Construyendo Redes y Alianzas Formulario de Postulación Periodo donativo: febrero de 2013 a julio de 2013 Titulo del proyecto Nombre del colectivo, grupo u organización Monto solicitado 1.1. Datos de las responsables del proyecto (Tienen que asignar dos responsables) Nombre y apellido Dirección Teléfono y/o celular (Indiquen el mejor horario para la comunicación telefónica) Correo electrónico Localidad/ Ciudad/ País Nombre y apellido Dirección Teléfono y/o celular (Indiquen el mejor horario para la comunicación telefónica) Correo electrónico Localidad/ Ciudad/ País 1.2. Datos del colectivo, grupo u organización Responsable del colectivo, grupo u organización Dirección Teléfono y/o celular (Indiquen el mejor horario para la comunicación telefónica) Localidad / Ciudad/ País Correo electrónico Página Web/Facebook/Blog Formulario de Postulación Redes y Alianzas FMS 07-12 Fondo de Mujeres del Sur 1.3. Integrantes del colectivo, grupo u organización que participan en la actualidad (En caso de necesitar más espacio, agregar una hoja adjunta) Nombre y apellido Teléfono y/o celular Correo electrónico Edad Breve historia del colectivo, grupo u organización. (En este campo es importante que puedan contar: ¿Cómo se formó el grupo? ¿Quiénes somos? ¿Qué hacemos juntas? ¿Por qué lo hacemos? ¿Desde cuando lo hacemos? ¿Cómo se toman las decisiones? Si lo desean, destaquen algunas actividades de los últimos cuatro años) 1.4. Formulario de Postulación Redes y Alianzas FMS 07-12 Fondo de Mujeres del Sur 1.5. Las redes y/o alianzas del colectivo, grupo u organización La organización, ¿trabaja en red o se articula con otros colectivos, grupos u organizaciones? Sí No Si la respuesta es Sí cuéntenos con qué organizaciones (Marquen con una cruz (x) la respuesta) ¿Pueden nombrar y proveer información de contacto de alguna persona u organización que pueda darnos referencias de su trabajo? 1.6. Nombre de la referencia Teléfono y/o celular Correo electrónico 1.7. Historia de financiamiento del colectivo, grupo u organización ¿La organización recibió financiamiento alguna vez por parte de personas físicas, fundaciones, agencias de cooperación internacional, organizaciones gubernamentales, etc.? Sí No Si la respuesta es Sí enumeren cuales fueron las fuentes de apoyo en los 2 últimos años y los montos que recibieron (Marquen con una cruz (x) la respuesta) ¿La organización genera ingresos propios por venta de servicios o productos, campañas, etc.? (Marquen con una cruz (x) la respuesta) Sí No Si la respuesta es Sí detallen cuales Formulario de Postulación Redes y Alianzas FMS 07-12 Fondo de Mujeres del Sur 2. Descripción del proyecto Descripción del contexto (En este campo es importante que puedan describir: el origen y fundamentación del proyecto: el por qué del proyecto. Sería bueno que nos proporcionen una descripción de la situación general de la comunidad en la que viven y trabajan, y las principales necesidades y problemas que motivan al grupo) 2.1. Descripción del proyecto (En este campo es importante que puedan describir: la misión del grupo en el contexto que describieron. En otras palabras, que nos cuenten en concreto, el qué del proyecto, o bien, que es lo que pretenden hacer) 2.2. Objetivos del proyecto (En este campo es importante que puedan describir en 2 ó 3 oraciones el para qué del proyecto, o bien, que es lo que quieren lograr y alcanzar) 2.3. 1. 2. 3. 4. 2.4. Más información sobre el proyecto ¿Qué cambios sociales esperan lograr en su comunidad a través de la ejecución del proyecto? (En este campo es importante que puedan señalar cuales son sus metas más ambiciosas, o hacia donde están mirando. Sería de útil que detallen quienes serían las principales beneficiarias del proyecto, y cómo es que ellas resultarían beneficiadas) Formulario de Postulación Redes y Alianzas FMS 07-12 Fondo de Mujeres del Sur Si dentro del proyecto se planifica la realización de capacitaciones o intercambio por parte de las integrantes del grupo expliquen brevemente cuáles y porqué Si dentro del proyecto se proyecta articular con nuevos grupos u organizaciones, expliciten cuáles y porqué Si dentro del proyecto se prevé instancias grupales de evaluación, detallan cómo y de qué manera Formulario de Postulación Redes y Alianzas FMS 07-12 Fondo de Mujeres del Sur 2.5. Presupuesto ¿Qué vamos a hacer y qué vamos a necesitar para cumplir con los objetivos del proyecto? (Detallar todas las ¿Cuánto dinero nos costaría llevar el proyecto a cabo? (Indicar actividades, emprendimientos, o acciones que planean realizar como parte del proyecto) los montos en la moneda local ($) de cada una de las actividades previstas) $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Costo total del proyecto $ Monto solicitado al Fondo de Mujeres del Sur $ Otras fuentes de financiamiento (¿De qué manera se garantizan los recursos no cubiertos por el Fondo de Mujeres del Sur? Aquí pueden señalar tanto el dinero u otros recursos provenientes de otras fuentes, como así también las donaciones de dinero, especie, o trabajo provenientes del mismo grupo, individuos, organismos del gobierno, u otros grupos.) Para mayor información, pueden contactarse con el Área de Programas del FMS por correo electrónico a programas@mujeresdelsur.org o por teléfono al + 54 351 4717173. También pueden encontrar más información en la página web www.mujeresdelsur.org La fecha límite para el envío de propuestas es el 26 de enero de 2013. 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