qSexo - Ministerio Restauración
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SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN MINISTERIO y FORMULARIO CONFIDENCIAL PARA EL RETIRO: El Estanque de Betesda La Falda, Córdoba, Argentina Sus respuestas nos ayudarán a ayudarte a ti. Por favor, llene este formulario con la mayor cantidad de detalles que pueda. Puede utilizar el reverso de las páginas si fuera necesario. Su respuesta se mantendrá estrictamente confidencial _________________ FECHA Sexo_________ ________________________________________ Nombre y Apellido Edad ________________________________________ Dirección ________________________________________ Localidad ________________________________________ Provincia y País Código Postal ________________________________________ Teléfono Particular RESTAURACIÓN Soltero Comprometido Separado Viudo Casado (¿Hace cuánto tiempo?) ___________ Divorciado (¿Hace cuánto tiempo?) ________ Nº de Hijos: _______ Edades: __________ Me inscribo como (Nota: Aunque venga solo, puede inscribirse en triple): Base simple doble twin triple Doble matrimonial* (*En cuyo caso por favor llene cada uno su solicitud individualmente y mándenlas juntas). Nota: Escriba el nombre de otras personas que ________________________________________ Teléfono Celular vienen con Ud:___________________________ _______________________________________ ________________________________________ E-mail: _______________________________________ En caso de EMERGENCIA, por favor contactar a: Nombre:_______________________________ Domicilio:___________________________________ ______________________________________ Parentesco:__________________________________ Teléfono Fijo: __________________________ Tel Celular: __________________________________ E-mail: _______________________________________________________________________________ PARA USO INTERNO: Fecha de recepción: ________________ Notas: ____________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 1) Estudios Cursados Escuela Primaria: Cantidad de años: ____ Escuela secundaria: Cantidad de años: ____ Universidad Cantidad de años: ___ Título(s):_______________________________________ 2) ¿Has hecho a algún programa del Ministerio Restauración (En caso afirmativo ¿cuándo y dónde)? No Sí ________________________________________________________________________ 3) ¿Estás tomando algún tipo de medicamento actualmente? (En caso afirmativo indique cuál y para qué, como así también el nombre y el celular del médico que le recetó el medicamento)? No Sí _______________________________________________________________________________ 4) ¿Está Ud. recibiendo algún tratamiento sicológico/siquiátrico? (En caso afirmativo, indique el motivo por el cual Ud. está recibiendo ayuda, como así también el nombre y teléfono del profesional por favor) No Sí 5) ¿Has estado alguna vez internado? (En caso afirmativo indique por qué y cuándo)? No Sí 6) ¿Tiene algún problema alimenticio? (En caso afirmativo explíquelo(s)) No Sí 7) Por favor describa su relación con sus padres (desde la niñez hasta la edad adulta): Padre: Madre: 8) ¿Recuerda algún incidente traumático significativo en su vida? (Ej.: abuso verbal, físico, sexual, emocional)? En caso afirmativo descríbalo(s) No Sí __________________________________________ 2 _________________________________________________________________________________________ 9) ¿Es Ud, o es alguno de sus padres, dependientes de alguna sustancia química? (En caso afirmativo por favor explíquelo) No Sí _________________________________________________________________ 10) ¿Lucha con tendencias o sentimientos homosexuales? (En caso afirmativo, ¿a qué edad se dio cuenta de esto?) No Sí __________________________________________________________________________ 11) ¿Se encuentra actualmente involucrado en alguna relación sexual (hetero u homosexual) fuera del matrimonio? No Sí ____________________________________________________________________ 12) ¿Ha estado alguna vez en el pasado en alguna relación sexual (hetero u homosexual) fuera del matrimonio? (En caso afirmativo, indique: cuántas, cuánto duraron y hace cuánto tiempo de las mismas) No Sí 13) ¿Cuál ha sido el impacto de su relación con Cristo en su quebranto sexual/relacional? 14) Indique las áreas específicas en las cuales desea ser apoyado / capacitado Dependencia emocional Lidiar con el estilo de vida gay Masturbación Compulsiva Codependencia Pornografía Adicciones Sexuales Pensamientos Románticos o Encuentros anónimos Sexo Telefónico y/o sexuales cibernético Tratar con: Relaciones Homosexuales Relaciones Heterosexuales Otras áreas (por favor especifique y explique): 15) ¿Se ha hecho los exámenes para detectar si tiene alguna enfermedad de transmisión sexual? No Sí (En caso afirmativo, explique cuál) _____________________________________________________________ 16) ¿Se ha hecho las pruebas del VIH/SIDA? No Sí (En caso afirmativo, ¿cuál fue el resultado?) _________________________________________________________________________________________ 17) ¿En que momento de su vida se consideró cristiano? 