyó a participantes en la fase aguda de su primer episodio de psicosis
que recibieron terapia cognitivo-conductual para la psicosis o un trato amistoso; la terapia cognitivo conductual para la psicosis mejoró significativamente el
funcionamiento en comparación con el trato amistoso a
mitad y a final del tratamiento con un tamaño del efecto
de 0.39, pero no mejoró los síntomas (Jackson et al.,
2008).
Igual que en el estudio SoCRATES, la terapia cognitivo-conductual para la psicosis parecía fomentar la
pronta recuperación (Lewis et al., 2002). Sin embargo,
para el seguimiento realizado al año se había perdido
cualquier diferencia entre los grupos que recibieron terapia cognitivo-conductual para la psicosis y trato amistoso. Además, la falta de un grupo con el tratamiento
usual significó que no se considerara cualquier tratamiento adicional que recibieran los participantes como
resultado de su fase aguda (Jackson et al., 2008).
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Prevención de recaídas
Varios estudios han investigado la capacidad de la terapia cognitivo-conductual para la psicosis para prevenir
o demorar futuros episodios agudos. La recaída es un
resultado importante debido a la alteración, angustia y
costos económicos que conlleva la exacerbación de los
síntomas. Varios estudios han encontrado que las intervenciones con terapia cognitivo-conductual para la psicosis, donde la prevención de recaídas era sólo uno de
varios componentes, tuvieron poco éxito, y cuatro de esos
estudios demostraron una reducción promedio de las
recaídas de sólo 1.4%, en comparación con los tratamientos de control, el éxito fue mayor en los casos en
que la terapia cognitivo-conductual para la psicosis se
enfocaba directamente en la prevención de recaídas
y dos de esos estudios demostraron una disminución
promedio en las recaídas de 21% (Tarrier y Wykes, 2004).
El metaanálisis más reciente de Sarin y colaboradores
(2011), que incluyó un puñado de estudios que compararon a la terapia cognitivo-conductual para psicosis
con el tratamiento usual y otras intervenciones psicológicas para examinar las tasas de recaída, no encontró
ninguna evidencia sólida de que la terapia cognitivoconductual para la psicosis tuviera efectos en la prevención de recaídas. En un seguimiento hecho al año se
encontró también que ofrecer terapia cognitiva en la
fase aguda no tenía éxito en la reducción de admisiones hospitalarias ni en el número total de días pasados
en el hospital (Jackson et al., 2008). Un ensayo con control aleatorio grande, realizado en centros múltiples y
metodológicamente robusto, investigó la efectividad
de la terapia cognitivo-conductual para la psicosis y una
intervención familiar diseñadas específicamente para la
prevención de recaídas y la reducción de síntomas en
pacientes con psicosis que habían recaído recientemente (Garety et al., 2008). Ninguna de esas intervenciones
tuvo éxito en la remisión o recaída en los seguimientos
hechos a los 12 o 24 meses, aunque la terapia cognitivo
conductual para la psicosis disminuyó la depresión y los
síntomas y mejoró el funcionamiento social, mientras
que el trabajo familiar mejoró la angustia asociada con
los delirios. Sin embargo, en un estudio posterior del
mismo grupo de investigadores, donde se utilizó una
nueva metodología estadística para reexaminar los datos (Dunn et al., 2012), se encontró que la terapia cognitivo-conductual para la psicosis incrementaba los meses
en remisión y reducía los síntomas, pero sólo si se concluía
e incluía una serie de estrategias cognitivas y conductuales dirigidas a la prevención de recaídas y a los síntomas.
Intervención temprana
Además del efecto en individuos con psicosis más establecidas, existe un interés creciente en desviar el curso
de la esquizofrenia en una etapa temprana. Morrison y
colaboradores (2004) reportaron un estudio que utilizó
técnicas de la terapia cognitivo-conductual en este grupo en un intento de prevenir o posponer el primer episodio agudo del trastorno mediante la intervención en
un período prodrómico. Su técnica se enfocó no en
síntomas positivos francos sino en las dificultades para
resolver problemas. El resultado de este primer ensayo
con control aleatorio resultó prometedor. La terapia
cognitivo-conductual para la psicosis demostró ser mejor que el tratamiento usual para impedir la progresión
a la psicosis evitando la prescripción de medicamentos
antipsicóticos y disminuyendo los síntomas. Sin embargo, esos resultados no se repitieron en un ensayo con
control aleatorio más reciente, realizado en centros
múltiples, que comparó la terapia cognitiva ofrecida a
jóvenes en riesgo de enfermedad mental grave y el tratamiento usual. No hubo diferencias entre los grupos
en términos de la transición a la psicosis en el curso de
12 a 24 meses, aunque los autores discuten la posibilidad de que su estudio no pudiera detectar una diferencia debido a tasas de conversión inesperadamente
bajas en el grupo control, y cuestionaron el estado de
riesgo mental de su muestra, así como el impacto de su
condición control de supervisión activa (Morrison,
French et al., 2012). La terapia confirió beneficios clínicamente significativos en la frecuencia e intensidad de
los síntomas. Este mismo grupo de investigación ha
evaluado también la efectividad de la terapia cognitiva
para quienes ingresaron a servicios de intervención
temprana que descontinuaron los medicamentos antipsicóticos (Morrison, Hutton et al., 2012). Todos los parti-
otros
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cipantes recibieron terapia que se asoció con mejorías
en los síntomas positivos y negativos y en el funcionamiento al final del tratamiento y en el seguimiento, así
como en incrementos en la recuperación según la calificación de los pacientes en el seguimiento. Un metaanálisis reciente de ensayos con control aleatorio de
servicios de intervención temprana, terapia cognitivoconductual e intervenciones familiares en individuos
con psicosis temprana (de tres a cinco años después del
inicio de la enfermedad) confirmó los efectos positivos
de las intervenciones en este período crucial. Los servicios de intervención temprana, que incluían terapia
cognitivo-conductual para la psicosis, trabajo con la
familia y medicamentos como parte del paquete de
atención, facilitaron el acceso y compromiso con el tratamiento, así como la reducción en las tasas de recaídas, admisiones hospitalarias y síntomas. La terapia
cognitivo-conductual para la psicosis por sí sola mejoró
la gravedad de los síntomas en un seguimiento realizado a los dos años, mientras que la terapia familiar mejoró las tasas de recaídas y las admisiones hospitalarias al
final del tratamiento (Bird et al., 2010). Por consiguiente,
parece ventajoso que los servicios de intervención temprana ofrezcan un plan integral de tratamiento en las
etapas iniciales de la enfermedad.
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Resumen de la evidencia
La evidencia de que la terapia cognitivo-conductual
para la psicosis reduce los síntomas positivos en pacientes con esquizofrenia crónica en remisión parcial es
buena; aunque la evidencia de que dicha terapia acelera la recuperación de pacientes en una fase aguda de la
enfermedad al nivel de lograr un beneficio clínico significativo es más ambigua. Las reducciones en las tasas
de recaídas se alcanzan cuando la intervención se enfoca en su reducción, pero son decepcionantes para la
versión estándar de terapia cognitivo-conductual para
la psicosis. Existe evidencia positiva del efecto benéfico
de la terapia cognitivo-conductual para la psicosis y la intervención familiar en pacientes en los servicios de intervención temprana que se encuentran en las primeras
etapas de la enfermedad. Ofrecer terapia cognitivoconductual en la fase prodrómica supone poco beneficio
adicional en términos de prevenir la psicosis completa
en individuos vulnerables, aunque puede haber mejoría en
los síntomas.
AVANCES TEÓRICOS
Ha existido considerable debate teórico sobre la comprensión de la esquizofrenia, donde dominan las explicaciones biológicas. Sin embargo, sistemáticamente se
ha demostrado la influencia de los factores psicológicos y sociales en el curso de la esquizofrenia, por lo que
han sido incorporados en modelos de diátesis-estrés
que enfatizan la importancia de dichos factores psicosociales en la precipitación y mantenimiento de episodios psicóticos (Nuechterlein, 1987). Aunado a los
avances en la terapia cognitivo-conductual se han desarrollado modelos cognitivos (Garety, Kuipers, Fowler,
Freeman y Bebbington, 2001) que se espera darán lugar al perfeccionamiento de la terapia cognitivo-conductual para la psicosis a medida que se desarrollen y
sean sometidos a pruebas empíricas. Por ejemplo, aunque esta forma de terapia parece tener poco efecto
significativo en la disminución del riesgo suicida (Tarrier,
Haddock et al., 2006), se espera que al mejorar la comprensión conceptual de los mecanismos psicológicos
que subyacen a dicho riesgo surgirán intervenciones
enfocadas en su reducción (Bolton, Gooding, Kapur,
Barrowclough y Tarrier, 2007; Johnson, Gooding y Tarrier, 2008).
PRINCIPIOS CLÍNICOS BÁSICOS
En el caso de la esquizofrenia, todas las variantes de la
terapia cognitivo-conductual para la psicosis comparten una serie de estrategias clínicas como el compromiso y establecimiento de una relación terapéutica, la
evaluación con base en la formulación individualizada
del caso que identifique la experiencia psicótica (síntoma) y establezca asociaciones entre la cognición, la
conducta y el afecto del paciente dentro del contexto
ambiental en respuesta a esta experiencia, y una estrategia de intervención que se fundamente en esta formulación y utilice métodos cognitivos y conductuales
para disminuir los síntomas psicóticos y la angustia
emocional asociada. A los pacientes se les enseña tanto
a estar al tanto de sus síntomas como métodos para
manejarlos (p. ej., aprender a controlar las alucinaciones auditivas dejando de prestarles atención o pensando en explicaciones alternativas de sus experiencias).
Los pacientes pueden adquirir estrategias de afrontamiento separadas en sus componentes, que aprenden individualmente y luego agregan en una estrategia
global. Los pacientes sobreaprenden esas estrategias
de afrontamiento durante las sesiones para asegurar
que puedan utilizarlas fuera de terapia. Aprender esas
técnicas de control les permite cuestionar las creencias
que puedan haber tenido como “Las voces son incontrolables”, “Las voces son omnipotentes” y “Debo obedecer a las voces”. De este modo, al aprender a controlar
procesos psicológicos básicos como la atención (mediante el cambio de atención y la distracción), los pacientes aprenden también a cuestionar sus creencias
sobre sus experiencias y síntomas. También pueden
utilizarse experimentos conductuales y pruebas de realidad para refutar las creencias delirantes e inapropiadas. Se presta particular atención a la identificación de
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conductas de evitación y de seguridad que refuerzan
las creencias inapropiadas. Cambiar esas conductas es
un método poderoso para cambiar las creencias y los
delirios. Puede apoyarse a los pacientes en sus intentos
de cambio conductual por medio de las autoinstrucciones y estrategias de afrontamiento que disminuyen la
activación (p. ej., ejercicios de respiración, relajación
rápida, imaginería guiada y facilitación del diálogo interno positivo orientado a la tarea). En algunos casos
refractarios, los pacientes están convencidos e inamovibles en la creencia de que sus delirios son verdaderos y
no muestran disposición a examinar la veracidad de
esta experiencia subjetiva. En esos casos, el clínico
debe negociar las metas del tratamiento y orientarlo
más a la disminución del malestar que a los síntomas en
sí. No hacerlo probablemente resulte en que el paciente se aleje y se niegue a recibir tratamiento.
Con frecuencia sucede que las creencias delirantes
del paciente persisten a pesar de la evidencia que las
contradice, incluyendo la evidencia que ocurre naturalmente y la elaborada por el terapeuta por medio de
experimentos conductuales y pruebas de realidad. Para
debilitar esas explicaciones delirantes, el terapeuta debe
usar todas las oportunidades ofrecidas por el descubrimiento guiado y el cuestionamiento socrático para reconsiderar la evidencia a favor de la explicación del paciente
sobre los eventos y debilitar así los delirios.
Se recomienda señalar la evidencia contradictoria
con una actitud de sorpresa y desconcierto, lo que a menudo se conoce como la técnica Columbo, de modo que
el paciente tenga que explicar las contradicciones y revisarla a la luz de esta nueva evidencia. Aunque en el
caso de los delirios muy fuertes esto puede ser un proceso lento, las creencias delirantes pueden ser debilitadas
o, como sucede en algunos casos, pueden mantenerse o
regresar, pero con una disminución considerable en su
importancia y naturaleza angustiante. Por ejemplo, una
paciente anciana tratada por uno de los autores (N. T.)
experimentaba alucinaciones auditivas de naturaleza
blasfema y obscena. Creía que su cerebro actuaba como
transmisor y emisor de sus pensamientos, por lo que otras
personas cercanas podían escuchar sus pensamientos
blasfemos y obscenos. Su principal contacto social eran
su iglesia local y el club social asociado. Un domingo,
durante el servicio eclesiástico escuchó las voces y quedó convencida de que sus pensamientos sobre esas
voces habían sido transmitidos en voz alta a toda la
congregación. Se sintió tan mortificada y avergonzada
que abandonó la iglesia y no pudo regresar o mantener
el contacto social con sus amigas. Estaba convencida
de que había sido aislada por la congregación de la
iglesia. Si se le preguntaba por la evidencia de que así
era, contestaba que se había encontrado en la ciudad
con algunos miembros de la congregación y que la ha-
bían ignorado por completo, lo que reforzó su sensación de exclusión, vergüenza y repulsión por sí misma.
Al ser interrogada con mayor detalle, dijo que mientras
caminaba por la acera había visto a sus amigas conducir
a cierta distancia. Existía una alta probabilidad de que
no la hubieran visto, por lo que se cuestionó la evidencia de que era excluida. Se acordó una meta de tratamiento que pondría a prueba su interpretación de la
situación. Si el temor de que la congregación de la iglesia la rehuiría en caso de que regresara era real, podía
esperar una reacción negativa cuando regresara a la
iglesia. Si el temor era irracional, no debería haber reacción negativa; de hecho, los otros deberían mostrarse
complacidos de verla regresar. La idea de regresar a la
iglesia le hizo sentir mucha ansiedad, pero manejó el
regreso con métodos que había aprendido para afrontar la experiencia de alucinaciones auditivas y ansiedad.
Para su sorpresa, lejos de ser evitada o aislada fue recibida con calidez y consideración. Esta experiencia debilitó considerablemente sus creencias de que los demás
podían escuchar sus pensamientos, y sus delirios fueron
calificados como mínimos. Cuando algunos meses después se le preguntó por los hechos en el seguimiento,
dijo que creía que los demás podían escuchar sus pensamientos, pero que como al parecer no los molestaban, ¡a ella tampoco le preocupaban! En este caso, su
explicación delirante de los hechos pasados había regresado, pero ya no la angustiaba ni alteraba su funcionamiento social.
