INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR (EN CASO ALGUN DATO NO APLIQUE FAVOR REGISTRAR N/A) FECHA DE EMISIÓN: 05/11/2019 1. INFORMACIÓN GENERAL Razón Social: A-1 PREMIUM EIRL Nombre comercial de la empresa: A1 PREMIUM Nacionalidad: Nacional No. RUC: 20372931214 Domicilio Fiscal: CALLE MANUEL GUIRIOR 872, PUEBLO LIBRE Fecha de inicio de actividades: 15/07/1997 Tipo de Actividad: COMERCIAL Dirección: REPRODUCCION MATERIALES GRAB. Teléfono: 4636799 Proveedor de: Bienes Internacional Página Web: Servicios Bienes y Servicios WWW.A1PREMIUM.COM.PE Obras 2. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O PROPIETARIO Apellidos y Nombres: LUIS ENRIQUE LASTARRIA MUÑOZ Numero de DNI o Carnet de extranjeria: 8783421 Correo electrónico: Teléfono: 4636799 3. CONTACTO: Apellidos y Nombres: Cargo: Correo electrónico: AIVY ARAYA EJECUTIVA DE VENTAS aivy.araya@a1premium.com.pe Teléfono: 992 905 970 INFORMACIÓN DEL PAGO 1. Forma de pago: TRANSFERENCIA 2. Condiciones de pago: PARA MONTOS MAYORES A 1000 50% ADELANTADO Y 50% CONTRAENTREGA 3. Línea de Crédito: SE EVALUA A PARTIR DE 2 AÑOS DE COMPRA 4. Banco para depósito*: Banco: BBVA CONTINENTAL No Cta. Cte.: 0011-0357-0100004560-17 No de CCI*: 011-357-000100004560-17 Moneda: SOLES Banco: No Cta. Cte.: No de CCI*: Moneda: Banco: No Cta. Cte.: No de CCI*: Moneda: (*) Llenar en caso deba relizarse el pago mediante transferencia bancaria. CONTROLES DE PREVENCIÓN DE LAVADO DE ACTIVOS, FINANCIAMIENTO DEL TERRORISMO Y OTROS DELITOS ¿El representante legal o propietario ha sido objeto de investigación, indagación o condena por actividades ilícitas o delito de lavado de dinero o financiamiento de terrorismo? Si la respuesta es Si, explique: ……………………………….……………………………………… ……………………………..................................................................................... SI NO ¿El origen de los fondos de las transacciones comerciales proceden del giro ordinario de actividades ilícitas? SI NO DECLARACIÓN Declaro(amos) bajo juramento que la información consignada en el presente documento y la documentación que se acompaña es fidedigna, corresponde a la realidad de los hechos y ha sido suministrada en buena fe en consecuencia asumo(imos) cualquier responsabilidad por los daños que pudiere sufrir la compañía ante quien hemos presentado en derecho por la eventual falsedad o imprecisión de la misma. Expresamente autorizo(amos) a la compañía receptora de la presente solicitud o cualquier persona natural o jurídica que éstas autoricen, por intermedio de cualquiera de sus funcionarios y/o trabajadores a verificar la realidad de la información consignada, incluyendo pero no limitándose a mi(nuestras) referencias personales. Firma del Proveedor
