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Roberto Anaya Prado Licenciatura en Medicina, Universidad de Guadalajara. Posgrado en Cirugía General, Centro Médico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Maestro y Doctor en Ciencias Médicas. Profesor titular de Cirugía e Investigador asociado en el Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Investigador del Sistema Nacional de Investigadores. Director de Educación e Investigación en Salud, Unidad Médica de Alta Especialidad, HGO, Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS. Académico numerario, Academia Mexicana de Cirugía. Presidente del Capítulo Noroccidental del American College of Surgeons. Vicepresidente del Capítulo Occidente de la Academia Mexicana de Cirugía. Ex presidente del Colegio de Especialistas en Cirugía General de Jalisco. Ex presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General, Colegio de Posgraduados en Cirugía General y Federación Nacional de Colegios y Asociaciones de Especialistas en Cirugía General. Ex director Ejecutivo de la Federación Nacional de Colegios y Asociaciones de Especialistas en Cirugía General. Ex fellow del Michigan Transplant & Surgical Research Institute, Michigan State University. Fellow del American College of Surgeons. Miembro de la New York Academy of Sciences; American Hernia Society; Academy of Surgical Research; Asociación Mexicana de Cirugía General; Federación Latinoamericana de Cirugía y Asociación Latinoamericana de Cirugía Endoscópica. Editor asociado del Journal of Investigative Surgery. Editor en jefe de la Revista Latinoamericana de Cirugía. Dr. Humberto Arenas Márquez Licenciatura en Medicina, Universidad de Guadalajara. Posgrado en Cirugía General, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Fundador del Servicio de Terapia Nutricional, Hospital de Especialidades, Centro Médico de Occidente, IMSS. Ex presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General, A. C. Ex presidente de la Asociación Mexicana de Nutrición Enteral y Endovenosa (AMAEE). Miembro de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN); European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) y Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE). Fellow del American College of Surgeons. Académico emérito de la Academia Mexicana de Cirugía General. Socio honorario de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Líder de la Unidad de Práctica Integrada en Falla Intestinal (SANVITE), Guadalajara, Jal., México. Dr. Diego Arenas Moya Licenciatura en Medicina, Universidad de Guadalajara. Maestría en Nutrición Clínica por la Universidad del Valle de Atemajac, campus Guadalajara. Ex miembro del Comité de Educación y actual secretario de la Sección Ibero Latinoamericana (ILAS) de la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN). Socio activo y miembro de la mesa directiva de la Asociación Mexicana de Terapia Nutricional y Nutrición Clínica (AMAEE). Miembro activo de ASPEN; Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) y Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE). Experiencia docente en nivel licenciatura y posgrado en la Maestría en Nutrición Clínica, Universidad del Valle de Atemajac, campus Zamora-Jacona, y Universidad del Valle de México, campus Zapopan. Tutor académico de la Especialización en Nutriología Clínica, Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León. Líder del Equipo de Nutrición Clínica (SANVITE), Guadalajara, Jal., México. Contenido Editores .................................................................................................................................. III Colaboradores ................................................................................................................ VII Introducción ................................................................................................................. XXI Prefacio a la segunda edición ...................................................................... XXIII Sección 1 Bases de la alimentación y terapia nutricional ............. 1 Capítulo 1 Historia de la nutrición especializada ..................... 3 Capítulo 2 Respuesta al ayuno/inanición y agresión ............. 9 Capítulo 3 Fisiopatología de los líquidos y electrólitos ..... 19 Capítulo 4 Digestión y absorción intestinal .............................. 28 Capítulo 5 Metabolismo tisular de los sustratos ..................... 34 Capítulo 6 Fisiopatología de la desnutrición ............................ 46 Capítulo 7 Fisiopatología del ayuno .................................................. 53 Capítulo 8 Nutrición y cicatrización ............................................... 59 Capítulo 9 Impacto de la resistencia a la insulina en la terapia nutricional .................................................. 68 Capítulo 10 Proceso de atención nutricional .............................. 73 Capítulo 11 Tamizaje y valoración nutricional .......................... 77 Capítulo 12 Composición corporal .................................................... 92 Sección 2 Sustratos y nutrimentos ........................................................... 99 Capítulo 13 Metabolismo, energía y requerimientos nutricionales ........................................................................... 101 Capítulo 14 Aminoácidos y proteínas en nutrición especializada ............................................................................ 111 Capítulo 15 Carbohidratos en nutrición especializada ..... 116 Capítulo 16 Lípidos en nutrición especializada ...................... 122 Capítulo 17 Oligoelementos en nutrición especializada .....129 Capítulo 18 Vitaminas y minerales en la nutrición especializada .......................................................................... 142 Sección 3 Alimentación enteral .................................................................. Capítulo 19 Bases isiológicas de la nutrición enteral ........ Capítulo 20 Fórmulas enterales ........................................................... Capítulo 21 Accesos enterales de corto y largo plazo ......... Capítulo 22 Monitoreo y seguimiento del paciente con nutrición enteral ................................................................ Capítulo 23 Alimentación enteral en el hogar ........................ Capítulo 24 Interacciones de medicamentos y nutrimentos en nutrición enteral ..................... Capítulo 25 Complicaciones de la nutrición enteral ........ 153 155 160 167 179 186 192 207 Sección 4 Alimentación parenteral .......................................................... 217 Capítulo 26 Tipos de nutrición parenteral, industrializada y mezcla individualizada ...... 219 Capítulo 27 Nutrición parenteral central .................................. 225 Capítulo 28 Nutrición parenteral periférica ............................. 233 Capítulo 29 Accesos venosos para nutrición parenteral a corto plazo ......................................................................... 238 Capítulo 30 Accesos venosos para nutrición parenteral de larga duración ............................................................. 244 Capítulo 31 Monitoreo y seguimiento del paciente con nutrición parenteral ....................................................... 248 Capítulo 32 Nutrición parenteral domiciliaria ....................... 254 Capítulo 33 Interacciones fármaco-nutriente en nutrición parenteral ........................................................ 261 Capítulo 34 Complicaciones técnicas de la nutrición parenteral ................................................................................ 274 Capítulo 35 Complicaciones metabólicas de la nutrición parenteral ................................................................................. 282 Capítulo 36 Complicaciones infecciosas de la nutrición parenteral ............................................................................... 300 Sección 5 Terapia nutricional en situaciones clínicas especiales ............................................................................................ 313 Capítulo 37 Terapia nutricional en el paciente crítico ...... 315 Capítulo 38 Aspectos metabólicos y terapia nutricional del paciente crítico obeso .......................................... 333 Capítulo 39 Terapia nutricional en enfermedades cardiacas ................................................................................... 338 Capítulo 40 Nutrición en insuiciencia respiratoria aguda .......................................................................................... 347 Capítulo 41 Terapia nutricional en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica ................................ 350 Capítulo 42 Nutrición en pacientes con enfermedades hepáticas y en trasplante hepático ..................... 354 Capítulo 43 Terapia nutricional en el paciente nefrópata ................................................................................. 360 Capítulo 44 Fístulas gastrointestinales ........................................ 372 Capítulo 45 Nutrición en traumatismo ..................................... 384 Capítulo 46 Terapia nutricional en el paciente quemado ................................................................................ 397 Capítulo 47 Terapia nutricional en pacientes con pancreatitis aguda ............................................................ 408 Capítulo 48 Nutrición en el paciente con problema neurológico ........................................................................... 414 Capítulo 49 Nutrición en el paciente oncológico ............... 425 Capítulo 50 Síndrome de inmunodeiciencia adquirida y terapia nutricional .................................................... 430 Capítulo 51 Terapia nutricional en infección intraabdominal .................................................................. 435 Capítulo 52 Terapia nutricional en el abdomen abierto 442 Capítulo 53 Terapia nutricional en el perioperatorio ...... 450 Capítulo 54 Terapia nutricional en la enfermedad inlamatoria intestinal ............................................... 456 Capítulo 55 Falla intestinal aguda ..................................................... 473 Capítulo 56 Síndrome de intestino corto: principios actuales de tratamiento ............................................. 484 Capítulo 57 Nutrición especializada durante el embarazo y lactancia ................................................................................ 497 Capítulo 58 Nutrición especializada en el paciente pediátrico crítico ............................................................. 502 VI Contenido Capítulo 59 Terapia nutricional en el adulto mayor Capítulo 60 Nutrición especializada en trastornos ...... 509 de la alimentación ........................................................... 516 Capítulo 61 Nutrición en trasplantes de órganos ............... 526 Capítulo 62 Nutrición en trasplante de médula ósea ....... 542 Sección 6 Nutrientes especializados ...................................................... Capítulo 63 Nutrientes e inmunidad, nutrición inmunomoduladora ....................................................... Capítulo 64 Glutamina en nutrición especializada .......... Capítulo 65 Arginina en nutrición especializada ................ Capítulo 66 Ácidos grasos omega-3, uso parenteral ........ Capítulo 67 Prebióticos y probióticos ........................................... Capítulo 68 Fitoquímicos y su aplicación clínica ............... Capítulo 69 Factores de crecimiento ............................................. Capítulo 70 Antioxidantes ...................................................................... Sección 7 Educación en nutrición ........................................................... Capítulo 71 Educación en terapia nutricional. Médicos .................................................................................... Capítulo 72 Educación en terapia nutricional. Enfermería ............................................................................. Capítulo 73 Educación en terapia nutricional. Nutricionista-dietista .................................................. Capítulo 74 Metodología de la investigación en terapia nutricional .............................................................................. 681 Capítulo 75 Ética en nutrición especializada .......................... 693 Capítulo 76 Posgrados en nutrición ............................................... 702 662 Sección 8 Gestión y normatividad en nutrición ............................. Capítulo 77 Dietas y servicios de alimentación hospitalarios .......................................................................... Capítulo 78 Equipos interdisciplinarios en terapia nutricional .............................................................................. Capítulo 79 Cuidados de enfermería en la terapia nutricional .............................................................................. Capítulo 80 El nutricionista-dietista en la terapia nutricional ............................................................................ Capítulo 81 El papel del médico en la terapia nutricional .............................................................................. Capítulo 82 Evaluación e impacto económico de la terapia nutricional ........................................................... Capítulo 83 Calidad en nutrición: normas y regulaciones en terapia nutricional ................ Capítulo 84 Seguridad en la terapia nutricional .................. Capítulo 85 Legislación nutricional mexicana ....................... 669 Índice alfabético 553 555 564 584 596 606 622 630 640 653 655 .................................................................................................. 707 709 714 718 724 730 738 746 753 760 769 Colaboradores Gertrudis María Adrianza de Baptista Yazmín Arroyo Loaiza Licenciada en Nutrición y Dietética. Maestra en Ciencias. Registered Dietitian. Certified Nutrition Support Dietitian. FADA. MTSVNPE. Profesora titular de Nutrición Clínica y Programas de Pre y Posgrado, Universidad Central de Venezuela, Hospital Universitario de Caracas. Coordinadora de la Unidad de Soporte Nutricional del Hospital Universitario de Caracas. Coordinadora Internacional/Embajadora de FELANPE. Membership Comittee de ASPEN. Abstract Review Committee de ASPEN. Ex vicepresidenta de FELANPE Zona Andina y Ex presidenta de la Sociedad Venezolana de Nutrición Parenteral y Enteral. Licenciada en Nutrición, Universidad del Valle de Atemajac, Campus Guadalajara. Diplomado en Fundamentos de Nutrición Enteral y Parenteral, SANVITE, Universidad Autónoma de Nuevo León, Guadalajara, Jal., México. Ximena Atilano Carsi Médico especialista en Medicina Interna con subespecialidad en Nutrición y Diabetes. Unidad de Nutrición y Diabetes, Clínica Alemana de Santiago, Chile. Licenciada en Nutrición, Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco. Doctora en Nutrición, Universidad Complutense de Madrid, España. Investigadora en Ciencias Médicas B del Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México, D.F. Docente del Departamento de Atención a la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco, y de la Licenciatura en Dietética y Nutrición del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. Dirce Akamine Fátima Ayala de Mendoza Farmacéutica-Bioquímica con maestría en Ciencias de los Alimentos (FCF/USP). Presidenta de Farmoterápica, especialista por la Sociedad Brasileña de Nutrición Parenteral y Enteral (SBPNE). Ex presidenta de SBCC y del Comité de Farmacia-FELANPE. Miembro de la directiva del Curso Interdisciplinario en Nutrición Clínica (CINC) y Curso de Nutrición Pediátrica (CNP), FELANPE. Médico especialista en Medicina Interna y Nutrición. Profesora de la FCM de la UNA. Coordinadora de la Maestría en Nutrición Clínica, FCMUNA. Ex presidenta del Consejo Científico, Sociedad Paraguaya de Nutrición. Ex presidenta del Congreso Paraguayo de Obesidad. Jessica Macarena Ahuad Naddaf Julia Álvarez Hernández Médico especialista en Endocrinología y Nutrición. Doctorado en Medicina y Cirugía. Profesora asociada de Ciencias de la Salud, Departamento de Medicina, Universidad de Alcalá, Alcalá de Henares, Madrid, España. Jefa del Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, España. Coordinadora del Comité Científico Educacional, Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral. Autora de 82 capítulos de libros en el ámbito de la Nutrición Clínica. Coeditora de tres libros sobre obesidad. Coordinadora del Tomo IV, Nutrición Clínica, Tratado de Nutrición, Acción Médica, Madrid, 2005. Coordinadora de la Unidad 4, Core Curriculum en Apoyo Nutricional. Una aproximación basada en casos clínicos–paciente adulto. Directora de la edición española de DRUG FARMA SL, 2009. Coeditora de “Gestión en Nutrición Clínica”, Glosa SL, Barcelona, 2009. Coeditora de “Aproximación Bioética a la Nutrición Clínica”, Glosa SA, Barcelona, 2011. Miriam Álvarez Ramírez Licenciada en Nutrición por la Universidad Vasco de Quiroga, Morelia, Mich., México. Nutrióloga adscrita al staff de Nutriología Clínica, Hospital de la Mujer SSM, Morelia, Mich. Docente en la Licenciatura en Nutrición en la Universidad Vasco de Quiroga y la Universidad Latina de América, Morelia, Mich., México. Jaime Aranda Michel Profesor asociado de Medicina, Escuela de Medicina Mayo, División de Gastroenterología, Hepatología y Trasplante de Hígado, Fundación de la Clínica Mayo, Jacksonville, Florida, Estados Unidos. Rafael Barrera Profesor asistente en la Albert Einstein School of Medicine. Profesor asistente, Universidad de Hofstra-North Shore LIJ School of Medicine. Director médico del Servicio de Cuidados Críticos Quirúrgicos, North Shore Long Island Jewish Medical Center, Manhasset, Nueva York. Adscrito a los servicios de Gastroenterología y Nutrición del Hospital Universitario North Shore, Nueva York. Director del Centro de Control de Peso del Long Island North Shore Health System, Nueva York. Luis Manuel Barrera Zepeda Médico especialista en Cirugía General, Hospital México Americano, Guadalajara, Jal., México. Jesús Barreto Penié Doctor en Medicina graduado del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Especialista de segundo grado en Medicina Interna. Máster en Nutrición en Salud Pública. Profesor instructor, Facultad de Medicina “Dr. Salvador Allende”, Ciudad Habana. Profesor asistente de Medicina Interna, Hospital Hermanos Ameijeiras. Ha participado en investigación multinacional con el Estudio Latinoamericano de Nutrición Hospitalaria (ELAN). Realizó el proyecto de Creación de Grupos de Apoyo Nutricional en instituciones de salud y el proyecto Longevidad (2004). Publicación de artículos científicos en revistas nacionales e internacionales. Tutor o asesor de trabajos de terminación de residencias médicas o maestrías. Profesor en cursos, diplomados y maestrías de nutrición. Realizó el curso Terapia Nutricional Total (TNT) en Santo Domingo, el curso avanzado de Composición Corporal en la ciudad de México, y el curso avanzado de Nutrición Clínica de ICNSO en la ciudad de Panamá. Pertenece a la Sociedad Cubana de Medicina, Sociedad Cubana de Nutrición Clínica y Metabolismo, Asociación Médica del Ca- VIII Colaboradores ribe, Sección de Nutrición de la Sociedad Cubana de Cirugía, Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE), y American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Actualmente es jefe del Servicio de Nutrición Clínica-Grupo de Apoyo Nutricional (SNC-GAN), Hospital Hermanos Ameijeiras, y representante de Cuba ante la Red de Malnutrición en Iberoamérica (Red MeI). Regina María Begné de la Torre Licenciada en Ciencias de la Nutrición, egresada de la Universidad Anáhuac, México Norte. Servicio social realizado en el Centro Médico “Lic. Adolfo López Mateos”, Instituto de Salud del Estado de México. Actualmente es Nutrióloga en el club deportivo Sportium Lomas Verdes. Alexis Bolio Galvis del Grupo de Soporte Nutricional del Hospital de Clínicas, Universidad Federal de Paraná. Ex fellow de la Universidad de Montpellier, Francia, y de la Universidad Estatal de Nueva York, Siracuse, Estados Unidos. Presidente de FELANPE, de 1999 a 2001. Patrizia Capozzi Médico graduada en la Escuela de Medicina de la Universidad de Liverpool y entrenada en Liverpool y Manchester. Bachiller en Medicina y Cirugía. Miembro del Royal College of Surgeons y especialista en Cirugía General y Colorrectal en North West Deanery, Reino Unido. Ha trabajado en el National Intestinal Failure Centre, Salford, Reino Unido, bajo la supervisión de los profesores Dominic Slade y Gordon L. Carlson. Licenciado en Medicina, Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle. Especialidad en Cirugía General, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), con sede en el Hospital Central Sur de Alta Especialidad de PEMEX. Departamento de Cirugía General del Hospital Ángeles del Pedregal, México, D. F. Profesor titular de la materia de Nutrición Clínica de la Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle. Profesor titular de la especialidad de Nutriología Clínica, UNAM, con sede en el Hospital Ángeles del Pedregal. Ex presidente de la Asociación Mexicana de Nutrición Clínica y Terapia Nutricional, A. C. (AMAEE). Director general de AIS Asesoría e Investigación en Salud, A. C. Médico Cirujano de la Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia. Maestría en Ciencias Biológicas y Médicas, Universidad de París. Maestría en Nutrición y Metabolismo, Universidad de París. Diploma de Nutrición Clínica, Universidad de París. Maestría en Ciencias Políticas y Relaciones Internacionales, Universidad de Lyon. Candidata a doctor en Bioética, Universidad París Descartes. Actualmente profesora de Nutrición Clínica, Facultad de Medicina, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia. Directora del Instituto de Investigación en Nutrición, Genética y Metabolismo, Universidad El Bosque. Irene Bretón Lesmes Gordon L. Carlson Médico especialista en Endocrinología y Nutrición. Médico adjunto de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”, Madrid, España. Nikki Buijs Médico, maestra en Ciencias. Estudiante de doctorado, Departamento de Cirugía, VU University Medical Center, Amsterdam, Holanda. Ha sido estudiante investigador desde 2007 en el campo de la cirugía experimental y nutrición, enfocando su trabajo al efecto clínico de la inmunonutrición que contiene arginina en pacientes con cáncer que serán sometidos a cirugía y en pacientes quirúrgicos en general. Recibió un premio relacionado al estudio de los efectos a largo plazo de la suplementación de arginina perioperatoria en pacientes de cáncer de cabeza y cuello. Actualmente trabaja en diversos estudios del metabolismo de la arginina, buscando clarificar el rol de la arginina en la enfermedad maligna. Miguel Camblor Álvarez Médico especialista en Endocrinología y Nutrición. Médico adjunto de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética, Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”, Madrid, España. Antonio Carlos L. Campos Médico, profesor titular de Cirugía del Aparato Digestivo, Universidad Federal de Paraná. Maestro y doctor en Clínica Quirúrgica. Coordinador Diana Cárdenas Zuluaga Médico, bachiller en Ciencias, fellow del Royal College of Surgeons y cirujano consultante en el National Intestinal Failure Centre, Salford, Reino Unido. Graduado de la Universidad de Manchester y entrenado en Manchester, Newcastle y Suecia. Su área de interés incluye el manejo de la falla intestinal aguda, terapia nutricional en el enfermo crítico, fisiopatología de la inflamación intestinal y disfunción de la barrera intestinal. Práctica nacional e internacional de referencia en falla intestinal. Ha publicado más de 100 artículos y capítulos de libros. Se ha desempeñado como profesor invitado en numerosas escuelas de medicina en Estados Unidos, Canadá y Europa, y ha sido galardonado con las Medallas de Honor de la Sociedad Médica Sueca y la Sociedad Médica Danesa por su trabajo en estas áreas. Anna Cecilia Carrasco Medina Nutrióloga clínica egresada de la Maestría en Nutrición Clínica, UNIVA, y de la licenciatura de Químico Clínico Biólogo, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Nuevo León. Diplomada en Docencia, Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey, certificación en la Dieta de los Asteriscos. Participante en cursos y congresos nacionales e internacionales. Colaboradora regular en programas de radio y revistas de divulgación relacionadas con la salud, con el fin de promover una cultura de alimentación saludable. Se dedica a la práctica privada en Monterrey, N.L., México. IX Fernando Alberto Carrasco Naranjo Médico cirujano, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Maestría en Ciencias Médicas, mención Nutrición, Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Capacitación en Asistencia Nutricional Intensiva, Hospital Clínico Universidad de Chile. Magíster en Nutrición Clínica, con formación en Nutrición Básica y Asistencia Nutricional Intensiva en Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, y Hospital Clínico, Universidad de Chile. Formación en Enfermedades Metabólicas y Nutricionales del Adulto en Departamento de Nutrición y Diabetes, Hospital Clínico, Pontificia Universidad Católica de Chile. Profesor asociado y director del Centro de Atención de Enfermedades Metabólicas, Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Subjefe del Departamento de Nutrición, Clínica Las Condes, Santiago, Chile. Médico especialista en Nutrición Clínica del Centro de Cirugía de la Obesidad, Hospital de la Dirección de Previsión de Carabineros, Santiago, Chile. José Alberto Carvajal Morones Licenciado en Medicina, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Posgrado en Urgencias Médico-Quirúrgicas, Universidad de Guadalajara. Especialista en Cirugía General y subespecialidad en Coloproctología, Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Universidad de Guadalajara. Colabora en el Equipo Quirúrgico SANVITE, adscrito a la Unidad de Práctica Integrada en Falla Intestinal, Guadalajara, Jal., México. Graciela Chirife Fernández Médico especialista en Medicina Interna y Nutrición. Profesora de la Especialización en Nutrición Clínica, Facultad de Ciencias Médicas, UNA. Profesora de la Especialización en Nutrición Clínica, Universidad Católica de Asunción. Ex presidenta de la Sociedad Paraguaya de Nutrición. Ex presidenta del II Congreso Paraguayo de Nutrición. Secretaria del Congreso FELANPE, Paraguay. Mónica Contreras Verduzco Licenciada en Nutrición y Ciencias de los Alimentos. Nutrióloga ISAK certificada. Nutrióloga en el Hospital Materno Infantil de la ciudad de León, Gto. y consultoría privada. Docente en la Universidad del Valle de Atemajac (UNIVA) Campus León. Maestría en Nutrición Clínica y Soporte Nutricio Artificial. Maestría en Investigación Científica en el área de salud. Diplomada en Nutrición Clínica Pediátrica. Diplomada en Trastornos de la Conducta Alimentaria. Maria Isabel T. D. Correia Doctora en Cirugía Digestiva. Profesora titular de Cirugía, Universidad Federal de Minas Gerais, Brasil. Coordinadora del Grupo de Nutrición del Instituto Alfa, Universidad Federal de Minas Gerais, Brasil. Belo Horizonte, MG. Myrna Alejandra Cruz López Licenciada en Nutrición, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Diplomada en Nutrición Humana, Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Occidente. Consultante privada de Nutrición Clínica con enfoque a enfermedades crónicodegenerativas. César Cruz Lozano Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Regional de PEMEX en Ciudad Madero, Tam., México. Ex presidente de la Asociación Mexicana de Alimentación Parenteral y Enteral (AMAEE) y de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Instructor del Curso de Terapia Nutricional Total (TNT). Instructor del Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica (CINC). Juan Guadalupe Cruz Valdez Médico adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Regional de PEMEX en Ciudad Madero, Tam., México. María Cristina Cuerda Compés Doctor en Medicina y Cirugía. Médico especialista en Endocrinología y Nutrición. Médico adjunto de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética, Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”, Madrid, España. Celso Cukier Presidente de la Sociedad Brasileña de Nutrición Parenteral y Enteral. Médico asistente de la disciplina de Gastroenterología Quirúrgica, Escuela Paulista de Medicina, Universidad Federal de San Pablo. Presidente del Instituto de Metabolismo y Nutrición. Jesús M. Culebras Médico con Doctorado. Miembro de la Real Academia de Medicina y Cirugía de Valladolid. Presidente de Honor de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE). Presidente de la Sociedad Europea de Infección Quirúrgica, A. C. Profesor titular de Cirugía, jefe de Servicio de Cirugía, Complejo Asistencial Universitario de León. Miembro de IBIOMED, Instituto Universitario de Biomedicina de la Universidad de León, España. Director de la Revista Nutrición Hospitalaria. Karina de Haro Conde Licenciada en Nutrición por la Universidad del Valle de Atemajac. Equipo de Nutrición Clínica SANVITE, “Excelencia en Servicios de Salud”, Guadalajara, Jal., México. Juan Carlos de la Cruz Castillo Pineda Médico egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Especialista en Medicina Interna, Hospital General de México. Experiencia en pre y posgrado en Medicina y Psicología. Profesor regular de la especialidad de Medicina Interna y Medicina Familiar. Conferencista en foros nacionales e internacionales. Miembro del Comité Editorial de la Revista Nutrición Clínica. Coautor de libros de Medicina y Nutrición. Ex presidente de la Asociación Mexicana de Alimentación Enteral y Endovenosa, A. C., y de la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE). Miembro de la mesa directiva de FELANPE 2010–2012 como coordinador de Educación a Distancia e-FELANPE. Jefe del Servicio de Apoyo Metabólico, Hospital Regional de Morelia, Mich., Instituto Mexicano del Seguro Social. X Colaboradores Verónica de la Peña Gil Lee Duarte Varella Licenciada en Nutrición y Ciencias de los Alimentos, graduada de la Universidad Iberoamericana León. Máster Internacional en Nutrición Clínica y Dietética. Campo clínico en la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos del Hospital San José, Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey (ITESM). Maestra de la Licenciatura en Nutrición y Bienestar Integral, ITESM. Nutrióloga adscrita al Instituto de Cardiología y Medicina Vascular, ITESM. ANP-C, MSN, CNSN, RN. Bachillerato y Maestría en Enfermería, Universidad de Rhode Island. Enfermera de Adultos, Universidad de Siracusa, Nueva York. Por más de 35 años ha proporcionado apoyo nutricio y cuidado a pacientes adultos y pediátricos en los estados de Rhode Island y Nueva York. Fue directora asociada de Apoyo Nutricio del Departamento de Cirugía. Participa en un grupo de consultas para el mismo departamento en el Sunny Upstate Medical, Universidad de Siracusa. Miembro del Comité de Nutrición de la Universidad y clínica profesora adjunta en la Facultad de Enfermería, Universidad Sunny Upstate Medical, Siracusa, Nueva York. Ha servido en numerosos comités de ASPEN: Comité de Enfermería; directora número 13, Especialidad de Enfermería; Congreso Clínico; Comité de Reglas Fijas; Comité de Publicaciones; Comité de Autoevaluación; Comité de Acceso Vascular; Comité de Interés Profesional (PIC); presidenta del Comité de Educación Hispánica; presidenta electa de la Sección Ibero-Latinoamericana. Socia de la Sección de Enfermería de la Sociedad de la Región Norte de Nutrición Parenteral y Enteral (UNSPN), Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN). Fue también directora de Enfermería en General, presidenta y socia de la Mesa. Miembro y asesora del Comité de Enfermería en la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE). Ha participado en mesas de discusión en congresos clínicos, talleres y simposios. Autora de varios capítulos sobre apoyo nutricio y de la primera, segunda y tercera ediciones del Core Currículum de Enfermería y del Core Currículum Interdisciplinario. Editora de la Columna de Enfermería para el Jornal Internacional de la Nutrición. Conferencista en numerosos seminarios internacionales auspiciados por las Sociedades Norteamericanas, Europeas, Asiáticas y Latinoamericanas de Nutrición Enteral y Parenteral. Rodolfo A. de Mucha Mora Cirujano general. Jefe de los servicios de Cirugía General y Apoyo Metabólico, UMAE 71, CMN Torreón, Coah., México. Instituto Mexicano del Seguro Social. Yolanda Delgado Tirado Egresada en Nutrición y Alimentación Humana, Universidad Autónoma de Guadalajara. Nutrióloga clínica adscrita al Departamento de Nutrición Clínica del Antiguo Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, Jal., México. Encargada del apoyo nutricional artificial, servicios de Cirugía General, Coloproctología, Cirugía Plástica y Maxilofacial, y Medicina Interna. Coordinadora de protocolos de investigación del área cardiovascular en el medio privado. Certificada por el programa OnSite Data Entry (OCRDC) y por el Programa Internacional de Capacitación del Investigador Clínico (Investigator Training Program). Colaboradora de diversos estudios de investigación en pacientes pediátricos en infección por VIH en el Antiguo Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”. José Ignacio Díaz-Pizarro Graf Cirujano General y Maestro en Nutrición Clínica. Jefe del Departamento de Nutrición Clínica, Hospital Ángeles Lomas, México, D. F. Médico adscrito al Departamento de Cirugía General, Hospital Ángeles Lomas. Médico consultante a la División de Cirugía General y Endoscópica, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Profesor de Cirugía (pregrado) y de Nutrición Clínica (Maestría), Facultad de Medicina, Universidad Anáhuac México-Norte. Profesor adjunto del Curso de Especialidad en Cirugía General (Universidad Nacional Autónoma de México), Hospital General “Dr. Manuel Gea González” y Hospital Ángeles Lomas. James Joseph Drinane Universidad de Medicina y Ciencia Rosalind Franklin, Chicago, Medicina Pediátrica y Cirugía. Fellow de Investigación, Institutos Nacionales de Salud (NHI), EUA. Estudiante de Medicina, Universidad Des Moines, EUA. Ernesto Duarte Tagles Especialista en cirugía general. Maestro en Ciencias de la Salud. Subespecialidad en endoscopia diagnóstica y terapéutica. Subespecialidad en trasplante hepático y cirugía hepatobiliopancreática. Jefe del Servicio de Trasplantes, Hospital General del Estado “Dr. Ernesto Ramos Bours”, Hermosillo, Son., México. Profesor en la Escuela de Medicina, Universidad de Sonora, Hermosillo, Son., México. Sergio Edgardo Echenique Martínez Especialista en Medicina Interna y Medicina Intensiva. Jefe del Servicio de Cuidados Intermedios y de la Unidad de Soporte Nutricional, Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, Lima, Perú. Profesor invitado de la Maestría de Nutrición con mención en Nutrición Clínica, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Profesor de la Facultad de Nutrición, Universidad Científica del Sur. Miembro fundador y presidente de la Asociación Peruana de Terapia Nutricional (ASPETEN), Lima, Perú. Sonia Echeverri Serrano Licenciada en Enfermería. Maestra en Bioética. Enfermera jefe del Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional, Hospital Universitario, Fundación Santa Fe de Bogotá. Ex presidenta de la Sección Ibero-Latinoamericana (ILAS), American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). Magistrada del Tribunal Nacional Ético de Enfermería. Docente de la Facultad de Enfermería, Universidad El Bosque. Editora de la Revista Actualizaciones en Enfermería y de la Revista Colombiana de Metabolismo y Nutrición Clínica. Miembro asociado de la Academia Nacional de Medicina. Directora académica del Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica (CINC) de la Federación Latinoamericana de Nutrición Clínica, Terapia Nutricional y Metabolismo (FELANPE). Colaboradores María de los Ángeles Espinosa Cuevas XI Licenciada en Nutrición y Ciencias de los Alimentos, Universidad Iberoamericana. Certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos. Maestría en Nutrición Clínica, Universidad Autónoma de Barcelona. Doctorado en Nutrición, Universidad Autónoma de Barcelona. Investigadora en Ciencias Médicas “C”, Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México, D. F. Profesora asociada “D”, Departamento de Atención a la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco, México, Distrito Federal. jefe del Servicio de Nutrición Enteral y Parenteral, Hospital General “Dr. Miguel Silva”, Secretaría de Salud de Michoacán. Durante 25 años se ha dedicado exclusivamente a la Nutrición Artificial. Máster en Educación Médica por la Escuela Nacional de Salud Pública, Ministerio de Salud de La Habana, Cuba. Certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos, A. C. Profesor de Nutrición, Dietoterapia, Metodología de la Investigación, Seminario de Tesis y profesor investigador de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo (UMSNH), Morelia, Mich. Miembro Activo de la AMAEE. Coordinadora nacional del CINC en México y colaborador de FELANPE. Laura Ethel Etchelet Yolanda Fonseca Chávez Médica especialista en Terapia Intensiva. Fellow del Instituto Argentino de Educación e Investigación en Nutrición (IADEIN). Eduardo Manuel Ferraresi Zarranz Médico especialista en Terapia Intensiva. Experto en Soporte Nutricional (otorgado por la Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral, AANEP). Ex presidente de AANEP. Ex vicepresidente de FELANPE. Presidente del IX Congreso Argentino de Soporte Nutricional y Metabolismo (AANEP). Director Médico de NTR, Argentina (Unidad de Soporte Nutricional Domiciliario). Coordinador de Medicina, Consejo Ejecutivo del CINC (Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica), FELANPE. Coordinador regional, Zona Sur (Uruguay, Paraguay, Chile y Argentina) de los Cursos CINC. Instructor del TNT. Jefe de Servicio de Terapia Intensiva, Instituto Central de Medicina, La Plata, Argentina. Mario Eugenio Ferreyra Mujica Especialista en Cirugía General y Oncológica. Maestro y Doctor en Medicina. Profesor de Cirugía en la Universidad San Martín de Porras, Universidad Cayetano Heredia, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas. Miembro del Cuerpo Editorial de Nutrition in Clinical Practice, Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, Nutrition of New York, Current Nutrition and Food Science. Ex presidente de la Sociedad Peruana de Nutrición Enteral y Parenteral. Cirujano asistente. Jefe de la Unidad de Soporte Nutricional, Departamento de Cirugía General, Hospital Eduardo Rebagliati, Lima, Perú. Rafael Figueredo Grijalba Médico especialista en Nutrición. Profesor de la Facultad de Ciencias Médicas (FCM), Universidad Nacional de Asunción (UNA). Jefe del Departamento de Nutrición, 2CCM, Hospital de Clínicas, FCM-UNA. Director de la Maestría en Nutrición Clínica, FCM-UNA. Ex presidente de la Sociedad Paraguaya de Nutrición y de la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE). Licenciada en Nutrición por la Facultad de Medicina, Universidad de Guanajuato. Equipo de Nutrición, SANVITE “Excelencia en Servicios de Salud”, Guadalajara, Jal., México. Vanessa Fuchs Tarlovsky Doctora en Ciencias Médicas. Investigadora del Servicio de Oncología, Hospital General de México. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores. Consultora en apoyo nutricio, Hospital ABC y Grupo Ángeles, México, Distrito Federal. Ignacio Miguel Fuentes Méndez Médico Cirujano y Partero, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Médico Internista, Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Universidad de Guadalajara. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Residente de la Subespecialidad de Oncología Médica, Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Universidad de Guadalajara. Coordinador del área de Medicina Interna SANVITE “Excelencia en Servicios de Salud”. Miembro activo del Colegio Mexicano de Medicina Interna. Luis Galindo Mendoza Médico especialista en Cirugía General. Fellow del American College of Surgeons. Maestro en Nutrición Clínica. Jefe del Servicio de Nutrición Artificial, Hospital de Especialidades “Antonio Fraga Mouret”, UMAE La Raza, Instituto Mexicano del Seguro Social. Ex presidente de la Asociación Mexicana de Alimentación Enteral y Endovenosa, A. C. (AMAEE). Coordinador de la Maestría en Nutrición Clínica, Universidad Anáhuac. Profesor titular de Posgrado en Cirugía General, Universidad Nacional Autónoma de México. Coordinador del Diplomado en Nutrición Clínica, Universidad La Salle y Centro de Orientación Alimentaria. Director Médico, Centro de Orientación Alimentaria, A. C. (COA). haís Garcia Bióloga investigadora de METANUTRI – LIM 35, Facultad de Medicina, Universidad de Sao Paulo, Brasil. María Dolores Flores Solís Antonio García Álvarez Licenciada en Nutrición por la Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León. Especialista en Terapia Nutricional en el Centro Médico de Occidente, Hospital de Especialidades, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Jal. Fundadora y Médico Cirujano por la Universidad Autónoma de Guadalajara, Jal., México. Especialidad en Geriatría vía MIR, Hospital Santa Creu de Vic, Barcelona, España. Médico adjunto del Servicio de Geriatría, Hospital Santa Creu de Vic, Barcelona, España. Coautor del Protocolo de estreñi- XII Colaboradores miento, Hospital General de Vic. Colaborador en el apartado de osteoporosis en la Guía de enfermedades reumáticas de Cataluña. Nutricional del Hospital Militar Central de Buenos Aires. Autora del Curso-Taller Fundamentos y Estrategias en Soporte Nutricional (FyESN). Abelardo García de Lorenzo y Mateos Rosalba Esther Gutiérrez Olvera Médico adjunto, Unidad de Nutrición Clínica. Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España. Licenciado en Médico Cirujano con maestría en Nutrición Clínica. Realiza Doctorado en Nutrición Clínica en la Universidad Anáhuac México Norte. Coordinadora de Ciclos Clínicos y Propedéuticos de la Licenciatura en Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Anáhuac México Norte. Coordinadora del Diplomado en Aspectos Nutricionales de la Anorexia y Bulimia; asesora del Diplomado en Obesidad en línea, Universidad Anáhuac México Norte. Pilar García Peris Ixchel Guzmán Rosiles Director de la Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo. Universidad Autónoma de Madrid. Jefe de Sección de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid, España. Elena García Fernández Doctor en Medicina y Cirugía. Médico especialista en Endocrinología y Nutrición. Jefa de la Unidad de Nutrición Clínica y Dietética, Hospital General Universitario “Gregorio Marañón”, Madrid, España. Cristian H. García Roig Médico Pediatra y Terapista Intensivo, Sociedad Argentina de Pediatría. Médico especialista en Soporte Nutricional, Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral, AANEP. Jefe de Terapia Intensiva Pediátrica, Sanatorio Mater Dei de Buenos Aires. Miembro del Instituto Argentino de Educación e Investigación en Nutrición, IADEIN. Socorro Sujey Gómez Álvarez Nutrióloga clínica egresada de la licenciatura en Nutrición y la Maestría en Nutrición Clínica de la UNIVA. Adscrita al Departamento de Nutrición Clínica del Antiguo Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, Jal., México. Encargada del apoyo nutricional artificial de los servicios de Oncología Médica y Quirúrgica, Hematología y Geriatría. Profesora de la Maestría en Nutrición Clínica, UNIVA. Consultoría privada y nutrióloga certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos, Capítulo Jalisco. Maria Cristina Gonzalez Médico Gastroenterólogo por la Federación Brasileña de Gastroenterología y especialista por la Sociedad Brasileña de Nutrición Parenteral y Enteral. Doctora en Epidemiología por la Universidad Federal de Pelotas, RS, Brasil. Científica investigadora en el Centro de Investigación en Obesidad, Universidad de Columbia, Nueva York, EUA. Zulma A. González Caraballo MD, MT, FACS, CNSP. Profesora de Cirugía, Universidad de Puerto Rico. Codirectora del Programa Trasplante, Puerto Rico. Javier González Gallego Licenciada en Nutrición. Jefa del Departamento de Nutrición y Dietoterapia, Hospital General Regional de León, Gto., México. Gil Hardy Profesor de Nutrición Clínica, Institute of Food, Nutrition & Human Health, Universidad Massey, Auckland, Nueva Zelanda. Juan Carlos Hernández Aranda Cirujano general, fundador del Servicio de Apoyo Nutricio, Hospital de Especialidades Núm. 1, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Director Médico de la Unidad Médica de Alta Especialidad del Hospital de Especialidades Núm. 1, Centro Médico Nacional del Bajío, IMSS, León, Gto., México. Cecilia Hernández Barba Profesora de Asignatura de Farmacia Hospitalaria. Facultad de Estudios Superiores Cuautitlán, Universidad Nacional Autónoma de México. Wendy Paola Hernández Guardado Licenciada en Química y Farmacia de la Universidad Nacional de El Salvador. Encargada del área de Nutrición Parenteral y miembro del Comité de Soporte Nutricional, Hospital Nacional Rosales (2005-2009). Instructora del Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica. Miembro del Comité de Soporte Nutricional del Hospital Policlínico Arce, Instituto Salvadoreño del Seguro Social. Jaime Francisco Hernández Zúñiga Licenciatura en Medicina, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Especialidad en Cirugía General, Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Universidad de Guadalajara. Médico adscrito al Servicio de Cirugía, Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Universidad de Guadalajara. Equipo SANVITE, Guadalajara, Jal., México. Médico, Doctorado (PhD). Director del Instituto Universitario de Biomedicina, Universidad de León (IBIOMED), España. Catedrático del Departamento de Ciencias Biomédicas, Universidad de León, España. Lilian Mika Horie María Paula Guastavino Claudia María Hoyos de Takahashi Licenciada en Nutrición. Docente titular en Nutrición Clínica y Evaluación Nutricional, Universidad del Salvador, Buenos Aires, Argentina. Coordinadora del área de Nutrición del Centro de Quemados, Fundación Benaim. Organizó y formó parte del equipo del Centro de Apoyo Licenciatura en Dietética y Nutrición por la Escuela de Dietética y Nutrición del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), México. Registered Dietitian por el College of Dietitians of Ontario, Canadá. Certified Diabetes Educator por el Canadian Nutricionista. Maestra en la disciplina de Cirugía del Aparato Digestivo, Facultad de Medicina de la Universidad de Sao Paulo, Brasil. Colaboradores XIII Diabetes Educator Certification Board. Nutrióloga en City Centre Health Care, Windsor, Ontario, Canadá. Consultora de Nutrición para Workplace Health Services, Canadian Mental Health Association, Windsor, Ontario, Canadá. Práctica privada, Nutrition and Diet Therapy, en Windsor, Ontario, Canadá. Miembro del College of Dietitians of Ontario, Dietitians of Canada y Community Nutrition Network. Claudia Lawes Garabano Juan Pablo Idrovo Médico Cirujano egresado de la Universidad Autónoma Metropolitana. Maestro en Nutrición Clínica por la Universidad Anáhuac y Diplomado en Inmunología y Sistematización Médica por la Universidad Nacional Autónoma de México. Ha participado como ponente en diversos foros nacionales e internacionales sobre temas selectos de nutrición. Miembro activo de la Asociación Mexicana de Nutrición Clínica y Terapia Nutricional y de la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE). Director general de la clínica de Metabolismo y nutrición integral MYN, y director general de ALFEN LESSA Corporation, empresa dedicada a la investigación y producción de fórmulas nutricionales. Doctor en Medicina y Cirugía por la Pontificia Universidad Católica de Quito, Ecuador. Residente de Cirugía General por North Shore Long Island Jewish Health System, Manhasset, Nueva York. Actualmente labora en el Departamento de Investigación Quirúrgica del North Shore LIJ Feinstein Research Institute, Nueva York, EUA. María Cristina Jiménez Bazzano Médico especialista en Medicina Interna y Nutrición. Máster en Nutrición Humana. Profesora de la FCM de la UNA. Profesora de la Maestría en Nutrición Clínica en la FCM-UNA. Ex presidenta de la Sociedad Paraguaya para el Estudio de la Obesidad. Ex presidenta del III Congreso Paraguayo de Nutrición. Vicepresidenta de la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obesidad (FLASO). Presidenta electa de la Sociedad Latinoamericana de Medicina Interna (SOLAMI). Mitchell V. Kaminski Presidente y Director Médico. Paradigm Shift Wound Care, Niles, Illinois. Michel Kfouri Filho Superintendente de Farmoterápica. Farmacéutico y bioquímico por la Facultad de Ciencias Farmacéuticas de la Universidad de Sao Paulo, Brasil. Miembro de la Sociedad Brasileña de Nutrición Parenteral y Enteral (SBNPE), especialización en Análisis Clínicos y Toxicológicos y en Administración Hospitalaria y de Sistemas de Salud. Fundación Getúlio Vargas - SP, FGV-SP, Sao Paulo, Brasil. Gustavo Kliger Médico por la Universidad Nacional de Buenos Aires, Argentina. Especialidad en Medicina Interna. Especialista en Nutrición, Universidad de Buenos Aires, y en Medicina Crítica, Pontificia Universidad Católica Argentina. Recertificado. Experto en la asistencia y docencia en Soporte Nutricional. Ex presidente del XII Congreso Argentino de Soporte Nutricional y Metabolismo. Ex presidente de la Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral. Docente del curso LLL de ESPEN. Cumple varias funciones docentes y tiene a su cargo dos servicios de soporte nutricional. Consultor, Unidad Soporte Nutricional del Hospital Universitario Austral. Ha escrito capítulos sobre soporte nutricional y ha dictado conferencias a nivel nacional e internacional. Presidente electo de la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE), periodo 2012-2014. Jens Kondrup PhD. Nutrition Unit, Rigshospitalet, Copenhague, Dinamarca. Departamento de Nutrición Humana, Facultad de Ciencias de la Vida, Universidad de Copenhague, Dinamarca. Médico especialista en Nutrición. Directora del Departamento de Nutrición, Instituto de Previsión Social, Paraguay. Profesora de la Maestría en Nutrición Clínica en la FCM-UNA. Ex presidenta de la Sociedad Paraguaya de Nutrición. Fernando Leal Martínez Miguel León Sanz Profesor titular de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid, España. Jefe de la Unidad de Nutrición Clínica, Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España. Guillermo P. Libere Especialista en Medicina Interna, Universidad de Buenos Aires, Argentina. Especialista en Nutrición, Universidad Católica Argentina. Jefe de la Sección Metabolismo, Instituto de Investigaciones Médicas “Alfredo Lanari” de Buenos Aires. Encargado del Curso de Pregrado de Nutrición, Unidad Docente Hospitalaria “Alfredo Lanari”, Universidad de Buenos Aires. Docente adscripto y jefe de Trabajos Prácticos de Medicina Interna, Unidad Docente Hospitalaria “Alfredo Lanari”, Universidad de Buenos Aires. Miembro del Instituto Argentino de Educación e Investigación en Nutrición, IADEIN. Gemma Elizabeth Licón González Médico con Maestría en Nutrición Clínica. Miembro del Comité de Calidad y Mejora Continua, Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”, Universidad de Guadalajara, México. Médico adjunto, Nutrición Clínica, Centro Médico Puerta de Hierro, Zapopan, Jal., México. Dan Linetzky Waitzberg Profesor Asociado del Departamento de Gastroenterología, Facultad de Medicina, Universidad de Sao Paulo (FMUSP). Coordinador del equipo METANUTRI – LIM 35, Facultad de Medicina, Universidad de Sao Paulo. Dileep N. Lobo Maestro en Ciencias, doctor en Medicina, fellow del Royal College of Surgeons y del American College of Surgeons. Profesor de Cirugía Gastrointestinal, División de Cirugía Gastrointestinal, Unidad de Investigación Biomédica, National Institute for Health Research, Centro de Enfermedades Digestivas Nottingham, Hospitales Universitarios Nottingham, Queen’s Medical Centre, Nottingham, Reino Unido. XIV Colaboradores Jorge Luis López Rodríguez Laura E. Matarese Médico especialista en Cirugía General. Adscrito al Servicio de Cirugía General en el Centenario Hospital Miguel Hidalgo. Profesor e investigador titular, departamentos de Medicina y Cirugía, Centro de Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de Aguascalientes, Aguascalientes, México. Profesor de la Maestría en Nutrición Clínica, Universidad del Valle de Atemajac (UNIVA), Plantel León, Guanajuato, México, y Plantel Aguascalientes, Aguascalientes, México. Miembro de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) y Fellow del American College of Surgeons. PhD, RD, LDN, FADA, CNSC. Profesor asociado, División de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición, Departamento de Medicina Interna, Escuela de Medicina y Departamento de Ciencias Nutricionales Brody, Universidad de Carolina del Este, Greenville, NC. Enrique Magaña Jáuregui Médico egresado de la Facultad de Medicina, Universidad de Guadalajara. Especialista en Cirugía General, Centro Médico Nacional de Occidente, Instituto Mexicano del Seguro Social. Máster en Gestión de la Calidad en Servicios de Salud, Universidad de Murcia, España. Asesor independiente en Sistemas de Gestión y Calidad de la atención a la Salud. Profesor de la Maestría en Gestión de Salud, Universidad del Valle de México, Campus Guadalajara. Daniel Magnoni Cardiólogo. Vicepresidente de la FELANPE. Director de Nutrición, Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Sao Paulo, Brasil. Alberto Maiz Gurruchaga Médico especialista en Medicina Interna y en Diabetes (CONACEM-Chile). Profesor titular. Jefe del Departamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Research Fellow en la Universidad de Harvard, EUA. Profesor de pregrado en Nutrición y Diabetes, profesor de posgrado en Nutrición (Magíster en Nutrición), Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile. Profesor visitante de Programas de Magíster en Nutrición, Universidad Católica de Montevideo (Uruguay) y Universidad Católica Nuestra Señora de la Asunción (Paraguay). Ex presidente de la Asociación Chilena de Nutrición Clínica y ex presidente de FELANPE. Carmem Maldonado Peres Farmacéutica y Bioquímica con Posdoctorado en Fisiología y Biofísica (ICB/USP). Especialista por la Sociedad Brasileña de Nutrición Parenteral y Enteral (SBPNE). Investigadora farmacéutica de Soporte Técnico Científico de Farmoterápica. Alfredo A. Matos Adames Cirugía General, Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos, Complejo Hospitalario de la Caja de Seguro Social. Presidente de la Asociación Panameña de Nutrición Clínica y Metabolismo. Presidente de la Federación Latinoamericana de Nutrición Clínica, Terapia Nutricional y Metabolismo (FELANPE). Profesor de Nutrición y Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Panamá. Raquel Susana Matos de Miranda Torrinhas Bióloga jefe del equipo METANUTRI, Laboratorio de Nutrición y Cirugía Metabólica del Aparato Digestivo (LIM 35), Departamento de Gastroenterología, Facultad de Medicina, Universidad de Sao Paulo (FMUSP). Maestra y doctorada por la FMUSP. Alexandra Maurer Pons Licenciada en Nutrición y Ciencias de los Alimentos. Práctica privada en Nutrición Clínica y Terapia Nutricional Enteral y Parenteral (NUTRES). Integrante del equipo interdisciplinario para la atención de pacientes sometidos a cirugía bariátrica en León, Guanajuato. Profesora en la Licenciatura en Nutrición y Ciencias de los Alimentos, Universidad Iberoamericana, León. Ex presidente del Colegio Mexicano de Nutriólogos, capítulo Guanajuato. Socia de AMAEE, ASPEN, Colegio Mexicano de Nutriólogos. José L. Mauriz Doctorado (PhD), Investigador del Instituto Universitario de Biomedicina, Universidad de León (IBIOMED). Profesor titular del Departamento de Ciencias Biomédicas, Universidad de León, León, España. Beatriz de Jesús Maya Profesora de Farmacia Hospitalaria. Facultad de Estudios Superiores Cuautitlán, Universidad Nacional Autónoma de México. Klelia Medina Chávez Médico especialista en Medicina Intensiva. Doctor en Medicina. Doctor en Ciencias Biomédicas (PhD). Profesor adjunto de la cátedra de Medicina Intensiva, Facultad de Medicina, Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quíntela”, Universidad de la República (UDELAR), Montevideo, Uruguay. Licenciada en Medicina egresada de la Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle. Maestra en Administración de Organizaciones de Salud, egresada de la Facultad de Negocios, Universidad La Salle. Directora Médica de AIS, Asesoría e Investigación en Salud A. C. Encargada de los programas de educación y prevención nutricional para empresas. Miembro de la mesa directiva, Asociación Mexicana de Nutrición Clínica y Terapia Nutricional, A. C., periodo 2008-2010. Elvira Martin de la Torre Rémy F. Meier Máster en Nutrición y Dietética Clínica, UCA. MIR, especialista en Medicina Interna. Servicio de Medicina Interna, Unidad de Nutrición Clínica. Complejo asistencial de Burgos, España. Médico, profesor, jefe del Departamento de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición, Hospital Universitario, Kantonsspital Liestal, Suiza. William Manzanares Colaboradores Yolanda del Carmen Méndez Romero Médico general egresada de la Universidad Autónoma Metropolitana. Médico internista egresada del Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social. Nutrióloga clínica, egresada del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” (INCMNSZ). Maestría en Ciencias Médicas por el INCMNSZ y la Universidad Nacional Autónoma de México. Médico nutriólogo en el Hospital Aranda de la Parra, León, Gto., México. Docente de la Licenciatura en Nutrición y de la Maestría en Nutrición Clínica, Universidad del Valle de Atemajac, plantel León, Guanajuato. Ex presidente del Colegio de Médicos Internistas de León, Gto. Miembro activo de la Asociación Mexicana de Nutrición Clínica y Terapia Nutricional (AMAEE). Laura Mendoza de Arbo Doctor en Medicina y Cirugía, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción. Maestría en Nutrición Clínica por el Instituto de Nutrición y Tecnología de Alimentos (INTA), Universidad de Chile. Directora General del Instituto Nacional de Alimentación y Nutrición (INAN), Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. Presidenta de la Sociedad Paraguaya para el estudio de la obesidad (SPEO). Ex presidenta de la Sociedad Paraguaya de Nutrición (SPN). Profesora de la Maestría en Nutrición Clínica, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción. Alma Nubia Mendoza Hernández Licenciada en Nutrición. Maestría en Investigación Clínica, Universidad de Guanajuato. Coordinadora Académica, Licenciatura en Nutrición, UPAEP. Ana María Menéndez Tesis Doctoral, especialidad en Nutrición, Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad de Buenos Aires, Argentina. Profesora de Farmacia Hospitalaria y Clínica en la carrera de Farmacia, Universidad de Belgrano, Buenos Aires. Profesora de la asignatura Nutrición Enteral y Parenteral, Universidad ISALUD, Buenos Aires. Codirectora de cursos de posgrado de Interacciones entre Medicamentos y Nutrientes, y cátedra de Nutrición, Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad de Buenos Aires. Integrante del Consejo Ejecutivo del Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica (CINC), organizado por FELANPE. Presidente de la Sección Ibero-Latinoamericana de la American Society of Parenteral and Enteral Nutrition, ILAS/ASPEN, 2008-2010. Alessandra Miguel Borges Médico especialista en Cirugía del Aparato Digestivo. Maestra en Clínica Quirúrgica, Universidad Federal de Paraná. Especialista por el Colegio Brasileño de Cirujanos y por el Colegio Brasileño de Cirugía Digestiva. Especialista en Terapia Nutricional, Sociedad Brasileña de Nutrición Parenteral y Enteral. Alberto Mijan de la Torre Licenciado en Medicina y Cirugía (Universidad Complutense de Madrid). Doctor en Medicina cum laude, Universidad de Valladolid. MIR, especialista en Medicina Interna. Diplomado en Diseño y Estadística en XV Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Barcelona. Máster en Nutrición Clínica, Universidad Autónoma de Madrid. BAE/FIS, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid. BAE/FIS - Research Fellow, University of Toronto, Ontario, Canadá. Máster en Nutrición Clínica, Universidad Autónoma de Madrid. Médico certificado en Soporte Nutricional (CNSC). Miembro del profesorado de ESPEN. Editor y ponente. Actualmente adscrito al servicio de Medicina Interna, Unidad de Nutrición Clínica, Complejo Asistencial Universitario de Burgos, España, y al Área de Nutrición y Bromatología, Facultad de Medicina, Universidad de Valladolid, España. Mariana Miliani Valery Médico con Maestría en Nutrición Clínica por la Universidad Anáhuac. Profesora de la Universidad del Valle de México. Paola Vanessa Miranda Alatriste Licenciada en Nutrición, Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco. Maestría en Ciencias de la Salud, Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). Candidato a Doctor en Ciencias de la Salud, UNAM. Investigadora en Ciencias Médicas “A” del Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Docente del Departamento de Atención a la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco. Gilda Miranda de Noyola Doctor en Medicina, graduada en la UCIMED, Costa Rica. Incorporada a la Facultad de Medicina, Universidad de El Salvador. Posgrado en Nutrición y Dietética Médica, Universidad de Montpellier, Francia. CHU. Especialista Nutrióloga adjunta al Servicio de Endocrinología “Dr. Roberto Cerritos”, Hospital Nacional Rosales. Profesora Hospitalaria de los cursos de Soporte Nutricional UFP del Hospital Nacional Rosales y Facultad de Medicina de la Universidad “Dr. José Matías Delgado”. Coordinadora del Equipo de Terapia Nutricional, Hospital Nacional Rosales. Médico Nutrióloga, Instituto Salvadoreño del Seguro Social, Hospital General e Instituto Salvadoreño del Corazón INSACOR. Diplomada en Bioética. Presidenta de la Asociación Salvadoreña de Nutrición Clínica Enteral y Parenteral, ASANPEN. Juan Carlos Montejo González Profesor asociado de Medicina Intensiva. Universidad Complutense de Madrid, España. Jefe del Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España. Hugo J. Montemerlo Especialista en Medicina Interna, Universidad de Buenos Aires, Argentina. Especialista en Nutrición, Universidad Católica Argentina. Experto en Soporte Nutricional, Asociación Argentina de Nutrición Enteral y Parenteral (AANEP). Director del Instituto Argentino de Educación e Investigación en Nutrición (IADEIN). David Munguía Torres Médico especialista en Cirugía General, Hospital México Americano, Guadalajara, Jal., México. XVI Colaboradores Néstor A. Muñoz Botero María Celinda Ocaña Pacheco Médico y cirujano general de la Escuela de Medicina Juan N. Corpas, Bogotá, Colombia. Cirujano general de la Universidad de Tokushima, Primer Departamento de Cirugía, Tokushima, Japón. Cirujano general y coordinador del Grupo de Terapia Nutricional del Hospital El Tunal, Bogotá, Colombia. Profesor docente-asistencial de pregrado y posgrado, Facultad de Medicina, Universidad de la Sabana, Bogotá, Colombia. Presidente de la Sección Ibero-Latinoamericana (ILAS), Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) 2010–2012. Fellow del American College of Surgeons. Químico Farmacéutico asignada a la Unidad de Soporte Nutricional Artificial y Metabólico, Departamento de Cirugía General, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins (HNERM). Directora técnica de la Central de Mezclas para Nutrición Parenteral, HNERM. Departamento de Farmacia. Profesora del curso de Nutrición Clínica. Curso pregrado de la Facultad de Medicina de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC). Miembro de la comisión técnica en el diseño de la norma de las Unidades de Soporte Nutricional de Hospitales del Sector Salud. Dirección General de Salud de las personas, Dirección Ejecutiva de Servicios de Salud, Ministerio de Salud, Perú. Edna Judith Nava González Nutrióloga certificada. Maestra en Salud Pública. Profesora de la Facultad de Salud Pública y Nutrición, Universidad Autónoma de Nuevo León. Liliana Navarro Gallo Nutrióloga clínica egresada de la Licenciatura en Nutrición y la Maestría en Nutrición Clínica de la UNIVA. Jefa del Departamento de Nutrición Clínica del Antiguo Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Guadalajara, Jal. Nutrióloga clínica especialista en paciente críticamente enfermo, encargada del apoyo nutricional artificial de los servicios de Terapia Intensiva Pediatría y Adultos y Cirugía Medicina Legal. Profesora de la Maestría en Nutrición Clínica de la UNIVA. Nutrióloga certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos, Capítulo Jalisco. Leila Nikniaz Maestra en Ciencias de la Nutrición Clínica, Institute of Food, Nutrition & Human Health, Universidad Massey, Auckland, Nueva Zelanda. Hilda Irene Novelo de López Licenciatura en Nutrición, Facultad de Salud Pública y Nutrición (FaSPyN), Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL). Maestría en Salud Pública con Especialidad en Nutrición Comunitaria, FaSPyN, UANL. Coordinadora Académica de la Especialización en Nutriología Clínica, Posgrado de FaSPyN. Líder del Cuerpo Académico de Nutrición Clínica. Perfil PROMEP. Responsable del Laboratorio de Composición Corporal, Centro de Investigación en Nutrición y Salud Pública, UANL. Integrante de la Comisión de Honor y Justicia de la Honorable Junta Directiva, FaSPyN. Profesora consejera titular del H. Consejo Universitario, UANL. Socia de la Asociación Mexicana de Nutrición Clínica y Terapia Nutricional (AMAEE), Colegio Mexicano de Nutriólogos (CMN) y del Capítulo Nuevo León del CMN. Directora o codirectora de tesis de investigación y participante en exámenes de pregrado y posgrado. Vera Cecilia Nuñez Ricardo Enfermera por la Universidad del Norte, Colombia. Especialista en Cuidados Críticos y Emergencias, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Especialista en Docencia Universitaria, Universidad El Bosque, Colombia. Enfermera de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Colombia. Instructora del CINC de la Federación Latinoamericana de Nutrición Clínica, Terapia Nutricional y Metabolismo (FELANPE). Actual estudiante de Doctorado de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia. Ricardo Oropeza Cornejo Jefe de la Farmacia del Centro Médico ABC, México, D. F. Profesor de Mezclas Intravenosas y Nutrición Parenteral, Facultad de Estudios Superiores Cuautitlán, Universidad Nacional Autónoma de México. Julio Osorio Médico especialista en Medicina Interna, Hospital ABC - Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), México, D. F. Médico especialista en Medicina del Enfermo en Estado Crítico y Terapia Intensiva, Hospital ABC - UNAM, México, D. F. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Crítica, A. C. Doctor en Medicina, Universidad de la Amistad de los Pueblos, Moscú, URSS. Médico intensivista en UCI del HRRHL, David, Panamá. Especialista en Medicina Crítica y Terapia Intensiva y Medicina Interna, Hospital Chiriquí, Hospital Mae Lewis y Policentro Médico Especializado, David, Panamá. Coordinador Provincial del Programa Nacional de Trasplante. Miembro del Comité de Infecciones Nosocomiales del HRRHL. Maribel Peña Corona Licenciada en Nutrición con grado de Maestro en Salud Pública, egresada de la Facultad de Medicina de la UAEM. Certificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos. Diplomados en Calidad de la Educación y en Ciencias de la Salud; cursa actualmente el de Certificación en Sistemas de Salud por la Universidad Nacional Autónoma de México. Tiene losniveles 1 y 2 de Certificación Internacional en Cineantropometría (ISAK). Nutrióloga clínica. Coautora de los libros Los nutriólogos en México y Actualidades en nutrición clínica. Asesora a empresas y escuelas. Ha trabajado como profesor interino de tiempo completo en la Facultad de Medicina de la UAEM, así como en un Protocolo de Investigación sobre Mieloma Múltiple. Ha trabajado también en la industria alimentaria y en programas de orientación alimentaria del DIF del Estado de México. Trabaja en el Centro Médico ISSEMYM en Toluca, Estado de México y es jefe del Servicio de Nutrición. Ha trabajado como profesor invitado de la Licenciatura en Nutrición, Universidad Iberoamericana, y en Posgrado en la Especialización en Nutriología Clínica de la FASPYN, Universidad Autónoma de Nuevo León. Hugo Pérez Cano Especialista en Medicina Interna. Maestro en Nutrición Clínica. Médico adscrito al Departamento de Medicina Interna, Centenario Hospital Colaboradores XVII Miguel Hidalgo y Hospital General de Zona No. 1, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Profesor titular de la especialidad en Medicina Interna, Centenario Hospital Miguel Hidalgo. Profesor e investigador del Departamento de Medicina, Centro de Ciencias Biomédicas, Universidad Autónoma de Aguascalientes, Aguascalientes, México. Profesor de la Maestría en Nutrición Clínica, Universidad del Valle de Atemajac (UNIVA), plantel Aguascalientes. Miembro de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). Héctor Raúl Pérez Gómez Médico Cirujano y Partero, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Especialista en Infectología, certificado por el Consejo Nacional de Enfermedades Infecciosas. Doctorado en Investigación Clínica con orientación en Medicina. Ex director del Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Universidad de Guadalajara. Miembro de la Infectious Diseases Society of America (IDSA). Miembro de la Asociación Panamericana de Infectología. Miembro del Sistema de Investigadores de Instituciones de Salud. Rector del Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, Jalisco, México. Felipe de Jesús Martín Pérez Rada Especialidad en Medicina Interna y Medicina Crítica. Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital San José, Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey (ITESM). Profesor de Medicina Crítica, Hospital San José, ITESM. Médico adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos de la UMAE, núm. 25, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Coordinador de la Residencia de Medicina Crítica, Unidad de Cuidados Intensivos, UMAE núm. 25, IMSS. Vicepresidente de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva (AMMCTI). Parenteral y Enteral, Escuela de Nutrición y Dietética, Ciencias de la Salud, Universidad de Vic, Barcelona, España. Ex jefe de la Unidad de Nutrición y Dietética, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España. Vicepresidente de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE). Miembro del Council de la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN). Alejandra Ponce Garza Licenciada en Nutrición y Bienestar Integral, Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey (ITESM). Nutrióloga clínica en Clínica de Cirugía Bariátrica de Monterrey, S. C. “Dr. Pablo G. Zorrilla”. Estudiante del Máster Oficial en Nutrigenómica y Nutrición Personalizada, Universidad de las Islas Baleares (UIB), Palma de Mallorca, España. María Eugenia R. Posada Galarza Responsable de Farmacia Clínica y Hospitalaria, Facultad de Estudios Superiores Cuautitlán, Universidad Nacional Autónoma de México. Éctor Jaime Ramírez Barba Médico especialista en Cirugía General, certificado. Doctorado en Ciencias de la Salud y doctorante en Administración Pública. Diplomado en Alta Dirección. Secretario de Salud y Director del Instituto de Salud Pública del estado de Guanajuato. Cirujano General del Hospital Ángeles, León. Investigador titular B, Cuerpo Académico de Cirugía, Universidad de Guanajuato en León, Gto. Académico titular, Academia Mexicana de Cirugía, y de número, Academia Nacional de Medicina. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores. Ex presidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Susan Fabiola Ramírez Hernández Ana Elena Pérez Verdín Licenciada en Nutrición. Práctica privada en Nutrición Clínica. Médico Cirujano y Partero, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara. Médico internista, Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Universidad de Guadalajara. Certificado por el Consejo Mexicano de Medicina Interna. Subespecialidad en Endocrinología, Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”, Universidad de Guadalajara. Certificado por el Consejo Mexicano de Endocrinología. Subinvestigadora del Instituto Jalisciense en Investigación en Diabetes y Obesidad. Guillermo Ramos José Mario Pimiento Echeverry Médico por la Universidad Nacional de Colombia. Cirujano General, Stanley J. Dudrick Department of Surgery Saint Mary’s Health System / Affiliated with Yale University School of Medicine. Fellowship Cirugía Oncológica H. Lee Moffitt Cancer Center en Tampa, Florida, EUA. Juan Carlos Plácido Olivos Especialista en Medicina Intensiva. Coordinador de la Unidad de Soporte Metabólico y Nutricional (USMEN), Hospital Santa Rosa, Lima, Perú. Miembro Fundador de la Asociación Peruana de Terapia Nutricional (ASPETEN), Lima, Perú. Mercè Planas Vilà Médico especialista en Medicina Intensiva y en Medicina Interna. Doctor en Medicina y Cirugía. Profesor de Fisiopatología y de Nutrición Médico clínico, intensivista y especialista en quemaduras. Médico de la Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Cosme Argerich, Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Coordinador Clínico de Quemados, Centro Médico CIAREC, CABA, Argentina. Coordinador Docente del Curso de Quemados, Universidad Pontificia Católica, CABA, Argentina. Paula Ravasco Licenciada en Nutrición e Ingeniería de los Alimentos. Licenciada en Ciencias de la Nutrición por el Instituto Superior de Ciencias de la Salud-Sur y actualmente es Interna Estagiaria de Medicina en la Maestría Integrada en Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Lisboa, Portugal. Doctorada en Ciencias de la Salud, especialidad en Nutrición. Profesora auxiliar con dedicación en el área de Nutrición e Investigación Clínica. Investigadora principal de la Unidad de Nutrición y Metabolismo, Instituto de Medicina Molecular. Coordinadora de cursos de Maestría en Dietética y Nutrición en Nutrición Clínica y también orientadora de varias tesis de Maestría, Facultad de Medicina, Universidad de Lisboa. Revisora de 25 revistas científicas internacionales. Miembro del proyecto Life Long Learning TOOLTIPS (Combating Obesity: Strategies for Prevention and Intervention). Miembro de la red DIETS (Dietitians Improving Education Training Standards across XVIII Colaboradores Europe). Miembro del grupo de trabajo DELPHI, panel internacional de expertos en caquexia. Autora y coautora en libros, artículos científicos originales y comunicaciones originales presentadas en congresos científicos. Consultora científica en el área de Nutrición y Medicina del Programa Internacional Harvard Medical School Portugal (colaboración de investigación y docencia entre la Facultad de Medicina de la Universidad de Lisboa y la Universidad de Harvard en EUA). José Antonio Rodríguez Montes Catedrático de Cirugía, Universidad Autónoma de Madrid. Jefe de Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Paz, Madrid, España. Emiel Rogier Marges Médico, Maestría en Ciencias. Investigador del Departamento de Cirugía, VU University Medical Center, Amsterdam, Holanda. Es parte de un grupo de investigación concentrado en los efectos de la glutamina, arginina y dimetilarginina asimétrica. Su enfoque han sido los resultados clínicos de la inmunonutrición que contiene arginina. Pamela Rojas Moncada Médico cirujano. Maestría en Ciencias Médicas mención Nutrición. Profesora asistente Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. José Antonio S. Ruy-Díaz Reynoso Cirujano General y Maestro en Nutrición Clínica. Director de la Licenciatura en Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Anáhuac México-Norte. Ex presidente de la Asociación Mexicana de Nutrición Clínica y Terapia Nutricional, A. C. (AMAEE). Ex tesorero de la Asociación Mexicana de Cirugía General, A. C. Profesor titular de Bases de la Terapéutica Quirúrgica, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Anáhuac México-Norte. Miembro del Consejo Directivo Editorial de la Revista Latinoamericana de Cirugía. Médico adscrito al Departamento de Cirugía General, Hospital Ángeles de las Lomas, México, Distrito Federal. Antonio J. Sánchez Profesor Asociado de Medicina, División de Gastroenterología y Hepatología, Hospitales y Clínicas de la Universidad de Iowa; Iowa, Estados Unidos. Jorge Rosendo Sánchez Medina Médico adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Regional de PEMEX, Ciudad Madero, Tam., México. Instructor del Curso de Terapia Nutricional Total (TNT). Instructor del Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica (CINC). Víctor Manuel Sánchez Nava Médico especialista en Medicina Interna y Medicina Crítica. Ex presidente de la Asociación Mexicana de Alimentación Enteral y Endovenosa y de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Director Académico, profesor de Medicina Crítica y presidente del Comité de Terapia Intensiva, Hospital San José, Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey, Monterrey, N.L., México. Raquel Santana Bióloga investigadora de METANUTRI – LIM 35, Facultad de Medicina, Universidad de Sao Paulo, Brasil. Sergio Santana Porbén Especialista de Segundo Grado en Bioquímica Clínica del Grupo de Apoyo Nutricional, Hospital Clínico Quirúrgico “Hermanos Ameijeiras” de La Habana, Cuba. Profesor asistente en Bioquímica en la Facultad Finlay-Albarrán, Instituto Superior de Ciencias Básicas y Preclínicas “Victoria de Girón”. Profesor adjunto de Bioquímica, Facultad de Biología, Universidad de La Habana. Profesor adjunto de la Licenciatura en Nutrición, Facultad de Tecnologías de la Salud de La Habana. Vicepresidente de la Sociedad Cubana de Nutrición Clínica y Metabolismo. Eduardo A. Santiago Delpín Médico, Maestro en Ciencias. Fellow del American College of Surgeons. Profesor distinguido en Cirugía, Universidad de Puerto Rico. Director del Programa Trasplante, Puerto Rico. Flavia Senapeschi Garita Médico, colaboradora científica del Instituto de Metabolismo y Nutrición (IMEN). Graduada de la Pontificia Universidad Católica de Campinas (PUCCAMP). Especializada en Clínica Médica por el Hospital de Maternidad Albert Sabin de Campinas. Título de Especialista en Nutrición Parenteral y Enteral por la Sociedad Brasileña de Nutrición Parenteral y Enteral (SBNPE) y Nutriología por la Asociación Brasileña de Nutrición (ABRAN). Aurora Elizabeth Serralde Zúñiga Médico especialista en Nutrición Clínica. Adscrita al Departamento de Gastroenterología del Hospital General de México. Candidata a Doctora en Ciencias Médicas UNAM-INCMNSZ. Profesora de Cátedra, Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey, Campus Ciudad de México, Universidad Anáhuac y Universidad del Valle de México. J. Alastair D. Simpson Bachiller de Ciencias Médicas, bachiller de Medicina y Cirugía. Miembro del Royal College of Surgeons. Jefe de Admisión a Cirugía Gastrointestinal Académica, División de Cirugía Gastrointestinal, Unidad de Investigación Biomédica, National Institute for Health Research, Centro de Enfermedades Digestivas Nottingham, Hospitales Universitarios Nottingham, Queen’s Medical Centre, Nottingham, Reino Unido. Jorge Sinclair Ávila Medicina Interna, Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Jefe de Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Punta Pacífica. Profesor de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de Panamá. Presidente de la Asociación Panameña de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Fellow FCCM, FACP, FCCP. Dominic Slade Médico graduado de la Escuela de Medicina, Universidad de Birmingham, con entrenamiento en Birmingham y Manchester, Reino Unido. Bachiller en Medicina y Cirugía. Fellow del Royal College of Surgeons y cirujano consultante en Cirugía Colorrectal y Falla Intes- Colaboradores tinal, National Intestinal Failure Centre, Salford, Reino Unido. Área de interés en el manejo quirúrgico de la falla intestinal, reconstrucción de la pared abdominal posterior a defectos masivos y cirugía colorrectal laparoscópica. Karen Alicia Toledo Meza Licenciada en Nutrición por la Universidad del Valle de Atemajac. Equipo de Nutrición Clínica SANVITE, “Excelencia en Servicios de Salud”, Guadalajara, Jal., México. Luis Alfredo Trujano Ramos Licenciado en Nutrición por la Universidad Autónoma de Querétaro. Maestría en Nutrición Clínica, UNIVA. Jefe del equipo de Nutriología Clínica en el Hospital de la Mujer SSM, Morelia, Mich., México. Catedrático de la Maestría en Nutrición Clínica en UNIVA, Plantel Zamora, Michoacán. María Ángeles Valero Zanuy Médico ajunto, Unidad de Nutrición Clínica. Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital 12 de Octubre, Madrid, España. Paulus Aloysius Marie van Leeuwen Médico por la Universidad Vrije, Amsterdam, Holanda. Realizó un Fellowship en el Anderson Hospital and Cancer Center, Houston, EUA. Doctorado en el Departamento de Cirugía, Academisch Ziekenhuis, Maastricht. Residencia quirúrgica en el Departamento de Cirugía, Academic Hospital, Maastricht, y residente en el Departamento de Traumatología, Academic Hospital, Leuven, Bélgica. Ex fellow clínico en el Departamento de Cirugía, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, Nueva York, EUA. Ex fellow de investigación en el Departamento de Cirugía, Laboratorio de Nutrición y Metabolismo del Brigham and Woman’s Hospital, Harvard University, Boston MA, EUA. Cirujano en el Departamento de Cirugía, VU Medical Center, Amsterdam, Holanda, y fue promovido como profesor de Cirugía en 2003. Su investigación se enfoca principalmente en utilizar ensayos clínicos para explorar los efectos de nutrientes innovadores —como la arginina y glutamina— en el resultado clínico de pacientes críticos y sometidos a cirugías mayores en el tracto gastrointestinal. Ha publicado más de 250 trabajos en revistas indexadas y ha recibido más de 50 reconocimientos a nivel mundial. Actualmente es parte del comité editorial de JPEN, Clinical Nutrition, Dutch Journal of Surgery y otros 16 grupos de trabajo y organizaciones. Es mentor de investigación del ASPEN Rhoads Research Foundation. XIX Maestro en Ciencias Médicas, Universidad Juárez del Estado de Durango (UJED). Especialista Certificado en Salud Pública. Diplomados en Análisis Político por el Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Monterrey (ITESM); Mediación y Arbitraje Médico; Derecho Constitucional y Amparo, y Derecho Parlamentario, por la UANL. Ha fungido como profesor de investigación clínica en pregrado en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), asesor de la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados en la LX legislatura y el ejercicio libre de la profesión médica y jurídica. Premio al Mérito Científico Gonzalo Castañeda 2008 otorgado por la Academia Mexicana de Cirugía. Actualmente cursa la Residencia de Cirugía General en el IMSS, Monterrey, N. L., Universidad de Monterrey (UDEM). Lissett Andrea Vázquez Medina Licenciada en Ciencias de la Nutrición, egresada de la Universidad Anáhuac, México-Norte. Servicio social realizado en el Departamento de Nutrición del Centro Médico “Lic. Adolfo López Mateos”, Instituto de Salud del Estado de México. Diplomado en “Nutrición y Obesidad” otorgado por la Universidad Anáhuac, México-Norte. Actualmente es consultora particular, con el objetivo de innovar y dar a conocer la nutrición clínica. Ofrece enseñanza sobre cómo tratar diferentes enfermedades relacionadas al metabolismo. Jorge Arturo Vázquez Reta Cirujano General, Instituto Mexicano del Seguro Social, Universidad Autónoma de Nuevo León. Endoscopista gastrointestinal, Universidad Showa, Japón. Especialista certificado en Cirugía General, Cirugía del Aparato Digestivo y Endoscopia del Aparato Digestivo. Jefe del Departamento de Cirugía Endoscópica, Hospital Central Universitario, Universidad Autónoma de Chihuahua, Chih., México. Académico de Número, Academia Mexicana de Cirugía. Vicepresidente de la Asociación Mexicana de Cirugía General. Nicolás Velasco F. Médico. Profesor titular, Facultad de Medicina, Departamento de Nutrición, Diabetes y Metabolismo, Pontificia Universidad Católica de Chile. Vicepresidente, Consejo Nacional de Educación de Chile. Jesús Orlando Velázquez Gutiérrez Médico con posgrado en Nutrición Clínica en la Universidad Simón Bolívar (USB), Caracas, Venezuela. Magister en Nutrición, USB. Profesora del Posgrado de Nutrición Clínica, USB. Ex presidenta de la Sociedad Venezolana de Nutrición Parenteral y Enteral. Miembro del Comité de Educación de la Federación Latinoamericana de Nutrición Clínica, Terapia Nutricional y Metabolismo (FELANPE). Posgrado en Cirugía General, Universidad de Carabobo, Valencia, Venezuela. Posgrado en Nutrición Clínica, Universidad de Carabobo, Valencia, Venezuela. Fellow en Soporte Nutricional en Pacientes Críticos, Jackson Memorial Hospital, Miami, EUA. Adjunto al Servicio de Cirugía, Hospital Universitario Ángel Larralde IVSS, Valencia, Venezuela. Fundador del Comité de Soporte Nutricional, Sociedad Venezolana de Cirugía. Coordinador del Comité de Soporte Nutricional, Federación Latinoamericana de Cirugía (FELAC). Vicepresidente de la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE), Región Andina. Arturo Vázquez Guerrero Arturo Vergara Gómez Morella de los Ángeles Vargas de Velázquez Licenciado en Derecho por la Universidad Autónoma de Nuevo León (UANL). Médico Cirujano por la Universidad de Monterrey (UDEM). Médico Cirujano por la Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia. Cirujano General de la Escuela Colombiana de Medicina, Bo- XX Colaboradores gotá, Colombia. Jefe asociado del Departamento Quirúrgico, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá. Jefe de la Unidad de Soporte Metabólico, Fundación Santa Fe de Bogotá. Profesor de Medicina, Universidad de Los Andes, Bogotá, Colombia. Profesor en la facultad de Química Farmacéutica Universidad Nacional de Colombia. Ex presidente de la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica. Tesorero de la Asociación Colombiana de Cirugía. Miembro del comité de soporte metabólico de la FELAC. Fellow del American College of Surgeons. Johanna Vides de Samayoa Licenciada en Nutrición y Dietética, Facultad de Medicina de la Universidad Evangélica de El Salvador. Profesora titular de la Cátedra de Soporte Nutricional en la carrera de Nutrición y Dietética, Universidad Evangélica de El Salvador. Adiestramiento en Soporte Nutricional, Hospital Nacional Rosales. Curso Teórico-Práctico de Soporte Metabólico y Nutricional, Fundación Santa Fe de Bogotá. Nutricionista directora del Área Hospitalaria y Desarrollo Profesional del Centro de Nutrición NW. Secretaria ejecutiva de la Asociación de Nutricionistas y Dietistas de El Salvador (ASONDES) y Asociación Salvadoreña de Nutrición Enteral y Parenteral (ASANPEN). Miembro de la Asociación Dietética Americana (ADA). Marlieke Visser Maestra en Ciencias, Investigadora del Departamento de Cirugía, VU University Medical Center, Amsterdam, Holanda. Departamento de Cirugía Cardiotorácica, Academic Medical Center University of Amsterdam, Amsterdam, Holanda. Investigadora en el campo de la nutrición. Obtuvo su grado de Maestría en Nutrición y Salud del Centro de Investigación de la Universidad Wageningen, Holanda. Actualmente es alumna de Doctorado en el Departamento de Cirugía de VU University Medical Center y en el Departamento de Cirugía Cardiotorácica del Academic Medical Center, Universidad de Amsterdam. Introducción L a terapia nutricional en América Latina ha evolucionado en forma vertiginosa en los últimos años. Desde el primer libro de Nutrición parenteral y enteral publicado en 1972 en Brasil, se ha suscitado una serie de valiosos aportes entre los cuales destaca la importancia y el impacto que tiene una adecuada terapia nutricional en los pacientes, en la recuperación de la enfermedad y, sobre todo, en quienes presentan algún grado de desnutrición. Un hecho histórico que ha contribuido en gran medida a tratar de cambiar esta situación fue la fundación de la FELANPE (Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo), en Curitiba, en 1988. En dicha ciudad de Brasil, un conjunto de especialistas visionarios se agrupó para decidir, de algún modo, cómo hacer la diferencia en los países de la región a través de una federación cuya meta principal fue promover y apoyar la mejor educación en terapia nutricional. Esta labor ha sido ardua, puesto que en América Latina, a pesar de tener múltiples factores que nos unen y en los cuales coincidimos, también existen aspectos culturales que no han sido fáciles de solventar. Lo cierto es que si bien durante estos 24 años los avances logrados en materia de educación en terapia nutricional son enormes, queda mucho por hacer. Con base en los estudios IBRANUTRI-1996 y ELAN-2001, ha sido posible conocer que aproximadamente 50% de los pacientes hospitalizados padece algún grado de desnutrición, realidad que sin lugar a dudas frena su recuperación. Sin embargo, hay que considerar también que una parte de esto tiene que ver con el pobre o nulo conocimiento que tiene el médico y el resto del equipo de salud sobre la nutrición clínica. Por eso aprovechamos este espacio para instar a todas las escuelas de medicina de América Latina, así como de enfermería, farmacia y nutrición, a incluir en su currícula de estudios la materia de Nutrición Clínica. De hecho, ésta es una de las recomendaciones propuestas por expertos latinoamericanos en el documento conocido como Declaración de Cancún, del año 2008. En 1996 inició en FELANPE el primer curso de “inmersión” para médicos conocido como TNT (Terapia Nutricional Total); luego, para 2001 se instituyó el CINC (Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica), por considerarse que la nutrición clínica requiere la participación de todo un equipo integrado por la enfermera, la nutricionista, el farmacéutico y el médico. Posteriormente fue creado el CNP (Curso de Nutrición Pediátrica), en 2004, y inalmente el Curso de Nutrición Clínica Avanzada. Recientemente se han creado los cursos de Nutrición y Cirugía, así como los cursos de Enfermería, Farmacia y el de Nutricionistas. Todos ellos tienen la intención primordial de elevar el conocimiento de los profesionales de la salud en el campo de la nutrición clínica y la terapia nutricional. Además de estos cursos de enseñanza, la FELANPE se ha preocupado por realizar congresos bianuales en diferentes países, para difundir mejor el conocimiento actual de nuevos conceptos en este amplio campo, y en los cuales participan conferencistas no sólo de América Latina, sino del resto del mundo, tratándose también de un punto de encuentro donde cada dos años se busca redeinir el mejor rumbo que tomará FELANPE. A este calendario de cursos básicos, avanzados y congresos latinoamericanos, se suman los Congresos Nacionales de cada país miembro, donde también se instruye a muchos participantes. La FELANPE mantiene relaciones académicas y de gran amistad con otras Asociaciones de Nutrición Clínica y Metabolismo, como lo son la Asociación Americana (ASPEN) y Europea (ESPEN), además del grupo de Latinos en ASPEN (ILAS) y muchos otros grupos académicos y Universidades dentro y fuera de la región. Actualmente, la asociación se encuentra en el proceso de realizar el estudio ELAN pediátrico para conocer la prevalencia de la desnutrición en pediatría en hospitales, y pronto se dará inicio al ELAN de adulto en su segunda versión, así como a la elaboración de las Guías Latinoamericanas de Nutrición Clínica y Terapia Nutricional. Uno de los contundentes hitos de la FELANPE lo constituye la publicación del libro Nutrición enteral y parenteral, en 2007, por los destacados colegas mexicanos Dr. Humberto Arenas Márquez y Dr. Roberto Anaya Prado, el cual también ha contribuido en aportar todo ese caudal de nuevos conocimientos en la nutrición clínica. Cinco años después, vemos a la luz esta segunda edición liderada y coordinada por el gran colega y amigo Dr. Diego Arenas Moya. Así, tenemos ahora una publicación renovada y actualizada donde han participado cerca de 170 expertos profesionales latinoamericanos y de otras naciones, quienes han plasmado lo mejor del conocimiento actual y, sobre todo, sus experiencias en este campo, presentes en 85 capítulos que, sin lugar a dudas, reúnen lo mejor del conocimiento en nutrición enteral y parenteral a la fecha. Asimismo, han participado expertos de diferentes campos de la salud como nutriólogos, nutricionistas, enfermeras, internistas, bioquímicos, intensivistas, cirujanos, nefrólogos, neumólogos, cardiólogos y gastroenterólogos de diversas partes del mundo. Finalmente, no cabe duda que con este nuevo aporte a la educación, la FELANPE continúa por el camino trazado hace 24 años, plasmado en nuestros estatutos: incentivar y estimular el estudio de la nutrición clínica en América Latina. Es nuestro deseo que este libro se convierta en el texto fundamental de muchas escuelas preocupadas e interesadas en la nutrición clínica, y a través del cual se podrán generar cambios positivos en los lectores y los pacientes. Felicitaciones a los autores y a quienes se verán beneiciados con su estudio. Dr. Alfredo A. Matos Adames Presidente de FELANPE Panamá, enero 2012 Prefacio a la segunda edición C uando decidimos embarcarnos en la empresa de trabajar la segunda edición de Nutrición enteral y parenteral, lo hicimos con la idea y el compromiso de conservar su excelencia, honrando a todos aquellos que han hecho de la Nutrición su vida profesional, lo mismo que a los autores cuyas contribuciones ayudaron a colocar los más altos estándares de la Nutrición en una obra que ha sido acogida en muchos países de Iberoamérica. Ésa fue nuestra visión para la primera edición: que se convirtiera en el libro de texto de referencia para muchas disciplinas, en América Latina y en otras partes del mundo, para quienes buscaran iniciarse o quisieran crecer en el campo de la terapia nutricional especializada. Para todos aquellos que compartimos la pasión por la Nutrición en sus diferentes niveles de competencia: educativos, de investigación, gerenciales, clínicos e incluso legislativos, es un privilegio poder ver integrada esta segunda edición que canaliza capítulos perfectamente actualizados, innovadores y mejorados, que contribuyen, de esa manera, para obtener un libro de texto especializado de alcances internacionales. Cada capítulo ha sido meticulosamente actualizado o creado —completamente nuevo— por líderes en las áreas especíicas de su competencia para asegurar la más alta calidad de educación en Nutrición. En esta segunda edición, un equipo de académicos de talla internacional ha impreso su talento, creatividad y conocimientos para lograr una obra de clase mundial. Se abordan todos los temas elementales y absolutamente indispensables para todos aquellos que se inician en las labores de la terapia nutricia, tales como respuesta a la lesión, isiopatología de líquidos y electrólitos, metabolismo de los sustratos, evaluación nutricional, tipos de accesos nutricionales, nutrición especializada, entre otros. Adicionalmente, esta segunda edición incorpora nuevos capítulos que responden a las demandas de una práctica basada en evidencias, de certiicación hospitalaria, de calidad y seguridad en la práctica de la medicina y de acreditación profesional. De esta manera, se incorporan muchos adelantos cientíicos recientes, útiles para quienes de alguna suerte ya se desenvuelven en el área y que hacen a esta obra única en su género. Se abordan temas muy originales como interacciones de medicamentos y nutrientes, isiopatología del ayuno, nutrición y cicatrización, resistencia a la insulina en terapia nutricional, arginina y glutamina en nutrición artiicial, seguridad en la terapia nutricional, aspectos normativos y legales de la nutrición clínica, y posgrados en nutrición clínica, entre otros. Sinceramente esperamos, todos los que hemos contribuido en esta obra, que el conocimiento compilado se convierta en una base sólida para la adquisición de una competencia profesional, en una plataforma para seguir creciendo en el terreno de la nutrición y una motivación para conseguir la excelencia. LOS EDITORES Sección 1 Bases de la alimentación y terapia nutricional Contenido 1. Historia de la nutrición especializada 2. Respuesta al ayuno/inanición y agresión 3. Fisiopatología de los líquidos y electrólitos 4. Digestión y absorción intestinal 5. Metabolismo tisular de los sustratos 6. Fisiopatología de la desnutrición 7. Fisiopatología del ayuno 8. Nutrición y cicatrización 9. Impacto de la resistencia a la insulina en la terapia nutricional 10. Proceso de atención nutricional 11. Tamizaje y valoración nutricional 12. Composición corporal 1 Capítulo 1 Historia de la nutrición especializada Alexis Bolio Galvis Introducción Klelia Medina Chávez En el Antiguo Testamento puede encontrarse el primer estudio clínico de nutrición, en el libro de Daniel, versículo 1:1-15, cuando se estudian los cambios en la apariencia física y características de la piel de los esclavos que atendían al rey y su corte, encontrando que aquellos que comían durante 10 días vegetales y agua se encontraban en mejores condiciones que los que eran alimentados con la comida del rey y su vino. Por su parte, Claudio Galeno consideró, con base en experimentos, que una vez formado el quilo en el estómago y en el intestino, éste era recolectado por pequeñas venas que gradualmente conluían unas con otras hasta constituir la vena porta.7 En el hígado, el quilo sufría una “cocción” que lo libraba de sus impurezas, las cuales pasaban a la “vejiga de la bilis”, al bazo y los riñones. También sufría “sanguiicación” o formación de “sangre perfecta” y de color rojo, cargada de cierto espíritu o “neuma” que Galeno consideró como la esencia de la vida.8-10 Después, durante el Renacimiento, la escuela de Salerno: Regimen Sanitatis Salernitatum reconoció la importancia de la dieta al declarar que una buena dieta es una buena forma de curar. En la época posrenacentista inician los primeros intentos en el manejo de nutrimentos así como la estrecha observación de sus efectos. En 1622, Richard Lower describió la aplicación de soluciones intravenosas y transfusiones sanguíneas en animales; posteriormente en 1667, Jean Baptiste Denis transfundió sangre de borrego a tres voluntarios humanos. En 1656, Christopher Wren fue el primero en introducir vinagre y vino en las venas de perros así como opio, y extracto de Crocus metallorum, reportándose así la primera administración de medicamentos y nutrimentos por la vena. Décadas después, en 1670, Sydenham mostró que el hecho de agregar hierro al vino provocaba una mejora en la evolución de los pacientes anémicos. Ya en el siglo xviii, en 1743, Antoine Lavoisier y su esposa reirieron que la vida se daba gracias a la oxidación y que ésta podía ser medida por medio de una fórmula en donde: alimentación + oxígeno = calor + agua. Quizá Lavoisier podría ser considerado como el fundador de la moderna ciencia de la nutrición.11-15 En 1747, James Lind realizó el primer estudio clínico reportado con los tripulantes de embarcaciones que efectuaban largos viajes y de los cuales un tercio moría de escorbuto.16,17 Lind estudió a 12 de ellos dividiéndolos en grupos de dos, a cada uno de los seis grupos le dio para su viaje uno de los siguientes artículos: 2/4 de cidra, “elíxir de vitriol”, vinagre, agua de mar, cítricos (dos naranjas y dos limones) y “electuary”; obviamente, sólo quienes consumieron cítricos mejoraron en seis días. En 1770, William Stark experimentó en sí mismo reduciendo su dieta cada vez más para descubrir cuál era la míni- Con los grandes avances de la medicina en la última década, todas las especialidades y subespecialidades se han transformado de forma radical; y la nutrición, en todos sus campos, no es la excepción, pues ha presentado un cambio extraordinario. A la terapéutica nutricional se han sumado nuevas formas de aplicación nunca antes vistas ni sospechadas por los iniciadores de la nutrición artiicial. Es muy importante recordar que la nutrición artiicial es una ciencia que se encuentra aún en desarrollo, así que falta mucho por aprender y descubrir, por lo que debemos permanecer siempre abiertos a nuevas ideas y experimentar nuevas fronteras. Desde sus orígenes, el ser humano al igual que los demás animales, ha tenido como necesidad primordial la nutrición. Desde la prehistoria se le ha dado importancia central, como lo demuestran las pinturas rupestres plasmadas en las cuevas de Lascaux (Francia) y Altamira (España), donde puede observarse que la caza era una actividad primordial y una forma de vida. Asimismo, en diversas culturas alrededor del mundo se equipara el alimentarse a un acto sagrado o de dioses, un acto de puriicación de los malos espíritus, se señala como uno de los placeres más grandes o como algo mágico. Sólo aquel que realizaba su trabajo tenía derecho a comer.1-4 Anaxágoras, en el año 450 a.C., razonó que el alimento se convertía en el cuerpo y que éste se encontraba formado por componentes generativos, de esta forma dedujo la presencia de nutrimentos. Hipócrates, en el año 460 a.C., se enfocó en la observación directa de los enfermos, y eliminó así el estudio de las enfermedades por medio de la astrología; de esta manera aceptó la enfermedad como un proceso natural, no un castigo, y que su progresión podía predecirse y alterarse. Como ejemplo, mencionaba que los ancianos que ayunaban morían más rápido que los que se alimentaban; asimismo, que los obesos eran propensos a morir más tempranamente que los delgados.3,5,6 Él decía a sus alumnos: “permitan que el alimento sea su medicamento y que el medicamento sea su alimento”; también decía: “un hombre sabio considera que la salud es la mayor de las bendiciones”. Herodoto, durante el siglo V a.C., fue el primero en referir que los antiguos egipcios usaban enemas nutrientes para “preservar la salud” como parte de sus costumbres; en el mismo siglo, Leonardo Da Vinci (1452-1519) comparó el proceso del metabolismo en el cuerpo con el desgaste de una vela encendida.2 3 4 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional ma cantidad de alimento que podía consumir para mantenerse vivo; después de 31 días sus encías comenzaron a sangrar, así que adicionó a su dieta aceite de oliva, leche, carne de ganso, carne de res y grasas; sin embargo, a pesar de ello, murió. Ya en el siglo xix, en 1816, Magendie expuso que perros alimentados sólo con carbohidratos y grasas perdían proteínas y morían en pocas semanas, pero cuando se les adicionaba proteínas sobrevivían, demostrando deinitivamente que la dieta con proteínas es esencial. Años antes, en 1803, Liedig demostró que el sodio es el principal catión del cuerpo, que el nitrógeno terminaba en la orina como urea y ácido úrico; que la cantidad de nitrógeno en la orina es proporcional a la cantidad de tejido que se destruye, que la oxidación explica la temperatura constante del cuerpo y, inalmente, que la dieta más adecuada era la que contenía proteínas, lípidos y carbohidratos, así como algunos minerales.18-21 Casmir Funk, en 1912, fue el primero en acuñar el término “vitamina” proveniente de las palabras “vital” y “amina”, porque determinó que las vitaminas son requeridas para la vida y en un principio se consideraba que provenían del amonio. En 1930, William Rose descubrió los aminoácidos esenciales y la construcción de bloques de proteínas.22,23 No obstante, los primeros nutrimentos en estudiarse como tales fueron los carbohidratos. Claude Bernard, en 1843, introdujo azúcar en animales por vía endovenosa y demostró que aparecía en la orina poco tiempo después, lo cual no ocurría administrándola por vía oral. En 1887, Landerer describió el tratamiento exitoso con solución glucosada de un paciente que sufría una hemorragia posoperatoria. Respecto a los lípidos, Arthur Menzel los administró a pacientes con mal de Pot por vía subcutánea y consistían en leche, grasa y aceite de alcanfor. Así, señaló otra posible vía alterna para la nutrición. Por su parte, en Toronto, Canadá, durante una epidemia de cólera, Edgard Hodder infundió en tres enfermos leche fresca de vaca colada con una gasa y obtuvo resultados aparentemente satisfactorios. En 1920, Yamakawa fue el primero en administrar en seres humanos una emulsión de grasas, 15 años después Emmett Holt informó sobre el empleo de aceite de algodón, cuya administración tuvo éxito. Sin embargo, las soluciones de lípidos eran aún inestables y causaban reacciones pirógenas. Fue hasta 1961 cuando Wretlind desarrolló una nueva fórmula a base de aceite de soya y fosfolípidos del huevo. Dicha solución alcanzó gran popularidad en Europa y sentó las bases para el sitio que ocupan los lípidos dentro de la nutrición artiicial.24-28 En cuanto a la administración de proteínas por vía subcutánea, ésta inició con los estudios de Whittaker en 1876.29 Friedrich empleó soluciones puras de peptonas y ibrina, las cuales aplicaba por vía subcutánea, y en 1904 describió el “choque de peptonas”. En 1937, Elman infundió hidrolizados de proteínas en animales y en 1939 lo hizo en humanos.30-32 La deinición de las pérdidas de proteínas se inició con los trabajos de David Cuthberson, quien introdujo el concepto de pérdidas de nitrógeno en la orina después de un traumatismo; William Rose cuantiicó los requerimientos de aminoácidos en humanos y estableció la llamada fórmula de Rose para descubrir las necesidades de estos nutrimentos. Es bien conocido que a la par de las guerras, los avances en la tecnología en general estallan de formas insospechadas; tal es el caso del descubrimiento de nuevos materiales para la creación de catéteres, tanto para acceder a la vía parenteral, como a la vía enteral. Zimmerman sugirió el uso de catéteres de polipropileno colocados de forma central y que lotaran en la vena cava. En Indochina, Aubaniac empleó por primera vez la punción y colocación de un catéter en la subclavia.33 Francis Moore describió por primera vez la respuesta metabólica al trauma y estableció la relación caloría-nitrógeno.34 En 1967, Stanley Dudrick y Jonathan Rhoads desarrollaron la idea de “hipernutrición intravenosa”, realizando un estudio en perros que demostró que es posible alimentar a un sujeto vivo por lapsos prolongados utilizando exclusivamente la vía endovenosa. Este punto marcó el inicio de la nutrición artiicial actual.32 En 1970, Linus Pauling concluyó que para adquirir un nivel de salud óptimo era necesario obtener concentraciones adecuadas de nutrimentos benéicos que por lo común se encuentran en las células del cuerpo, para permitir a las células alcanzar su máxima eiciencia.35 El primer paciente sometido a nutrición endovenosa fue una niña con atresia de intestino a quien se alimentó de esa forma por un periodo de 22 meses.36 En 1970, Scribner introdujo el concepto de “nutrición en casa”,37 y en 1973, Blackburn describió la terapéutica ahorradora de proteínas, técnica que aún se utiliza.38 Con el avance tecnológico de las últimas décadas, la nutrición artiicial es más segura, coniable y accesible. En nuestros días se encuentran bajo estudio nuevos métodos de nutrición como la inmunonutrición, que implica la utilización de glutamina, arginina, nucleótidos y ácidos grasos W3, ya sea por vía enteral o parenteral.39 Historia de la nutrición enteral A pesar de que la terapia enteral ha existido desde tiempos de los antiguos egipcios, tanto la mayoría de los avances y de las técnicas de alimentación, como la creación de nuevas formulaciones, se han desarrollado durante el siglo xx; tal es el caso de la alimentación pospilórica en 1910, la alimentación continua en 1916, la alimentación durante el perioperatorio en 1918 y la alimentación a través de bombas de infusión en 1930. Así como el reconocimiento de la importancia de la nutrición durante la convalecencia de los enfermos, la adición de micronutrimentos a la misma y la aparición del término “nutrición enteral temprana” en 1940, la aparición de alimentaciones químicamente deinidas y estandarizadas en 1950 y el desarrollo de alimentaciones especíicas para enfermedades en 1970. La alimentación transrectal se encuentra documentada en los papiros antiguos desde hace 3 500 años. Hasta el siglo xvii estas publicaciones se encontraban limitadas a la descripción de jeringas y otros instrumentos para administrar estos enemas.4 Con la aparición del caucho y los procesos de vulcanización se realizaron grandes avances en la creación de materiales y sondas para su aplicación.15 Sin duda, el caso más notorio de la alimen- Capítulo 1. Historia de la nutrición especializada tación rectal fue el del presidente estadounidense James Garield en 1881, quien por un periodo de 79 días fue mantenido con una mezcla de peptonas y whisky por vía rectal cada 4 horas.25 La aplicación de alimentación por vía orogástrica y rectal fue documentada hacia principios del siglo xii pero tomó impulso hasta el siglo xvi.11 La introducción de una mezcla nutricional al esófago a través de un tubo hueco con una vejiga en un extremo fue reportado en 1598; poco tiempo después Fabricio de Aquapendente utilizó tubos de plata vía nasofaringe para la administración de nutrición en enfermos con tétanos. A mediados del siglo xvii, Von Helmont diseñó catéteres lexibles de piel que utilizó Boerhaave por vía nasogástrica.15 La era de la nutrición enteral moderna inicia al inal del siglo xviii cuando John Hunter administró alimentación licuada al estómago a través de un catéter con una jeringa, esta alimentación consistía de gelatinas, huevos, agua, azúcar y leche o vino. En 1910 se marcó un gran avance para la nutrición enteral, Max Einhorn propuso la alimentación a nivel duodenal como reemplazo de la alimentación rectal cada vez que por alguna razón se encontrara contraindicada la alimentación gástrica, por lo que la alimentación rectal fue desechada por la inadecuada absorción de nutrimentos por esa vía así como la gran irritación que se causaba. Einhorn fue el primero en sugerir la administración lenta de alimentación líquida permaneciendo ésta a temperatura ambiente, esta alimentación constaba de 240 ml de leche, un huevo crudo y 15 g de lactosa.10 Posteriormente se inicia la alimentación oroyeyunal para pacientes quirúrgicos, siendo un éxito en 1939 con las aplicaciones de Ravdin y Stengel.11 Los equipos para alimentación enteral permanecieron obsoletos hasta 1959, cuando Barron describe una técnica en donde ajustaba un balón con mercurio en la punta de un tubo de alimentación como adyuvante para el avance de dicho tubo a porciones más distales del intestino. Barron y colaboradores también reportaron la aplicación de alimentaciones gástricas y yeyunales a través de tubos de polietileno con un diámetro externo de sólo 1.9 mm (6 Fr) en 150 pacientes. Esta alimentación consistía en una mezcla de 500 ml de leche, 175 g de proteína de hígado hidrolizada, 300 g de cereal parcialmente hidrolizado, 75 g de leche en polvo y cuatro huevos. Asimismo, Barron fue uno de los pioneros en la administración de alimentación controlada por bomba de infusión, la alimentación se iniciaba a 30 ml/h cada 1 a 2 horas incrementándola según tolerancia hasta 200 ml/h.12 A inales del decenio de 1970, con el inicio de la era espacial se efectuaron gran cantidad de estudios, como los realizados por Greenstein y Winitz quienes elaboraron nutriciones químicamente deinidas con bajo residuo para lograr disminuir la cantidad de evacuaciones de los astronautas; estas fórmulas químicamente deinidas o elementales consistían en cantidades conocidas de aminoácidos cristalinos, azúcares simples y ácidos grasos esenciales, adicionando vitaminas y minerales.23 El Dr. Henry T. Randall, profesor de cirugía en la Universidad de Brown, fue quien, por primera vez, utilizó este tipo de nutriciones en una paciente a través de catéteres de polietileno de 5 u 8 Fr consiguiendo balances nitrogenados positivos y aumento de peso en algunos de los pacientes con pancreatitis y enfermedades inlamatorias del colon. 5 La igura 1-1 muestra un panorama resumido de lo que ha ocurrido en la evolución histórica de la nutrición enteral. Actualmente, las nutriciones enterales especializadas se encuentran bajo amplias investigaciones, pues no se ha logrado darles un papel deinitivo en la terapéutica nutricional. En el caso de las dietas inmunoestimuladoras a base de aminoácidos de cadena ramiicada, nucleótidos, glutamina y ácidos grasos omega 3, sí se han obtenido excelentes resultados.40 Sabemos que la nutrición enteral es la más isiológica y adecuada para los enfermos aunque, en realidad, poco se sabe respecto a las formulaciones existentes ya que el desconocimiento, poco interés en prepararse en estas áreas, la falta de educación nutricional durante los estudios de pregrado, la politización a todos niveles y los conlictos de interés han provocado que no pueda avanzarse en el apropiado establecimiento de una nutrición enteral óptima para el enfermo adecuado en el momento correcto. Historia de la nutrición parenteral La nutrición parenteral como terapéutica ha sido empleada desde hace aproximadamente 50 años. El desarrollo exitoso de la misma, en su sentido moderno, se inició a inales de la década de 1930, pero su uso clínico no emergió sino hasta la década de 1960.41,42 En deinitiva, uno de los pilares para la aplicación de esta modalidad fue el descubrimiento de William Harvey de la circulación del cuerpo, lo que generó las bases para la administración racional de inyecciones e infusiones endovenosas.43 Algunas décadas después, Sir Christopher Wren publicó sus estudios sobre perros a los que aplicó infusiones de vino y opiáceos.44 Otro pionero fue William Courten, quien administró aceite de olivo a un perro en 1712. Blundell, Latta, Hodder, Menzel, Perco y Friedrich, entre otros, estudiaron las infusiones intravenosas de distintos nutrimentos en animales sin obtener resultados satisfactorios, y no fue sino hasta la realización de estudios especíicos de los macro y micronutrimentos cuando se consiguieron resultados prometedores en su administración. Estas importantes contribuciones iniciaron en 1859, cuando Claude Bernard introdujo el término Le milieu intérior, y demostró la importancia de la glucosa en el metabolismo, siendo éste el sustrato estudiado en un inicio.45 En 1896, Arthur Beida y Rudely Krauts fueron quienes, por primera vez, infundieron glucosa a un ser humano y observaron la presencia de glucosuria posterior a la infusión. Sus pacientes presentaron iebre severa, lo que denominaron “iebre de glucosa”, obviamente en aquel entonces no se conocían los pirógenos. En 1915, Woodyatt y colaboradores reportaron la utilización de infusiones de glucosa en humanos controladas por bombas de infusión, monitorizaron la presencia de la misma en orina y obtuvieron como resultado que administrando 0.85 g de glucosa por kg de peso por hora no se presentaba glucosuria.46 Matas, en 1924, fue el primero en utilizar la administración por goteo continuo de glucosa y algunos años más tarde, Zimmerman describió esta misma infusión administrada 6 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional 2003 Se da más importancia al apoyo enteral que al parenteral 1990 Aparecen las guías clínicas para nutrición enteral 1980 Ponsky realizó la primera gastrostomía percutánea endoscópica 1959 Barron y Fallis utilizaron tubos de polietileno con balones de mercurio en la punta, utilizaron la primera punta para alimentación 1617 Fabricio de Aquapendente utilizó tubos de plata a través de la nasofaringe para alimentar a sus pacientes 1988 Se acuña el término de “alimentos médicos” en Estados Unidos 1969 Henry T. Randal introdujo las dietas químicamente definidas para pacientes quirúrgicos 1910 Einhorm utilizó la alimentación duodenal y criticó el uso de alimentaciones rectales 1878 Los implementos para alimentación rectal se hicieron de caucho, con diámetro de 1/8, huecos 2000 Aparecen las nutriciones inmunomoduladoras 1939 Radvin y Stengle implementaron exitosamente tubos para alimentación oro-yeyunal en pacientes quirúrgicos 1881 El presidente Garfield fue alimentado por 79 días con derivados de carne y whisky 1793 John Hunter administró alimento al estómago a través de una sonda hueca y jeringa. El alimento tenía como base gelatina, huevos, azúcar, leche o vino AC Los egipcios utilizaban alimentación rectal (enemas) Figura 1-1 Historia y evolución de la nutrición enteral. Rombeau J, Caldwell N. Enteral and tube feeding. Clinical nutrition, 2a. ed. WB Saunders, 1990. a través de un catéter en la vena cava superior. Respecto a la administración de proteínas, los primeros reportes encontrados fueron de Whipple, Colman y Madden, quienes en 1930 demostraron que los requerimientos de proteínas de un perro adulto podían ser proveídos infundiendo proteínas plasmáticas por la vena, mientras que por vía oral recibían una dieta libre de proteínas. Años después, en 1934, Allen y colaboradores demostraron que el crecimiento de cachorros de perro podía conseguirse con la administración de proteínas del plasma por vía endovenosa en animales con dietas libres de proteínas.47 En los inicios del siglo xx, se sabía ya que las proteínas de la dieta son hidrolizadas por el intestino, por lo que se inició la investigación de la administración de hidrolizados de proteínas por vía endovenosa. El primer estudio exitoso en este ramo fue realizado en 1913 por Henriques y Andersen, quienes infundieron hidrolizados de carne en una cabra consiguiendo balances nitrogenados positivos; al mismo tiempo, Van Slyke y Meyer reportaron sus estudios en el metabolismo de los aminoácidos obtenidos de la hidrólisis de la caseína infundida a perros.48 En 1930, Rose determinó por primera vez cuáles eran los aminoácidos esenciales en humanos y propuso una mezcla ideal de éstos que podía mantener la síntesis de proteínas en el adulto sano. Elman, en 1937, publicó el primer estudio exitoso que evaluaba la administración endovenosa de aminoácidos provenientes de hidrolizados de ibrinógeno en el ser humano. Indiscutiblemente, esto fue la punta del iceberg para el desarrollo de la nutrición parenteral, por lo que Robert Elman es considerado como el padre de la nutrición parenteral.49,50 El primero en introducir los aminoácidos cristalinos en solución fue Bansi en 1964, en Alemania. En esencia, esta solución contenía glicina, que después se demostraría que es ineiciente. Wretlind introdujo una solución de aminoácidos cristalinos más completa y eicaz para lograr balances nitrogenados positivos en enfermos posoperados llamada Viamin.51 En 1970, los hidrolizados desaparecieron del mercado. En 1976, Bergström mostró que la glutamina es el aminoácido intracelular libre más abundante en el músculo y que disminuía hasta un 50% posterior a trauma o cirugía. La glutamina no podía ser incluida en estas soluciones debido a su poca solubilidad y baja estabilidad al almacenarse. Estos problemas fueron resueltos por Peter Fürst en 1980, cuando introdujo los dipéptidos que mejoran su estabilidad y solubilidad logrando así desarrollar soluciones con glutamina y tirosina.52 El único problema actual con la administración de aminoácidos en solución es el dipéptido cisteína-cistina que es inestable si las soluciones son sometidas a esterilización. Referencias El desarrollo de las emulsiones lipídicas se debió entonces a la necesidad de cubrir los requerimientos calóricos totales del individuo, lo que hasta ese momento era posible con la presencia exclusiva de aminoácidos y glucosa. Entre las décadas de 1920 y 1960, cientíicos de Estados Unidos y Japón desarrollaron gran cantidad de emulsiones lipídicas que variaban en su composición, entre los más conocidos están Yamakawa y Nombra en Japón, Stare y Gayer en Estados Unidos. De estos estudios surgió el Lipomul que causó diversos efectos adversos lo que ocasionó gran pérdida en el interés por continuar el desarrollo de estas emulsiones. Posteriormente, en 1961, Arvid Wretlind y Schuberth desarrollaron una emulsión compuesta por aceite de frijol de soya y fosfolípidos de yema de huevo a la que llamaron Intralipid, y que obtuvo gran éxito en su administración; asimismo, acuñaron el término “nutrición parenteral total (NPT)”.53 A partir del trabajo de Stanley Dudrick la nutrición artiicial, tanto enteral como parenteral, adquirió un enorme ímpetu. Él demostró que podía infundirse nutrición a través de un catéter colocado en la vena cava superior por largos periodos.32 Por último, el profesor Rhoads introdujo el término “hiperalimentación”, que implicaba que aquellos enfermos con hipermetabolismo debían recibir mayor cantidad de energía respecto a los requerimientos de un individuo sano para contribuir así con el anabolismo de dichos enfermos.54 Mucho se ha realizado, pero aún queda un largo camino por recorrer en el área de la alimentación artiicial, de manera que se debe permanecer atento a todos estos cambios para ofrecer mejores y más completos tratamientos a los enfermos. 7 En los últimos años se han realizado cantidades considerables de investigaciones en el campo de la nutrición parenteral, no obstante, los datos obtenidos no han generado un cambio radical en la forma en que se aplica actualmente. Hay suiciente información para concluir puntos importantes como que durante procesos de pancreatitis aguda la administración de nutrición especializada se debe utilizar en forma mixta o exclusivamente enteral. Hoy se tiene en cuenta, en la preparación de enfermos que serán sometidos a procedimientos quirúrgicos mayores, el uso de nutrición parenteral para mejorar las evoluciones transhospitalarias, actualmente se ha acuñado el término Fast Track Surgery o cirugía de resultado rápido, donde se recomienda el manejo nutricional parenteral siete días antes de un procedimiento.55 Asimismo, la aplicación adecuada de nutrición parenteral ha logrado descensos importantes en la morbimortalidad de los enfermos hospitalizados, así como una reducción de los días de estancia intrahospitalaria. La nutrición parenteral ha estado presente desde hace 40 años aproximadamente y desde la aparición de los lípidos intravenosos a base de aceites de soya se han logrado cambios radicales en las diferentes presentaciones hoy disponibles, como son las combinaciones de ácidos grasos de cadena larga y media, los lípidos endovenosos a base olivo y los que se encuentran con combinaciones de ácidos grasos omega 3 y omega 6, lo que ha logrado avances importantes en el manejo de los enfermos críticos. Aunque hoy cada vez son menos las indicaciones para el uso de nutrición parenteral, con mayor frecuencia el aporte mixto demuestra mejores resultados en la evolución de los enfermos hospitalizados. Referencias 1. Vinnars E, Wilmore D. Jonathan Roads Symposium Papers. History of parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2003;27:225-231. 2. Harkness L. The history of enteral nutrition therapy: from raw eggs and nasal tubes to purified amino acids and early postoperative jejunal delivery. J Am Diet Assoc, 2002;102:399-404. 3. Challem J. Nutritional therapy at the crossroads. J Orthomolecular Med, 1994;9:145-150. 4. Brown-Séquard CE. Feeding per rectum in nervous affections. Lancet, 1878;1:144. 5. His W. Zur Geschichte der magenpumpe. Med Klin, 1925;21:391. 6. Pareira MD. Therapeutic Nutrition with Tube Feeding. Springfield, Illinois: Charles C Thomas, 1959. 7. Alcock T. On the immediate treatment of persons poisoned. Lancet, 1823;1:372. 8. Hunter J. A case of paralysis of the muscles of deglutition cured by an artificial mode of conveying food and medicines into the stomach. Trans Soc Improve Med Chir Know, 1793;1:182. 9. Clouston TS. Forcible feeding. Lancet, 1872;2:797. 10. Einhorn M. Duodenal alimentation. Med Rec, 1910;78:92. 11. Stengel A, Jr, Ravdin IS. The maintenance of nutrition in surgical patients with a description of the orojejunal method of feeding. Surgery, 1939;6:511. 12. Barron J. Tube feeding of post-operative patients. Surg Clin North Am, 1959;39:1481. 13. Fallis LS, Barron J. Gastric and jejunal alimentation with fine polyethylene tubes. Arch Surg, 1952;65:373. 14. Geraghty ME. Tube feeding equipment update. En: Dietitians in Nutrition (support newsletter); 1989:1. 15. Fagerman KE, Lysen LK. Enteral feeding tubes: a comparison and history. Nutr Supp Serv, 1987;7:10. 16. Metheny N, Eisenberg P, McSweeney M. Effect of feeding tube properties and three irrigants on clogging rates. Nurs Res, 1988;37:165. 17. Gottlieb K, Leya J, Kruss DM, et al. Intraluminal fungal colonization of gastrostomy tubes. Gastrointest Endosc, 1993;39:413-415. 18. Bohnker GK. Narrow bote nasogastric feeding tube complications. Nutr Clin Prac, 1987;2:203. 8 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional 19. Whatley K, Turner WW, Dey M. Transpyloric passage of feeding tubes. Nutr Supp Serv, 1983;3:18. 20. Levenson R, Turner WW, Jr., Dyson A, et al. Do weighted nasoenteric feeding tubes facilitate duodenal intubations? JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1988;12:135-137. 21. Rees RG, Payne-James JJ, King C, et al. Spontaneous transpyloric passage and performance of ‘fine bore’ polyurethane feeding tubes: a controlled clinical trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1988;12:469-472. 22. Levy H. Pulmonary complications of enteral feeding. En: Enteral Nutrition Support for the 1990s: Innovations in Nutrition. Technology. and Techniques. Report of the Twelfth Ross Roundtable on Medical Issues; 1992. 23. Greenstein JP, Birnbaum SM, Winitz M, et al. Quantitative nutritional studies with water-soluble, chemically defined diets. I. Growth, reproduction and lactation in rats. Arch Biochem Biophys, 1957;72:396-416. 24. Blackburn GL, Bistrian BR, Maini BS, et al. Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized patient. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1977;1:11-22. 25. Bliss DW. Feeding through rectum. As ilustrated in the case of the late president Garfield and others. Med Rec, 1882;22:64-69. 26. Blundell J. The after-management of floodings and on transfusion. Lancet, 1828;13:673. 27. Carrasco JA, Ize L, Aguirre Garcia J, et al. Morphological changes in the liver of patients undergoing parenteral nutrition. Rev Gastroenterol Mex, 1981;46:125-130. 28. Carrasco JA, Tapia JJ, Pérez MA, et al. Respuesta a la nutrición parenteral en presencia de infección, desnutrición y traumatismo. Cuad Nutr, 1978;3:171-176. 29. Cerra FB, Upson D, Angelico R, et al. Branched chains support postoperative protein synthesis. Surgery, 1982;92:192-199. 30. Cuthberson D. Observations on the disturbance of metabolism produced by injury of the limbs. Quart T Med, 1932;25:233. 31. Deitch EA, Berg R, Specian R. Endotoxin promotes the translocation of bacteria from the gut. Arch Surg, 1987;122:185-190. 32. Dudrick SJ, Rhoads JE, Vars HM. Growth of puppies receiving all nutritional requirements by vein. Fortchr Parenteralen Ernahbrung, 1967;2:16-18. 33. Aubaniac R. Subclavian intravenous injection; advantages and technic. Presse Med, 1952;60:1456. 34. Moore FD. Endocrine-metabolic response to surgery and injury: summary remarks. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1980;4:173-174. 35. Pauling L. Evolution and the need for ascorbic acid. Proc Natl Acad Sci USA, 1970;67:1643-1648. 36. Dudrick SJ, Wilmore DW, Vars HM, et al. Long-term total parenteral nutrition with growth, development, and positive nitrogen balance. Surgery, 1968;64:134-142. 37. Scribner BH, Cole JJ, Christopher TG, et al. Long-term total parenteral nutrition. The concept of an artificial gut. JAMA, 1970;212:457-463. 38. Blackburn GL, Flatt JP, Clowes GH, Jr, et al. Protein sparing therapy during periods of starvation with sepsis of trauma. Ann Surg, 1973;177:588-594. 39. Mizock BA. Immunonutrition and critical illness: an update. Nutrition, 2010;26:701-707. 40. Schreiter D, Rabald S, Bercker S, et al. The significance of perioperative immunonutrition. Laryngorhinootologie, 2010;89:103-113. 41. Stare FJ. Recollections of pioneers in nutrition: establishment of the first Department of Nutrition in a medical center. J Am Coll Nutr, 1989;8:248-252. 42. Meng HC, Freeman S. Experimental studies on the intravenous injection of a fat emulsion into dogs. J Lab Clin Med, 1948;33:689-707. 43. Harvey W. Exercitatio Anatomica de Motu Cordis et Sanguinis in Animalibus. 1628. 44. Oldenburg H. An account of the method of conveying liquors immediately into the mass of the blood. Cited by Annan GL. An exhibition of books on the growth of our knowledge of blood transfusions. Bull NY Acad Med, 1939;15:624. 45. Bernard C. Lecons Sur les Proprietes Physiologiques et les Alterations Pathologiques des Liquides de l’Organisme. Paris: JB Baillière, 1859. 46. Woodyatt RT, Sansum WD, Wilder RM. Prolonged and accurately timed intravenous injections of sugar. A preliminary report. JAMA, 1915;65:2067-2070. 47. Allen JG, Head LR, Stemmer E. Similar growth rates of litter mate puppies maintained on oral protein with those on the same quantity of protein as daily intravenous plasma for 99 days as only protein source. Ann Surg, 1956;144:349-355. 48. Van Slyke DD, Meyer GM. The fate of protein digestion products in the body. III. The absorption of amino-acids from the blood by the tissues. J Biol Chem, 1913;16:197-212. 49. Elman R. Amino-acid content of the blood following intravenous injection of hydrolyzed casein. Froc Soc Exp Bio Med, 1937;37:437440. 50. Elman R, Weiner DO. Intravenous alimentation with special reference to protein (amino acid) metabolism. JAMA, 1939;112:796-802. 51. Wretlind A. Parenteral Nutrition Support: History, Present, and Future. Stockholm, Sweden: Kabi, 1993. 52. Furst P, Albers S, Stehle P. Dipeptides in clinical nutrition. Proc Nutr Soc, 1990;49:343-359. 53. Furst P. New parenteral substrates in clinical nutrition. Part II. New substrates in lipid nutrition. Eur J Clin Nutr, 1994;48:681-691. 54. Rhoads JE, Steiger E, Dudrick SJ, et al. Intravenous hyperalimentation. Med Clin North Am, 1970;54:577-589. 55. Forbes A. Parenteral nutrition: new advances and observations. Curr Opin Gastroenterol, 2004;20:114-118. Capítulo 2 Respuesta al ayuno/inanición y agresión Jesús Barreto Penié Propósito turaleza. La respuesta del biosistema tiene siempre los mismos componentes, ya sea como respuesta o reacción inlamatoria, inmunitaria y metabólica, que pueden variar en intensidad, duración y consecuencias según la intensidad y duración de la lesión,3 por lo que la supervivencia dependerá de la información genética que producirá, en el mejor de los casos, la mezcla ideal de mediadores para desencadenar una respuesta adaptativa y regenerativa.4-6 El propósito de este capítulo es conocer los diversos elementos involucrados en la respuesta a los diferentes tipos de agresión, así como identiicar su impacto sobre la respuesta metabólica, la composición corporal y la función de órganos que condicionan, de forma importante, la evolución clínica de los pacientes y determinan la necesidad de una terapia nutricional especíica para cada uno. Respuesta metabólica a la agresión Respuesta a la agresión Existe una interacción bidireccional entre nutrición, metabolismo, respuesta inmune y enfermedades infecciosas. Las deiciencias en casi todos los macronutrimentos y micronutrimentos pueden resultar en una disminución de la capacidad adaptativa y defensiva del huésped.7 Paralelamente, muchos nutrimentos tienen la potencialidad de incrementar la respuesta inmune. La inlamación localizada es una respuesta isiológica protectora estrechamente controlada por el organismo en el lugar de la lesión. La pérdida de este control local o la presencia de una respuesta superactivada, condicionan una respuesta sistémica que se identiica clínicamente como síndrome de respuesta inlamatoria sistémica (SIRS, en inglés) que se caracteriza por ser una reacción proinlamatoria anormal y generalizada que se presenta en órganos distantes de la agresión inicial. Una vez empezada la respuesta inlamatoria se ponen en marcha mecanismos compensatorios concertados, y la evolución (resolución, síndrome de disfunciónfracaso multiorgánico o muerte) depende del equilibrio entre el SIRS, el síndrome de la respuesta antiinlamatoria compensada (CARS) y los mecanismos compensadores.8,9 Tras la agresión aparece una respuesta metabólica con hipercatabolismo que se consideraba proporcional a la intensidad de la agresión estructural (al mantener siempre relaciones constantes entre sus elementos) y universal (al no distinguir entre los estímulos etiológicos). Ahora se conoce que no es universal, al presentar diferentes patrones metabólicos según el tipo de agresión. No es proporcional, ya que posee respuestas de diferente intensidad; ni estructural, pues depende de factores relacionados con el huésped y con la agresión que se enumeran en el cuadro 2-1.10,11 Un estresante constituye un evento que representa una amenaza al equilibrio dinámico (homeostasis). El estrés es la respuesta a un estresante y consta de un componente isiológico (activación del eje hipotálamo-hipoisario-adrenal) y del sistema nervioso autónomo. Selye fue el primero en reconocer la respuesta al estrés como un proceso programado, coordinado y adaptativo que le coniere una posibilidad de supervivencia.1,2 Sin embargo, si se prolonga, esta respuesta conduciría a un daño secundario. La homeostasis se reiere a la resistencia isiológica al cambio. En el otro extremo, la alostasis se reiere a numerosos sistemas diferentes que actúan juntos al ejecutar y medir un amplio radio de acción dinámica hasta alcanzar “una estabilidad por medio del cambio”. Conceptualmente, la alostasis sirve para proteger la integridad de los mecanismos homeostáticos y representa otro nivel de adaptación isiológica a un estresante. La condición neta de estos sistemas alostáticos es referida como carga alostática. Ésta es resultado de: agresiones estresantes repetidas; fallas al habituarse a la respuesta ante el estrés mientras el agente está presente; incapacidad para extinguir la respuesta al estrés una vez que la agresión ha cesado, y falla en iniciar una respuesta adecuada ante la agresión. A modo de ejemplo: la activación aguda del eje hipotálamo-hipoisarioadrenal resulta en hipercortisolemia que estimula el sistema inmune, pero después de un tiempo prolongado puede existir inmunodepresión e incremento del catabolismo hístico. Una carga alostática tipo 1 resulta cuando existe un déicit energético (desnutrición), y la carga alostática tipo 2 cuando hay una sobrecarga energética (obesidad o sobrenutrición iatrógena).1 El cuerpo cuenta con un complejo sistema de respuesta a todo tipo de lesión que le permite neutralizar al agente agresivo, reparar los tejidos dañados y sobrevivir. Los agentes lesivos suelen ser de diferente índole: mecánicos, térmicos, químicos, biológicos, terapéuticos o de otra na- Mediadores de la agresión Pueden ser especíicos e inespecíicos. En función del predominio de los mediadores, así será la calidad de la respuesta a la agresión. 