También se ha hecho hincapié en mejorar la autoestima y los sentimientos de valor personal del paciente, una adición al tratamiento que ha demostrado ser
efectiva y bien recibida por los pacientes (Hall y Tarrier,
2003). En este capítulo se han ubicado esos métodos
después del tratamiento de los síntomas, lo que indica
una progresión de la reducción de los síntomas al aumento de la autoestima. Sin embargo, no existe razón
para no iniciar la mejoría de la autoestima al principio
del tratamiento, lo que puede ser deseable en algunos
casos.
El futuro puede deparar nuevas y emocionantes
oportunidades para el uso de la tecnología como teléfonos inteligentes tanto en la realización de evaluaciones e intervenciones en tiempo real como en la
individualización de los protocolos de tratamiento (Kelly et al., 2012).
FACTORES ANTECEDENTES
Y ASOCIADOS
Fases del trastorno y su relación con
los propósitos del tratamiento
La esquizofrenia, un trastorno complejo que puede ser
permanente, pasa por una serie de fases. Por ejemplo,
otros
trastornos
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la fase prodrómica que ocurre antes de un episodio psicótico avanzado se caracteriza por síntomas inespecíficos y síntomas de ansiedad, depresión, irritabilidad,
insomnio y experiencia cuasipsicótica (p. ej., pensamiento mágico, sentimientos de paranoia). La fase prodrómica se desarrolla en un episodio psicótico en que
están presentes los síntomas psicóticos floridos que interfieren gravemente el funcionamiento. Un episodio
psicótico requiere un manejo agudo que con frecuencia
incluye hospitalización. A la recuperación de un episodio agudo de psicosis le sigue un período de remisión
o remisión parcial en que se administran dosis de mantenimiento de medicamentos antipsicóticos. No es inusual
que en las fases de recuperación y remisión permanezcan síntomas residuales y, en algunos casos que la recuperación sea, si acaso, muy pobre. Los propósitos y
estrategias del tratamiento de la terapia cognitivo-conductual para la psicosis varían dependiendo de la fase
del trastorno. Por ejemplo, durante la fase prodrómica
el propósito es prevenir la transición a un episodio psicótico completo; durante un episodio agudo el propósito es acelerar la recuperación; durante la remisión
parcial, el propósito es disminuir los síntomas residuales e impedir otras recaídas; y en la remisión completa
el propósito es mantener bien al paciente. Los detalles
de la terapia cognitivo-conductual para la psicosis pueden variar dependiendo de esos propósitos y de la fase
del trastorno en que se aplican.
Por ejemplo, durante una admisión por un episodio
psicótico agudo el paciente suele encontrarse alterado,
angustiado y agitado, por lo que las sesiones de terapia
suelen ser breves y frecuentes, mientras que en el caso
de los pacientes crónicamente enfermos que viven
dentro de la comunidad, las sesiones de la terapia siguen el formato ambulatorio normal. En todos los ca-
sos, la terapia se ajusta a la tolerancia del paciente y, a
excepción de casos extraordinarios, la terapia cognitivoconductual para la psicosis acompaña siempre a la medicación antipsicótica apropiada. En la tabla 12-1 se
resumen las diversas fases del trastorno y las estrategias
apropiadas de tratamiento.
Características asociadas y
discapacidad
Es importante que el clínico preste atención tanto a las
características asociadas y los factores complejos como
a los síntomas del trastorno que van de los efectos de la
enfermedad en los procesos psicológicos básicos (p.
ej., atención) a problemas clínicos (p. ej., riesgo de suicidio) a problemas sociales (p. ej., privación social y pocas
oportunidades de empleo). En la tabla 12-2 se resumen
esas características asociadas.
El punto crucial es que el clínico esté consciente de
que dichos problemas pueden surgir. Algunos de ellos
pueden enfrentarse manteniendo el mensaje simple y
breve, pero con abundante repetición (es decir, hacer
uso del sobreaprendizaje en la enseñanza de las estrategias de afrontamiento). También puede ser útil anotar
puntos sencillos que el paciente pueda emplear como
ayuda mnemotécnica o crear un pequeño “cuaderno
de ejercicios” que le permita tener un registro continuo
de esos puntos. Esto suele funcionar mejor que proporcionar manuales que el paciente lee rara vez y extravía
a menudo. Es importante equilibrar la naturaleza y duración de las sesiones con el nivel de tolerancia del paciente. En principio puede ser mejor realizar sesiones
breves o permitir que el paciente salga cuando ha tenido suficiente. La naturaleza individualizada de la terapia
es altamente estresante, por lo que las primeras sesio-
Tabla 12-1. Propósitos y métodos de tratamiento en diferentes fases de la esquizofrenia
Fase
Propósito
Método de tratamiento
Prodrómica antes la
enfermedad
Prevenir la transición
a la psicosis completa
Terapia cognitivo-conductual para los primeros
indicios y prevención del recrudecimiento de los
síntomas
Episodio agudo
Recuperación rápida
Terapia cognitivo-conductual y entrenamiento
para el afrontamiento
Remisión parcial, con Disminución de
síntomas residuales
síntomas
Terapia cognitivo conductual y mejoramiento de
la autoestima
Remisión
Prevención de
recaídas
Terapia cognitivo-conductual para estar bien e
intervención familiar
Prodrómica de la
recaída
Abortar la recaída
Identificación de indicios tempranos y prevención
de recaídas
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Tabla 12-2. Características asociadas con la esquizofrenia: características que deben ser
evaluadas y consideradas como dificultades potenciales en el tratamiento psicológico de la
esquizofrenia
Psicológicas
• Alteración o ralentización de los procesos de pensamiento
• Dificultad para discriminar la señal del ruido
• Atención restringida
• Hipersensibilidad a las interacciones sociales
• Dificultad para procesar las señales sociales
• Afecto plano y restringido
• Activación elevada y regulación disfuncional de la activación
• Hipersensibilidad al estrés y a los sucesos de la vida
• Alto riesgo de depresión y desesperanza
• Efectos del trauma
• Estigmatización
• Disminución en la autoestima y valor personal
• Riesgo elevado de abuso de drogas y alcohol
• Riesgo elevado de suicidio y conductas autolesivas
• Interferencia en el desarrollo normal en la adolescencia y la adultez temprana debido al inicio
de la enfermedad
Psicosociales
• Hipersensibilidad al ambiente familiar e interpersonal (incluyendo el creado por el equipo
profesional)
• Riesgo de perpetrar o de ser víctima de violencia
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Sociales
• Condiciones de privación social
• Malas condiciones de vivienda
• Espiral social descendente
• Desempleo y dificultad para competir en el mercado de trabajo
• Restricción de las redes sociales
• Trayectoria psiquiátrica que interfiere con el uso de otros recursos sociales
nes pueden dedicarse a la habituación al estrés social
de estar con el clínico. Enseñar al paciente estrategias
sencillas para lidiar con la tensión y la ansiedad (p. ej.,
relajación breve) pueden ayudarlo a habituarse a la situación de terapia y le ofrecen una tarea concreta en la
cual concentrar la atención. Las tareas sencillas para
enfocar la atención, como concentrarse en un solo objeto en la habitación por un período breve, ayudan a
disminuir el efecto de los estímulos irrelevantes en la
consciencia del paciente. También es importante reconocer que algunos pacientes con esquizofrenia no
presentan las señales verbales y no verbales que el
terapeuta considera indicadores de angustia, depresión o tendencias suicidas severas. El afecto puede ser
plano o inapropiado, lo que da lugar a que el terapeuta
pase por alto señales importantes de riesgo; para evitar
esta situación, así sea en parte, es importante no hacer
nunca suposiciones sobre el estado mental y obtener
desde el inicio el compromiso del paciente de informar
al terapeuta de cambios importantes en su vida o estado de ánimo.
Por desgracia, existen problemas, como las condiciones sociales, que el terapeuta no puede cambiar y
que aun así tienen impacto en el proceso de tratamiento.
No obstante, no hay nada malo en tratar de defender o
ayudar a los pacientes a empoderarse contribuyendo a
sus intentos por mejorar sus circunstancias. Por último,
es importante que el terapeuta adopte una aproximación sin juicios y que aprenda a atemperar sus propias
frustraciones si el progreso de la terapia es más lento
de lo que esperaba. Algunos aspectos de la esquizofrenia hacen difícil el trato con algunos pacientes, situación de la que debe estar consciente el terapeuta a fin
de desarrollar una aproximación tolerante. Se ha de-
otros
trastornos
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psicóticos 509
mostrado que la falta de una relación positiva entre los
encargados de manejar el caso y los pacientes se asocia
con un pronóstico más pobre (Tattan y Tarrier, 2000).
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CONTEXTO DE LA TERAPIA
Es altamente probable que para el momento en que un
paciente es canalizado para recibir terapia cognitivoconductual esté al cuidado de un equipo multidisciplinario de salud mental, que reciba medicamentos
antipsicóticos y algún tipo de manejo de caso. Las personas que desarrollan una enfermedad psicótica usualmente reciben el diagnóstico de un profesional general,
de un equipo de atención primaria o bien en la sala de
urgencias, y suelen ser canalizadas a servicios de salud
mental. La organización de estos servicios varía entre
países, dependiendo de las filosofías y estructuras de
atención a la salud, aunque el contenido de la terapia
ofrecida puede ser independiente de la forma en que
esté organizado el servicio. Eso implica que los procedimientos terapéuticos descritos en este capítulo pueden utilizarse en sistemas de atención que varían en su
estructura y organización. Se ha ofrecido terapia cognitivo-conductual para la psicosis en pabellones cerrados
y abiertos, en hospitales e instalaciones de salud ambulatorias, en instalaciones comunitarias e incluso en los
hogares de los pacientes. Es probable que entre más
flexible sea el sistema, más factibles sean el compromiso y asistencia del paciente. Para este fin se ofrece tratamiento en el hogar del paciente, procedimiento
común en el Reino Unido.
La evidencia de ensayos de investigación indica
que los tratamientos cognitivo-conductuales suelen requerir alrededor de 20 sesiones de tratamiento, las cuales pueden realizarse de manera intensiva durante tres
meses o menos intensiva a lo largo de nueve meses o
más. Las impresiones clínicas indican que algunos pacientes se benefician del tratamiento continuo, aunque
menos intensivo, mientras que a otros les ayudan las
sesiones de refuerzo. Los clínicos deberían guiarse
siempre por la necesidad clínica del paciente y adoptar
un enfoque de colaboración en lugar de apegarse al
rígido protocolo de “talla única”. Debe recordarse que
la terapia cognitivo-conductual no “cura” la esquizofrenia sino que ayuda al paciente a afrontar una enfermedad crónica.
Como se mencionó, la presencia de posibles factores asociados significa que los pacientes pueden presentar una serie de dificultades clínicas, además de los
síntomas psicóticos. El clínico debe estar consciente de
esta posibilidad y estar preparado para abordar o tratar
esos problemas antes de avanzar en el tratamiento de
los síntomas psicóticos. Es posible que deba enfrentar
problemas clínicos como altos niveles de ansiedad, de-
presión, desesperanza y conducta y riesgo suicida no
sólo por ser prioridades clínicas sino por la posibilidad
de que existan interacciones importantes entre esos
otros trastornos y la psicosis.
El tratamiento que aquí se describe corresponde al
formato individual de la terapia cognitivo-conductual
para la psicosis, aunque también puede administrarse
en un formato de grupo. Además de ser bien recibidos
por algunos pacientes, los grupos tienen la ventaja de
permitir que los pacientes aprendan uno del otro. Los
resultados sugieren beneficios clínicos en términos de
una mejoría de la autoestima, aunque las disminuciones
de los síntomas son modestas en comparación con las
obtenidas en tratamientos individuales (p. ej., Barrowclough et al., 2006), y cualquier mejoría parece perderse
en el seguimiento (Lecomte, Leclere y Wykes, 2012).
También puede accederse a otros tratamientos psicosociales como las intervenciones familiares. En muchas publicaciones se presenta evidencia que indica
que las intervenciones familiares disminuyen las tasas
de recaída en individuos de alto riesgo que se encuentran en etapas iniciales y en la psicosis tardía (Bird et al.,
2010; Onwumere, Bebbington y Kuipers, 2011; Onwumere y Kuipers, 2011). Los detalles de la intervención
familiar escapan al propósito de este capítulo (para conocer las aplicaciones clínicas de las intervenciones familiares, consulte los trabajos de Barrowclough y Tarrier,
1992; Kuipers, Onwumere y Bebbington, 2010; Mueser
y Glynn, 1995; vea también capítulo 11 de Miklowitz en
este volumen). Se ha combinado la terapia cognitivoconductual individual y la intervención familiar con cierto éxito, y se sugiere que los terapeutas consideren el
posible beneficio clínico de esta estrategia. Otros han
ofrecido terapia familiar a personas en quienes concurren
diagnósticos del espectro de la esquizofrenia y abuso
de drogas, con ciertos beneficios en los síntomas y funcionamiento para los clientes y sus familiares (Mueser et
al., 2013). La intervención familiar concomitante puede
disminuir el estrés en el ambiente familiar y contribuir a
mantener la mejoría. Muchos pacientes viven solos o
están separados de sus familiares, por lo que la intervención familiar no puede ser una opción.
Variables del paciente
Los pacientes con esquizofrenia representan un grupo
heterogéneo donde entre 20 y 45% de sus integrantes
son resistentes al tratamiento farmacológico (Kane,
1999) y entre 5 y 10% no muestra beneficio de los medicamentos antipsicóticos (Pantelis y Barns, 1996). Aunque existe confusión entre los términos resistente al
tratamiento, recuperación incompleta e intolerancia
al tratamiento, queda claro que, a pesar de los bien
publicitados avances en los medicamentos antipsicóticos, su uso en el tratamiento convencional es ineficaz
510clínico
Manual
clínico
de trastornos
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para una cantidad importante de pacientes. Por consiguiente, es importante ajustar y perfeccionar los tratamientos para identificar tanto los factores que predicen
una buena respuesta al tratamiento psicológico como
los casos en que no se espera beneficio para los pacientes. Por desgracia, se sabe poco en gran detalle sobre
qué pacientes obtendrán o no beneficio de los tratamientos cognitivo-conductuales (Tarrier y Wykes, 2004).
