1 Generalidades El hecho trascendente de poder ¨operar¨ a los pacientes a través de incisiones minúsculas (menores de un centímetro), sin necesidad de una incisión amplia, ha representado una verdadera revolución en la cirugía general, ya que significa una serie de ventajas para el paciente, entre ellas menor dolor posoperatorio, menor incidencia de complicaciones de las heridas quirúrgicas, una recuperación más rápida, menor afectación al sistema inmunológico y mejores resultados estéticos. Aunque esto es una realidad para una gran variedad de operaciones, su desarrollo ha requerido de poco más de dos siglos de avances médicos y tecnológicos. El concepto actual de la cirugía laparoscópica es resultado de la combinación de dos facultades técnicas que se desarrollaron consecutivamente. Primero, la de ¨observar¨ las cavidades corporales por dentro, sin necesidad de realizar una incisión amplia sobre la pared de las mismas y, luego, de ¨manipular¨ los órganos que ocupan esas cavidades para efectuar maniobras terapéuticas. Bossini, a principios del siglo XIX, describió un aparato que, iluminado por una vela, le permitirá experimentar la visualización del interior de órganos como la vejiga urinaria en animales, No obstante, dada la poca iluminación resultante, el desarrollo eficiente de la laparoscopia hubo de retrasarse casi un siglo, hasta el advenimiento y refinamiento de la luz eléctrica. Durante la primera mitad del siglo XX, principalmente en Europa, se describieron los métodos de la laparoscopia cuya función inicial fue solo diagnóstica El concepto de laparoscopia terapéutica se atribuye en general al ginecólogo alemán Kurt Semm, quien a partir de 1960 inventó y utilizó una variedad de instrumentos ¨laparoscópicas¨ y el insuflador automático, que le permitieron manipulas las vísceras abdominales mientras observaba sus movimientos a través de una tele. Así, se desarrollaron muchas técnicas laparoscópicas en el campo de la ginecología, e inclusive se llegaron a efectuar apendicetomías laparoscópicas. Sin embargo, la influencia de la laparoscopia en la cirugía general no proliferó sino 2 hasta 1985, cuando el cirujano alemán Eric Mühe realizó las primeras colecistectomías laparoscópicas, y posteriormente, cuando el cirujano francés Phlilip Mouret publicó la primera colecistectomía laparoscópica en 1987. El último decenio del siglo XIX dio lugar a la inmensa mayoría de los avances técnicos necesarios para el logro de procedimientos de cirugía laparoscópica avanzada. De hecho, casi todas las técnicas quirúrgicas abdominales tienen ya una versión laparoscópica. En la actualidad existe una gran variedad de aparatos (simples o sofisticados) que se usan para realizar operaciones laparoscópicas. Debido a que se basan particularmente en tecnología de imagen¨, los aparatos digitales han ido desplazando a los analógicos. De igual manera que en las computadoras, los avances técnicos que ocurren a cada momento hacen que se pueda hablar inclusive de ¨generaciones¨ de aparatos de laparoscopia. Asimismo, las diversas marcas comerciales proponen sin fin de equipos con características determinadas o muy específicas que pudieran intimidar a cualquiera en los momentos de tener que decidir alguna adquisición. ¿Qué es la cirugía laparoscópica? La cirugía laparoscópica o “mínimamente invasiva” es una técnica especializada para realizar cirugía. Anteriormente, esta técnica se usaba por lo general para cirugía ginecológica y de vesícula biliar. Durante los últimos 10 años, el uso de esta técnica se ha ampliado e incluye la cirugía intestinal. En la cirugía tradicional “abierta”, el cirujano usa una sola incisión para entrar al abdomen. La cirugía laparoscópica usa varias incisiones de 0.5 a 1 cm. Cada incisión se denomina “puerto”. En cada puerto se inserta un instrumento tubular conocido como trocar. Durante el procedimiento, a través de los trocares se pasan instrumentos especializados y una cámara especial llamada laparoscopia. Al iniciar el procedimiento, el abdomen se infla con el gas llamado dióxido de carbono para proporcionar al cirujano un espacio de