9 10 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional Cuadro 2-1 Respuesta a la agresión. Factores relacionados con el huésped y tipo de agresión Tipo de agresión Agente Intensidad Duración Mediadores Huésped Edad Sexo Enfermedad de base Estado de nutrición previo Genético Las citocinas excitan el centro hipotalámico regulador de la temperatura e inducen iebre por medio de la prostaglandina E2 (PGE2); inducen síntesis de glucocorticoides activando el eje pituitario-adrenal y, directamente, las células adrenocorticales. Los glucocorticoides, necesarios para la respuesta hepática de fase aguda, muestran un efecto de retroalimentación negativo inhibiendo la expresión genética de las citocinas y el reclutamiento de neutróilos y monocitos/macrófagos en el lugar de la inlamación. Todas estas respuestas incrementan el gasto energético y la destrucción metabólica de proteínas endógenas estructurales, viscerales y funcionales. La oleada de descubrimientos de los últimos 30 años sobre la respuesta a la lesión, y sobre todo, del último decenio acerca de los mediadores de la inlamación, ha complicado enormemente la forma de comprender un tema que se creía dominado con las explicaciones de Cuthbertson12 sobre las fases de lujo y relujo, o de Francis D. Moore sobre los cambios metabólicos en el posquirúrgico.13 El término “respuesta al estrés” se usa para deinir la activación de una respuesta genéticamente programada de “alarma-huida” (ight-light response), como resultado de una agresión corporal. Comúnmente, la respuesta es una activación del eje hipotálamo-hipoisario-adrenal que libera catecolaminas, cortisol y otras hormonas del estrés. El propósito es una movilización rápida de energía, principalmente por vía de destrucción de proteínas, para así poder escapar o sobrevivir a una amenaza corporal o psicológica.14-16 Los mecanismos alostáticos de adaptación pueden ser interpretados como cambios programados establecidos en respuesta a estresantes cognitivos y no cognitivos. Los primeros dependen de aferencias corticales y relejan estados emocionales como el miedo (alarma o lucha), depresión o privación. Los segundos dependen de mediadores de la inlamación como las citocinas o de tejidos dañados. Estudios en modelos animales han demostrado una plasticidad neuronal en respuesta a estrés cognitivo (inmovilización crónica), y han adelantado el concepto de que el cerebro cambia y se adapta con el estrés.17 Tras una agresión de cualquier origen se inicia un proceso inlamatorio mediado por factores humorales y celulares que intenta limitar y reparar la lesión producida. Una vez desencadenados éstos, la ulterior evolución de los pacientes dependerá más de las características de estas respuestas generales, que de la causa de la agresión inicial. Numerosos estudios analizan los diferentes mediadores implicados en estas respuestas, así como los cambios metabólicos generados, para determinar el rango normal o patológico de sus desviaciones, y establecer con ellos escalas de gravedad o valoraciones pronósticas.18,19 Estos marcadores resultan fundamentales a la hora de desarrollar tratamientos que modulen o antagonicen algunas de las respuestas inlamatorias conigurando terapéuticas etiológicas de los síndromes inlamatorios propiamente dichos. Respuesta hormonal Tras la agresión se produce una liberación inmediata de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) proporcional a la gravedad. Tras un pico muy precoz, estas hormonas evolucionan de forma variable y dependen de la naturaleza de la agresión y del tratamiento, que puede incluir esteroides o agentes adrenérgicos. Glucagón, cortisol y vasopresina se liberan más tardíamente y sus tasas plasmáticas se relacionan con la gravedad de la agresión, el aporte de sustratos y los tratamientos hormonales, previos o secundarios a la agresión. Tras una fase de supresión posagresión, la insulina, en relación con la liberación de noradrenalina (“fase aguda traumática” o fase ebb), se eleva con rapidez, sin vínculo con la glucemia. Aparece “una resistencia a la insulina” dependiente de las hormonas contrarreguladoras, las endotoxinas bacterianas o los mediadores inlamatorios como el factor de necrosis tumoral (TNF). Estos cambios se mantienen durante unos siete días, en función de la gravedad.20 Tras la agresión aparece una respuesta adenohipoisaria y tiroidea con aumentos de la hormona adrenocorticotropa (ACTH), hormona del crecimiento (HC), prolactina, vasopresina, β-lipotropina y β-endorina, y cambios irregulares de la secreción de gonadotroinas, hormona estimulante de la tiroides y oxitocina. Respuesta local a la agresión Como se mencionó, la inlamación localizada es una respuesta isiológica de protección del organismo en el lugar de la lesión, cuya pérdida de control o una respuesta superactivada condicionan una respuesta sistémica, identiicada clínicamente como SIRS.8,9 Independientemente de su tipo, el agente lesivo desencadena uno o varios estímulos que despiertan la respuesta a la lesión, entre los que se encuentran los cambios en la tensión arterial y el volumen sanguíneo circulante que registran los barorreceptores; alteraciones de las concentraciones plasmáticas de hidrógeno y dióxido de carbono que detectan los quimiorreceptores; el dolor registrado por los nociceptores; las emociones que registra el sistema límbico; cambios de la glucemia; secreción de mediadores que liberan los tejidos dañados. Las señales emitidas por los nociceptores, barorreceptores o quimiorreceptores son percibidas por el sistema nervioso central, o éste detecta la presencia en el torrente sanguíneo de mediadores, exotoxinas o endotoxinas, subproductos microbianos llamados “patrones moleculares asociados a patógenos” (PAMPs) u otros.21-23 Los PAMPs son pequeñas secuencias de moléculas encontradas en microorganismos patógenos, reconocidos por los receptores tipo peaje y por otros receptores de reconocimiento de patrón (Pattern-Recognition Receptors –PRRs–). Los lipopolisacáridos bacterianos son el prototipo de PAMPs. Otros incluyen al ácido lipoteico para las bacterias grampositivas, peptidoglucanos y variantes de ácido nucleico normalmente asociados con virus. Estos patrones moleculares son esenciales para la super- Capítulo 2. Respuesta al ayuno/inanición y agresión vivencia de los microorganismos y poseen una fuerte capacidad de inducir respuesta del sistema inmune innato.24 Expresiones de la respuesta a la lesión No hay órgano o sistema que no resienta las consecuencias de la respuesta a la lesión. Ésta se realiza por la descarga del sistema neurovegetativo que actúa directamente sobre el tono vascular o la frecuencia cardiaca, o por medio de la secreción de hormonas. La otra gran vía de expresión de la respuesta a la agresión es el eje hipotálamo-hipóisis-suprarrenal con la liberación de hormona liberadora de corticotropina (CRH), ACTH y cortisol que van a actuar sobre el metabolismo intermediario de todos los macronutrimentos, principalmente para aumentar la disponibilidad de glucosa. El mismo eje incrementa el consumo de oxígeno, la producción de calor y estimula el sistema simpático. Por la misma vía, aumentan las secreciones de HC, de opioides endógenos y de vasopresina-arginina, todas ellas con efectos metabólicos.21,22 Simultáneamente, primero en los tejidos dañados y después en todo el organismo, a medida que pasan a la circulación los mediadores de la inlamación que son sintetizados por casi cualquier célula del organismo, en especial en monocitos y macrófagos, se maniiestan los múltiples efectos de las citocinas proinlamatorias o antiinlamatorias.25-27 El disparador para su elaboración son las endotoxinas o exotoxinas, estimulantes endógenos como el complemento activado C5a, el factor de Hageman (XIIa), o la presencia de subproductos celulares. Estos elementos inducen la separación en el citoplasma celular del heterodímero NF-kβ (factor nuclear-kappa-beta) y de su inhibidor natural el I kβ, con lo que el primero migra al núcleo en donde estimula el ácido ribonucleico (ARN) mensajero y la síntesis codiicada genéticamente de las citocinas.19,27 El otro gran sistema que participa activamente en la respuesta a la lesión es el endotelio vascular, cuyas células endoteliales producen moléculas de adherencia, como la P-selectina, la E-selectina, ICAM-1 o VCAM-1, que disminuyen la velocidad del lujo capilar, facilitan la marginación de los leucocitos, su adherencia al endotelio y su posterior transmigración. Estos mismos mediadores aumentan la permeabilidad del endotelio, lo que permite el paso al tejido intersticial de nutrimentos o de células para la reparación hística.28 La disminución de la resistencia vascular periférica, la vasodilatación y el aumento de la permeabilidad son las respuestas típicas del sistema vascular a los mediadores de la inlamación, o a la presencia de exotoxinas o endotoxinas, con la liberación celular de óxido nítrico, prostaciclinas, tromboxano A 2 y factor activador de plaquetas (PAF). A este nivel se altera también el equilibrio normal entre coagulación y anticoagulación, así como las propiedades proibrinolíticas y anticoagulantes del mismo endotelio, para convertirlas en antiibrinolíticas y procoagulantes al activar las cascadas de la coagulación.29 Existe una condición inlamatoria menos dramática en las salas clínicas y quirúrgicas descritas en años recientes como “caquexia” o “desnutrición inducida por citocinas”. Ocurre en pacientes con enfermedad inlamatoria o maligna asociada a 11 una pérdida de peso involuntaria y continua.30 Las características típicas incluyen cambios en las concentraciones de proteínas de fase aguda, como la proteína C reactiva, el ibrinógeno y la ferritina que están elevadas, mientras que otras, como la transferrina, la prealbúmina y la albúmina están disminuidas por ser reactantes de fase aguda negativos. La desnutrición asociada con inlamación crónica no está restringida sólo a pacientes con cáncer o enfermedades inlamatorias. Actualmente se admite que contribuye a la pérdida proteica asociada con fallas orgánicas crónicas como la enfermedad renal terminal y la insuiciencia cardiaca avanzada.31,32 Fisiopatología del estrés El tallo cerebral inicia la respuesta con los relejos cardiovasculares y respiratorios, y el hipotálamo con la estimulación del sistema simpático autónomo y la hipóisis. Esta integración de estímulos por el sistema nervioso central, junto con el aumento del torrente sanguíneo de los mediadores, de los subproductos hísticos y de los PAMPs son los que desencadenan la respuesta inlamatoria con sus mediadores y tiene, a su vez, efectos directos de estímulo y de freno sobre los otros componentes.19 El proceso inlamatorio se caracteriza por cuatro episodios fundamentales: vasodilatación, aumento de la permeabilidad microvascular, activación/adhesión celular y activación de la coagulación.10 La respuesta isiológica al estrés y a la agresión condiciona cambios cardiovasculares (aumento en la frecuencia cardiaca, contractilidad y gasto cardiaco) y neuroendocrinos (liberación de catecolaminas, cortisol, ACTH, HC, glucagón e insulina). Existe una mayor necesidad de líquidos debido al desarrollo de un tercer espacio, así como un incremento del consumo de oxígeno. Asociada al aumento en las necesidades metabólicas se presenta una caída en las resistencias vasculares sistémicas. Si no se produce una segunda agresión que perpetue el hipermetabolismo o no se aportan agentes adrenérgicos o dopaminérgicos que afecten al metabolismo mediante alteraciones en el lujo de nutrimentos o por inhibición del eje hipotálamo-hipoisario-adrenal (o ambos procesos), el efecto de estas alteraciones isiológicas locales y sistémicas dura de 3 a 5 días y desaparece de 7 a 10 días. Clínicamente se produce una reducción del tercer espacio, diuresis aumentada, normalización del gasto energético y estabilización del pulso y temperatura. De igual forma, la pérdida del control local o una respuesta superactivada condiciona un SIRS. Las tres fases para explicar el desarrollo del SIRS fueron propuestas por Bone,33 y se componen de las etapas siguientes: • En la fase I, y como respuesta a la agresión, el medio local produce citocinas que evocan la respuesta inflamatoria, reparan los tejidos y reclutan células del sistema reticuloendotelial. • En la fase II se liberan pequeñas cantidades de citocinas a la circulación para aumentar la respuesta local. Se reclutan macrófagos y plaquetas y se estimula la producción de factores de crecimiento. Se inicia una respuesta de fase aguda que es estrechamente controlada, tanto por la disminución de los mediadores proinflamatorios, como por la liberación de antagonistas endógenos. Estos mediadores mantienen la respuesta inflamatoria inicial y vigilan, tanto la infrarregu- 12 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional lación de la producción de citocinas, como contrarrestan los efectos de las citocinas liberadas. Esta situación se mantiene hasta que existe cicatrización, la infección queda resuelta y se recupera la homeostasis. • Cuando la homeostasis no se restablece, se presenta la fase III, que se caracteriza por una reacción sistémica masiva que puede conducir a la disfunción-fracaso multiorgánico y a la muerte. La magnitud de la respuesta metabólica a la enfermedad varía con el tipo y la gravedad de la agresión, y evoluciona con el tiempo. La respuesta se divide en dos fases: ebb y low. La fase ebb, hipodinámica o precoz, se caracteriza por una situación de hipovolemia (choque), hipotensión e hipoxia hística. La fase low, hiperdinámica o tardía, presenta dos respuestas secuenciales: aguda y adaptativa. Se desarrolla después de la reanimación y su in es conseguir la estabilidad hemodinámica y un correcto transporte de oxígeno. Se asocia con incremento en el gasto energético en reposo (GER), consumo de oxígeno (VO2), producción de anhídrido carbónico (VCO2) y gasto cardiaco (GC), y con disminución de las resistencias vasculares sistémicas. El hipermetabolismo está mediado por un aumento en las cantidades circulantes de hormonas contrarreguladoras, citocinas, mediadores lipídicos y fragmento del complemento. Respuestas orgánicas a la agresión: SIRS, CARS y MARS El tiempo entre la identiicación de SIRS y el desarrollo de complicaciones, en especial de sepsis, se correlaciona de forma inversa con el número de criterios SIRS identiicados.33 El término “sepsis” sólo debe emplearse cuando coexisten un SIRS y una infección documentada (presencia de microorganismos o invasión de tejidos normalmente estériles por estos organismos). El SIRS es sólo parte de una respuesta dual y está acoplada al CARS. Esta teoría dual (SIRS frente a CARS) se basa en que muchos de los mediadores proinlamatorios (en especial las interleucinas que inducen el SIRS), pueden inhibir la actividad de las células B y T, y del sistema monocito/macrófago.34 Asimismo, los mediadores proinlamatorios pueden inhibir su propia síntesis y estimular la de sus antagonistas. Esta respuesta puede inducir anergia e incrementar la susceptibilidad a las infecciones. Tras la agresión, puede aparecer una hiporreactividad que facilita el progreso infeccioso, una hiperreactividad (con SIRS incontrolado que conduce a la disfunción multisistémica), y una respuesta equilibrada entre SIRS y CARS, que conigura un síndrome de respuesta intermedia, denominado MARS. El conjunto de las consecuencias de estas respuestas combinadas ha sido denominado CHAOS (choque cardiovascular, homeostasis, apoptosis, disfunción orgánica y supresión inmunológica).35 En el SIRS serían útiles los antagonistas y antimediadores, pero si predomina el CARS debería estimularse el sistema inmune. Es fundamental diagnosticar la situación inlamatoria real del paciente (SIRS, CARS o MARS). Una respuesta inadecuada en intensidad y duración determina una evolución deletérea que conduce al síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO), la falla orgánica simple o múltiple secuencial (SFMO) y a la muerte.36-38 Otra teoría isiopatológica del SDMO es la de los “osciladores biológicos no acoplados” de Godin y Buchman.39 Los órganos sanos se comportarían como osciladores biológicos que se acoplarían a otros durante su desarrollo. Este acoplamiento ordenado o conjunción se mantiene a través de una red de comunicaciones formada por las vías neurales, humorales y los componentes de las citocinas. El SIRS inicia la interrupción de la comunicación y con ello, el desacoplamiento interórgano; la ulterior progresión a SFOM releja un desacoplamiento que se convierte en irreversible. Aunque se consiga la resolución de la respuesta inlamatoria y el restablecimiento de la red de comunicación, no sería suiciente para dirigir los órganos hacia un acoplamiento adecuado. Mediadores humorales de la condición de estrés La condición de estrés incluye relaciones entre las defensas del huésped y el agente agresor. Una disposición de genes altamente regulados, presentes en las células endoteliales, leucocitos y células extravasculares, son los responsables de la acumulación de leucocitos en el lugar de la inlamación. La inlamación consta de una fase humoral y otra celular. Las proteínas del grupo de las selectinas de los linfocitos, neutróilos y monolitos, y las selectinas del endotelio reguladas por citocinas son decisivas para la llegada de los leucocitos al punto inlamado. En esta función colaboran las moléculas de adhesión de la integrina y las series de inmunoglobulinas. Otras sustancias como el óxido nítrico, los metabolitos del ácido araquidónico y los radicales libres del oxígeno generados in situ, modulan y dirigen la adhesión, la agregación, la migración y la activación leucocitarias. El entramado de las citocinas diiere del clásico sistema hormonal, presentan acciones paracrinas y autocrinas, evidencian un importante polimorismo estructural y muestran una destacada superposición de funciones. Los cambios endocrinos, paracrinos y autocrinos de la respuesta inlamatoria inducen un espectro de alteraciones metabólicas en el que se ve implicado todo el metabolismo intermediario con hipermetabolismo, hipercatabolismo, incremento de la proteólisis, aumento de la síntesis de las proteínas reactantes de la fase aguda, menor síntesis hepática de proteínas viscerales, aumento de la neoglucogénesis, intolerancia al aporte de glucosa, perturbación del metabolismo lipídico con hipocolesterolemia e hipertrigliceridemia.40 La activación de la familia de receptores de membrana (denominados receptores tipo Toll-Like) al inicio de la lesión, junto a la producción celular de los factores de señalamiento, son los eventos moleculares comunes, que son independientes del agente u órgano inicialmente afectado.41 Citocinas El SIRS se inicia con una rápida liberación de citocinas proinlamatorias (IL-1a, IL-2 b, IL-6, IL-8 y TNF-α) e inmunológicas (γ-IFN, TNF-α y TNF-β) y de marcadores de la activación inmunológica (receptor soluble de la IL-2, neopterina y xantopterina). Esta respuesta no es uniforme. En la sepsis se liberan todas las citocinas proinlamatorias y el γ-INF, sin liberación de Capítulo 2. Respuesta al ayuno/inanición y agresión los marcadores de activación inmunológica. La liberación de las citocinas proinlamatorias es fugaz.40 Moléculas de adhesión Cuando los lipopolisacáridos o las citocinas actúan sobre las células endoteliales se activan sus funciones procoagulantes y protrombóticas (con liberación de tromboplastina), de un activadorinhibidor de plasminógeno (PAI-1) y del factor de activación plaquetaria (PAF), y disminución de la síntesis de trombomodulina. Se activan moléculas de supericie que provocan reclutamiento y adhesión de monocitos y neutróilos.42 Las integrinas, selectinas e inmunoglobulinas junto con el ELAM, ICAM, las proteínas de membrana asociadas a gránulos (GMP-140) y las VCAM, coniguran este sistema. Después de activarse, las células endoteliales liberan nuevos mediadores proinlamatorios, PAF, prostaciclina, endotelina y óxido nítrico.43 Otros mediadores La activación del complemento es un fenómeno habitual en la sepsis. La IL-1 y el TNF son responsables de la liberación de potentes anailotoxinas (C3a, C4a y C5a) junto con enzimas. Se activan la cascada de la coagulación, y los sistemas ibrinolítico y plaquetario, con liberación de mediadores inlamatorios (cininas, PAF, tromboxanos) y proteasas (kalicreína, factores XIIa, VIIa, trombina y plasmina), con incrementos de antitrombina III, antiplasmina y antiproteinasas, como la α-2-macroglobulina.44 El otro sistema que se activa en respuesta a la agresión es el inmunitario, debido a la presencia de los PAMPs, con su respuesta innata y más tarde con la adaptación, y también debido a la presencia de interleucinas 1, 6 o TNF-α, productos de la respuesta inlamatoria.19,44 Esta expresión inmunitaria de la respuesta a la lesión logra crear un ambiente desfavorable para los patógenos, abastecer el sistema de nutrimentos endógenos y proteger al organismo del daño que podría causarle la respuesta inmunitaria con la elaboración simultánea de citocinas antiinlamatorias, destinadas a frenar la misma respuesta, y de antioxidantes que puedan bloquear el heterodímero NF-kappabeta y la síntesis celular de citocinas.45 Los receptores Toll-Like (TLR) tienen capacidad para reconocer productos bacterianos como los PAMPs, LPS y otros activadores endógenos.10 Finalmente, la activación de la descarga neuroendocrina como respuesta a la lesión y la presencia de los mediadores de la inlamación desencadenan la respuesta metabólica cuyo in principal parece ser el de proporcionar al organismo la energía adecuada y los nutrimentos necesarios para reparar los tejidos dañados y mantener la función inmunitaria (como abastecedores y sostén de la función metabólica), hasta en las condiciones más adversas de inanición total.46,47 Activadores como el ácido hialurónico, ibronectinas, surfactantes, complejos IgG, ácido láurico y muchos otros, activan a los diferentes subtipos de TLR de macrófagos, mastocitos y sus derivados. Luego, a través de señales citosólicas, originan en el núcleo la producción de una cascada de mediadores como citocinas, factores de crecimiento y otros productos de propiedades proinlamatorias (metabolitos del oxígeno, derivados del ácido araquidónico, enzimas hidrolíticas u óxido nítrico, sólo 13 por mencionar algunos), que son los detonantes del SIRS. Esta teoría puede explicar dos fenómenos hasta ahora inconexos: 1) cómo el SIRS puede iniciarse en ausencia de PAMPs o LPS (“SIRS estéril”); 2) cómo los TLR unen la respuesta inmunitaria y adaptada frente a virus, tumores o tejido trasplantado. Se presenta un esquema recientemente propuesto por Brunn y Platt (igura 2-1).43 Cambios metabólicos de la respuesta a la agresión Los cambios en el metabolismo intermediario de los macronutrimentos y los micronutrimentos relejan las interrelaciones y efectos complejos de las hormonas anabólicas, contrarreguladoras y mediadores de la inlamación, caracterizadas por el aumento del gasto energético en reposo (GER), hipercatabolia con incremento de las pérdidas de nitrógeno en orina, disminución de la masa magra, hiperglucemia y retención de líquidos.48,49 Cuando el individuo es expuesto a ayuno y sufre, además, una agresión con daño, el músculo se convierte en fuente de glutamina y de alanina. El primer aminoácido es la fuente energética esencial de células glutaminodependientes como el enterocito, la célula tubular renal, el ibroblasto, los macrófagos y linfocitos. El sistema musculoesquelético se vuelve la fuente principal de aminoácidos que el organismo convierte en energía metabólica, utiliza para la síntesis de nuevas proteínas, o para la elaboración de anticuerpos50,51 y se desencadena el fenómeno de “autocanibalismo” o “autofagia” que conduce obligatoriamente a la muerte por desnutrición aguda, a menos que la lesión ceda o se logre realimentar al paciente.52 A partir de un estado normal toma cerca de dos semanas progresar hacia una desnutrición importante a partir de una agresión catabólica. Sin embargo, en presencia de desnutrición previa, ésta ocurrirá en pocos días. Alteraciones en el gasto energético Por concepto, los pacientes agredidos son hipermetabólicos y el aumento medio en el gasto energético se estima entre 20 y 50% sobre el gasto metabólico basal (con excepción del paciente quemado crítico, que aumenta entre 75 y 150%).46 Respecto al patrón de oxidación de sustratos, la oxidación de las proteínas es casi invariable para agresiones graves, independientemente de la causa, y se estima en 20 a 25% del gasto total energético. El patrón de oxidación de sustratos energéticos está relacionado con el agente agresor: en el trauma, la oxidación de grasas predomina sobre la de glúcidos, mientras que en la sepsis, la oxidación entre lípidos y glúcidos está equilibrada. El incremento de la tasa metabólica puede persistir semanas o meses, incluso después de una operación complicada, por lo que se requiere un aumento controlado de aporte energético. Alteraciones del metabolismo de los glúcidos La presencia de hiperglucemia y la intolerancia a la glucosa son características del síndrome posagresivo. La hiperglucemia, el déicit relativo de insulina (o ambos) pueden representar una respuesta isiológica compensadora, y por ello, hasta hace poco tiempo no existían razones cientíicas que justiicaran su corrección a pesar 14 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional Trauma o infección tisular LPS TLR4 Síndrome séptico Inflamación Proteasas Liberación de TLR4 inhibidos TLR4 Inflamación SIRS Agonistas endógenos Figura 2-1 Esquema de la teoría de Brunn y Platt. Fuente: Brunn GJ, Platt JL. The Etiology of Sepsis: Turned Inside Out. Trends of Molecular Medicine, 2006;12:10-16. de ser un hallazgo frecuente en el paciente crítico.53-55 A partir del estudio Leuven se demostró la hipótesis de que un control estricto de la glucemia puede incrementar la supervivencia y reducir la mortalidad de enfermos críticos.56 Lo anterior se atribuye a un aumento en la liberación hepática de esta hexosa, y se ha demostrado un incremento de glucogenólisis y de neoglucogénesis. Esta característica metabólica se debe a los efectos de las hormonas contrarreguladoras o contrainsulínicas, como el glucagón, las catacolaminas o el cortisol. Cuando se presenta una agresión, la capacidad de metabolizar la glucosa disminuye de manera ostensible. El doctor Jefrey Mechanicks publicó los mecanismos de la hiperglucemia en pacientes en estado crítico. Plantea un modelo de alostasis para la glucosa con activación del eje inmunoneuroendocrino y la transducción de señales del receptor de insulina.1 También se introduce el concepto del “caos saludable” que subyace en la compleja e interactiva respuesta al estrés.57 En estas circunstancias es importante evitar una administración excesiva de glucosa que pueda producir esteatosis hepática, desencadenar eventos como estados hiperosmolares, inmunosupresión o aumento del trabajo respiratorio con producción excesiva de dióxido de carbono.58,59 A pesar de todo lo anterior, se considera que la implementación de un control estricto de los niveles de glucemia no es tan simple.58 Se han desarrollado protocolos de actuación que demuestran capacidad para alcanzar un nivel medio de glucosa en sangre aceptable. La hipótesis es que una adherencia estricta a un protocolo de insulina y control de la glucemia podría ser difícil, si no imposible.59 Alteraciones del metabolismo de las proteínas En la situación de inlamación, la excreción nitrogenada urinaria aumenta y, en el contexto del paciente politraumatizado o quemado, puede alcanzar y superar los 50 g por día.46,60 Se inhibe la captación de aminoácidos por el músculo y se incrementa la hepática para la neoglucogénesis, por un lado, y para la producción de reactantes de fase aguda hepáticos y reparación de las heridas, por otro. Los que suministran los aminoácidos son, por tanto, los músculos, pero también el tejido conectivo del intestino no estimulado.61 En la agresión más de 50% del nitrógeno de los aminoácidos liberados por el músculo son glutamina y alanina.62,63 Mientras que la alanina se convertirá en el hepatocito en glucosa-6-fosfato, la glutamina se constituirá en sustrato energético para las células glutaminodependientes ya mencionadas: células del intestino delgado y grueso para preservar la integridad morfológica y funcional de la barrera intestinal, que evita la traslocación de bacterias a riñones y pulmones. Asimismo, la glutamina es fundamental en la sepsis para el funcionamiento de las células del sistema inmune y de las implicadas en la reparación de los tejidos dado que, por parte de los linfocitos, macrófagos y ibroblastos se produce un incremento de necesidades como sustrato energético por oxidación parcial de aquélla y que aumenta tanto el número, como la actividad de estas células.9 Otros aminoácidos de interés creciente son la leucina y la arginina. De los tres aminoácidos de cadena ramiicada, la leucina es el más importante, desde el punto de vista metabólico, en la situación de agresión. La arginina es un aminoácido condicionalmente esencial pero, por lo general, en los pacientes críticos esta categoría pasa a ser indispensable.61 Su actividad como factor acelerador en la cicatrización de heridas, sus efectos beneiciosos en la expoliación nitrogenada y el hecho de ser mediador de liberación de insulina, catecolaminas y somatostatina son bien conocidos. Existe otra faceta respecto a la arginina, y es la formación de óxido nítrico en el curso del metabolismo de este aminoácido en diferentes tipos de células: endotelio vascular, células nerviosas y leucocitos. El óxido nítrico sólo puede originarse a partir de la L-arginina y su tasa de producción dependerá de la concentración de ésta, que a su vez es modulada por la arginina metilada como antagonista y por la inducción de la sintetasa del óxido nítrico mediada por el TNF y otras citocinas, como la IL-1 y la IL-6. La actualización del óxido nítrico formado a partir de la arginina comporta acciones tan importantes como la inhibición de la agregación plaquetaria, la regulación de la termogénesis, una clara acción vasodilatadora, así como la función de agente citotóxico y citostático para diversos gérmenes y células tumorales. La IL-6 induce la síntesis hepática de proteínas reactantes de fase aguda con menor síntesis de proteínas de vida media corta. La albúmina, con una vida media de 20 días (buen marcador nutricional en el ayuno) presenta una caída en el SIRS consecutiva a los cambios hemodinámicos, al aumento de la permeabilidad vascular y a su menor síntesis hepática. La transferrina, con una vida media de ocho días, experimenta cambios en relación con el metabolismo del hierro en la inlamación. La prealbúmina transportadora de tiroxina, con una vida media de dos días, y la proteína transportadora del retinol, con una vida Capítulo 2. Respuesta al ayuno/inanición y agresión media de 12 horas, son proteínas transportadoras que dependen de los aportes de energía y aminoácidos. La proteína ligada al retinol no se correlaciona con las proteínas reactantes de fase aguda; por tanto, no es un buen marcador inlamatorio. La albúmina y la prealbúmina presentan correlación negativa con los reactantes de fase aguda y con la gravedad (reactantes de fase aguda negativos),49,64 pero sus niveles carecen de valor pronóstico. La transferrina muestra correlación negativa con la proteína c reactiva (PCR) y la ferritina, y lineal con la mortalidad. Tillett y Francis describieron la PCR y desarrollaron el concepto de respuesta de fase aguda.62 La IL-6 y la IL-1 inducen una rápida elevación de estas proteínas, la PCR y el amiloide A pueden incrementar hasta 1 000 veces sus valores basales. La PCR es un marcador muy sensible de los cambios inlamatorios que se eleva a pocas horas de la agresión y se mantiene alta durante varios días. Es un marcador inlamatorio barato y iable. Sus valores, altos en el SIRS, se mantienen elevados en los pacientes con disfunción multisistémica, normalizándose en los casos con buena respuesta a la terapéutica. El valor pronóstico de la transferrina y ferritina que regulan el metabolismo del hierro ponen de maniiesto la importancia de este micronutrimento metálico en el estrés oxidativo.65 Otros reactantes de fase aguda de vida media ultracorta de origen proteico como la elastasa de los polimorfonucleares, la α-1antitripsina, la ceruloplasmina y la ibronectina se elevan en la respuesta a la agresión aguda y participan en funciones antioxidantes, inmunomoduladoras y estimulantes de funciones diversas.66 La ibronectina, glucoproteína que se acumula en los focos inlamatorios, es degradada con rapidez. Sus fragmentos estimulan la proliferación de los ibroblastos, así como la producción de IL-1 y TNF-α. La pérdida de nitrógeno urinario indica una pérdida de proteína corporal equivalente de 0.5 a 1.0 kg de músculo por día. Este proceso puede persistir durante semanas o meses. En el paciente crítico, si la administración de proteínas es insuiciente, seguirá consumiéndose masa muscular. Alteraciones del metabolismo de los lípidos En la respuesta a la agresión, aumenta la lipólisis y la oxidación de los ácidos grasos libres por estímulo de la adrenalina, pero el incremento de la insulina circulante también disminuye la movilización de los lípidos de los depósitos. En los pacientes con SIRS, sobre todo en aquellos cuyo agente causal es la sepsis, se comprueba la presencia de un patrón uniforme de elevación de triglicéridos, con descenso del colesterol total, del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) y de apolipoproteínas A y B, que tienden a normalizarse al desaparecer el cuadro inlamatorio. El TNF bloquea la lipoproteína lipasa del adipocito, junto con la acetil-CoA carboxilasa y la sintetasa de ácidos grasos, y estimula la lipogénesis hepática. Todo ello conduce a la aparición de una hipertrigliceridemia que se acentúa en los pacientes con mala evolución y se normaliza en los casos que superan el cuadro inlamatorio. Aunque los pacientes en situación de falla multiorgánica terminal presentan una elevada hipertrigliceridemia, sus valores basales no tienen valor pronóstico. El cHDL presenta valores bajos en los pacientes con SIRS. Es frecuente la presencia de hipertrigliceridemia en el SIRS generalizado que favorece la 15 secreción de TNF y de IL-1. Los ácidos grasos constituyen un sustrato energético preferencial en los pacientes sépticos.67 La administración de lípidos en los pacientes graves cubre las necesidades de ácidos grasos esenciales, limita la administración de carbohidratos y constituye una buena fuente de energía de alta densidad. Las emulsiones lipídicas inluyen en las funciones inmunológicas por diferentes vías. Una de ellas es por medio de la incorporación de ácidos grasos en los fosfolípidos de membrana de células inmunológicas, para de esta forma modiicar la estructura, luidez y funciones de receptores, transportadores, enzimas y canales iónicos relacionados con la membrana. Además, los ácidos grasos poliinsaturados ω-6 y ω-3 participan directamente en la respuesta inlamatoria e inmune y sirven de sustratos para la síntesis de eicosanoides, prostanoides, tromboxanos y leucotrienos (mediadores inlamatorios de origen lipídico). Uno de los mecanismos propuestos que explican la capacidad de los ácidos grasos poliinsaturados ω-3 de inluir sobre la producción de citocinas proinlamatorias a nivel genético, es a través de la activación de los receptores de proliferación y activación de peroxisomas que ligan proteínas que participan en controlar la expresión de una amplia línea de genes involucrados en la respuesta inlamatoria e inmune.68 Agua, electrólitos, oligoelementos El sujeto que responde a una lesión tiende a retener líquidos y sodio, con un aumento signiicativo del agua extracelular y una deshidratación celular (mala distribución hidroelectrolítica). El espacio extracelular sufre una expansión de 15 a 20% en el paciente grave, y la pérdida de este exceso de agua (sin que el paciente maniieste sed) es con frecuencia uno de los signos idedignos de su recuperación. Mientras dura este estado, también es común detectar niveles bajos en plasma de oligoelementos, como el cinc, selenio o hierro, ya sea por demanda excesiva o como efecto de los niveles altos de IL-6. Durante un tratamiento con apoyo metabólico-nutricional por vía enteral o intravenosa, se recomienda, sobre todo al inicio, vigilar los niveles de agua y electrólitos, con balance de hídrico estricto, cuantiicaciones sistemáticas de electrólitos en plasma, la administración adecuada de éstos y cubriendo con generosidad las necesidades diarias de vitaminas y oligoelementos.69 Los antioxidantes y especialmente las altas dosis de selenio parenteral pueden estar asociados a una reducción de la mortalidad signiicativa entre enfermos críticos con SIRS. El selenio parece ser la piedra angular de la defensa antioxidante en estos pacientes.70 Falla cicatrizal asociada a la inanición/agresión El incremento importante en las demandas de energía y la erosión rápida de la masa magra conduce a una elevada morbilidad que incluye una mala cicatrización.71 Aunque el daño de la pérdida de masa corporal magra ha sido bien deinido, el impacto de este proceso en los resultados del paciente continúa subestimándose. Se mantienen como focos terapéuticos: apoyo cardiorrespiratorio, control de la infección y cuidados locales en las heridas, mientras la catabolia inducida por la agresión (proteólisis) puede permanecer sin vi- 16 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional gilancia, conduciendo a una pérdida rápida de masa magra en forma de proteínas musculares y viscerales. La pérdida de masa celular corporal comienza en etapa temprana después de la agresión y persiste hasta que el daño o la infección se resuelven. Ahora resulta claro que la respuesta catabólica a una agresión intensa o infección posquirúrgica se convertirá en autodestructiva si no se contiene. La gravedad de las complicaciones será proporcional a la magnitud de la pérdida de proteínas corporales. Una pérdida de los depósitos proteicos que exceda el 40% del total, frecuentemente resulta fatal (igura 2-2). El grado de pérdida de tejido magro corresponde con bastante precisión con debilidad, encamamiento y disminución de la función inmunitaria en especial neumonía. La cicatrización se afecta precozmente, y una herida abierta se convertirá en una herida infectada. A menudo también se desarrollan nuevas heridas (por ejemplo, úlceras por presión), no presentes hasta que ocurra la pérdida de masa magra. Un nuevo paradigma En los últimos 30 años, la epidemiología de la falla orgánica múltiple (FOM) ha evolucionado debido a los avances en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y en los cambios en la demografía de los pacientes ingresados en éstas así como en las complicaciones que experimentan. La FOM traumática relacionada con el choque parece disminuir, pero la FMO relacionada con sepsis está en incremento.72,73 Para los pacientes quirúrgicos, el escenario típico para la FOM tardía suele ser una infección no controlada combinada con lesiones continuas de órganos de carácter iatrogénico: reintervenciones quirúrgicas, prácticas liberales de administración de hemoderivados, ventilación mecánica con elevado volumen tidálico, y hemodiálisis intermitentes. Lo anterior progresaba hacia una falla cardiopulmonar refractaria y muerte. Hoy en día esto ya no es común en las UCI quirúrgicas. Ahora, la FOM tardía es un estado demorado de CARS tardío, donde la mala cicatrización y las infecciones son síntomas de una isiopatología subyacente. Se propone estudiar un nuevo paradigma que tome en cuenta el curso clínico y las observaciones del laboratorio.74 Existen debates sobre si el CARS es, en verdad, una respuesta compensatoria. En el laboratorio, el CARS no ocurre a menos que sea precedida por un SIRS.75 Sin embargo, aunque la intensidad del SIRS predice resultados adversos de forma temprana, no es capaz de predecir resultados adversos tardíos. El CARS parece ocurrir como respuesta a la lesión, no al SIRS. Esto es consistente con observaciones clínicas donde la FOM temprana y tardía tiene diferentes predictores clínicos precoces y biomarcadores. Además, en la agresión relacionada al choque ha sido demostrado que inicia una respuesta simultánea proinlamatoria y antiinlamatoria. Todavía puede observarse un SIRS grave que cause una FOM temprana, que puede culminar eventualmente en una respuesta proinlamatoria fulminante y la muerte. Se piensa que esto es atribuible a la activación de un SIRS grave dentro de un estado de desequilibrio proinlamatorio precoz. Por otro lado, una antiinlamación precoz está dirigida a limitar la proinlamación, y crea un estado precondicionado donde el huésped es protegido contra un “segundo golpe” y acelera Salud 100% • Disminución de la masa muscular: esquelética, cardiaca, lisa • Disminución de proteínas estructurales: colágena, elastina • Disminución de proteínas funcionales • Deterioro de la cicatrización • Deterioro de la adaptación Masa corporal magra • Disminución de la respuesta inmune • Infección • DOM/FOM Muerte por pérdida de nitrógeno 70% Figura 2-2 Diagrama de la pérdida de proteínas corporales. el proceso de cicatrización. La antiinlamación también se asocia con apoptosis y depresión de la inmunidad adaptativa. Cuando una antiinlamación persistente se opone a un disbalance proinlamatorio puede resultar en un CARS grave. Lo anterior prepara el estado para la inmunoparálisis, deterioro del estado de nutrición, retraso en la cicatrización de heridas, infecciones nosocomiales recurrentes y FOM tardía que puede causar una muerte indolora. Potencialidades terapéuticas El tratamiento de los eventos neuroendocrinos, paracrinos-autocrinos, metabólicos-nutricionales e inmunes, presentes en la respuesta al ayuno/agresión se establece sobre varias líneas estratégicas: a) ruptura del ayuno/inanición de forma lenta y progresiva; b) tratamiento precoz de la lesión local; c) rápido restablecimiento de las alteraciones hemodinámicas y de las disfunciones multiorgánicas, y d ) depuración o inhibición de los mediadores torácicos.19 Ante la ausencia de un tratamiento especíico, las medidas de prevención son fundamentalmente para evitar la perpetuidad del SIRS y su evolución hacia el SDMO. Debe emplearse una terapia nutricional en todas sus modalidades, en especial, la nutrición órgano-especíica y la inmunomodulación. Esta terapia puede modiicar la evolución del síndrome. Grimble hace hincapié en los nutrimentos con capacidad moduladora de la inlamación: los ácidos grasos de las series ω-3 y ω-9; los aminoácidos sulfurados y los antioxidantes.70 Es fundamental realizar nutrición enteral precoz. Además de estas medidas generales, se han ensayado con variable éxito otros tratamientos encaminados a disminuir la respuesta sistémica, que actúan sobre el mecanismo inlamatorio o sobre alguno de los procesos implicados. Conclusión El cuerpo de conocimientos existentes sobre la respuesta del organismo a la agresión, ha permitido integrar eventos diversos y en apariencia caóticos, en un proceso que permite categorizar, investigar y tratar la respuesta inlamatoria, tanto normal como anormal. Se van entendiendo mejor los acontecimientos celulares y humorales de la inlamación y de la respuesta inlamatoria sistémica, aunque los conocimientos globales en este campo son todavía muy limitados. Los nuevos conceptos de MARS, Referencias CARS y CHAOS, además del SIRS, abren nuevos horizontes a la investigación acerca de posibles actuaciones que modiiquen favorablemente la evolución del síndrome inlamatorio. El síndrome posagresivo supone un conjunto de respuestas neuroendocrinas, metabólicas y circulatorias ante la agresión traumática o séptica que tienen como misión adecuar las funciones vitales ante una situación de emergencia y, a la vez, procurar un aporte energético ante unas necesidades incrementadas que no pueden ser satisfechas totalmente por los glúcidos ni grasas. 17 Las proteínas también son una importante fuente energética alternativa de emergencia. Si la situación de estrés se prolonga en el tiempo, las reservas orgánicas se agotan y el biosistema cae en una situación de déicit energético y proteico que conducirá a la disfunción y falla multiorgánica. Para prevenir la insuiciencia multiorgánica es imprescindible instaurar, una vez superada la fase I, un aporte nutrimental (energético, proteico y regulador) que se ajuste al momento metabólico. Referencias 1. Selye H. What is stress? Metabolism, 1956;5:525-530. 2. Ize-Lamache L. Respuesta a la lesión. En: Arenas-Márquez H, AnayaPrado R (ed). Nutrición enteral y parenteral. México: McGraw-Hill, 2007:8-12. 3. Wilmore DW. From Cuthbertson to fast-track surgery: 70 years of progress in reducing stress in surgical patients. Ann Surg, 2002;236:643-648. 4. Desborough JP. The stress response to trauma and surgery. Br J Anaesth, 2000;85:109-117. 5. Aller MA, Arias JL, Nava MP, et al. Posttraumatic inflammation is a complex response based on the pathological expression of the nervous, immune, and endocrine functional systems. Exp Biol Med (Maywood), 2004;229:170-181. 6. Barreto-Penié J. Mala nutrición por defecto: historia, estado actual y perspectivas. Rev Cubana Méd, 1999;38:3-6. 7. Ordóñez J, García de Lorenzo A. Adaptaciones nutricionales en el estrés metabólico intenso. En: Miján A, ed. Nutrición Clínica Bases y fundamentos. Barcelona: DOYMA, 2000:83-108. 8. García de Lorenzo A. Respuesta metabólica a la agresión. Soporte nutrometabólico en el paciente grave. En: García de Lorenzo A (ed). Soporte Nutricional Especializado en el paciente grave. Madrid: EDIKAMED, 2007:1-6. 9. García de Lorenzo A, Mateos A, Ordóñez González FJ. Nutrición en la inflamación aguda. En: Gil-Hernández A, Martínez de Victoria-Muñoz E (ed). Tratado de Nutrición, Tomo IV. Madrid, 2005:771-789. 10. Ramírez Medina S, Gutiérrez Vázquez IR, Domínguez Maza A, et al. Respuesta Metabólica al Trauma. MEDICRIT, 2008;5:130-133. 11. Cuthbertson D. The physiology of convalescence after injury. Br Med Bull, 1945;3:96-102. 12. Moore FD. Energy and the maintenance of the body cell mass. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1980;4:228-260. 13. Wolfe RR. Herman Award Lecture, 1996: relation of metabolic studies to clinical nutrition—the example of burn injury. Am J Clin Nutr, 1996;64:800-808. 14. Wernerman J, Brandt R, Strandell T, et al. The effect of stress hormones on the interorgan flux of amino acids and on the concentration of free amino acids in skeletal muscle. Clin Nutr, 1985;4:207-216. 15. Shaw JH, Wolfe RR. An integrated analysis of glucose, fat, and protein metabolism in severely traumatized patients. Studies in the basal state and the response to total parenteral nutrition. Ann Surg, 1989;209:63-72. 16. Vyas A, Mitra R, Shankaranarayana Rao BS, et al. Chronic stress induces contrasting patterns of dendritic remodeling in hippocampal and amygdaloid neurons. J Neurosci, 2002;22:6810-6818. 17. Pereira CT, Murphy KD, Herndon DN. Altering metabolism. J Burn Care Rehabil, 2005;26:194-199. 18. García de Lorenzo A, López Martínez J, Sánchez Castilla M. Respuesta inflamatoria sistémica: definiciones, marcadores inflamatorios y posibilidades terapéuticas. Med Intensiva, 2000;24:361-370. 19. Shipman J, Guy J, Abumrad NN. Repair of metabolic processes. Crit Care Med, 2003;31:S512-S517. 20. Gann DS. Respuestas endocrinas y metabólicas a lesiones. En: Schwartz (ed). Principios de cirugía. México: McGraw-Hill Interamericana, 1995:3-51. 21. Barron J. Tube feeding of post-operative patients. Surg Clin North Am, 1959;39:1481. 22. Hill AG. Initiators and propagators of the metabolic response to injury. World J Surg, 2000;24:624-629. 23. Pinsky MR. Pro and antiinflamatory balance in sepsis and multiple organ dysfunction syndrome. Blood, 2003;101:3765-3774. 24. Aird WC. The role of the endothelium in severe sepsis and multiple organ dysfunction syndrome. Blood, 2003;101:3765-3777. 25. Vallet B. Bench-to-bedside review: endothelial cell dysfunction in severe sepsis: a role in organ dysfunction? Crit Care, 2003;7:130-138. 26. Beisel WR. Herman Award Lecture, 1995: infection-induced malnutrition—from cholera to cytokines. Am J Clin Nutr, 1995;62:813-819. 27. Bistrian BR. Role of the systemic inflammatory response syndrome in the development of protein-calorie malnutrition in ESRD. Am J Kidney Dis, 1998;32:S113-S117. 28. Anker SD, Coats AJ. Cardiac cachexia: a syndrome with impaired survival and immune and neuroendocrine activation. Chest, 1999;115:836-847. 29. Bone RC. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome: what we do and do not know about cytokine regulation. Crit Care Med, 1996;24:163-172. 18 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional 30. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med, 1992;20:864-874. 31. Vincent JL. Dear SIRS, I’m sorry to say that I don’t like you. Crit Care Med, 1997;25:372-374. 32. Simms HH. Mechanisms of immune suppression in critically ill patients. New Horizons, 1999;7:147-157. 33. Bone RC. Sir Isaac Newton, sepsis, SIRS, and CARS. Crit Care Med, 1996;24:1125-1128. 34. Godin PJ, Buchman TG. Uncoupling of biological oscillators: a complementary hypothesis concerning the pathogenesis of multiple organ dysfunction syndrome. Crit Care Med, 1996;24:1107-1116. 35. Vrees MD, Albina JE. Metabolic response to illness and its mediators. En: Rombeau JL, Rolandelli RH (ed). Clinical Nutrition: Parenteral Nutrition. Filadelfia: WB Saunders, 2000:21-34. 36. Morán Penco JM. Modelos animales para el estudio de la respuesta inflamatoria sistémica. Nutr Hosp, 2007;22:146-159. 37. Tracey KJ, Cerami A. Tumor necrosis factor: an updated review of its biology. Crit Care Med, 1993;21:S415-S422. 38. Kaufmann P, Tilz GP, Smolle KH, et al. Increased plasma concentrations of circulating intercellular adhesion molecule-1 (cICAM-1) in patients with necrotizing pancreatitis. Immunobiology, 1996;195:209-219. 39. Carrillo ER, González SJA. Inflamación-endotelio-coagulación en sepsis. Conceptos actuales. Cir Ciruj, 2002;7:130-138. 40. Grimble RF. Nutritional modulation of immune function. Proc Nutr Soc, 2001;60:389-397. 41. Medzhitov R, Janeway CA, Jr. Decoding the patterns of self and nonself by the innate immune system. Science, 2002;296:298-300. 42. Miquet Romero LM, Rodríguez Garcel R, Barreto-Penié J, et al. Estado de la provisión de cuidados nutricionales al paciente quemado. Auditoría de procesos en un Servicio de Quemados de un Hospital Terciario. Nutr Hosp, 2008;23:354-365. 43. Brunn GJ, Platt JL. The etiology of sepsis: turned inside out. Trends Mol Med, 2006;12:10-16. 44. Grimble RF. Stress proteins in disease: metabolism on a knife edge. Clin Nutr, 2001;20:469-476. 45. Cerra FB, Siegel JH, Coleman B, et al. Septic autocannibalism. A failure of exogenous nutritional support. Ann Surg, 1980;192:570-580. 46. Nasraway SA, Jr. Hyperglycemia during critical illness. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2006;30:254-258. 47. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med, 2001;345:1359-1367. 48. Braunschweig C, Jensen GL. Hyperglycemia, nutrition support, and acute illness. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2006;30:175-176. 49. Plank LD, Hill GL. Sequential metabolic changes following induction of systemic inflammatory response in patients with severe sepsis or major blunt trauma. World J Surg, 2000;24:630-638. 50. Wolfe RR, Martini WZ. Changes in intermediary metabolism in severe surgical illness. World J Surg, 2000;24:639-647. 51. Beishuizen A, Groeneveld AB. Implementing strict glucose control: it is not that simple. Crit Care Med, 2006;34:3050-3051. 52. Dossett LA, Collier B, Donahue R, et al. Intensive insulin therapy in practice: can we do it? JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2009;33:14-20. 53. Gore DC, Chinkes DL, Wolf SE, et al. Quantification of protein metabolism in vivo for skin, wound, and muscle in severe burn patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2006;30:331-338. 54. Gardiner K, Barbul A. Intestinal amino acid absorption during sepsis. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1993;17:277-283. 55. Hall JC, Heel K, McCauley R. Glutamine. Br J Surg, 1996;83:305-312. 56. Da Costa MA, Campos AC, Coelho JC, et al. Oral glutamine and the healing of colonic anastomoses in rats. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2003;27:182-185; discussion 5-6. 57. Edwards PD, Topping D, Kontaridis MI, et al. Arginine-enhanced enteral nutrition augments the growth of a nitric oxide-producing tumor. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1997;21:215-219. 58. Reynolds JV, Daly JM, Zhang S, et al. Immunomodulatory mechanisms of arginine. Surgery, 1988;104:142-151. 59. López Martínez J, Sánchez Castilla M, Temprano Vázquez S, et al. Short half-life proteins and cholesterol in septic patients: Inflammatory or nutritional markers? En: Roussos C (ed). 8th European Congress of Intensive Care Medicine. Bologna: Monduzzi Editore, 1995:259-263. 60. Santana Porbén S. Evaluación bioquímica del estado nutricional del paciente hospitalizado. Nutrición Clínica, 2003;6:296-311. 61. Viedma JA, Perez-Mateo M, Agullo J, et al. Inflammatory response in the early prediction of severity in human acute pancreatitis. Gut, 1994;35:822-827. 62. Tillett WS, Francis T. Serological Reactions in Pneumonia with a NonProtein Somatic Fraction of Pneumococcus. J Exp Med, 1930;52:561-571. 63. López Martínez J, Sánchez Castilla M, García Salazar MA, et al. Acute phase proteins in septic patients. Prognostic related utility and restriction. Intensive Care Med, 1997;23:S64. 64. Manzanares W, Hardy G. [Selenium supplementation in critically ill patients: pharmacological issues and current evidence]. Nutr Hosp, 2009;24:429-436. 65. Demling RH, DeSanti L. The wound healing process and the stress response. Wounds, 2000;12:3-14. 66. Windsor JA, Hill GL. Weight loss with physiologic impairment. A basic indicator of surgical risk. Ann Surg, 1988;207:290-296. 67. Dombrovskiy VY, Martin AA, Sunderram J, et al. Rapid increase in hospitalization and mortality rates for severe sepsis in the United States: a trend analysis from 1993 to 2003. Crit Care Med, 2007;35:1244-50. 68. Suliburk J, Helmer K, Moore F, et al. The gut in systemic inflammatory response syndrome and sepsis. Enzyme systems fighting multiple organ failure. Eur Surg Res, 2008;40:184-9. 69. Osuchowski MF, Welch K, Siddiqui J, et al. Circulating cytokine/inhibitor profiles reshape the understanding of the SIRS/CARS continuum in sepsis and predict mortality. J Immunol, 2006;177:1967-74. 70. Osuchowski MF, Welch K, Yang H, et al. Chronic sepsis mortality characterized by an individualized inflammatory response. J Immunol, 2007;179:623-30. 71. Maier B, Lefering R, Lehnert M, et al. Early versus late onset of multiple organ failure is associated with differing patterns of plasma cytokine biomarker expression and outcome after severe trauma. Shock, 2007;28:668-74. 72. Xiao H, Siddiqui J, Remick DG. Mechanisms of mortality in early and late sepsis. Infect Immun, 2006;74:5227-35. 73. Rivers EP, Kruse JA, Jacobsen G, et al. The influence of early hemodynamic optimization on biomarker patterns of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med, 2007;35:2016-24. 74. Kellum JA, Kong L, Fink MP, et al. Understanding the inflammatory cytokine response in pneumonia and sepsis: results of the Genetic and Inflammatory Markers of Sepsis (GenIMS) Study. Arch Intern Med, 2007;167:1655-63. 75. Duffy LC. Interactions mediating bacterial translocation in the immature intestine. J Nutr, 2000;130:432S-6S. Capítulo 3 Fisiopatología de los líquidos y electrólitos J. Alastair D. Simpson Introducción Líquido extracelular (20% del peso corporal) Antes de describir las consecuencias que para el cuerpo humano implica un desequilibrio en la homeostasis de líquidos y electrólitos, en primer lugar es importante entender la isiología normal y el control del equilibrio de líquidos y electrólitos. Fisiología y anatomía normales El agua corporal total representa 60% de la masa total de un adulto promedio. La igura 3-1 muestra cómo ésta puede dividirse funcionalmente en los espacios de líquido extracelular (LEC = 20% de peso corporal) e intracelular (LIC = 40% del peso corporal), separados por la membrana celular con la bomba de sodio activa. La bomba mantiene un gradiente electrolítico en los compartimientos, con el sodio (Na+) como el principal electrólito del LEC. Las células contienen grandes moléculas como las proteínas y el glucógeno, que no pueden escapar a través de la membrana y absorben potasio (K+) para mantener la neutralidad eléctrica (equilibrio de Gibbs-Donnan). Con estos mecanismos se garantiza que el Na+ y sus aniones de equilibrio, Cl− y HCO3−, sean el pilar de la osmolalidad del LEC, mientras que el K− tiene la misma función en el LIC. A su vez, el espacio extracelular se divide en espacios de líquido intravascular e intersticial. El espacio intravascular (volumen sanguíneo = 5 a 6% del peso corporal) contiene su propio componente intracelular en forma de eritrocitos (hematocrito = 40 a 50%) y linfocitos, así como un componente extracelular conocido como plasma (50 a 60% del volumen sanguíneo total). La membrana capilar separa los compartimientos intravascular y extravascular del LEC, cuya supericie tiene microporos esparcidos a lo largo, los cuales sólo permiten una velocidad de escape lenta de albúmina (5%/h), que enseguida se devuelve a la circulación a través de la linfa. La presión hidrostática dentro de la circulación conduce el líquido fuera del espacio intravascular, pero es contrarrestada por la presión oncótica, generada por las proteínas plasmáticas, como la albúmina, y que impulsa los líquidos hacia el interior, de modo que se mantiene un volumen plasmático relativamente constante como una proporción del LEC (efecto de Starling): Espacio intersticial (14% del peso corporal) Na+ 140 mmol/L K+ 4 mmol/L Membrana celular Agua corporal total (60% del peso corporal) Espacio intracelular (40% del peso corporal) Na+ 8 mmol/L K+ 151 mmol/L Membrana capilar Espacio intravascular (6% del peso corporal) Na+ 140 mmol/L K+ 4 mmol/L (plasma) Eritrocitos Figura 3-1 Compartimientos de líquidos corporales, con concentraciones de electrólitos aproximadas. Los glóbulos rojos (hematócrito) representan aproximadamente 45% del volumen total intravascular. • Jv es el movimiento neto de fluidos entre compartimientos. Según la ecuación de Starling, el movimiento de luidos depende de seis variables: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Presión hidrostática capilar (Pc ) Presión hidrostática intersticial (Pi ) Presión oncótica capilar (πc ) Presión oncótica intersticial (πi) Coeficiente de filtración (K f ) Coeficiente de reflexión (σ) Clínicamente, también es importante entender el lujo de líquidos y electrólitos entre el LEC y el tracto gastrointestinal (GI), que involucra la secreción y reabsorción activa de jugos digestivos (igura 3-2). El equilibrio de líquidos internos entre estos distintos espacios se mantiene a través de un lujo constante, controlado por importantes mecanismos isiológicos. Durante la enfermedad puede ocurrir un desequilibrio que da como resultado un déicit de líquidos, o un exceso, que se acumula en los diferentes compartimientos. El equilibrio externo de líquidos y electrólitos entre el cuerpo y su entorno se deine por la ingesta de líquidos y electrólitos frente a su salida por los riñones, el tracto gastrointestinal, la piel y los pulmones (pérdida insensible). Entender los Jv = Kf ([Pc − Pi] − σ [πc − πi]) Donde: • ([Pc − Pi] − σ[πc − πi]) es la fuerza motriz neta; • K f es la constante de proporcionalidad, y 19 20 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional requerimientos que mantienen este equilibrio permite apreciar los trastornos que se presentan en los pacientes. Cuadro 3-1 Equilibrio diario de agua Equilibrio externo Agua de bebidas 1 200 1 500 Los valores normales para la ingesta y evacuación diaria de líquidos y electrólitos se muestran en los cuadros 3-1 y 3-2. Estos valores se calculan con base en un adulto promedio (75 kg) y deben ser ajustados cuando se aplican en poblaciones especíicas, por ejemplo, con aumento o pérdida de peso signiicativo, climas cálidos, etcétera. También deben modiicarse en presencia de enfermedad donde quizá podría haber pérdidas excesivas en el tracto gastrointestinal o un déicit inicial de líquidos, como es el caso de pacientes con trauma (igura 3-2 y cuadro 3-3). En circunstancias normales, la mayor parte de la ingesta de líquidos es vía oral, pero vale la pena recordar que todos los comestibles contienen agua y electrólitos y que los productos de descomposición después de la oxidación de los alimentos incluyen agua y dióxido de carbono. Esta agua metabólica es una pequeña, pero signiicativa, proporción de la ingesta global de líquidos corporales. La sed es el estímulo principal para la ingesta de líquidos; se desencadena siempre que se detecta un balance negativo de agua debido a un incremento en la pérdida o una reducción en el consumo. Una ingesta de sal desproporcionadamente alta también conduce a la sensación de sed, estimula una mayor ingesta de agua y reduce su excreción. Los ancianos son más propensos a sufrir deshidratación debido al desplome del mecanismo osmorreceptor que desencadena la sed. A pesar del requerimiento obvio de líquidos y electrólitos del cuerpo, el principio fundamental en que subyace la isiología normal así como la evaluación y tratamiento de los pacientes, es mantener un estrecho intervalo homeostático, para así mantener la osmolalidad isiológica. Este concepto fue bien com- Agua de alimentos sólidos 1 000 900 Pérdida insensible de piel y pulmones Agua metabólica de la oxidación 300 100 Heces Ingesta (ml) Gasto (ml) Orina Cuadro 3-2 Requerimientos de mantenimiento normal Agua 25 a 35 ml/kg/día Sodio 0.9 a 1.2 mmol/kg/día Potasio 1 mmol/kg/día prendido hace más de un siglo, cuando el isiólogo francés Claude Bernard acuñó el término “volume obligatoire” para referirse al volumen mínimo necesario de orina para excretar productos de desecho, por ejemplo la urea, y evitar su acumulación en la sangre. Una mínima extrapolación de este concepto explica por qué no hay ninguna ventaja en la ingesta excesiva de líquidos y electrólitos, dado que existe una ingesta de líquidos óptima que equilibrará las pérdidas insensibles y satisfará las necesidades de los riñones. El consumo excesivo de líquidos y electrólitos es peligroso y puede superar la capacidad del riñón para excretar el exceso y mantener un equilibrio normal. En términos sencillos, la sobrecarga de sal y agua dan como resultado un edema, que a menudo sólo es clínicamente evidente cuando el LEC se ha expandido en al menos de 2 a 3 litros. Ingesta oral 1.5 a 2 L Saliva 1.5 L Jugos gástricos 1.5 L Secreciones pancreáticas 1.5 a 2 L Bilis 1L 3 L entran al yeyuno proximal 1.5 L llegan a la válvula íleo-cecal 0.15 L se excretan en las heces 3 L llegan al yeyuno e íleo Figura 3-2 Flujo de líquidos a través del tracto gastrointestinal. Capítulo 3. Fisiopatología de los líquidos y electrólitos Gasto La excreción o la pérdida de líquidos y electrólitos pueden darse por medio de uno o más de los siguientes mecanismos: 1. Pérdida insensible: todo el tiempo se produce evaporación de los pulmones y la piel sin que seamos conscientes de ello. En un clima templado, se esperaría que esta pérdida fuera un total de 0.5 a 1 L/día. Si la sudoración es inducida por el clima o la actividad, esta pérdida aumentaría, junto con aproximadamente 50 mmol/L de sal. 2. Pérdidas GI: en circunstancias normales, el intestino reabsorbe con eficiencia la mayor parte de líquidos y secreciones de la dieta, con lo cual reduce la pérdida de líquidos en las heces a 100 a 150 ml/día. En presencia de enfermedad puede haber acumulación de grandes volúmenes dentro del tracto gastrointestinal y las pérdidas pueden ser graves (cuadro 3-3 y figura 3-2). 3. Riñón: es el responsable de regular el equilibrio de líquidos y electrólitos y de excretar productos de desecho del metabolismo. El control de la filtración y la reabsorción es mediante la activación de barorreceptores y osmorreceptores y la liberación de hormonas vasoactivas. Modestas fluctuaciones diarias en la ingesta de sal y agua causan pequeños cambios en la osmolalidad del plasma, lo que desencadena la activación de los osmorreceptores. Esto a su vez provoca cambios en la sed y también en la excreción renal de agua y sal. No obstante, si hay pérdidas significativas en el compartimiento intravascular o en el compartimiento extracelular completo, se activan receptores de volumen que anulan el efecto de los osmorreceptores. Lo anterior significa que el riñón tiene menos capacidad para responder a los grandes cambios de volumen en un escenario agudo; se trata de un concepto importante que debe comprenderse cuando se manejan situaciones clínicas específicas. Los cambios en la osmolalidad del plasma son detectados por osmorreceptores ubicados en el hipotálamo. Éstos, a su vez, envían señales a la glándula pituitaria posterior para que aumente o disminuya su secreción de vasopresina o de hormona antidiurética (ADH). La dilución del LEC provoca que la Cuadro 3-3 Contenido aproximado de electrólitos de las secreciones gastrointestinales y de la piel Na+ (mmol/L) K+ (mmol/L) Cl− (mmol/L) 40 20 40 70 a 120 10 100 Bilis 140 5 100 Jugo pancreático 140 5 75 Intestino delgado 110 a 120 5 a 10 105 120 15 90 30 a 70 0a5 30 a 70 Secreción Saliva Jugo gástrico Diarrea (adulto) Sudor 21 secreción de ADH descienda drásticamente, de modo que los túbulos distales del riñón excretan más agua y producen orina diluida. Lo contrario ocurre durante periodos de deshidratación, con lo cual se produce orina más concentrada. El riñón puede concentrar la urea hasta cien veces, de modo que la producción diaria normal de urea durante el metabolismo de las proteínas puede ser excretada en tan sólo 500 ml de orina. Por consiguiente, ante un déicit de luido, la relación de orina a urea u osmolalidad plasmática es una medida de la capacidad de concentración del riñón. La capacidad de los riñones para concentrar la orina puede deteriorarse al aumentar la edad y en caso de enfermedad, por lo que se necesitaría un volumen mayor de orina para depurar la misma cantidad de productos de desecho. El mismo escenario se plantearía si hubiera un aumento en el catabolismo de las proteínas, ya fuera debido a una elevada ingesta de proteínas o a un mayor catabolismo. Una evaluación adecuada de la función renal debe incluir la cuantiicación del volumen urinario y la osmolalidad, y también considerarse la función metabólica subyacente. Si los niveles de urea y creatinina sérica son normales y sin cambios, entonces la salida urinaria durante las últimas 24 horas ha sido suiciente, se ha logrado la ingesta de líquidos y el volumen urinario “volume obligatoire” se ha logrado. El efecto osmótico del Na+, junto con los aniones que lo acompañan, es en gran parte responsable de mantener el volumen del LEC; por tanto, los riñones realizan una función vital en el mantenimiento del equilibrio del Na+ dentro de límites estrechos. Si se produce el agotamiento de la sal, habrá una subsecuente caída en el LEC y en el volumen plasmático. Esto estimularía los barorreceptores dentro del sistema vascular, lo cual a su vez, estimularía en el riñón la secreción renina, que conduciría a la secreción de aldosterona de la glándula suprarrenal. Este proceso se denomina comúnmente vía de la renina-angiotensina-aldosterona (RAA), y el resultado es que los túbulos renales reabsorben y conservan el Na+. Por otro lado, si hay un consumo excesivo de Na+, la vía RAA se apaga, permitiendo que el Na+ se excrete hasta que se restablezca el equilibrio normal. El mecanismo para la conservación de la sal es extremadamente eiciente, de modo que el riñón puede reducir la concentración de Na+ en la orina a menos de 5 mmol/L. Sin embargo, la evolución no ha equipado al ser humano con la capacidad para excretar de forma eiciente un exceso de NaCl. Estudios en sujetos normales han demostrado que después de la infusión de dextrosa al 5% o solución salina al 0.9%, la carga de agua fue excretada dentro de dos horas siguientes, pero aún se mantenía 60% del NaCl después de seis horas.1 Lo anterior ayuda a comprender por qué en los pacientes con alteraciones en la homeostasis de líquidos y electrólitos (que conduce a la deiciencia de Na+ o por lo común a una excesiva retención de sodio), posteriormente se presenta edema y el deterioro de la recuperación clínica. El equilibrio de K+ se consigue mediante el intercambio con Na+ o H+ en los túbulos renales. A pesar de que hay una concentración extracelular limitada de K+, es esencial mantener un estrecho equilibrio con el in de prevenir la hiperpotasemia, que conduciría a eventos cardiacos potencialmente fatales y disfunción muscular. Si existe deiciencia de K+, la 22 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional reabsorción de iones H+ se ve deteriorada, lo que da lugar a alcalosis hipopotasémica. La importancia clínica de una apropiada administración de líquidos Fisiopatología Una administración inadecuada de líquidos y electrólitos lleva a mayor morbilidad y mortalidad (cuadros 3-4 y 3-5); esto podría deberse a que esta tarea a menudo es asignada a médicos inexpertos.3,6-10 El objetivo de proporcionar suplementos de líquidos y electrólitos debe consistir en lograr un equilibrio óptimo de líquidos teniendo en cuenta el panorama clínico, por ejemplo: reanimación, restitución o mantenimiento del volumen del LEC. Diversos estudios5,11-15 han demostrado que una sobrecarga de 2.5 a 3 L de sal y agua en la fase perioperatoria puede resultar en La respuesta metabólica a una lesión consiste en una fase temprana de choque que puede ser modiicado por reanimación, rápidamente seguida por una fase catabólica, de cuya duración e intensidad depende la gravedad de la lesión y sus complicaciones. Al inal, la inlamación cede, dando lugar a la fase anabólica de recuperación. Moore fue capaz de demostrar que la fase catabólica da como resultado una ávida retención de sal y agua, así como una pérdida de potasio.2 El periodo de recuperación es anunciado por una renovada capacidad de excretar cualquier sobrecarga de sal y agua adquirida durante la fase anterior. Lamentablemente, esto deja al paciente susceptible a errores en la prescripción de líquidos de forma inmediata después de la lesión o cirugía. Ya desde 19053 se reconoció la retención de líquidos tras una anestesia. Se ha demostrado que la tasa de fuga de transcapilar de albúmina desde la circulación hacia el espacio intersticial aumenta de 5 a 15% después de una cirugía importante y puede tardar hasta 10 días en rectiicar.4,5 Esta imagen se complica aún más por la presencia de sepsis perioperatoria, la cual puede inducir la vasodilatación, deteriorar la función cardiaca y, por último, disminuir el volumen de circulación efectivo.5 La respuesta a una lesión también implica que la oliguria es una respuesta normal a una lesión y podría no necesitar un aumento en la administración de líquidos, a menos que exista déicit intravascular adicional, por ejemplo, sangrado posoperatorio. Esta retención de sal y agua es parte de la estrategia del cuerpo humano para mantener el volumen en circulación y, en última instancia, la perfusión de los tejidos. Dada esta respuesta natural, es fácil que a los pacientes se les sobrecargue con administración excesiva de sal y agua durante la fase catabólica de la lesión. La excesiva administración de líquidos conduce al desarrollo de edema; éste es un fenómeno clínicamente observable cuando se examinan la piel y los tejidos subcutáneos del paciente, pero cabe señalar que el edema puede ser perjudicial para otros órganos internos. Por ejemplo, el edema gastrointestinal conduce a reducción en el peristaltismo y en la absorción de nutrientes, en tanto el edema pulmonar aumenta los requerimientos de ventilación. La excesiva administración de líquidos hipotónicos, junto con la incapacidad del riñón para compensar en la fase aguda de la lesión, puede conducir con facilidad a hiponatremia. Por consiguiente, es importante administrar cristaloides, no sólo en el volumen correcto, sino también en la concentración adecuada. El regreso a la fase anabólica también indica el regreso de la capacidad para excretar y de una posible carga en exceso de sal y agua. El desequilibrio electrolítico también puede precipitarse debido a la pronta respuesta catabólica a lesiones, lo que resulta en la liberación de K+ de la célula y combinado con insuiciencia renal, esto puede resultar en una hiperpotasemia clínicamente signiicativa. Por el contrario, durante la fase de recuperación anabólica, puede haber rápida absorción de K+, lo cual ocasionaría hipopotasemia y la necesidad de suplementación. Cuadro 3-4 Algunos aspectos clínicos asociados con la sobrecarga de sal y agua Edema periférico Edema gastrointestinal Edema pulmonar Insuficiencia cardiaca congestiva Acidosis hiperclorémica Confusión Aumento de la presión intraabdominal Retraso en el retorno de la función gastrointestinal al estado normal (íleo prolongado) Deterioro de la curación de lesiones, edema anastomótico y dehiscencia anastomótica Úlceras por presión Aumento de riesgo de trombosis venosa profunda Retardo de la movilizacion Cuadro 3-5 Aspectos clínicos del agotamiento de sales y agua. En la mayoría de los casos es inespecífico y puede deberse también a otras causas Reducción de volumen plasmático y LEC, lo que conduce a reducción en perfusión de los tejidos y disfunción de órganos Sequedad de la boca/reducción de la saliva/parotitis Rostro hundido Disminuye la rigidez de la piel Hipotensión postural Taquicardia Reducción de bombeo Deterioro en perfusión renal Aumento en la viscosidad de moco pulmonar, conduciendo a la formación de tapón mucoso y atelectasia Aumento de la viscosidad sanguínea Capítulo 3. Fisiopatología de los líquidos y electrólitos mayores complicaciones y estancia hospitalaria prolongada. Por el contrario, la imposibilidad de restituir los líquidos perdidos puede ser igualmente perjudicial. Prescripción y administración Hay varias vías de administración para las prescripciones de líquidos y electrólitos, las cuales incluyen oral, enteral, por vía subcutánea o por vía intravenosa, según sea la situación clínica. Antes de efectuar cualquier prescripción es importante formular una serie de preguntas: 1. ¿Es absolutamente necesario realizar alguna prescripción el día de hoy al paciente? 