Entre los factores que han sido asociados con un resultado pobre se encuentran síntomas negativos de aplanamiento afectivo y alogia (empobrecimiento cognitivo)
(Tarrier, 1996). Los factores asociados con un mejor resultado incluyen una duración más corta de la enfermedad, menor edad (Morrison, Turkington et al., 2012),
mayor capacidad de afrontamiento previa a la terapia
(Premkumar et al., 2011), mejor consciencia clínica y
cognitiva (Emmerson, Granholm, Link, McQuaid y Jeste, 2009; Perivoliotis et al., 2010), síntomas menos severos antes del tratamiento (Tarrier, Yusupoff, Kinney et al.,
1998), un mayor nivel educativo y mejor funcionamiento
en línea base (Allott et al., 2011) y receptividad a la contradicción hipotética (Brabban, Tai y Turkington, 2009;
Garety et al., 1997). Esos resultados sugieren una mejor
respuesta de los pacientes que son más jóvenes, cuya
enfermedad es menos severa, con menos déficit cognitivo severo y mejor funcionamiento, pero en la actualidad no existen normas estrictas que sean respaldadas
por la evidencia. Otro problema importante es el abandono del tratamiento. Existe alguna evidencia de que
los pacientes que abandonan el tratamiento tienden a
ser hombres, desempleados, sin habilidades y solteros,
con un bajo nivel educativo y menor CI premórbido.
La duración de su enfermedad es larga, pero en el
momento de dejar el tratamiento su enfermedad no es
necesariamente grave y pueden funcionar a un nivel razonable. Se ha encontrado que el abandono es pronosticado por menos síntomas negativos, consumo de
cannabis o de otras drogas y factores como carecer de
un familiar que participe en el tratamiento (Stowkowy,
Addington, Liu, Hollowell y Addington, 2012). Quienes
abandonan el tratamiento sufren alucinaciones y delirios,
son paranoides, aunque no necesariamente se muestran suspicaces del clínico, se encuentran deprimidos y
moderadamente desesperanzados. La mayoría no puede ver la utilidad del tratamiento psicológico o piensa
que el tratamiento no los beneficiará personalmente
(Tarrier, Yusupoff, McCarthy, Kinney y Wittkowski, 1998).
Variables del terapeuta
Las variables del terapeuta incluyen una serie de factores como entrenamiento, experiencia, competencia,
supervisión y estilo personal. Quienes se encargan de
planificar la atención a la salud tienden a esperar, principalmente por criterios económicos, que esas complejas
terapias serán llevadas a cabo por clínicos mínimamente cualificados, lo que ciertamente es un error (Tarrier et
al., 1999). El tratamiento psicológico de una persona
con psicosis es complejo y el clínico no sólo necesita de
las habilidades y experiencia para tratar al trastorno psicótico en sí sino también de la capacidad para tratar
una variedad de problemas comórbidos como trastornos de ansiedad, por estrés postraumático, depresión y
adictivos. Para que el clínico pueda tratar con éxito a
una persona que además de una enfermedad mental
grave muy probablemente presente diversos trastornos
comórbidos, parece razonable esperar que posea la experiencia y entrenamiento suficiente en terapia cognitivo-conductual que le permitan reaccionar a diversas
exigencias clínicas y niveles de complejidad. Un estudio
reciente demostró que mejores resultados de la terapia
cognitivo conductual para la psicosis se asocian con clínicos que dedican la mayor parte de su tiempo clínico a
realizar esta intervención específica y que reciben supervisión frecuente (Steel, Tarrier, Stahl y Wykes, 2012).
El tratamiento de trastornos psicóticos no se presta al
solo seguimiento de un manual altamente prescriptivo.
Como se indicó en la sección anterior sobre características asociadas y discapacidades, el clínico necesita ser
competente para reconocer y priorizar una variedad de
problemas clínicos que se presentan para tratamiento.
También es necesario que posea cualidades personales
que involucren al paciente, quien puede ser difícil de
manejar o estar perturbado, y que le permitan adaptar
el tratamiento a ese individuo. La investigación sugiere
que la ausencia de una relación positiva se asocia con
un resultado más pobre (Tattan y Tarrier, 2000), lo que
indica la necesidad de que el clínico posea la experiencia y la paciencia que le permitan desarrollar esa relación y mantener el compromiso. Un estudio reciente
utilizó el método Delphi para examinar los componentes de la terapia cognitivo-conductual para la psicosis,
considerados importantes por los expertos del campo.
Se coincidió en que los componentes esenciales eran
una evaluación detallada, el uso de un modelo y formulación cognitivos, la implementación de estrategias de
cambio y las actitudes que deben mantener los terapeutas (p. ej., normalización de la lógica) (Morrison y
Barratt. 2010).
PROCEDIMIENTO DE LA TERAPIA
COGNITIVO-CONDUCTUAL: MODELO
MANCHESTER
Un modelo clínico: el modelo de
afrontamiento-recuperación
El modelo desarrollado y descrito por Tarrier tiene muchas semejanzas con otros modelos y se ha beneficiado
otros
trastornos
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psicóticos 511
del contacto y discusión con otros investigadores del
campo. El principio básico es el modelo de recuperación en que los pacientes afrontan una enfermedad potencialmente persistente que puede cambiar muchos
aspectos de sus vidas, afectar sus esperanzas y aspiraciones y asociarse con trastornos comórbidos como
depresión y ansiedad. El terapeuta ayuda al paciente a
facilitar, en la medida de lo posible, el proceso de recuperación. El modelo de afrontamiento se asemeja y usa
muchos métodos de otros enfoques de la terapia cognitivo-conductual que enfatizan el afrontamiento de los
síntomas más que su curación, e interviene para modificar tanto los procesos cognitivos (p. ej., atención) como
el contenido cognitivo y la conducta.
En la figura 12-1 se presenta el modelo clínico que
guía el tratamiento; éste asume que la experiencia de
síntomas psicóticos, alucinaciones y delirios es una interacción dinámica entre factores internos y externos.
Los factores internos pueden ser biológicos o psicológicos y también pueden ser heredados o adquiridos.
Por ejemplo, los factores genéticos influyen tanto en el
funcionamiento bioquímico del cerebro como en la capacidad cognitiva; o bien la disfunción biológica y psicológica puede ser adquirida, por ejemplo, en déficit
en la flexibilidad cognitiva y en el desarrollo de actitudes inadaptadas. Esos factores internos aumentan la
vulnerabilidad de los individuos a la psicosis, y dicho
riesgo es aumentado aún más por la exposición al es-
FACTORES
INTERNOS
FACTORES
EXTERNOS
Factores biológicos
constitucionales
y adquiridos
Estresores y
contexto ambiental
Factores psicológicos
constitucionales y adquiridos
(p. ej., déficits cognitivos,
actitudes inadaptadas)
Mayor
exposición
a los
estresores
VÍAS DE
MEDIACIÓN
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Activación y
disfunción en
la regulación
de la activación
Incremento
en la
activación
emocional
Sesgos
cognitivos
y conducta
congruente con
dichos sesgos
Disfunción del
procesamiento
de la información
EXPERIENCIA PSICÓTICA
SÍNTOMAS
PSICÓTICOS POSITIVOS
alucinaciones y delirios
Sesgos
en la
recolección y
procesamiento
de datos
Valoración primaria
y secundaria de la
experiencia y sus consecuencias
CONSECUENCIAS DE CORTO PLAZO
• Emocionales
• Conductuales
• Cognitivas
• De afrontamiento
CONSECUENCIAS DE LARGO PLAZO
• Retraimiento y aislamiento social
• Poca oportunidad de reforzamiento
• Discapacidad
• Estigma
Figura 12-1. Modelo clínico de los orígenes y mantenimiento de los síntomas psicóticos
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trés ambiental, como en ciertos ambientes interpersonales o excesivamente demandantes. La interacción
entre factores internos y externos es importante tanto
en el origen del trastorno como en el mantenimiento
de los síntomas. La combinación de una disfunción en
el procesamiento de la información como el monitoreo
de la fuente de las alucinaciones (es decir, una creencia
acerca del lugar del que proviene la voz) y el razonamiento probabilístico en los delirios, con disfunciones
en el sistema de activación y su regulación da lugar a
alteraciones de la percepción y el pensamiento que son
características de la psicosis. El individuo es reactivo a
esas experiencias e inicia un proceso de valoración primaria y secundaria en que trata de interpretarlas y darles significado, y luego reacciona a sus consecuencias.
La valoración que hacen los pacientes de la experiencia
a menudo resulta en sentimientos de amenaza y reacciones emocionales concomitantes, y en conductas de
evitación y seguridad. La reacción inmediata a la experiencia psicótica es multidimensional e incluye elementos emocionales, conductuales y cognitivos. La situación
puede ser agravada por efectos secundarios como un
estado de ánimo deprimido, ansiedad en contextos sociales y por el efecto del trauma.
El aspecto importante del modelo es que la valoración (incluyendo las creencias sobre la experiencia) y la
reacción a la experiencia psicótica se retroalimentan a
través de varias rutas posibles, lo que incrementa la
probabilidad de que la experiencia psicótica se mantenga o recurra. Por ejemplo, la reacción emocional a
escuchar voces amenazantes o a experimentar fuertes
sentimientos de paranoia puede ser de ansiedad o
enojo, emociones que incluyen niveles elevados de activación autónoma que puede incrementar la probabilidad de los síntomas psicóticos, sea directamente a
través del incremento sostenido en los niveles de activación o indirectamente por medio de la afectación del
procesamiento de la información. De igual modo, las
respuestas conductuales a los síntomas psicóticos pueden aumentar la exposición al estrés ambiental o incrementar el riesgo de trauma (p. ej., involucrándose en
actos violentos o en conductas peligrosas) lo cual mantiene o agrava los síntomas psicóticos. Por ejemplo, los
pensamientos paranoides pueden dar lugar a conflicto
interpersonal o bien a evitación social y retraimiento,
situaciones que pueden aumentar la probabilidad de
que se presenten los síntomas. Es probable que el conflicto interpersonal se interprete como evidencia de
persecución, mientras que el retraimiento y el aislamiento probablemente den lugar a resentimiento y rumiación confirmatoria sin oportunidad de refutar esas
creencias paranoides. La valoración de que el contenido de las voces o los pensamientos delirantes es válido
y verdadero puede resultar en conducta que sea con-
gruente con esas creencias y a un sesgo de confirmación en la obtención y evaluación de la evidencia en
que se basarán juicios de realidad futuros.
Las experiencias psicóticas pueden llevar a creencias disfuncionales ante las que luego se reacciona de
una forma que da lugar a su confirmación o a la incapacidad para refutarlas. Esto se conoce como el ciclo
ECAC o ciclo de experiencia-creencia-acción-confirmación. Se sugiere que dichos ciclos mantienen la experiencia psicótica por medio del reforzamiento de
creencias y conductas inadaptadas. El modelo genérico
descrito en la figura 12-1 ofrece una imagen general de
cómo surgen y se mantienen los problemas del paciente. En dicho modelo se insertan los microelementos de
sucesos específicos ligados al tiempo, como el ciclo de
experiencia-creencia-acción-confirmación (figura 12-2).
Evaluación
El clínico debe ser capaz de evaluar y desarrollar una
formulación de los determinantes de los síntomas psicóticos del paciente, para lo que puede resultarle útil el
uso de instrumentos estandarizados de evaluación
(existen muchos que evalúan diversas funciones; en el
trabajo de Barnes y Nelson, 1994, encontrará una descripción y revisión detallada de esas evaluaciones). Se
recomiendan las Escalas de Evaluación de Síntomas
Psicóticos (PSYRATS; Haddock, McCarron, Tarrier y Faragher, 1999) como un método efectivo para evaluar la
naturaleza multidimensional de los síntomas psicóticos
positivos. El clínico debe entender la variación individual en los síntomas psicóticos, lo que puede lograr
Experiencia
Creencia
Acción
Confirmación
Figura 12-2. Ciclo de experiencia-creenciaacción-confirmación (ECAC)
otros
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psicóticos 513
mediante el uso de una entrevista semiestructurada (la
Entrevista Antecedente y de Afrontamiento [EAA]: para
más detalles consulte los trabajos de Tarrier, 2002, 2006)
que cubra la naturaleza y variación de los síntomas psicóticos positivos experimentados por el paciente, incluyendo creencias sobre los síntomas psicóticos, reacciones
emocionales que acompañan a cada síntoma, estímulos antecedentes y contexto en que ocurre cada síntoma,
así como consecuencias que resultan de esos síntomas
y cómo se ven afectadas conducta y creencias del paciente, incluyendo los métodos que éste usa para afrontar y manejar sus experiencias. Esto permite al clínico
elaborar una imagen completa de cómo experimenta el
paciente la psicosis día a día y cómo se modifican su
afecto, su conducta y sus creencias. El clínico debería
tener el cuidado de identificar las conductas de evitación y de seguridad que ocurran debido a los síntomas
psicóticos y a los casos en que el paciente no logra refutar las creencias irracionales o delirantes; para ello
puede usar como guía los modelos clínicos presentados en las figuras 12-1 y 12-2.
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Intervención
Estrategias de afrontamiento
Cuando el clínico ha elaborado una imagen completa
de la experiencia psicótica del paciente, puede analizarla con él y explicarle la lógica de la terapia cognitivoconductual para la psicosis. Es muy posible que los
pacientes estén totalmente convencidos de la verdad
de sus pensamientos delirantes y no acepten ninguna
visión alternativa, en cuyo caso debe presentarse el
afrontamiento del malestar como una meta apropiada.
La terapia cognitivo-conductual para la psicosis y el
entrenamiento del afrontamiento se caracterizan porque:
•
•
•
•
•
•
•
Se fundamentan en una evaluación o formulación
individualizadas.
Enfatizan un proceso normal y general de lidiar con
la adversidad.
Hacen hincapié en que esto forma parte del proceso de recuperación.
Se llevan a cabo de manera sistemática por medio
del sobreaprendizaje, la simulación y el juego de
roles.
Son aditivos en el sentido de que es posible agregar diferentes estrategias en una secuencia que
progresa hacia la implementación in vivo.
Pretenden proporcionar un nuevo conjunto de respuestas que no son curativas, sino que conforman
un método para afrontar un problema permanente.
Las habilidades de afrontamiento cognitivo se
aprenden a través de un proceso de verbalización
externa que disminuye lentamente hasta interiori-
•
•
•
zar el procedimiento requerido como pensamiento
bajo control interno.
Mejoran la función ejecutiva.
El aprendizaje de habilidades de afrontamiento
cognitivo y conductual se desarrolla a través de un
proceso de práctica o repaso graduado.
Proporcionan oportunidades de reevaluación y reatribución.
Esos métodos de afrontamiento incluyen los siguientes
cambios en los procesos cognitivos, el contenido cognitivo y la conducta.