trabajo y visibilidad. El laparoscopio transmite imágenes de la cavidad abdominal a los monitores de video de alta resolución del 3 quirófano. Durante la operación, el cirujano observa las imágenes detalladas del abdomen en el monitor. El sistema permite que el cirujano realice las mismas operaciones que la cirugía tradicional, pero con incisiones más pequeñas. En ciertos casos, el cirujano puede elegir usar un tipo de puerto especial que es lo suficientemente amplio como para insertar una mano. Cuando se usa un puerto para mano, la técnica quirúrgica se llama laparoscopia "asistida con la mano". La incisión necesaria para un puerto para mano es más grande que las demás incisiones de laparoscopia, pero es normalmente más pequeña que la incisión para cirugía tradicional. ¿Cuáles son las ventajas de la cirugía laparoscópica? En comparación con la cirugía tradicional abierta, los pacientes sienten menos dolor, tienen un período de recuperación más breve y hay menos cicatrización con la cirugía laparoscópica. ¿Qué tipo de operaciones puede realizarse con la cirugía laparoscópica? La mayoría de las cirugías intestinales puede realizarse con la técnica laparoscópica. Éstas incluyen la cirugía para la enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, diverticulitis, cáncer, prolapso rectal y estreñimiento grave. Anteriormente, había preocupación por la seguridad de la cirugía laparoscópica en las operaciones de cáncer. En la actualidad, varios estudios en los que participaron cientos de pacientes han demostrado que la cirugía laparoscópica es segura para ciertos cánceres colorrectales. ¿Qué tan segura es la cirugía laparoscópica? La cirugía laparoscópica es tan segura como la cirugía tradicional abierta. Al iniciar una operación laparoscópica, se inserta el laparoscopio a través de una incisión pequeña y cercana al ombligo. El cirujano inspecciona primero el abdomen para determinar si es seguro realizar una cirugía laparoscópica. Si hay una gran inflamación, o si el cirujano encuentra otros factores que impiden ver claramente las 4 estructuras, puede tener que hacer una incisión más grande para terminar la operación de manera segura. Toda cirugía intestinal implica un cierto riesgo, tal como complicaciones relacionadas con la anestesia y hemorragias o complicaciones de infección. El riesgo de toda operación lo determina en parte la naturaleza de la operación específica. La salud general de la persona y otros problemas médicos también son factores que afectan el riesgo de cualquier operación. Usted debe hablar con el cirujano acerca de su riesgo en particular para alguna operación. Complicaciones propias de la laparoscopia Derivadas de la introducción de la aguja de insuflación y de los trocares. Lesión de los vasos de la pared abdominal: Esta complicación es relativamente frecuente, se produce fundamentalmente con la introducción de los trocares y en especial con aquellos que poseen aristas cortantes, que por otra parte tienen la ventaja de requerir una menor presión para su introducción en la cavidad abdominal que los de punta cónica, menos causantes de esta complicación. La solución de la misma suele ser la compresión de la pared, bien directamente con la vaina, bien con la introducción de la camisa fijadora de la vaina que posee un mayor diámetro. Es infrecuente que se tenga que ampliar la herida para realizar una hemostasia directa del vaso sangrante. Es aconsejable la transiluminación de la pared para visualizar los vasos de mayor calibre con el fin de evitar su lesión así como la punción en el trayecto teórico de la arteria epigástrica Lesión de grandes vasos: La aparición de esta temida complicación suele ser debida a lesiones sobre la bifurcación aórtica o la cava produciéndose un gran hematoma retroperitoneal que obliga a la laparotomía urgente. La incidencia de esta complicación es afortunadamente baja, cifrándose en 0,05% en las grandes series multicéntricas pero frecuentemente mortal, por ello la introducción de la aguja y del primer trocar debe hacerse con sumo cuidado y con maniobras suaves. En la laparotomía hay que comprobar