2. De ser así, ¿el paciente la necesita para: a) reanimación; b) restitución de las pérdidas, o c) sólo para mantenimiento? 3. ¿Cuál es el estado actual de líquidos y electrólitos del pa- ciente y cuál es la mejor estimación de cualquier anomalía actual? 4. ¿Cuál es la vía más sencilla, más segura y más eficaz de administración? 5. ¿Cuál es el líquido más apropiado para utilizar y cómo se distribuye ese líquido en el cuerpo? Si el paciente puede comer y beber, debe suspenderse cualquier líquido intravenoso tan pronto como sea posible. A menudo continúan aplicándose innecesariamente, líquidos por vía intravenosa, llevando a una sobrecarga de líquidos, y al aumento de riesgo de sepsis en el sitio de la cánula. Muchos pacientes son sobrecargados con líquidos porque las prescripciones basadas en reanimación continúan, cuando todo lo que se requiere son líquidos de mantenimiento. Los cuadros 3-2 y 3-3 demuestran que los requerimientos diarios de mantenimiento son relativamente bajos. Por ejemplo, 1 L de solución salina al 0.9% contiene suiciente sal para satisfacer los requerimientos de mantenimiento normal de 2 días. Por otro lado, si el paciente ha perdido 2 L de jugos gástricos, que como se indica en el cuadro 3-5 es casi el equivalente de la solución salina de 0.45%, entonces, un conocimiento del contenido de las soluciones disponibles permitirá emitir la prescripción más adecuada para reponer estas pérdidas. En caso de pérdida de sangre de la lesión o por cirugía, un régimen de reanimación es apropiado para restablecer y mantener la circulación. En este caso, la recomendación es infundir 2 L de un cristaloide equilibrado (por ejemplo, solución de Hartmann o lactato de Ringer) rápidamente, aunque los coloides o una combinación de coloides y cristaloides son una alternativa viable.16 Es mejor evitar grandes volúmenes de solución salina al 0.9% por el riesgo de producir acidosis hiperclorémica y sus secuelas indeseables.17,18 Una vez logrado lo anterior, el responsable de la prescripción debe volver a un régimen de mantenimiento con restitución exacta de cualquier pérdida en curso. Las propiedades de algunos cristaloides y coloides habitualmente utilizados se resumen en los cuadros 3-6 y 3-7, y deben tenerse en cuenta antes de prescribir líquidos intravenosos. La capacidad de una solución para expandir el volumen plasmático depende de su volumen de distribución y del destino metabólico del soluto, por lo que, mientras los coloides se distribuyen sobre todo en el compartimiento intravascular —una vez que la dextrosa se metaboliza—, las soluciones que contienen dextrosa se distribuyen a través del agua corporal total y por consiguiente tienen una limitada y transitoria capacidad de expansión del volumen sanguíneo (igura 3-3). Las soluciones como dextrosa al 5% y salina con dextrosa no están consideradas para la reanimación, pero son un medio para suministrar agua libre cuando resulte apropiado. Asimismo, el uso excesivo de éstas puede ocasionar hiponatremia, con su respectiva morbilidad y mortalidad asociada. Si se compara la albúmina 5%, albúmina 25%, dextrosa 5% y la solución de Hartmann o solución salina al 0.9%, se requiere casi un volumen infusión de 1 000, 250, 14 000 y 4 700 ml, respectivamente, para expandir en 1 L el volumen del plasma, lo cual demuestra las diferencias signiicativas en la redistribución de los diferentes regímenes de líquidos. Los cristaloides isotónicos que contienen sodio se distribuyen a lo largo de todo el LEC (incluyendo el plasma) y los libros Cuadro 3-6 Propiedades de los cristaloides más habitualmente prescritos Plasma* 23 NaCl 0.9% Solución de Hartmann NaCl 0.18% /dextrosa 4% Dextrosa 5% Na+ (mmol/L) 135 a 145 154 131 31 0 Cl− (mmol/L) 95 a 105 154 111 31 0 Relación [Na+]:[Cl−] 1.28 a 1.45:1 1:1 1.18:1 1:1 K+ (mmol/L) 3.5 a 5.3 0 5 0 0 HCO3− (mmol/L) 24 a 32 0 29 0 0 Ca2+ (mmol/L) 2.2 a 2.6 0 4 0 0 Glucosa (mmol/L) 3.5 a 5.5 0 0 pH 7.35 a 7.45 5.0 a 5.5 6.5 Osmolalidad (mOsm/L) 275 a 295 308 274 *Intervalo normal de laboratorio del Queen’s Medical Centre, Nottingham, Reino Unido. 222.2 (40 g) 4.5 286 — 277.8 (50 g) 4.0 280 24 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional Cuadro 3-7 Propiedades de los coloides comúnmente utilizados Sodio Potasio Cloro Osmolalidad Peso molecular Duración de la expansión del mmol/L mmol/L mmol/L mOsm/L promedio (kD) volumen plasmático (horas) Gelatina 4% 145 0 145 290 30 000 1-2 Albúmina 5% 150 0 150 300 68 000 2-4 Albúmina 20% — — — — 68 000 2-4 HES 6% 130/0.4 154 0 154 308 130 000 4-8 HES 10% 200/0.5 154 0 154 308 200 000 6-12 HES 6% 450/0.6 154 0 154 308 450 000 24-36 Coloide* *Las propiedades de los coloides disponibles varían según el fabricante. Las nuevas preparaciones se suspenden en soluciones balanceadas en vez de solución salina al 0.9% y pueden ser más fisiológicas. Coloides 5% solución glucosada/glucosada con salina 0.9% de solución de cloruro de sodio/lactato de Ringer Membrana capilar Membrana celular Agua extracelular 20% Agua intracelular 40% Minerales, proteína, glucógeno, grasa 40% Volumen del Líquido intersticial plasma (4.3%) (15.7%) 0% 20% 40% 60% Peso corporal 80% 100% Figura 3-3 Distribución de los líquidos en los compartimientos de agua del cuerpo. de texto de enseñanza clásica sugieren que estas infusiones expanden el volumen sanguíneo en 1/3 del volumen del cristaloide infundido.19 Sin embargo, en la práctica la eicacia de estas soluciones para expandir el volumen plasmático es de sólo entre 20 y 25%, mientras que el resto está secuestrado en el espacio intersticial.20,21 A pesar de que estas soluciones se utilizan con éxito para este propósito, el precio por un llenado intravascular adecuado es la sobreexpansión del edema de espacio intersticial y tisular, el cual tiene que ser excretado una vez que ha pasado la fase de choque. Los coloides son líquidos que contienen partículas lo suicientemente grandes como para mantenerse dentro de la circulación y por consiguiente, para ejercer una presión oncótica a través de la membrana capilar.22,23 Las soluciones de albúmina son monodispersas, ya que contienen partículas de peso molecular uniforme, mientras que los coloides sintéticos contienen partículas de tamaños y pesos moleculares diferentes, en un intento para optimizar la vida media (que es directamente proporcional al peso molecular/tamaño de partícula), y la capacidad para expandir el volumen plasmático (proporcional al número de partículas suspendidas) de las soluciones.22,24,25 A pesar de que, en teoría, los coloides que son isooncóticos con el plasma deberían expandir el volumen sanguíneo en la misma magnitud que el volumen infundido, en la práctica la capacidad de expandir el volumen es sólo de entre 60 y 80%. No obstante, un volumen determinado de coloide resulta en una mayor expansión de volumen y menos edema intersticial que un volumen equivalente de cristaloide. A pesar de que en Reino Unido se utiliza en la práctica una combinación de cristaloides y coloides para la reanimación, no existe, de hecho, ninguna evidencia irme de que el uso de los coloides en vez de cristaloides en la fase aguda de la lesión inalice con mejores resultados.26 Se ha propuesto un algoritmo para terapia de líquidos en el documento Directrices del Consenso Británico sobre Terapia de Fluidos por Vía Intravenosa, para Pacientes Quirúrgicos Adultos (GIFTASUP), recientemente publicado,27 que se reproduce en la igura 3-4. Conclusión En el transcurso de la evolución del ser humano se han desarrollado mecanismos eicientes para conservar las sales y el agua, como una respuesta de protección para preservar el volumen de circulación efectivo en periodos de lesión o estrés. La exposición a un exceso de sal y agua es un fenómeno reciente y, por tanto, los mecanismos para excretar el exceso de sodio y cloruro son ineicientes y dependen, en gran medida, de una supresión lenta y sostenida del eje renina-angiotensina-aldosterona.28 Esta ineicacia puede agravarse por la reducción en el lujo sanguíneo renal y en la tasa de iltración glomerular29,30 causadas por la acidosis hiperclorémica producida por infusiones de cloruro de sodio al 0.9%. La mayor parte del líquido retenido después de infusiones agudas se acumula en el compartimiento intersticial, Capítulo 3. Fisiopatología de los líquidos y electrólitos 25 Estado del volumen del paciente • Perfusión en tejidos periféricos • Pulso/presión arterial • Presión en vena yugular/presión en vena central • Mediciones de flujo • Gasto urinario Si es < 0.5 ml/kg/h, referirse al algoritmo de oliguria; se puede deber a una respuesta fisiológica al estrés • Considerar pérdidas insensibles de líquido Euvolemia Hipovolemia Considerar la naturaleza de pérdida de líquidos Hipervolemia Mantenimiento diario de requerimientos de líquidos • Líquidos 1 500 a 2 400 ml/24 h • Sodio 50 a 100 mmol/24 h • Potasio 40 a 80 mmol/24 h Evaluar diariamente la ingesta de líquidos El objetivo es reemplazarlo con las soluciones apropiadas • Soluciones cristaloides • Solución de Hartmann • Solución de Ringer • Coloides • Sangre Ingesta enteral Sí Tasa de administración de soluciones • Bolo de 200 ml • Monitorear la respuesta clínica en 15 min • Prescribir más infusiones Evaluar la ingesta de líquidos, incluyendo medicamentos y alimentación Asegurar la ingesta oral suficiente para cubrir los requerimientos diarios de líquidos; luego, descontinuar soluciones intravenosas No Sonda nasogástrica Restringir la ingesta de sodio y líquidos o suspender la administración de soluciones intravenosas; considerar soporte nutricional; utilizar diuréticos sólo con gran cuidado Infusión intravenosa Revisar el estado del volumen Hipovolemia Sí No Figura 3-4 Algoritmo sugerido para terapia con líquidos en adultos.8 Asegurar la administración suficiente de líquidos por la sonda para cubrir los requerimientos diarios; luego, descontinuar soluciones intravenosas Asegurar la administración suficiente de líquidos intravenosos para cubrir los requerimientos diarios, evitar sobrecarga de sodio y líquidos • Líquidos bajos en sodio • Soluciones cristaloides balanceadas 26 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional por lo que existe riesgo de edema.1,31,32 El edema esplénico puede resultar en aumento de la presión intraabdominal, ascitis33 y, en casos extremos, en el síndrome del compartimiento abdominal.34 La hipertensión intraabdominal puede conducir a la reducción en el lujo sanguíneo mesentérico, obstrucción ilíaca o funcional de la anastomosis, aumento de permeabilidad intestinal, fallas intestinales e incluso dehiscencia de anastomosis.35 Asimismo, como resultado de infusiones de solución salina, la acidosis hiperclorémica puede reducir el lujo sanguíneo gástrico y disminuir el pH gástrico intramucoso en pacientes quirúrgicos ancianos.36 Una disminución en el lujo de sangre mesentérica junto con edema de tejido, puede conducir a hipoxia de tejido y perjudicar más aún la curación anastomótica.37,38 Por otra parte, la restricción de líquidos que resulta a partir de la hidratación deiciente puede ser igualmente perjudicial, conduciendo a la disminución del retorno venoso y la salida cardiaca, disminución de la perfusión y entrega de oxígeno a los tejidos, así como un aumento en la viscosidad de la sangre y de la viscosidad del moco pulmonar, lo que resulta en la formación de un tapón mucoso y atelectasia.39 La terapia perioperatoria con líquidos debe considerarse en el contexto adecuado y, a pesar de que lo ideal es mantener a los pacientes en un estado de equilibrio de líquidos, esto no siempre es posible o deseable. Pacientes como aquellos que tienen pérdida aguda de sangre o sepsis presentan una reducción en el volumen circulatorio efectivo y deben ser reanimados con cantidades relativamente grandes de líquidos (cristaloides, coloides o sangre) con el in de restituir este déicit en el volumen intravascular y mantener la perfusión y la entrega de oxígeno a los tejidos. Por tanto, la sobrecarga de líquidos puede ser una consecuencia inevitable del proceso de reanimación en estos pacientes, sin el cual el deterioro en la entrega de oxígeno a los tejidos podría dar lugar a eventos adversos graves e incluso a la muerte. Se ha demostrado que, en las primeras 48 horas de reanimación con cristaloides, los pacientes sépticos pueden ganar hasta 12.5 L de agua total corporal (es decir, un aumento de peso de 12.5 kg) y que puede tomar hasta tres semanas para excretar esta acumulación de líquidos.40 Sin embargo, incluso en estos pacientes una verdadera restricción de sales y agua en la fase posaguda puede mejorar la excreción de este exceso de líquido acumulado y ayudar en la recuperación y la convalecencia.41 Del mismo modo, en pacientes con importantes pérdidas en curso de líquidos y electrólitos, como aquellos con fístulas intestinales, los requerimientos de mantenimiento deben complementarse con restitución de componentes semejantes, en términos de volumen así como de electrólitos, de lo que se está perdiendo. Referencias 1. Lobo DN, Stanga Z, Simpson JA, et al. Dilution and redistribution effects of rapid 2-litre infusions of 0.9% (w/v) saline and 5% (w/v) dextrose on haematological parameters and serum biochemistry in normal subjects: a double-blind crossover study. Clin Sci (Lond), 2001;101:173-179. 2. Moore FD. Common patterns of water and electrolyte change in injury, surgery and disease. N Engl J Med, 1958;258:427-432 concl. 3. Callum KG, Gray AJG, Hoile RW, et al. Extremes of Age: The 1999 Report of the National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths. Londres, 1999. 4. Edelman IS, Leibman J. Anatomy of body water and electrolytes. Am J Med, 1959;27:256-277. 5. Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, et al. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomized controlled trial. Lancet, 2002;359:1812-1818. 6. Lobo DN, Dube MG, Neal KR, et al. Problems with solutions: drowning in the brine of an inadequate knowledge base. Clin Nutr, 2001;20:125-130. 7. Sterns RH, Silver SM. Salt and water: read the package insert. QJM, 2003;96:549-552. 8. Stoneham MD, Hill EL. Variability in post-operative fluid and electrolyte prescription. Br J Clin Pract, 1997;51:82-84. 9. Walsh SR, Walsh CJ. Intravenous fluid-associated morbidity in postoperative patients. Ann R Coll Surg Engl, 2005;87: 126-130. 10. Holte K, Sharrock NE, Kehlet H. Pathophysiology and clinical implications of perioperative fluid excess. Br J Anaesth, 2002;89: 622-632. 11. Brandstrup B, Tonnesen H, Beier-Holgersen R, et al. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial. Ann Surg, 2003;238:641-648. 12. Jacob M, Chappell D, Rehm M. Clinical update: perioperative fluid management. Lancet, 2007;369:1984-1986. 13. Nisanevich V, Felsenstein I, Almogy G, et al. Effect of intraoperative fluid management on outcome after intraabdominal surgery. Anesthesiology, 2005;103:25-32. 14. Marjanovic G, Villain C, Juettner E, et al. Impact of different crystalloid volume regimes on intestinal anastomotic stability. Ann Surg, 2009;249:181-185. 15. Lobo DN. Fluid overload and surgical outcome: another piece in the jigsaw. Ann Surg, 2009;249:186-188. 16. Advanced Trauma Life Support for Doctors Student Course Manual, 6a. ed. Chicago: American College of Surgeons, 1997. Referencias 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. Veech RL. The toxic impact of parenteral solutions on the metabolism of cells: a hypothesis for physiological parenteral therapy. Am J Clin Nutr, 1986;44:519-551. Handy JM, Soni N. Physiological effects of hyperchloraemia and acidosis. Br J Anaesth, 2008;101:141-150. Kaye AD, Grogono AW. Fluid and electrolyte physiology. En: Miller RD, Cucchiara RF, Miller EDJ, Reves JG, Roizen MF, Savarese JJ (ed). Anesthesia. Filadelfia: Churchill Livingstone, 2000:1586-1612. Lamke LO, Liljedahl SO. Plasma volume changes after infusion of various plasma expanders. Resuscitation, 1976;5:93-102. Svensen C, Hahn RG. Volume kinetics of Ringer solution, dextran 70, and hypertonic saline in male volunteers. Anesthesiology, 1997;87:204-212. Boldt J. Volume replacement in the surgical patient-does the type of solution make a difference? Br J Anaesth, 2000;84:783-793. Boldt J. The balanced concept of fluid resuscitation. Br J Anaesth, 2007;99:312-315. Nolan J. Fluid replacement. Br Med Bull, 1999;55:821-843. Salmon JB, Mythen MG. Pharmacology and physiology of colloids. Blood Rev, 1993;7:114-120. Choi PT, Yip G, Quinonez LG, et al. Crystalloids vs colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit Care Med, 1999;27:200-210. Powell-Tuck J, Gosling P, Lobo DN, et al. British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients—GIFTASUP: British Association for Parenteral and Enteral Nutrition, 2008. Drummer C, Gerzer R, Heer M, et al. Effects of an acute saline infusion on fluid and electrolyte metabolism in humans. Am J Physiol, 1992;262:F744-F754. Wilcox CS. Regulation of renal blood flow by plasma chloride. J Clin Invest, 1983;71:726-735. Hansen PB, Jensen BL, Skott O. Chloride regulates afferent arteriolar contraction in response to depolarization. Hypertension, 1998;32:1066-1070. 27 31. Lobo DN, Stanga Z, Aloysius MM, et al. Effect of volume loading with 1 liter intravenous infusions of 0.9% saline, 4% succinylated gelatine (Gelofusine) and 6% hydroxyethyl starch (Voluven) on blood volume and endocrine responses: a randomized, three-way crossover study in healthy volunteers. Crit Care Med, 2010;38:464-470. 32. Reid F, Lobo DN, Williams RN, et al. (Ab)normal saline and physiological Hartmann’s solution: a randomized double-blind crossover study. Clin Sci (Lond), 2003;104:17-24. 33. Mayberry JC, Welker KJ, Goldman RK, et al. Mechanism of acute ascites formation after trauma resuscitation. Arch Surg, 2003;138:773-776. 34. Balogh Z, McKinley BA, Cocanour CS, et al. Supranormal trauma resuscitation causes more cases of abdominal compartment syndrome. Arch Surg, 2003;138:637-42; discussion 42-43. 35. Lobo DN. Fluid, electrolytes and nutrition: physiological and clinical aspects. Proc Nutr Soc, 2004;63:453-466. 36. Wilkes NJ, Woolf R, Mutch M, et al. The effects of balanced versus saline-based hetastarch and crystalloid solutions on acid-base and electrolyte status and gastric mucosal perfusion in elderly surgical patients. Anesth Analg, 2001;93:811-816. 37. Shandall A, Lowndes R, Young HL. Colonic anastomotic healing and oxygen tension. Br J Surg, 1985;72:606-609. 38. Sheridan WG, Lowndes RH, Young HL. Tissue oxygen tension as a predictor of colonic anastomotic healing. Dis Colon Rectum, 1987;30:867-871. 39. Lobo DN, Allison SP. Fluid, electrolyte and nutrient replacement. En: Burnand KG, Young AE, Lucas J (ed). The New Aird´s Companion in Surgical Studies. Londres: Churchill Livingstone, 2005:20-41. 40. Plank LD, Connolly AB, Hill GL. Sequential changes in the metabolic response in severely septic patients during the first 23 days after the onset of peritonitis. Ann Surg, 1998;228:146-158. 41. Lobo DN, Bjarnason K, Field J, Rowlands BJ, Allison SP. Changes in weight, fluid balance and serum albumin in patients referred for nutritional support. Clin Nutr, 1999;18:197-201. Capítulo 4 Digestión y absorción intestinal Socorro Sujey Gómez Álvarez Yolanda Delgado Tirado Introducción Ana Cecilia Carrasco Medina Liliana Navarro Gallo ñas hacia el intestino delgado. La mayor parte de una comida líquida se vacía de 1 a 2 horas, cuando se trata de alimentos más sólidos puede tardar entre 2 y 3 horas. En una comida con tipos mixtos de alimentos, el vaciado del estómago depende del volumen global y de las características de los mismos. El sistema digestivo continúa hacia el intestino delgado, el cual se divide en duodeno, yeyuno e íleon. El duodeno mide cerca de 0.5 m de longitud, el yeyuno de 2 a 3 m y el íleon de 3 a 4 metros. La mayor parte del proceso digestivo se efectúa en el yeyuno por acción de las enzimas intestinales y pancreáticas secretadas desde el duodeno y a lo largo de todo el intestino delgado. El contenido alimentario avanza por el intestino delgado a una velocidad de 1 cm por minuto, así que tarda entre tres y ocho horas en recorrer todo el intestino delgado y llegar hasta la válvula ileocecal, cuya función es limitar el paso entre el intestino delgado y el colon. El colon o intestino grueso mide aproximadamente 1.5 m de longitud y está conformado por el ciego, el colon ascendente, transverso y descendente, y por el recto. En este sitio casi no se realiza digestión, excepto la acción digestiva llevada a cabo por la lora bacteriana existente que degrada algunas de las ibras en la dieta. El contenido colónico se mueve con lentitud en dirección anterógrada a una velocidad de 5 cm por hora. El recto y el ano preparan las heces fecales para su eliminación, cuyo peso medio se encuentra entre 100 y 200 g. El tiempo total de tránsito desde la boca hasta el ano puede variar desde 18 hasta 72 horas.3 El sistema digestivo incluye también algunas glándulas accesorias, cuya participación es fundamental en el proceso de la digestión, absorción y metabolismo de los nutrimentos ingeridos en la dieta. El hígado sintetiza la bilis necesaria para la emulsiicación de los lípidos, ésta es almacenada en la vesícula biliar para ser liberada en cantidades suicientes cuando sea requerida para la digestión. El páncreas secreta diversas enzimas y otros productos también necesarios para el proceso digestivo, los cuales serán explicados más adelante. Tanto las secreciones pancreáticas, como las biliares, son vertidas al duodeno a través del ámpula de Vater. El aparato digestivo comprende el trayecto desde la boca hasta el ano e incluye las estructuras orofaríngeas, esófago, estómago, hígado y vesícula biliar, páncreas, y los intestinos delgado y grueso. Su función principal es conseguir una adecuada incorporación de nutrimentos al organismo, lo cual se lleva a cabo mediante los procesos de digestión y absorción que se producen básicamente en el intestino delgado, y con una absorción especíica de los nutrimentos de acuerdo con el tramo intestinal. Una característica fundamental del intestino delgado es la morfología de su epitelio, que presenta un aumento de la supericie de absorción gracias a la especialización de la mucosa en pliegues, organizada en vellosidades intestinales y, a su vez, con la membrana apical del enterocito que presenta microvellosidades; de esta manera se multiplica la supericie de absorción hasta llegar a 200 m2. Es importante recordar que para una adecuada digestión y absorción de nutrimentos es necesaria no sólo la integridad funcional del intestino delgado y grueso, sino una adecuada secreción biliar y una función correcta del páncreas exocrino.1 La tasa de absorción está determinada por diversos factores como el modo de ingestión y la composición química del alimento; y por otro lado, el funcionamiento óptimo del sistema digestivo, que incluye el vaciamiento gástrico, la secreción pancreática, la digestión y absorción a nivel intestinal y la motilidad del propio sistema digestivo.2 Anatomía del sistema digestivo Como ya se ha mencionado, este sistema inicia en la boca, en donde las glándulas salivales producen hasta 1.5 litros de saliva al día. Este líquido algo viscoso y ligeramente alcalino contiene agua, mucina, albúmina, potasio, bicarbonato y algunas enzimas digestivas como amilasa y lipasa salival, por lo que a través de ella se inicia propiamente la digestión. A su vez, la masticación reduce el tamaño de las partículas de alimento y permite el paso de éstas al esófago, cuya función es transportar los alimentos y líquidos de la cavidad oral y la faringe hasta el estómago. La cavidad gástrica se encuentra anatómicamente conformada por tres partes, el fondo, el cuerpo y el antro pilórico. Tiene una capacidad aproximada de un litro y secreta un promedio de 2 000 a 2 500 ml de jugo gástrico, con un pH que varía aproximadamente desde 1 hasta 4, el cual se mezcla de forma continua con el alimento y va liberándose en cantidades peque- Fisiología y funciones del sistema digestivo Entre las principales funciones del sistema digestivo se encuentran: 1) la extracción de macronutrimentos, agua y etanol de los alimentos y bebidas ingeridos; 2) la absorción de los micronu- 28 Capítulo 4. Digestión y absorción intestinal trimentos y oligoelementos necesarios para el organismo, y 3) el actuar como barrera física e inmunitaria frente a los microorganismos, materiales extraños y posibles antígenos consumidos con el alimento o formados durante el paso de éste a través del sistema digestivo.3 Transformación y procesamiento de los alimentos La digestión es el conjunto de procesos mecánicos, químicos y enzimáticos, realizados por el sistema digestivo, que tienen como in convertir los alimentos consumidos en nutrimentos simples, absorbibles por la mucosa intestinal. A su vez, la absorción es la captación de las sustancias nutritivas existentes en la luz intestinal por medio de las células epiteliales del intestino.4 Este proceso digestivo se inicia con la fase cerebral, la cual se dispara a nivel del sistema nervioso central mediante estímulos de la visión, el gusto o la presencia de alimentos. El movimiento del contenido intestinal formado por el alimento ingerido y las sustancias digestivas secretadas por el sistema digestivo, está regulado principalmente por hormonas peptídicas (neurotransmisores), nervios y músculos entéricos.5 (cuadro 4-1.) La digestión del alimento se consigue mediante la hidrólisis de los macronutrimentos efectuada por las enzimas. Cofactores como el ácido clorhídrico, la bilis y el bicarbonato sódico favorecen, como se ha mencionado antes, los procesos de digestión y absorción.3 (cuadro 4-2.) Para su absorción, las moléculas deben penetrar la membrana lipídica de las células del epitelio, lo cual realizan por los siguientes mecanismos:2 29 • Difusión simple: este proceso ocurre a favor de un gradiente de concentración, por lo que no implica el uso de energía metabólica, ni tampoco requiere un transportador específico. • Difusión facilitada: si bien este proceso no implica gasto energético por realizarse a favor de un gradiente de concentración, requiere una proteína transportadora específica que forma parte integral de la membrana plasmática de la célula epitelial. • Transporte activo: este mecanismo puede efectuarse en contra de un gradiente de concentración gracias al consumo de energía metabólica, siendo mediado por una proteína transportadora a través de las membranas celulares y las capas epiteliales. • Endocitosis: proceso por el cual se incorporan materias al interior de la célula mediante el englobamiento de pequeñas o grandes partículas. Digestión y absorción de hidratos de carbono Por lo general, los hidratos de carbono (HC) representan la mayor parte de la dieta humana. En forma de mono, oligo y, en especial, polisacáridos, los HC forman no sólo la mayor parte cuantitativamente, también son el mayor proveedor de energía (entre 50 y 60%, normalmente). Al considerar las diferentes categorías de HC, los polisacáridos son los más abundantes, y están representados casi en forma exclusiva por el almidón, compuesto por cadenas lineales de glucosa unidas por enlace α-1,4 (amilosa) que se ramiica en ciertos puntos con enlaces α-1,6 (amilopectina). La mayoría de los almidones contienen más Cuadro 4-1 Neurotransmisores coadyuvantes en el proceso digestivo Neurotransmisor Punto de liberación Acciones principales Ácido α aminobutírico (GABA) Sistema nervioso central Relaja el esfínter esofágico inferior Noradrenalina Sistema nervioso central, médula espinal, nervios simpáticos Reduce la motilidad, aumenta la contracción de los esfínteres, inhibe las secreciones Acetilcolina Sistema nervioso central, sistema nervioso autónomo, otros tejidos Aumenta la motilidad, relaja los esfínteres, estimula la secreción Neurotensina Sistema digestivo, sistema nervioso central Inhibe la liberación del vaciado gástrico y la secreción del ácido Serotonina (5-HT) Sistema digestivo, médula espinal Facilita la secreción y el peristaltismo Óxido nítrico Sistema nervioso central, sistema digestivo Regula el flujo sanguíneo, mantiene el tono muscular, la actividad motora gástrica Sustancia P Intestino, sistema nervioso central, piel Aumenta la conciencia sensitiva (principalmente dolor) y el peristaltismo Encefalinas Diseminada Inhibe la neurotransmisión en músculos gastrointestinales Polipéptido pancreático (PPY) Páncreas Inhibe la secreción pancreática, relaja la vesícula biliar Somatostatina Diseminada Inhibe secreciones glandulares y la neurotransmisión en músculos intestinales Péptido intestinal vasoactivo (VIP) Sistema nervioso central, páncreas e intestino Dilata los vasos sanguíneos, relaja los músculos gastrointestinales, estimula las secreciones pancreáticas, intestinal y de la vesícula biliar, inhibe la secreción ácida del estómago 30 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional Cuadro 4-2 Principales hormonas que regulan el tracto digestivo Estimulantes Hormona Gastrina Punto de liberación Mucosa gástrica, duodeno de la liberación Órgano afectado Péptidos, aminoácidos, cafeína, distensión del antro, algunas bebidas alcohólicas, nervio vago Estómago, esófago, sistema digestivo en general Efectos sobre el órgano Estimula la secreción del ácido clorhídrico (HCl) y pepsinógeno. Aumenta la motilidad antral gástrica Aumenta el tono del esfínter esofágico anterior Vesícula biliar Estimula débilmente la contracción de la vesícula biliar Páncreas Estimula débilmente la secreción pancreática de bicarbonato Polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP) Intestino delgado Glucosa, grasa Estómago y páncreas Estimula la liberación de insulina Péptido similar al glucagon-1 (GLP-1) Intestino delgado Glucosa, grasa Estómago y páncreas Prolonga el vaciado gástrico, inhibe la liberación del glucagon, estimula la liberación de insulina Colecistocinina (CCK) Intestino delgado proximal Péptidos, aminoácidos, grasas, HCl Páncreas Estimula la secreción de enzimas pancreáticas Secretina Mucosa duodenal Ácido en el intestino delgado Páncreas Aumenta la liberación de H2O y bicarbonato, la secreción de algunas enzimas por el páncreas y la liberación de insulina Duodeno Reduce la motilidad Estómago, intestino delgado, colon Estimula el vaciado gástrico y la motilidad digestiva Motilina Estómago, intestino delgado y grueso Secreciones biliares y pancreáticas amilopectina. El resto de los glúcidos de la dieta son fundamentalmente sacarosa y lactosa.2 La hidrólisis de los hidratos de carbono comienza en la boca con la secreción de saliva, la cual contiene amilasa (ptialina) que inicia la digestión del almidón. Esta enzima tiene una actividad óptima a un pH de 7 y se inactiva en el ambiente ácido del estómago, así que la fragmentación de los almidones recomienza hasta el duodeno por acción de la amilasa pancreática, obteniéndose como productos inales glucosa, maltosa, maltotriosa y dextrina límite.6 La hidrólisis de dichos oligo y disacáridos se completará en el borde en cepillo mediante la acción de disacaridasas, la lactasa que desdobla la lactosa en glucosa y galactosa; la maltasa que desdobla la maltosa en dos moléculas de glucosa; y la sacarasa que desdobla la sacarosa en glucosa y fructosa. El enterocito sólo puede absorber monosacáridos y en concreto glucosa, galactosa y fructosa. Las dos primeras se absorben mediante transporte activo dependiente de sodio. La proteína transportadora llamada SGLUT 1 transporta una molécula de glucosa, otra de galactosa y dos de sodio. El transporte de fructosa es independiente y se efectúa mediante difusión facilitada a través de la proteína transportadora GLUT-5. Las tres moléculas (glucosa, galactosa y fructosa) atraviesan la membrana del enterocito por medio de una proteína transportadora, GLUT-2 por difusión facilitada, aunque algunas también lo hacen mediante difusión simple.6 Otras formas de hidratos de carbono como celulosa, hemicelulosa, pectina, la goma y algunas formas de ibra no pueden ser digeridas por los seres humanos porque ni la amilasa salival ni la pancreática tienen la capacidad de hidrolizar los enlaces β-1,2 y β-1,4 que conectan los azúcares que los constituyen. Estos HC pasan al colon relativamente sin modiicar, y son fermentados de forma parcial por las bacterias del colon para generar ácidos grasos de cadena corta (butirato, propionato, acetato y lactato), en conjunto con hidrógeno, dióxido de carbono y metano.3 Digestión y absorción de proteínas La mayor parte de las proteínas consumidas en la dieta del ser humano son de origen animal y representan de 10 a 15% del consumo total de alimentos. A su vez, otras proteínas se añaden a lo largo de todo el sistema digestivo a través de las secreciones gastrointestinales y de las células desprendidas de los propios tejidos digestivos. El sistema digestivo es uno de los tejidos sintéticos más activos del cuerpo, siendo la vida de los enterocitos, desde que migran de las criptas de las vellosidades y hasta que se desprenden, de sólo tres o cuatro días. El número de células desprendidas diariamente está en el intervalo de 10 000 a 20 000 millones. Este último fenómeno es responsable de una cantidad adicional de 50 a 60 g de proteínas que son digeridas y “recicladas”, contribuyendo también al aporte proteico diario.3 Capítulo 4. Digestión y absorción intestinal Su digestión comienza en el estómago con la pepsina gástrica, producida en las células principales de dicho órgano. Esta enzima se libera en forma de proenzimas (pepsinógeno 1 y 2) y se activa en presencia de un pH bajo. A su vez, la liberación del pepsinógeno es estimulada por la histamina, gastrina y la excitación colinérgica. Las pepsinas permanecen activas en el pH ácido del estómago y su acción digestiva produce péptidos y una pequeña proporción de aminoácidos; sin embargo, la mayor parte de la digestión de las proteínas tiene lugar en la porción superior del intestino delgado, donde actúan las proteasas pancreáticas, aunque continúa durante el resto del sistema digestivo.7 Las proteasas pancreáticas están compuestas por tres endopeptidasas (tripsina, quimiotripsina y elastasa) y dos exopeptidasas liberadas también en forma de proenzimas (procarboxipeptidasas A y B). La enteroquinasa es una enzima del borde en cepillo que, en presencia de ácidos biliares, activa la conversión de tripsinógeno en tripsina y ésta, a su vez, activa al resto de las proteasas. Otra función importante de este tipo de enzimas es separar la vitamina B12 de la proteína R a la cual se encuentra acoplada, de modo que pueda unirse al factor intrínseco para ser absorbida en el intestino delgado. Los productos inales de la digestión proteica son aminoácidos libres y oligopéptidos, que son degradados por enzimas presentes en el borde en cepillo del intestino delgado, para formar aminoácidos libres, di y tripéptidos. El mecanismo de absorción de la mayoría de los aminoácidos implica un transporte activo dependiente de ATP y requiere proteínas transportadoras especíicas en las células epiteliales del intestino delgado (PEPT 1).8 En el momento en que el contenido alimentario llega al inal del yeyuno, ya se han absorbido casi todas las proteínas, por lo que en las heces sólo se encuentra 1% de las proteínas ingeridas. Las células epiteliales pueden aportar pequeñas cantidades de aminoácidos que son utilizados para la síntesis de nuevas proteínas, incluyendo enzimas intestinales y nuevas células.3 Digestión y absorción de lípidos Las grasas ingeridas en los alimentos son la fuente de energía más importante para el organismo. Hasta 90% de la grasa contenida en la comida está conformada por triglicéridos y el resto son fosfolípidos, colesterol, ácidos grasos y vitaminas liposolubles.9 Su digestión comienza en el estómago mediante la lipasa gástrica, que se encarga de 10% de la digestión total de los lípidos. Esta enzima actúa de forma óptima con pH de 4 a 5.5, no necesita cofactores y es resistente a la pepsina. En presencia de un pH neutro o de ácidos biliares, la lipasa gástrica se degrada rápidamente. Los productos resultantes de esta etapa de la digestión son monoglicéridos y ácidos grasos de cadena larga que son vertidos al intestino donde ocurre la mayor parte de la digestión de las grasas.10 La entrada de grasas y proteínas hacia el intestino delgado estimula la liberación de colecistocinina (CCK) y enterogastrona, las cuales inhiben las secreciones y la motilidad del estómago, retrasando así la liberación de lípidos. Además de sus otras muchas funciones, la CCK estimula la secreción biliar y pancreática.11 31 La bilis es una secreción hepática formada por ácidos biliares (en esencia, conjugados de los ácidos cólico y quenodesoxicólico con glicina y taurina), pigmentos biliares (que dan color a las heces), sales inorgánicas, algunas proteínas, colesterol, lecitina y compuestos como fármacos destoxiicados que son metabolizados y secretados por el hígado. Desde su órgano de almacenamiento, la vesícula biliar, cada día se secreta aproximadamente un litro de bilis en respuesta al estímulo del alimento en el duodeno y el estómago.3 Por su parte, el páncreas secreta fosfolipasa A2 y colesterol-esterasa. Las gotas de grasa son emulsiicadas por los ácidos biliares presentes en la luz duodenal a gotículas de 1 micrómetro de diámetro, lo que aumenta enormemente la supericie de actuación de la lipasa. Ésta se une a la colipasa e hidroliza los triglicéridos dando como productos de la digestión ácidos grasos y 2 monoglicéridos.10 La mezcla de micelas formadas por los ácidos biliares contiene ácidos grasos, monoglicéridos, colesterol, lisofosfolípidos y vitaminas liposolubles. Éstos conforman una suspensión acuosa en la luz intestinal, que puede ser absorbida fácilmente por las células de la mucosa.12 Las micelas liberan los componentes lipídicos y vuelven hacia la luz intestinal. Asimismo, la mayor parte de las sales biliares son reabsorbidas de forma activa en el íleon terminal y vuelven al hígado para reincorporarse a las secreciones biliares; este eiciente proceso de reciclado se conoce como circulación enterohepática. El reservorio de ácidos biliares puede circular de 3 a 15 veces al día según la cantidad de alimento ingerido.3 Aunque se pensaba que la absorción de ácidos grasos se llevaba a cabo mediante difusión pasiva, estudios recientes indican que en la absorción de ácidos grasos participan transportadores activos. Se ha identiicado como su transportador a la proteína FATP4, la cual pertenece a una gran familia de proteínas transportadoras de ácidos grasos presentes en la membrana apical del enterocito maduro del intestino delgado.10 Después de penetrar las microvellosidades de la membrana, los ácidos grasos de cadena larga son tomados por la proteína citosólica que enlaza ácidos grasos. Al actuar como proteína transportadora intracelular, ésta dirige a los ácidos grasos al retículo endoplásmico liso, que es el sitio de la resíntesis de triglicéridos. De aquí, los triglicéridos resintetizados migran junto con el colesterol, los ésteres de colesterol, los ácidos grasos y vitaminas liposolubles al aparato de Golgi, en donde los lípidos son reconstituidos con apolipoproteínas (apo B, C y A), para formar lipoproteínas de muy baja densidad y quilomicrones, mismos que salen del enterocito por exocitosis y pasan a los capilares linfáticos.2,10 En contraste con los triglicéridos compuestos por ácidos grasos de cadena larga, los triglicéridos de cadena media pueden absorberse de manera más fácil. Son más solubles en agua, más fácilmente hidrolizables por la lipasa pancreática, sus productos lipolíticos no requieren sales biliares para su absorción, no son esteriicados de forma intracelular, así que no necesitan incorporación a quilomicrones y son transportados directamente al hígado por la vía del sistema venoso portal después de ser liberados por la membrana basolateral de las células epiteliales.2 Las vitaminas liposolubles A, D, E y K también se absorben en forma de micelas, aunque pueden absorberse las formas 32 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional hidrosolubles de los suplementos de las vitaminas A, E y K, así como el caroteno, sin la presencia de sales biliares.3 Digestión y absorción de micronutrimentos Las vitaminas y los minerales de los alimentos están disponibles en conjunto con los macronutrimentos, se digieren y se absorben a través de la mucosa, principalmente en el intestino delgado (igura 4-1). Existen diversos factores que afectan la biodisponibilidad de las vitaminas y los minerales, como la presencia o ausencia de otros nutrimentos especíicos, ácidos o álcalis, itatos y oxalatos. Tanto itatos como oxalatos reducen la absorción de hierro y de cinc, y su reabsorción es mejor cuando proceden de fuentes animales que cuando son de origen vegetal. Cabe remarcar que, en el caso de la vitamina B12 (cianocobalamina), el único sitio de absorción es el íleon, y si éste es removido, el yeyuno no puede suplir su función especíica de absorción, así como tampoco de las sales biliares, las cuales se absorben sólo en el íleon. Se necesitan varias vitaminas y minerales para las secuencias de reacción del metabolismo. La niacina, tiamina, ribolavina, piridoxina y ácido pantoténico (como parte de la molécula de CoA), funcionan como coenzimas en diversas reacciones. El ácido ascórbico, la vitamina E y el selenio intervienen en el sistema de supresión de radicales libres. El magnesio, el manganeso y otros iones divalentes funcionan como cofactores en diversas reacciones. El hierro y el cobre actúan en los citocromos y la hemoglobina, ambos esenciales para el uso del oxígeno. También se precisan todos los minerales esenciales para las reacciones de reducción y oxidación de la fosforilación oxidativa: hierro, cobre y, desde luego, la hormona tiroxina que contiene yodo. Aunque las vitaminas y los minerales ayudan a la expresión genética, algunos micronutrimentos tienen una función especíica para asegurar que las células y los tejidos conserven sus estructuras intactas y que estas células se produzcan de manera iable. Alimento y bebida %RFD Amilasa salival Jugo gástrico 3HSVLQD +&, Páncreas Jugo pancreático %LFDUERQDWR (Q]LPDV Esófago Estómago Duodeno 9HVtFXODELOLDU%LOLV Yeyuno (Q]LPDVGHOERUGH en cepillo intestinal Íleon Alcohol Cl , SO4= +LHUUR Calcio Magnesio Cinc Glucosa, galactosa, fructuosa Aminoácidos, dipéptidos y tripéptidos Vitamina C Tiamina Riboflavina Vitaminas hidrosolubles Piridoxina Lácteos Ácido fólico (sistema Vitaminas A, D, E, K linfático) Grasa Colesterol &RUD]yQ Venas subclavia y yugular interna L]TXLHUGD 6DOHVELOLDUHV\YLWDPLQD%12 Na +, K + Colon Vitamina K formada por la acción bacteriana +2 2 Recto Vena porta hepática +tJDGR Ano +HFHV Figura 4-1 Lugares de secreción y absorción en el tubo digestivo. (Tomada de Mahan LK, Escott-Stump S [ed]. Krause Dietoterapia, 12a. ed. España: Elsevier, Masson, 2009). Referencias 1. Marsh MN, Riley SA. Digestion and absorption of nutrients and vitamins En: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MV (ed). Gastrointestinal and Liver Disease. Filadelfia: WB Saunders, 1998:1471-1500. 2. Caspary WF. Physiology and pathophysiology of intestinal absorption. Am J Clin Nutr, 1992;55:299S-308S. 3. Beyer PL. Digestión, absorción, transporte y excreción de nutrientes. En: Mahan LK, Escott-Stump S (ed). Krause Dietoterapia, 12a. ed. España: Elsevier, Masson, 2009:2–21. 4. Fajardo RA, Eichner RB, Muñiz VI. Diccionario en términos de nutrición. México: Auroch, 1999. 5. Rehfeld JF. A centenary of gastrointestinal endocrinology. Horm Metab Res, 2004;36:735-741. 6. Elsenhans B, Sufke U, Blume R, et al. The influence of carbohydrate gelling agents on rat intestinal transport of monosaccharides and neutral amino acids in vitro. Clin Sci (Lond), 1980;59:373-380. 7. Thompson ABR, y cols. Small bowel review. Normal Physiology, Part 1. En: Digestive Diseases Sciences, 2003:1546. 8. Daniel H. Molecular and integrative physiology of intestinal peptide transport. Annu Rev Physiol, 2004;66:361-384. 9. Stremmel W. Absorption of fat and fat-soluble vitamins. En: Caspary WF, ed. Structure and function of the small intestine. Amsterdam: Excerpta Medica, 1987:175-184. 10. García LP, López GG. Evaluación de la absorción y metabolismo intestinal. Nutr Hosp, 2007;22:5-13. 11. Keller J, Layer P. Human pancreatic exocrine response to nutrients in health and disease. Gut, 2005;54 Suppl 6:vi1-28. 12. Carey MC, Small DM, Bliss CM. Lipid digestion and absorption. Annu Rev Physiol, 1983;45:651-77. 33 Capítulo 5 Metabolismo tisular de los sustratos Sergio Santana Porbén Introducción ponen en el cuadro 5-1. Las ibras musculares S tipo I (de lenta contracción) se distinguen por el elevado número de mitocondrias y el alto contenido de mioglobina. Estas características de las ibras musculares S condicionarán intenso metabolismo oxidativo, rápida capacidad de resíntesis de ATP, y elevada actividad lipasa lipoproteica endotelial, y por consiguiente, una especialización en el ejercicio aeróbico. Por el contrario, las ibras musculares F tipo II (de rápida contracción) se reconocen por un escaso número de mitocondrias y bajo contenido de mioglobina. Es por ello que las ibras musculares F se destacan por una importante actividad glicolítica anaerobia que les permite la contracción intensa durante breves periodos. El metabolismo es la suma dialéctica de aquellos procesos que ocurren en la célula y que sirven para poner en movimiento la energía contenida en los diferentes sustratos metabólicos. En la primera edición de este libro se expusieron los sustratos energéticos empleados por diferentes tipos celulares, y las rutas metabólicas existentes para la liberación y utilización de la energía en ellos contenida.1 La exposición efectuada reveló que, si bien cada tipo celular exhibe preferencia por un sustrato energético particular y cuenta con las enzimas necesarias para disponer de su energía, también las células intercambian de forma activa sustratos, metabolitos e incluso portadores energéticos, como soporte de la integración metabólica a nivel tisular: el siguiente nivel jerárquico de la composición corporal de la economía humana. En este capítulo se discutirá el uso de los sustratos con ines energéticos llevado a cabo por diferentes tejidos y órganos. Músculo El músculo esquelético Representa entre 30 y 35% del peso corporal del sujeto, diferencias aparte respecto del género sexual.2 El 75% del músculo esquelético se concentra en las extremidades del sujeto.3 El músculo esquelético resulta de la agrupación de varias ibras musculares. A su vez, cada ibra muscular se compone de numerosas mioibrillas o miocitos, células elongadas y multinucleadas, que constituyen la unidad estructural del mismo. En ellas pueden distinguirse ilamentos gruesos (ricos en miosina) y delgados (conformados por actina), que se disponen de forma alternada, en bandas repetidas longitudinalmente, para formar la sarcómera: la unidad funcional del músculo esquelético, por cuanto es la estructura involucrada en el fenómeno de la contracción muscular.4 La capacidad de fuerza de una ibra muscular depende del número de mioibrillas contenidas en ella (el cual aumenta durante el crecimiento y desarrollo); y de su volumen, que aumenta en respuesta al ejercicio físico. El músculo esquelético está especializado para la contracción muscular voluntaria. Los grupos musculares se anclan mediante tendones en sitios anatómicos especíicos del esqueleto y su contracción se transmite al esqueleto para permitir la estación bípeda, los movimientos voluntarios y el ejercicio físico estructurado (igura 5-1). En el músculo esquelético se han identiicado dos tipos de ibras musculares. Las características distintivas de ambas se ex- Fibras musculares Fibra muscular Mioibrilla Sarcómero Figura 5-1 Organización jerárquica del tejido muscular esquelético. Fuente: Tomada de la referencia 4. 34 Capítulo 5. Metabolismo tisular de los sustratos 35 Cuadro 5-1 Características distintivas de las fibras musculares componentes del músculo esquelético Fibras tipo I: Fibras tipo II: Fibras S de lenta contracción; fibras rojas Fibras F de rápida contracción; fibras blancas Área de sección transversal de una fibra muscular Pequeña Grande Número de fibras musculares en la unidad motora Escasas Numerosas Velocidad de acortamiento Pequeña Elevada Número de mitocondrias Máximo Mínimo Metabolismo oxidativo Máximo Mínimo Capacidad de resíntesis de ATP Rápida Pobre Contenido de mioglobina Alto Bajo Actividad de la lipasa lipoproteica endotelial Máxima Mínima Actividad glicolítica Mínima Máxima Desempeño • Movimientos que exigen exactitud • Actividad muscular continua y prolongada en el tiempo • Estación bípeda • Contracciones musculares rápidas y poderosas • Ejercicios físicos breves pero intensos: levantamiento de pesas, carrera de 100 m planos Fuente: Modificada de la referencia 5. La contracción muscular consume energía en forma de ATP y para el sostenimiento de las necesidades energéticas de la contracción muscular, el músculo esquelético es capaz de metabolizar glucosa y ácidos grasos. El uso preferencial de uno u otro sustrato dependerá, entre otros factores, del estado de actividad del músculo esquelético y la disponibilidad del mismo. Energética de la contracción muscular En el estado de reposo la glucosa es el sustrato preferencial del músculo esquelético.6 Éste cuenta con las enzimas necesarias para la degradación completa de la glucosa hasta CO2 y H2O, proceso que se encuentra acoplado a la síntesis de ATP, para proveer al tejido de cantidades suicientes de energía. La glucosa es internalizada por el miocito por medio de la actividad de transportadores especíicos como los GLUT-4. La dependencia de estos transportadores de la hormona insulina ha airmado que el músculo esquelético es el órgano insulinosensible más grande de la economía. Sin embargo, la utilización muscular de glucosa se orienta principalmente al mantenimiento del pool intramuscular de glucógeno: forma de almacenamiento de la glucosa para sostener la contracción muscular durante el ejercicio. La glucosa internalizada por el músculo esquelético no es devuelta a la circulación periférica, ni contribuye a la homeostasis de este sustrato. El músculo esquelético carece de la actividad glucosa-6-fosfatasa, que es esencial para la conversión de la forma fosforilada de la glucosa a la forma desfosforilada. En consecuencia, la glucosa internalizada por el músculo esquelético queda almacenada en forma de glucógeno, o se consume en la síntesis de ATP.6 El ácido pirúvico, producto inal de la ruta glucolítica, puede convertirse en alanina gracias a la actividad TGP/ALAT (transaminasa glutámico-pirúvico / alanina-aminotransferasa presente en el tejido muscular. La alanina recién formada puede abandonar el músculo esquelético, difundir hacia la circulación periférica, ser internalizada por el hígado, y convertida, primero en ácido pirúvico y inalmente en glucosa, gracias a la gluconeogénesis hepática.7 La glucosa sintetizada de novo se difunde hacia la circulación periférica, contribuyendo a la homeostasis de este sustrato durante el periodo interpandrial; o es captada e internalizada de nuevo por el músculo esquelético, para ser almacenada, o consumida.7 La presencia del ciclo glucosa-alanina en el músculo esquelético es una demostración colateral de la inexistencia de procesos musculares de gluconeogénesis, y la imposibilidad de la síntesis local de glucosa a partir de precursores no glucídicos, y por tanto, de la necesidad de la cooperación tisular para la reposición del glucógeno muscular. Cuando se expone a cantidades crecientes de ácidos grasos, el músculo esquelético es capaz de incrementar la oxidación de estos sustratos, y disminuir concomitantemente el uso de la glucosa como combustible celular. La existencia de este ciclo denominado “glucosa-ácidos grasos” evidencia que el músculo esquelético es capaz de sintetizar ATP vía β-oxidación de los ácidos grasos.8 Asimismo, el músculo esquelético es capaz de utilizar hasta seis aminoácidos durante el reposo: leucina, isoleucina, 36 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional valina, asparagina, ácido aspártico y ácido glutámico.9 Estos aminoácidos proveen grupos amino, e incluso amoniaco, necesarios para la síntesis de glutamina y alanina, que son liberados en grandes cantidades en los estados posabsortivos. El destino del esqueleto α-ceto-carbonado sobrante, dependerá del tipo de aminoácido que lo originó. La leucina, y parte de la molécula de la isoleucina, pueden ser oxidadas por el músculo esquelético en reposo gracias a la conversión de estos sustratos en acetilCoA: el alimentador del ciclo de Krebs. Los otros esqueletos carbonados se usan solamente para la síntesis de novo de glutamina, y otros compuestos intermediarios del ciclo de Krebs. La glutamina producida por el músculo esquelético es un importante combustible celular del intestino y los riñones, y un regulador de la síntesis de ácidos nucleicos por las células del sistema inmune y presentes en las mucosas. El músculo esquelético puede consumir cuerpos cetónicos en los primeros momentos del ayuno. Su oxidación se asocia con una disminución del consumo de glucosa; sin embargo, su disponibilidad se incrementa sólo durante el ayuno prolongado (cuando el músculo esquelético utiliza preferencialmente los ácidos grasos como combustible celular), e incluso se convierte en un órgano emisor de cuerpos cetónicos para cubrir las necesidades metabólicas del cerebro y el corazón.10 Durante el ejercicio físico breve e intensivo, las ibras musculares F se especializan en la contracción muscular intensa durante breve tiempo. La contracción muscular repetida durante periodos breves se asocia con una rápida disminución del glucógeno muscular, reducción del consumo de oxígeno, e incremento de la formación de ácido láctico. Una vez terminado el ejercicio, se produce una disminución de las cantidades formadas de ácido láctico, la recuperación del tamaño del pool muscular de glucógeno, y un aumento del consumo de oxígeno. Estos hallazgos revelan que la glucólisis anaerobia sostiene la energía de la contracción muscular durante el ejercicio breve pero intenso, y con ello, la capacidad adaptativa del músculo esquelético ante cambios repentinos en el estado de reposo. El glucógeno muscular se degrada a glucosa y ésta, a su vez, se transforma en ácido pirúvico: importante intermediario de la glucólisis. El bajo tenor tisular de oxígeno, propio del músculo que se contrae repetidamente, determina que el ácido pirúvico se transforme en ácido láctico. Paralelo a esta transformación del ácido pirúvico en láctico, se produce ATP para sostener la contracción muscular. Al inalizar el ejercicio, el ácido láctico formado abandona el tejido muscular, difunde hacia la sangre, es captado por el hígado, y reconvertido primero en ácido pirúvico, y en glucosa después. La glucosa sintetizada de novo difunde de nuevo hacia la sangre, de donde es captada por el músculo, ahora en reposo, para repletar los depósitos de glucógeno, o ser oxidada hasta CO2 y H2O, con producción concurrente de ATP, cerrando así el llamado ciclo de Cori. El aumento en el consumo de oxígeno que se observa después de la conclusión del ejercicio representa la deuda de oxígeno contraída por el músculo durante el ejercicio realizado en condiciones anaeróbicas. La contracción muscular demanda un lujo continuo de ATP. La concentración muscular de ATP es muy pequeña, y se estima entre 5 y 8 μmol por cada gramo de tejido muscular, lo que sirve sólo para sostener unas cuantas contracciones musculares. El ATP consumido se resintetiza de inmediato a partir de la fosfocreatina. La concentración muscular de fosfocreatina es baja, entre 20 y 25 μmol/g de tejido, es decir, la suiciente para unas cuantas contracciones adicionales. El ATP necesario para el sostén de la contracción muscular también puede provenir de la formación de ácido láctico en condiciones anaerobias. La glucólisis anaerobia deja como saldo neto la producción de 2 moles de ATP por cada molécula de glucosa utilizada, cantidades que contribuyen al ejercicio muscular intenso, pero breve (igura 5-2). El glucógeno muscular representa una forma de almacenamiento de energía de rápida movilización, pero muy limitada, para las necesidades energéticas de la contracción muscular: la concentración muscular de glucógeno se cifra en alrededor de 75 μmol de unidades de glucosa por cada gramo de músculo. Por tanto, el glucógeno muscular constituye una fuente de energía útil sólo para cambios repentinos en el estado de reposo muscular. No obstante los procesos ya mencionados, la fosforilación oxidativa es el proceso más eiciente de producción de ATP para la contracción muscular. A modo de ejemplo, los depósitos musculares de glucógeno ofrecen energía para que un corredor entrenado pueda efectuar una carrera de media hora de duración. La fosforilación oxidativa puede sostener este esfuerzo durante otras dos horas. Así que, como mecanismo adaptativo al in, la glucólisis anaeróbica sólo es viable durante un breve tiempo, antes de que la célula muscular caiga en tetania, se fatigue o sucumba a la anoxia prolongada. La utilización de la glucosa puede representar de 10 a 30% de la actividad oxidativa muscular durante el ejercicio ligero-moderado, y llegar a ser de 70 a 90% durante el ejercicio prolongado, cuando se ha agotado el glucógeno muscular. Debe mencionarse que los tejidos musculares lisos con poca mioglobina y mitocondrias, comparados con sus similares estriados, dependen también de la glucosa como sustrato para la obtención de ATP.11 El caso del ejercicio aeróbico plantea un dilema termodinámico. El ejercicio aeróbico es un mecanismo adaptativo mediante el cual se logra que el músculo esquelético reciba suiciente oxígeno para que el trabajo muscular prosiga de for- Ácido láctico Pi + ADP CO2 Músculo relajado ATP Músculo contraído + Pi ADP Glucógeno Ácido láctico Creatina Fosfocreatina Figura 5-2 Interconversión de los diferentes sustratos energéticos del músculo esquelético y los compuestos ricos en energía durante la contracción muscular. Capítulo 5. Metabolismo tisular de los sustratos ma efectiva. El sostenimiento del trabajo muscular a expensas de la glucólisis aerobia demanda cantidades desmesuradas de glucosa para internalización tisular sin que ocurra insulinorresistencia. Se debe hacer notar que el ejercicio aeróbico es efectuado por las ibras musculares S, que pueden contraerse submáximamente durante tiempos prolongados sin mostrar signos de fatiga. El uso preferencial de ácidos grasos como sustrato energético de la contracción muscular durante el ejercicio aeróbico resuelve esta paradoja termodinámica por medio del consumo de moléculas energéticamente densas. El consumo de una molécula de ácido palmítico resulta en 129 moléculas de ATP, tres veces más que las producidas por la combustión de una molécula de glucosa. Lo anterior revela que existen grandes diferencias entre la energética del músculo no entrenado versus el entrenado durante el ejercicio. El músculo esquelético no entrenado produce ATP a expensas de la glucólisis anaerobia durante el ejercicio. Por el contrario, el músculo entrenado es capaz de sostener la contracción muscular de la oxidación no sólo de glucosa, sino también de ácidos grasos libres y triglicéridos (quizá debido a un incremento de la actividad de la lipasa lipoproteica endotelial). Por tanto, es interesante hacer notar que el músculo entrenado aeróbicamente actúa como un canal de desagüe de sustratos asociados a insulinorresistencia, exceso de peso, diabetes mellitus, hipertensión arterial y esclerosis coronaria.12 El músculo cardiaco La actividad del músculo cardiaco representa un caso particular de la contracción muscular. El nodo sinoauricular genera pulsos eléctricos que inician una contracción muscular sincrónica y escalonada de las aurículas y los ventrículos para asegurar la oxigenación de la sangre, y el bombeo de la misma a través de toda la red arterial. El corazón contiene un gran número de mioibrillas estriadas. Cada mioibrilla se compone de células mononucleadas interconectadas entre sí, lo que asegura la transmisión rápida y simultánea del pulso eléctrico a través de toda la masa muscular.13 Los miocitos cardiacos están embebidos en una malla de colágeno que contribuye a su soporte. Las mitocondrias ocupan una parte importante del volumen celular. Las mioibrillas y las mitocondrias representan cerca de 85% del volumen celular cardiaco. La contracción muscular miocárdica es estrictamente oxidativa; la hidrólisis del ATP brinda la energía necesaria y las abundantes mitocondrias presentes en el músculo cardiaco producen ATP constantemente. Cerca de 90% del ATP consumido en la célula miocárdica se sintetiza mediante los procesos de fosforilación oxidativa, mientras que sólo 10% resulta de la glucólisis citoplasmática. Debido a que la membrana mitocondrial externa es impermeable a los nucleótidos de adenina, el ATP generado en el interior de la mitocondria mediante los procesos de fosforilación oxidativa se convierte en fosfocreatina a nivel de la membrana mitocondrial interna gracias a la actividad de la enzima creatina quinasa. La fosfocreatina así formada difunde hacia el citoplasma, donde satura el líquido mioibrilar, y es captada por el miocito para reponer el ATP consumido durante la contracción 37 muscular.14 El ATP también se emplea para sostener el trabajo de las enzimas ATP-asa dependientes de Ca+2 y Na+/K+ presentes en el sarcolema, y la ATPasa dependiente de Ca+2 presente en el retículo endoplásmico liso necesaria para el almacenamiento del Ca+2, y la conducción de procesos biosintéticos. El mantenimiento de la actividad contráctil del corazón supone la resolución de la misma paradoja termodinámica de la contracción muscular voluntaria durante tiempos prolongados, en estricta presencia de oxígeno. El contenido intramiocárdico de glucógeno es pobre y las cantidades de fosfocreatina son insuicientes, como para asegurar la contracción miocárdica autónoma. En consecuencia, el corazón está obligado a recibir del torrente sanguíneo los combustibles que necesita. Una función cardiaca ininterrumpida implica un aporte continuo de sustratos energéticos. La selección de uno u otro sustrato dependerá, tanto de su disponibilidad, como de la concentración intramiocárdica relativa del mismo, así como de la efectividad en la utilización de la energía contenida en él. Los ácidos grasos se constituyen en el sustrato preferencial del corazón, al aportar las mayores cantidades de ATP por cada molécula oxidada, en comparación con otros sustratos posibles. La combustión de los ácidos grasos proporciona 70% del ATP consumido en la contracción miocárdica. La β-oxidación de los ácidos grasos es intensa en el músculo cardiaco. No obstante, la obtención de ATP a partir de los ácidos grasos para el sostén del trabajo cardiaco implica un consumo elevado de oxígeno que puede ser costoso para la actividad cardiaca.16 La glucólisis sólo aporta entre 10 y 30% del ATP necesario para el sostén de la actividad muscular cardiaca. Si bien el músculo cardiaco puede sintetizar ATP a partir de la oxidación de la glucosa, a semejanza de lo que ocurre en el músculo esquelético, la glucosa es internalizada primariamente para ser depositada en forma de glucógeno. El miocito expresa el transportador GLUT-4 requerido para la internalización de la glucosa. Sin embargo, cuando se compara con otros tejidos musculares, la expresión del transportador GLUT-4 en el corazón es baja, lo que reairma la dependencia de la contractilidad cardiaca de la oxidación de los ácidos grasos como fuente principal de ATP. Las células cardiacas también expresan el transportador GLUT-1, que puede jugar un importante papel como modulador de la captación cardiaca de glucosa durante el estado de reposo. El corazón es capaz de oxidar hasta CO2, H2O y ATP, el ácido láctico aportado por el torrente sanguíneo. Gracias a la actividad de la enzima TGP/ALAT, el ácido láctico internalizado se convierte en ácido pirúvico, y éste, a su vez, en acetil-CoA, por acción de la enzima deshidrogenasa pirúvica. El acetil-CoA resultante se oxida en el interior de la mitocondria dentro de las reacciones del ciclo de Krebs. La oxidación intramitocondrial del acetil-CoA se acopla a la fosforilación oxidativa, que hace posible la síntesis de ATP. Los cuerpos cetónicos representan el sustrato energético más efectivo de la contracción miocárdica. Debido a la solubilidad, los cuerpos cetónicos difunden libremente desde el torrente sanguíneo hasta la matriz mitocondrial, y una vez en el interior de la mitocondria, se degradan hasta la formación de acetil-CoA, y en esta condición son incorporados al ciclo de Krebs. Por cada molécula de O2 consumida, la cantidad de ATP producida es muchas veces mayor después de la oxidación 38 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional de una molécula de ácido β-hidroxi-butírico, en comparación con la glucosa o el ácido palmítico. En preparaciones perfundidas de corazón de rata, la administración de cuerpos cetónicos resulta en un incremento de la contractilidad, y una disminución del consumo de oxígeno. Por tanto, si están disponibles, el miocito cardiaco consume preferentemente cuerpos cetónicos, antes que otros sustratos.17-19 Existe un interés renovado en la energética de la contracción cardiaca. Los sustratos especíicos de la actividad energética cardiaca (como el ácido pirúvico y los cuerpos cetónicos) pueden tener efectos antioxidantes y proteger al músculo cardiaco en contracción de la acción deletérea de las especies reactivas de oxígeno generadas durante el metabolismo intermediario. En virtud de su esqueleto α-ceto carbonado, el ácido pirúvico es capaz de neutralizar peróxidos. El ácido cítrico, que se acumula en el miocardio después de carboxilación anaplerótica del ácido pirúvico, soporta la producción de potenciales de reducción del tipo NADPH necesarios para el mantenimiento del potencial redox GSH/GSSG glutatión/glutatión disulfuro: el componente central del sistema antioxidante del miocardio. A semejanza del ácido pirúvico, el ácido aceto-acético restaura el potencial redox GSH/GSSG, e incrementa la contractilidad miocárdica en determinados modelos experimentales. El diafragma A semejanza del corazón, es un músculo estriado que exhibe actividad contráctil continua. En realidad, el diafragma consiste en dos músculos separados: uno costal y otro crural, que diieren uno del otro respecto de la inervación segmentaria, y ejercen acciones distintas sobre la jaula costal. Los dos grupos musculares que integran el diafragma se conectan mediante un tendón central que actúa como un pistón para hacer que el aire llene los pulmones.20 