CAMBIO DE ATENCIÓN
El cambio de atención, proceso en que los pacientes
dejan de concentrarse en un tema o experiencia para
enfocarse en otro, implica la inhibición de una respuesta en curso y el inicio de una respuesta alternativa. Durante la sesión se utiliza el repaso para entrenar a los
pacientes a cambiar la atención de una señal por medio
del repaso ante estímulos externos (p. ej., un aspecto
de su entorno, como describir una fotografía o estar
consciente del ruido de fondo del tráfico) o ante estímulos internos, a menudo a un conjunto de imágenes
positivas. Por ejemplo, un paciente al que se pidió que
eligiera una escena positiva a la cual atender eligió un
restaurante de Blackpool donde había disfrutado de
una comida placentera. Se le entrenó para que pudiera
suscitar una imagen visual del restaurante describiendo
en gran detalle la escena, mobiliario y decoración. Luego se le pidió que recordara la experiencia de la comida en todos sus sentidos, la memoria visual de los
platillos, su aroma y sabor, la sensación de sostener en
sus manos el cuchillo y el tenedor, la experiencia de comer, entre otros. El paciente repasó continuamente el
recuerdo de la comida en el restaurante hasta que
pudo suscitarlo a voluntad. Luego repasó la tarea de
cambiar su atención de los pensamientos delirantes a
las imágenes de la comida. Se le enseñó a usar el inicio
de un delirio como señal para cambiar la atención (vea
más adelante el Entrenamiento de la consciencia).
DISMINUCIÓN DE LA ATENCIÓN
Es un proceso por el cual los pacientes restringen el
rango y contenido de su atención, muchos pacientes
hablaban de “poner su mente en blanco” o enfocar su
atención como método de afrontamiento. La evidencia
sugiere que un problema que enfrentan los pacientes
con esquizofrenia es la incapacidad para filtrar la información adecuadamente y distinguir la señal del ruido.
Entrenar a los pacientes a enfocar y mejorar el control
de la atención puede ayudarlos a superar esta dificultad
disminuyendo y regulando su atención.
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MODIFICACIÓN DE LAS
AUTOVERBALIZACIONES
Y EL DIÁLOGO INTERNO
Desde hace algunos años se sabe que es posible incorporar con éxito las autoverbalizaciones de los pacientes
a la intervención. El uso de las autoverbalizaciones y del
diálogo interno puede cumplir una serie de funciones
en el control de la emoción, por ejemplo, enseñar a los
pacientes a superar las emociones negativas asociadas
con sus voces, a inducir la conducta dirigida a metas, y
a inducir y dirigir la prueba de realidad. En cada caso se
enseñan al paciente verbalizaciones que dirigen la respuesta apropiada, como “No debo tener miedo”, “Debo
seguir y tomar el autobús”, o ¿Por qué pienso que ese
hombre me está mirando si nunca lo he visto antes?”
Dentro de la sesión se pide primero al paciente que
cuando se presente la señal apropiada repita en voz
alta el conjunto de verbalizaciones o preguntas. Luego
se disminuye gradualmente el volumen de las afirmaciones verbalizadas hasta interiorizarlas; más tarde el
paciente las practica en situaciones simuladas dentro
de la sesión.
El aprendizaje de esas afirmaciones de cuestionamiento es una herramienta útil para generar y evaluar
explicaciones alternativas de la experiencia.
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REATRIBUCIÓN
Se pide a los pacientes que generen una explicación
alternativa para una experiencia y que practiquen luego
las afirmaciones de reatribución cuando ocurra la experiencia. Al principio, cuando inicia el entrenamiento de
afrontamiento se usaban reatribuciones relacionadas
con la enfermedad como “No es una voz real, es mi
enfermedad”, pero esta estrategia resultó ser de poca
utilidad, por lo que se abandonó. Ahora se intentan
usar explicaciones alternativas como “Parece una voz
real, pero sólo son mis pensamientos” y “Puede parecer que la gente me mira, pero están mirando hacia
otro sitio”. Si los pacientes hacen cambios que aumenten su control de los síntomas o circunstancias, o que
cuestionen la omnipotencia o infalibilidad de sus voces,
entonces esos cambios pueden usarse como evidencia
de una reatribución concerniente a la naturaleza de sus
síntomas o a su capacidad para ejercer control; por
ejemplo, “¿Cómo puede la voz ser todopoderosa si
dice sandeces?” o “No tengo porque creerlo si no es
verdad”.
ENTRENAMIENTO DE LA
CONSCIENCIA
Se enseña a los pacientes a monitorear y estar al tanto
de sus síntomas positivos, en especial de su inicio. Los
pacientes no sólo adquieren consciencia de sus expe-
riencias sino que también tratan de aceptarlas pero no
reaccionar ante ellas. Los pacientes escuchan sus voces
pero no reaccionan ante ellas ni quedan atrapados por
su contenido. Una función del entrenamiento de la
consciencia es lograr que los pacientes estén al tanto
de la forma y características de sus pensamientos y percepciones más que del contenido, por ejemplo, que
supervisen el inicio físico de una voz y luego usen el
cambio de atención para disminuir el impacto emocional del contenido. El propósito es doble: ayudar a los
pacientes a desvincularse mentalmente de sus síntomas, en especial el contenido, y a emplear los síntomas
como señal para una acción alternativa.
TÉCNICAS DE DESACTIVACIÓN
Es importante enseñar a los pacientes a afrontar niveles
elevados de activación toda vez que han sido relacionados con la psicopatología de la esquizofrenia y al hecho
de que suelen ocurrir como antecedentes y como respuesta a las experiencias psicóticas. Las estrategias de
afrontamiento pueden ser conductas pasivas simples
que eviten la agitación (como sentarse tranquilamente
en lugar de caminar de un lado a otro) o métodos más
activos de control de la activación (como ejercicios de
respiración o relajación rápida). No se favorece el entrenamiento de relajación prolongado, como los ejercicios
tradicionales de relajación progresiva, porque se llevan
mucho tiempo y están fuera del tema. Lo que funciona
mejor aquí es la adquisición rápida de una habilidad
utilizable.
INCREMENTO EN LOS NIVELES
DE ACTIVIDAD
Muchos pacientes con esquizofrenia son vulnerables al
pensamiento delirante o a las alucinaciones en periodos de inactividad, un problema al que parecen ser particularmente propensos. A muchos les resulta útil
encontrar algo que hacer, por lo que la simple programación de actividad puede ser una importante estrategia de afrontamiento, sobre todo si se implementa al
inicio del síntoma para crear una tarea dual que compite por los recursos de atención. Además de aumentar la
actividad significativa, también disminuye la exposición
a las condiciones en que se agravan los síntomas.
VINCULACIÓN Y DESVINCULACIÓN
SOCIAL
Aunque muchos pacientes toleran mal las interacciones
sociales, para muchos más la vinculación social resulta
un método útil de afrontamiento. Posiblemente esto se
debe a que la interacción social funciona como una tarea dual y una fuente de distracción y porque ayuda a
otros
trastornos
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psicóticos 515
los pacientes a racionalizar el pensamiento inadaptado.
Es conveniente poder valorar la cantidad de estimulación social involucrada en cualquier interacción de
acuerdo con el nivel de tolerancia de un paciente particular, y enseñarlo a utilizar niveles de desvinculación
social para desarrollar tolerancia a la estimulación social. El retraimiento y la evitación social son respuestas
comunes cuando se experimenta sobreestimulación
como resultado de la interacción social, aunque los pacientes pueden aprender métodos menos drásticos de
desvinculación, como dejar la habitación por un período breve y luego regresar, alejarse temporalmente del
grupo social y practicar la desvinculación funcional
dejando de conversar por periodos cortos o bajando la
mirada. Gracias al uso de esos métodos los pacientes
pueden controlar y tolerar la estimulación social. Si
sienten que tienen cierto control sobre la intensidad de
las interacciones sociales pueden iniciarlas con más
confianza para disminuir el impacto de sus síntomas.
Esto puede ser facilitado por el entrenamiento simple
en habilidades específicas para la interacción y el juego
de roles.
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MODIFICACIÓN DE CREENCIAS
Los pacientes pueden aprender a analizar la evidencia
para examinar sus creencias y, de ser inapropiadas, a
cuestionarlas y generar explicaciones alternativas. Aunque muchos pacientes ya hacen esto en cierta medida,
los niveles experimentados de activación, aislamiento y
evitación pueden hacer que esos intentos fracasen.
Esos métodos son muy similares a los empleados en la
terapia cognitiva tradicional, excepto en que es posible
que el paciente necesite más instigación y en que la
meta es incorporar las habilidades de modificación de
las creencias en un proceso autorregulatorio. Puede
alentarse a los pacientes a cuestionar sus creencias conforme se presentan: “¿Cuál sería el propósito de que
alguien me espiara? ¿Cuánto esfuerzo y costo implicaría eso? ¿Cómo se financiaría y organizaría esto y para
obtener qué cosa?” De igual modo, puede animarse a
los pacientes a buscar incongruencias y a utilizarlas para
cuestionar sus creencias. Por ejemplo, al paciente que
participó en una pelea 15 años antes y que sigue evitando a los jóvenes porque teme que el mismo grupo busque venganza se le puede pedir que reflexione en el
hecho de que, dado que los integrantes de la pandilla
ahora se encuentran cerca de los cuarenta años, ha estado vigilando al grupo de edad equivocado. Esto puede usarse para cuestionar su creencia de que necesita
estar vigilante para mantenerse a salvo. De hecho, sus
conductas de seguridad no lo han protegido de la fuente de peligro. Los pacientes también pueden aprender
a examinar la evidencia para cuestionar sus creencias
sobre las voces que escuchan. Cuando los pacientes
perciben que sus voces son omnipotentes y verdaderas, los clínicos pueden investigar si son erróneas o incorrectas. Por ejemplo, el paciente cuyas voces le
dijeron que pronto iba a ser asesinado porque era un
espía, concluyó que las voces deberían ser ciertas y que
debía merecer su destino. Sin embargo, las voces también le dijeron que pronto estaría casado, y como no
podía encontrar evidencia que apoyara esto decidió
que no era verdad. Sin embargo, nunca pensó cuestionar la veracidad de las voces en lo concerniente a la
amenaza de asesinato. Darse cuenta de que era poco
probable que se casara en el futuro cercano lo ayudó
a cuestionar la idea de que sería asesinado dudando
de la veracidad de las voces y a buscar evidencia objetiva adicional en apoyo del anillo del espía, que no
apareció.
PRUEBA DE REALIDAD Y
EXPERIMENTOS CONDUCTUALES
Probablemente la mejor manera de evaluar las creencias
sea ponerlas a prueba en la realidad mediante algún
tipo de acción; el cambio conductual puede ser la mejor
manera de producir un cambio cognitivo. En ocasiones
los pacientes hacen esto de manera natural, aunque la
tendencia a la interpretación sesgada y la protección de
hipótesis puede llevarlos a conclusiones erróneas. Los
pacientes pueden aprender a identificar creencias específicas y a generar predicciones rivales que pueden
poner a prueba. La incapacidad de hacer esto en la vida
real usualmente conduce a patrones de evitación que
pueden ser revertidos para cuestionar las creencias que
respaldan.
Mejorar las estrategias de
afrontamiento
Los métodos de afrontamiento se desarrollan a lo largo
del tiempo y varían en su complejidad, van de intentos
sencillos y directos de controlar los procesos cognitivos, como la atención, a métodos más complejos y autodirigidos que modifican el contenido cognitivo y la
inferencia. Con frecuencia se desarrollan combinaciones de diferentes estrategias de afrontamiento, por
ejemplo, el uso de las técnicas de cambio de atención y
de desactivación permite atenuar la fuerza de un delirio, de modo que pueda ponerse en práctica la prueba
de realidad. Sin esos métodos de afrontamiento inicial
el paciente podría no ser capaz de someterse a la prueba de realidad. Las estrategias de afrontamiento inicial
también pueden usarse para cuestionar la fuerza del
delirio de la omnipotencia de las voces y permitir el incremento de la autoeficacia. El terapeuta puede hacer
preguntas como, “Usted utilizó con eficacia los métodos de cambio de atención para afrontar sus voces,
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¿qué le dice eso acerca de que ellas tienen todo el control y usted está indefenso?” El paciente puede hacer
afirmaciones que indiquen que las voces demostraron
ser falibles y que él tiene cierto control sobre la situación, lo que puede usarse luego como autoverbalización o como diálogo interno modificado para mejorar
aún más la autoeficacia y el afrontamiento.
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Modificación de la conducta o la
cognición
Los cambios en la conducta y la cognición se complementan entre sí y ninguno es necesariamente mejor
que el otro. Los cambios en la conducta deben usarse
siempre para examinar y potencialmente cuestionar los
pensamientos o creencias inadaptadas o como experiencias de aprendizaje. De igual modo, los cambios en
la cognición deben usarse como oportunidades para
modificar la conducta y establecer nuevos comportamientos. El terapeuta siempre debe buscar oportunidades de instigar a los pacientes para que revaloren sus
creencias. Esto puede llevarse a cabo como parte de
experimentos conductuales formales, cambios que ocurren naturalmente y reflexiones frecuentes de lo que se
ha logrado en el tratamiento. En la evaluación y durante
la formulación el terapeuta deber estar siempre alerta a
las conductas de evitación o de seguridad de los pacientes o a los momentos en que estos no se comportan de una forma que pudiera refutar sus temores,
delirios o cogniciones inadaptadas.
Lo anterior puede usarse muy al inicio del tratamiento como experimentos conductuales para poner a
prueba las creencias de los pacientes o para ofrecer
oportunidades de rápida mejoría para cuestionar creencias pesimistas y desesperanzadas como “Nada vale la
pena si no puedo cambiar” o “No tengo control de mi
vida o mis circunstancias”. La creencia de falta de control se presenta a menudo y puede refutarse con muchos
cambios conductuales pequeños que pueden repetirse
y a los que puede hacerse referencia frecuentemente.
Por último, con frecuencia es útil obtener al inicio del
tratamiento algunos cambios conductuales, aunque
pequeños, e incrementar la actividad que puede tener
varios beneficios asociados y ofrecer la oportunidad de
revaloración.