la 5 existencia de herida vascular en la cara posterior del vaso a la altura de la herida anterior, y suturarla en su caso. Lesión de víscera hueca: Ésta puede ser en estómago, intestino delgado o colon. Puede producirse con mayor frecuencia cuando existe una cirugía previa abdominal, que implica la posible existencia de adherencias del tubo digestivo a la pared anterior, lo que aconseja la punción con la aguja de Veress lejos de la cicatriz laparotómica, en un cuadrante superior, normalmente el izquierdo o mejor, la colocación de un trocar de Hasson bajo visión directa. Esta lesión puede pasar desapercibida, lo que aumenta su gravedad al ser diagnosticada tardíamente. Lesión de víscera maciza: Es infrecuente, se descubre una vez introducida la óptica y no suele revestir gravedad ya que suele tratarse de punciones superficiales del hígado, que paran espontáneamente de sangrar. Hernias de los orificios de los trocares: Complicación poco frecuente en los orificios de 5 y 10 mm en situación lateral, sobre todo si se han realizado de forma oblicua. Pueden aparecer si es necesaria la ampliación del orificio para la extracción de la pieza, sobre todo en la zona umbilical, por lo que aconsejamos la sutura de la aponeurosis de los trocares de la línea media. Hemos tenido cuatro eventraciones por trocares. 6 EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Sobre el origen y la pronunciación de la palabra ¨Laparoscopía¨ Inicialmente la raíz griega láparos significaba «suave o flojo» y cambió a lápara para referirse a los flancos del abdomen posiblemente por su blandura pero su uso evolucionó finalmente para significar «abdomen». Por su parte, el verbo griego skopó significa «mirar u observar». De la combinación de ambos vocablos surge la palabra laparoscopía y significa «ver dentro del abdomen». En cuanto a su pronunciación, existe cierto debate prosódico. Se debe tener en cuenta que el idioma español no respeta fielmente la acentuación griega original. En España y varios países latinoamericanos pronuncian la palabra «laparoscopia» como si fuera «grave», dándole atributo de diptongo a la terminación «-ia» y por tanto la escriben sin tilde. Sin embargo, en México y algunos otros países latinoamericanos, la palabra «laparoscopía» se divide gramaticalmente en las sílabas «la-pa-ros-co-pía», haciendo que la terminación «-ía» no se trate de un diptongo, sino de un hiato (situación gramatical que ocurre cuando dos vocales juntas se pronuncian en dos sílabas distintas) y, por tanto, lleva tilde sobre la vocal tónica, esto es, sobre la «í». LA ANTIGÜEDAD ABULCASIS Los primeros registros que existen sobre el interés humano en explorar las cavidades corporales provienen de la antigua cultura griega y de la egipcia. Probablemente de los tiempos de Hipócrates (460-375 a. de C.) provengan los primeros instrumentos (Figura 1) con espejos que se usaron por primera vez para realizar exploraciones de los oídos, la cavidad nasal, el recto o la vagina. Igualmente, en alguno de los manuscritos que constituyen el Talmud babilónico escritos hacia 500 d. C., y en otros provenientes de la cultura hindú existen 7 descripciones rudimentarias del uso de instrumentos y espejos que reflejaban la luz ambiental para tratar de hacer exploraciones a través del ano o la vagina. No obstante, la primera descripción clara del uso de instrumentos para explorar el cuello uterino se atribuye a Abulcasis, 936-1013 d. C.) (Figura 3). A partir de entonces y hasta finales del siglo XVIII el interés y el desarrollo tecnológico de los instrumentos usados para llevar a cabo estos procedimientos se mantuvo en un nivel relativamente rudimentario. Figura 3. Abulcasis. Cirujano español de origen árabe que describió el primer endoscopio (culdoscopio) a finales del siglo X. Figura 1. Instrumento quirúrgico de la Grecia antigua, utilizado para realizar exploraciones a través de orificios naturales. 