Si bien el diafragma es el músculo principal de la actividad inspiratoria, y se encuentra gobernado por el centro respiratorio del tallo cerebral, el sujeto puede manipularlo voluntariamente durante la espiración, y como parte de la prensa abdominal. El diafragma está compuesto a partes iguales, tanto por ibras musculares de contracción rápida y actividad glucolítica máxima, como por ibras musculares de lenta contracción pero que se destacan por un metabolismo oxidativo importante.5 Esta composición ultraestructural del diafragma revela que la glucosa es un importante sustrato energético de este órgano ventilatorio;21 pero también que el diafragma es capaz de adaptarse a cambios rápidos en la actividad contráctil basal, no excitada, mediante la glucólisis anaerobia como medio de producción de energía. La expresión del transportador GLUT-4 en el diafragma indica la importancia de la glucosa como sustrato energético de la actividad inspiratoria. Asimismo, el diafragma es capaz de reponer los almacenes depletados de glucógeno tisular mediante una signiicativa actividad gluconeogénica.22,23 El diafragma puede utilizar los ácidos grasos con ines energéticos,24 pero la capacidad de este órgano para utilizar otros sustratos diferentes de la glucosa sería el resultado de la adaptación al medio: los animales pequeños presentan un diafragma compuesto, en su mayor parte, de ibras de rápida contracción, con una actividad metabólica predominantemente aeróbica; mientras que los animales de mayor tamaño muestran un diafragma integrado en esencia por ibras de lenta contracción, con un metabolismo tanto oxidativo, es decir, aeróbico (propio de la contractilidad muscular basal no excitada); como anaeróbico (como parte de la respuesta a cambios repentinos en el estado basal).23 El diafragma oxida también aminoácidos de cadena ramiicada. Su exposición a estos sustratos implica un incremento de la producción y liberación de alanina, lo que sugiere que el diafragma utiliza los aminoácidos de cadena ramiicada en la síntesis de alanina mediante la concertación de reacciones propias del ciclo de Krebs, la glucólisis y transaminación.25 El diafragma también puede metabolizar cuerpos cetónicos, de hecho, éstos pueden convertirse en un importante sustrato energético de este órgano.26 El consumo diafragmático de cuerpos cetónicos trae consigo una disminución de la proteólisis, inhibición de la glucólisis, y represión de la oxidación de aminoácidos glucogénicos, todo lo cual, sin duda, resulta en una mayor eicacia de la contracción de este importante músculo.26 El diafragma puede convertirse en una importante fuente de aminoácidos glucogénicos como la alanina y la glutamina.25 La síntesis de alanina se incrementa como resultado de la oxidación de glucosa, ácido pirúvico, y aminoácidos de cadena ramiicada; pero se reduce con la exposición del músculo a los cuerpos cetónicos.26 La exportación de alanina y glutamina puede incrementarse durante el ayuno prolongado, lo que puede afectar la anatomía y la actividad del diafragma.27 El pulmón El pulmón se presenta como un órgano par alojado en el interior de la caja torácica, y recubierto por la pleura visceral. En realidad, cada uno de los pulmones se corresponde con una víscera hueca de 300 a 400 g de peso, y de la que sólo 10% de la masa visceral está ocupada por tejido sólido, como los alvéolos, el intersticio y los vasos sanguíneos, entre otros. Si bien se reconoce al pulmón como un órgano especializado en el intercambio de gases con el entorno, también está involucrado en la producción de sustancias necesarias para asegurar un eicaz intercambio de gases a través de la membrana alveolar (como las moléculas de surfactante que mantienen desplegado el alvéolo), y en funciones de detoxiicación. Las moléculas con acción surfactante, al igual que los prostanoides, se sintetizan a partir de lípidos precursores. La síntesis elevada de proteínas por el parénquima pulmonar es necesaria para asegurar el rápido recambio de las células endoteliales y parenquimatosas, así como la renovación y mantenimiento de la activa población de células inmunes. La conducción de estas funciones implica la disponibilidad de sustratos, energía, y potenciales de reducción para sostener numerosos procesos de biosíntesis. Por todo ello, el pulmón es un órgano metabólicamente muy activo.28 Las necesidades metabólicas que comportan tales procesos de biosíntesis son satisfechas de manera parcial por la internalización y uso de la glucosa: el principal sustrato metabólico del pulmón. Las células presentes en el pulmón también pueden producir energía a partir de la oxidación de los ácidos Capítulo 5. Metabolismo tisular de los sustratos grasos y los aminoácidos de cadena ramiicada, lo que expresa la capacidad adaptativa de las mismas ante la disponibilidad de diferentes sustratos energéticos. La síntesis de ácido láctico, alanina y glutamina es intensa en el parénquima pulmonar como una vía metabólica de recuperación y reciclado de átomos de carbono y nitrógeno provenientes de la utilización de la glucosa y los aminoácidos.29 En el pulmón, la actividad del ciclo de las pentosas es elevada y genera suicientes cantidades de potenciales de reducción del tipo NADPH + H+, para soportar la síntesis de lípidos, las reacciones de detoxiicación, y la protección contra el estrés oxidativo. El contenido pulmonar de ATP se mantiene constante mediante mecanismos de fosforilación oxidativa. No se ha demostrado actividad gluconeogénica importante en el pulmón, por lo que los depósitos de glucógeno en este órgano son limitados. El pulmón depende entonces de un lujo sanguíneo ininterrumpido para satisfacer las necesidades de glucosa. El riñón El riñón es un órgano par situado a ambos lados de la porción lumbar de la columna vertebral, recubierto por el peritoneo parietal y que descansa sobre el lecho renal: una excavación presente en la grasa retroperitoneal. El riñón es esencial en el mantenimiento de la tensión arterial, la homeostasis del agua y electrólitos como el sodio y el potasio, y la depuración de la sangre de elementos tóxicos resultado de la utilización metabólica de sustratos como el amoniaco. La glucosa es el sustrato energético primordial de la nefrona, que, en presencia de oxígeno, la metaboliza por completo hasta H2O y CO2.30 Asimismo, la nefrona es capaz de utilizar los ácidos grasos libres con ines energéticos mediante la actividad β-oxidativa.30 Parece existir una especialización estructural en cuanto a la síntesis renal de energía. La glucosa es captada principalmente a nivel del segmento medular distal de la nefrona, sitio en el que se ha identiicado una actividad glicolítica importante. Una vez captada, la glucosa es empleada en la síntesis de energía o convertida en ácido láctico. En contraste con lo anterior, la β-oxidación de los ácidos grasos libres es particularmente intensa en la porción tubular proximal de la corteza renal.30,31 La gluconeogénesis es también intensa en esta parte de la corteza renal. Por consiguiente, es probable que las necesidades tisulares de glucosa sean satisfechas mediante la síntesis de novo de este sustrato a partir del glicerol resultante de la degradación local de los triglicéridos captados por los riñones.31 El riñón participa de forma importante en la homeostasis de la glucosa gracias a la intensa actividad gluconeogénica que sostiene (propiedad que comparte con el hígado) y, en menor escala, la degradación del glucógeno renal. Este órgano es capaz de proveer hasta 25% de la producción sistémica de glucosa. Por otra parte, el ácido láctico, el glicerol y la glutamina constituyen importantes precursores de la gluconeogénesis renal.32 Todo parece indicar que la glutamina es el sustrato gluconeogénico renal por excelencia. El riñón es capaz de captar la glutamina presente en la circulación, luego de ser emitida por el músculo esquelético, y transformarla en glucosa por medio de reacciones de la vía glutaminolítica.32 En contraposición con es- 39 tos hallazgos, la gluconeogénesis hepática se produce a expensas de la alanina.32,33 El riñón puede captar de la circulación el ácido láctico resultante del ejercicio muscular intenso, y convertirlo de nuevo en glucosa mediante la actividad del ciclo de Cori. La glucosa recién sintetizada es devuelta al torrente sanguíneo para su utilización por los tejidos periféricos. La β-oxidación de los ácidos grasos resulta en la aparición del glicerol, el cual puede ser oxidado hasta 3-fosfo-gliceraldehído, y así ingresar en la ruta gluconeogénica que culminará en la síntesis de glucosa. El cerebro Es uno de los órganos más importantes de la economía; se encarga de integrar los estímulos externos con las respuestas internas adecuadas para la supervivencia y perpetuación de la especie. En el ser humano, la corteza cerebral es el soporte orgánico de la actividad intelectual, el pensamiento y el lenguaje. No debe constituir una sorpresa que la neurona, la célula especializada del tejido nervioso, sea metabólicamente muy activa. La glucosa es el sustrato energético preferencial de la neurona.34 El cerebro consume diariamente alrededor de 150 g de glucosa para satisfacer las necesidades metabólicas orgánicas. Esta cantidad de glucosa puede representar la tercera parte de las necesidades energéticas de un sujeto sano. Cerca de la mitad de la glucosa circulante en la sangre que abandona el lecho capilar in vivo, puede cruzar el espacio extracelular, y entrar directo a la neurona para ser utilizada metabólicamente. La otra mitad de la glucosa presente en el espacio extracelular es captada por células de la glía (como los astrocitos), gracias a la actividad de transportadores especíicos dependientes del ácido glutámico, y acoplados a la actividad ATP-asa dependiente de Na+/K+. Las neuronas consumen mucha más energía que los astrocitos, lo que sugiere que, de alguna manera, estos últimos proveen cantidades adicionales de sustratos a las primeras para satisfacer las enormes necesidades energéticas de éstas.34,35 La neurona puede metabolizar la glucosa internalizada hasta H2O y CO2, y utilizar la energía liberada en la síntesis de ATP, mediante mecanismos estrictamente oxidativos. El cerebro no cuenta con depósitos de glucógeno, por lo que depende de un suministro continuo en el tiempo para el sostén de sus funciones inherentes. El suministro continuo de glucosa se logra gracias a la presencia de los transportadores GLUT-1, que garantizan la entrada de este metabolito aun en condiciones de baja disponibilidad. En años recientes, se ha postulado que el ácido láctico es el principal producto de la glucólisis cerebral, independientemente del sitio donde ocurra (neuronal/astrocítico), las condiciones en que ocurra (presencia/ausencia de oxígeno), y el estado de la función cerebral (reposo/activación).36 El ácido láctico emergente de la vía glucolítica se convertiría entonces en el principal, sino el único, sustrato del ciclo mitocondrial de los ácidos tricarboxílicos, después de la transformación en ácido pirúvico. La combustión de una molécula de ATP resultaría en la obtención de 17 moléculas de ATP. Luego, los astrocitos podrían sostener las demandas incrementadas de energía resultantes de la activación neuronal por medio del suministro de ácido lác- 40 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional tico generado por glucólisis anaerobia, y que las neuronas se encargarían de oxidar hasta H2O y CO2 en el ciclo de Krebs a nivel de la mitocondria. Sorprendentemente, los cuerpos cetónicos pueden desplazar a la glucosa como el sustrato energético preferencial de la neurona, al estar incrementada la disponibilidad de los mismos. En efecto, el ácido β-hidroxi-butírico: el principal cuerpo cetónico, puede convertirse en el sustrato energético de la neurona en ausencia de glucosa, lo que resulta en una disminución de la gluconeogénesis, tanto hepática, como renal, y con ello, la preservación de la masa muscular esquelética: el reservorio más importante de aminoácidos gluconeogénicos. La capacidad de la neurona de utilizar los cuerpos cetónicos con ines energéticos es particularmente importante para el cerebro, que no puede apelar a otras fuentes energéticas diferentes de la glucosa. De no ser gracias a este efectivo mecanismo adaptativo, el Homo sapiens no hubiera desarrollado un cerebro tan grande ni tan complejo.10,37 Las ventajas del uso de los cuerpos cetónicos como fuente de energía por la neurona se expanden más allá del evento puramente termodinámico. Para un mismo volumen inspirado de oxígeno, la conversión de los cuerpos cetónicos en ATP es más eicaz que la producción de energía a partir de glucosa, lo que plantea interesantes avenidas de desarrollo de preparaciones nutrimentales para el sostén de la función neuronal en casos de aporte limitado o insuiciente de oxígeno, o baja tasa de utilización de los sustratos habituales, o una combinación de ambos casos.37 Asimismo, la presencia de cuerpos cetónicos en el medio de cultivo ha protegido in vitro a la neurona del daño causado por toxinas asociadas a la enfermedad de Parkinson, o el mal de Alzheimer.37 El hígado Representa el órgano metabólico por excelencia. Alrededor del hígado se articula el metabolismo energético de todo el organismo. Mantiene un control estricto de la producción de glucosa, el metabolismo de los carbohidratos, y el uso y disposición de los lípidos en la economía. Su actividad metabólica transcurre en condiciones aeróbicas.38 Las demandas energéticas del órgano son elevadas y están dictadas por importantes procesos metabólicos como la síntesis de urea, la gluconeogénesis, la síntesis de las proteínas secretoras hepáticas, la cetogénesis, y la actividad de la enzima dependiente de ATPasa Na+/K+. El hepatocito, la célula constitutiva del hígado, es una célula altamente especializada, capaz de emplear varios sustratos con ines energéticos según la disponibilidad de los mismos, y las necesidades de los tejidos periféricos. La glucosa es el sustrato energético preferencial del hepatocito, que es capaz de degradarla por completo hasta H2O, CO2 y ATP. La actividad glucolítica también sirve para que el hepatocito disponga de precursores para la síntesis de triglicéridos, como el glicerol. Además, el hepatocito utiliza la glucosa para la síntesis de glucógeno, forma de almacenamiento de este metabolito en situaciones de saciedad energética. El glucógeno hepático se convierte en la principal fuente de glucosa libre durante los periodos interpandriales, cuando las cifras séricas disminuyen debido a la utilización periférica incrementada o la reducción de la disponibilidad de la misma, o ambas.38 Asimismo, el hepatocito es capaz de sintetizar glucosa a partir de otros sustratos. De hecho, el hígado junto con el riñón, presenta una intensa actividad gluconeogénica mediante la cual se reciclan el glicerol derivado del metabolismo de los ácidos grasos y los α-cetoácidos resultantes de la transaminación de aminoácidos glucogénicos como la alanina, para transformarlos de novo en glucosa, y así sostener los niveles séricos de este metabolito durante los periodos interpandriales.33,39 El hígado se destaca por su importante actividad transaminasa. Mediante la actividad TGP/ALAT, el hígado es capaz de interconvertir la alanina (entre otros aminoácidos glucogénicos), en ácido pirúvico, el α-cetoácido correspondiente, y con ello, hacer más versátil el metabolismo energético tisular. También recupera el ácido láctico generado en condiciones anaeróbicas por varios tejidos periféricos (el caso de la contracción muscular breve pero intensa) para transformarlo en ácido pirúvico, y éste a su vez, en glucosa de novo. La glucosa recién sintetizada en el hígado es devuelta a la circulación para que los tejidos periféricos la recapturen y utilicen con ines energéticos. El ácido pirúvico, producto de la glucólisis citoplasmática, también puede ser utilizado por el hepatocito como sustrato energético.38 Tras su internalización y posterior transformación en acetil-CoA, el ácido pirúvico es oxidado en el ciclo de Krebs hasta ATP, H2O y CO2. El hepatocito puede derivar gran parte de la energía que necesita de la oxidación de aminoácidos glucogénicos como la alanina 38 y ésta puede transformarse en ácido pirúvico gracias a la actividad TGP/ALAT, y éste, a su vez, ingresar en el ciclo de Krebs para su conversión en energía. El uso de los aminoácidos glucogénicos por el hepatocito como sustratos energéticos permite ahorrar metabolitos importantes como la glucosa y los ácidos para otras funciones, como la síntesis de glucógeno y triglicéridos, respectivamente. El hepatocito también puede utilizar los ácidos grasos con ines energéticos, y así, preservar la glucosa para la repleción del glucógeno hepático, la entrega a la periferia, o la síntesis de precursores de otras macromoléculas igualmente importantes, como los triglicéridos. La utilización de uno u otro sustrato dependerá de la disponibilidad de ambos. Expuesto a cantidades elevadas de glucosa, el hepatocito preferirá utilizar ésta antes que los ácidos grasos, a los ines de la síntesis de ATP y la regeneración del glucógeno hepático. Pero si la disponibilidad de los ácidos grasos es superior, entonces el hepatocito activará el proceso de la β-oxidación para transformar estas especies químicas en ATP, H2O y CO2.7,8 Sin embargo, enfrentado a disponibilidades incrementadas de glucosa, el hepatocito es capaz de depositar el exceso de energía en forma de triglicéridos mediante la lipogénesis de novo.40 La actividad del ciclo de las pentosas es particularmente importante en el hepatocito, que de esta manera obtiene potenciales de reducción del tipo {NADPH + H+} necesarios en la síntesis de biomoléculas como los ácidos grasos; y ribosa-5fosfato, pentosa precursora de la síntesis de ácidos nucleicos.38 El hígado puede captar glutamina en los estados posabsortivos. Asimismo, expresa actividades, tanto de la glutaminosintetasa, como la glutaminasa.41 Estas enzimas involucradas en la homeostasis de la glutamina se expresan diferencialmente. La actividad glutamino-sintetasa se expresa en un grupo reducido de células perivenosas; mientras que la actividad glutaminasa se Capítulo 5. Metabolismo tisular de los sustratos observa en las células parenquimatosas periportales. La disposición de estas enzimas según un eje geométrico dentro del hepatocito, también releja el objeto de la actividad de ambas. La actividad glutamino-sintetasa sirve para cualquier molécula de amoniaco que no haya sido incorporado en la urea en las células periportales. Por su parte, la actividad glutaminasa suministra ácido glutámico y amoniaco para el ciclo de la urea.41 El hígado es una importante máquina sintética de cuerpos cetónicos: subproductos de la β-oxidación de los ácidos grasos. Los cuerpos cetónicos constituyen un importante sustrato energético del cardiomiocito y la neurona, que no dispone de fuentes de energía alternativas a la glucosa. No obstante, y siendo el lugar de la síntesis, el hígado no puede utilizar los cuerpos cetónicos debido a la ausencia de la enzima 3-cetoacil-CoA transferasa, que transforma el ácido acetoacético en acetoacetilCoA, paso determinante de la cetolisis.38 De igual forma, el hígado no puede oxidar los aminoácidos de cadena ramiicada debido a la ausencia de la aminotransferasa especíica de estos compuestos.38 El intestino Representa la coexistencia, a pesar de ubicaciones topográicas distintas, de dos entidades anatómicas, histológicas y funcionales diferentes: el intestino delgado (que comprende el duodeno, yeyuno e íleon) y el intestino grueso (también conocido como colon), que se extiende entre la válvula ileocecal y el esfínter anal. El intestino delgado se especializa en el término de la digestión de los alimentos, y la absorción de los nutrimentos en ellos contenidos. Por su parte, el colon se ocupa de la reabsorción de agua y electrólitos, la formación y pasaje de las heces fecales; y alberga la microbiota autóctona del ser humano, una población compuesta entre 1010 y 1012 microorganismos por cada gramo de contenido cecal. Ambas entidades diieren entre sí en la selección y uso de los sustratos energéticos. El enterocito, la célula especializada presente en la mucosa que tapiza el intestino delgado, utiliza casi exclusivamente la glutamina como sustrato en los procesos de síntesis de energía. La glucosa es oxidada por el enterocito hasta CO2 y H2O en forma limitada. El intestino delgado es capaz de extraer de 25 a 30% de la glutamina circulante en sangre durante los periodos posabsortivos. Este evento convierte al intestino delgado en el mayor consumidor de glutamina.42 La glutamina ejerce sus funciones como sustrato energético mediante su transformación en ácido glutámico. En modelos porcinos experimentales, la glutamina administrada al intestino delgado por vía arterial no suministró más del 15% del CO2 aparecido en el desagüe portal de la víscera.43 Se ha observado una elevada tasa de hidrólisis de la glutamina en el intestino delgado. La hidrólisis catalizada por la enzima glutaminasa es una de las más importantes descritas para la utilización celular de la glutamina; mediante su transformación en ácido glutámico actúa como un donante de esqueletos hidrocarbonados que se oxidarán eventualmente en el ciclo de Krebs de los ácidos tricarboxílicos.42,43 La oxidación del esqueleto hidrocarbonado de la glutamina en el ciclo de Krebs demanda de la conversión de este sustrato en ácido pirúvico. En los estados posabsortivos el intestino 41 delgado libera alanina y ácido láctico (metabolitos reconocidos del ácido pirúvico) a la circulación portal. Este hallazgo demuestra que el enterocito contiene las enzimas necesarias para la transformación del ácido pirúvico en ácido glutámico. El 95% del ácido glutámico de origen dietético es metabolizado por el intestino delgado, tanto durante su pasaje transcelular desde la luz intestinal hacia el torrente sanguíneo, como después de ser captado de la circulación periférica, e internalizado por el enterocito. De las cantidades absorbidas/internalizadas de ácido glutámico, la mitad es metabolizada hasta CO2 y H2O para la síntesis de energía. De esta manera, el ácido glutámico se convierte en el principal sustrato de la producción enterocitaria de energía.44 El uso de los aminoácidos de la familia de la glutamina como sustratos energéticos resulta una eicaz solución ilogenética a las peculiaridades del enterocito como célula altamente especializada en la digestión de alimentos y la absorción de los nutrimentos en ellos contenidos. La mucosa intestinal exhibe una alta tasa de recambio epitelial, lo que implica elevada demanda de energía. Por otro lado, la síntesis continua de elementos celulares estructurales y macromoléculas por un epitelio en constante renovación, exige el aporte de cantidades ingentes de potenciales de reducción del tipo NADPH + H+. La oxidación del esqueleto hidrocarbonado de la glutamina se asocia con la formación de tales potenciales. Luego, la glutamina puede ser un sustrato que satisface la doble condición de donante de átomos de carbono (con ines energéticos) y nitrógeno (para la multiplicación, crecimiento y recambio celulares).45 Además de las funciones ya mencionadas, los aminoácidos de la familia de la glutamina pueden convertirse en precursores de la síntesis enterocitaria de glutatión, arginina y prolina, todos compuestos involucrados en el mantenimiento del equilibrio redox y la conducción de procesos de desintoxicación. El ácido glutámico es el precursor del ácido N-acetil-glutámico, un activador de la enzima sintetasa del carbamoil-fosfato, que ha sido implicada en la síntesis de citrulina. El metabolismo energético del intestino grueso es radicalmente diferente. El colonocito sintetiza ATP a partir de ácidos grasos de cadena corta, como el ácido acético y el ácido butírico. En virtud de la solubilidad, los ácidos grasos de cadena corta difunden libremente hacia la mitocondria del colonocito, y son transferidos mediante sistemas especíicos de lanzadera hacia la matriz mitocondrial, donde se convierten en acetil-CoA, y así pasan a alimentar el ciclo de Krebs, donde se oxidarán por completo hasta CO2, H2O y ATP. Los ácidos grasos de cadena corta necesarios para la síntesis de ATP por el colonocito provienen de la fermentación luminal de la ibra vegetal soluble y almidones resistentes a la digestión yeyunal gracias a la actividad de la microbiota autóctona que ocupa el intestino grueso, un hecho inusitado en la síntesis celular de energía.46,47 Por consiguiente, la síntesis de energía por el colonocito representa el resultado de la simbiosis entre la microbiota autóctona, responsable de la fermentación luminal de aquellos alimentos que serán los precursores de los ácidos grasos de cadena corta; y el colonocito, contenedor de la maquinaria enzimática capaz de utilizar con eicacia tales compuestos en la producción de energía. Asimismo, el ácido glutámico puede servir como sustrato energético del colonocito. Puede provenir del torrente sanguí- 42 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional neo, pero también de la fermentación luminal de almidones resistentes y de ibra vegetal soluble. La microbiota autóctona puede degradar estos residuos alimenticios hasta ácido glutámico, entre otras moléculas. De esta manera, el ácido glutámico actúa como un precursor de los ácidos grasos de cadena corta que el colonocito recuperará de la luz para la síntesis de energía.48 El tejido adiposo Este tejido resulta de la acumulación de los adipocitos, células especializadas en el almacenamiento y la disposición de triglicéridos, en sitios tan disímiles como los espacios subcutáneo y retroperitoneal, el espesor del parénquima de los órganos sólidos (como el hígado) y los epiplones. El tejido adiposo es la principal fuente de ácidos grasos en el estado pospandrial a los ines de la captación, internalización, uso y oxidación por otros tejidos de la economía, la síntesis concomitante de energía en forma de ATP, y la producción de calor.49 En años recientes, el tejido adiposo se ha revelado como un importante órgano endocrino capaz de sintetizar y secretar cientos de productos hormonales que pueden afectar el apetito y la saciedad, el metabolismo de la glucosa y los lípidos y la regulación de la tensión arterial, así como la inlamación y la actividad del sistema inmune.50 El tejido adiposo engloba dos subpoblaciones de adipocitos diferentes estructural, funcional y metabólicamente. El tejido adiposo blanco representa la mayoría de la grasa corporal total, y constituye la fuente de los ácidos grasos utilizados como sustratos en la síntesis de ATP. El tejido adiposo blanco coexiste con el tejido adiposo pardo, que participa en el gasto energético total del individuo por medio de la disipación de la energía alimentaria en forma de calor, fenómeno esencial en la adaptación a las bajas temperaturas. El tejido adiposo pardo ocupa el panículo adiposo de la región posterior de la nuca del recién nacido, y le sirve de protección ante el frío. Los depósitos de tejido adiposo pardo se pierden poco tiempo después del nacimiento, debido a que la actividad de esta subpoblación de adipocitos se vuelve irrelevante en las edades posteriores de la vida extrauterina para la generación de calor. Por tanto, la discusión ulterior será aplicable a los adipocitos que componen el tejido adiposo blanco (cuadro 5-2). Los triglicéridos ocupan más de 95% del volumen del adipocito.50,51 El adipocito es una célula especializada en la síntesis, almacenamiento y movilización de triglicéridos. La síntesis de triglicéridos demanda energía, precursores y potenciales de reducción del tipo NADPH + H+.52 El adipocito es capaz de internalizar y utilizar la glucosa como sustrato energético para la síntesis de ATP.52,53 También expresa la proteína transportadora GLUT-4, dependiente de la hormona insulina. Sin embargo, gran parte de la actividad glucolítica se deriva hacia la obtención de precursores, como el glicerol-3-fosfato, para la síntesis de triglicéridos.52 A diferencia del hígado, el tejido adiposo no expresa la actividad glicerolquinasa. Por tanto, el adipocito debe apelar a la ruta glucolítica para la obtención del glicerol-3-fosfato, el precursor de la síntesis de triglicéridos.52 La actividad glucolítica en el adipocito también genera cantidades importantes de ácido láctico. De hecho, entre 20 y 50% de la glucosa internalizada se convierte en ácido láctico.52 Por tanto, la glucólisis anaeróbica puede ser una forma eicaz de síntesis de energía por el adipocito. El adipocito internaliza los ácidos grasos que se almacenarán después como triglicéridos. Los potenciales de reducción NADPH + H+ requeridos para la síntesis de triglicéridos son aportados, tanto por la actividad del ciclo de las pentosas, como por la actuación de la enzima málica.50,52 En el adipocito puede ocurrir lipogénesis de novo a partir del ácido pirúvico proporcionado por la ruta glucolítica, tras su conversión en acetil-CoA. Sin embargo, la participación de la lipogénesis de novo como fuente de ácidos grasos para la trigliceridogénesis es bastante pequeña.52 Es probable que el ácido pirúvico sea transformado en alanina mediante la actividad TGP/ALAT, y de esta manera, liberado a la sangre para su captación por otros tejidos (entre ellos, el hígado), que lo utilizará como sustrato de la gluconeogénesis. El adipocito está equipado para la oxidación de aminoácidos de cadena ramiicada y cuerpos cetónicos hasta CO2 y H2O. Los productos de la oxidación de los aminoácidos de cadena ramiicada podrían servir como precursores para la síntesis de lípidos selectos. No obstante, es poco probable que la oxidación de estos sustratos resulte en cantidades apreciables de energía.50,52 Cuadro 5-2 Proteínas transportadoras de glucosa. Distribución tisular y característica Transportador Localización Funciones GLUT-1 Eritrocitos Cerebro La mayoría de las membranas celulares Transporte basal de la glucosa al interior de la célula a velocidad relativamente constante GLUT-2 Hígado Células β del páncreas Menor afinidad por la glucosa cuando se les compara con el GLUT-1 Se activan sólo en casos de hiperglucemia (el caso del estado pospandrial) GLUT-4 Músculo esquelético Adipocito Insulina-dependiente La insulina estimula la captación de glucosa por el músculo y el adipocito Fuente: Tomado de la referencia 51. Capítulo 5. Metabolismo tisular de los sustratos Participación tisular del metabolismo energético Una vez expuestos los aspectos fundamentales del metabolismo energético tisular, sería interesante explorar cómo participan los diferentes tejidos/órganos de la economía en el gasto energético corporal. Podría plantearse la hipótesis de que los tejidos/órganos discutidos, cualesquiera que fueran sus características, participarían equitativamente en el gasto energético del organismo como un todo. Éste no es el caso. El cuadro 5-3 muestra varios hallazgos interesantes. El gasto energético total, corregido para el peso del individuo, representa el promedio de valores extremos como 4.5 kcal.kg−1.24 h−1 (en el caso del tejido adiposo) y 440.0 kcal.kg−1.24 h−1 (para los riñones y el corazón). El músculo esquelético y el tejido adiposo constituyen los compartimientos corporales más importantes de la economía, y aun así, se distinguen por su baja participación en el gasto energético total. Por el contrario, órganos pequeños como el hígado, el corazón, los riñones y el cerebro, que juntos sólo sumarían entre 5 y 6% del peso corporal del sujeto, exhiben las mayores tasas metabólicas. Este comportamiento dispar conduce a examinar las cosas desde otro ángulo; el tamaño del órgano/tejido no determina el gasto energético del mismo. No todo el tejido muscular se encuentra contraído en el mismo momento: mientras algunos paquetes/grupos musculares están trabajando, otros están en reposo. La baja tasa metabólica del tejido adiposo podría explicarse por su función predominante como almacén de triglicéridos. Por el contrario, cerebro, riñón, hígado y corazón desarrollan trabajo metabólico continuo, por propia deinición de sus funciones intrínsecas. Las altas tasas metabólicas de estos órganos son un recordatorio permanente de lo esencial de la actividad funcional para la vida. Conclusión Cada tejido se distingue por las características de su metabolismo energético, esto es, por el sustrato energético de preferencia, la ruta metabólica de utilización del sustrato, y las condiciones en que transcurre el proceso de obtención de la energía celular/tisular. Ello no quiere decir que cada tejido actúe desligado del resto; la eicacia con que operan los sistemas celulares sólo es posible gracias a la máxima integración metabólica posible. La preferencia del enterocito por la glutamina como sustrato energético, además de satisfacer sus necesidades de átomos de carbono con ines energéticos, y átomos de nitrógeno y potenciales de reducción del tipo NADPH + H+ para los procesos de biosíntesis y renovación celular, también permite liberar grandes cantidades de glucosa para su utilización por los restantes tejidos de la economía. El uso preferencial de la glucosa como sustrato energético puede relejar la versatilidad de este metabolito para cumplir funciones tan diversas como la reposición de los depósitos celulares de energía metabólica (como el glucógeno y los triglicéridos), la obtención de potenciales de reducción del tipo NADPH + H+, y la interconversión en otros azúcares notables como pentosas, terrosas y triosas. La posición central del hígado como eje integrador del metabolismo energético corporal hace posible la regulación de la utilización y disposición de los sustratos energéticos empleados por los diferentes tipos celulares de la economía. El hígado pone a disposición de la periferia una amplia gama de sustratos, dentro de relaciones gobernadas por la alternancia entre los estados de hambre y saciedad energéticas. Sin embargo, resulta interesante comprobar que este órgano no puede utilizar como sustratos energéticos aquellos que pone a disposición de la periferia, como los aminoácidos de cadena ramiicada y los cuerpos cetónicos, lo que podría representar un mecanismo adaptativo para evitar competencias interórganos, así como ciclos metabólicos fútiles y redundantes. Además, el hígado sostiene ciclos metabólicos propios orientados a garantizar el aporte continuo de sustratos energéticos a la periferia incluso en condiciones extremas, como los del ácido láctico-glucosa y la alaninaglucosa-glutamina, respectivamente. Estos ciclos metabólicos no son más que compuertas para que metabolitos seleccionados accedan a la ruta gluconeogénica hepática, y actúen como precursores de la síntesis de novo de glucosa. La disponibilidad de los sustratos puede gobernar el modo en que transcurre el metabolismo energético, como lo demuestra el ciclo glucosa-ácidos grasos. Cuadro 5-3 Contribución al metabolismo energético corporal de los tejidos y órganos expuestos en esta discusión Tejido/órgano Músculo esquelético Masa, kg 28.0 Contenido de potasio, Tasa metabólica, mmol/kg-1 kcal/kg-1.24 h-1 76.7 13.0 Corazón 0.3 54.5 440.0 Diafragma 0.2 ~ 60.0 57.0 Pulmón 1.0 48.6 200.0 Riñón 0.3 48.4 440.0 Cerebro 1.4 76.4 240.0 Hígado 1.8 63.9 200.0 Intestino 2.6 14.8 200.0 Tejido adiposo 15.0 8.2 4.5 Todos los tejidos/órganos 70.0 50.4 25.0 Fuente: Tomado de las referencias 54-58. 43 Referencias 1. Santana Porbén S, Barreto Penié J. Metabolismo de los sustratos. En: Arenas Márquez H, Anaya Prado R (ed). Nutrición enteral y parenteral. México: McGraw-Hill Interamericana, 2007. 2. Heymsfield SB, Gallagher D, Visser M, et al. Measurement of skeletal muscle: laboratory and epidemiological methods. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 1995;50 Spec No:23-29. 3. Gallagher D, Visser M, De Meersman RE, et al. Appendicular skeletal muscle mass: effects of age, gender, and ethnicity. J Appl Physiol, 1997;83:229-239. 4. Brooks SV. Current topics for teaching skeletal muscle physiology. Adv Physiol Educ, 2003;27:171-182. 5. Polla B, D’Antona G, Bottinelli R, et al. Respiratory muscle fibres: specialization and plasticity. Thorax, 2004;59:808-817. 6. Hultman E. Fuel selection, muscle fibre. Proc Nutr Soc, 1995;54:107121. 7. Felig P, Pozefsky T, Marliss E, et al. Alanine: key role in gluconeogenesis. Science, 1970;167:1003-1004. 8. Randle PJ, Garland PB, Hales CN, et al. The glucose fatty-acid cycle. Its role in insulin sensitivity and the metabolic disturbances of diabetes mellitus. Lancet, 1963;1:785-789. 9. Wagenmakers AJ. Muscle amino acid metabolism at rest and during exercise: role in human physiology and metabolism. Exerc Sport Sci Rev, 1998;26:287-314. 10. VanItallie TB, Nufert TH. Ketones: metabolism’s ugly duckling. Nutr Rev, 2003;61:327-41. 11. Lehninger AL. Bioquímica. Las bases moleculares de la estructura y función celular. La Habana: Editorial Pueblo y Educación, 1981. 12. Hamilton MT, Booth FW. Skeletal muscle adaptation to exercise: a century of progress. J Appl Physiol, 2000;88:327-331. 13. Paul RJ, Ferguson DG, Heiny JA. Muscle physiology: molecular mechanisms. En: Sperelakis N, Banks RO (ed). Physiology. Pensilvania: Little, Brown and Co, 1993:189-208. 14. Bessman SP, Geiger PJ. Transport of energy in muscle: the phosphorylcreatine shuttle. Science, 1981;211:448-452. 15. Katz AM. Physiology of the heart. New York: Raven Press, 1992. 16. Onay-Besikci A. Regulation of cardiac energy metabolism in newborn. Mol Cell Biochem, 2006;287:1-11. 17. Kashiwaya Y, Sato K, Tsuchiya N, et al. Control of glucose utilization in working perfused rat heart. J Biol Chem, 1994;269:25502-25514. 18. Sato K, Kashiwaya Y, Keon CA, et al. Insulin, ketone bodies, and mitochondrial energy transduction. FASEB J, 1995;9:651-8. 19. Kashiwaya Y, King MT, Veech RL. Substrate signaling by insulin: a ketone bodies ratio mimics insulin action in heart. Am J Cardiol, 1997;80:50A-64A. 20. Johnson RL, Jr., Hsia CC, Takeda S, et al. Efficient design of the diaphragm: distribution of blood flow relative to mechanical advantage. J Appl Physiol, 2002;93:925-930. 21. Villee CA, White VK, Hastings AB. Metabolism of C14-labeled glucose and pyruvate by rat diaphragm muscle in vitro. J Biol Chem, 1952;195:287-297. 22. Huber K, Petzold J, Rehfeldt C, et al. Muscle energy metabolism: structural and functional features in different types of porcine striated muscles. J Muscle Res Cell Motil, 2007;28:249-258. 23. Davies AS, Gunn HM. Histochemical fibre types in the mammalian diaphragm. J Anat, 1972;112:41-60. 24. Neptune EM, Jr, Sudduth HC, Foreman DR. Labile fatty acids of rat diaphragm muscle and their possible role as the major endogenous substrate for maintenance of respiration. J Biol Chem, 1959;234:16591660. 25. Odessey R, Khairallah EA, Goldberg AL. Origin and possible significance of alanine production by skeletal muscle. J Biol Chem, 1974;249:7623-7629. 26. Palaiologos G, Felig P. Effects of ketone bodies on amino acid metabolism in isolated rat diaphragm. Biochem J, 1976;154:709-716. 27. Arora NS, Rochester DF. Effect of body weight and muscularity on human diaphragm muscle mass, thickness, and area. J Appl Physiol, 1982;52:64-70. 28. Fisher AB. Intermediary metabolism of the lung. Environ Health Perspect, 1984;55:149-158. 29. Iscra F, Gullo A, Biolo G. Bench-to-bedside review: lactate and the lung. Crit Care, 2002;6:327-329. 30. Silva P. Energy and fuel substrate metabolism in the kidney. Semin Nephrol, 1990;10:432-444. 31. Castellino P, DeFronzo RA. Glucose metabolism and the kidney. Semin Nephrol, 1990;10:458-463. 32. Stumvoll M, Meyer C, Perriello G, et al. Human kidney and liver gluconeogenesis: evidence for organ substrate selectivity. Am J Physiol, 1998;274:E817-E826. 33. Stumvoll M, Perriello G, Meyer C, et al. Role of glutamine in human carbohydrate metabolism in kidney and other tissues. Kidney Int, 1999;55:778-792. 34. Amiel SA. Organ fuel selection: brain. Proc Nutr Soc, 1995;54:151-155. 35. Nehlig A, Coles JA. Cellular pathways of energy metabolism in the brain: is glucose used by neurons or astrocytes? Glia, 2007;55:12381250. 36. Schurr A. Lactate: the ultimate cerebral oxidative energy substrate? J Cereb Blood Flow Metab, 2006;26:142-152. 37. Cahill GF, Jr, Veech RL. Ketoacids? Good medicine? Trans Am Clin Climatol Assoc, 2003;114:149-61;discussion 62-63. 38. Muller MJ. Hepatic fuel selection. Proc Nutr Soc, 1995;54:139-150. 39. Raddatz D, Ramadori G. Carbohydrate metabolism and the liver: actual aspects from physiology and disease. Z Gastroenterol, 2007;45:51-62. 40. Frayn KN. The glucose-fatty acid cycle: a physiological perspective. Biochem Soc Trans, 2003;31:1115-1119. 41. Watford M. Glutamine and glutamate metabolism across the liver sinusoid. J Nutr, 2000;130:983S-987S. 42. Desjeux JF. Metabolic fuel selection by intestinal epithelium. Proc Nutr Soc, 1995;54:157-163. 43. Reeds PJ, Burrin DG, Stoll B, et al. Intestinal glutamate metabolism. J Nutr, 2000;130:978S-982S. 44. Blachier F, Boutry C, Bos C, et al. Metabolism and functions of L-glutamate in the epithelial cells of the small and large intestines. Am J Clin Nutr, 2009;90:814S-821S. 45. Burrin DG, Stoll B. Metabolic fate and function of dietary glutamate in the gut. Am J Clin Nutr, 2009;90:850S-856S. 44 Referencias 46. Clausen MR, Mortensen PB. Kinetic studies on the metabolism of short-chain fatty acids and glucose by isolated rat colonocytes. Gastroenterology, 1994;106:423-432. 47. Ardawi MS, Newsholme EA. Fuel utilization in colonocytes of the rat. Biochem J, 1985;231:713-719. 48. Reeds PJ, Burrin DG. Glutamine and the bowel. J Nutr, 2001;131:2505S-2508S; discussion 23S-24S. 49. Redinger RN. Fat storage and the biology of energy expenditure. Transl Res, 2009;154:52-60. 50. Fonseca Alaniz MH, Takada J, Alonso Vale MIC, et al. O tecido adiposo como centro regulador do metabolismo. Arq Bras Endocrinol Metab, 2006;50:216-229. 51. Kraegen EW, Sowden JA, Halstead MB, et al. Glucose transporters and in vivo glucose uptake in skeletal and cardiac muscle: fasting, insulin stimulation and immunoisolation studies of GLUT1 and GLUT4. Biochem J, 1993;295 (Pt 1):287-293. 52. Frayn KN, Humphreys SM, Coppack SW. Fuel selection in white adipose tissue. Proc Nutr Soc, 1995;54:177-189. 45 53. Arner P. Human fat cell lipolysis: biochemistry, regulation and clinical role. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2005;19:471-482. 54. Gallagher D, Belmonte D, Deurenberg P, et al. Organ-tissue mass measurement allows modeling of REE and metabolically active tissue mass. Am J Physiol, 1998;275:E249-E258. 55. Wang Z, Heshka S, Gallagher D, et al. Resting energy expenditurefat-free mass relationship: new insights provided by body composition modeling. Am J Physiol Endocrinol Metab, 2000;279:E539E545. 56. Wang Z, Pi-Sunyer FX, Kotler DP, et al. Magnitude and variation of ratio of total body potassium to fat-free mass: a cellular level modeling study. Am J Physiol Endocrinol Metab, 2001;281:E1-E7. 57. Dureuil B, Matuszczak Y. Alteration in nutritional status and diaphragm muscle function. Reprod Nutr Dev, 1998;38:175180. 58. Aiello LC, Wheeler P. The expensive-tissue hypothesis: the brain and the digestive system in human and primate evolution. Current Anthropology, 1995;36:199-221. Capítulo 6 Fisiopatología de la desnutrición Luis Alfredo Trujano Ramos Introducción Miriam Álvarez Ramírez ción ha sido un cercano compañero del hombre en su tránsito por la historia.4 Por razones biológicas, los niños son quienes con mayor frecuencia se ven afectados por la desnutrición. En el siglo xvii d.C., Soriano acuñó el término “marasmo”5 para referirse a los niños afectados por adelgazamiento extremo y progresivo, hasta el siglo pasado fueron pocos los médicos que se ocuparon de mencionar esta enfermedad como causa de muerte, y cuando lo hicieron fue sólo para señalar algunos de los factores asociados con la desnutrición. Existía una clara percepción del origen social de la enfermedad y de sus consecuencias somáticas a largo plazo, sin embargo, era evidente que la imagen clínica que se tenía de ella aún era confusa, a pesar de que ya se habían identiicado algunas de sus características clínicas y de su efecto sobre el crecimiento corporal de los niños, encontrando una alta incidencia de retraso en el desarrollo psicomotor del grupo socioeconómico más bajo que se relacionaba directamente con la cantidad de proteína animal consumida, lo cual sugería que la desnutrición crónica en el niño actuaba de forma negativa en la maduración mental y psicomotora.6 Frente a esta limitada deinición de la enfermedad, adquiere particular relevancia el hallazgo incidental publicado por Frenk hace dos lustros,7 de un artículo publicado por Hinojosa en enero de 1865, en el volumen primero de Gaceta Médica de México.8 Este informe hace referencia a una enfermedad caliicada por el autor como “desconocida” y que se presentó en un pequeño pueblo que colindaba con el poblado de San Ángel, que ahora es parte de la delegación política Álvaro Obregón en la Ciudad de México. La descripción esmerada de Hinojosa acerca de las manifestaciones clínicas de la desnutrición coincide cabalmente con el informe publicado por Cicely Williams en 1935,9 acerca de una enfermedad asociada al consumo de una dieta a base de maíz, en los niños de la Costa de Oro (hoy Uganda). Poco después, el investigador dio el nombre de kwashiorkor al padecimiento, de acuerdo con la forma en que los nativos lo denominaban. La identiicación y vigilancia de los problemas nutricionales colectivos son una preocupación constante de todos los gobiernos y, en general, se han observado mejorías notorias para los problemas por déicit, aunque éstos todavía persisten, sobre todo en los lugares más pobres o donde vive población indígena. Respecto al exceso de peso, la situación es diferente al observarse un aumento progresivo; en consecuencia, los proble- El comportamiento alimentario se releja como un hecho social con muchos revestimientos familiares, comunitarios y socioculturales. La conservación de costumbres familiares, celebraciones y iestas populares; las religiones y los tabúes; la publicidad, el clima, las actitudes hospitalarias, etc., han inluido siempre en la forma de alimentarse. No obstante, los determinantes principales de la nutrición pueden encontrarse en los condicionamientos socioeconómicos, en las posibilidades de acceso a los componentes alimentarios que vienen marcadas por la disponibilidad ecológica, geográica y económica de recursos variados. El estado de salud —e integrado en él, el de la nutrición— de una población, región o zona geográica es un indicador socioeconómico básico para el análisis de su realidad social, de manera que se puede atender así, por ejemplo, a los cambios evolutivos en la alimentación humana. El cambio en la evolución alimentaria de la humanidad ha resultado bastante rápido y profundo. En la Antigüedad y durante casi toda la historia del ser humano, ha existido una economía de la subsistencia en la que ha predominado el hambre o el miedo a padecerla. Sin embargo, hoy día hay una clara polarización y, por consiguiente, una situación de desigualdad alimentaria en la que existe, por un lado, una economía de sobreabundancia en gran parte del planeta donde predomina y preocupa la sobrealimentación y, por otro, una economía aún de subsistencia en la que prevalece la desnutrición.1 Antecedentes Debido a que la nutrición es una necesidad que concierne a los seres vivos, es lógico pensar que los problemas de exceso o deiciencia de nutrimentos han acompañado al hombre en su proceso evolutivo.2 Si bien la información documental acerca de estas enfermedades ha llegado a la actualidad de manera incidental y dispersa, en la historia de la humanidad hay información acerca de las consecuencias de los brotes epidémicos de hambre insatisfecha en grupos humanos implicados en conlictos bélicos o debidas a catástrofes climáticas, o ambos. El vínculo entre hambre, enfermedad y muerte es referido desde tiempos pretéritos en documentos como la Biblia, en donde San Juan, en el libro del Apocalipsis, expone la revelación profética del in del ser humano.3 Es, pues, lícito inferir y reiterar que la desnutri- 46 Capítulo 6. Fisiopatología de la desnutrición mas por déicit y exceso de peso coexisten en la mayor parte de los países de América Latina.4 47 teica, sobre todo visceral. Los parámetros antropométricos pueden estar en los límites normales con proteínas viscerales bajas. Desnutrición mixta Clasificación Hoy existen acuerdos para deinir de forma precisa y acertada los tipos de desnutrición y su correspondiente código. Para ello es importante conocer la clasiicación de la desnutrición, según las deiniciones planteadas en la Clasiicación Internacional de Enfermedades-10a. revisión Modiicación Clínica (CIE-10-MC-2007) o ICD-10 (siglas en inglés para International Statistical Classiication of Diseases and Related Health Problems; cuadro 6-1).10 Marasmo Desnutrición crónica provocada por falta o pérdida prolongada de energía y nutrimentos. Se produce una disminución de peso importante que se caracteriza por pérdida de tejido adiposo, en menor cuantía, de masa muscular y sin alteración signiicativa de las proteínas viscerales ni edemas. Los parámetros antropométricos están alterados, en tanto los valores de albúmina y de proteínas plasmáticas suelen ser normales o ligeramente bajos. Desnutrición proteica o predominantemente proteica (kwashiorkor) En los países desarrollados, esta condición está asimilada al concepto de desnutrición aguda por estrés que aparece cuando existe disminución del aporte proteico o aumento de los requerimientos en infecciones graves, politraumatismos y cirugía mayor. El panículo adiposo está preservado, siendo la pérdida fundamentalmente pro- Desnutrición proteico-calórica grave o kwashiorkor-marasmático, que mezcla las características de los dos cuadros anteriores: disminuyen las masas magra y grasa, así como las proteínas viscerales. Aparece en individuos con desnutrición crónica previa tipo marasmo (generalmente por enfermedad crónica) que presentan algún tipo de proceso agudo productor de estrés (cirugía, infecciones). Es la forma más frecuente en el medio hospitalario. Se puede evaluar la gravedad del componente más afectado, ya sea el predominio calórico o proteico.11 Inanición Es la deprivación parcial o completa de alimento, voluntaria o involuntaria, que lleva a pérdida de peso. Fisiológicamente se deine como un mecanismo adaptativo que tiene como in mantener la euglucemia en ausencia de una ingestión calórica y nitrogenada adecuada, conservando hasta ciertos límites la reserva funcional y proteica del organismo.12 La inanición no debe confundirse con la desnutrición (malnutrición) que es el resultado de la inanición prolongada; sin embargo, hasta el día de hoy no existe un consenso claro de cómo debería deinirse a la malnutrición.13-15 En la literatura médica y de nutrición se han encontrado muchas deiniciones del síndrome de malnutrición en el adulto, los cuales producen una amplia confusión. En el transcurso de la década pasada fue evidente que la isiopatología de la malnutrición asociada a Cuadro 6-1 Definiciones y clasificación de desnutrición de la CIE-10-MC Definición Clasificación de la desnutrición E40-E-46 Malnutrición. E40. Kwashiorkor Malnutrición severa con edema nutricional, despigmentación de la piel y del pelo. Se excluye al kwashiorkor marasmático. E41. Marasmo nutricional Malnutrición severa con marasmo. Carencia calórica grave. Se excluye al kwashiorkor marasmático. E42. Kwashiorkor marasmático Malnutrición energético-proteica severa. Con signos de ambos tipos de desnutrición (marasmo y kwashiorkor). E43. Malnutrición energético-proteica severa no especificada • Pérdida severa de peso corporal (emaciación) en niños y adultos, con disminución en la ganancia de peso en niños, en quienes se observa al menos tres desviaciones estándar debajo de la media para la población de referencia. • Desnutrición con edema. E44. Malnutrición energético-proteica leve a moderada • E44.0: Malnutrición energético-proteica moderada. Pérdida de peso en niños y adultos. Con un peso observado entre 2 y menos de tres desviaciones estándar debajo del valor de la media para la población de referencia. • E44:1: Malnutrición energético-proteica leve. Pérdida de peso en niños y adultos. Con un peso observado entre 1 y menos de dos desviaciones estándar debajo del valor de la media para la población de referencia. E45. Retardo en el desarrollo consecutivo de malnutrición energético-proteica Desmedro: estatura baja para la edad. Retardo en el desarrollo físico debido a malnutrición. E46. Malnutrición energético-proteica no especificada • Malnutrición NOS. • Desequilibrio calórico-proteico NOS. Fuente: Tomado de las referencias 10 y 45. 48 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional enfermedad o trauma, invariablemente consistía en una combinación de diferentes grados de desnutrición o sobrenutrición (o ambas) e inlamación aguda o crónica, que resultaba en una alteración de la composición corporal y disminución de la función biológica.16 La inanición crónica (estado de extrema debilidad y desnutrición producido por la falta de alimentos) desemboca en marasmo y en kwashiorkor, dependiendo de si la falta de aporte de nutrimentos es de energía y calorías (mixta), o predominantemente de proteínas, con cuadros clínicos perfectamente descritos y que es posible revertir con alimentación adecuada.12 Se sabe que varios nutrimentos son capaces de activar genes de expresión por medio de la unión de factores de transcripción; esto es muy conocido en los ácidos grasos que median sus efectos moduladores sobre los cambios de expresión de genes especíicos por un grupo de receptores nucleares.17 Ayuno Estudios demuestran un aumento en la sensibilidad corporal a la insulina tras dos semanas de ayuno intermitente,18 por lo que resulta de interés como una herramienta en la resistencia a la insulina. Soeters y colaboradores evaluaron los efectos en el ayuno intermitente, y no encontraron diferencia en la composición corporal, en la captación periférica de glucosa ni en la sensibilidad hepática a la insulina, entre grupos con ayuno intermitente y aquellos con dieta estándar. Asimismo, la lipólisis y proteólisis no fueron diferentes entre ambos grupos y no tuvieron efecto en la fosforilación de la proteincinasa. Sin embargo, el ayuno intermitente afecta las vías de señalización muscular que pueden ser benéicas en el almacenamiento de glucógeno (glucógeno sintetasa) y disminuye el gasto energético en reposo.19 Nutrición e inflamación La malnutrición tiene efectos adversos importantes y medibles en el campo clínico. La depleción de la masa celular corporal es resultado de la disminución de la ingesta y la asimilación de energía o proteína, o ambas. La inlamación también promueve el catabolismo músculo esquelético que es mediado, al menos en parte, por las citocinas.14,15,20 En la práctica clínica nutricional, la ingesta en adultos puede estar comprometida en las siguientes situaciones: a) inanición crónica sin inlamación (condición médica conocida como anorexia nerviosa); b) enfermedades crónicas o condiciones que sostienen inlamación leve o moderada (falla orgánica, cáncer, artritis reumatoide, u obesidad sarcopénica entre otras); c) enfermedad aguda o estados de estrés con respuesta inlamatoria marcada (mayor infección, quemaduras, trauma, etcétera).16 En la salud pública, la malnutrición es resultado del hambre secundaria a un desastre natural o conlicto político como la guerra. En contraste, la malnutrición relacionada a enfermedad que incluye un componente inlamatorio importante se observa comúnmente en todo el planeta en la práctica clínica. Durante la década pasada fue más evidente que la isiopatología de la malnutrición asociada a enfermedad o estrés consistía en una combinación de diferentes grados de desnutrición o sobrenutrición e inlamación aguda o crónica, lo cual producía una composición corporal alterada y la disminución de la función biológica.16 La lesión tisular es una amenaza para la homeostasia debido a que se autoperpetua: las enzimas liberadas de las células inlamatorias o lesionadas ocasionan más daño y proporcionan el sustrato para la formación y propagación de radicales libres. Por esta razón, el cuerpo debe localizar y limitar el daño, así como aclarar detritos tisulares. Para realizar estas funciones, el organismo ha desarrollado una respuesta de fase aguda que incluye la síntesis hepática de grandes cantidades de proteínas. Las funciones de las proteínas de fase aguda varían ampliamente e incluyen proteínas transportadoras (opsoninas), inhibidores de proteasas, factores del complemento, apoproteínas y ibrinógeno, entre otras.12 Los requerimientos de nutrimentos están alterados por el entorno inlamatorio. La fase de respuesta inlamatoria aguda impacta en el estado de nutrición, elevando el gasto energético basal y la excreción de nitrógeno, así como los requerimientos de energía y proteína. La suplementación nutricional por sí sola, en parte previene o atenúa la pérdida de proteína en estados inlamatorios activos,21 sin embargo, la anorexia que acompaña la inlamación promoverá una mayor pérdida de tejido magro si la ingesta nutricional es inadecuada. Por tanto, una alimentación apropiada ayudará a limitar pérdida posterior de tejido magro mejorando los resultados, disminuyendo la estancia hospitalaria y la mortalidad.16 La respuesta de fase aguda conlleva un gran consumo de energía que requiere altas tasas de síntesis de proteína hepática, así como grandes cantidades de aminoácidos esenciales y la necesidad de éstos lleva a pérdida de músculo esquelético. El objetivo es claro: un organismo lesionado tiene una capacidad restringida para obtener proteína exógena, y el músculo esquelético (que representa aproximadamente 40% del peso corporal en el varón y alrededor de 33% en la mujer), es el fondo disponible más grande de proteínas. El intercambio puede considerarse como una modiicación en las prioridades del organismo que pasa de la ofensiva a la defensiva. La adaptación es eicaz a corto plazo debido a que el músculo-esquelético es restituido con rapidez en cuanto la recuperación se completa. El problema aparece cuando el proceso es crónico debido a que la depleción del músculo-esquelético incrementa la mortalidad y la morbilidad.22 En el paciente crítico existe una respuesta inlamatoria aguda con un rápido efecto catabólico de tejido magro.23 El punto en que la severidad o persistencia del estado inlamatorio resulta en una disminución de masa magra asociada con deterioro funcional deberá considerarse como “malnutrición relacionada a enfermedad”. Esta forma de malnutrición es parcialmente atribuible a una menor ingesta de nutrimentos, pero también está fuertemente relacionada con los efectos del estado inlamatorio en el metabolismo intermediario. Es importante reconocer la presencia o ausencia de la respuesta inlamatoria sistémica, ya que el componente inlamatorio tiene implicaciones tanto diagnósticas como terapéuticas.14 Si no hay inlamación, incluso la malnutrición avanzada debida a inanición puede tratarse eicazmente con un apropiado manejo nutricional. En general, la presencia de inlamación limita la efectividad de las intervenciones nutricionales, y la malnutrición asociada compromete la respuesta clínica a la terapia médica. Capítulo 6. Fisiopatología de la desnutrición Si existe inlamación, antes de indicar un tratamiento nutricional es útil aclarar si es leve, moderada o severa, así como transitoria o sostenida. En la malnutrición aguda secundaria a enfermedad con un grado severo de inlamación, la prioridad para la intervención nutricional será proveer nutrimentos para el adecuado funcionamiento de los órganos vitales y preservar la correcta respuesta del huésped a la par con el tratamiento médico. En la malnutrición crónica secundaria a enfermedad con un grado de inlamación de leve a moderado, una respuesta positiva a la intervención de nutrición también requerirá el tratamiento médico acertado de la enfermedad subyacente.16 Desnutrición hospitalaria La desnutrición continúa siendo la causa más frecuente de aumento de la morbimortalidad y uno de los principales problemas de salud en todo el mundo, que afecta de forma muy especial a un colectivo concreto como es el de los pacientes hospitalizados, donde son comunes la incapacidad de ingesta y la enfermedad, que toman entidad propia bajo la denominación “desnutrición hospitalaria”.24 A comienzos de 1974, Charles Butterworth publicó el artículo “El esqueleto en el armario del hospital”,25 a partir del cual saltó a la consideración de la población médica mundial el problema de la desnutrición que se produce en las propias instituciones hospitalarias, también conocido como desnutrición yatrogénica.26 La estrecha relación entre el internamiento del paciente en el hospital y su consiguiente pérdida de peso ya había sido consignada en la literatura médica casi 40 años antes. En 1936, el Dr. H. Studley había observado que 67% de sus pacientes hospitalizados en espera de una cirugía programada de úlcera péptica había perdido entre 16 y 43% de su peso, con un signiicativo aumento de la tasa de mortalidad.27 Sin embargo, fue Butterworth quien colocó todas estas piezas en su lugar y armó el rompecabezas de la desnutrición yatrogénica, a la que deinió llanamente como la desnutrición inducida por los médicos, responsables de que sus pacientes permanezcan hipoalimentados o en inanición por periodos prolongados.25 La desnutrición es un problema de primer orden en los países en desarrollo, así como en determinadas áreas de pobreza de los países desarrollados, y es la principal causa de morbimortalidad en la población que la padece, así como la primera causa de mortalidad en lactantes y niños en países en vías de desarrollo. Desde otra perspectiva, en los países desarrollados la población hospitalizada constituye un grupo con alto riesgo de sufrir algún tipo de desnutrición. El deterioro del estado de nutrición de los pacientes hospitalizados se encuentra bien documentado; la desnutrición en este grupo tiene una prevalencia en nuestro medio que según el Estudio Latinoamericano de Nutrición (ELAN), correspondió a 51% en 2001, y tres años después, luego de una gran crisis económica, alcanzó 53%, incrementándose hasta 62% en mayores de 70 años. Es ya reconocido el hecho de que la desnutrición se agrava durante la estancia hospitalaria.28-32 La desnutrición afecta aproximadamente a 30 y 50% de los pacientes de todas las edades en los hospitales, tanto por causas quirúrgicas como médicas, y aumenta conforme se prolonga la 49 estancia hospitalaria. Este aspecto fue puesto de relieve hace más de 60 años cuando Studley comunicó que la pérdida de peso preoperatoria se relacionaba con un índice elevado de mortalidad posoperatoria, siendo a partir de ese momento cuando se inició el interés por el conocimiento de la prevalencia de desnutrición en pacientes hospitalizados y sus consecuencias.33 En general, la desnutrición hospitalaria es consecuencia de diversos factores, de los que la enfermedad, per se, es uno de los más importantes; no obstante, factores como edad, entorno socioeconómico y duración de la estancia tienen un impacto negativo en el estado de nutrición. Como resultado de esto, el paciente tiene una ingesta de nutrimentos por debajo de sus requerimientos. El efecto negativo de este conjunto de factores de riesgo puede prevenirse, si éstos se identiican y tratan de forma temprana. Aunque cabe destacar también que rara vez se realiza un estudio nutricional de rutina en los pacientes de nuevo ingreso y datos tan simples y básicos como la talla, el peso y los cambios recientes de éste no se recogen al llegar el individuo al centro de salud, a diferencia de lo que sucede con los datos correspondientes a la tensión arterial, temperatura o frecuencia cardiaca.33 En múltiples estudios realizados desde 1974 en adelante, ha surgido un claro patrón de resultados: los últimos datos disponibles sobre esta cuestión indican que aproximadamente entre 35 y 45% de los pacientes ingresan al hospital desnutridos o con riesgo de estarlo, y el porcentaje se eleva hasta 70 cuando reciben el alta hospitalaria.34-35 Uno de los mayores estudios publicados hasta ahora es el de McWhirter y Pennigton, de 1994, en el que evaluaron nutricionalmente a 500 pacientes al ingreso hospitalario, de los cuales 200 (40%) tenían parámetros de desnutrición. De todos los sujetos estudiados, 112 fueron reevaluados al alta, mostrando una disminución media de peso de 5.4% durante la estancia, siendo ésta mayor aún en el grupo de pacientes que ya al ingreso estaban desnutridos. Es relevante que, de esos 200 pacientes, sólo 96 tenían documentado algún tipo de información nutricional en su historia clínica.32 Por otro lado, es importante identiicar a los pacientes desnutridos o con riesgo de desnutrición a in de instaurar lo antes posible un soporte nutricional adecuado. Para ello son necesarios sistemas informáticos de detección o tamizaje de población (tanto al ingreso como durante la estancia hospitalaria) que actúen como alarmas. Estas herramientas deben ser aplicables en la mayoría de los nosocomios, y tener capacidad de aportar datos reproducibles, signiicativos y iables para predecir los resultados de otros métodos más soisticados.24 Tanto el tamizaje como la evaluación nutricional se explican con mayor profundidad en el capítulo “Tamizaje y valoración nutricional”. Causas de la desnutrición hospitalaria Más de una cuarta parte de los pacientes ingresan desnutridos, generalmente por procesos crónicos (enfermedades digestivas, hepatopatías crónicas, nefropatías, oncológicas, SIDA, etc.), cuya patología de base les genera un estado de anorexia o diicultades para alimentarse junto con un aumento de los requerimientos energéticos. Esto les lleva a la desnutrición progresiva, 50 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional Cuadro 6-2 Pacientes con riesgo nutricional aumentado • • • • • • • • • • • • • • • • • Neoplasias del tubo digestivo Fístulas enterocutáneas Enfermedad inflamatoria intestinal Hepatopatías Síndrome de intestino corto Enteritis posradiación Pancreatitis Diabetes mellitus Edad avanzada Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Sepsis Cirugía mayor Politraumatismos Cáncer Quemaduras Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Insuficiencia renal Fuente: Tomado de la referencia 26. convirtiéndolos en pacientes de alto riesgo nutricional ya desde el momento del ingreso al hospital, con el consiguiente aumento de la incidencia de infecciones, dehiscencias, reintervenciones y pérdida en la eicacia de procedimientos terapéuticos como cirugía o radio o quimioterapia.36 En la práctica diaria pueden identiicarse pacientes con un riesgo de desnutrición aumentado; algunos de éstos se enumeran en el cuadro 6-2.26 Otro elemento causal de la desnutrición que se estudia es la generada en el hospital y que se asocia a procedimientos terapéuticos a los que se somete a los individuos como parte rutinaria de la hospitalización. Este problema es resultado de una serie de prácticas no deseables, algunas de las cuales se enumeran en el cuadro 6-3. Cuadro 6-3 Prácticas no deseables dentro del ambiente hospitalario • Frecuentes situaciones de ayuno prolongado y semiayuno. • Supresión de tomas de alimento, por frecuente realización de pruebas diagnósticas. • Falta de registro del peso y la altura del paciente al momento de internarse. • Falta de seguimiento de la evolución ponderal. • Dilución de responsabilidades entre los miembros del equipo terapéutico. • Uso prolongado de hidratación endovenosa. • Falla por parte de los médicos en reconocer la cantidad y calidad de la ingesta de los pacientes. • Pérdida de comidas debido a la realización de prácticas diagnósticas. • Falla en reconocer el aumento de los requerimientos nutricionales del paciente asociados a su enfermedad. • Indicaciones nutricionales insuficientes o inadecuadas. • Comidas mal programadas, presentadas y/o distribuidas (horarios, preparación, temperatura, etc.). • Administración de medicación o tratamiento que interfieran en el proceso de nutrición. • Utilización de soporte nutricional recién cuando la desnutrición ha llegado a un estado avanzado. • Disponibilidad escasa, o no utilización, de estudios para evaluar el estado de nutrición del paciente. Fuente: Tomado de la referencia 26. Hasta la fecha persiste un desconocimiento generalizado sobre esta problemática y, por tanto, no se actúa sobre los mismos; en consecuencia, la desnutrición asociada a la enfermedad es frecuente, no es detectada y empeora durante las estancias hospitalarias, excepto para un pequeño grupo de pacientes que sí reciben el adecuado soporte nutricional.37 Las razones de tal situación no involucran tanto la imposibilidad de detectar la desnutrición con los medios disponibles actualmente, sino el desconocimiento del problema que incluye: a) Falta de conocimiento y entrenamiento por parte de médicos y personal de enfermería. b) Falta de interés: • Los datos nutricionales de los pacientes no se registran en las historias médicas ni de enfermería. • No se incluyen en muchos protocolos de terapias muy agresivas. c) Falta de previsión por parte de organismos competentes: • Inexistencia de especialistas en nutrición.36 Consecuencias clínicas de la desnutrición La desnutrición ejerce un impacto negativo claro y consistente, causando una serie de alteraciones en la estructura y la función de órganos y sistemas, las cuales son los factores patogénicos del aumento en la morbimortalidad que se observa en varias enfermedades cuando éstas se asocian con desnutrición calóricoproteica.26 Siguiendo la opinión del Comité Directivo de ASPEN, publicada en la revista Journal of Parenteral and Enteral Nutrition en 1983, la desnutrición está asociada a un incremento de la infección de las heridas, desequilibrios de líquidos y electrólitos, respuesta ventilatoria disminuida, menor respuesta a ciertos programas de quimioterapia, merma de tolerancia a algunos tratamientos y depresión de la respuesta inmune, así como menoscabo de la capacidad funcional debido a la pérdida de masa muscular, y todos ellos repercuten en mayor tiempo de estancia intrahospitalaria, aumento de los costos médicos y de la morbilidad y mortalidad, así como en una peor calidad de vida (cuadro 6-4).26,33 Habitualmente, la mayor incidencia de complicaciones se acompaña de un aumento en el tiempo de estancia hospitalaria y en los tiempos ya sea de curación o completa rehabilitación (o ambas) del paciente. Además, los pacientes ingresados por causas médicas o quirúrgicas están sujetos a estrés, infecciones o disfunciones orgánicas que provocan un estado hipercatabó- Cuadro 6-4 Efectos de la desnutrición en pacientes hospitalizados Efectos primarios Mayor tendencia a infecciones Retraso en curación de heridas Mayor dehiscencia de suturas Hipoproteinemia con edema subsecuente Menor motilidad intestinal Debilidad muscular Fuente: Tomado de la referencia 33. Efectos secundarios Aumento de: -Mortalidad -Morbilidad -Hospitalización -Tiempo de convalecencia -Costos Referencias lico. A menudo estos individuos son incapaces de alcanzar sus necesidades calóricas porque no pueden ingerir alimento o metabolizarlo (o ambos).26 En la literatura hay muchos estudios que hablan de la desnutrición como indicador de mal pronóstico, al aumentar las complicaciones posoperatorias, la tasa de mortalidad, estancia hospitalaria e incluso el índice de reingreso. En algunos se ha valorado la desnutrición como factor de riesgo independiente.38-41 La elevada incidencia de desnutrición que prevalece en los hospitales es sencillamente inaceptable por la falta de calidad asistencial que implica retrasos en la recuperación, incidencia mayor de complicaciones, prolongación de la estancia media e incremento de los costos.42 Desnutrición en el anciano En la actualidad, la desnutrición es el tipo más frecuente de malnutrición en el anciano. Diversos estudios muestran que entre 5 y 10% de este grupo etario que vive en la comunidad se encuentra desnutrido.42 Los estudios en hospitales y asilos indican que la desnutrición afecta a 26% de los sujetos internados por 51 padecimientos agudos, y a entre 30 y 60% de los ancianos hospitalizados en unidades de cuidados intensivos o aquellos que se encuentran coninados en asilos. El tipo de desnutrición más frecuente entre los individuos hospitalizados es la proteico-calórica, la cual explica entre 30 y 65% de los casos.24 En general, la desnutrición en el anciano está condicionada por cinco ejes causales: cambios isiológicos asociados al envejecimiento, modiicaciones del medio hormonal y mediadores plasmáticos, coexistencia de enfermedades crónicas, alteraciones psicológicas y aspectos determinados por el medio ambiente.43 La valoración del estado de nutrición de cada paciente puede mejorarse simplemente fomentando el interés de sus médicos y enfermeras por la recolección de datos sobre sus hábitos alimentarios, las diicultades o limitaciones para alimentarse, la evolución del peso corporal, la toma sistemática de medidas antropométricas tan sencillas como el peso y la estatura, la petición y valoración de los resultados de análisis que sirvan a este propósito, y inalmente, al considerar desde el inicio la posible evolución del proceso y la repercusión que puede tener sobre su estado de nutrición, al igual que los presumibles actos terapéuticos a los que se someterá al paciente.36 Referencias 1. Jiménez-Benítez D, Rodríguez-Martín A. Análisis de determinantes sociales de la desnutrición en Latinoamérica. Nutr Hosp, 2010;23(Suppl:3):18-25. 