Modificación del contenido cognitivo o
los procesos cognitivos
Los terapeutas con frecuencia deben elegir entre tratar
de modificar el contenido de alucinaciones y delirios o
los procesos de atención que esos fenómenos han capturado. Por lo general la terapia cognitiva se enfoca en
el contenido de la cognición; en el modelo de intervención para el afrontamiento la modificación se extiende
a los procesos cognitivos no sólo porque eso aumenta
la flexibilidad clínica, sino también por la presencia habitual de déficit en la regulación de la atención y la función ejecutiva en los trastornos psicóticos. En la
práctica, esas tácticas pueden operar juntas. Por ejemplo, la modificación inicial de los procesos de atención
por medio del cambio de atención puede disminuir el
impacto emocional de la experiencia. Es posible obtener un efecto similar si en lugar de atender a lo que dice
la voz se atienden las características físicas de la alucinación. Esto no sólo abre una brecha para cuestionar la
verdad del contenido de la voz o el pensamiento delirante, sino que también ofrece una sensación de control sobre esas experiencias. Por ejemplo, tome el caso
de un joven que experimenta voces que lo acusan de
haber cometido un asesinato y que además le dicen
que es ruso. Al inicio se le puede enseñar a desviar la
atención de las voces de manera sistemática para disminuir su impacto emocional. Con esta técnica es posible debilitar la fuerza emocional de la experiencia a fin
de obtener una sensación de control y cuestionar la
creencia de que las voces son todopoderosas. Al aumentar su autoeficacia y su sentido de poder, el paciente puede cuestionar luego el contenido de las voces
que lo acusan de asesinato analizando la evidencia objetiva de que se cometió un crimen. También puede
usar la falsedad de las voces que le dicen que es ruso
para cuestionar la veracidad de la acusación de asesinato, si las voces erraron acerca de un tema, pueden estar
equivocadas en relación con el otro. La modificación de
los procesos y contenidos cognitivos ofrece al terapeuta dos rutas básicas para la intervención y la flexibilidad
para pasar de una táctica a la otra.
ESTUDIO DE CASO
El siguiente caso ofrece alguna indicación de cómo funciona la terapia cognitivo-conductual para la psicosis.
Historia
Jim, un hombre de 28 años, desarrolló una enfermedad
psicótica cuando tenía 22. Durante su primer episodio
Jim se volvió cada vez más paranoide y acusaba a la
gente, incluso a sus amigos, de robar su dinero. Decía
que podía sentir que la gente le sacaba dinero y su cartera del bolsillo mientras socializaba en el bar local y
cuando viajaba en autobús. Durante algunos meses había experimentado una sensación de que “algo estaba
mal” y luego empezó a escuchar voces que le advertían
que la gente estaba en su contra y que maquinaban
para “causarle daño”. Las voces le hablaban y no sólo
le advertían de las “maquinaciones” sino que también
le informaban quién estaba involucrado para que estuviera en guardia. Las voces insistían particularmente en
otros
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que las personas más cercanas a Jim eran quienes más
estaban en su contra y los “peores maquinadores”,
también le dijeron que su novia era infiel y experimentó
“visiones” enviadas por las voces en que su novia tenía
sexo con otros hombres. Aunque en realidad no creyó
que su novia fuese infiel las acusaciones hechas por las
voces lo hicieron enojar mucho. En algunas ocasiones
Jim perdió el control y confrontó a algunos amigos por
tener una aventura con su novia, aunque por lo regular
aceptaba sus negativas.
Jim también escuchaba voces que hablaban de él.
Esas otras voces solían “conspirar” y hacer comentarios
insultantes y acusatorios. En ocasiones se burlaban de Jim
por el engaño de la novia y hacían comentarios sobre
su deficiencia sexual, a lo que atribuían la infidelidad.
Sus amigos y familiares advirtieron que empezó a
alejarse y que era cada vez más desaliñado. A menudo
cuchicheaba o hacía comentarios sarcásticos a los
miembros de su familia acerca de cómo “se enriquecían a costa de mi esfuerzo”.
Las voces también le dijeron que “buscara las señales de que las maquinaciones estaban llegando a un
punto crítico”. Jim empezó a hacer anotaciones de los
hechos cotidianos, como la hora en que ciertos autobuses pasaban cerca de su casa y el tipo de publicidad
que llevaban en sus costados. Sus padres, quienes encontraban esos escritos por toda la casa con varios pasajes subrayados, se sentían cada vez más preocupados
por esta situación y por el excesivo consumo de alcohol
de su hijo. Los amigos empezaron a evitarlo y Jim estaba cada vez más aislado; rompió con su novia, quien ya
no pudo soportar sus acusaciones de infidelidad.
En el verano la situación se deterioró con mucha
rapidez y una tarde Jim fue detenido y hospitalizado de
acuerdo con la Ley de Salud Mental. Había acudido
temprano al bar local, donde estaban algunos de sus
amigos, sin embargo, se mantuvo alejado de ellos y se
dedicó a beber solo en una esquina. De repente se levantó de su asiento y empezó a gritar a sus amigos y a
acusarlos de robar su dinero, de socavar su confianza y
de divulgar rumores en su contra. Tomó algunas monedas de sus bolsillos y las lanzó a sus amigos; ellos intentaron ignorarlo, pero Jim se mostró cada vez más
agitado y agresivo y al final atacó físicamente a uno de
ellos. Varias personas se involucraron y cuando se desató la pelea la situación se volvió más caótica. Se llamó a
la policía y Jim fue arrestado; como había sufrido lesiones menores fue llevado a la sala de emergencias del
hospital local y de ahí fue canalizado al pabellón psiquiátrico. Jim pasó alrededor de cinco semanas en el
hospital, tiempo en que fue tratado con medicamentos
antipsicóticos. Su plan de atención incluía consejo y su
familia recibió psicoeducación en que se les proporcio-
nó información sobre el diagnóstico de esquizofrenia y
consejo general de cómo manejarlo en casa. Los síntomas de Jim remitieron durante la estancia en el hospital
y fue dado de alta con citas frecuentes en el área de
consulta externa con su psiquiatra y tratamiento en casa
con el equipo de participación asertiva.
En el curso de los años intermedios Jim tuvo otras
cinco recaídas en las cuales se presentaba un patrón
similar. Se volvía paranoide, escuchaba voces y se aislaba, y le resultaba cada vez más difícil cuidar de sí mismo. Cada recaída era seguida de una hospitalización
breve en que se aumentaban los medicamentos. No
obstante, a pesar del aumento en la medicación y de
los cambios en los antipsicóticos atípicos, se hizo común la presencia de síntomas residuales después de un
episodio. Jim siguió experimentando alucinaciones auditivas, delirios paranoides y delirios de referencia. Debido a su paranoia evitaba salir o hacer contacto con la
gente. Fue capaz de iniciar y mantener una relación,
aunque las voces siguieron enviándole “visiones” y a
cuestionar la fidelidad de su novia.
Jim fue canalizado a terapia cognitivo-conductual
para tratar sus síntomas positivos persistentes como
parte de una aproximación multidisciplinaria para su
cuidado y para fomentar su recuperación.
Situación actual
Jim vive ahora en su propio apartamento, tiene buenas
relaciones con sus padres, quienes viven muy cerca y a
los que ve cada pocas semanas. Está desempleado y
recibe apoyos por discapacidad; asiste dos o tres días a
la semana a un centro de atención diurna para personas
con problemas de salud mental. Asistió a una universidad local a estudiar informática, aunque recientemente
abandonó la escuela porque el contacto social le resultó demasiado estresante. Tiene una novia estable, Sue,
a la que ve con regularidad. Perdió contacto con los
amigos que tenía antes de que enfermara, y aunque los
ve de manera ocasional, los rehúye y evita los lugares a
los que cree que pueden ir. Recibe medicamentos antipsicóticos y cada mes asiste a citas de atención ambulatoria con un psiquiatra, además de recibir cada
semana en su domicilio la visita de una enfermera psiquiátrica comunitaria que le brinda consejo y apoyo, y
supervisa su estado mental.
Estado mental del paciente referido
Jim experimentaba alucinaciones auditivas en la forma
de diversas voces que le hablaban y que decían cosas
sobre él. Las describía como voces “serviciales” y voces
“malignas”. Las voces “serviciales” le advertían de las
“maquinaciones” de otros y de las situaciones y mo-
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mentos peligrosos en que se encontraba bajo amenaza. Le aconsejaban que evitara a “personas corruptas”
que podrían atacarlo o agredirlo. Jim pensaba que sus
advertencias eran muy útiles y estaba convencido de
que actuar en consecuencia lo mantenía a salvo del
daño. Las voces “malignas” por lo general hablaban de
él, decían que era “estúpido, inútil y que no era bueno”, que “no daba el ancho sexualmente” y otras afirmaciones personalmente difamatorias.
Había voces que le decían que su novia era infiel y
que lo engañaba. No estaba seguro de si esas voces
eran “serviciales” o “malignas”. Las voces también le
enviaban imágenes en que Sue le era infiel y al mismo
tiempo le decían que era estúpido y sexualmente inútil.
Aunque Jim dijo que no creía que Sue fuera infiel,
las voces eran cada vez más intensas y persuasivas, y él
no podía resistirse a contestarles. Sue pudo convencerlo de que sus temores no tenían fundamento.
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Compromiso
Al inicio Jim se resistía a establecer contacto con los
clínicos (en este caso, había sido canalizado a un psicólogo clínico para recibir terapia cognitivo-conductual).
En el momento de la canalización se encontraba bastante paranoide y cuando fue visitado en su casa para la
primera cita después de que no asistió a la clínica, se
negó a abrir la puerta. (En el Reino Unido es común que
los profesionales de la salud mental hagan visitas domiciliarias). A esto le siguió una breve conversación a través del buzón que terminó con la afirmación del clínico
de que regresaría en un momento más conveniente.
Otras dos visitas se encontraron con la negativa de Jim
a abrir la puerta. La estrategia consistió en hacer contacto para tranquilizar a Jim asegurándole que sus puntos de vista eran perfectamente válidos y que se haría
otra visita en un momento posterior para ver cómo se
sentía al respecto. En situaciones en que el compromiso inicial es problemático, la mejor estrategia es “aprovechar la resistencia”, tratar de apaciguar la situación y
reducir cualquier agitación, mantener el contacto y regresar en otro momento.
La siguiente ocasión Jim estaba más relajado y permitió que el clínico entrara en su departamento. Dada
la paranoia del paciente, en este punto era importante
que el clínico iniciara una interacción y relación positiva,
y que no presentara el tema de los síntomas o el tratamiento psicológico hasta que se sintiera absolutamente
cómodo con él. De modo que, en el caso de Jim, las
dos primeras sesiones fueron breves y se refirieron a su
bienestar general y a temas de su interés. La intención
principal del clínico era mantener el compromiso de
Jim y dar inicio a una relación terapéutica. No siempre
sucede que no sea posible iniciar con más rapidez la
evaluación y el tratamiento, pero es esencial mantener
el compromiso.
La cuarta sesión fue más larga y el clínico planteó la
posibilidad de un tratamiento psicológico. Esto requirió
la discusión de los síntomas de Jim a lo largo de las siguientes líneas:
“Entiendo que ha estado escuchando voces cuando no hay nadie presente. ¿Qué hace usted con eso?
¿Tiene idea de qué son esas voces? ¿Las voces son difíciles para usted? ¿Le gustaría intentar hacer algo acerca
de esas voces?
Esas preguntas no sólo plantean el tema de la experiencia psicótica y la sugerencia de tratamiento, sino
que también intentan obtener una idea de lo que cree
el paciente acerca de las voces y de si las percibe como
reales o no.
El clínico también puede hacer preguntas acerca
de los delirios paranoides:
“¿Es verdad que está teniendo dificultades con la
gente?”
“¿Siente que algunas personas están en su contra?
¿Qué hace con esos pensamientos y sentimientos? ¿Por
qué cree que están ocurriendo?
“¿Son difíciles para usted?” “¿Le gustaría intentar y
hacer algo acerca de esos pensamientos y preocupaciones?”
El clínico intenta evaluar con rapidez la fuerza de
los delirios y la disposición de Jim a considerar el tratamiento.
A Jim no le entusiasmaba el tratamiento. Pensaba
que tanto sus temores como sus voces eran reales y que
en su caso no era apropiado el tratamiento psicológico.
Esta reacción se encuentra a menudo en pacientes con
síntomas psicóticos residuales y persistentes. Deben
considerarse varios puntos importantes:
•
•
•
¿Qué es necesario hacer para mantener el compromiso?
¿Cómo puede identificarse y llegarse a un acuerdo
mutuo sobre un problema clínicamente relevante?
¿Cómo puede enmarcarse el tratamiento de modo
que el paciente considere que le permite alcanzar
un beneficio positivo y deseado?
Primero, es importante validar la experiencia, pero no
es necesario estar de acuerdo en la causa. Por ejemplo,
en este caso fue muy importante aceptar que Jim escuchaba voces y creía que algunas personas estaban en
su contra. Esto puede hacerse sin aceptar que las voces provienen de una entidad real o que la gente en
realidad está en su contra. Eso permite separar la
creencia de Jim acerca de lo que le sucede de la experiencia; es decir, que Jim tenga una creencia no equivale a que sea cierta. De igual modo, que Jim escuche
voces no es lo mismo que creer que las voces existen
como entidad real e independiente. Aunque no sea po-
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sible coincidir con esos puntos en esta ocasión, el clínico debe regresar a esos temas. Por el momento, el
compromiso es más importante.
A continuación, suele ser útil investigar las consecuencias de la experiencia.
Algunas de las voces causan angustia y las ideas
paranoides de Jim le provocan temor, lo que hace más
probable que esté dispuesto a abordar dichos problemas. Eso puede plantearse de la siguiente forma:
“Usted me ha dicho que las voces en ocasiones lo
hacen sentir muy molesto. Tal vez yo pueda ayudarlo
con ese malestar ¿le gustaría trabajar en eso?
“Los pensamientos de que algunas personas están
en su contra y quieren dañarlo lo hacen sentir muy asustado. ¿Cree que el temor sea algo en lo que podamos
trabajar juntos, de modo que se sienta menos asustado? Quizá si siente menos miedo pueda lidiar mejor
con la gente. ¿Cree que eso le ayudaría?
En los casos en que los pacientes están muy confundidos o carecen de consciencia sobre sus síntomas,
tratar de convencerlos de eliminar sus síntomas y las
experiencias que creen que son reales puede ser contraproducente y poner en riesgo el compromiso. Sin
embargo, tratar de disminuir la angustia puede ser una
alternativa viable para una meta colaborativa. El modelo también asume que la disminución de las reacciones
emocionales puede debilitar los síntomas.
Sin embargo, Jim tampoco se mostró entusiasta
acerca de esta meta del tratamiento. Opinaba que su
temor sobre la gente era una reacción razonable dado
que había personas que querían dañarlo y esta emoción lo mantenía alerta y vigilante ante la amenaza y el
peligro. Creía que dicha vigilancia en realidad lo mantenía a salvo del daño, por lo que tenía poca motivación
para cambiar y ponerse en medio del peligro.