8 EL SIGLO XIX. BOZZINI, DÉSORMEAUX Y NITZE Philipp Bozzini (1773-1809) fue un médico militar alemán que vivió hace más de 200 años, cuando recién iniciaba la Revolución Industrial y la medicina no tenía especialidades; tuvo la inspiración para inventar el primer endoscopio del que tenemos conocimiento. Adelantándose notoriamente a su época, en 1804 Bozzini describió un aparato, el «conductor lumínico», que constaba de una óptica, una fuente luminosa (luz de vela) y una parte mecánica que se adaptaba a la abertura corporal que se deseaba explorar, ya fuera la boca, la nariz, los oídos, la vagina o el recto. Inclusive llegó a reportar, en modelo cadavérico, el haber realizado exploraciones de la vejiga urinaria a través de una cistostomía. Del mismo modo, Bozzini llegó a planear procedimientos mucho más avanzados con el uso de su instrumento, como extraer cuerpos extraños de las cavidades corporales, realizar una histerectomía transvaginal o explorar la cavidad abdominal a través de heridas causadas por trauma. Sin embargo, el progreso de esta tecnología excepcional se vio impedido por dos elementos: primero la debilidad de su fuente luminosa y, segundo, el escepticismo muchas veces religioso de varios de sus colegas. A los 36 años de edad, Bozzini murió luego de contraer tifus muy probablemente de alguno de sus pacientes. OTROS AUTORES QUE INFLUYERON EN EVOLUCIÒN CON BOZZINI Antonin Jean Désormeaux. Urólogo francés que mejoró el endoscopio de Bozzini y realizó las primeras cirugías urológicas endoscópicas. 9 Maximilian Nitze. Adaptó el foco como medio de iluminación para el endoscopio. DE 1900 A 1920. VON OTT, KELLING Y JACOBAEUS A principios del siglo XX, en San Petersburgo, Rusia, el ginecólogo Dimitri von Ott (Figura 7), describió un abordaje diferente para echar un vistazo a la cavidad abdominal. Lo llamó ventroscopía y consistía en introducir un espejo vaginal hacia la cavidad peritoneal a través de una colpotomía posterior. Tiempo después, hizo lo mismo, pero ahora a través de una pequeña incisión en la pared abdominal y con ello probablemente sentó las bases para la laparoscopía ginecológica. Figura 7. Dimitri von Ott ginecólogo ruso que en 1901 exploró el abdomen a través de una colpotomía. 10 Georg Kelling (Figura 8) nació en Dresden, Alemania, en 1866. A los 24 años de edad obtuvo el título de médico y se especializó en enfermedades gastrointestinales, trabajando muy de cerca con Jan Mikulicz Raedecki, alumno de Theodor Billroth y precursor de la esofagoscopía y gastroscopía. Desde el principio de su práctica médica Kelling se interesó en los sangrados digestivos e inventó el esofagoscopio semiflexible. Con este problema en mente, Georg Kelling utilizó un insuflador manual para generar una presión intraluminal de 50 mmHg y así cohibir el sangrado. A este procedimiento le llamó «luft-tamponade» (taponamiento con aire). Luego enfocó su atención en los sangrados intraperitoneales por su muy elevada mortalidad quirúrgica cuando se usaba una laparotomía. Así desarrolló su idea para realizar por primera vez una celioscopía (laparoscopía). Su técnica consistía en insertar a través de una pequeña incisión abdominal el cistoscopio perfeccionado por Nitze y luego insertar un insuflador a través de otra pequeña incisión para generar con su neumoperitoneo el espacio que le permitiera observar los órganos abdominales e insuflar su luft-tamponade de alta presión para cohibir el sangrado. Figura 8. Georg Kelling, cirujano alemán que diseñó un insuflador manual en 1892, el lufttamponade, para generar el neumoperitoneo en sus laparoscopías. 11 De manera paralela, pero sin conocimiento de los experimentos de Kelling, el médico sueco especialista en medicina interna Hans Christian Jacobaeus (1879-1937) interesado particularmente en tratar la ascitis causada por la tuberculosis peritoneal, reportó en 1910, en un volumen con más de 170 experiencias páginas, clínicas sus en «laparotoracoscopía». En esta publicación alertó a la comunidad médica sobre los riesgos de las lesiones intestinales durante la laparoscopía. Semejante al caso de Kelling, el hecho de que Jacobaeus no fuera cirujano impidió que sus intereses progresaran a encontrar otras indicaciones para su técnica. DE 1920 A 1950. EL DOMINIO DEL NEUMOPERITONEO Durante los años 20 del