2. Agnew N, Demas M. Preserving the Laetoli Footprints. Sci Am, 1998;279:44-55. 3. Mondrego C. Sagrada Biblia, 3a. ed. Barcelona, 1986. 4. Vega-Franco L. Alimentación en el primer año de la vida. México: Harcourt Brace, 1999. 5. Smellie J. Etiology and treatment of marasmus. BMJ, 1945;2:165. 6. Monckeberg F, Tisler S, Toro S, et al. Malnutrition and mental development. Am J Clin Nutr, 1972;25(8):766-772. 7. Frenk S. Un clásico sobre la desnutrición. Salud Pública de México, 1998;30:255. 8. Hinojosa F. Apuntes sobre una enfermedad del pueblo de la Magdalena. Gaceta Médica de México, 1865;1:137-139. 9. Williams C. Kwashiorkor: A nutritional disease of children associated with a maize diet. Lancet, 1935;2:1151-1152. 10. ICD-10: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10a. revisión. World Health Organization, 2007. 11. Alvarez J, Del Rio J, Planas M, et al. SENPE-SEDOM document on coding of hospital hyponutrition. Nutr Hosp, 2008;23(6):536-540. 12. Mézquita J, Arreola M, Bastarrachea R. Fisiopatología de la caquexia. Medicina Interna de México, 2002;18(2):93-101. 13. Roubenoff R, Heymsfield SB, Kehayias JJ, et al. Standardization of nomenclature of body composition in weight loss. Am J Clin Nutr, 1997;66(1):192-196. 14. Jensen GL, Bistrian B, Roubenoff R, et al. Malnutrition syndromes: a conundrum vs continuum. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2009;33(6):710-716. 15. Soeters PB, Schols AM. Advances in understanding and assessing malnutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2009;12(5):487-494. 16. Jensen GL, Mirtallo J, Compher C, et al. Adult starvation and disease-related malnutrition: a proposal for etiology-based diagnosis in the clinical practice setting from the International Consensus Guideline Committee. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2010;34(2):156-159. 17. Bouwens M, Afman LA, Muller M. Fasting induces changes in peripheral blood mononuclear cell gene expression profiles related to increases in fatty acid beta-oxidation: functional role of peroxisome proliferator activated receptor alpha in human peripheral blood mononuclear cells. Am J Clin Nutr, 2007;86(5):1515-1523. 18. Halberg N, Henriksen M, Soderhamn N, et al. Effect of intermittent fasting and refeeding on insulin action in healthy men. J Appl Physiol, 2005;99(6):2128-2136. 19. Soeters MR, Lammers NM, Dubbelhuis PF, et al. Intermittent fasting does not affect whole-body glucose, lipid, or protein metabolism. Am J Clin Nutr, 2009;90(5):1244-1251. 52 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional 20. Jensen GL. Inflammation as the Key Interface of the Medical and Nutrition Universes: A Provocative Examination of the Future of Clinical Nutrition and Medicine. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 2006;30(5):453-463. 21. Zoico E, Roubenoff R. The role of cytokines in regulating protein metabolism and muscle function. Nutr Rev, 2002;60(2):39-51. 22. Kotler DP. Cachexia. Ann Intern Med, 2000;133(8):622-634. 23. Hill AA, Plank LD, Finn PJ, et al. Massive nitrogen loss in critical surgical illness: effect on cardiac mass and function. Ann Surg, 1997;226(2):191-197. 24. Enzi G, Sergi G, Coin A, et al. Clinical aspects of malnutrition. J Nutr Health Aging, 2001;5(4):284-287. 25. Butterworth CE, Jr. The skeleton in the hospital closet. Nutrition Today, 1974;9:4-8. 26. Monti A. Desnutrición hospitalaria: una patología subdiagnosticada. Asociación Médica Argentina, 2008;121(4):25-28. 27. Studley HO. Percentage of weight loss: a basic indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer. 1936. Nutr Hosp, 2001;16(4):141-143; discussion 140-141. 28. Correia MI, Campos AC. Prevalence of hospital malnutrition in Latin America: the multicenter ELAN study. Nutrition, 2003;19(10):823-825. 29. Arias S, Bruzzone I, Blanco V, et al. Identification and early nutritional support in hospitalized malnourished patients. Nutr Hosp, 2008;23(4):348-353. 30. Aznarte P, Pareja R, López S, et al. Influencia de la hospitalización en los pacientes evaluados nutricionalmente al ingreso. Nutr Hosp, 2001;XVI(1):14-18. 31. Kelly IE, Tessier S, Cahill A, et al. Still hungry in hospital: identifying malnutrition in acute hospital admissions. QJM, 2000;93(2):93-98. 32. McWhirter J, Pennington C. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. Br Med J, 1994(308):905-908. 33. Álvarez J. El libro blanco de la desnutrición clínica en España. En: García de Lorenzo A, García P, Marsé P, Planas M (ed). Madrid, 2004. 34. Weinsier RL, Hunker EM, Krumdieck CL, et al. Hospital malnutrition. A prospective evaluation of general medical patients during the course of hospitalization. Am J Clin Nutr, 1979;32(2):418-426. 35. Kruizenga HM, Van Tulder MW, Seidell JC, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of early screening and treatment of malnourished patients. Am J Clin Nutr, 2005;82(5):1082-1089. 36. Uribarri J, Picón M, García E. Detección precoz y control de la desnutrición hospitalaria. Nutr Hosp, 2002;3:139-146. 37. Pennington CR. Disease-associated malnutrition in the year 2000. Postgrad Med J, 1998;74(868):65-71. 38. Sullivan DH, Walls RC. The risk of life-threatening complications in a select population of geriatric patients: the impact of nutritional status. J Am Coll Nutr, 1995;14(1):29-36. 39. Roldán J, Pérez I, Irles J, et al. Malnutrición en pacientes hospitalizados: estudio prospectivo y aleatorio. Nutr Hosp, 1995;10(4):192-198. 40. Sullivan DH. Risk factors for early hospital readmission in a select population of geriatric rehabilitation patients: the significance of nutritional status. J Am Geriatr Soc, 1992;40(8):792-798. 41. Anker SD, Ponikowski P, Varney S, et al. Wasting as independent risk factor for mortality in chronic heart failure. Lancet, 1997;349(9058):1050-1053. 42. Holmes S. Nutrition: a necessarry adjust to hospitals care? J R Soc Health, 1999;(3):175-179. 43. Velásquez A, Rodríguez N, Hernández C. Desnutrición en las personas de edad avanzada. Nutr Hosp, 2003;6(1):70-79. Capítulo 7 Fisiopatología del ayuno Jorge Luis López Rodríguez Hugo Pérez Cano Ernesto Duarte Tagles Introducción Etiología La interrupción completa en la ingesta de alimentos y la imposibilidad de consumir la energía, las proteínas y todos los elementos necesarios para satisfacer los requerimientos corporales constituyen una amenaza a la supervivencia que exige la utilización de las reservas almacenadas.1 El interés en el conocimiento profundo de la respuesta orgánica al ayuno data del siglo pasado y culminó en 1970 con los trabajos del doctor Cahill Jr.,2 cuando describió el daño isiológico y metabólico, así como los mecanismos de adaptación en el metabolismo de las grasas, los carbohidratos y las proteínas durante el ayuno del humano. Estos cambios de adaptación tienen un alto costo energético porque modiican las vías habituales de obtención de la energía que son más eicaces, con un gasto calórico menor e imponen la reducción del metabolismo. El progreso cientíico ha profundizado en la comprensión de los cambios metabólicos durante el ayuno simple y el ayuno con estrés, común en los pacientes hospitalizados. El ayuno es un estado por el que atraviesan la mayoría de las personas con padecimientos que requieren tratamiento, sean problemas médicos o quirúrgicos. Cuando la enfermedad pone en serio peligro la vida, todos los pacientes cursan con algún déicit en la ingesta de alimentos que puede prolongarse desde varias horas hasta días. En esa condición, el ayuno adquiere una relevancia mayor ya que, de acuerdo con la gravedad de la enfermedad, las repercusiones sistémicas aceleran el daño orgánico y deterioran la respuesta inmune del paciente, los efectos y reversibilidad dependen de varios factores como el estado de nutrición previo a la enfermedad, la duración del ayuno y las condiciones de salud del individuo. La inanición se reiere al estado de debilidad extrema por falta de alimento, no sólo al hambre.3,4 El reconocimiento de la importancia de los cuidados nutricios ha permitido a muchos pacientes superar enfermedades graves o avanzadas con mínimas complicaciones y la conservación de la vida misma. El objetivo primario de la terapia nutricional a los pacientes depletados es mantener o restaurar el estado de nutrición mediante la preservación de las reservas proteicas. Además, ha impulsado a médicos y nutriólogos a combatir el ayuno y la desnutrición hospitalaria con éxito al disponerse en la actualidad de fórmulas diseñadas para enfermedades y deiciencias especíicas. La importancia del conocimiento profundo de los efectos del ayuno y la desnutrición hospitalaria se centra en el hecho bien conocido de que el grado de desnutrición se correlaciona directamente con la morbimortalidad. Las alteraciones de la composición corporal durante la enfermedad pueden atribuirse a las siguientes causas generales: disminución en la ingesta de alimentos, requerimientos mayores a la ingesta, la mala utilización de los nutrimentos o la interferencia en su absorción producto de la interacción con algunos medicamentos. Entre las principales causas por las que el médico indica ayuno a un paciente hospitalizado se encuentran aquellas relacionadas con la causa o consecuencia del tratamiento de la enfermedad (limitación en la función digestiva, necesidad de reposo del tubo digestivo, resección y anastomosis de segmentos del tubo digestivo, uso de sondas o tubos), a pérdida del apetito (de origen diverso), náusea o vómitos persistentes. Otros factores incluyen la suspensión de la ingesta oral por estudios diagnósticos o por procedimientos quirúrgicos electivos. La respuesta orgánica al traumatismo, la infección o la enfermedad grave se caracterizan por el incremento en los requerimientos de energía y proteínas para la defensa inmunológica y la cicatrización.5,6 El uso inadecuado de los sustratos puede deberse a malabsorción por disminución en la supericie de absorción, por el aumento en el tránsito intestinal o por la producción deiciente de enzimas necesarias para digerir y absorber los nutrimentos. Por alteraciones metabólicas como las que ocurren en el hipertiroidismo, la diabetes descompensada o la insuiciencia hepática. Hay grandes pérdidas de nutrimentos por proteinuria, o por exudados y trasudados de supericies quemadas, procesos todos que interieren en la utilización de los nutrimentos. Etiopatogenia Requerimientos normales A in de conservar las necesidades metabólicas basales en reposo y ayuno, un adulto sano de 70 kg requiere diariamente, en promedio, 25 kcal/kg que obtiene de los carbohidratos, grasas y proteínas. Utiliza 180 g de glucosa a in de apoyar el metabolismo de las células glucolíticas obligadas como: neuronas, leucocitos, eritrocitos y la médula renal. El peso del cerebro sólo constituye 2% del peso corporal y recibe 15% del gasto cardiaco en reposo (750 ml/min); sin embargo, consume 20% del oxígeno, el total de la producción hepática de glucosa durante el ayuno, y 25% del metabolismo basal, por lo que depende de la fosforilación oxidativa de la glucosa para la producción 53 54 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional de trifosfato de adenosina (ATP), pues no cuenta con reservas de glucógeno. Otros tejidos que utilizan glucosa son el músculo esquelético, la mucosa intestinal, los tejidos fetales y los tumores sólidos. El organismo del adulto normal almacena de 300 a 400 g de carbohidratos en forma de glucógeno, de los cuales 75 a 100 g están en el hígado (5 g/100 g de tejido) y 200 a 250 g más en las células de los músculos esquelético (1 a 2 g/100 g de tejido), cardiaco y liso. Este depósito mayor de glucógeno no es de fácil acceso para el uso sistémico, pero está disponible para satisfacer las necesidades energéticas de las células musculares. Además de los carbohidratos, el organismo dispone de 10 a 15 kg de triacilgliceroles y 6 kg de proteína muscular. La insulina y el glucagon regulan el mantenimiento de los niveles séricos constantes de glucosa.6,7 Un paciente en ayuno simple atravesará por dos fases metabólicas principales de adaptación que se detallan enseguida. Ayuno de corta duración (menor a 5 días) Los niveles de glucosa circulante declinan dentro de las primeras 24 a 72 horas de ayuno, a la vez que disminuye la insulina circulante y se incrementa el glucagon, alterando a su favor la relación molar insulina/glucagon. Para el mantenimiento de los niveles séricos constantes de glucosa se cataboliza el glucógeno hepático, ya que el glucógeno muscular sólo proporciona glucosa para los miocitos debido a la falta de glucosa-6-fosfatasa y transportadores Glut-2. El uso del glucógeno también está mediado por la noradrenalina, la vasopresina y la angiotensina II. Los depósitos de glucógeno hepático se agotan después de 72 horas, y la síntesis de glucosa proviene de la gluconeogénesis desencadenada por la disminución de los hidratos de carbono a nivel celular y la hipoglucemia, fenómenos que estimulan a la adenohipóisis para aumentar la secreción de corticotropina que, a su vez, eleva los glucocorticoides, en especial el cortisol. El efecto isiológico del cortisol es el de favorecer la movilización de las proteínas celulares, las cuales son desaminadas en el hígado y liberan aminoácidos (AA) como la alanina y la glutamina que se utilizan como sustratos. La glutamina es el AA más abundante en el plasma y los tejidos. Las catecolaminas también aumentan la gluconeogénesis. Otros precursores gluconeogénicos son el glicerol y el lactato producto de la vía glucolítica del ciclo de Cori (proveniente del músculo esquelético, los eritrocitos y leucocitos), misma que puede proporcionar hasta 40% de la glucosa plasmática durante esta fase.8,9 A in de proporcionar el sustrato para la gluconeogénesis hepática, el organismo degrada diariamente una cantidad importante de proteínas (75 g/día en un adulto de 70 kg), que provienen no sólo del músculo esquelético sino también de órganos sólidos, y se acompaña de excreción urinaria nitrogenada que rebasa los 6 g/m2/día (más de 10 g). Esta desviación también conduce a la disminución en la síntesis proteica. En el hígado, la proteólisis ocurre principalmente en los lisosomas; sin embargo, en el tejido muscular la activación de la vía proteolítica del sistema ubiquitina dependiente de ATP es la responsable primaria del incremento en la degradación proteica. En los roedores deprivados de alimento durante 48 horas se incrementan de tres a seis veces los niveles del RNAm de la ubiquitina y los RNAm de algunas subunidades de proteasomas. También se encuentran grandes cantidades de proteínas conjugadas a los proteasomas. La oxidación de los aminoácidos de cadena ramiicada (AACR) en el músculo se eleva y así tiene un efecto ahorrador de glucosa.10,11 Los productos de degradación de los lípidos provenientes del tejido adiposo, el glicerol y los ácidos grasos libres (AGL), se metabolizan en el hígado mediante la β-oxidación de los ácidos grasos para formar cuerpos cetónicos (acetoacetato, β-hidroxibutirato y acetona) que pueden ser reconvertidos a acetil-CoA para producir la energía a través del ciclo de Krebs.12,13 Las principales fuentes de combustible en esta fase, cuyo objetivo es la fabricación de glucosa enseguida de la depleción del glucógeno, son las proteínas musculares y la grasa corporal, siendo esta última la fuente más abundante de energía. Estos cambios adaptativos que alteran las fuentes energéticas conducen a un desgaste profundo del músculo y el tejido adiposo, así como a la pérdida de iones intracelulares como potasio, magnesio y fosfato. Al proceso de consumir tejido estructural y transformarlo en sustratos energéticos necesarios para los procesos vitales se le ha conocido como autofagia, autoconsumo o autocanibalismo (igura 7-1).14-16 Ayuno prolongado o adaptado (mayor a 7 días) Contrario a la anterior, ésta es una fase economizadora de proteínas. La persistencia de la deprivación en la ingesta y la acción de las hormonas contrarreguladoras, desvía la economía energética a favor de la utilización de las grasas y, por tanto, preserva la masa magra y prolonga la supervivencia. Gradualmente la gluconeogénesis se reduce de las proteínas corporales y la pérdida de la masa corporal. El factor más importante en la reducción de las necesidades de glucosa es la disminución de los requerimientos cerebrales de glucosa, a causa de que este órgano utiliza cuerpos cetónicos para la producción de una gran parte de su ATP. La grasa constituye la mayor parte de las calorías disponibles porque la reserva grasa promedio es 60 veces el almacén de glucógeno hepático. Su duración es variable, en promedio, de 20 a 40 días. El incremento en la desaminación de AA para la gluconeogénesis durante el ayuno prolongado aumenta la excreción renal de iones amonio. Los riñones también toman parte en la gluconeogénesis al utilizar glutamina y glutamato, y pueden volverse la principal fuente de ella, originando hasta la mitad de la producción sistémica de glucosa. Es necesaria una semana de ayuno para esta adaptación, como se indica por la disminución de la diferencia arteriovenosa de AA y la disminución de la excreción urinaria de N-metilhistidina. La glutamina tiene una participación importante en la regulación de la síntesis de proteínas, principalmente para los tejidos de rápida replicación y como fuente de energía para los enterocitos, por lo que ayuda a prevenir la translocación bacteriana. Se calcula que, durante el ayuno, la concentración muscular de glutamina disminuye a más de la mitad. La proteólisis disminuye a cifras de entre 15 a 20 g/día y la excreción de nitrógeno se estabiliza entre 2 a 5 g/día.9 Los tejidos dependientes de glucosa se adaptan a la oxidación de los cuerpos cetónicos como fuente principal de energía Capítulo 7. Fisiopatología del ayuno 55 Utilización de energía durante el ayuno corto (70 kg) Cerebro Músculo Proteínas 75 g 144 Aminoácidos Hígado Glucosa 180 g Glucógeno 75 g Glicerol 16 g g Eritrocitos Leucocitos T. nervioso Riñón Músculo 36 g Gluconeogénesis 40 g 36 g Oxidación Tejido adiposo Triglicéridos 160 g Lactato + piruvato Cetona 60 g Ácidos grasos 160 g Ácidos grasos 120 g Corazón Riñón Músculo Figura 7-1 Metabolismo energético durante el ayuno de corta evolución. Fuente: Adaptado de la referencia 2. con la que se reduce signiicativamente la cantidad de proteínas necesarias para la gluconeogénesis. La oxidación de triglicéridos (TGL) como fuente energética se incrementa al máximo, de esta manera sustituye a la glucosa como combustible para el metabolismo celular. Los requerimientos energéticos que se precisan para la gluconeogénesis provienen de la movilización de aproximadamente 180 g de TGL del tejido adiposo en forma de ácidos grasos libres (AGL) y glicerol que, junto con los cuerpos cetónicos generados por el hígado, se usan como fuente de energía en el corazón, los riñones, el músculo y el hígado, mientras que la oxidación de glucosa está inhibida. Los cuerpos cetónicos salen del hígado hacia las células, las cuales se encuentran limitadas en la cantidad de cuerpos cetónicos que pueden oxi- dar, ya que se requiere el oxaloacetato producido por el metabolismo de los carbohidratos para unirse con la Ac-CoA antes de entrar en el ciclo del ácido cítrico. La disminución del oxaloacetato limita la participación de la Ac-CoA en el ciclo de Krebs. Como resultado de lo anterior, las concentraciones de cuerpos cetónicos en sangre se incrementan de manera importante. Las reservas de grasa representan hasta 40% del gasto energético en el ayuno y se tornan, poco a poco, en la fuente principal de combustible alrededor de los 24 días (igura 7-2).17,18 El gasto energético también decrece como consecuencia de la actividad disminuida del sistema nervioso simpático, y de la actividad muscular y una reducción de la producción de enzimas y del metabolismo intestinal. La preservación de la masa Utilización de energía durante el ayuno prolongado Eritrocitos Leucocitos T. nervioso Riñón Músculo Riñones 15 g Músculo Proteínas 20 g 40 g Gluconeogénesis Aminoácidos Glucosa 80 g 44 g 40 Hígado 5g Glucógeno Glicerol 18 g Cetona 68 g Gluconeogénesis Ácidos grasos 180 g Cerebro 50 g g 45 58 g g 10 g (100 mEq) en orina Oxidación Tejido adiposo Triglicéridos 180 g 36 g Ácidos grasos 135 g Corazón Riñón Músculo Lactato + piruvato Figura 7-2 Adaptación metabólica después de cinco a seis semanas de ayuno. Fuente: Adaptado de la referencia 2. 14 g 56 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional proteica se estimula por la disminución en la producción de T3 (triyodotironina) que reduce la tasa metabólica. Fisiopatología El deterioro inducido por el ayuno se acentúa cuando ocurre en sujetos con desnutrición o bajo estrés, en quienes los efectos nocivos de la supresión de la ingesta energética no pueden ser contrarrestados con eicacia mediante la utilización de las reservas endógenas, dando lugar en un corto plazo al consumo de proteínas estructurales como fuente de energía. En esta condición es más sencilla la presentación de los síndromes de desnutrición y sus complicaciones. En la actualidad, la desnutrición hospitalaria continúa con la misma prevalencia que hace más de 30 años y, en general, es consecuencia de algunos factores de riesgo en los cuales la enfermedad, per se, es la más importante. Otros factores son el ayuno o la ingesta insuiciente para los requerimientos que demanda la enfermedad, la edad, factores socioeconómicos y la estancia hospitalaria. Lo más importante es considerar que todos esos factores de riesgo se pueden identiicar y manipular si se aplican herramientas de tamizaje en el momento del ingreso al hospital.19-21 La fase catabólica (fase low) de la respuesta a la lesión está mediada por las hormonas contrarreguladoras y las citocinas proinlamatorias e imponen mayores demandas de energía y proteínas. La respuesta neuroendocrina al trauma, las quemaduras, la cirugía o la infección grave impiden el recorrido adaptativo descrito para el ayuno simple. No es posible suprimir las demandas de glucosa por los tejidos que dependen de ella, tampoco la preservación de la masa proteica, pues los efectos isiológicos de las hormonas y los mediadores químicos incrementan el gasto y las demandas energéticas. De hecho, la disminución de la glucosa sérica inhibe la secreción de insulina y estimula la secreción de ACTH, el cortisol, la hormona del crecimiento, el glucagon y las catecolaminas. La liberación de glucosa por parte del hígado es favorecida por la acción del cortisol que diiculta la entrada de intermediarios glucolíticos en la vía de la pentosa y el ciclo de Krebs. En el músculo, los ibroblastos y el tejido adiposo, el uso de la glucosa se interiere por el cortisol y las catecolaminas. La hiperglucemia resultante le proporciona al sistema nervioso central la energía requerida para la supervivencia.22 La lipólisis inducida por las hormonas contrarreguladoras proporciona el sustrato para la gluconeogénesis por medio del glicerol, y también eleva los cuerpos cetónicos como resultado de la inhibición de la sintetasa de citrato en el hígado. Se requiere la síntesis proteica para los reactantes de fase aguda, y el organismo dedica gran parte de ella a los tejidos de reparación y la defensa inmunológica contra la infección. El catabolismo proteico muscular y visceral continúa para mantener la gluconeogénesis, y se documentan pérdidas exageradas de nitrógeno por la orina. El efecto es la pérdida de masa proteica funcional, si se considera que cada gramo de nitrógeno equivale a 6.25 g de proteína y 30 g de masa muscular. Se dispara la apoptosis y se altera la contractilidad muscular así como la funcionalidad orgánica (igura 7-3).23-25 A la alteración en la composición corporal se agrega el deterioro en la función inmune de defensa, de tal forma se hace susceptible de las complicaciones infecciosas debido a la disminución en la opsonización mediada por la ibronectina, la efectividad de las defensas celulares, la disminución en las inmunoglobulinas, la alteración en la función de barrera intestinal y el fenómeno de traslocación bacteriana.26-29 Utilización de energía durante el estrés severo Tejido de reparación Músculo Proteínas 250 g 0g 18 Aminoácidos Hígado Riñón Glucógeno Glicerol 17 g Glucosa 360 g Gluconeogénesis 180 g Cerebro Eritrocitos Leucocitos T. nervioso Riñón Músculo Oxidación Tejido adiposo Triglicéridos 170 g g 40 Ácidos grasos 170 g Lactato + piruvato Ácidos grasos 130 g Origen de la energía Figura 7-3 Origen y consumo energético durante el estrés severo. Fuente: Adaptado de la referencia 2. Cetona 60 g Corazón Riñón Músculo Consumo energético Referencias Tratamiento El aporte calórico-proteico preserva o restaura la masa muscular magra. Éste es el factor más importante a considerar en la formulación del régimen nutricio para los pacientes hospitalizados, ya que la encomienda para el médico y el nutriólogo es evitar el ayuno perioperatorio y revertir hacia una condición metabólica de ayuno puro al paciente en ayuno y con estrés. El ayuno preoperatorio de una cirugía electiva se practica de manera rutinaria para asegurar que el estómago esté vacío y se reduzca el riesgo de broncoaspiración. Frecuentemente se prolonga durante más tiempo en virtud de la preparación intestinal. El empleo de un esquema hipocalórico de nutrición intravenosa compuesta de glucosa (200 g/día) y AA ha demostrado la disminución del catabolismo proteico después de la cirugía y la estimulación en la síntesis de albúmina.30 También se ha demostrado que la ingesta de líquidos ricos en carbohidratos hasta dos horas antes del procedimiento quirúrgico no incrementa el riesgo de aspiración o regurgitación durante el evento anesté- 57 sico y, en cambio, proporciona en el posoperatorio una mejor respuesta metabólica manifestada por la disminución en la resistencia a la insulina y la pérdida de masa magra. Asimismo, el aporte de nutrimentos especíicos, por medio de la nutrición enteral precoz en el perioperatorio y la enfermedad grave, reduce la producción y los efectos de las citocinas proinlamatorias, mejora la función inmune, disminuye las complicaciones sépticas y promueve la cicatrización. Los nutrimentos implicados son la glutamina, la arginina, los ácidos grasos ω-3, los nucleótidos, el selenio y otros antioxidantes.31-33 El riesgo a tener siempre en mente es el síndrome de realimentación. El primer paso en la prevención del síndrome es la identiicación de los pacientes en riesgo: ayuno prolongado, alcoholismo crónico, anorexia nerviosa, obesidad mórbida con pérdida masiva de peso reciente y algunos pacientes graves en el posoperatorio. El manejo recomendado es aportar el primer día 25% de los requerimientos energéticos estimados, e incrementar el aporte en los siguientes tres a cinco días hasta alcanzar el objetivo.4,12,34 Referencias 1. Elman R. Acute Starvation Following Operation or Injury: With Special Reference to Caloric and Protein Needs. Ann Surg, 1944;120:350360. 2. Cahill JG. Starvation in man. N Engl J Med, 1970:668-675. 3. Flier JS, Underhill LH, Schwartz MW, et al. Neuroendocrine Responses to Starvation and Weight Loss. N Engl J Med, 1997;336:1802-1811. 4. Palesty JA, Dudrick SJ. The Goldilocks Paradigm of Starvation and Refeeding. Nutr Clin Pract, 2006;21:147-154. 5. Cuthbertson DP. Second annual Jonathan E. Rhoads lecture. The metabolic response to injury and its nutritional implications: retrospect and prospect. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1979;3:108-129. 6. Vanhorebeek I, van den Berghe G. The neuroendocrine response to critical illness is a dynamic process. Crit Care Clin, 2006;22:1-15, v. 7. Munro HN. Fifth annual Jonathan E. Rhoads lecture. Metabolic integration of organs in health and disease. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1982;6:271-279. 8. Wolfe BM. Substrate-endocrine interactions and protein metabolism. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1980;4:188-194. 9. Abumrad NN, Yazigi N, Cersosimo E, et al. Glutamine metabolism during starvation. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1990;14:71S-76S. 10. Finn PF, Dice JF. Proteolytic and lipolytic responses to starvation. Nutrition, 2006;22:830-844. 11. Breen HB, Espat NJ. The ubiquitin-proteasome proteolysis pathway: potential target for disease intervention. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2004;28:272-277. 12. Tresley J, Sheean PM. Refeeding syndrome: recognition is the key to prevention and management. J Am Diet Assoc, 2008;108:2105-8. 13. Cahill GF, Jr. Ketosis. Kidney Int, 1981;20:416-425. 14. Wood CD, Goumas W, Pollard M, et al. Tissue nitrogen and potassium variation in trauma, starvation, and realimentation. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1984;8:665-667. 15. Levine B, Yuan J. Autophagy in cell death: an innocent convict? J Clin Invest, 2005;115:2679-2688. 16. Menconi M, Fareed M, O’Neal P, et al. Role of glucocorticoids in the molecular regulation of muscle wasting. Crit Care Med, 2007;35:S602S608. 17. Smale BF, Hobbs CL, Mullen JL, et al. Serum protein response to surgery and starvation. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1982;6:395-398. 18. Warner BW, Hummel RP, 3rd, Hasselgren PO, et al. Inhibited amino acid uptake in skeletal muscle during starvation. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1989;13:344-348. 19. Waitzberg DL, Correia MI. Nutritional assessment in the hospitalized patient. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2003;6:531-538. 20. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr, 2003;22:321-336. 21. Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr, 2003;22:415-421. 22. Mechanick JI. Metabolic mechanisms of stress hyperglycemia. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2006;30:157-163. 23. McClave SA, Mitoraj TE, Thielmeier KA, et al. Differentiating subtypes (hypoalbuminemic vs marasmic) of protein-calorie malnutrition: incidence and clinical significance in a university hospital setting. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1992;16:337-342. 58 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional 24. Jensen GL, Bistrian B, Roubenoff R, et al. Malnutrition syndromes: a conundrum vs continuum. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2009;33:710-716. 25. Jensen GL. Inflammation as the key interface of the medical and nutrition universes: a provocative examination of the future of clinical nutrition and medicine. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2006:453-463. 26. Howard L, Dillon B, Saba TM, et al. Decreased plasma fibronectin during starvation in man. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1984;8:237-244. 27. Ikeda S, Saito H, Fukatsu K, et al. Dietary restriction impairs neutrophil exudation by reducing CD11b/CD18 expression and chemokine production. Arch Surg, 2001;136:297-304. 28. Kang W, Kudsk KA. Is there evidence that the gut contributes to mucosal immunity in humans? JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2007;31:246-258. 29. Jabbar A, Chang WK, Dryden GW, et al. Gut immunology and the differential response to feeding and starvation. Nutr Clin Pract, 2003;18:461-482. 30. Schricker T, Meterissian S, Lattermann R, et al. Anticatabolic effects of avoiding preoperative fasting by intravenous hypocaloric nutrition: a randomized clinical trial. Ann Surg, 2008;248:10511059. 31. Diks J, van Hoorn DE, Nijveldt RJ, et al. Preoperative fasting: an outdated concept? JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2005;29:298-304. 32. Pousman RM, Pepper C, Pandharipande P, et al. Feasibility of implementing a reduced fasting protocol for critically ill trauma patients undergoing operative and nonoperative procedures. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2009;33:176-180. 33. McClave SA, Heyland DK. The physiologic response and associated clinical benefits from provision of early enteral nutrition. Nutr Clin Pract, 2009;24:305-315. 34. Kraft MD, Btaiche IF, Sacks GS. Review of the refeeding syndrome. Nutr Clin Pract, 2005;20:625-633. Capítulo 8 Nutrición y cicatrización James Joseph Drinane Mitchell V. Kaminski Introducción Clasificación nutricional de las heridas A lo largo de este capítulo se repasará un componente de la cicatrización de heridas al que a menudo no se toma en cuenta, pero que resulta de gran importancia: la función decisiva de los micronutrimentos requeridos para que las heridas cicatricen. Los clínicos dedicados al apoyo nutricional conocen bien la valoración nutricional,1 la cual se centra en el estado proteínico visceral y somático del paciente, que guía la administración de alimentación enteral o parenteral para resolver el déicit de proteínas y calorías. Es decir, el apoyo nutricional se ha enfocado sobre todo en la administración de macronutrimentos: carbohidratos, grasas y proteínas (aminoácidos) para dar al enfermo un balance positivo de nitrógeno.1 Por lo regular se requieren de 25 a 35 kcal de calorías no proteínicas por kg de peso corporal y de 0.8 a 1.2 g de proteína por kg de peso corporal. Sin embargo, algunas personas padecen déicit de micronutrimentos que, de no corregirse, retrasarán o impedirán la cicatrización. El objetivo de este capítulo consiste en hacer consciente al lector de la necesidad de los complementos de micronutrimentos especíicos, que son fundamentales para la cicatrización de heridas crónicas. El mejor ejemplo de este tipo de lesiones son las úlceras por presión; excepto las pocas ocasiones en que, por descuido perjudicial, no se cambia de posición a pacientes bien nutridos, durante decenios se ha sabido que los enfermos con úlceras por presión padecen desnutrición grave.2 Hoy se sabe que tales deiciencias alimentarias predisponen al paciente a la formación de heridas por presión. Según su estado nutricional, los pacientes con heridas pueden clasiicarse en tres categorías: Grupo I: sin deficiencias nutricionales Se espera la recuperación de los pacientes que, al momento de herirse, no padecían desnutrición y luego pueden continuar con el consumo de alimentos por la boca. En este caso no están indicados los complementos de micronutrimentos, a menos que surja alguna complicación que impida la nutrición oral durante un periodo largo y, que debido a ello, el paciente pasará al grupo II. Grupo II: con deficiencias nutricionales Este grupo abarca la mayoría de los pacientes que requiere apoyo nutricional, enteral o parenteral. Algunos estaban bien nutridos al sufrir la lesión, pero el traumatismo afectó su capacidad de alimentarse. Este problema da lugar a déicit nutricional, tanto de macronutrimentos como de micronutrimentos. Sin embargo, primero se maniiestan los signos de desnutrición proteica y calórica, que son visibles; por ejemplo, pérdida de peso y cambios en los valores de proteínas viscerales medidos en el laboratorio. Para estos casos, en las valoraciones nutricionales tradicionales se diagnostica marasmo o kwashiorkor. Así, se mantiene el interés central en los macronutrimentos y el balance positivo de nitrógeno. No obstante, es probable que se vayan acumulando déicit de micronutrimentos y, si no se administran los complementos adecuados, se desarrollarán deiciencias del sistema inmunitario, retardo de la cicatrización, etc. Por tanto, en necesario realizar exámenes sistemáticos a los pacientes, en busca de signos bucales o cutáneos de déicit de micronutrimentos. I. Los que están bien nutridos y pueden seguir comiendo cuando sufren la lesión. II. Aquellos que están bien nutridos al sufrir la lesión, pero luego no pueden comer de manera adecuada, lo que les ocasiona déficit de nutrimentos. III. Los que padecían desnutrición al momento de lesionarse y no pueden alimentarse de manera adecuada. En este grupo, la desnutrición es pasada por alto porque muchos clínicos consideran que “sólo se trata del aspecto del paciente”, cuando éste ha sufrido enfermedad crónica o es de edad avanzada. Otra decisión que obstaculiza la administración de niveles adecuados de complementos alimenticios es la observación mal orientada de que “el paciente come”. En consecuencia continúa el incremento del déficit de micronutrimentos, sobre todo de los que no son almacenados, como sucede con las vitaminas hidrosolubles. Grupo III: desnutrición crónica anterior a la herida Por lo general, los pacientes de este grupo son de edad avanzada o padecen enfermedad crónica de baja intensidad. Algunos cambios en la dinámica social de la vida personal generan deiciencias de micronutrimentos, las cuales afectan la salud y la cicatrización, por ejemplo, la pérdida de la pareja conyugal. Las presiones económicas son causa de racionamiento involuntario de los alimentos. La consecuencia es una disminución en la compra de frutas frescas y verduras porque “son muy caras o se pudren demasiado rápido”. Pero las frutas frescas y las verduras son la principal fuente de la mayoría de las vitaminas y oligolementos esenciales. Con el tiempo se desarrollan deiciencias de micronutrimentos y macronutrimentos. 59 60 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional Deficiencia de micronutrimentos Se debe recordar que no hay reservas corporales de vitamina C ni del resto de vitaminas hidrosolubles. Si bien existen ciertas “reservas” de algunos nutrimentos esenciales de la piel, como el cinc y la condroitina, éstas no son inagotables. La alimentación crónica insuiciente será diagnosticada, tarde o temprano, por la pérdida obvia de colágeno dérmico que se observa en el dorso de la mano. Cuando sucede esto, el administrar la dosis diaria mínima contenida en los complementos vitamínicos es insuiciente, debido a la cantidad de miligramos necesarios para la reparación. En el caso de las úlceras por presión, la corrección a tiempo de las deiciencias de micronutrimentos es tan importante, o más, como satisfacer las necesidades diarias de proteínas y calorías. La mayor parte del trabajo realizado para determinar las necesidades vitamínicas se llevó a cabo en el decenio de 1940. Se efectuaron experimentos en los que se estableció la cantidad mínima necesaria de cada micronutrimento para la prevención contra signos bucales y cutáneos de la correspondiente deiciencia. Se propusieron cuatro etapas de deiciencia: a) Etapa 1. Reducción del gasto urinario, debido a las vitami- nas hidrosolubles. b) Etapa 2. Desplazamiento del metabolismo, de las vías pri- marias a otras alternas. c) Etapa 3. Aparición de signos bucales y cutáneos. d ) Etapa 4. Muerte. Cuando existe una herida, la demanda mínima diaria de vitaminas resulta insuiciente para la prevención contra el desarrollo de signos bucales y cutáneos de la deiciencia vitamínica. No se olvide que el paciente que presenta signos bucales y cutáneos está en la etapa 3, que es la que antecede a la etapa 4, la muerte. Recomendaciones para la prevención y el tratamiento de las úlceras por presión A principios de la década de 1990, el Departamento de Salud y Servicios Humanitarios de Estados Unidos organizó un grupo de expertos para que elaboraran los lineamientos de informes técnicos de tratamiento de úlceras por presión (Guidelines Technical Report, núm. 15, vol. 1, cap. 4, “Nutrición orientada”),3 y entonces se estableció la recomendación de diagnosticar y tratar las deiciencias de micronutrimentos y macronutrimentos. Sin embargo, en los informes de varios grupos de estudio acerca de las úlceras por presión, sólo se reconoce que es necesario el apoyo nutricional, pero las recomendaciones especíicas presentadas por lo regular se limitan a proteínas y calorías, sin incluir micronutrimentos.4 De hecho, a veces se omite por completo la función de la nutrición en el proceso de cicatrización. Por ejemplo, en los lineamientos para el tratamiento de úlceras por presión del grupo europeo de expertos para asesoría acerca de estas úlceras (European pressure ulcer advisory panel pressure ulcer treatment guidelines) se establece: “Se deine úlcera por presión (UP) como un área de lesión localizada en la piel y tejidos subyacentes, causada por presión, esfuerzo, fricción o cualquier combinación de estos factores”. Nótese que no se menciona ninguna participación o relación de la desnutrición en estas úlceras. El Grupo Europeo de expertos indica que la prevalencia de UP varía de entre 11.6 a casi 50% de los pacientes internados en hospitales y sanatorios, de los que 30% padecen lesiones en etapa 3 o 4. En consecuencia, sería correcto concluir que el impacto económico es de miles de millones de dólares al año y que conlleva sufrimiento innecesario, e incluso la muerte, de decenas de millares de personas en todo el mundo. Cicatrización de heridas agudas El complejo proceso de la cicatrización de una herida para restaurar la estructura y función de la parte lesionada puede dividirse en tres fases que se traslapan entre sí y son: 1) inlamatoria, 2) proliferativa, y 3) de remodelación.5-10 Las tres se integran de manera coordinada. Este proceso incluye quimiotaxis, fagocitosis, neocolagénesis, degradación de colágeno y remodelación destinada a angiogénesis y epitelización. La vitamina C y la síntesis de colágeno cumplen una función primordial en la angiogénesis del tejido de granulación. Los glucosaminoglucanos y proteoglucanos cumplen la función clave en el depósito de matriz extracelular. En la fase inlamatoria se suspenden las úlceras por presión y otras heridas crónicas. Deben procurarse cuidados para minimizar la inlamación local y sistémica. Cicatrización de heridas crónicas Con las heridas crónicas hay pérdida de tejido y se presentan zonas de cicatrización, junto con depósito de tejido de granulación y autólisis.8,9 Esto sucede de manera característica, en el centro, el borde y la neocicatriz. En todo momento se realizan fagocitosis, epitelización, angiogénesis, síntesis de matriz, contracción y remodelación. Las citocinas actúan en múltiples tipos de células, las cuales se organizan para llenar el defecto de la herida, contraer el perímetro y epitelizar la supericie. Génesis y etapas de las úlceras por presión Se puede clasiicar en cuatro etapas a las úlceras por presión.11-13 Etapa I. El aplastamiento de la piel entre una supericie dura y una prominencia ósea ocasiona una zona de compresión capilar en la dermis, de forma más o menos circular. En una persona bien nutrida, se requiere una fuerza aproximada de 32 mmHg para comprimir los capilares dérmicos.10 Cuando se mantiene la compresión se forman coágulos. El tiempo y la presión necesarios para que ocurran estos fenómenos varían de un paciente a otro y es probable que dependan del contenido de colágeno en la dermis y las arteriolas. La coagulación en capilares dérmicos genera un parche cutáneo enrojecido que no se blanquea. Un eritema que no se blanquea es signo de úlcera por presión en etapa I. Etapa II. La menor oxigenación de la epidermis, debido a los coágulos en capilares dérmicos, causa derrame y acumulación de Capítulo 8. Nutrición y cicatrización suero bajo la epidermis que sigue intacta. Esta vejiga es signo de úlcera por presión en etapa II. Etapa III. Con la presión continua, terminan por formarse coágulos y producirse necrosis en toda la dermis, lo que ocasiona un defecto que se extiende bajo la piel hasta el tejido graso. En la valoración histológica de las arteriolas dérmicas, comparadas con la grasa subcutánea, se hallan diferencias de espesor. Cada adipocito de la capa subcutánea hace contacto con un capilar, pero estos vasos casi no tienen colágeno. Por el contrario, las arteriolas de la piel tienen una gruesa túnica media de colágeno. Por tanto, en comparación con la dermis, la combinación de los delicados vasos de la capa subcutánea y los adipocitos blandos se “retrae” para mantener pocos vasos abiertos. En un área mucho mayor de tejido adiposo, los vasos se colapsan a causa de la presión que ejerce la piel sobre ellos. A esto se debe que la necrosis y la depresión del tejido graso bajo el defecto cutáneo sean mayores que la herida en la piel. A esto se le conoce como socavamiento. Etapa IV. La presión no liberada puede extender el proceso de colapso capilar, coagulación y necrosis del tejido hasta el músculo y la protuberancia ósea. En este caso, se trata de una úlcera en etapa IV. Vitaminas, oligoelementos y ácidos grasos; funciones y diagnóstico de sus deficiencias 61 nutricional de los residentes de dos asilos; se incluyeron fotografías de signos bucales y cutáneos de deiciencias de vitaminas y su concentración sérica. Con base en mediciones antropométricas, determinación de albúmina sérica y recuento de linfocitos totales se diagnosticaron marasmo y kwashiorkor. La incidencia de desnutrición fue importante, pero en análisis más profundo de datos se descubrió que todos los pacientes con úlceras por presión padecían desnutrición grave. Se concluyó que “las úlceras por presión son un signo grave de desnutrición”.2 Por tanto, resulta imperativo que la consulta por una herida crónica incluya diagnósticos de deiciencias de macronutrimentos y de micronutrimentos, que guiarán la selección de complementos alimenticios. De no tener en cuenta estos complementos, la cicatrización se retardará. Se utilizaron imágenes digitales recientes para ilustrar las manifestaciones de glositis (deiciencia de vitamina B), lengua color magenta y estomatitis en las comisuras (vitamina B2; igura 8-1), papilas linguales hipertróicas (B12), piel “en celofán”, púrpura y desgarros cutáneos (vitamina C, escorbuto crónico), hiperqueratosis parafolicular (vitamina A) y grietas cutáneas supericiales como “hielo delgado” (vitamina B3, pelagra; igura 8-2). También se presentan caspa “en copo de nieve” (ácido graso esencial; igura 8-3) y percepción de sabor del cinc en la boca (diagnóstico de deiciencia de cinc). Vitaminas hidrosolubles La eicacia clínica de toda modalidad terapéutica aplicada a la cicatrización de heridas crónicas se relacionará con el estado nutricional del paciente. En 1989 se llevó a cabo una valoración Las vitaminas del complejo B, excepto B12 y B6, son necesarias en diversas funciones metabólicas fundamentales para la salud.14,15 Son hidrosolubles, de modo que son excretadas en la orina y no se conservan reservas apreciables de las mismas. Por lo general actúan como coenzimas y cofactores en la vía de citocromo oxidasa que produce ATP.3 La deiciencia de estas vitaminas afecta de manera negativa los tejidos de metabolismo rápido con altos índices de recambio celular, como las células sanguíneas (en particular los leucocitos), las gástricas y las del conducto gastrointestial.16 Se puede diagnosticar su deiciencia a partir de la presencia de glositis, que es el signo más característico de deiciencia de vi- Figura 8-1 Seborrea en las cejas y pliegues nasolabiales causados por deficiencia de cinc. Figura 8-2 Pelagra clásica crónica con superficie como “hielo delgado”, en deficiencia de vitamina B3. Signos orales y cutáneos de deficiencias de vitaminas, cinc y ácidos grasos 62 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional Figura 8-3 En general, las deficiencias de vitaminas del complejo B, de vitamina C y de ácidos grasos esenciales (omega 3 u omega 6) se manifiestan mediante glositis. taminas del complejo B. Por lo regular, la lengua se cubre de vellos que le dan aspecto aterciopelado. Los vellos linguales son de longitud suiciente para retener un poco de espuma de saliva, lo que les coniere un color blanquecino. Es común que una lengua sana tenga un ligero tono cianótico o de sangre venosa; ello se debe a que las vellosidades tienen un poco más de vasos venosos que sus bases, donde hay más vasos arteriales. Las deiciencias de vitaminas del complejo B causan atroia de la supericie aterciopelada, que es reemplazada por una supericie lisa rojiza, cuyo tono depende de cuál vitamina B sea la principal del déicit. Por ejemplo, la vitamina B2 (ribolavina) genera el aspecto de bistec, de color magenta en los lancos y, en ocasiones, grietas en las comisuras de la boca, lo que se conoce como estomatitis comisural. En estos casos se recomienda prescribir tabletas que contengan complementos de vitaminas del complejo B, dos veces al día. Vitaminas liposolubles Excepto en el caso de hiperqueratosis folicular, causada por deiciencia de vitamina A, no es posible dar un diagnóstico de deiciencia de vitaminas solubles con base en exámenes físicos.6,17-21 No obstante, las vitaminas A, D, E y K participan en el metabolismo de piel y huesos.22 Si bien hasta ahora no se han necesitado megadosis superiores a las de comprimidos dos veces al día (BID), que son los que aquí se recomiendan. Ácidos grasos esenciales (AGE) Los ácidos grasos omega 6 y omega 3 son esenciales porque el organismo no puede sintetizarlos. Estos ácidos se concentran en la membrana celular de todos los tejidos del cuerpo y cada vez aparecen más publicaciones que fundamentan su función en la cicatrización de heridas.23,24 Todas las células tienen una doble pared (interna y externa), hecha de proteínas. Entre las capas internas y externas se halla un espacio ocupado por diversas concentraciones de AGE. La razón de omega 3 a omega 6 depende directamente de sus porcentajes en la dieta.25 Por ejemplo, el consumo de carnes rojas proporciona altas raciones de omega 6, mientras que el consumo de pescado suministra omega 3. Sin embargo, al igual que los humanos, las reses y los peces no pueden elaborar AGE, los cuales son producto de fotosíntesis y se encuentran en la cadena alimentaria de mamíferos y peces. Cuando el Sol incide en el agua, se toman carbón, hidrógeno y oxígeno del ambiente y, a partir de ellos, se sintetizan AGE, omega 3 de las algas y omega 6 del maíz.26 Después de un estrés, los ácidos omega 3 y omega 6 se convierten en prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos. Estos segundos mensajeros regulan el grado de reacción con PGE1, la serie LT5 y TxA3 que promueven un estado antiinlamatorio, de vasodilatación y de anticoagulación. Por otra parte, omega 6 forma PGE2, la serie LT4 y TxA2, que son proinlamatorios, vasoconstrictores y refuerzan la agregación plaquetaria. Se produce descamación cutánea en extremidades inferiores que, por lo general, se observa mejor a lo largo de la espinilla de la pierna. Con sólo frotar la epidermis se desprende material seco, parecido a copos de nieve al caer sobre hojas. Se recomienda el consumo de aceite concentrado de pescado, en cápsulas con 1 g de gel, dos veces al día. Es necesario asegurarse de que el aceite no contenga mercurio ni esté contaminado con pesticidas. En la industria agrícola se utilizan pesticidas y en las fábricas emplean mercurio que luego es desechado hacia el océano. El aceite más seguro es el que proviene del mar del Norte, donde no ha lorecido ninguna industria. Además, los peces capturados a 25 km o más de las costas son seguros para comer. Función especial de la vitamina C, el cinc y la glucosamina condroitina en la cicatrización e integridad de la piel Además de los multivitamínicos con oligoelementos y AGE omega 3, existen otros cuatro micronutrimentos de gran importancia: vitamina C, cinc y la glucosamina-condroitina. La deiciencia de vitamina C se acompaña de pérdida de colágeno.27,28 Esto causa atroia de la dermis y la túnica media de arterias y arteriolas.29-31 Se puede llamar escorbuto crónico. Se observa una pérdida de la “recuperación” mecánica por resistencia elástica contra presión externa. Se forman coágulos en los vasos sanguíneos a presiones inferiores a la necesaria para causar una lesión de etapa 1 en pacientes bien alimentados que no padecen déicit de colágeno por escorbuto crónico. En todos los casos de UP debe existir presión de la piel contra una prominencia ósea que cause la herida, pero estas lesiones se desarrollan más pronto en personas que sufren escorbuto crónico. Por consiguiente, para los pacientes de los grupos III y IV, el sostén nutricional, junto con la capacidad del especialista para diagnosticar y tratar las deiciencias de vitamina C y de otros micronutrimentos, inluirá en la prevención y en los resultados terapéuticos. La atención de todo paciente que padezca una úlcera por presión debe enfocarse a la deinición de todas las razones por las que sufre dicha lesión y, luego, a tratar la propia herida. Capítulo 8. Nutrición y cicatrización Hace más de 20 años se informó acerca de una relación entre la desnutrición y las úlceras por decúbito.2 Hoy se sabe que la desnutrición de micronutrimentos tiene una relación causal con la formación de úlceras por decúbito, tan importante como la que tiene la propia presión. La vitamina C es una vitamina hidrosoluble que no se almacena en el cuerpo. Todo el exceso de vitaminas consumidas en mayor cantidad que la demanda mínima diaria de 60 mg será excretado en la orina. A excepción del ser humano y el cobayo, los mamíferos pueden sintetizar vitamina C a partir de la glucosa. En experimentos con ratas, se observó que el estrés induce mayor producción de vitamina C; si la rata pesara 70 kg, el aumento en su producción de esta vitamina sería de 10 g. Tal vez a ello se deba que Linus Pauling (quien ganó el premio Nobel, propuso la medicina ortomolecular, y postulaba el consumo de complementos con megadosis de vitaminas en circunstancias especíicas) tomara 10 g de vitamina C al día. Con base en una conversación con el doctor Pauling, cuando ya atravesaba su noveno decenio de vida, este autor encontró que ese ganador del Nobel conservaba todas sus facultades mentales y era físicamente muy activo. Lo más probable es que eso sea lo valioso de consumir megadosis de vitaminas, cuando la decisión de tomarlas tiene fundamento cientíico. En el caso de pacientes con alguna herida crónica, la necesidad de consumir complementos de vitamina C se apoya en el hecho de que ésta es un factor requerido para la síntesis de colágeno. La vitamina C cumple otras funciones fundamentales en la prevención de manifestaciones bucales, oftálmicas, músculo esqueléticas, cardiacas, gastrointestinales y patológicas que, en ocasiones, causan la muerte. Sin embargo, el estudio de las demás funciones de la vitamina C, además de la cicatrización de heridas, queda fuera del alcance del presente capítulo. Los ibroblastos producen colágeno mediante un proceso relativamente complicado para el que se requieren los aminoácidos prolina y lisina. La estructura microscópica del colágeno parece, literalmente, una trenza formada por cuerdas entrelazadas entre sí y unidas por enlaces cruzados. Sin embargo, no son la prolina y la lisina las que proporcionan el torcimiento y los enlaces cruzados a la subestructura, sino la hidroxiprolina y la hidroxilisina. La vitamina C es el cofactor necesario para la función de las hidroxilasas. Como el cuerpo no tiene reservas de esta vitamina, una dieta con deiciencia de ella, que no cubra la demanda diaria, terminará por no sustentar el recambio normal de colágeno. Pero, con el tiempo, incluso una pequeña deiciencia ocasionará déicit de colágeno en todo el cuerpo. El escorbuto crónico evoluciona día a día y año tras año. A esta forma del trastorno se le ha descrito como las cuatro H: hemorragia, hiperqueratosis, hipocondriasis y anormalidades hemáticas. Por su parte, el escorbuto crónico causa déicit de colágeno en todo el cuerpo, lo que provoca fragilidad cutánea y capilar. Esto ocasiona púrpura, grietas en la piel y úlceras por presión. Cuando una úlcera por presión se halla en etapa III o IV, se debe sintetizar tejido de granulación para rellenar el defecto en el paciente; a veces, se requieren decenas de gramos para llenar estos huecos. A su vez, para lo anterior se requieren bastante más de 60 mg diarios de complementos de vitamina C. En la práctica, cuando se administra hiperalimentación IV de vita- 63 mina C se halla que, en ningún paciente, el balance positivo de esta vitamina alcanza niveles mayores de 1 g al día. A pesar de que las heridas grandes en etapa III o IV tardan meses en sanar, bastan de 24 a 48 h para apreciar el efecto positivo de los complementos de vitamina C. Esto se aprecia mejor en las grietas cutáneas, donde se forma una costra sobre el defecto y no se requerirá tratamiento tópico entre 5 y 7 días. El agrietamiento epitelial no es la enfermedad, sino un signo de la deiciencia de vitamina C. En la siguiente sección se presentará un protocolo eicaz para el tratamiento tópico de úlceras por presión (y grietas cutáneas). En la exploración visual de la piel del dorso de las manos, junto con la observación de manos y brazos en busca de púrpura, se distingue pérdida crónica de colágeno y fragilidad de los capilares. En ocasiones, la deiciencia crónica de vitamina C es tan grave que la piel se torna transparente y es fácil ver, a través de ella, los zarcillos de tendones extensores y el plexo venoso de la cápsula tendinosa. Es decir, ha desaparecido la dermis, compuesta sobre todo de colágeno. A eso se le conoce como piel “en celofán” o “envoltura cutánea de plástico transparente”. La fragilidad de los capilares se debe a la pérdida del colágeno de la túnica media arteriolar y causa la púrpura que casi siempre se observa en el dorso de manos y brazos. Las grietas cutáneas también son signo de escorbuto crónico y, por sí mismas, no constituyen una enfermedad. La formación de una úlcera por presión también es signo diagnóstico de desnutrición grave, sobre todo de escorbuto crónico. Para estos casos se recomienda la administración de 500 mg de vitamina C, dos veces al día. Por lo que respecta al cinc, éste es el oligoelemento más abundante en el cuerpo humano. Este metal desempeña una función fundamental en casi 300 reacciones enzimáticas y ya se ha establecido que es necesario para la cicatrización de heridas.32-34 Por ejemplo, las metalopreoteinasas de la matriz rigen en gran parte la autolisis del tejido necrótico que se encuentra en las úlceras por presión. Todas las metaloproteinasas dependen del cinc. Este oligoelemento es un oxidante de gran potencia y cumple una importante función en la conservación de la integridad cutánea; se halla en todos los órganos, tejidos y líquidos del cuerpo. El 20% del peso de cinc corporal total está en la piel y sus apéndices. Un testimonio de la importancia de este oligoelemento es que los cientíicos de la Unión Europea han constituido un grupo para el estudio de tratamientos con cinc (Zinkage study).35 Los descubrimientos de estos cientíicos han convertido las pruebas para detectar deiciencia de cinc en una sabia decisión clínica, en especial en la población que padece úlceras por presión. Hasta 1974 se consideró que el cinc no era esencial. Es difícil que se alcance un nivel de toxicidad en pacientes con adecuadas concentraciones de este elemento pues, para ellos, el cinc por vía oral tiene sabor metálico y les causa molestias gastrointestinales. Los complementos de este metal, junto con la vitamina C, resultan ser el factor más importante del sostén nutricional para pacientes con úlceras por presión. La prueba de sabor del cinc (ZTT) es funcional y el resultado es diagnóstico de deiciencia de cinc. Al paciente se le administran 2 ml de una 64 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional solución de sulfato de cinc al 0.1% y se le pide que la mantenga en la boca durante un minuto. Quienes no padecen la deiciencia perciben un sabor desagradable y hacen gestos de desagrado en algunos segundos; a veces, en los primeros 30 minutos informan de un sabor metálico desagradable. La incapacidad para percibir sabores, como el del cinc, se llama hipogeusia. A continuación se mide la concentración sérica del oligoelemento para conirmación y se repite cada mes para vigilar que se logre el objetivo terapéutico de 100 μg/100 ml de cinc (lo normal es de 60 a 130 μg/100 ml). La prueba cuantitativa (Tally Test) de cinc es engorrosa por lo que se sugiere una prueba sencilla y precisa para determinar la deiciencia y que consiste en que el paciente aspire dos descargas de rocío (spray) de una solución de cinc de un fármaco que se vende sin receta. Se diagnostica deiciencia de este oligoelemento cuando el sujeto no hace gestos faciales de desagrado pocos segundos después de la administración oral del spray. Se ha demostrado que los dos métodos (aspiración y mantener la solución en la boca) son equivalentes. Se debe incluir la prueba de percepción de sabor del cinc como parte de la consulta de atención de heridas. En un estudio realizado en 79 pacientes a quienes se les administró 220 mg de sulfato de cinc por vía oral se encontró que la concentración de este metal en los sujetos aumentaba con el tiempo, pero en pocos se alcanzaban los niveles normales. Se notó que todos los que padecían glositis sufrían deiciencia de cinc. Sin embargo, aquellos que tomaban algún multivitamínico diario o recibían alimentación por sonda, por lo general no padecían glositis, aunque tuvieran resultados positivos en la prueba de sabor del cinc (ZTT), es decir que no percibían el sabor de este oligoelemento. La hipogeusia no cedió en ninguno de los sujetos que tomaban complementos de cinc, a pesar de que algunos alcanzaron concentraciones séricas de dicho metal. La sencillez de la prueba ZTT con spray oral la convirtió en parte de los estudios diagnósticos para estos pacientes. Se recomienda administrar 220 mg de sulfato de cinc por vía oral, dos veces al día. En cuanto a la glucosamina y el sulfato de condroitina, ambos son nutrimentos fundamentales para la formación y mantenimiento de la matriz extracelular (MEC). Este espacio, que abarca la membrana basal, comunica entre sí los tejidos del componente de la gemación vascular.36 Se requiere vitamina C para la formación de glucosaminoglucanos (GAG). Además, los sulfatos de condroitina, heparina y queratina incluyen moléculas GAG. Tienen intensa carga negativa y, en consecuencia, retienen sodio y agua, lo cual hace que el tejido de granulación sea esponjoso. La MEC también secreta y retiene los factores de crecimiento necesarios para la cicatrización de heridas.28,37 Los GAG mantienen unidos a los elementos ibrosos que se hallan en la MEC, en todos los tejidos del cuerpo; éstos son elastina, ibronectina y laminina, al igual que colágeno. En este espacio se localiza el 60% de la albúmina total del cuerpo. Según sea la presión venosa, un déicit de albúmina mayor de 2.4 g ocasionará edema postural que retarda la cicatrización. Se debe suponer deiciencia de GAG cuando se observan signos de deiciencia de vitamina C y cinc. Existen complementos de venta libre y muchos de éstos contienen una combinación de glucosamina con condroitina y metilsulfonilmetano (MSM), que también son muy buenas fuentes de azufre. Dos veces al día, se administran dosis que contienen alrededor de 1 000 g de glucosamina, 600 mg de condroitina y 250 mg de MSM. Protocolos para el tratamiento de heridas A lo largo de la historia y con base en observaciones precisas, clínicos ahora reconocidos establecieron estándares para el cuidado de heridas que han superado la prueba del tiempo. Un ejemplo es el que se atribuye a Hipócrates (400 a. C.): “Con buena nutrición, una herida limpia tiene probabilidades de cicatrizar”. Un médico hizo notar a los gladiadores (hombres que luchaban, muchas veces hasta la muerte, en la arena del circo romano) que: “Las heridas deben mantenerse húmedas y la piel seca”, lo que se repite en los lineamientos de la AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research), núm. 15, vol. I. Sin embargo, la dolorosa práctica de colocar apósitos “húmedos a lo seco” aún es común hoy en día. La primera acción principal en el tratamiento de heridas agudas o contaminadas es desbridar el material extraño y el tejido desvitalizado bajo tejido sano, para evitar la formación de abscesos o el desarrollo de celulitis. A pesar de ello, el procedimiento estándar actual en el tratamiento de heridas crónicas consiste en colocar material extraño (gasa) en la herida y diferir el desbridamiento quirúrgico, con preferencia hacia el desbridamiento enzimático. Tanto la gasa como el tejido necrótico son cuerpos extraños en los que se forma una bioplaca, la cual retrasa la actividad de macrófagos y ibroblastos. Estas prácticas inadecuadas se originaron, en parte, por la falta de capacitación quirúrgica y desconocimiento de los mecanismos de nutrición. Para corregir estos conceptos erróneos y aplicar el protocolo que se menciona a continuación, se requerirán esfuerzo y educación, pero se obtendrán mejores resultados en la cicatrización de heridas. La práctica del desbridamiento quirúrgico tiene sus orígenes en los heridos de guerra. Se requería un cirujano para cortar y separar todo el tejido que podía estar contaminado pues antes de la Era de los Antibióticos, las infecciones constituían la mayor causa de muerte. El procedimiento consistía en cortar y extraer, capa tras capa, de tejido lesionado, hasta que el cirujano pudiera ver tejido no afectado, incluso tejido óseo; de ahí que durante la Guerra Civil de Estados Unidos a los cirujanos militares se les dio el sobrenombre de “buscahuesos”. Debido al amplio uso de caballos en las batallas y el trabajo de campo, en todos lados había estiércol de estos animales; por lo regular, dicho estiércol contiene microorganismos causantes de tétanos. Tal bacteria produce una espora que vive durante largo tiempo y es casi indestructible. La única opción que se tenía para salvar la vida de los soldados era amputar arriba del sitio de la herida, pues de no hacerlo, más de 80% de las heridas por bala resultaban letales. Actualmente se mantiene el concepto de “cortar tejido hasta que no queden detritos ni tejido desvitalizado” y es practicado como cuidado estándar para evitar mayor infección, aunque Capítulo 8. Nutrición y cicatrización se disponga de antibióticos modernos. Tanto el tejido desvitalizado como el material extraño son campo fértil para la formación de placa bacteriana. Las heridas contaminadas sin material extraño pueden eliminar por sí solas las bacterias y, así, evitar la infección. Sin embargo, con la colocación de una sola sutura de seda en una herida contaminada se reduce en 100 000 microorganismos el número de bacterias necesarias para que se forme un absceso. En la sutura contaminada se forma una bioplaca, que es una compleja capa gelatinosa que la rodea, formada por bacterias que se hallan en material necrótico o cuerpos extraños. De esta forma, una sola especie de bacteria o una combinación de especies crean un medio al que no pueden penetrar los antibióticos, sean de aplicación tópica o sistémica. Aunque no haya infección, el cultivo supericial de dicho material siempre dará resultado positivo. Además, la bioplaca es un medio que promueve la resistencia bacteriana. Recuérdese esta indicación: nunca se realicen cultivos de la supericie de una herida crónica porque siempre darán resultado positivo. Cuando la hoja clínica incluye el informe de cultivo y sensibilidad, es posible que alguien crea, de manera errónea, que se requiere prescribir un antibiótico. Las infecciones deben presentar tres signos: tumor, rubor y algesia; es decir, inlamación, enrojecimiento y dolor. Cuando se observan estos tres signos, se toma una muestra para biopsia, de 1 g de tejido del área afectada por celulitis y se envía para estudios de cultivo y sensibilidad, pero nunca debe realizarse un cultivo supericial de la herida. Ya sea que se trate de una herida de guerra, que sea producto de un accidente automovilístico, en el campo o en una construcción o de una úlcera por presión, debe quitarse, lo más pronto posible, todo el tejido desvitalizado o necrótico así como los cuerpos extraños. Sin embargo, la diferencia entre un joven de 20 años que sufre una herida en un instante y un adulto mayor de 70 que padece desnutrición grave y tiene una úlcera por presión, obliga a realizar cambios en el estándar de atención, en cuanto al desbridamiento quirúrgico. Es cierto que debe extirparse lo más pronto posible el tejido necrótico de una úlcera de decúbito; si existe una cicatriz estable (p. ej., en el talón), los signos vitales del paciente son estables y la herida no está esfacelada con pus y eritema alrededor, no debe practicarse la extirpación quirúrgica. Al contrario, cuando se observan signos de infección (supuración, rubor y ablandamiento de la cicatriz) es importante que no se diiera el desbridamiento quirúrgico de tejido necrótico. El tejido muerto se convierte en un cuerpo extraño que pronto queda cubierto de bioplaca; las bacterias de ésta atacan a los polimorfonucleares para que no liberen moléculas de señalización y no se acerquen las células de cicatrización: macrófagos y ibroblastos. Los vasos capilares del tejido de granulación emiten brotes, forman nuevos vasos y vuelven a emitir brotes. Los ibroblastos secretan procolágeno al medio y liberan más factores de crecimiento. Se debe insistir que el desbridamiento de tejido necrótico y desvitalizado es tan importante como el no introducir cuerpos extraños a la herida, como las gasas. Por lo regular no se requiere anestesia para el desbridamiento quirúrgico, pues el tejido que se extirpa está muerto y, por consiguiente, no causa dolor ni hemorragia. Basta no colocar gasa en la herida, para que el dolor y la secreción purulenta disminuyan de manera signiicativa en pocos días. 65 Cuando el desbridamiento quirúrgico lo efectúa un experto, nota que resulta fácil ingresar al plano mediante ligera presión con tijeras iris o con un hemostato y que es seguro penetrarlo de lado a lado. Así, al realizar una abertura pequeña y extraer el instrumento, el tejido necrosado se libera del tejido vivo, es decir, se trata de una disección roma. Esto es mejor que utilizar un escalpelo, con el que se puede hacer un corte indebido durante el desbridamiento. Lo anterior signiica que la disección no debe abarcar el tejido viable circundante ya que hacerlo provocaría hemorragia. De hecho, antes de aprender la técnica de desbridamiento conservador seriado junto al lecho del paciente, es necesario familiarizarse con las técnicas de hemostasia, como mantener presión directa por largo tiempo, aplicación de calor con cauterio manual de baterías, uso de nitrato de plata y conocer ocho distintas ligaduras de sutura. No se deben remover las escaras “sanas”, por ejemplo en talón del pie. En realidad, la escara es una especie de apósito natural muy bueno y debe dejarse, a menos que haya tumor, dolor, rubor o drenaje por los bordes cuando se presiona la cubierta seca. La herida sana bajo la escara debe ser vigilada y protegida; el quitarla de manera prematura (incluso la costra) ocasionará que se requiera mayor atención y tiempo para cuidar la herida. No obstante, debe removerse lo más pronto posible el tejido necrótico, húmedo y de mal olor. Si no se drena un área de celulitis bajo la escara, ésta disecará tejido hasta planos más profundos. El desbridamiento conservador seriado junto al lecho del paciente se repite una o dos veces por semana, según el estado de la herida. Con algunas lesiones se requiere desbridamiento diario durante algún tiempo. Cuando no hay signos de infección progresiva o sepsis, las heridas cicatrizan con mayor rapidez, porque no son agrandadas al evitar la orden de resecar todo el tejido desvitalizado hasta llegar a tejido sano, lo que puede ocasionar que la herida adquiera un tamaño mucho mayor que el original. Lamentablemente, es posible que más tarde, en pacientes mayores de 70 años y desnutridos, vuelva a presentarse alguna forma de la misma herida por presión. El apósito que se coloque después del desbridamiento conservador debe crear un medio saludable que habrá de cumplir tres funciones simultáneas: 1. Dificultar el crecimiento bacteriano. 