Para proteger el compromiso es importante no
cuestionar al paciente ni discutir con él, y menos aún en
esta etapa inicial en que no está convencido de que
pueda obtener algún beneficio del tratamiento. La siguiente estrategia usada por el clínico para obtener el
compromiso de Jim fue preguntarle por sus metas de
vida.
CLÍNICO: Jim, ¿qué tipo de metas tiene? ¿Existe algo
que le gustaría lograr personalmente? ¿Hay algo
que le gustaría hacer y que no ha podido conseguir
por alguna razón?
JIM: Sí, muchas cosas. Me gustaría obtener un empleo
bien pagado. Me gustaría regresar a la universidad.
Eso me ayudaría a conseguir un buen trabajo.
CLÍNICO: Asistir a la universidad le ayudaría a conseguir un buen empleo. Esa es muy buena idea. ¿Le
gustaría regresar a la universidad?
JIM: Sí, pero cuando iba antes tuve problemas.
CLÍNICO: ¿Qué tipo de problemas eran?
JIM: Bueno, tenía miedo de las personas que encontraba ahí. Pensaba que algunas de ellas eran siniestras, sórdidas, mezquinas. Las voces me dicen
que no vaya. Tengo que hacer lo que me dicen las
voces.
CLÍNICO: Entonces una de sus metas importantes es
regresar a la universidad para poder conseguir un
buen trabajo, pero su temor a la gente y las voces le
impiden ir a la universidad y lograr sus metas, ¿es
correcto?
JIM: Sí, supongo que es correcto.
Jim pudo percatarse así que su psicosis obstaculizaba
la obtención de sus metas importantes, lo que permitió
que él y el clínico se pusieran de acuerdo en un problema que debía ser abordado. De este modo Jim pudo
ver un beneficio de recibir tratamiento.
Además de mantener el compromiso, el clínico se enteró de muchas cosas acerca de Jim y sus problemas. Las
voces advierten a Jim de ciertas situaciones y él las escucha e inicia la acción de evasión, de modo que ha
desarrollado una serie de conductas de seguridad que
lo protegen del daño percibido. Aunque no se están
aprovechando las oportunidades de probar o refutar
esas cogniciones de amenaza abandonando las conductas de seguridad, existen situaciones que se prestan
a la prueba de realidad. Jim experimenta alucinaciones
de comando (voces que le dan una orden específica) a
las que responde. La probabilidad de que Jim piense
que las voces son poderosas y que su control sobre
ellas es escaso o nulo ofrece una oportunidad de refutar en el futuro esas atribuciones. Jim experimenta algunos sentimientos de disonancia ya que ahora está
consciente de que las metas que valora son impedidas.
Formulación del caso
El tratamiento se deriva naturalmente de una evaluación precisa de los problemas del paciente y es importante establecer los detalles de los antecedentes y
consecuencias de los síntomas psicóticos (para una discusión de la formulación general del caso, consulte el
trabajo de Tarrier y Calam, 2002). En este caso, Jim presenta muchos síntomas psicóticos y probablemente sea
mejor enfrentarlos por etapas.
Delirios paranoides
Jim tiene delirios paranoides que ocurren en diversas
situaciones. Cuando está solo en su departamento le
preocupa que sus antiguos amigos y su familia hayan
robado todo su dinero y estén maquinando en su contra, lo que es reforzado por las voces que le dicen que
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necesita estar en guardia. También se vuelve muy paranoide cuando sale. Por ejemplo, en la calle busca indicios de sus antiguos amigos entre la multitud, de modo
que pueda escapar si los ve o si ve a “personas aterradoras” que puedan atacarlo. En el centro diurno se
muestra tan paranoide como cuando asistía a la universidad. Las voces le dicen que la situación es arriesgada,
que hay personas peligrosas y que debe tener cuidado.
Jim conoce las voces que le advierten del peligro y
cuando se presentan las escucha y les presta atención.
Entre más tiempo pase en el centro diurno, más agitado se muestra, por lo que suele regresar a casa después
de un tiempo breve, eso lo convence de que las voces
lo ayudaron a mantenerse a salvo. Jim también se pregunta por qué lo ayudan las voces y concluye que debe
ser porque en cierto sentido es especial. Esto lo confunde por lo desagradables y ofensivas que son con él
las voces “malignas”, pero concluye que, dado que es
especial, las voces “malignas” lo ponen a prueba para
ver si merece su ayuda. Sólo la gente especial puede
ser puesta a prueba y ayudada. Al pensar así Jim resolvió la disonancia planteada por el hecho de experimentar voces “serviciales” y “malignas”.
El clínico y Jim deciden en conjunto enfocarse en
las dificultades que experimenta en el centro diurno:
CLÍNICO: Muy bien Jim, me gustaría que me explicara
en detalle lo que sucede en el centro diurno. Le
pido esto porque, si recuerda, no pudo alcanzar su
meta de asistir a la universidad por sus sospechas
de las personas que encontraba ahí. Bien, la situación en el centro diurno es muy parecida a lo que
ocurría en la universidad, por lo que, si examinamos
la situación en el centro diurno podemos encontrar
la manera de que pueda afrontar el regreso a la universidad. ¿Le parece bien?
JIM: Muy bien. Bueno, una de las cosas que suceden es
que sé que las voces saben que soy vulnerable porque saben en qué momento me encuentro así, que
es cuando me atacan, pero también quieren ayudarme, por lo que me advierten de la gente siniestra que hay por ahí.
CLÍNICO: ¿Cómo saben las voces que es vulnerable?
JIM: Lo saben porque saben cómo me siento.
CLÍNICO: ¿Cómo se siente cuando es vulnerable?
JIM: Tembloroso y con el alma en vilo.
CLÍNICO: ¿Es cómo una sensación de ansiedad o estrés?
JIM: Sí, más o menos así.
Parece que Jim se pone ansioso cuando anticipa la visita al centro diurno. Parecen haber varias razones para
ello, como ansiedad anticipatoria y situacional, ansiedad social, miedo a ser atacado o niveles elevados de
activación general. Una hipótesis es que Jim se percata
de esta sensación de ansiedad y la atribuye erróneamente a que es “vulnerable” a las voces. Esto se debe
a que su ansiedad se asocia con una mayor probabilidad de experimentar alucinaciones auditivas, pero Jim
atribuye significado a esta asociación. Las voces son
imbuidas con atributos de poder y propósito.
CLÍNICO: Muy bien Jim, entonces usted se siente ansioso y vulnerable. ¿Qué sucede luego?
JIM: Bueno, por lo general empiezo a escuchar las voces. Pueden decir muchas cosas, pero me advertirán del peligro. Sé que las voces me atacarán, pero
las escucho porque quiero mantenerme a salvo y
ellas me advertirán.
Aquí Jim no sólo está indicando la presencia de las voces en esta situación, sino también que concentra su
atención en escucharlas, lo que podría evidenciar una
disminución en el umbral para detectarlas. Esto sugiere
que reorientar la atención puede ser un método muy
útil para manejar esta situación. El clínico no sugiere
este método en esta etapa, pero puede recurrir a él
más tarde.
CLÍNICO: ¿Qué sucede cuando le hacen advertencias?
JIM: Las voces ven que alguien es peligroso y dicen
“¿Lo ves? Va a agarrarte, te va a atacar. Es mejor
que salgas de aquí” Cuando dicen eso, puedo ver
que el tipo parece violento y que quiere atraparme,
por lo que salgo de ahí tan rápido como puedo.
CLÍNICO: ¿Qué sucede luego?
JIM: Salgo de ahí y me siento muy aliviado por haber
podido escapar. Me siento muy afortunado de que
tener las voces que me mantienen a salvo.
De otra manera recibiría una paliza, me encontraría en
un problema terrible. Entre más lo pienso, más
afortunado y especial me siento. Me mantienen a
salvo.
Parece que Jim atribuye a sus voces significado personal y poder para mantenerlo a salvo. De hecho, desarrolló un tipo de conducta de seguridad que disminuye
su ansiedad y lo ayuda a escapar de una consecuencia
a la que teme. Su conducta de evitación también refuerza
su sensación de ser especial.
Esto establece un ciclo de conducta útil que el clínico puede utilizar para ayudar a Jim a abandonar sus
conductas de seguridad y refutar sus predicciones catastróficas de que será atacado. Para ello, es útil obtener un poco más de detalle.
CLÍNICO: Usted dijo que la mayor parte del tiempo las
voces lo advierten sobre el peligro en el centro
diurno. ¿Esto sucede siempre?
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JIM: No, no en todas las ocasiones. Siempre escucho
con mucho cuidado para detectar las voces, pero
no siempre están ahí.
CLÍNICO: Entonces, ¿qué sucede cuando las voces no
están ahí?
JIM: En ocasiones me siento todavía vulnerable, pero
sigo adelante.
CLÍNICO: ¿Quiere decir que no se va, que permanece
ahí?
JIM: Sí, en ocasiones me aburro y regreso a casa, pero
generalmente me quedo a conversar y tomar una
taza de té.
CLÍNICO: Dígame Jim, ¿las personas que encuentra ahí
son las mismas, escuche o no las voces?
JIM: Sí, prácticamente son las mismas personas todo el
tiempo.
CLÍNICO: Entonces en ocasiones las voces le dicen que
alguien es peligroso y usted se va de inmediato y se
siente aliviado por no haber sido atacado, y otras
veces las voces no están ahí y se queda con las mismas personas, las que antes pensó que eran peligrosas, y nada sucede. ¿No significa eso que en
ocasiones son peligrosas y otras veces no lo son?
¿No es curioso?
JIM: Sí, supongo que sí. No había pensado en eso
antes.
Aquí el clínico busca incongruencias en situaciones que
puedan usarse para refutar las creencias de Jim. El clínico destaca la incongruencia en la presencia lógica de la
amenaza y retroalimenta a Jim preguntándole qué hace
con eso. El clínico amplía el tema de la incongruencia
de la ocurrencia de las voces.
CLÍNICO: En ocasiones las voces no están ahí. ¿A qué
se debe eso?
JIM: No lo sé tampoco. Quizá tienen que buscar a alguien más ese día. Sí, eso debe ser. Debe haber
otras personas especiales a las que buscar y ayudar.
Que tengan tantas personas especiales a las cuales
cuidar demuestra lo importante que son las voces.
Significa que yo también soy realmente especial,
una de las personas verdaderamente especiales.
En este punto Jim parece estar confabulando y asimilando esta nueva información en su red de pensamientos delirantes. La nueva información se procesa de
forma que proteja al sistema delirante en lugar de cuestionarlo. Esto es útil porque permite presentar y probar
una explicación alternativa: que las voces ocurren cuando Jim les presta atención y se siente estresado y que
es menos probable que ocurran si se encuentra más
relajado y comprometido.
El clínico necesita ahora motivar a Jim para que
ponga a prueba algunas de sus creencias. Compara la
situación del centro diurno con la universidad y la obtención de una meta importante para motivar a Jim a
que intente hacer frente a la situación del centro diurno. Además, está probado que por lo general a Jim le
gusta asistir, aunque su temor al ataque mantiene su
ambivalencia. Otro factor motivacional es enseñarle a
manejar su temor y a sentirse más relajado en la
situación.
Jim necesita disponer de un conjunto plausible de
explicaciones alternativas de lo que le sucede, de
modo que pueda procesar cualquier nueva información
de una manera diferente que no refuerce sus delirios.
En el pasado se le dijo que era paranoide porque su
enfermedad mental involucraba un desequilibrio de
sustancias bioquímicas en su cerebro. Esta explicación
no le resulta particularmente atractiva porque no refleja
su experiencia real ni su estigmatización. Jim necesita
que se le presente un modelo alternativo de su experiencia que le permita entender mejor su tratamiento
psicológico.
El clínico podría sugerir que la paranoia es resultado de la comprensión o interpretación inadecuadas de
las situaciones, y que si Jim se siente estresado y ansioso, como ocurre en el centro diurno, puede atribuir
equivocadamente su estado físico a una “vulnerabilidad”. Es más probable que experimente las voces
cuando se siente ansioso, pero eso no significa que las
voces sepan que es vulnerable.
El clínico también podría sugerirle que ignore las
voces cuando le digan que está a punto de ser atacado
y que siga con lo que estaba haciendo en el centro
diurno. Como están presentes las mismas personas y
no lo atacan cuando las voces están ausentes, es poco
probable que lo hagan en presencia de las voces. Eso
permitiría realizar un experimento conductual que
ponga a prueba si las voces mantienen a salvo a Jim, lo
que lo ayudaría a cuestionar su creencia de que las voces son veraces y útiles, además de saberlo todo y ser
poderosas.
Cuando Jim enfrentaba esas situaciones estaba
muy consciente de que las voces podrían presentarse,
por lo que desarrolló un foco de monitoreo interno que
lo hacía sentir “vulnerable” y un escudriñamiento externo para escuchar las voces. Lo primero significa que era
más probable que amplificara cualquier sensación interna, lo último significaba que era más probable que
verbalizara lo que las voces solían decirle y también,
paradójicamente, que enfocara su atención en su interior. Era muy probable que las voces fueran desencadenadas por este proceso de enfocarse en lo interno y
escudriñamiento atencional, por lo que la intervención
implicaba convencerlo de usar otras estrategias de
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atención al enfrentar esas situaciones. Esas estrategias
fueron ensayadas en las sesiones e instigadas con un
diálogo interno apropiado.
Jim también hizo una serie de atribuciones acerca
de las voces. Creía que las voces lo advertían de la amenaza porque él “podría ser especial”, pensaba además
que lo lograban por medio de telepatía y que él tenía
poco control de este proceso. Jim se sentía afligido
porque las voces solían ser desagradables y no podía
entender por qué eran así si lo ayudaban a evitar el peligro. Pero concluyó que tenían que “ponerlo a prueba”
porque era especial, lo que a su vez confirmó su creencia de que era especial. Por supuesto, buena parte de
esta explicación había sido elaborada sobre la premisa
incorrecta de que las voces en realidad lo advertían de
un peligro auténtico, lo que podía ser cuestionado. Una
explicación alternativa de su experiencia podría basarse en una normalización de esta experiencia: todos tenemos en ocasiones pensamientos autorreferentes o
estrambóticos y en su caso, Jim los percibía como voces externas en lugar de identificarlos como meros pensamientos que eran parte de sí mismo. Jim encontró
plausible esta explicación, aunque no la aceptaba del
todo. Aunque eso no es inusual, sembró en su mente la
semilla de la duda y podía hacerse referencia a ella
constantemente para debilitar aún más sus explicaciones delirantes.