siglo pasado comenzaron a publicarse estudios acerca de la absorción del aire insuflado en la cavidad peritoneal. Los cirujanos alemanes Otto Goetz y Roger Korbsch, así como el ginecólogo húngaro Janos Veress diseñaron sus propias agujas con el fin de establecer el neumoperitoneo y el neumotórax para que la entrada de los trocares fuera más segura. Éstas contaban con un obturador disparado por un resorte, el cual, al atravesar el tejido, cubría el bisel de la aguja para evitar lesión visceral. Goetz inventó además un insuflador para la creación y el mantenimiento del neumoperitoneo. Hasta entonces para crear el neumoperitoneo por lo general se utilizaba aire ambiente, pero el ginecólogo suizo Richard Zollikoffer fue el primero en reconocer y popularizar los beneficios del uso de dióxido de carbono en lugar de aire ambiental para insuflar el peritoneo. Además, gradualmente se fueron haciendo refinamientos a los instrumentos, particularmente a los trocares. Así creció la popularidad de la laparoscopía y se incrementaron los reportes acerca de su utilidad 12 diagnóstica. Sin embargo, las limitaciones técnicas de los aparatos endoscópicos siguieron precluyendo la difusión a gran escala de la laparoscopía: visión limitada, incapacidad para controlar sangrados, complicaciones del neumoperitoneo, quemaduras por el cauterio, lesiones viscerales o vasculares. En esta época se dio el florecimiento de la laparoscopía como instrumento diagnóstico, pero el de la laparoscopía operatoria tendría que esperar algunas décadas más (Figura 11). En Chicago EUA el gastroenterólogo Benjamín Orndoff reconoció el potencial de la laparoscopía, pero también advirtió sobre sus posibles complicaciones definiendo sus indicaciones y aclarando las necesidades técnicas de entrenamiento para los que quisieran hacerla y sugiriendo que estos mismos deberían reportar sus resultados. En 1937, Hope16 reportó una de las primeras laparoscopías de que se tenga noticia en un caso de urgencia, con la que diagnosticó un embarazo ectópico y, en 1942, el gastroenterólogo militar alemán Heinz Kalk (Figura 13), especialista en hígado y vías biliares, difundió nuevamente el uso de una segunda punción, propuesto hacía más de 40 años por Kelling, con el propósito de introducir un instrumento auxiliar para la movilización de las vísceras En esa época la óptica de los endoscopios se componía de un sistema recto de lentes de vidrio de relevo, separados entre sí con espacios de aire. Kalk también introdujo una óptica de visión angulada de 45 a 50 grados que facilitó una inspección más amplia de los órganos, ya que era posible cambiar la imagen al variar el eje del endoscopio, lo que permitía lograr un mayor campo visual con el mismo aparato (Figura 14) Figura 11. El florecimiento de la laparoscopía diagnóstica se dio entre 1920 y 1950. 13 Figura 13. Heinz Kalk, gastroenterólogo militar alemán, en 1942 propuso nuevamente el uso de dos trocares para realizar cirugías laparoscópicas. Trocar (cánula de acceso) para laparoscopía fabricado alrededor de 1940. Otros avances y autores En la década de 1950 en Europa se realizaban tanto laparoscopías como toracoscopía 14 El ginecólogo francés Raoul Palmer estableció las bases de la laparoscopía ginecológica en la década de 1940. Prof. Harold Hopkins (1918-1994) y su endoscopio de lentes cilíndricos alargados en 1961 (rod lens). DE 1985 A 2000. EL FLORECIMIENTO DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Hasta este momento la laparoscopía había demostrado su utilidad en el campo de la urología y la ginecología, pero en el contexto de la cirugía general sus aplicaciones seguían siendo limitadas a la exploración y toma de biopsias, a la estadificación del cáncer y a otros procedimientos menores, por lo que sólo la practicaban un número reducido de cirujanos. Pero con el advenimiento de los cada vez más frecuentes avances tecnológicos que apoyaron el desarrollo de la cirugía laparoscópica, muchos de los problemas que tuvo previamente se solucionaron en 1986. La constante miniaturización y la mayor resolución de las videocámaras y los monitores