2. Estimular la producción endógena de metaloproteinasas para la matriz. 3. Estimular la secreción de moléculas señaladoras para la cicatrización de la herida. Estas tres acciones se activan cuando se utilizan apósitos de alginato, multidextrano en polvo, colágeno o derivados de la miel de abeja, lo mismo que con otros tratamientos tópicos. La cubierta externa del apósito debe ser de un material inerte no adherente (con cubierta de tereftalato de polietileno) o algún otro material no adhesivo como la silicona. El sistema inmunitario no reconoce esta clase de apósitos como cuerpos extraños que, además, no tienen sitios donde puedan adherirse bacterias y formar bioplaca. Cada vez que un integrante del equipo para atención de heridas entre al cuarto del enfermo, deberá veriicar la colocación correcta del apósito para que “lote” sobre la herida. Diariamente se cambia el apósito, hasta que el paciente no tenga 66 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional Cuadro 8-1 Protocolo para atención de heridas, paso a paso Protocolo de cambio diario de apósitos 1. Se usan guantes limpios (no esterilizados) y se prepara un campo limpio bajo la herida 2. Se retira el apósito y se le desecha de manera adecuada 3. Se irriga la herida y se seca con gasa limpia 4. Se parte un abatelengua en sentido longitudinal y se le utiliza para quitar la bioplaca. Esto no es un desbridamiento de tejido necrosado 5. Una hemorragia pequeña es benéfica, ya que las plaquetas contienen factores de crecimiento 6. Con presión directa es fácil controlar el derrame de sangre 7. Se aplica un apósito nuevo de material que mantenga húmeda la herida y seca la piel, a la vez que promueve la autólisis y la granulación 8. Se prepara la piel con alcohol para preparación adhesiva 9. Únicamente se cubre la herida, no la piel, con el apósito adecuado para la lesión. Nunca debe usarse gasa 10. Se cubre el apósito con una barrera adhesiva, sin comprimir el material drenaje, olor, dolor ni bioplaca. Entonces se podrá reducir la frecuencia a lunes y jueves o viernes, o menos. En el cuadro 8-1 se resume la secuencia del cambio de apósito. Conclusión Los pacientes con úlceras por presión u otra herida crónica, sufren desnutrición, por lo que, además de administrar macronu- trimentos para lograr un balance positivo de nitrógeno, debe atenderse el déicit de micronutrimentos. Como se mencionó a lo largo de este capítulo, el diagnóstico junto al lecho del paciente debe enfocarse en valorar los micronutrimentos de mayor importancia. Cuando se satisfacen todas las demandas de macronutrimentos, micronutrimentos y tratamiento local, las heridas crónicas empezarán a mostrar signos de cicatrización en menos de una semana. Referencias 1. Kaminski MVJ. Hyperalimentation: A guide for clinicians. Nueva York: Marcel Dekker, 1985. 2. Kaminski MV, Jr, Pinchcofsky-Devin G, Williams SD. Nutritional management of decubitus ulcers in the elderly. Decubitus, 1989;2:20-30. 3. Kaminski MV, Jr. Clinical Practice Guideline-Treatment of Pressure Ulcers. En: US Department of Health and Human Services, Agency for Health Care Policy and Research, 1994. 4. Bluestein D, Javaheri A. Pressure ulcers: prevention, evaluation, and management. Am Fam Physician, 2008;78:1186-1194. 5. Stadelmann WK, Digenis AG, Tobin GR. Physiology and healing dynamics of chronic cutaneous wounds. Am J Surg, 1998;176:26S38S. 6. Torre J. Wound Healing, Chronic Wounds. Disponible en: http:// www.emedicine.com, 2008. 7. Enoch S, Price P. Cellular, molecular and biochemical differences in the pathophysiology of healing between acute wounds, chronic wounds and wounds in the elderly. Disponible en: www.worldwidewounds.com, 2004. 8. Sorensen OE, Thapa DR, Roupe KM, et al. Injury-induced innate immune response in human skin mediated by transactivation of the epidermal growth factor receptor. J Clin Invest, 2006;116:18781885. 9. Crawford WH. Topic 4. Tissue Repair and Wound Healing. En: Basic Disease Processes, 2009:53-68. 10. Lorenz HP, Longaker MT. Wounds. Biology, Pathology and Management. En: Li M, Norton J (ed). Essential Practice of Surgery Basic Science and Clinical Evidence: Springer, 2003. 11. Smith E. The trouble with inhibitors. Horizon Symposia. Disponible en: www.nature.com, 2003. 12. Woessner JF, Jr. Matrix metalloproteinases and their inhibitors in connective tissue remodeling. FASEB J, 1991;5:2145-2154. 13. Levy MN. Microcirculation and Lymphatics. En: Levy M, Koeppen B, Stanton B (ed). Berne & Levy Principles of Physiology. Filadelfia: Mosby, 2006:303. 14. Vitamin B Complex. Disponible en: http://www.cancer.org, 2008. 15. Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline. En: Washington, DC: National Academy of Sciences. Institute of Medicine. Food and Nutrition Board, 1998:58-86. 16. Ankrom MA, Bennett RG, Sprigle S, et al. Pressure-related deep tissue injury under intact skin and the current pressure ulcer staging systems. Adv Skin Wound Care, 2005;18:35-42. 17. Greenwald DP, Sharzer LA, Padawer J, et al. Zone II flexor tendon repair: effects of vitamins A, E, beta-carotene. J Surg Res, 1990;49:98-102. Referencias 18. Kagoma P, Burger SN, Seifter E, et al. The effect of vitamin E on experimentally induced peritoneal adhesions in mice. Arch Surg, 1985;120:949-951. 19. Taren DL, Chvapil M, Weber CW. Increasing the breaking strength of wounds exposed to preoperative irradiation using vitamin E supplementation. Int J Vitam Nutr Res, 1987;57:133-137. 20. Tian XQ, Chen TC, Holick MF. 1,25-dihydroxyvitamin D3: a novel agent for enhancing wound healing. J Cell Biochem, 1995;59:53-56. 21. Segaert S. Vitamin D regulation of cathelicidin in the skin: toward a renaissance of vitamin D in dermatology? J Invest Dermatol, 2008;128:773-775. 22. Black JM. Moving toward consensus on deep tissue injury and pressure ulcer staging. Adv Skin Wound Care, 2005;18:415-416, 418, 420-421. 23. Hulsey TK, O’Neill JA, Neblett WR, et al. Experimental wound healing in essential fatty acid deficiency. J Pediatr Surg, 1980;15:505-508. 24. Duerksen D, McCurdy K. Essential fatty acid deficiency in a severely malnourished patient receiving parenteral nutrition. Dig Dis Sci, 2005;50:2386-2388. 25. Doughman SD, Krupanidhi S, Sanjeevi CB. Omega-3 fatty acids for nutrition and medicine: considering microalgae oil as a vegetarian source of EPA and DHA. Curr Diabetes Rev, 2007;3:198-203. 26. Simopoulos AP. Evolutionary aspects of diet, the omega-6:omega-3 ratio and gene expression. En: Meskin M, Bidlack M, Keith R (ed). Phytochemicals: Nutrient-Gene Interactions. CRC Press, 2006:137-160. 67 27. Facts About Dietary Supplements. NIH Clinical Center. Disponible en: http://www.cc.nih.gov/ccc/supplements/intro.html, 2001. 28. Antonowicz I, Kodicek E. The effect of scurvy on glycosaminoglycans of granulation tissue and costal cartilage. Biochem J, 1968;110:609-616. 29. MacKay D, Miller AL. Nutritional support for wound healing. Altern Med Rev, 2003;8:359-377. 30. Blee TH, Cogbill TH, Lambert PJ. Hemorrhage associated with vitamin C deficiency in surgical patients. Surgery, 2002;131:408-412. 31. Akikusa JD, Garrick D, Nash MC. Scurvy: forgotten but not gone. J Paediatr Child Health, 2003;39:75-77. 32. Greaves MW, Skillen AW. Effects of long-continued ingestion of zinc sulphate in patients with venous leg ulceration. Lancet, 1970;2:889891. 33. Ehrlichman RJ, Seckel BR, Bryan DJ, et al. Common complications of wound healing. Prevention and management. Surg Clin North Am, 1991;71:1323-1351. 34. Prasad AS. Zinc: an overview. Nutrition, 1995;11:93-99. 35. Kanoni S, Dedoussis GV, Herbein G, et al. Assessment of gene-nutrient interactions on inflammatory status of the elderly with the use of a zinc diet score ZINCAGE study. J Nutr Biochem, 2010;21:526-531. 36. McCarty MF. Glucosamine for wound healing. Med Hypotheses, 1996;47:273-275. 37. Fialkova MA, Smirnova T, Ivanova GI, et al. The effect of chondroitin sulfate preparations on wound healing and the strength of the surgical scar. Biull Eksp Biol Med, 1989;108:350-351. Capítulo 9 Impacto de la resistencia a la insulina en la terapia nutricional César Cruz Lozano Jorge Rosendo Sánchez Medina Introducción Juan Guadalupe Cruz Valdez y de la gluconeogénesis hepática, e incremento en la lipólisis y la proteólisis.2 La gluconeogénesis es uno de los mayores determinantes de la hiperglucemia de estrés; en condiciones isiológicas, ante el aumento de la gluconeogénesis se produce un incremento en la secreción de insulina con inhibición de la secreción pancreática de glucagon.3 Sin embargo, en los estados de inlamación sistémica, las catecolaminas endógenas o exógenas son capaces de interferir con esta respuesta de retroalimentación negativa, lo que favorece la persistencia de la hiperglucemia. Los sustratos neoglucogénicos más importantes son piruvato, lactato, alanina, derivados del catabolismo muscular y el glicerol producto inal de la lipólisis.4 La resistencia a la insulina se deine como la presencia de una respuesta biológica alterada a la acción de la insulina, sea exógena o endógena, lo que se traduce en un aumento anormal de la insulina plasmática. El paciente en estado crítico cursa con resistencia a la insulina, hiperglucemia, hipercatabolismo y disfunción orgánica que se relaciona con una alta morbimortalidad y requiere apoyo multisistémico, donde el tratamiento nutricional es uno de los pilares del manejo integral, con la intención de cubrir las necesidades calóricas y corregir los trastornos metabólicos inducidos por el estrés. Debido a que la hiperglucemia tiene acciones deletéreas en estos pacientes, se ha cuestionado si al disminuir los niveles de glucosa puede mejorar su pronóstico. El tema ha sido el foco de atención de múltiples estudios con protocolos distintos y resultados divergentes. Lo que sí está documentado es que la hiperglucemia se asocia a efectos tóxicos y la resistencia a la insulina incrementa la gluconeogénesis que agudiza el descontrol metabólico de manera que se disminuyen los efectos anabólicos de la misma. Por lo anterior, y con la consideración de que el paciente crítico requiere de un tratamiento nutricional con equilibrio energético, es necesario tratar la hiperglucemia con insulina por medio de un monitoreo estricto, para evitar a su vez la hipoglucemia. El propósito de este capítulo será analizar el impacto de la resistencia a la insulina en la terapia nutricional del paciente crítico y revisar si existe evidencia suiciente para recomendar mantenerlo en normoglucemia. Efectos tóxicos de la hiperglucemia La hiperglucemia se deine en cifras de glucosa sérica mayores a 126 mg/100 ml (un decilitro; mg/100 ml) en ayuno o un valor superior a 200 mg/100 ml en cualquier momento. La hiperglucemia es capaz de inducir un estado proinlamatorio. Evidencia creciente permite airmar que las razones causantes de la toxicidad atribuible a la hiperglucemia son la excesiva sobrecarga celular de glucosa y el estrés oxidativo celular.5 La hiperglucemia y la resistencia a la insulina son efectos de las hormonas contrarreguladoras (noradrenalina, glucagon, cortisol y hormona de crecimiento) con acciones antagónicas a la insulina que estimulan la glucogenólisis y la gluconeogénesis así como la lipólisis y la proteólisis con sustratos que incrementan aún más la producción hepática de glucosa. Se ha demostrado que la hiperglucemia tiene efectos tóxicos, que incrementa el estrés oxidativo, aumenta los radicales libres de oxígeno y activa una variedad de factores de transcripción proinlamatorios sensibles a la oxirreducción, tales como el factor de transcripción kappa-beta, que estimula la producción de citocinas proinlamatorias como el FNT-α, e interleucinas, en especial IL-1 e IL-6. La hiperglucemia se asocia a una reducción en la biodisponibilidad del óxido nítrico, con un efecto promotor de la vasoconstricción y una acción proagregante plaquetaria, tiene efecto sobre el factor tisular que es un activador de la vía extrínseca de la coagulación, por tanto, el aumento de la glucosa produce un estado protrombótico, situaciones que pueden contribuir a la evolución clínica adversa del paciente crítico.6 Resistencia a la insulina La resistencia a la insulina forma parte del síndrome metabólico o síndrome X, se acompaña de hiperinsulinemia que es uno de los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular.1 En el paciente crítico, la resistencia a la insulina es deinida por características metabólicas propias de una deiciencia en la insulina: hiperglucemia marcada, lipólisis aumentada y catabolismo proteico a pesar de concentraciones normales o aumentadas de insulina. Esto se debe a una respuesta neuroendocrina que se caracteriza por hipersecreción de hormonas contrarreguladoras, alteraciones en la acción de la insulina a nivel del receptor y transportadores de glucosa en los tejidos, liberación de citocinas proinlamatorias como el factor de necrosis tumoral α (FNT-α), interleucinas (IL) 1 y 6 que causan aumento de la glucogenólisis 68 Capítulo 9. Impacto de la resistencia a la insulina en la terapia nutricional Sin duda, la glucosa es proinlamatoria cuando se suministra por vía intravenosa, en especial cuando suprime la acción de la insulina endógena. La variabilidad de la glucosa es un factor de riesgo emergente y constituye un predictor independiente de mortalidad hospitalaria en pacientes críticos y, en particular, en aquellos con sepsis grave o choque séptico. Esta variabilidad releja las luctuaciones de la glucemia durante la enfermedad crítica y se considera, hoy día, un factor de relevancia semejante al mantenimiento de la glucemia dentro de un rango normal o “próximo a lo normal”. La serie retrospectiva de Krinsley ha demostrado que el efecto deletéreo de la variabilidad de la glucosa es más ostensible en aquellos pacientes previamente no diabéticos y en los que mantienen niveles medios de glucemia dentro del rango de euglucemia (70 a 99 mg/100 ml) donde la mortalidad pasa de 5.9 a 30.1% (entre los cuartiles 1 y 4). Por otra parte, se incrementa el riesgo de hipoglucemia grave (< 40 mg/100 ml), lo que ha demostrado ser un predictor de mortalidad en el paciente crítico.7-12 Efectos benéficos de la administración de insulina La infusión de insulina es capaz de revertir la resistencia periférica por medio del aumento de la captación celular de glucosa. La insulina ejerce sus efectos protectores con dos mecanismos diferentes: directos (vinculados a sus propiedades antiinlamatorias por acción directa sobre el factor de transcripción nuclear kappa-beta) e indirectos, mediante el control de la glucemia.13 La insulina, además de participar en el metabolismo de la glucosa al favorecer su entrada a la célula para su fosforilación y oxidación, inhibe la hiperglucemia al evitar la gluconeogénesis hepática y disminuir los niveles circulantes de ácidos grasos libres y la liberación de lactato y aminoácidos por parte del músculo liso, que actúan como sustrato en la formación hepática de glucosa, acciones que inhiben el catabolismo.14,15 Se ha demostrado que la insulina tiene propiedades antiinlamatorias al inhibir la producción de citocinas y proteasas, favorece la producción de óxido nítrico a nivel del endotelio, y por ende, la vasodilatación con incremento en el lujo sanguíneo sobre todo coronario y a nivel de la microcirculación.16-18 El riesgo del manejo con insulina es la hipoglucemia. Existen diferentes valores de corte para deinir hipoglucemia, en general, los más utilizados son 40 o 45 mg/100 ml. La incidencia de hipoglucemia descrita en los diferentes estudios es ampliamente variable; esto obedece a la deinición utilizada y al valor objetivo de glucosa deinido en el protocolo de estudio. En tal sentido, cuando la hipoglucemia se deine por un valor inferior a 40 mg/100 ml su incidencia oscila entre 2 y 19%, en tanto que, cuando el criterio diagnóstico es menos estricto (< 60 mg/100 ml), su incidencia es de 30%.19-25 Impacto de la resistencia a la insulina El paciente en situación crítica cursa con resistencia a la insulina, hipercatabolismo y balance nitrogenado negativo, producto de 69 la respuesta metabólica al estrés. Esto lo lleva a la desnutrición y a un mayor riesgo de complicaciones, lo que requiere iniciar la terapia nutricional en forma temprana.26 La resistencia a la insulina y la hiperglucemia son alteraciones comunes en el paciente crítico que se asocian a una alta morbimortalidad, sobre todo aquel que requiere de terapia nutricional, que habitualmente recibe altas cargas de glucosa que lo hace vulnerable a la hiperglucemia, por lo que el aporte calórico debe ser calculado restringiendo la cantidad de hidratos de carbono (en este caso, considerados como no esenciales, ya que se sintetizan en forma endógena a partir de lactato, glicerol y aminoácidos, en hígado, riñones y tubo digestivo) con las cantidades necesarias de lípidos y aminoácidos, en un intento de no agudizar el descontrol metabólico.27 A pesar de mejorar el estado de nutrición y la respuesta inmune, hay mayor riesgo de complicaciones infecciosas asociadas con la propia hiperglucemia. Diversos estudios han reportado hasta 33% de mortalidad en pacientes con nutrición parenteral, sobre todo si la hiperglucemia se presenta en las primeras 24 horas de iniciado el tratamiento.28 Siempre que sea posible debe intentarse la nutrición por vía enteral, que permite un control glucémico más fácil y menor número de complicaciones infecciosas, mientras que la parenteral se acompaña, con frecuencia, de hiperglucemia y requiere de un aumento en las dosis de insulina.29 El control de la glucemia debe ser riguroso en algunas poblaciones de pacientes, como en aquellas que sufren accidente vascular cerebral o traumatismo craneoencefálico en los cuales la hiperglucemia se asocia con un mayor grado de isquemia cerebral y mayor edema perilesional; asimismo, es recomendable un control estricto de la glucemia en los pacientes con nefropatía, cardiopatía isquémica o hipertensión arterial sistémica.30 Evidencia actual sobre control de la glucemia en el paciente crítico: tratamiento intensivo frente a tratamiento convencional Antes, la hiperglucemia era considerada como una respuesta adaptativa y benéica, se toleraban cifras mayores a 200 mg/100 ml para las cuales se utilizaban dosis pequeñas y ocasionales de insulina; sin embargo, las cosas han cambiado y se ha acumulado evidencia de que un control estricto de la hiperglucemia mejora la morbimortalidad en el paciente crítico.31-33 Con base en lo anterior, la hiperglucemia y la resistencia a la insulina han sido el foco de atención de múltiples estudios en un intento por obtener evidencia de que un buen control de la glucosa con infusión de insulina, que permita alcanzar cifras de glucosa dentro de los límites normales; es decir, de normoglucemia, puede mejorar la mortalidad en pacientes críticos.1,34 El primer estudio es del grupo de Leuven, de van den Berghe, en una unidad de cuidados intensivos (UCI) quirúrgica, en 1 548 pacientes críticos con cirugía cardiaca, todos con ventilación mecánica, aleatorizados para recibir trata- 70 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional miento intensivo con insulina (manteniendo glucosa entre 80 y 110 mg/100 ml) o tratamiento convencional, sólo si la glucosa excedía los 215 mg/100 ml (tratando de mantener la glucosa entre 180 y 200 mg/100 ml). Las condiciones basales de ambos grupos eran comparables en edad, sexo, índice de masa corporal, APACHE II y TISS. El principal objetivo era la mortalidad en la UCI. El grupo con tratamiento intensivo presentó una mortalidad signiicativamente menor (4.6 vs 8%) P < 0.04. Sin embargo, este beneicio no pudo mantenerse en un segundo estudio realizado por este mismo grupo en 1 200 pacientes admitidos en una unidad médica de cuidados intensivos, igualmente aleatorizados en un grupo intensivo y en un grupo convencional. La terapia intensiva con insulina reduce la glucosa, disminuye la morbilidad, pero no reduce signiicativamente la mortalidad, por lo que se establece que se requieren más estudios para conirmar los resultados anteriores.35 Un metaanálisis realizado con 8 432 pacientes encontró que el control intensivo de la hiperglucemia no demostró diferencia en la mortalidad hospitalaria (21.6 vs 23.3%) y se acompañó de incremento de episodios de hipoglucemia.36 Después, el lujo de información sobre este punto ha crecido mucho con numerosos estudios a favor, y otros en contra, de que el control estricto de la glucosa con infusión de insulina disminuye la mortalidad, sobre todo por los cuadros de hipoglucemia grave que son considerados como factor independiente de mortalidad y que fueron motivo para suspender más de un estudio. Se han sugerido niveles más altos de glucosa, con cifras entre 140 y 180 mg/100 ml, con buenos resultados y menor porcentaje de hipoglucemia. Ante la pregunta de cuál es el nivel óptimo de glucosa en el paciente crítico, surge el estudio NICE-SUGAR aleatorizado que incluyó 6 104 pacientes admitidos después de 24 horas de haber ingresado a la UCI, con más de tres días de tratamiento en la misma, y fueron asignados a un grupo de control intensivo de la glucosa (81 a 108 mg/100 ml), o bien al grupo convencional con una glucosa de 180 mg/100 ml o menos. Las características en ambos grupos fueron similares. La mortalidad fue de 27.5% en el grupo intensivo vs 24.9% en el grupo conservador; la hipoglucemia (< 40 mg/100 ml) fue reportada en 6.8 y 0.5%, respectivamente. Por lo anterior, se concluyó que el tratamiento intensivo de la glucosa incrementa la mortalidad entre los pacientes adultos en la UCI y que niveles de glucosa por debajo de 180 mg/100 ml resultan en menor mortalidad.37 La discrepancia en los resultados puede estar relacionada con los diferentes protocolos utilizados en los distintos estudios y con las características heterogéneas propias del paciente crítico, pero es claro que la hiperglucemia tiene efectos adversos sobre las condiciones clínicas del paciente y que la mortalidad es proporcional al grado de hiperglucemia. Asimismo, el impacto de la resistencia a la insulina en la terapia nutricional está dado por el agravamiento de la glucemia, por lo que el objetivo terapéutico deberá estar dirigido a establecer metas razonables, alcanzables y seguras en cuanto a una glucemia permisible, y describir los protocolos y procedimientos que faciliten su implementación. Recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes y de la Asociación Americana de Endocrinólogos Las actuales recomendaciones de ambas asociaciones38 están basadas en los siguientes puntos para el control de la glucemia en el paciente crítico: 1. Iniciar la infusión de insulina cuando la glucemia sea > 180 mg/100 ml; 2. El nivel óptimo de glucemia debe ser de 140 a 180 mg/100 ml; 3. La infusión intravenosa de insulina es el método de elección para controlar la glucemia; 4. Es necesaria la realización e implantación de protocolos de control de la glucemia en cada UCI, y 5. La monitorización de la glucemia es esencial para minimizar el riesgo de hipoglucemia y optimizar el peril glucémico. Así pues, de acuerdo con la evidencia actual, el rango óptimo de glucemia en pacientes críticos debería ser de 140 a 180 mg/100 ml (hiperglucemia permisiva).39 Conclusión y recomendaciones Finalmente, ante la controversia y como resultado de los diferentes estudios y metaanálisis pueden establecerse las siguientes conclusiones y recomendaciones.40 a) La hiperglucemia es un factor de riesgo y predictor de mor- bimortalidad en el paciente crítico. b) La infusión de insulina es capaz de revertir la resistencia c) d) e) f) g) periférica hasta igualarla a la del músculo esquelético, con mayor captación de glucosa, ejerciendo sus efectos protectores antiinflamatorios y de control de la glucosa. El tratamiento con insulina debería iniciarse para el tratamiento de la hiperglucemia persistente con un umbral no mayor de 180 mg/100 ml. En la mayoría de los pacientes críticos, una vez que el tratamiento con insulina se ha iniciado, se recomienda un rango de glucosa entre 140 y 180 mg/100 ml. La infusión de insulina es el método preferido para alcanzar y mantener el control glucémico en el paciente crítico. Los protocolos de infusión de insulina validados con seguridad y eficacia, que han demostrado bajas tasas de ocurrencia de hipoglucemia son los recomendados. Con la infusión de insulina, el monitoreo frecuente de la glucosa es indispensable para minimizar la ocurrencia de hipoglucemia. Capítulo 9. Impacto de la resistencia a la insulina en la terapia nutricional Referencias 1. Fahy BG, Sheehy AM, Coursin DB. Glucose control in the intensive care unit. Crit Care Med, 2009;37:1769-1776. 2. Robinson LE, van Soeren MH. Insulin resistance and hyperglycemia in critical illness: role of insulin in glycemic control. AACN Clin Issues, 2004;15:45-62. 3. Sakharova OV, Inzucchi SE. Endocrine assessments during critical illness. Crit Care Clin, 2007;23:467-490. 4. Van den Berghe G. How does blood glucose control with insulin save lives in intensive care? J Clin Invest, 2004:1187-1195. 5. Corstjens AM, van der Horst IC, Zijlstra JG, et al. Hyperglycaemia in critically ill patients: marker or mediator of mortality? Crit Care, 2006;10:216. 6. McCowen KC, Malhotra A, Bistrian BR. Stress-induced hyperglycemia. Crit Care Clin, 2001;17:107-124. 7. Ali NA, O’Brien JM, Jr., Dungan K, et al. Glucose variability and mortality in patients with sepsis. Crit Care Med, 2008;36:2316-2321. 8. Egi M, Bellomo R, Stachowski E, et al. Variability of blood glucose concentration and short-term mortality in critically ill patients. Anesthesiology, 2006;105:244-252. 9. Krinsley JS. Glycemic variability: a strong independent predictor of mortality in critically ill patients. Crit Care Med, 2008;36:3008-3013. 10. Dossett LA, Cao H, Mowery NT, et al. Blood glucose variability is associated with mortality in the surgical intensive care unit. Am Surg, 2008;74:679-685; discussion 85. 11. Vincent J-L, Ali NA, Krinsley JS, et al. Glucose Variability in Critically III Patients. En: Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin-Heidelberg: Springer, 2009:728-737. 12. Hermanides J, Vriesendorp TM, Bosman RJ, et al. Glucose variability is associated with intensive care unit mortality. Crit Care Med, 2010;38:838-842. 13. Van den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, et al. Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: Insulin dose versus glycemic control. Crit Care Med, 2003;31:359-366. 14. Dandona P, Chaudhuri A, Ghanim H, et al. Effect of hyperglycemia and insulin in acute coronary syndromes. Am J Cardiol, 2007;99:12H18H. 15. Finney SJ, Zekveld C, Elia A, et al. Glucose control and mortality in critically ill patients. JAMA, 2003;290:2041-2047. 16. Gabbanelli V, Pantanetti S, Donati A, et al. Correlation between hyperglycemia and mortality in a medical and surgical intensive care unit. Minerva Anestesiol, 2005;71:717-725. 17. Kreutziger J, Wenzel V, Kurz A, et al. Admission blood glucose is an independent predictive factor for hospital mortality in polytraumatised patients. Intensive Care Med, 2009;35:1234-1239. 18. Bochicchio GV, Sung J, Joshi M, et al. Persistent hyperglycemia is predictive of outcome in critically ill trauma patients. J Trauma, 2005;58:921-924. 19. Vriesendorp TM, van Santen S, DeVries JH, et al. Predisposing factors for hypoglycemia in the intensive care unit. Crit Care Med, 2006;34:96-101. 71 20. Krinsley JS, Grover A. Severe hypoglycemia in critically ill patients: risk factors and outcomes. Crit Care Med, 2007;35:2262-2267. 21. Mechanick JI, Handelsman Y, Bloomgarden ZT. Hypoglycemia in the intensive care unit. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2007;10:193196. 22. Arabi YM, Tamim HM, Rishu AH. Hypoglycemia with intensive insulin therapy in critically ill patients: predisposing factors and association with mortality. Crit Care Med, 2009;37:2536-2544. 23. Suh SW, Gum ET, Hamby AM, et al. Hypoglycemic neuronal death is triggered by glucose reperfusion and activation of neuronal NADPH oxidase. J Clin Invest, 2007;117:910-918. 24. Nasraway SA, Jr. Sitting on the horns of a dilemma: avoiding severe hypoglycemia while practicing tight glycemic control. Crit Care Med, 2007;35:2435-2437. 25. Moeniralam H, Spronk P, Graat M, et al. Tight glycemic control increases the incidence of hypoglycemia in intensive care unit patients. Critical Care, 2005;9:388. 26. Cheung NW, Napier B, Zaccaria C, et al. Hyperglycemia is associated with adverse outcomes in patients receiving total parenteral nutrition. Diabetes Care, 2005;28:2367-2371. 27. Pasquel FJ, Spiegelman R, McCauley M, et al. Hyperglycemia during total parenteral nutrition: an important marker of poor outcome and mortality in hospitalized patients. Diabetes Care, 2010;33:739-741. 28. Manzanares W, Aramendi I. Stress hyperglycemia and its control with insulin in critically ill patients: current evidence. Med Intensiva, 2010;34:273-281. 29. López Martínez J, Mesejo Arizmendi A, Montejo González JC. Nutrición artificial en la hiperglucemia y diabetes mellitus en pacientes críticos. Nutrición Hospitalaria, 2005;20:34-37. 30. Ziegler TR. Parenteral nutrition in the critically ill patient. N Engl J Med, 2009;361:1088-1097. 31. Ellger Br, Debaveye Y, Vanhorebeek I, et al. Survival Benefits of Intensive Insulin Therapy in Critical Illness. Diabetes, 2006;55:1096-1105. 32. Derde S, Vanhorebeek I, van den Berghe G. Insulin treatment in intensive care patients. Horm Res, 2009;71:2-11. 33. Vanhorebeek I, Langouche L, Van den Berghe G. Tight blood glucose control with insulin in the ICU: facts and controversies. Chest, 2007;132:268-278. 34. Langley J, Adams G. Insulin-based regimens decrease mortality rates in critically ill patients: a systematic review. Diabetes Metab Res Rev, 2007;23:184-192. 35. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med, 2001;345:1359-1367. 36. Wiener RS, Wiener DC, Larson RJ. Benefits and risks of tight glucose control in critically ill adults: a meta-analysis. JAMA, 2008;300:933944. 37. Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med, 2009;360:12831297. 72 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional 38. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care, 2009;32:1119-1131. 39. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2009;33:277-316. 40. Singer P, Berger MM, van den Berghe G, et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: intensive care. Clin Nutr, 2009;28:387-400. Capítulo 10 Proceso de atención nutricional Maribel Peña Corona Regina María Begné de la Torre Lissett Andrea Vázquez Medina Importancia del profesional y del equipo multidisciplinario Introducción El proceso de atención nutricional hospitalaria es un conjunto de acciones sistematizadas, lógicas y racionales, encaminadas a asegurar una atención nutricional de calidad; se sabe que cuando se aplica adecuadamente, mejora las condiciones nutricionales de los pacientes hospitalizados, y ahorra a las instituciones días de estancia, uso de antibióticos, y uso de tratamientos invasivos y correctivos.1-3 Los resultados pueden variar de acuerdo con el proceso que se siga en la atención nutricional, el cual tiene interrelación con las diferentes especialidades médico-clínicas y con los servicios administrativos. Por otro lado, el proceso de atención nutricional debe tener revisión y actualización permanente, ya que las circunstancias del entorno social y la disponibilidad de los recursos varían. El proceso de atención nutricional presenta dos dimensiones: la dimensión médico-clínica y la dimensión administrativa. Es necesaria la participación de profesionistas capaces de combinar ambas funciones. Actualmente los licenciados en nutrición tienen el conocimiento y la capacidad para dirigir, coordinar y supervisar el soporte nutricional, pero es imposible que sólo una persona controle todas las variables, por ello, a nivel mundial, existen equipos multidisciplinarios de terapia nutricional cuyo objetivo es proporcionar una asistencia nutricional de calidad, con base en evidencia cientíica y en el seguimiento diario de los pacientes con nutrición especializada.4-6 Un aspecto importante es que todo equipo multidisciplinario debe contar con protocolos especíicos de tamizaje y valoración nutricional, indicaciones, monitoreo y seguimiento, basados en las mejores evidencias cientíicas. Hoy día se cuenta con guías nutricionales como las de ASPEN (Asociación Americana de Nutrición Enteral y Parenteral) y de ESPEN (Asociación Europea de Nutrición Enteral y Parenteral), entre las principales que pueden aplicarse dentro de los procesos de atención nutricional. Objetivo de la atención nutricional hospitalaria La atención nutricional en el ambiente hospitalario tiene el objetivo de preservar o mejorar (o ambos) el estado de nutrición de los pacientes hospitalizados, considerando su individualidad, patología, circunstancias del entorno social y disponibilidad de recursos, a in de asegurar que sea lo más oportuna y completa, por medio de la mejor tecnología e investigación, con el trabajo de profesionistas altamente caliicados, con sentido de responsabilidad, ética, humanismo y dedicados a la búsqueda de la mejora continua. El compromiso de la atención nutricional es brindar un soporte individualizado y adecuado a las condiciones patológicas y sociales; ya sea por la vía oral, o con el uso de la nutrición enteral o parenteral; para lograr el mantenimiento de las funciones metabólicas, reforzar el sistema inmunológico, promover la cicatrización de heridas o simplemente para contribuir al mantenimiento del crecimiento y desarrollo. Lograr que se lleve a cabo el oportuno surtido de fórmulas y dietas requiere de gestión y conocimiento de otros procesos interrelacionados, como: a) el proceso de atención médica; b) el proceso administrativo de farmacia; c) el proceso administrativo de la central de mezclas, y d) el proceso administrativo de los servicios de alimentación, entre otros. Generalidades del proceso de atención nutricional Es fundamental conocer o detectar de forma temprana el estado de nutrición de los pacientes que ingresan a hospitalización, independientemente de su patología; esto puede realizarse con facilidad por medio de un método de tamizaje rápido capaz de detectar la desnutrición o riesgo de presentarla, lo cual inluye en el resultado inal de su atención nutricional. Los métodos de tamizaje más utilizados son: Malnutrition Advisory Group (MAG), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Nutritional Risk Screening (NRS 2002), Oncology Screening Tool (OST), Mini-Nutritional Assessment Tool (MNA) y la Valoración Global Subjetiva (VGS), los cuales serán analizados con detenimiento en el capítulo 11.7-10 Si mediante estas herramientas se detecta que un paciente presenta desnutrición o riesgo nutricional, se procederá a una 73 74 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional evaluación nutricional más completa, especíica, profunda y detallada, que incluya una historia clínica y dietética, un examen físico completo, antropometría y estudios bioquímicos que permitan generar un diagnóstico nutricional oportuno y desarrollar el plan nutricional adecuado. Procedimiento básico para asegurar la óptima atención nutricional Hasta ahora la experiencia generada en la atención nutricional hospitalaria permite proponer los pasos a seguir por los equipos multidisciplinarios para promover una óptima terapia nutricional en los pacientes con riesgo nutricional o desnutrición. Esta propuesta puede observarse con secuencia y orden en el cuadro 10-1. Pasos del proceso de atención nutricional El proceso de atención nutricional es un método sistemático para resolución de problemas que los profesionales de la nutrición utilizan para pensar críticamente y tomar decisiones relacionadas con los problemas de su práctica profesional. Por tanto, provee una estructura consistente para brindar a los pacientes de cualquier edad, los cuidados nutricionales que requieren según su estado de salud o enfermedad.11,12 El proceso propuesto por la Asociación Americana de Dietética incluye cuatro pasos interrelacionados que se describen en el cuadro 10-2. Finalmente, la igura 10-1 presenta gráicamente cómo se integra este proceso e incluye aspectos como las reglas que gobiernan la práctica nutricional, la edad y las condiciones de salud de los pacientes, la utilización del tiempo del profesional de la salud, los tipos de servicios ofrecidos a los pacientes, el sistema social en el que se atienda, los aspectos económicos de la atención nutricional, los atributos que deben tener los profesionales responsables de la atención nutricional, entre otros aspectos que impactan en el resultado del proceso de atención nutricional. El centro del presente modelo es la relación colaborativa entre los pacientes y el equipo interdisciplinario de terapia nutricional.11,12 Conclusión El proceso de atención nutricional hospitalaria debe orientarse hacia la calidad y mejora continua. Los hospitales deben reconocer la necesidad de contar con infraestructura y recursos humanos, bien remunerados, con formación en nutrición, ya que esto permite el apego de sistemas de análisis de peligros y control de puntos críticos en la indicación, elaboración y administración de la nutrición enteral y parenteral (sistema HACCP). Es indispensable que los servicios de nutrición hospitalaria cuenten con manuales de organización y operación, en donde se describan los procesos de cada intervención nutricional, enfocándose así al diseño de nuevos estándares de calidad, que guíen a cualquier hospital a la estandarización de la seguridad y satisfacción de sus usuarios. En situaciones en las que las recomendaciones no se basen en evidencias por la falta de estudios clínicos relevantes, los profesionales de la salud deben tomar las decisiones más acertadas para cada paciente. Sistema de tamizaje y referencia Identiicar factores de riesgo: t6UJMJ[BSIFSSBNJFOUBT BQSPQJBEBTZNFUØEJDBT t*OWPMVDSBSMBDPMBCPSBDJØO JOUFSEJTDJQMJOBSJB Lugar de trabajo UJDB $POPDJNJFOUP/VUSJDJØO FÏ E JHP Economía 1SÈDUJDBCBTBEB FOFWJEFODJB Relación pacienteprofesionales de la salud Monitoreo nutricional y reevaluación t.POJUPSFBSFMÏYJUPEFMBJNQMBOUBDJØO $P NVO EFMQSPHSBNBEFBUFODJØO JDBD JØO OVUSJDJPOBM t&WBMVBSFMJNQBDUPDPOMPTEBUPT t*EFOUJöDBSZBOBMJ[BSMBTDBVTBT Sistema social EFMBJNQMBOUBDJØOZMPTSFTVMUBEPT OPØQUJNPT t3FöOBSMBVUJMJ[BDJØOEFMQSPHSBNB EFBUFODJØOOVUSJDJPOBM Intervención nutricional 1F OT DSÓ BNJ UJD FO P UP Sistema de manejo de resultados: Evaluación nutricional Sistemas de salud ) DP BCJMJ NQ EB FUF EFT OD Z JBT Diagnóstico nutricional $ØE O BDJØ CPS B M P $ Figura 10-1 Representación gráfica del proceso de atención nutricional. Fuente: Modificada de la referencia 12. Capítulo 10. Proceso de atención nutricional 75 Cuadro 10-1 Pasos generales de la atención nutricional hospitalaria Paso Responsable Descripción 1 Paciente • Ingresa al hospital. 2 Médico • Valora y diagnostica. • Entrega interconsulta al nutriólogo. 3 Nutriólogo • Recibe interconsulta o durante el pase de visita realiza un tamizaje nutricional por medio de herramientas como la valoración global subjetiva o la NRS 2002, de todos los pacientes que ingresan y, según los resultados, genera un diagnóstico nutricional: a) bien nutrido; b) paciente con riesgo de desnutrición, o c) paciente desnutrido. • En caso de que los pacientes desnutridos y/o con riesgo requieran terapia nutricional especializada (parenteral o enteral), el nutriólogo podrá realizar una valoración nutricional completa, teniendo en cuenta indicadores: a) clínicos; b) antropométricos; c) bioquímicos, y d) dietéticos. 4 Nutriólogo • Determina la vía a utilizar para la atención nutricional (vía oral, enteral o parenteral) y lo discute y acuerda con el médico tratante. • Realiza nota en el expediente clínico. • En caso de que el paciente permanezca en ayuno, debe colocar el letrero de “AYUNO” e informar la causa del mismo, dando seguimiento. • Si el paciente tolera la vía oral, indica el tipo de dieta por esta vía, de acuerdo con la clasificación de dietas que se encuentra dentro del manual de dietas terapéuticas existente en cada unidad hospitalaria y la cantidad de líquidos que requiere el paciente; anota los cambios que considere necesarios. Todo ello queda registrado en la hoja de indicaciones médicas. • Indica si el paciente requiere complementos nutricionales con base en fórmulas comerciales adicionales a la dieta. 5 Nutriólogo • Realiza los censos de dietas y anota los complementos necesarios para cada tipo de paciente; entrega al servicio de alimentación los censos para la elaboración de dietas y su distribución a los pacientes en los horarios establecidos para cada tiempo. 6 Servicio de alimentación • Recibe los censos en el horario señalado. 7 Servicio de alimentación • Elabora las dietas y las distribuye en cada servicio o área de acuerdo con sus procedimientos, en el horario correspondiente. 8 Nutriólogo • Supervisa la entrega de alimentos en piso, para verificar que se haya llevado la dieta con el aporte energético adecuado y la cantidad de líquidos requerida para cada paciente. 9 Paciente • Ingiere los alimentos y si se presenta algún incidente, lo reporta a la enfermera. 10 Enfermera • Reporta ingesta en las hojas de enfermería e informa al nutriólogo si existieron inconvenientes. • Registra las incidencias en la bitácora del Servicio de Alimentación. 11 Nutriólogo • • • • 12 Nutriólogo • Revisa indicaciones médicas para verificar altas y prealtas. • Entrega recomendaciones nutricionales de acuerdo con la patología del paciente que recibirá el alta. • Informa al paciente si es necesario continuar un tratamiento nutricional en consulta externa o en domicilio. 13 Paciente • Firma de conformidad al recibir las recomendaciones nutricionales. 14 Nutriólogo • Entrega al siguiente turno copia de los censos con la información necesaria para dar continuidad a la atención nutricional de los pacientes de cada área. Realiza pase de visita posterior a la ingesta de los alimentos para corroborar tolerancia. Monitorea la tolerancia, laboratorios e inconvenientes y realiza adecuaciones y/o progresos pertinentes. Aclara y resuelve dudas de los pacientes. Resuelve y contesta las quejas reportadas en la bitácora por enfermería. 76 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional Cuadro 10-2 Pasos del proceso de atención nutricional hospitalaria Paso 1. Evaluación nutricional Abordaje sistemático para colectar, registrar e interpretar datos relevantes de los pacientes, familiares, cuidadores y otros individuos. Es un proceso dinámico y continuo que permite el análisis del estado de nutrición de los pacientes por medio de información obtenida de tamizajes nutricionales, entrevistas, expediente clínico, historia nutricional o de alimentación, mediciones antropométricas, datos bioquímicos, pruebas y procedimientos médicos, examen físico e historia clínica, entre otros. Paso 2. Diagnóstico nutricional Se trata de la identificación de un problema nutricional en el paciente por parte de los profesionales de la salud que deberá ser tratado de forma independiente. Debe expresarse en términos nutricionales diagnósticos. Ser claro y conciso, específico para cada paciente, relacionado con una etiología o factor que contribuya a la existencia del problema nutricional, efectuarse con base en signos y síntomas identificados en la evaluación, presentar patrones o relaciones entre los datos y las posibles causas y realizar conexiones interdisciplinarias. Paso 3. Intervención nutricional Conjunto de acciones planeadas con el propósito de cambiar un comportamiento, factor de riesgo, condición del ambiente o aspectos del estado de nutrición o de salud. Se dirige a resolver el diagnóstico nutricional o la etiología del mismo, así como los signos y síntomas relacionados. Debe priorizarse de acuerdo con la urgencia, impacto y recursos disponibles, así como prescribir una terapia nutricional con base en los requerimientos nutricionales de cada paciente según la evidencia, estándares, guías clínicas, diagnósticos y condición nutricional. Se debe dar seguimiento a la estrategia, determinar metas y priorizarlas, así como trabajar en ellas de forma interdisciplinaria. Paso 4. Monitoreo nutricional Busca evaluar el progreso del plan nutricional establecido e identificar si las metas o el resultado clínico esperado están siendo logrados. El monitoreo incluye los datos del paciente, el expediente clínico, medidas antropométricas, datos bioquímicos, pruebas y procedimientos médicos, encuestas y cuestionarios, exploración física con enfoque nutricional e incluso el seguimiento telefónico. Debe monitorizarse el entendimiento y seguimiento del plan nutricional por parte del paciente, resultados clínicos positivos o negativos y sus causas o factores; por ello es fundamental seleccionar las medidas o indicadores adecuados, así como los estándares apropiados para comparaciones, de forma que puedan realizarse los ajustes necesarios a la intervención nutricional con el fin de mantener o mejorar el estado de nutrición del paciente. Fuente: Modificado de la referencia 12. Referencias 1. Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients. Nutrition, 2001;17:573-580. 2. Ockenga J, Freudenreich M, Zakonsky R, et al. Nutritional assessment and management in hospitalised patients: implication for DRG-based reimbursement and health care quality. Clin Nutr, 2005;24:913-919. 3. Wu BW, Yin T, Cao WX, et al. Clinical application of subjective global assessment in chinese patients with gastrointestinal cancer. World J Gastroenterol, 2009;15:3542-3549. 4. Kennedy JF, Nightingale JM. Cost savings of an adult hospital nutrition support team. Nutrition, 2005;21:1127-1133. 5. Martinez Olmos MA, Martinez Vazquez MJ, Montero Hernandez M, et al. Assessment of activity of care of a nutritional support multidisciplinary team in the follow-up of total parenteral nutrition. Nutr Hosp, 2006;21:57-63. 6. Leandro-Merhi VA, Diez Garcia RW, Braga de Aquino JL. Conventional nutritional support (CNS) in hospitalized surgical patients. Nutr Hosp, 2007;22:447-454. 7. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1987;11:8-13. 8. Bauer J, Capra S. Comparison of a malnutrition screening tool with subjective global assessment in hospitalized patients with cancer sensitivity and specificity. Asia Pac J Clin Nutr, 2003;12:257-260. 9. King CL, Elia M, Stroud MA, et al. The predictive validity of the malnutrition universal screening tool (MUST) with regard to mortality and length of stay in elderly in patients. Clinical Nutrition, 2003;22(Supl. 1):S4. 10. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr, 2003;22:321-336. 11. Nutrition care process part II: using the International Dietetics and Nutrition Terminology to document the nutrition care process. J Am Diet Assoc, 2008;108:1287-1293. 12. Nutrition care process and model part I: the 2008 update. J Am Diet Assoc, 2008;108:1113-1117. Capítulo 11 Tamizaje y valoración nutricional Vanessa Fuchs Tarlovsky Introducción En otros términos, el tamizaje nutricional es el proceso de identiicar las características asociadas con problemas alimentarios o nutricionales de la población en general. Su propósito es identiicar a los individuos que están en alto riesgo de presentar problemas nutricionales o que presentan estado de nutrición deiciente. El tamizaje releja la necesidad de proceder a una evaluación nutricional más detallada que puede requerir diagnóstico e intervención nutricional, tal como se ha explicado en el capítulo “Proceso de atención nutricional”. Por tanto, toda herramienta de tamizaje deberá ser:3 El estado de nutrición basal del paciente, en especial en un paciente quirúrgico, oncológico o crítico, será determinante en la forma de proporcionar el tratamiento nutricional a in de proveer el sustrato necesario para cubrir las demandas metabólicas aumentadas. La respuesta al aumento de estas demandas permite que el huésped disminuya el catabolismo, promueva la cicatrización de heridas y aumente las defensas del organismo en contra de las infecciones. Por ello, la administración de un apoyo metabólico apropiado comienza por una buena evaluación del estado de nutrición del paciente.1 Los sistemas de evaluación del estado de nutrición utilizan varios métodos para caracterizar las diferentes etapas de una deiciencia o exceso nutricional. Existen métodos de evaluación que se basan en indicadores dietéticos, exámenes de laboratorio, medidas antropométricas y datos clínicos con el objetivo de conocer la composición corporal del sujeto, así como características clínicas que son utilizadas solas o de forma combinada para diagnosticar el estado de nutrición de un individuo.1 El primer paso de la evaluación nutricional es la identiicación de los pacientes que presentan desnutrición o aquellos que se encuentran en riesgo de desarrollarla. Una forma de conocer estos datos es con una clasiicación de los pacientes que presenten las siguientes características: 1) aquellos con pérdida reciente de peso mayor a 10 a 15% del habitual; 2) aquellos que se encuentran en ayuno por la causa que sea, por cinco o más días, y/o 3) aquellos en quienes se pueda pronosticar que no van a consumir sus requerimientos nutricionales vía oral.1 En el presente capítulo se analizan los aspectos relacionados al tamizaje y evaluación del estado de nutrición de los pacientes adultos. 1. 2. 3. 4. 5. Sencilla, rápida y de bajo costo. Confiable y válida. Fácil de administrar con mínima experiencia nutricional. Aplicable a la mayoría de los pacientes. Diseñada para incorporar pruebas de rutina y datos disponibles a la admisión. Se han publicado varios artículos que contienen ejemplos validados de pruebas de tamizaje, como las guías de ESPEN sobre tamizaje nutricional publicadas en 2002, donde se establecen algunas herramientas válidas para efectuar este proceso.4 Según estas guías, el propósito del tamizaje es predecir la probabilidad de una mala evolución del paciente debido a factores nutricionales, o determinar si iniciar un tratamiento nutricional ayudaría a inluir en esta evolución. El resultado del tratamiento puede evaluarse de la siguiente manera: 1. Mejorar o prevenir el deterioro de la función mental o físi- ca. 2. Disminuir el número y la severidad de las complicaciones de la enfermedad y de su tratamiento. 3. Acelerar la recuperación de la enfermedad y disminuir el tiempo de convalecencia. Tamizaje o escrutinio nutricional 4. Reducir el consumo de recursos, por ejemplo, días de es- tancia hospitalaria y otras prescripciones. El tamizaje o escrutinio nutricional puede deinirse como el uso rutinario de la evaluación nutricional a in de identiicar al paciente que se encuentra en riesgo de presentar complicaciones relacionadas con su estado de nutrición. El proceso de tamizaje debe iniciarse tempranamente en el hospital con el in de identiicar a los pacientes que sean candidatos para intervención nutricional en contraste con aquellos que no se beneiciarían de la misma. A pesar de que el tamizaje tiene cierto costo, puede efectuarse con un mínimo esfuerzo del personal del hospital, y ser fácilmente recolectado como parte de la evaluación de los pacientes a su ingreso.2 El hecho de identiicar el daño nutricional antes de que haya un deterioro mayor mejora las posibilidades de recuperación del paciente. Herramientas para llevar a cabo un tamizaje nutricional Las herramientas de tamizaje nutricional fueron diseñadas para detectar a los pacientes en riesgo de presentar problemas nutri- 77 78 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional cionales. En esencia, la pregunta en la que debe ponerse atención es: ¿cuál es la condición del paciente ahora? El tamizaje nutricional puede iniciar con una medición exacta de peso y talla para después calcular el índice de masa corporal (IMC). Esta medida debe compararse con la medición teórica que se encuentra en tablas en donde se muestran los valores ideales. En la actualidad existen sistemas de escrutinio para identiicar, de la manera más rápida y sencilla, a aquellos pacientes que se encuentren en riesgo de desarrollar desnutrición. Al inal del capítulo se encuentra un ejemplo de algoritmo que plantea la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) sobre la forma de llevar a cabo este escrutinio (igura 11-1).5 La herramienta de escrutinio o tamizaje estructurada por la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) tomó el diseño de Kondrup y colaboradores (cuadro 11-1) para efectuar el escrutinio inicial, y se recomienda dicho método en sus guías.4 Asimismo, se han desarrollado herramientas útiles para estos ines como es el caso del Mini Nutritional Assessment (MNA) que se diseñó y validó inicialmente para identiicar pacientes geriátricos o mayores de 65 años que estuvieran desnutridos o en riesgo de desnutrición (igura 11-2). Hace poco se han hecho estudios a in de evaluar su efectividad en población abierta en China; los autores concluyen que es una herramienta útil para tal caso y sugieren que debe ser utilizada en este tipo de población de adultos mayores.6 También, se ha publicado una validación del MNA en su forma corta (MNS-SF) a in de simpliicar el empleo de esta herramienta, la cual se aplicó a más de 6 357 pacientes en la combinación de sólo seis preguntas del MNA completo. Este cuestionario incluye la circunferencia de la pantorrilla en sustitución del IMC y fue igualmente efectivo que aplicar todo el cuestionario.7 Una vez determinada la población a evaluar, es necesario encontrar un indicador del estado de nutrición que sea sensible, lo más exacto posible y reproducible por diferentes observadores, así como aplicable a los pacientes encamados y que sea costo-efectivo.8 La utilidad clínica de cualquier método de evaluación del estado de nutrición consiste en su habilidad para estimar riesgo de mortalidad y morbilidad relacionado con desnutrición, identiicar las causas y consecuencias de la desnutrición y pronosticar si el paciente se beneiciará del apoyo nutricio.9 Evaluación nutricional De manera similar a la evaluación clínica del sujeto, la evaluación nutricional comprehensiva debe derivar de la historia clínica y la exploración física del paciente hasta llegar a los análisis de laboratorio y otros métodos más especíicos de diagnóstico. Las líneas generales de la evaluación del estado de nutrición deben contemplar diversos apartados con los siguientes objetivos: a) Detectar el origen del trastorno nutricional a partir de la historia clínica y del análisis de la ingesta. b) Evaluar las alteraciones fisiopatológicas y la influencia de las mismas sobre la alimentación y nutrición del paciente. c) Valorar la composición corporal, reservas musculares y li- pídicas, así como la tasa de recambio. Existen varios factores que pueden afectar el estado de nutrición: 1. Factor alimentario. Se caracteriza por que el paciente presen- ta problemas de tipo mecánico: dificultad para masticar o deglutir, ingestión inadecuada de alimentos, dietas caprichosas o selectivas, aporte exclusivo de líquidos durante cuatro días o más, alcoholismo y toxicomanías. 2. Factores fisiológicos. Enfermedades o cirugías recientes, anorexia, náusea o vómito (o ambos), diarrea, pérdida de 10% de peso en un periodo de seis meses, cirugía del aparato digestivo y neoplasias. 3. Tratamiento farmacológico. Los agentes antineoplásicos, antibioticoterapia prolongada, hipotensores, vitaminas A y D afectan la condición nutricional del paciente. 4. Factores adicionales. Factores de tipo socioeconómico como presupuestos bajos para la alimentación, escasez de medios para preparación de alimentos y alto grado de dependencia.9 Una historia nutricional adecuada y la revisión de órganos y sistemas darán una idea del estado en que se encuentra la deglución y la absorción de nutrimentos a través del intestino. Algunas preguntas especíicas incluirán ingesta oral, exclusión de algún grupo de alimentos especíico en la dieta, habilidad para masticar y deglutir, saciedad, dispepsia, vómitos, hábitos intestinales, uso de suplementos, síntomas relacionados con deiciencias vitamínicas y de elementos traza. Es importante resaltar que el tipo de dieta que el paciente recibirá, en cuanto a cantidad y vía de alimentación (oral, enteral o parenteral) dependerá del resultado de la evaluación nutricional.10 Por tanto, para realizar una evaluación nutricional óptima será necesario recolectar datos de distintos rubros que se explicarán a continuación. Evaluación antropométrica Algunos autores deinen la antropometría desde el punto de vista nutricional como “la medición de la variación de las dimensiones físicas y la composición del cuerpo en diferentes edades y grados de nutrición”. El peso, la estatura y otras dimensiones corporales son simples de evaluar, no se requiere que el personal que las va a obtener tenga un entrenamiento complejo y son mediciones exactas y precisas, por lo que pueden ser utilizadas en estudios epidemiológicos.8 La medición repetida en el tiempo de diferentes datos antropométricos, y su comparación con los patrones de referencia, permiten detectar precozmente desviaciones de la normalidad y controlar la evolución del estado de nutrición y las respuestas al tratamiento establecido. La medición utilizada, más sencilla y antigua, es el peso corporal comparado con los datos personales de peso habitual del paciente y su peso ideal según lo establecido en tablas de la Metropolitan Life Insurance Company11 o la fórmula de Hamwi: En varones = 106 libras + 6 libras por cada pulgada/5 pies En mujeres = 100 libras + 5 libras por cada pulgada/5 pies Capítulo 11. Tamizaje y valoración nutricional 79 Tamizaje nutricional para detectar riesgo o prevalencia de desnutrición • Cuidados agudos: en 24 horas • Cuidados crónicos: a la admisión o en un tiempo de 14 días posteriores • Cuidado a domicilio: la visita inicial de la enfermera Nutricionalmente en riesgo Los adultos se consideran en riesgo si cumplen cualquiera de los siguientes criterios: • Desnutrición actual o potencialmente desarrollable (pérdida involuntaria de peso > 10% del peso habitual en los últimos seis meses o bien > 5% del peso habitual en un mes; un peso de 20% por arriba o por debajo del peso ideal); presencia de enfermedad crónica o aumento en los requerimientos nutricionales • Dietas u horarios dietéticos alterados (que reciban nutrición enteral total o bien nutrición parenteral total), cirugía reciente o trauma • Ingesta inadecuada de alimentos, que no reciban suficiente alimento (daño en la habilidad para ingerir o absorber alimento) por > 7 días Sin riesgo En riesgo Evaluación nutricional que incluya: • Revisión de estado de nutrición • Evaluación de datos antropométricos, indicadores bioquímicos del estado de nutrición • Revisión del estado clínico • Examen físico enfocado nutricionalmente Reevaluar en: • Intervalos regulares o específicos • Cuando cambie su estado de nutrición/clínico Estable Desarrollo del plan nutricional basado en: • Un enfoque interdisciplinario • Objetivos de cuidados que incluyen: metas intermedias y a largo plazo de terapia nutricional, requerimientos educacionales, plan de alta, y/o entrenamiento domiciliario • Diseño de las prescripciones nutricionales • Rutas establecidas de apoyo nutricio enteral y parenteral En riesgo nutricional Evaluación nutricional que incluya: • Revisión de estado de nutrición • Evaluación de datos antropométricos, indicadores bioquímicos del estado de nutrición • Revisión del estado clínico • Examen físico enfocado nutricionalmente Reevaluación basada en: • Cambios en el estado clínico • Rutas para proporcionar nutrición enteral y parenteral • Protocolo de organización Figura 11-1 Algoritmo de la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN). El peso debe determinarse con la persona desnuda (o bien con ropa interior ligera) y descalza. Se pueden utilizar básculas clínicas con precisión mínima de 500 g. Los porcentajes de peso ideal, de peso habitual y de cambio reciente de peso se determinan e interpretan como se muestra en el cuadro 11-2. La limitante más importante al tomar el peso como indicador aislado es que los cambios recientes de peso no se asocian de forma directa con cambios en el estado de nutrición; por ello, tiene un bajo valor predictivo si se usa de manera aislada. La estatura se obtiene con la persona en posición vertical con los talones, pantorrillas y nalgas en contacto con la pared. Las piernas deben estar extendidas y los pies en ángulo recto con las pantorrillas. Se utiliza para ello un estadímetro. Existen fórmulas para el cálculo de la estatura en poblaciones especíicas como los ancianos o pacientes que ya no pueden mantenerse de pie y en quienes, por tanto, se diiculta la medición. Para mujeres = 1.83 × altura de la rodilla (cm) – 0.24 × edad (años) + 84.88 Para varones = 2.02 × altura de la rodilla (cm) – 0.04 × edad (años) + 64.19 La altura de la rodilla se obtiene midiendo la distancia entre la planta del pie y la supericie anterior del muslo, mientras el talón y la rodilla forman un ángulo de 90 grados. 