18) ¿Se considera carismático? (Es decir, cree que los dones como el ver visiones, hablar en lenguas, etc. es para los cristianos de hoy) No Sí ¿Por qué? _____________________________________________ 3 19) ¿A qué denominación pertenece?: Domicilio: __________________________________ Nombre del Pastor/Presbítero: _____________________ Tel: _____________________ E-mail: __________________________________________ 20) ¿Asiste regularmente? No Sí. ¿Desde cuándo asiste? 21) ¿Además de las reuniones dominicales, estás participando en algún tipo de reunión continua dentro de tu congregación? En caso afirmativo descríbalo: No Sí 22) Por favor liste la(s) iglesia(s) o institución(es) religiosa(s) a las que ha asistido desde su niñez: Nombre de la Iglesia o Grupo: Desde: Hasta: 23) ¿Tiene algún tipo de conducta compulsiva que no sea sexual? (Ej. Problemas con la comida, el alcohol, etc.) No Sí En caso afirmativo descríbalo: __________________________________________________ 24) ¿Has pensado alguna vez seriamente en suicidarte? No Sí En caso afirmativo explique: ___________ 25) ¿Tomas alguna sustancia (alcohol, pastillas, etc.) que altere tu estado de ánimo? No Sí En caso afirmativo descríbala(s):____________________________________________________________________ _ 26) Enumera la gente en tu vida (si la hay) que sabe acerca de tu problema sexual/relacional y que te apoya para que recibas sanidad: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 27) ¿Cuáles son tus expectativas al participar de este retiro? _______________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ 4 28) ¿Has tú, tus padres, abuelos, cónyuge(s), o algún amigo/a estado involucrado en participar o mediar en CUALQUIERA de las siguientes prácticas? Debajo de la columna “YO”, ponga una “A” para indicar que está involucrado actualmente y un “P” para indicar que lo estuvo en el pasado. En la columna “OTROS”(otras personas) haga lo mismo, y en “Relación” indique qué tipo de relación tiene con esa persona. Por favor sea sincero. PRÁCTICA Yo Otros Aborto: Abuso: Alcoholismo Astrología: Proyección Astral Escritura Automática: Bahaísmo: Bestialidad: Bhagwan Shree Rajneesh Magia Negra/Blanca Pactos de Sangre: Budismo Lectura de Cartas Canalización Hijos de Dios Ciencia Cristiana Clarividencia Bola de Cristal: Religiones Orientales Eckankar Edgar Cayce Percepción Extra Sensorial Encuentros Extraterrestres Adivinación Adoración a Diosas: Hare Krishna: Hinduismo: Horóscopo Hipnosis: Islam Jean Dixon Testigo de Jehová Levitación: Acoso Sexual: Otros: _______________ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (Relación) ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ PRÁCTICA Meher Baba Sanidad Metafísica Lectura de la mente Control Mental Mormonismo Nueva Era Numerología Literatura del Ocultismo Tabla Guija Lectura de las manos Parapsicología Promiscuidad Fenómenos psíquicos Reencarnación: Rosacruz Maestros Roy Sadismo / Masoquismo Satanismo Ciencia de la mente Cienciología Sesiones de Espiritismo Tarot Lectura de la borra del Café/Té Lectura del Tabaco Espiritismo: Meditación trascendental Brujería Hechicería Iglesia Unitaria Yoga Médium: Masonería: Otros Otros Otros:______________________ Yo Otros __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ (Relación) ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ 31) Por favor escriba su testimonio personal haciendo énfasis en su propio proceso de sanidad en lo que respecta a su sexualidad (heterosexualidad u homosexualidad). Por favor escríbalo abajo y su longitud debe abarcar no más del total de esta página. Incluya lo siguiente: Una breve descripción de sus relaciones de niño con su familia (incluyendo al padre y a la madre) o cualquier envento significativo de su infancia Heridas significativas o patrones de pecado en la vida adulta Los efectos del quebranto en su vida Cómo Cirsto ha traído sanidad Problemas actuales que impiden el crecimiento personal 5 _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Nota: Estoy plenamente consciente, y por lo tanto firmo en conformidad, de que mi participación en este retiro NO ME CAPACITA DE NINGUNA MANERA para poder luego dirigir, o implementar el programa de El Estanque de Betesda, o Nuevos Comienzos. De querer entrenarme, tengo que realizar la Capacitación de Líderes en el Área de Restauración Sexual y Relacional que se realizará en el 2015. Lugar y Fecha:_____________________________ Firma:_____________________________________ 6