En el caso de Jim surgieron dos dificultades, él no
tenía una explicación alternativa para las voces diferente a que representaban a algunas entidades o seres
poderosos, aunque imprecisos y mal definidos (delirios), o que eran la manifestación de un desequilibrio
bioquímico en su cerebro (enfermedad). El clínico le
sugirió que sus voces podrían ser sus propios pensamientos o una fuga de la memoria a la consciencia que
no identificaba como parte de sí mismo. Ésta era la razón por la que las voces reflejaban con frecuencia sus
temores o preocupaciones, o bien algunos aspectos de
su pasado.
Las voces lo advertían cuando estaba en peligro; él
creía que lo ayudaban y lo protegían en esas situaciones. Por ejemplo, en una ocasión en que caminaba por
la acera, las voces le dijeron que un hombre que venía
en dirección contraria lo iba a atacar; Jim cruzó la calle
para evitarlo y creyó que al hacerlo había evitado el ataque. Luego advirtió que el hombre parecía “sospechoso”, lo que confirmó aún más su creencia de que las
voces lo habían salvado del peligro. Éste es un ejemplo
del ciclo experiencia-creencia-acción-confirmación al
que se hizo referencia previamente:
•
•
Experiencia: las voces le dicen que se aproxima una
persona sospechosa
Creencia: está en peligro inminente
•
•
Acción: cruza la calle
Confirmación: evitó ser atacado
Esto puede usarse como otro ejemplo terapéutico:
CLÍNICO: Usted me dijo que cuando el hombre se le
acercó en la calle lo estaba mirando y que las voces le
dijeron que estaba en peligro. ¿Qué sucedió luego?
JIM: Bueno, yo sabía que iba por mí, de modo que crucé la calle y me alejé.
CLÍNICO: Cuando cruzó la calle ¿el hombre lo miró, lo
siguió o le dijo algo?
JIM: No, no lo creo.
CLÍNICO: ¿No le parece raro si había salido para atacarlo?
JIM: Sí, supongo que sí. No lo había pensado antes.
Estaba muy contento de alejarme.
CLÍNICO: Dígame Jim, ¿hacia dónde mira usted cuando camina por la calle?
JIM: Bueno, hacia donde me dirijo, por supuesto. ¡Qué
pregunta tan boba!
CLÍNICO: Bueno, así parece, pero piense hacia donde
se dirigía el hombre cuando pensó que lo veía para
atacarlo.
JIM: Bueno, él caminaba hacia mí, y estaba mirando en
esa dirección.
El clínico continúa su interrogatorio de modo que Jim
regrese una y otra vez a la conclusión de que el hombre
lo miraba porque estaba en su línea de visión, nada
más. No había evidencia de que intentara atacarlo, y
una vez que Jim salió de su línea de visión el hombre
dejó de prestarle atención. Pueden planearse experimentos para enfatizar aún más este punto. En ocasiones, las acciones de Jim podrían atraer la atención
hacia él, lo que haría que la gente lo mirara (la profecía
autorrealizada). Una vez más, esto puede someterse a
una línea similar de cuestionamiento y ponerse a prueba. Puede adoptarse un enfoque similar con otros
ejemplos de la conducta paranoide de Jim y con su
comportamiento con amigos y familia. El clínico siempre regresa a los ejemplos anteriores de cambio exitoso de creencia y conducta y le pregunta a Jim cómo se
siente al respecto y si puede identificar algunos factores comunes entre los éxitos anteriores y los problemas
actuales.
“Visiones” enviadas por las voces
Jim estaba muy molesto por las “visiones” que experimentaba en que su novia tenía sexo con otras personas.
Pensaba que las voces le enviaban las visiones, también
por un proceso de telepatía. Aunque no creía que su
novia fuera infiel, se sentía muy molesto y enojado
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psicóticos 523
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cuando las voces se lo decían. Trató de apartar las imágenes de su mente, pero cuando esta estrategia falló se
convenció aún más de que las imágenes le eran enviadas por telepatía. Entre más enojado y molesto se sentía, más difícil le resultaba resistir la creencia y considerar
la experiencia de las visiones como evidencia colateral.
Una explicación alternativa era que las visiones eran
imágenes mentales que se habían vuelto muy vívidas y
que ocurrían en respuesta a sus pensamientos catastróficos acerca de la infidelidad de su novia y que persistían porque Jim trataba de suprimirlas. Las voces eran
sus propios pensamientos que cuestionaban la fidelidad de su novia porque sus rumiaciones constantes sobre el tema lo habían vuelto inseguro acerca de su
relación. Esta explicación alternativa, junto con una revisión de la evidencia objetiva concerniente a la seguridad
de relación, debilitó considerablemente las creencias
delirantes de Jim acerca de infidelidad, telepatía y la
realidad de las voces. El clínico introdujo ejercicios de
supresión de pensamiento para demostrar el efecto de
rebote de los intentos de Jim para sacar las imágenes
de su mente. La exposición a las “visiones” también fue
útil en este caso (aunque tal vez no lo sea en todos los
casos), lo que demostró que las imágenes que controlaban su atención se desvanecían con el tiempo, junto
con la incomodidad que causaban, lo que fue una evidencia adicional de que se trataba de un fenómeno interno y no de telepatía externa. También se enseñó a
Jim a identificar el inicio de las voces y a cambiar su
atención a estímulos alternativos como una forma de
disminuir su impacto y demostrar que era más probable
que esas experiencias fueran generadas internamente
en lugar de provenir de una entidad externa. El clínico
comparó esas experiencias con los trastornos de ansiedad en que las creencias e imágenes catastróficas alimentan las creencias irracionales y amenazantes, señalando
que la imaginería vívida de lo “que podría ocurrir” o de
una “catástrofe” imaginada produce una cascada repentina de emociones intensas. Esas experiencias luego son reetiquetadas no como situaciones reales sino
como circunstancias desagradables aunque altamente
improbables.
Cualquier disminución en la fuerza de una creencia
delirante se utilizó también para cuestionar las creencias generales de Jim acerca de control, amenaza y veracidad.
graves y todo lo que éstas conllevan, como sufrir el estigma de una enfermedad mental e incluso el acoso y la
exclusión, los efectos del rechazo social y ambientes
interpersonales negativos, así como la sensación proyectada de devaluación e inutilidad. Los pacientes con
depresión e ideación suicida pueden ver incrementados sus sentimientos de baja autoestima debido a su
estado de ánimo depresivo. Además, un proceso de
atribución puede hacerlos pensar que, si sienten que
desean quitarse la vida, seguramente no valen nada y
merecen morir.
En la figura 12-3 se representan los factores con el
potencial de impactar y mantener los esquemas personales negativos. Como puede verse estos factores son
fuertes, múltiples e implacables. Padecer una enfermedad mental grave tiene como consecuencia la formación de esos esquemas personales negativos que luego
sesgan la forma en que se asimila la información, por lo
que esos esquemas negativos se mantienen y se fortalecen en lugar de ser cuestionados y modificados.
Los sentimientos de baja autoestima pueden inhibir
el uso eficaz de las estrategias de afrontamiento y aumentar el riesgo de depresión y de conducta autolesiva.
Mejorar la autoestima del paciente
El propósito de este conjunto de técnicas es producir la
generalización de los atributos positivos, cuestionar los
esquemas personales negativos, mejorar la autoestima
general y provocar reacciones emocionales positivas.
Este método puede llevarse a cabo en dos etapas. La
primera etapa genera cogniciones positivas acerca del
sí mismo y la segunda da lugar a una respuesta emocional positiva. Una alternativa es combinar ambas etapas
de modo que los procesos de respuesta cognitiva y
emocional ocurran juntos. Por comodidad se describe
de la siguiente manera el procedimiento para el proceso de dos etapas:
Etapa 1: Respuesta cognitiva
•
•
BAJA AUTOESTIMA: UN PROBLEMA
COMÚN
Los pacientes con esquizofrenia suelen tener una mala
percepción de sí mismos y baja autoestima. Puede suponerse que esos conceptos globales se manifiestan en
términos de un esquema personal negativo. Se plantea
que esto es consecuencia de enfermedades mentales
•
Pedir al paciente que mencione 10 cualidades positivas sobre sí mismo (la cantidad puede variar dependiendo de las capacidades del paciente; es
importante que el paciente no falle en la generación del número requerido).
Una vez que el paciente ha producido una lista de
esas cualidades, pedirle que califique qué tanto
cree en la realidad de cada una de ellas en una escala de 0 a 100 puntos (donde 0 = Nada en absoluto y 100 = Por completo).
Pedir al paciente que presente ejemplos específicos que sean evidencia de cada cualidad; facilitar
específicamente acciones recientes que puedan ligarse al tiempo, como “la semana pasada”; usar el
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•
•
•
conocimiento que se tenga del paciente para hacerle recordar ejemplos. Promover y registrar tantos ejemplos como sea posible.
Pedir al paciente que repase la lista de ejemplos
presentados para cada cualidad (lo que puede hacer por medio de la descripción verbal y la imaginería mental del suceso) y que califique de nuevo su
creencia de que posee dicha cualidad. (Por lo general la calificación de la creencia cambia para mostrar un incremento; debe enfatizarse al paciente
que su creencia puede cambiar dependiendo de la
evidencia en la que enfoca su atención).
Se asigna al paciente la tarea de supervisar su conducta durante la semana siguiente y registrar evidencia específica que apoye la opinión de que
posee esas cualidades. El propósito es producir
generalización y aprendizaje de la experiencia de
una serie de atributos positivos.
En la siguiente sesión, se proporciona retroalimentación sobre los ejemplos y se da lugar a otros. Se
pide de nuevo al paciente que vuelva a calificar su
creencia de que en realidad posee esas cualidades,
y se señala cualquier cambio en esas creencias.
Se pide al paciente que reflexione sobre el efecto
que tiene en lo que cree sobre sí mismo y sus cualidades, provocar y enfocarse en conductas y evidencias específicas y la forma en que eso podría afectar
la opinión general que tiene de sí mismo. Eso refuerza todos los atributos positivos y el proceso por
el cual el paciente llega a una opinión más positiva
de sí mismo.
Mantener el procedimiento. Hay que enfatizar continuamente que las creencias del paciente sobre sí
mismo varían dependiendo de en qué concentra su
atención, y que la autoestima puede ser afectada
considerablemente por la creencia y que es susceptible a cambio.
•
•
El caso de “Dave” ilustra la forma de llevar a la práctica este procedimiento. Dave logró aprender a afrontar
sus síntomas, que al disminuir considerablemente permitieron una mejoría significativa en su nivel de funcionamiento. Dave expuso una serie de atributos que
pensaba que podía tener: “servicial”, creencia a la que
asignó una calificación de 60 sobre 100; “amistoso”,
creencia a la que asignó una calificación de 50; y “buen
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Esquema incongruente
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Esquema congruente
Asimilación
Reacción
social
Estigma
Esquema negativo
Visión negativa de sí mismo
Visión negativa del futuro
personal
Visión negativa de las
circunstancias
Caer en la trampa y no tener
estrategia de salida
Bajo valor social
Conductas
autolesivas
Ideas
suicidas
Desesperanza
Ambiente
social
y familiar
crítico
y hostil
Afecto
Depresión
Trauma
Figura 12-3. Mantenimiento de esquemas negativos.
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psicóticos 525
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padre”, que calificó con 30. Luego se le pidió que sugiriera evidencia concreta y específica que apoyara todas
esas creencias. Para “servicial” dijo que unos meses antes había prestado dinero a un amigo, que la semana
previa había abierto la puerta para alguien y que esa semana había ayudado a su padre en el jardín. En esta ocasión asignó a esa creencia una calificación de 90.
Para “amistoso,” Dave mencionó que conservaba a
muchos amigos desde hacía 10 a 20 años; sus amigos lo
buscaban con regularidad y disfrutaban de su compañía; se sentía cómodo hablando con personas en los
bares o autobuses. Se llevaba bien con los amigos de
sus padres. Dave pensaba que se llevaba bien con el
terapeuta y le gustaba hablar con él, y que podía hablar
sin dificultad o reserva con diferentes tipos de personas
de antecedentes distintos. En esta ocasión asignó a esa
creencia una calificación de 100.
En el caso de ser un “buen padre”, Dave dijo que
disfrutaba cuando hablaba con su hijo y su hija cada
semana (se había divorciado de la madre, quien tenía la
custodia). Se sentía molesto cuando no los veía. Le gustaba comprarles regalos. Se sentía feliz de que eligieran
actividades en lugar de que hicieran las cosas por pura
conveniencia, y esto en sí le brindaba placer. En esta
ocasión asignó a esa creencia una calificación de 60. Sin
embargo, en este punto introdujo algunas evaluaciones
negativas. Sentía que no podía ser un buen padre porque no vivía con sus hijos y no se llevaba bien con la
madre. Dijo que las cosas siempre eran más sencillas
para los padres ausentes, quienes veían a sus hijos por
cortos periodos y tendían a malcriarlos. En su opinión,
eso no era una crianza responsable. En este punto resultó útil para el clínico revisar el modelo de cómo se
mantienen opiniones negativas como esa (figura 12-3)
para discutir la congruencia de esos pensamientos con
los esquemas y para indicar que las afirmaciones eran
“sobregeneralizaciones”, un proceso por el cual se
maximizan los negativos y se minimizan los positivos.
Además, aunque esos pensamientos y creencias temían
un efecto depresivo sobre el estado de ánimo y mantenían las creencias negativas de Dave sobre sí mismo,
además de que no reflejaban las circunstancias con
exactitud. Para cuestionar las opiniones que Dave tenía
de que era un mal padre, se realizaron varios ejercicios:
se le pidió que definiera lo que es un “mal padre” en
términos explícitos y que luego comparara objetivamente su conducta con esa definición. Se le pidió que
comparara su conducta con la de otras personas en circunstancias similares. Por último, se le pidió que hiciera
una valoración realista y objetiva de su desempeño y
sus circunstancias. Mientras realizaba esos ejercicios, el
clínico enfatizaba el potencial de un sesgo negativo en
las autovaloraciones, junto con estrategias para afrontarlo en el futuro.
Etapa 2: Respuesta afectiva
También se le pidió a Dave que explicara por qué eran
importantes esas cualidades y cuáles eran los beneficios potenciales de poseerlas. Durante este proceso el
clínico utilizó el descubrimiento guiado y la imaginería
para asegurar que las cualidades seleccionadas fuesen
significativas e importantes para Dave. Se le pidió que
generara ejemplos prácticos de cada cualidad y se hizo
particular hincapié en que describiera conductas específicas asociadas con la calidad y contexto en que ocurrían. Se puso atención en las experiencias emocionales
del paciente cuando exhibía esa cualidad, generando
así el afecto positivo asociado con esa experiencia.