permitieron incorporarlos en el campo operatorio de manera casi imperceptible. A partir de entonces las condiciones se fueron haciendo cada 15 vez más propicias para que se extendiera hacia el campo de la cirugía general. AUTORES CON SUS APORTACIONES EN ESTA ÉPOCA El endoscopista francés A. Soulas realizó la primera videobroncoscopía en 1955 usando una cámara de cine. Los doctores George Berci y Camran Nezhat en California EUA gracias a la miniaturización de la cámara de televisión, realizaron las primeras videolaparoscopías a mediados de la década de 1960. El fabricante alemán de instrumentos médicos Karl Storz incorporó una fuente de luz fría en 1945. 16 Harith M. Hasson, ginecólogo americano que diseñó un trocar de punta roma para laparoscopía abierta en la década de 1970. Kurt Semm (1927-2003), ginecólogo alemán, además de inventar el insuflador electrónico de neumoperitoneo, incorporó una gran variedad de dispositivos, instrumentos y técnicas quirúrgicas laparoscópicas, entre ellas, la primera apendicectomía laparoscópica. Erich Mühe, cirujano general alemán, en 1985 realizó la primera colecistectomía laparoscópica utilizando un endoscopio modificado por él mismo, al que llamó «galloscopio». 17 LOS EQUIPOS DE LAPAROSCOPIA EQUIPO DE VIDEOLAPAROSCOPIA Cámara de video Componente e irreemplazable hasta ahora del equipo de la laparoscopia. Mediante esta se registran las imágenes que se obtienen directamente de la lente y son trasmitidas a los monitores para ser observadas por el cirujano y sus ayudantes. Monitores Perciben las imágenes que capta la cámara laparoscópica. Lo mismo que las cámaras, su evolución ha tendido a una mayor definición de imagen, y para ello se valen de incrementos en el número de líneas de contraste resolución, y el algunos grado de ajustes computarizados. En la actualidad, para fines clínicos se usan monitores grado médico, pantallas de cuarzo líquido (también conocidas como "pantallas planas"), e inclusive televisores (de preferencia los de mayor resolución, como los de tecnología WECA). 18 Fuente de luz Es una pieza indispensable del equipo de cirugía laparoscópica. Provee la iluminación necesaria para visualizar las estructuras dentro de la cavidad abdominal. Sus dos condiciones características son la intensidad de la luz y la temperatura que puede generar sobre la lente que, en muchas ocasiones toca los tejidos. Lentes También llamados laparoscopios, las hay en varios diámetros y grados angulares. El laparoscópica, consiste en una serie de lentillas en perfecta alineación, rodeadas por un numero variable de fibras ópticas y finalmente incluidas en una ´´envoltura´´ de acero inoxidable. A, lente de 5mm; B, lente de 10mm Lentes de angulación: A, de 0º, B de 30 º C, de 45 º 19 Insuflador de C02 Aunque se han descrito procedimientos quirúrgicos laparoscópicos en los que se usan retractores de la pared abdominal para evitar la insuflación peritoneal de CO2, la inmensa mayoría de éstos se siguen realizando bajo neumoperitoneo de CO2, o capnoperitoneo. Técnicamente, este aparato insufla CO2 en una forma regulada de manera automática, esto es, un fluido determinado y sólo para alcanzar y mantener una presión intraabdominal predeterminada. Los aparatos más recientes se denominan de "alto flujo" (hasta 30 L/min) y algunos pueden regular la temperatura del gas insuflado. INSTRUMENTAL LAPAROSCOPICO Trocares Consisten en cánulas que permiten la entrada y salida de la lente o los instrumentos a la cavidad abdominal, y, por otra parte, tienen un sistema valvular que ayuda a insuflar C02 y evita su fuga. Son parte fundamental y constan de dos piezas: un punzón y una camisa. Los hay en diversos diámetros, desde 2 hasta 33mm; los más comunes son los de 5,10 y 12mm. 20 A, trocar desechable de 12mm; B, trocar desechable de 5mm A, trocar reusable de 3mm; B, de 5mm; C, de 10mm Trocar de Hasson. se usa cuando se establece el capnoperitoneo con técnica abierta. instrumental En la actualidad se dispone de una extensa variedad de instrumentos laparoscópicos, tantos que su mención queda fuera del alcance de esta obra. Básicamente, en el equipo