Se le pidió que imaginara la reacción emocional
positiva que podría experimentar la persona que interactuaba con él cuando exhibiera una cualidad positiva,
y que imaginara de manera vívida la experiencia de la
otra persona, que describiera cómo se sentiría y que
intentara imitar esa experiencia. Se le pidió luego que
describiera cómo se sintió cuando provocó la emoción
positiva en la otra persona.
Por ejemplo, en la demostración de generosidad al
ayudar a un amigo, se empleó la imaginería guiada
para pedirle que imaginara cómo se sintió ese amigo al
recibir su ayuda. Se le solicitó que intensificara y sostuviera esta emoción positiva. Luego, por medio de un
proceso similar, se le pidió que imaginara y describiera
cómo se sintió cuando se dio cuenta de lo bien que se
sintió su amigo al recibir su ayuda. Una vez más, se le
pidió que intensificara y sostuviera esta emoción. Se
realizó un proceso similar para todas las características
positivas y los escenarios.
PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
Es raro que ocurran recaídas sin avisos. Usualmente son
precedidas por un periodo de síntomas prodrómicos
que pueden durar días, aunque es más común que sea
por semanas y, en algunos casos, meses; sin embargo,
el pródromo promedio es de cuatro semanas (Birchwood, Macmills y Smith, 1994). Los signos y síntomas
prodrómicos comunes incluyen síntomas no psicóticos
(p. ej., depresión leve o disforia, ansiedad, insomnio,
irritabilidad, fluctuaciones del estado de ánimo y sensibilidad interpersonal) y síntomas psicóticos de bajo nivel (p. ej., suspicacia, pensamiento mágico, ideas de
referencia, sentimientos de que “algo es raro o está
mal” y de que el individuo no “encaja” con quienes lo
rodean). Durante la fase prodrómica los pacientes exhiben cambios en su conducta, por ejemplo, se retraen,
evitan el contacto social, abandonan los pasatiempos o
intereses, parecen más preocupados o incapaces de
continuar con el trabajo u otras actividades rutinarias o
demandantes. A medida que el pródromo progresa,
esos signos y síntomas se intensifican y los pacientes
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pueden exhibir conductas extrañas y estrafalarias,
como ser incapaz de cuidar de sí mismos, mostrarse social o sexualmente inapropiados, hacer acusaciones
contra otros, hablar entre dientes y desconectar la televisión o el teléfono.
Puede pedirse a los pacientes que recuerden los
signos y síntomas que precedieron a episodios y recaídas previas, los cuales pueden sustentarse en el inicio
del episodio o admisión al hospital, luego identifican
cuándo se advirtieron esos cambios, qué cambios ocurrieron, cómo progresaron y en qué secuencia. Cada
signo o síntoma puede anotarse en una tarjeta y pedir
al paciente que las organice en un orden temporal de
ocurrencia, lo que permite identificar la firma de recaída del paciente, es decir, el conjunto de signos y síntomas individuales que caracterizan a su pródromo y el
curso temporal que llevó a la recaída. Los miembros de
la familia o los profesionales del equipo profesional de
salud mental, de estar disponibles, pueden ayudar a
identificar los cambios prodrómicos y su secuencia. Los
clínicos pueden encontrar útil el uso de evaluaciones
estandarizadas de los síntomas prodrómicos, como la
Escala de Signos Iniciales (Birchwood et al., 1989). Dichos instrumentos también ayudan al clínico a inducir o
indagar sobre posibles síntomas prodrómicos que no
sean recordados espontáneamente por el paciente. El
paciente debe ser capaz de distinguir el pródromo real
de las fluctuaciones normales del estado de ánimo que
no señalan una recaída. Esto se hace por medio de un
proceso de entrenamiento discriminativo en que el paciente monitorea durante varias semanas su estado de
ánimo y sus experiencias, con la meta de que aprenda a
distinguir un pródromo real de la “falsa alarma” de las
fluctuaciones normales en el afecto.
La siguiente etapa es formular una estrategia para
enfrentar el siguiente pródromo. Pueden plantearse y
repasarse las estrategias de afrontamiento, obtener la
ayuda de otros y solicitar la atención de los servicios
psiquiátricos, lo que puede incluir un incremento o
cambio en los medicamentos. Con el conocimiento del
curso temporal de los pródromos de los pacientes el
clínico puede identificar diferentes acciones para distintas fases del pródromo y la “ventana de oportunidad”
para la intervención. Una meta importante de este enfoque de tratamiento es planear para el futuro, sobre
todo para los sucesos potencialmente estresantes que
pueden ocurrir y la manera de estar al tanto de los síntomas emergentes y las recaídas. La supervisión de los
pacientes puede incluir que estos envíen postales para
informar al clínico que se encuentran bien o que empezó el pródromo. Tecnologías como los teléfonos celulares y el correo electrónico ofrecen a los clínicos
innovadoras plataformas y métodos para supervisar y
mantener el contacto con los pacientes, identificar los
signos tempranos de recaída e intervenir en el momento óptimo. Esos avances tecnológicos también pueden
dar lugar a la evaluación e intervención en tiempo real,
y al desarrollo de sistemas inteligentes para identificar
periodos críticos y realizar intervenciones individualizadas (Kelly et al., 2012).
PROBLEMAS Y DIFICULTADES
CLÍNICAS
Trastorno del pensamiento
El trastorno del pensamiento, caracterizado por lo general por la alteración del lenguaje, hace difícil comprender el significado de lo que cuenta el paciente. Sin
embargo, con experiencia y paciencia, a menudo es
posible seguir cierta lógica interna en el habla del paciente. Eso puede lograrse pidiendo que explique el
significado o reflexionando sobre lo que uno entendió
para replantearlo luego en un lenguaje más coherente.
Avanzar de manera relajada por esos pasos organizados contribuye a impedir que el paciente se sienta agobiado por el contenido emocional de la discusión, lo
que es más probable que ocurra cuando el material
analizado es emocionalmente destacado.
Síntomas psicóticos intratables
Lamentablemente, existen casos en que los mejores
esfuerzos del terapeuta y la medicación óptima producen poca mejoría en los síntomas del paciente, aunque
se dispone de algunas opciones para esos casos intratables. Primero, es necesario asegurarse de que se
cuenta con los servicios apropiados de apoyo que
maximicen la calidad de vida del paciente. Segundo,
deben hacerse revisiones regulares del tratamiento, en
especial de los medicamentos y las circunstancias ambientales, a fin de evitar el estrés excesivo. Por último,
siempre vale la pena continuar con algunas estrategias
cognitivo-conductuales sencillas y directas porque,
luego de un largo periodo, pueden empezar a tener
efecto.
Riesgo de suicidio y conducta
autolesiva
El riesgo de suicidio en pacientes con esquizofrenia es
significativo. Los factores de riesgo incluyen el hecho
de ser un hombre joven, padecer una enfermedad crónica con numerosas exacerbaciones, altos niveles de
sintomatología y daño funcional, sentimientos de desesperanza asociados con depresión, temor a un deterioro mental mayor, y dependencia excesiva del
tratamiento o pérdida de fe en el mismo. En un estudio
se identificaron dos rutas al riesgo suicida, las cuales
otros
trastornos
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eran mediadas por la desesperanza: (1) incremento en
el aislamiento social, al que contribuyeron una mayor
duración de la enfermedad, más síntomas positivos,
mayor edad y desempleo, y (2) una visión más negativa
de sí mismo, mayor frecuencia de críticas de familiares y
más síntomas negativos, a las que contribuyeron significativamente el hecho de ser varón, soltero y desempleado (Tarrier, Barrowclough, Andrews y Gregg, 2004).
Un estudio de cohorte y una revisión sistemática más
recientes confirmaron y extendieron los hallazgos anteriores. Se identificó el hecho de ser un varón joven con
una historia de delitos violentos como predictor del suicidio, aunque este último hallazgo se restringió específicamente a los individuos con un bajo CI (Webb,
Langström, Runeson, Lichtenstein y Fazel, 2011). Una
revisión sistemática de 51 estudios identificó predictores importantes relacionados con la enfermedad, como
síntomas depresivos, alucinaciones y delirios, enfermedad física comórbida y abuso de drogas (Hor y Taylor,
2010).
Es importante que los terapeutas estén conscientes
de que los intentos suicidas son una posibilidad muy
real cuando se trata a una persona con esquizofrenia.
Por desgracia, estos pacientes suelen cometer suicidio
de manera impulsiva usando métodos letales como saltar de las alturas, la inmolación o armas de fuego. Es
necesario evaluar la presencia de ideación suicida y
preguntar directamente al paciente si ha hecho algún
plan específico o si ha emprendido alguna acción y si se
rompieron las barreras normales contra la conducta autolesiva y el suicidio. Es importante estar al tanto de
factores que pueden elevar el riesgo, incluyendo la erosión de la autoestima, el aumento en la sensación de
desesperanza y desesperación, en especial en relación
con la percepción que tiene el paciente de la enfermedad y la recuperación; alteración de las relaciones familiares o sociales; y cualquier cambio en las circunstancias
sociales o pérdida de las relaciones de apoyo (p. ej.,
cambios, vacaciones o partida de los integrantes del
equipo de salud mental). Además, la ocurrencia de sucesos importantes, pérdidas o experiencias de vergüenza pueden dar lugar a desaliento.
Algunos factores que pueden incrementar el riesgo
de suicidio son exclusivos de los trastornos psicóticos,
como la experiencia de alucinaciones de comando que
ordenan a los pacientes que se causen daño. Otros
ejemplos son más idiosincrásicos. Uno de los autores
(N. T.) tuvo un paciente que experimentaba sensaciones físicas extrañas que interpretaba como el hecho de
que la reina de Inglaterra entraba en su cuerpo. Como
súbdito leal, pensaba que debía desocupar su cuerpo
para darle la posesión absoluta, por lo que intentó matarse cortándose las muñecas. Esto no fue el resultado
de un deseo de morir, sino que fue motivado más bien
por un sentido de protocolo social hacia la realeza. Por
fortuna el intento no tuvo éxito.
Muchos clínicos suponen que los síntomas psicóticos tienen el efecto protector de ocultar la dura realidad de la carga de la enfermedad mental grave. La
mejoría en la consciencia de la sintomatología pueden
producir una mayor exposición a esta carga, aumentando de este modo la probabilidad de un escape potencial a través del suicidio.
Es necesario que el clínico esté consciente de todos esos factores, que conozca bien a sus pacientes y
que supervise los cambios en sus circunstancias o estado de ánimo que puedan ser problemáticos. Es importante estar al tanto de los cambios predecibles y hacer
planes para ellos, establecer buena comunicación con
otros trabajadores de salud mental y abordar de forma
abierta el estado de ánimo depresivo y la desesperanza. La evaluación del riesgo agudo de suicidio se complica todavía más por el afecto plano o incongruente de
los pacientes, por lo que es posible que un paciente
con esquizofrenia no exhiba las señales que el clínico
buscaría en un paciente deprimido. Cuando el riesgo
sea elevado debe llamarse a los servicios psiquiátricos
de emergencia.
Diagnóstico dual: comorbilidad del
consumo de alcohol y drogas
Los trastornos comórbidos por consumo de drogas son
un problema creciente en los pacientes con esquizofrenia. A los pacientes con diagnóstico dual suele irles
peor que a los pacientes que sólo presentan esquizofrenia en una variedad de resultados. Tienden a ser persistentemente más sintomáticos, suelen tener recaídas
y readmisiones más frecuentes y tempranas, son más
propensos a presentarse en los servicios de emergencia, a exhibir niveles más altos de agresión y violencia, y
a mostrar un riesgo más elevado de conducta autolesiva y suicidio.
El uso de la entrevista motivacional en pacientes
con esquizofrenia ha sido eficaz para mejorar la motivación para cambiar la conducta relacionada con el consumo de drogas (Barrowclough et al., 2011; Haddock et
al., 2003). Dicha entrevista motivacional se considera un
“estilo” más que una intervención específica y puede
incluirse en el enfoque de la terapia cognitivo-conductual para aumentar la motivación del paciente para
cambiar la conducta de consumo de alcohol o de drogas y al mismo tiempo abordar la psicosis. Se plantea
que este enfoque de tratamiento dual es necesario por
la importante interacción entre consumo de alcohol o
drogas y los síntomas psicóticos. Muchos pacientes no
consideran que su consumo de alcohol o de drogas sea
un problema y perciben que los beneficios, como automedicación, identificación con los pares o disfrute su-
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peran cualquier consecuencia negativa. El propósito de
las sesiones iniciales es cambiar u obtener afirmaciones
motivacionales del paciente, para lo cual el terapeuta
usa las habilidades de la entrevista motivacional de escucha reflexiva, aceptación y reforzamiento selectivo.
Una vez que el paciente identifica al consumo de drogas o alcohol como un problema y expresa el deseo de
cambiar, la terapia puede avanzar a formas prácticas
para alcanzar esa meta. El ensayo con control aleatorio
más grande realizado a la fecha comparó una condición
combinada de tratamiento usual, entrevista motivacional y terapia cognitivo-conductual con el solo tratamiento usual en personas que además de la psicosis
presentaban consumo de drogas. Los resultados demostraron que el tratamiento mejoró la motivación
para modificar el consumo de drogas y redujo significativamente el consumo diario, hallazgo que se mantenía
en el seguimiento hecho a los 24 meses. Sin embargo,
no hubo efectos en resultados clínicos como las tasas
de recaída, síntomas y funcionamiento (Barrowclough
et al., 2010).
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CONCLUSIÓN
La terapia cognitivo conductual para la psicosis tiene
beneficios significativos para los pacientes con esquizofrenia y psicosis y debería formar parte de un plan completo de atención. Aunque es improbable que “cure” a
los pacientes, puede ayudarlos a enfrentar y a recuperarse de su enfermedad. La intervención se basa en una
evaluación y formulación detalladas, lo que requiere de
considerable habilidad, experiencia y conocimiento
tanto de la terapia cognitivo conductual como de la psicosis, y no se presta con facilidad al formato simple de
un protocolo. La investigación futura sobre los aspectos
teóricos no sólo permitirá comprender a la psicosis desde una perspectiva psicológica, sino que también deberá contribuir al desarrollo de los procedimientos de
la terapia cognitivo-conductual. Se requiere además
investigar la forma en que los nuevos tratamientos psicológicos son divulgados, penetran en los servicios de
salud mental y se vuelven accesibles para los pacientes.
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Manual
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de trastornos
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<i>Manual
de trastornos
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tratamientopsicológicos.
paso a paso</i>, Tratamiento
edited by David H.paso
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