se deben incluir: ✿ Una aguja de Veress ✿ Dos disectores tipo Maryland y detalle ✿ Tres pinzas de sujeción (conocidas como grasper) y detalle ✿ Unas tijeras tipo Metzenbaum y detalle 21 ✿ Una aplicadora de grapas hemostáticas ✿ Un porta agujas ✿ Un gancho disector ✿ Una aguja de aspiración (ejemplo: para descomprimir la vesícula biliar) Con un juego de instrumental como éste, el equipo de cirugía realiza la mayor parte de los procedimientos laparoscópicos (incluyendo resecciones laparoscópicas de colon). Aguja de Veress. Disector Maryland. Detalle del disector Maryland 22 Pinzas de sujeción (grasper). Detalle de las pinzas grasper. Tijeras endoscópicas Metzenbaum. Detalle de las tijeras endoscópicas Metzenbaum. 23 Aplicadora de grapas. Porta agujas Gancho. Aguja de aspiración Es posible llevar a cabo cirugía pediátrica con una serie de instrumentos a continuación: 24 A, disector de 5mm; B, disector de 3mm; C, lente de 10mm; D, lente de 3mm. Pinzas Dorsi. Detalle de las pinzas Dorsi. 25 Pinzas Babcock. Detalle de las pinzas Babcock. Pinzas de colangiografiía transcística. Detalle de las pinzas de colangiografiía transcística. 26 Pinzas de cierre. Detalle de las pinzas de cierre. A, pinzas Kocher; separadores en ´´S´´ 27 B, Otros instrumentales de laparoscopia Aparato de irrigación/aspiración Este aparato es un componente fundamental en la inmensa mayoría de los procedimientos laparoscópicos. También hay varias versiones: desde los más sencillos, que consisten únicamente en cada cánula de aspiración reusable de 5 o 10mm de diámetro, que irriga solución solo por gravedad y se conecta a la succión del quirófano para la función de aspiración, hasta los más modernos que irrigan gracias a una bomba eléctrica activada por bacterias, pasando por los que irrigan mediante un dispositivo activado por presión de gas (CO2). Engrapadoras Debido a que no se usan en la mayor parte de las operaciones laparoscópicas, no se consideran parte fundamental de este tipo de instrumental. No obstante, resultan muy convenientes en casos seleccionados de resecciones laparoscópicas del aparato digestivo, esplenectomías, pancreatectomías, etc. 28 EQUIPO COMPLEMENTARIO Ante la necesidad de un alto nivel de hemostasia y la dificultad de mantenerla únicamente con los instrumentos laparoscópicos descritos con anterioridad, la cirugía laparoscópica se vale de una serie de tecnologías que no solo han hecho posible segura, sino que la han vuelto más rápida y eficaz. La primera de estas técnicas, la electrocirugía, ha estado en el instrumental quirúrgico desde hace varios decenios. Sin embargo, la cirugía laparoscópica hizo su uso casi cotidiano y, en ocasiones, definitivamente indispensable. Enseguida se presenta una breve descripción de estos aparatos: Aparato de electrocirugía Consiste en un generador, un cable con electrodos activo (ya sea en forma de lápiz para cirugía convencional o de conector que se adapta a una variedad de instrumentos laparoscópicos aplicación de para la energía eléctrica durante la cirugía laparoscópica) un cable con electrodos pasivos (placa que se adhiere a la piel del paciente para cerrar el circuito) y un cable con pedal que sirve para activar la función laparoscópica del aparato. Además, cuenta con una modalidad bipolar que puede aplicarse con los instrumentos laparoscópicos (pinzas o tijeras laparoscópicas adaptadas para la energía bipolar). 29 Disector ultrasónico También conocido como tijeras ´´ultrasónicas ´´ o ´´bisturí armónico´´ es uno de los más grandes avances tecnológicos con aplicación específicamente laparoscópica. Su uso ha revolucionado en la forma en que los cirujanos laparoscopistas abordan la fundiplicatura, la apendicetomía, las resecciones de colon, la cirugía pancreática, la esplenectomía y la adrenalectomía, entre otras. El aparato funciona de la siguiente manera: Cuando se activa el pedal, el generador trasmite energía eléctrica a la pieza de mano a través del cable correspondiente. Sistema de registro de imágenes Para realizar la cirugía laparoscópica se procede a la observación de imágenes en movimiento continuo. 30