80 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional Cuadro 11-1 Tamizaje de riesgo nutricional (NRS 2002, Nutritional Risk Screening) de ESPEN Afectación del estado de nutrición Leve Marcador = 1 Pérdida de peso > 5% en tres meses o Ingesta entre 50 y 75% de los requerimientos normales en la semana previa Moderado Marcador = 2 Pérdida de peso > 5% en dos meses o IMC 18.5 a 20.5 o ingesta entre 25 y 50% de los requerimientos normales en la semana previa Severo Marcador = 3 Pérdida de peso > 5% en un mes o > 15% en tres meses o IMC < 18.5 o ingesta entre 0 y 25% de los requerimientos normales en la semana previa Severidad de la enfermedad Fractura de cadera, pacientes crónicos, en particular con complicaciones agudas (EPOC, cirrosis, hemodiálisis crónica, diabetes, cáncer, etc.) Leve Marcador = 1 Cirugía abdominal mayor, accidente cerebrovascular, neumonía severa, cáncer hematológico Moderado Marcador = 2 Traumatismo craneoencefálico, trasplante de médula ósea, pacientes en cuidados intensivos (APACHE > 10) Severo Marcador = 3 • Se deberá sumar un punto extra en pacientes de más de 70 años • Marcador total = Puntaje de afectación del estado de nutrición + Puntaje por severidad de la enfermedad + Puntaje por edad • Si el paciente presenta calificación de 3 o más se considera en riesgo nutricional y, por tanto, deberá valorarse: — Inicio de un plan de cuidados nutricionales — Interconsulta con el equipo de terapia nutricional para su valoración Prototipos de pacientes sugeridos para determinar la severidad de la enfermedad Marcador = 1: Enfermos crónicos, admitidos en el hospital debido a sus complicaciones. Pacientes que pueden salir de cama regularmente. Requerimientos proteicos incrementados pero que pueden cubrirse por vía oral o suplementación en la mayoría de los casos. Marcador = 2: Confinado a la cama debido a la enfermedad, p. ej., después de una cirugía abdominal. Requerimientos proteicos sustancialmente incrementados, pero que pueden ser cubiertos, aunque en muchos casos puede requerirse terapia nutricional especializada. Marcador = 3: Pacientes en terapia intensiva con ventilación mecánica, etcétera. Requerimientos proteicos incrementados que no pueden ser cubiertos ni siquiera con el uso de terapia nutricional especializada. El catabolismo proteico y las pérdidas de nitrógeno pueden atenuarse de forma significativa. Con los datos del peso y la talla puede obtenerse el índice de masa corporal (IMC) que tiene como meta sobrepasar las limitaciones proporcionadas al tomar el peso de manera aislada. Se sabe que un IMC de menos de 15 kg/m2 está asociado a un incremento en la mortalidad y la morbilidad, y un IMC de 18.5 kg/m2 se asocia a una prologada estancia hospitalaria y en la unidad de terapia intensiva, aumento en la frecuencia de complicaciones posoperatorias, mayores tasas de readmisión y mayor tiempo para el reinicio de la vía oral.11,12 El cuadro 11-3 muestra la interpretación del IMC en adultos. La medición de la circunferencia muscular del brazo y el pliegue cutáneo tricipital proporcionan una medida coniable de masa muscular y masa grasa; sin embargo, tienen limitantes debido a que no son ni muy exactos ni muy especíicos, por ello sirven como herramienta de escrutinio y para identiicar la población en riesgo, pero no para obtener datos más exactos sobre la composición corporal del paciente. Este método es limitado en personas mayores debido a la variabilidad de cambios en la composición corporal relacionados con la edad; otra limitante es el estado de hidratación del paciente y la actividad física que confunde los resultados de la medición. Finalmente, es necesario tener la práctica para poder realizar las medidas de manera apropiada pues, de lo contrario, son de muy baja reproducibilidad.12 A in de obtener el porcentaje de grasa corporal, el método más utilizado es el de Durnin-Womersley, que requiere seguir tres pasos: 1. Obtener el valor de los pliegues cutáneos en tres regiones corporales: tricipital, bicipital, subescapular o suprailiaco. 2. Obtener el valor del logaritmo de la suma (S) de los cuatro pliegues. 3. Buscar el valor que corresponde según género y edad, en las tablas elaboradas por los autores.13 (Cuadros 11-4, 11-5 y 11-6.) Antropométricamente se ha establecido que a partir de ciertas mediciones, se pueden establecer índices que nos dan información importante acerca de la distribución de grasa corporal del sujeto. Dentro de estos parámetros se encuentra el Índice Cintura Cadera (ICC). ICC = Circunferencia de cintura (cm) Circunferencia de cadera (cm) Capítulo 11. Tamizaje y valoración nutricional 81 TAMIZAJE ¿Ha perdido el apetito? ¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticación o deglución en los últimos tres meses? 0 = ha comido mucho menos 1 = ha comido menos 2 = ha comido igual Pérdida reciente de peso (< 3 meses) 0 = pérdida de peso > 3 kg 1 = no lo sabe 2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg 3 = no ha habido pérdida de peso Movilidad 0 = de la cama al sillón 1 = autonomía en el interior 2 = sale del domicilio ¿Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos tres meses? 0 = sí 2 = no Problemas neuropsicológicos 0 = demencia o depresión grave 1 = demencia moderada 2 = sin problemas psicológicos Índice de masa corporal (IMC = peso/(talla)² en kg/m²) 0 = IMC < 19 1 = 19 ) IMC < 21 2 = 21 ) IMC < 23 3 = IMC * 23 Evaluación del tamizaje (subtotal máximo 14 puntos) 12 puntos o más: normal, no es necesario continuar la evaluación 11 puntos o menos: posible malnutrición, continuar la evaluación Evaluación ¿El paciente vive independiente en su domicilio? 1 = sí 0 = no ¿Toma más de tres medicamentos al día? 0 = sí 1 = no 0 = sí 1 = no ¿Úlceras o lesiones cutáneas? ¿Cuántas comidas completas toma al día? 0 a 1 comida 1 a 2 comidas 2 a 3 comidas 0.5 = 2 sí 1.0 = 3 sí El paciente consume: • Productos lácteos al menos una vez al día: sí / no • Huevos o legumbres 1 o 2 veces a la semana: sí / no • Carne, pescado o aves, diariamente: sí/no 0.0 = 0 o 1 sí ¿Consume frutas o verduras al menos 2 veces al día? 0 = no 1 = sí ¿Cuántos vasos de agua u otros líquidos toma al día? (agua, zumo, café, té, leche, vino, cerveza…) 0.0 = menos de 3 vasos 0.5 = de 3 a 5 vasos 1.0 = más de 5 vasos Forma de alimentarse 0 = necesita ayuda 1 = se alimenta solo con dificultad 2 = se alimenta solo sin dificultad 1 = no lo sabe o malnutrición moderada 2 = sin problemas de nutrición ¿El paciente considera que está bien nutrido? 0 = malnutrición grave En comparación con las personas de su edad, ¿cómo encuentra el paciente su estado de salud? 0.0 = peor 0.5 = no lo sabe 1.0 = igual 0.5 = 21 ) CB ) 22 1.0 = CB > 22 2.0 = mejor Circunferencia braquial (CB en cm) 0.0 = CB < 21 Circunferencia de la pantorrilla (CP en cm) 0 = CP < 31 1 = CP * 31 Evaluación del estado de nutrición De 17 a 23.5 puntos = riesgo de malnutrición Figura 11-2 Minievaluación nutricional (Mini Nutritional Assessment, MNA). Menos de 17 puntos = malnutrición 82 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional Cuadro 11-2 Porcentaje de peso ideal y de cambio reciente de peso, sus interpretaciones % Peso ideal = Peso actual / Peso ideal × 100 Cuadro 11-3 Clasificación del índice de masa corporal en adultos Clasificación IMC (kg/m2) Riesgo de comorbilidad Bajo peso Menor a 18.5 Bajo (aumenta riesgo de algunos problemas clínicos) 76 a 84% Normal 18.5 a 24.9 Promedio Desnutrición leve 85 a 89% Moderado 90 a 110% Sobrepeso o preobesidad 25 a 29.9 Normal Sobrepeso 110 a 119% Obesidad clase I 30 a 34.9 Aumentado Obesidad > 120% Obesidad clase II 35 a 39.9 Importante Obesidad clase III * 40 Muy importante Desnutrición severa < 75% Desnutrición moderada % de cambio de peso reciente = (Peso habitual – Peso real) / Peso habitual × 100 Pérdida de peso grave > 5% en un mes Pérdida de peso grave > 7.5% en tres meses Pérdida de peso grave > 10% en seis meses Un índice de 1.0 o mayor para varones y de 0.8 o mayor para mujeres es indicativo de obesidad androide y de mayor riesgo de padecer enfermedades crónico-degenerativas relacionadas con la obesidad. Indicadores dietéticos El análisis de la ingesta y la evaluación de los hábitos alimentarios proporcionan información de gran interés y permiten estimar el consumo de energía y nutrimentos. Al comparar la ingesta habitual con las recomendaciones será posible detectar la probabilidad de una ingesta inadecuada y, por tanto, identiicar situaciones de riesgo. También se contemplan otros aspectos, como las preferencias alimentarias, características psicosociales que pueden inluir en los hábitos de consumo, y la historia y hábitos de la familia y del entorno. Todos estos datos son de gran utilidad en la prescripción de pautas dietéticas y en la estructuración de intervención nutricional para una orientación alimentaria o establecimiento y cálculo de una terapia nutricional especializada. La evaluación dietética proporciona un parámetro de las condiciones del paciente, por ejemplo, si éste puede o no contestarnos la encuesta, además de aportar datos sobre el total de la ingesta energética y el porcentaje de proteína ingerida. Después, pueden valorarse nutrimentos especíicos acerca de los cuales se sospecha deiciencia. Existen diferentes métodos para estimar la ingesta de alimentos. Cada uno presenta ventajas y desventajas que deben evaluarse en función del tipo de información que se desea obtener. Es posible combinar varias técnicas de manera complementaria. Los instrumentos disponibles para realizar la evaluación dietética son: 1. Las encuestas de frecuencia de consumo de alimento. Permiten obtener información sobre el número de veces con que se consumen los productos incluidos en una lista establecida, y cuál es el tamaño de la ración habitual. En la mayor parte de los casos, este método conlleva a una sobreestimación Cuadro 11-4 Evaluación antropométrica Indicador Parámetros de comparación Información que proporciona Talla Según tablas para la edad Proporciona la longitud del paciente Peso Según tablas para la talla Indicador de masa corporal Peso habitual Historia de peso, peso promedio de los últimos tres años, peso de hace cinco o 10 años según la edad del paciente Indica las pérdidas recientes de peso o ganancias excesivas en periodos cortos y evalúa posible riesgos Índice de masa corporal IMC = peso (kg) / talla (m2) Explica las diferencias de la composición corporal definiendo el grado de adiposidad según la relación del peso con la altura y elimina la dependencia en la talla corporal Pliegue tricipital Tablas de referencias. Normal se considera entre P25 y P75 Indica la reserva energética en tejido adiposo del organismo Circunferencia del brazo Tablas de referencias. Normal se considera entre P25 y P75 Ayuda a la evaluación de la circunferencia muscular Circunferencia muscular del brazo Tablas de referencia. Normal se considera entre P25 y P75 Indicador de la reserva muscular 83 Capítulo 11. Tamizaje y valoración nutricional Cuadro 11-5 Contenido de grasa en mujeres por sumatoria de cuatro pliegues: bíceps, tríceps, subescapular y suprailiaco Pliegues cutáneos 15 Cuadro 11-6 Contenido de grasa en varones por sumatoria de cuatro pliegues: bíceps, tríceps, subescapular y suprailiaco Pliegues Edad Edad Edad Edad 16 a 29 30 a 39 40 a 49 50+ 10.5 — — — 15 cutáneos Edad Edad Edad Edad 17 a 29 30 a 39 40 a 49 50+ 4.8 — — — 12.6 20 14.1 17.0 19.8 21.4 20 8.1 12.2 12.2 25 16.8 19.4 22.2 24.0 25 10.5 14.2 15.0 15.6 30 19.5 21.8 24.5 26.6 30 12.9 16.2 17.7 18.6 35 21.5 23.7 26.4 28.5 35 14.7 17.7 19.6 20.8 40 23.4 25.5 28.2 30.3 40 16.4 19.2 21.4 22.9 20.4 23.0 24.7 45 25.0 26.9 29.6 31.9 45 17.7 50 26.5 28.2 31.0 33.4 50 19.0 21.5 24.6 26.5 55 27.8 29.4 32.1 34.6 55 20.1 22.5 25.9 27.9 60 29.1 30.6 33.2 35.7 60 21.2 23.5 27.1 29.2 65 30.2 31.6 34.1 36.7 65 22.2 24.3 28.2 30.4 70 31.2 32.5 35.0 37.7 70 23.1 25.1 29.3 31.6 75 32.2 33.4 35.9 38.7 75 24.0 25.9 30.3 32.7 80 33.1 34.3 36.7 39.6 80 24.8 26.6 31.2 33.8 25.5 27.2 32.1 34.8 85 34.0 35.1 37.5 40.4 85 90 34.8 35.8 38.3 41.2 90 26.2 27.8 33.0 35.8 95 35.6 36.5 39.0 41.9 95 26.9 28.4 33.7 36.6 100 36.4 37.2 39.7 42.6 100 27.6 29.0 34.4 37.4 105 37.1 37.9 40.4 43.3 105 28.2 29.6 35.1 38.2 110 37.8 38.6 41.0 43.9 110 28.8 30.1 35.8 39.0 115 38.4 39.1 41.5 44.5 115 29.4 30.6 36.4 39.7 120 39.0 39.6 42.0 45.1 120 30.0 31.1 37.0 40.4 125 39.6 40.1 42.5 45.7 125 30.5 31.5 37.6 41.1 31.0 31.9 38.2 41.8 42.4 130 40.2 40.6 43.0 46.2 130 135 40.8 41.1 43.5 46.7 135 31.5 32.3 38.7 140 41.3 41.6 44.0 47.2 140 32.0 32.7 39.2 43.0 32.5 33.1 39.7 43.6 33.5 40.2 44.1 145 41.8 42.1 44.5 47.7 145 150 42.3 42.6 45.0 48.2 150 32.9 155 42.8 43.1 45.4 48.7 155 33.3 33.9 40.7 44.6 160 43.3 43.6 45.8 49.2 160 33.7 34.3 41.2 45.1 165 43.7 44.0 46.2 49.6 165 34.1 34.6 41.6 45.6 34.5 34.8 42.0 46.1 34.9 — — — 170 44.1 44.4 46.6 50.0 170 175 — 44.8 47.0 50.4 175 180 — 45.2 47.4 50.8 180 35.3 — — — 35.6 — — — 185 — 45.6 47.8 51.2 185 190 — 45.9 48.2 51.6 190 35.9 — — — — — — — 195 — 46.2 48.5 52.0 195 200 — 46.5 48.8 52.4 200 — — — — 205 — — 49.1 52.7 205 — — — — 53.0 210 — — — — 210 — — 49.4 84 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional de los alimentos consumidos y tiene la desventaja de que es poco exacto para calcular el consumo de alimentos de un individuo. Sin embargo, es el más útil para efectuar el cálculo dietético a nivel epidemiológico y conocer los hábitos de consumo de alimentos de una región determinada. 2. El recordatorio de 24 horas. Se enfoca al registro de alimentos consumidos el día anterior, incluyendo todos los alimentos e ingredientes de las preparaciones y bebidas. Cuenta con la ventaja de que, si la entrevista es buena, podremos conocer la dieta exacta que el paciente consumió el día anterior, pero la desventaja radica en que se basa en la memoria del sujeto y de que la información proporcionada puede no ser verídica. Asimismo, tiene el inconveniente de que si el día anterior fue poco habitual para el paciente, la información que proporciona no reflejará sus hábitos alimentarios. 3. Dieta habitual. Registra el consumo diario de un individuo sin que sean modificados sus hábitos. Tiene la ventaja de que refleja los hábitos de consumo de alimentos del paciente y si existe modificación en éstos los fines de semana. Una vez más, la desventaja es la memoria del paciente y la veracidad de los datos proporcionados. 4. Diario de alimentos. Permite llevar una bitácora exacta del consumo del paciente. Consiste en efectuar un registro en el momento de hacer el consumo para que la memoria no intervenga y pueda calcularse con mayor exactitud el tipo y cantidad de alimento consumido. La mayor desventaja de este método es la incomodidad de transportar las hojas de registro a todos lados, lo que se vuelve un inconveniente para la gente con muchas actividades.12 La clave de estos instrumentos será la habilidad del entrevistador y la forma de obtener la información, por ello, para realizar una entrevista sobre alimentación se requiere de personal entrenado, de lo contrario no es de gran utilidad. La determinación de la ingesta de nutrimentos es una de las bases para el estudio del estado de nutrición, ya que permite identiicar primariamente posibles alteraciones nutricionales causadas de forma directa por una dieta desequilibrada. El registro y la evaluación de la ingesta dietética de un individuo o de una población es uno de los aspectos más problemáticos y también frustrantes de la valoración nutricional. La diicultad para contestar un cuestionario de tipo dietético sin inluir en el entrevistado y la imposibilidad práctica de pesar y conocer con exactitud la composición de cada uno de los alimentos ingeridos, son algunas limitantes de esta técnica que también requiere un entrevistador entrenado y una selección del tipo de encuesta adecuado. En la actualidad se han publicado algunos artículos que critican la efectividad de los métodos de evaluación dietética en la práctica clínica debido a la diicultad, controversia y falta de exactitud en las mediciones por todas las características ya mencionadas.14 Debido a las complejas relaciones que existen entre los hábitos alimentarios, además de las herramientas ya citadas, se han desarrollado otras como el Índice Alternativo de la Sana Alimentación (Alternative Healthy Eating Index) y el Índice de Calidad de la Dieta (Dietary Quality Index). Ambos favorecen la capacidad de entender estos fenómenos aunque también in- crementan los costos a tal grado que no pueden ser usados rutinariamente en la práctica clínica. Asimismo, se han descrito métodos autosadministrados como la tabla de evaluación alimentaria (Eating Assessment Table), que plantea ventajas sobre los métodos convencionales existentes, sin ser tan costosa, por lo que puede ser utilizada en la práctica clínica.15 Indicadores clínicos Por décadas, el personal que labora en hospitales ha llevado a cabo evaluaciones subjetivas a in de tomar decisiones, entre otras cosas, acerca de si debe o no someterse al paciente a un tratamiento o procedimiento quirúrgico, o iniciar tratamiento antineoplásico. Algunos médicos más experimentados incluyen el aspecto del estado de nutrición como parte integral de la evaluación de sus pacientes.1 Exploración física Ciertos signos y síntomas se desarrollan a causa de la deiciencia o exceso de algún micro/macronutrimento. Algunas deiciencias o excesos de vitaminas y minerales tardan mucho en manifestarse clínicamente por lo que el monitoreo constante es esencial. El cuadro 11-7 muestra de manera resumida algunos signos y síntomas relacionados con estos problemas. La evaluación clínica especíica del estado de nutrición se concentra en las mucosas para detectar cambios agudos, ya que son tejidos de constante recambio. En el paciente hospitalizado es importante considerar que estas características pueden confundirse con otras propias de la enfermedad. Evaluación global subjetiva (EGS) Es un método de evaluación subjetivo que incorpora la historia clínica y exploración física. Este método tiene cinco pasos guía: 1. Pérdida de peso durante los seis meses anteriores a la entre- 2. 3. 4. 5. vista, que se caracteriza por severa (> 10%), moderada (5 a 10%) o leve (< 5%) con alteración subjetiva relacionada a la ascitis y el edema. Ingesta dietética normal o anormal basada en los cambios de la ingestión oral, que incluye calorías y nutrimentos. Síntomas gastrointestinales que dañan la deglución o alimentación diaria por lo menos las dos semanas previas a llevar a cabo la evaluación. Capacidad funcional que clasifica al paciente como activo o con poca actividad. Signos físicos. Como la pérdida de grasa subcutánea en el tríceps y línea medioaxilar, parte baja de las costillas; pérdida o desgaste muscular en los músculos temporal, deltoides y cuadríceps.16,17 Posterior a la entrevista, el encargado categoriza al paciente en alguna de tres posibles opciones: A: bien nutrido. < 5% de pérdida de peso o > 5% de pérdida de peso pero con evidencia reciente de recuperación del apetito, es decir está bien nutrido. B: desnutrición moderada. Indica entre 5 a 10% de pérdida de peso sin recuperación del mismo, baja ingesta dietética, y de leve a moderada pérdida de grasa subcutánea. Capítulo 11. Tamizaje y valoración nutricional 85 Cuadro 11-7 Un enfoque simple de la nutrición basado en examen físico Enfoque del Sistema Signos vitales examen físico Qué puede revelar el examen respecto Ejemplos no nutricionales nutricional al estado de nutrición de hallazgos similares Temperatura Incrementada a mayores requerimientos de energía y líquidos Respiraciones Incrementadas o intensas: influyen en los requerimientos calóricos y proteicos así como en la cantidad y tipo de comida a ingerir Se incrementan con la anemia (taquicardia) Pulsaciones cardiacas Tensión arterial Piel Piel Cabello Modificaciones a la dieta, como cálculo de sodio en hipertensión, la deshidratación la disminuye Los signos vitales reflejan la severidad de la enfermedad por lo que la nutrición busca prevenir o disminuir la misma Se incrementan con el hipertiroidismo, fiebre, ansiedad, dolor, ejercicio y/o medicamentos; disminuyen con el descanso/sueño Pérdida de sangre, infartos y falla cardiaca, arritmias y ciertos medicamentos hipotensores Inspeccionar y palpar Color Palidez: deficiencia de hierro, floats o vitamina B12 Lesiones con pigmentación Dermatitis: deficiencia de ácidos grasos esenciales, cinc, niacina o riboflavina Desórdenes de pigmentación de la piel, enfermedades de médula ósea, hemorragias, ingesta de arsénico, esteroides, estados de bajo volumen o perfusión Reacciones de hipersensibilidad, enfermedad de tejido conectivo, quemaduras, enfermedad de Addison Dermatitis tipo pelagra: deficiencia de niacina o triptófano Quemaduras térmicas, por sol o químicos, enfermedad de Addison, psoriasis Petequias Deficiencia de vitamina C Equimosis Deficiencia de vitamina K Desórdenes hematológicos, trauma, enfermedad hepática, anticoagulantes, enfermedad de Cushing Grado de cicatrización, úlceras por decúbito Pobre cicatrización: deficiencia de cinc, vitamina C, proteína Diabetes, uso de esteroides, sida, cáncer Textura Escamosa, seca: deficiencia de vitamina A o ácidos grasos esenciales; grumos o nódulos en codos o párpados: niveles de colesterol elevados Hipotiroidismo, dermatitis, falta de higiene, uremia, psoriasis, factores ambientales, envejecimiento Inspeccionar y palpar: forma y simetría de la piel cabelluda, masas en la misma Reblandecimiento o craneotabes: deficiencia de vitamina D Apertura de fontanela anterior (usualmente cierra a los 18 meses) Hidrocefalia Distribución, color y textura Caída, palidez, delgado, brilloso, esparcido: deficiencia de proteína, hierro, cinc o ácidos grasos esenciales Cabello tratado con químicos o planchado Fácilmente desprendible: deficiencia de proteína Bandas alternadas de cabello claro y oscuro en niños (signo de bandera): deficiencia de proteína Cara Inspeccionar y palpar: forma y simetría Puede influir la habilidad para comer si hay masas presentes Ver evaluación de la piel Color, temperatura, lesiones, textura Cara en forma de luna: deficiencia de proteínas y calorías; desgaste temporal bilateral: deficiencia de proteína Usualmente afectada por una enfermedad o disfunción neuromotora Revisar evaluación de la piel para palidez: deficiencia de hierro, folato o vitamina B12 Nervios craneales como parte de un examen neurológico Por lo regular, los nervios craneales no son causa directa de deficiencia nutricional pero afectan de forma indirecta (Continúa) 86 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional Cuadro 11-7 (Continuación) Enfoque del examen físico Qué puede revelar el examen respecto Ejemplos no nutricionales nutricional al estado de nutrición de hallazgos similares Sistema Inspeccionar y palpar: ajustes a la visión nocturna Ceguera nocturna: deficiencia de vitamina A Degeneración retinal, posfotocoagulación Cualquier incapacidad visual Afecta la habilidad para hacer compras, cocinar, comer, etc. Infecciones, cuerpos extraños, reacciones alérgicas Color y textura de la piel, grietas en los párpados Grietas y enrojecimiento de los ángulos de los ojos (palpebritis angular): deficiencia de riboflavina, niacina; depósitos amarillos cerca de los bordes de los ojos: depósito de colesterol Dermatitis seborreica Conjuntiva Palidez, sequedad (xerosis conjuntival): deficiencia de vitamina A Contacto con químicos, sustancias del ambiente Nariz Forma del septo, narinas, mucosas, flujos Influencia en la decisión de colocación de sondas nasales si hay pólipos, obstrucción Enrojecimiento de los senos paranasales Tamaño de las narinas antes de insertar una sonda Cavidad bucal: labios Inspeccionar y palpar: color, temperatura, textura, grietas, lesiones, simetría Grietas bilaterales, enrojecimiento de los labios (estomatitis angular): deficiencia de riboflavina, niacina, piridoxina Dentaduras postizas Grietas verticales (queilosis): deficiencia de riboflavina, niacina Herpes, sida (sarcoma de Kaposi), exposición ambiental Ojos Lengua Color Color magenta: deficiencia de riboflavina; color rojo carne y atrofia del sabor: deficiencia de niacina, folato, riboflavina, hierro, vitamina B12 Enfermedad de Crohn, infecciones, sobrecrecimiento blanco puede ser signo de infección por hongos Cardiovascular Distención de venas del cuello, edema La distensión de venas del cuello y edema influyen en el estado hídrico y requerimiento de líquidos El edema puede ser sistémico o local en su etiología: causas sistémicas, falla cardiaca, hipoalbuminemia, retención de agua y sodio; causas locales: estasis venosa, linfática Abdomen Inspeccionar: color, contorno Escafoide: pérdida de grasa subcutánea por restricción calórica Redondo, protuberante: distensión por gas u obesidad Redondo con piel ajustada, brillante, venas pequeñas observables, ombligo evertido (ascitis): problemas de manejo de sodio y líquidos Embarazo, posparto Desarrollo muscular Pobre tono muscular o desgaste: depleción nutricional o falta de actividad Inspeccionar: color y claridad de la orina Concentrada oscura: signos de deshidratación Clara diluida: puede ser un signo de sobrehidratación Riñones Músculo esquelético Inspeccionar: tamaño, forma, simetría, deformidades, movimientos involuntarios Infección, sepsis hematuria Diabetes insípida Capítulo 11. Tamizaje y valoración nutricional C: desnutrición severa. Indica una pérdida de peso de > 10% con pérdida importante de tejido adiposo subcutáneo y desgaste muscular, la mayoría de las veces acompañado por edema.17 La EGS ha sido muy utilizada a in de obtener la prevalencia de desnutrición hospitalaria en diversos estudios a nivel mundial, y en patologías especíicas.18,19 Índices bioquímicos La evaluación bioquímica se utiliza para detectar deiciencias subclínicas (cuadro 11-8), y se ha vuelto cada vez más importante con el creciente énfasis que tiene la medicina preventiva. Proporciona un medio objetivo para evaluar el estado de nutrición, y sus resultados pueden ser usados para complementar los datos antropométricos, dietéticos y clínicos para identiicar problemas nutricionales especíicos.20 El déicit de un nutrimento sigue una serie de etapas antes de manifestarse de forma clínica. En primer lugar, se depletan progresivamente los depósitos de reserva del nutrimento. Si los aportes deicitarios se prolongan, los mecanismos homeostáticos serán insuicientes para mantener los niveles tisulares y circulantes del nutrimento, y presentarán valores por debajo del rango de normalidad. También pueden verse alteradas algunas funciones enzimáticas e incluso respuestas isiológicas en las que está implicado un nutrimento deicitario.9,11,12,20 Las deiciencias subclínicas pueden identiicarse midiendo los niveles de un nutrimento, o de su metabolito, en un material preseleccionado que releje el contenido de un nutrimento más sensible a la depleción. Normalmente, las muestras se obtienen de sangre, orina, heces y en ocasiones a partir de biopsias de tejido, cuyo análisis permite valorar concentraciones de nutrimentos (glucosa, lípidos, albúmina, minerales, vitaminas, etc.), metabolitos (urea, creatinina, etc.) o enzimas implicadas en diferentes vías metabólicas (transaminasas, fosfatasas, glutatión reductasa, etc.), índices relacionados con la utilización de nutrimentos (hemoglobina y hematócrito, recuento de eritrocitos, transferrina, carga de triptófano, etc.), así como posibles situaciones de inmunodeiciencia (fórmula leucocitaria, pruebas de hipersensibilidad, etc.).9 Proteínas séricas Se han identiicado como indicadores de la masa proteica visceral. Dentro de las proteínas séricas con importancia para ines nutricionales está la albúmina sérica, que es sintetizada en el hígado y la más utilizada. Su vida media es de 18 a 21 días y sus valores séricos de 3.5 a 5 g/100 ml. La concentración sérica de esta proteína releja la síntesis, degradación, pérdidas e intercambio entre el espacio intravascular y extravascular. Por ello se utiliza en la evaluación nutricional, no obstante, carece de utilidad para evaluar cambios agudos. Asimismo, la albúmina sérica se ve afectada en situaciones de estrés o enfermedad aguda que incrementan la producción de reactantes de fase aguda y disminuyen la de proteínas constitutivas. Existe una correlación limitada entre las concentraciones de la misma y el estado de nutrición del paciente, pues los niveles normales de albúmina no se restablecen hasta que la situación de estrés desaparece. Sin embargo, en el paciente en estado crítico se ha encontrado que una concentración de albúmina sérica menor a 3.5 g/100 ml se asocia con un incremento en la mortalidad y morbilidad. Tiene la ventaja de ser un indicador relativamente económico y un buen indicador pronóstico, en particular en pacientes crónicos.21 La transferrina sérica es una proteína transportadora de hierro libre producida también por el hígado, su vida media es de ocho a 10 días, es más sensible a cambios en el estado de nutrición que la albúmina y tiene la habilidad de mostrar cambios más agudos, especíicamente pérdida de proteínas. Sin embargo, esta proteína aumenta si las necesidades de hierro se incrementa, y disminuye erráticamente ante situaciones de estrés agudo, infección crónica, estados catabólicos agudos, síndrome nefrótico y daño hepático, entre otros. Por ello, aunado a su alto costo en la determinación no es utilizada de manera rutinaria para evaluar el estado de nutrición del paciente hospitalizado. La prealbúmina sérica es una proteína transportadora aún más sensible a cambios agudos que la transferrina sérica, sintetizada también en el hígado y con vida media de dos a tres días. Su principal función es transportar la tiroxina. En la actualidad se utiliza en las terapias intensivas para evaluar la respuesta del paciente al tratamiento nutricional que se esté proporcionando. Su desventaja es que se ve afectada por factores no nutricionales de la misma forma que las proteínas ya mencionadas, además Cuadro 11-8 Clasificación de la desnutrición Tipo y grado de desnutrición Marasmo Moderado Severo Tipo y grado de desnutrición Kwashiorkor Moderado Severo % peso ideal 87 Índice creatinina-talla (%) 60 a 80 < 60 60 a 80 < 60 Albúmina sérica (g/100 ml) Transferrina sérica 2.1 a 3.0 < 2.1 100 a 150 < 100 El tratamiento de la desnutrición requiere la clasificación en dos grandes categorías que reflejan: 1. Diferentes consecuencias en mortalidad y morbilidad. 2. Diferentes modalidades de tratamientos. 3. Diferente patogénesis. Pruebas cutáneas (mm) — <5 mg/100 ml Cuenta total de linfocitos/mm3 800 a 1 200 < 800 88 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional de su costo de determinación.22 Por ello, en América Latina aún no se toma como prueba rutinaria para evaluar el estado de nutrición. Cuadro 11-9 Componentes del tamizaje nutricional Pruebas inmunológicas Durante la desnutrición energética-proteica, y en deiciencias especíicas de nutrimentos tales como el cinc y el hierro, existen cambios consistentes en la función de la respuesta inmunológica que son reversibles una vez que haya una reposición de nutrimentos y del estado de nutrición. Por ello, las pruebas para determinar la respuesta inmunológica suelen usarse para evaluar el estado de nutrición de un individuo. Una de ellas es el conteo de linfocitos totales. Los linfocitos comprenden entre 20 y 40% del total de células blancas llamadas leucocitos. La medición del total de linfocitos en la circulación periférica se lleva a cabo de rutina en casi todos los hospitales. En un sujeto promedio, el número total de linfocitos asciende hasta 2 750 células por mm3. En un estado de desnutrición, los linfocitos totales disminuyen. Un nivel entre 900 y 1 500 células por mm3 se considera depleción moderada, mientras que un nivel menor a 900 células por mm3 representa una desnutrición severa. El siguiente esquema muestra la forma de obtener el total de linfocitos: Cuenta total de linfocitos = % linfocitos × leucocitos 100 Varios factores no nutricionales pueden afectar esta cifra notablemente: las condiciones de estrés, sepsis, infección, neoplasias y el uso de esteroides. Existe una relación directa entre el número total de linfocitos y el pronóstico en distintas enfermedades.23,24 Cuando sujetos sanos son reexpuestos a antígenos de forma intradérmica, las células T responden proliferando y liberan mediadores solubles contra la inlamación. Esto produce una induración y eritema. Las pruebas de sensibilidad cutánea tardía disminuyen en pacientes con desnutrición o con deiciencias nutricionales como las de vitamina A, cinc, hierro y piridoxina, pero son reversibles posterior a la rehabilitación nutricional. Para llevar a cabo esta prueba se utilizan antígenos inyectados intradérmicamente. Los más usados son: derivado puriicado de proteína (PPD), candidina, estreptocinasa-estreptodorada, etcétera. Historia clínica y examen físico Historia clínica Historia quirúrgica Diagnóstico Medicamentos Ingesta actual Examen físico Mediciones y bioquímicos Albúmina Transferrina Prealbúmina Proteína ligadora del retinol Factor de crecimiento similar a la insulina IGF-1 Fibronectina Mediciones urinarias de creatinina y de 3-metil-histidina Medidas antropométricas Estatura Peso Pliegues cutáneos Análisis de bioimpedancia Pruebas funcionales Fuerza muscular Dinamometría manual Pruebas inmunológicas Pruebas cutáneas Cuenta total de linfocitos Una vez aplicado el antígeno, se espera entre 24 y 48 horas para determinar si surge la induración. Una induración de más de 5 mm se considera positiva, si es menor a 5 mm se establece que el sujeto es anérgico. Hay varios factores no nutricionales que inluyen en la pobre respuesta a los antígenos. En los cuadros 11-9 y 11-10 se pueden observar los factores no nutricionales que afectan tanto las pruebas cutáneas, como el número total de linfocitos.13,25 Excreción urinaria de creatinina La creatinina que se excreta en la orina se deriva del catabolismo de la creatin-fosfato, metabolito presente principalmente en el músculo. Por ello, la reserva de creatina en el cuerpo puede ser estimada al medir la excreción urinaria de creatinina. Si el contenido de creatina en el músculo puede asumirse como constante, la creatinina excretada puede usarse como un indicador de masa muscular. Existen algunos métodos para expresar la excreción urinaria de creatinina: 1. Excreción de creatinina urinaria (mg) por 24 horas. 2. Excreción urinaria diaria (mg) por cm de peso corporal. 3. Indica creatinina talla (ICT) como porcentaje (cuadro 11-11). ICT = Excreción urinaria de 24 h de creatinina × 100 Excreción esperada o ideal de creatinina Cuadro 11-10 Factores no nutricionales que afectan el resultado de las pruebas de sensibilidad cutánea tardía* Infecciones Sepsis como resultado de virus, bacterias e infecciones granulomatosas pueden dañar la respuesta Desórdenes metabólicos Uremia, cirrosis, hepatitis, enfermedad inflamatoria intestinal y sarcoidosis disminuyen la respuesta normal Enfermedades malignas Casi todos los tumores sólidos, leucemias, linfomas, quimio y radioterapia alteran la respuesta a la prueba Medicamentos Esteroides, inmunosupresores, cimetidina, cumadina y posiblemente el ácido acetilsalicílico Cirugía y anestesia Puede alterar la respuesta de la prueba Factores del paciente Edad, raza, localización geográfica, exposición previa al antígeno, ritmo circadiano, estado psicológico *Adaptado de Twoney P, Ziegler D, Rombeau J, 1982. Capítulo 11. Tamizaje y valoración nutricional Cuadro 11-11 Valores ideales de creatinina urinaria Varones Mujeres Talla (cm) Creatinina ideal (mg) Talla (cm) Creatinina ideal (mg) 157.5 1 288 147.3 830 160.0 1 325 149.9 851 162.6 1 359 152.4 875 165.1 1 386 154.9 900 167.6 1 426 157.5 925 170.2 1 467 160.0 949 172.7 1 513 162.6 977 175.3 1 555 165.1 1 006 177.8 1 596 167.6 1 044 180.3 1 642 170.2 1 076 182.9 1 691 172.7 1 109 185.4 1 739 175.3 1 141 188.0 1 785 177.8 1 174 190.5 1 831 180.3 1 206 193.0 1 891 182.9 1 240 Coeficiente de creatinina en varones = 23 mg/kg de peso corporal ideal Coeficiente de creatinina en mujeres = 18 mg/kg de peso corporal ideal Un ICT de 60 a 80% del estándar indica un déicit moderado de masa muscular, mientras que uno menor a 60% indica que existe una severa deiciencia de masa muscular.12 La diicultad para obtener estos datos radica en la necesidad de obtener la orina de 24 horas. Los valores ideales no son apropiados para las personas de mayor edad, debido a que 20% de la excreción de creatinina disminuye entre los 65 y 74 años. Consecuentemente, el uso de esta referencia puede sobreestimar la depleción proteica en adultos mayores. Balance de nitrógeno El balance nitrogenado (BN) es la medida de cambios netos en la masa corporal proteica total. Este método se basa en el hecho de que casi todo el nitrógeno total corporal se encuentra agregado como proteína. Como la proteína contiene 16% de nitrógeno: Nitrógeno (g) = Proteína (g) / 6.25 En un adulto sano con adecuado consumo proteico, las pérdidas de nitrógeno dependen en principio de las cantidades y proporciones de aminoácidos esenciales en la dieta y de la ingesta total de nitrógeno. Cuando la ingesta de nitrógeno es suiciente para reponer las pérdidas endógenas naturales relacionadas a funciones del organismo, el sujeto se encuentra en balance nitrogenado neutro. Cuando el consumo de nitrógeno excede la utilización del mismo, el sujeto está en balance nitrogenado positivo como en el embarazo, entrenamiento atlético y durante los periodos de recuperación de la enfermedad. En 89 contraste, cuando la pérdida de nitrógeno excede a la ingesta, el paciente se encuentra en balance negativo de nitrógeno. Si el balance negativo persiste, el resultado es una depleción proteica corporal que se releja en efectos adversos que pueden llegar a ser graves y dañar órganos importantes. BN = (IP / 6.25) – (NU + 4) BN = balance nitrógeno (g / día); IP = ingesta proteica (g / día), NU = pérdidas urinarias de nitrógeno al día (g / día) El número 4 corresponde a las pérdidas insensibles diarias de nitrógeno en heces, piel, sudor, etcétera, difíciles de cuantiicar. El resultado de la interpretación del valor obtenido se muestra en el cuadro 11-12. Evaluación funcional Por lo general, la estructura y composición del músculo son malos indicadores de la función del mismo. Existen cinco áreas de la función muscular que se afectan por la desnutrición: habilidad cognitiva, respuesta a la enfermedad, competencia reproductiva, actividad física y capacidad de funcionar socialmente.26 El desgaste muscular se caracteriza por desnutrición energético-proteica. Los cambios en la función muscular, como la contractilidad del músculo y el estado de relajación, pueden ser precursores de cambios en la composición corporal y, por ello, detectan el daño en un nivel subclínico (se ha observado daño en la fuerza de la mano). En pacientes en estado crítico, el daño en la fuerza muscular puede alterar la función respiratoria y precipitar una falla respiratoria.13 Por tanto, la evaluación funcional consiste en la determinación de la fuerza muscular. La medición de la fuerza con la que el paciente es capaz de apretar un aparato llamado dinamómetro, nos da una idea del estado funcional en el que se encuentra el músculo. Ésta puede ser medida de manera sostenida o con una escala graduada (0 a 90 unidades). A los sujetos se les solicita que lleven a cabo una máxima concentración de fuerza, generalmente en la mano no dominante. Esta medición se repite tres o cuatro veces y el valor más alto obtenido es el que se registra. Los valores límites respecto a edad y género fueron colectados por Webb y colaboradores en 1989.27 Factores psicológicos como motivación o ansiedad pueden inluir en el desempeño de la fuerza de la mano y constituir un factor confuso en la interpretación de los resultados.28 Las pruebas de estimulación muscular tienen la ventaja sobre la dinamometría de mano porque no requieren que el paciente esté consciente. Comúnmente, se estimula el músculo aductor del dedo pulgar, y se registra la frecuencia de fuerzas ante el estímulo eléctrico, entonces se establece una relación Cuadro 11-12 Nitrógeno ureico Normal < 5 g N/día Leve 5 a 10 g N/día Moderado 11 a 15 g N/día Severo > 15 g N/día 90 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional entre ambas. Se han documentado cambios imperantes en esta prueba durante el ayuno prolongado y una relación directa con el resultado de la recuperación posterior a una cirugía electiva.25 Conclusión La desnutrición es común en pacientes hospitalizados y con frecuencia no es diagnosticada. Se ha correlacionado con un gran número de efectos adversos tanto clínicos, como psicológicos y físicos, que incluyen disminución a la tolerancia de los tratamientos, aumento en la estancia hospitalaria, disminución en la calidad de vida, e incremento en la morbilidad y mortalidad.29 Por tal motivo es importante insistir en que se efectúe en los hospitales un tamizaje nutricional rutinario a in de detectar y canalizar oportunamente a los pacientes que requieran atención nutricional especializada. La evaluación del estado de nutrición es de gran importancia en los pacientes hospitalizados y ambulatorios, con enfermedades agudas o crónicas, particularmente para establecer una terapia nutricia óptima. Sin embargo, debido a las características propias de la desnutrición, el hecho de utilizar sólo un indicador para evaluar el estado de nutrición resulta impráctico y de poca utilidad. Algunas de las pruebas descritas en este capítulo pueden ser usadas de forma aislada si se pretende dar un seguimiento al paciente, como por ejemplo, la composición corporal por sí misma o los niveles de ciertos parámetros en plasma; sin embargo, el apoyarse con más de una de ellas y tener un criterio bien formado por el profesionista que lo practique es lo más adecuado para alcanzar un diagnóstico certero, poder establecer un óptimo plan nutricional para cada paciente, y darle un seguimiento adecuado. Vale la pena recordar que es necesario tener conocimiento sobre los estudios bioquímicos que se llevan a cabo en el paciente, estén o no relacionados con el estado de nutrición, a in de poder obtener una interpretación adecuada de los mismos y comprender mejor la evolución del individuo. De ahí deriva la importancia de proporcionar capacitación y orientación a los estudiantes de carreras médicas, y aines a la nutriología, sobre la detección temprana del estado de nutrición y su impacto positivo en el cuidado nutricional del paciente.30 La interpretación conjunta de todos los datos que se han mencionado a lo largo de este capítulo, constituye el criterio más coniable para el diagnóstico de situaciones de exceso o deiciencia de nutrimentos, así como para determinar las características e inluencia del régimen dietético o de terapia nutricia especializado sobre la composición corporal y el metabolismo de los nutrimentos según la edad, diagnóstico y evolución del paciente. Referencias 1. Carney DE, Meguid MM. Current concepts in nutritional assessment. Arch Surg, 2002;137:42-45. 2. Reilly HM. Nutrition in clinical management: malnutrition in our midst. Proc Nutr Soc, 1996;55:841-853. 3. FELANPE. Consenso de evaluación nutricional. 4. Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr, 2003;22:415-421. 5. Shopbell J, Hopskings B, Shronts EP. Nutrition screening and assessment. En: ASPEN The science and practice of nutrition support: Kendall/Hunt, 2001:107-140. 6. Lei Z, Qingyi D, Feng G, et al. Clinical study of mini-nutritional assessment for older Chinese inpatients. J Nutr Health Aging, 2009;13:871-875. 7. Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, et al. Validation of the Mini Nutritional Assessment short-form (MNA-SF): a practical tool for identification of nutritional status. J Nutr Health Aging, 2009;13:782-788. 8. Bailey KV, Ferro-Luzzi A. Use of body mass index of adults in assessing individual and community nutritional status. Bull World Health Organ, 1995;73:673-680. 9. Martínez JA. Fundamentos Teórico-Prácticos de Nutrición y Dietética, 1a. ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 1998. 10. Luna C. Nutrición del paciente hospitalizado. Rev Hosp Gral Dr M Gea González, 2000;3:79-89. 11. Datos básicos de Build Study: Society of Actuaries and Association of Life Insurance Medical Directors of America, 1979. 12. Gibson RS. Principles of nutritional assessment. Nueva York: Oxford University Press, 1990. 13. Giner M, Laviano A, Meguid MM, et al. In 1995 a correlation between malnutrition and poor outcome in critically ill patients still exists. Nutrition, 1996;12:23-29. 14. Fisberg RM, Marchioni DM, Colucci AC. Assessment of food consumption and nutrient intake in clinical practice. Arq Bras Endocrinol Metabol, 2009;53:617-624. 15. Govig B, de Souza R, Levitan EB, et al. The eating assessment table-an evidence-based nutrition tool for clinicians: background, description, future of tool. Crit Pathw Cardiol, 2009;8:55-56, 7-62. 16. Abasi A. Nutrition. En: Duthie, ed. Practice of geriatrics, 3a ed. Nueva York: WB Saunders, 1998:451-458. Referencias 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1987;11:8-13. Correia MI, Campos AC. Prevalence of hospital malnutrition in Latin America: the multicenter ELAN study. Nutrition, 2003;19:823-825. Gupta B, Kant S, Mishra R. Subjective global assessment of nutritional status of chronic obstructive pulmonary disease patients on admission. Int J Tuberc Lung Dis, 14:500-505. Hamill PV, Drizd TA, Johnson CL, et al. Physical growth: National Center for Health Statistics percentiles. Am J Clin Nutr, 1979;32:607-629. Tayek JA. Albumin synthesis and nutritional assessment. Nutr Clin Pract, 1988;3:219-221. Tuten MB, Wogt S, Dasse F, et al. Utilization of prealbumin as a nutritional parameter. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1985;9:709-711. Riesco A. Five-year cancer cure: relation to total amount of peripheral lymphocytes and neutrophils. Cancer, 1970;25:135-140. 91 24. Fuchs V, Ize L, Ávila H. Estado nutricio y pancreatitis aguda grave. Propuesta de un modelo analítico pronóstico. Cir Gen, 1997;2. 25. Dominioni L, Dionigi R. Immunological function and nutritional assessment. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1987;11:70S-72S. 26. Marinos E. Assessment of nutritional status and body composition. En: Rombeau J, Rolandelli R (ed). Enteral Tube Feeding: Saunders, 1997:155-173. 27. Webb AR, Newman LA, Taylor M, et al. Hand grip dynamometry as a predictor of postoperative complications reappraisal using age standardized grip strengths. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1989;13:30-33. 28. Lennmarken C, Sandstedt S, Schenck HV, et al. The effect of starvation on skeletal muscle function in man. Clin Nutr, 1986;5:99-103. 29. Leuenbereger M, Kurmann S, Stanga Z. Nutritional screening tools in daily clinical practice: the focus in cancer. Support Care Cancer, 2010. 30. Hoffer LJ. The need for consistent criteria for identifying malnutrition. Nestle Nutr Workshop Ser Clin Perform Programme, 2009;12:41-52. Capítulo 12 Composición corporal María Cristina González Introducción Lilian Mika Horie • El nivel siguiente es el nivel molecular, siendo sus principa- les componentes agua, proteínas, oligoelementos y grasa. Actualmente, la mayor parte de las investigaciones utiliza este modelo para el estudio de la composición corporal. A este nivel se tiene el concepto de masa corporal libre de grasa (MLG), también denominada masa magra (MM), como una combinación de los componentes de agua, proteínas y oligoelementos. En situaciones de equilibrio, puede decirse que el agua corporal total corresponde a 73% de la masa magra. • Por último, está el estudio del nivel más simple: el nivel atómico. En este nivel se identifican tres componentes principales: oxígeno, hidrógeno y carbono, además de otros como: nitrógeno, calcio y fósforo. El estimado de estos seis elementos, usados en ecuaciones simultáneas, permite el cálculo de todos los constituyentes corporales. Los métodos que determinan los elementos a nivel atómico, tales como el análisis de la activación de neutrones in vivo, apenas están disponibles en los laboratorios de investigación. En las últimas décadas, innumerables estudios han demostrado la relación entre los mayores riesgos de salud asociados al extremo de grasa corporal. Estos mayores riesgos están asociados no sólo con la cantidad de grasa, sino también con su distribución (localización subcutánea o visceral). Es de suma importancia disponer de métodos capaces de monitorear el cambio en la composición corporal asociado a enfermedades tales como la desnutrición. También, después de intervenciones nutricionales y ejercicios, es necesario conocer cuáles compartimentos corporales se han modiicado, pues el simple acompañamiento a través del peso corporal no proporciona información respecto a si la variación del peso ocurrió a costa de la pérdida de masa magra o de grasa. Actualmente, existe más de una decena de métodos de composición corporal que pueden utilizarse, ya sea en la práctica clínica o restringirse a ambientes de investigación. La mayoría de los métodos utiliza el modelo bicompartimental (igura 12-1), es decir, identiica apenas la grasa corporal (GC) y masa libre de grasa (MLG), también denominada masa magra (MM).1-2 Hoy, los estudios de composición corporal pueden identiicar la mayoría de 30 principales componentes del organismo y organizarlos en niveles de complejidad creciente por medio de modelos multicompartimentales. De esta forma, puede estudiarse la composición corporal a partir de modelos de cinco niveles, de complejidad creciente.3 Cuando se estudia la composición corporal en el modelo de cinco niveles, debe considerarse que los componentes de los niveles más complejos son una combinación de los componen- Tejidos metabólicos • En el nivel corporal total, el organismo es visto como un MCC todo, por ejemplo la evaluación del peso corporal. • En el siguiente nivel, denominado funcional o de tejido, el cuerpo es evaluado según sus órganos y tejidos: músculos esqueléticos, grasa corporal, huesos, sangre y otros órganos viscerales. La tomografía axial computarizada (TAC) así como la resonancia magnética (RM) son ejemplos de métodos de evaluación de este nivel. • Otra manera de describir la composición corporal es a nivel celular. De esta forma, el cuerpo es analizado en compartimentos de masa celular (siendo los adipocitos parte de la masa celular), fluidos y sólidos extracelulares (minerales óseos y tejido conectivo). La cuantificación de los componentes celulares in vivo es de gran importancia, pues de ésta depende sobre todo el conocimiento del gasto energético, determinado básicamente por la masa celular corporal. Sin embargo, no existen métodos no invasivos para su determinación, siendo por lo general estimaciones. MM MEC Agua intracelular AIC Agua extracelular AEC ACT Tejido óseo GC Grasa Figura 12-1 Distribución de los compartimientos corporales a partir del modelo bicompartimental. 92 Capítulo 12. Composición corporal tes de los niveles más simples. Por ejemplo, el tejido muscular (nivel de tejido) corresponde a la masa celular (nivel celular), proteína y agua (nivel molecular), así como nitrógeno (nivel atómico). De forma general, los métodos de composición corporal pueden ser clasiicados como métodos mecanicistas o descriptivos. Los métodos mecanicistas tienen como base modelos, y son derivados de relaciones conocidas y estables entre los componentes. Por lo general, estos métodos se utilizan como estándar de oro para validar otros más simples. Como ejemplo, se tiene la medida del potasio corporal total (Total Body Potasium, TBK, por sus siglas en inglés), agua corporal total (ACT) y absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA). Los métodos descriptivos utilizan ecuaciones derivadas a partir de los métodos de referencia (mecanicistas) para determinar sus componentes (grasa o masa magra). Ejemplos de los métodos descriptivos son la antropometría y la bioimpedancia eléctrica. Métodos de composición corporal en la práctica clínica En las últimas décadas se desarrollaron varias metodologías para que la evaluación de la composición corporal se realizara con mayor exactitud y precisión. De entre las técnicas disponibles, el método elegido dependerá de ciertos factores como: el objetivo y lugar de la evaluación; los recursos económicos con los que se cuenta, la disponibilidad y tiempo para el examen, e incluso cuántos individuos se pretende evaluar. El método ideal de composición corporal debería reunir las siguientes características: • • • • • Tener precisión y exactitud. Ser independiente del observador y de fácil realización. Ser poco invasivo y de bajo costo. Aplicable a todos los grupos etarios y tipos de enfermedades. Uso tanto en ambiente hospitalario, como en estudios epidemiológicos. En la práctica clínica, los métodos más utilizados para evaluación de la composición corporal son la antropometría y la bioimpedancia eléctrica (BE). Aunque son métodos simples y de bajo costo, su exactitud es insatisfactoria comparada con otros métodos; sin embargo, son bastante útiles sobre todo en estudios poblacionales.4 Antropometría Las medidas antropométricas (pliegues cutáneos, circunferencias e índices peso/altura) son los métodos básicos de evaluación de la composición corporal, y muy utilizadas en estudios poblacionales, ya que emplean equipos de bajo costo y pueden ser realizadas en cualquier lugar. De manera general, estas medidas pueden proporcionar información, tanto acerca del grado de adiposidad, como de su distribución regional. La grasa corporal se estima mediante la evaluación de los pliegues cutáneos, considerando que la grasa corporal (GC) tiene una distribución homogénea y que de 40 93 a 60% está contenida en el tejido celular subcutáneo. Con la acumulación de la grasa visceral durante el envejecimiento, este método tiene menor validez en personas mayores y presenta variación según el género.5 Existen más de 19 puntos para evaluación de pliegues cutáneos y 17 para circunferencias, pero los más utilizados son los pliegues del tríceps, bíceps, subescapular y suprailiaco, y las circunferencias de la cintura y cadera. Aunque sea de fácil realización, su validez depende en extremo de la técnica del observador y del instrumento utilizado. Para obtener una buena evaluación es necesario emplear un plicómetro de alta calidad y una cinta métrica no elástica. Si bien éstos son instrumentos simples, se requiere una técnica estandarizada y calibración periódica para garantizar su precisión y exactitud. El índice peso/altura es una de las medidas más utilizadas para evaluar el exceso de grasa corporal (obesidad). Este índice fue desarrollado en el siglo xix, por Adolphe Quetelet, como una forma de ajustar el peso corporal para comparar adiposidad en individuos de diferentes tamaños. Posteriormente, fue denominado índice de masa corporal (IMC), y hoy es el método más utilizado en la práctica clínica y en estudios epidemiológicos para diagnosticar la obesidad. Su fórmula, a pesar de simple (IMC = peso/altura 2) depende del peso corporal. Recientemente surgió un nuevo índice para estimar la grasa corporal a partir de la medida de la altura en metros (A) y la circunferencia de la cadera en centímetros (CQ), llamado índice de adiposidad corporal (IAC) = ((CQ)/(A)1,5) – 18).6 Nuevos estudios podrán comprobar su eicacia en la práctica clínica y su superioridad en relación con el IMC. Bioimpedancia eléctrica Los estudios iniciales de la bioimpedancia eléctrica (BE) sugirieron que podría llegar a ser el método de composición corporal ideal: es simple, seguro, relativamente barato y portátil. Con estas características ganó espacio en la práctica clínica, y en los últimos 20 años, más de 1 600 estudios han sido publicados al respecto.7 Sin embargo, la BE es un método indirecto para la evaluación de la composición corporal, basado en el modelo de dos compartimentos. La bioimpedancia eléctrica estima la grasa corporal (GC) y la masa magra (MM), por lo que constituye un método de nivel molecular. Para esto utiliza ecuaciones de regresión lineal, a partir de otros métodos de referencia como DEXA o hidrodensitometría, o ambos. El método se basa en el principio de que los tejidos ofrecen una conductividad diferente al paso de una corriente eléctrica de bajo voltaje, dependiendo de su contenido de agua y electrólitos, para lo cual se asume que la MM tiene un porcentaje constante de 73% de agua. A partir de ahí, la BE mide la impedancia y reactancia de los tejidos, y utiliza éstas junto con otras variables biológicas (peso, altura, género y edad), para estimar la composición corporal. El tejido adiposo, por tener una menor cantidad de agua, ofrecería una mayor resistencia al paso de la corriente eléctrica, en tanto que la reactancia estaría relacionada con la cantidad e integridad de las membranas celulares. Hoy existe una gran variedad de aparatos de BE, de frecuencia única (50 kHz) o múltiple, capaces de realizar el paso de la corriente de forma total o segmentarla. Asimismo, existen 94 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional varias decenas de ecuaciones de BE. Esto ocurre porque ciertos factores como edad, grupo étnico (relación entre cuerpo y longitud de las piernas), formato corporal y nivel de hidratación pueden perjudicar la exactitud del método. Además, situaciones clínicas en las cuales existe la presencia de edema o ascitis también imposibilitan el cálculo de la composición corporal, ya que las ecuaciones fueron desarrolladas para individuos considerados como saludables.8 En general, la bioimpedancia eléctrica (BE) puede utilizarse en la práctica clínica con cautela empleándose, siempre que sea posible, una ecuación especíica para aquella población o situación clínica particular. Aun con la utilización de una ecuación especíica, los estudios demostraron que puede haber errores de hasta 1.8 kg en el estimado de los compartimentos de grasa o masa magra, lo que puede no ser aceptable para evaluaciones individuales. Siendo así, el método tiene mayor utilidad en medidas seriadas de un mismo individuo, o en evaluaciones de grupos de individuos. Métodos de composición corporal en la investigación clínica Existen métodos de evaluación de composición corporal que no están disponibles para la práctica clínica, ya sea por su alto costo o por su complejidad técnica. Generalmente se utilizan en ambientes de investigación, y sirven como referencia para la validación de métodos más simples que puedan ser usados en la práctica clínica. A continuación se presentan las características principales de cada uno. Absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA) Su principio básico lo constituyen las diferentes atenuaciones que presentan los tejidos al paso de los rayos X, cuya emisión, en dos frecuencias diferentes, identiica con facilidad el calcio y fósforo del tejido óseo (alta atenuación), separándolo del resto (tejidos blandos, de menor atenuación).9 El DEXA es el método de referencia para la cuantiicación del mineral óseo corporal total y la densidad mineral ósea total (densitometría ósea). Debido a las diferentes atenuaciones, pueden identiicarse los siguientes tejidos (iguras 12-2 y 12-3): • • • • • Mo = Mineral óseo total LTM (lean tissue mass) = tejido magro sin mineral óseo FM (fat mass) = masa de grasa STM (soft tissue mass) = LTM + FM FFM (fat free mass) = LTM + Mo El examen es de bajo riesgo, por lo que puede efectuarse en niños. El tiempo del examen depende de la longitud del individuo (en adultos tarda alrededor de 30 minutos). Dos marcas dominan el mercado: Hologic y Lunar. Si se emplean softwares diferentes es posible que no exista total concordancia de los resultados. El aparato es de alto costo y complejidad técnica, y también presenta limitaciones en cuanto a las dimensiones del individuo al que se le realizará el examen. La mayoría de los aparatos soporta individuos de hasta 100 kg, altura inferior a 193 cm y diámetro transverso (área) entre 58 a 65 cm. Hidrodensitometría También conocida como peso subacuático, estima la densidad corporal a partir de la diferencia del peso en el aire y una vez sumergido en el agua. Esto se hace mediante el pesaje del individuo dentro de un tanque de agua, donde una balanza sumergida mide el peso y volumen de líquido desplazado después de la sumersión total del individuo. De acuerdo con el principio de Arquímedes, el volumen del cuerpo será igual al volumen de agua por él desplazado. Para que esta medida sea correcta, el individuo debe exhalar todo el aire antes de sumergirse; además, el volumen pulmonar residual debe ser medido para realizar la posterior corrección. La hidrodensitometría también utiliza el modelo bicompartimental y parte del principio de que la densidad de los teji- Composición corporal Región de interés Brazo izq Pierna izq Torso izq Total izq Valor R 1.368 1.355 1.359 1.359 Tejido % grasa 10.0 16.5 14.7 14.5 Región % grasa 9.5 15.7 14.3 13.9 Tejido (g) 4 440 13 253 18 483 38 563 Grasa (g) 446 2 193 2 715 5 607 Masa magra (g) 3 995 11 061 15 768 32 956 Brazo der Pierna der Torso der Total der 1.370 1.355 1.360 1.360 9.2 16.5 14.3 14.2 8.7 15.6 13.9 13.6 4 198 12 514 17 694 36 717 387 2 063 2 533 5 226 3 811 10 451 15 160 31 491 258 720 533 1 752 Brazos Piernas Torso Total 1.369 1.355 1.359 1.359 9.6 16.5 14.5 14.4 9.1 15.6 14.1 13.7 8 638 25 767 36 177 75 280 832 4 256 5 248 10 834 7 806 21 511 30 929 6 446 519 1 475 1 051 3 529 Figura 12-2 Laudo de DEXA y distribución de los tejidos por región. MO (g) 261 754 519 1 777 Capítulo 12. Composición corporal Tejido suave (semióseo) 95 Pixeles de tejido suave Grasa Grasa Tejidos suaves Agua Proteínas Tejidos suaves magros Tejidos suaves Glucógeno Mineral no óseo Mineral óseo Mineral óseo Mineral óseo Figura 12-3 Distribución de los compartimentos corporales, de acuerdo con la evaluación DEXA. A la izquierda, distribución de los componentes de los tejidos blandos; a la derecha, modelo a partir de los pixeles de tejidos blandos o pixeles de huesos. Adaptada de: http://nutrition.uvm.edu/bodycomp. dos es igual en todos los individuos, siendo 1.1 g/cc para la MM y 0.9 g/cc para la GC. A partir de la densidad corporal, pueden utilizarse dos ecuaciones para estimar el %GC: • Ecuación de Siri: %GC = 495/D – 4.50 • Ecuación de Brozek: %GC = 457/D – 4.142 Este método presenta fallas en sus principios básicos, ya que la densidad de la MM puede variar de acuerdo con la edad, género, raza, cantidad de grasa, actividad física y situaciones clínicas. De esta manera los estudios muestran que la densidad de la MM en la raza negra es mayor que 1.1 g/cc, habiendo un subestimado sistemático del %GC en este grupo racial. Por lo que respecta a niños y ancianos, además de las diicultades técnicas para la realización del examen, se sabe que la MM tiene una densidad menor que 1.1 g/cc, habiendo entonces un sobrestimado del %GC. Además de lo anterior y debido a que se precisa de la participación activa del individuo (que debe realizar tres pesajes sumergidos), este método está cayendo en desuso, en virtud de las nuevas técnicas más simples que han aparecido en los últimos años. Pletismografía por desplazamiento de aire El uso de la pletismografía por desplazamiento de aire (PDA, también conocida por su nombre comercial Bod Pod8) en la eva- luación de la composición corporal surgió hacia 1995.10 A partir de esa fecha se ha publicado un número creciente de estudios que demuestran su practicidad, precisión y validez, comparada con otros métodos de referencia. La determinación de la composición corporal a partir de la PDA es similar al principio de la hidrodensitometría. Sin embargo, en este caso, el cuerpo provocará un desplazamiento de aire sobre una membrana sensible a la presión, en una cámara herméticamente cerrada. De acuerdo con la ley de Boyle, la presión ejercida por un cuerpo está relacionada con su volumen, y a partir de ahí, se estima su densidad y componentes de %GC y MM. La pletismografía por desplazamiento de aire puede ser utilizada tanto por individuos obesos mórbidos, como por atletas, y es segura en todos los rangos de edad; actualmente incluso existe un modelo especial para bebés (Pea Pod ®). La prueba es rápida (toma alrededor de 3 min), pero puede causar incomodidad en personas con claustrofobia. Las ropas, cabello o barba pueden afectar los resultados, siendo por esto necesario el uso de un gorro de natación y trajes de baño. Como desventajas, el método también utiliza el modelo bicompartimental, donde el %GC será estimado a partir de la densidad corporal, asumiendo densidades constantes para la GC y MM; además, la sala del examen debe cumplir ciertas especiicaciones de iluminación y temperatura. 96 Sección 1. Bases de la alimentación y terapia nutricional Dilución de isótopos La medida del agua corporal total puede efectuarse por medio de técnicas de dilución de deuterio u oxígeno marcado. Esta técnica de dilución de isótopo permite la evaluación de la masa grasa y masa magra asumiendo que la hidratación de la FFM es estable (ACT / MM = 0.73). El bromuro de sodio marcado (NaBr) puede emplearse para la medida de agua extracelular. La administración de estos marcadores, así como la colecta de muestras es relativamente simple, y puede realizarse incluso en trabajos de campo durante estudios epidemiológicos. No obstante, el alto costo de sus análisis los vuelve impracticables para estudios a gran escala, así como la imposibilidad de su uso en niños muy pequeños, sobre todo en recién nacidos.11 Potasio corporal total (TBK) El 40K es un isótopo del potasio que existe de forma natural en el organismo humano y puede ser medido a partir de su emisión de rayos gamma. Esta medición es una de las mejores formas de evaluar la masa celular corporal, ya que el potasio mantiene una relación ija en el organismo y es un ion intracelular. Para su medición, es necesaria la creación de un microambiente totalmente aislado del ambiente externo, para evitar la contaminación de radiación de otras fuentes. La radiación gamma emitida por el organismo es captada por detectores (arriba y abajo del cuerpo) de cristales de sodio yodado, dispuestos en hileras para captar los rayos emitidos en todas las direcciones. Debido a su costo y complejidad, su uso queda restringido a ambientes de investigación. Resonancia magnética y tomografía axial computarizada Los métodos de imagen están considerados entre los más precisos para la cuantiicación in vivo de la composición corporal. Especíicamente, la resonancia magnética (RM) y tomografía axial computarizada (TAC) permiten el estimado del tejido adiposo y su localización, músculo esquelético y otros tejidos y órganos internos. Su principal aplicación se encuentra en la cuantiicación de la distribución del tejido adiposo visceral, subcutáneo y depósitos intermusculares.12 En la RM, es posible la reconstitución tridimensional del cuerpo, siendo los tejidos segmentados a partir de software de análisis de imágenes. Sin embargo, la reconstitución del cuerpo en sus compartimentos (tejido adiposo subcutáneo, músculo esquelético, tejido adiposo visceral e intramuscular, huesos y órganos) puede tardar hasta 24 horas. Las limitaciones de la RM y TAC incluyen costos elevados, y diicultad en individuos obesos y claustrofóbicos. La RM convencional no es útil para la determinación de lípidos o de agua en el músculo esquelético. Análisis de la activación de neutrones in vivo El análisis de activación de neutrones in vivo puede ser considerado el mejor método para cuantiicar la proteína corporal. El individuo recibirá la emisión de neutrones a partir de una fuente localizada abajo de un lecho, que se deslizará entre dos detectores. Los neutrones liberados interactuarán con varios elementos, como en el caso del nitrógeno (N), promoviendo la eliminación inmediata de rayos gamma característicos, lo que permitirá con bastante precisión la cuantiicación del N corporal, y consecuentemente, de la proteína corporal total. Además del N, este examen permite la cuantiicación de varios elementos (calcio, fósforo, sodio, cloro, hidrógeno y carbono, entre otros), posibilitando el estudio de la composición corporal en su nivel más simple: el nivel atómico. Al ser un examen altamente soisticado, su uso queda restringido a laboratorios de investigación de composición corporal. Referencia para la validación de nuevos métodos: el modelo de cuatro compartimentos A pesar de la cantidad de métodos disponibles para la evaluación de composición corporal, ninguno de ellos puede ser considerado como referencia para la validación de otros nuevos métodos. Todos ellos presentan ciertas limitaciones técnicas o errores que invalidan su uso de método estándar de oro. Sin embargo, algunos métodos son referencias no para la composición corporal total, sino para uno de sus componentes. De ahí surgió la idea de utilizar un modelo de cuatro compartimentos, siendo cada uno de ellos es estimado por su método de referencia. De esta manera, el modelo de cuatro compartimentos (4C) es considerado actualmente como la medida más precisa de evaluación de la composición corporal. El modelo 4C es utilizado como método estándar de oro para validación de todos los otros métodos de evaluación, tanto en niños como en adultos e involucra la medición de la masa corporal o el peso corporal, el volumen total del cuerpo, el agua corporal total (ACT) y el contenido mineral óseo para la obtención de la GC.13 Sin embargo, este método emplea varias metodologías, consideradas métodos de referencia, para la obtención de cada componente de la ecuación GC = 2.513 VC − 0.739 ACT + 0.947 CMO 1 000 − 1.79 (peso) Donde GC es la grasa corporal total, VC es el volumen corporal en litros, calculado a partir del peso corporal dividido por la densidad corporal, obtenida a partir del pesaje hidrostático o pletismografía por desplazamiento de aire (PDA); CMO es el contenido mineral óseo obtenido a partir del DEXA, y la ACT (agua corporal total) es obtenida del uso de dilución de isótopos (deuterio). Una vez obtenida la GC, la MM se calcula a partir de la sustracción del peso corporal total. El uso de diversos métodos para esta medida restringe su utilización en algunos centros de investigación, donde todos ellos estén disponibles. También es utilizado en muestreos restringidos para la validación de métodos más simples que serán utilizados en la práctica clínica, como la bioimpedancia eléctrica.11,14 La igura 12-4 intenta sintetizar el desempeño de los métodos en la evaluación de la grasa corporal, así como su distribución y aplicabilidad práctica. A pesar de que se dispone, cada vez más, de tecnologías precisas y cuidadosas, el método de composición ideal aún depende de la evaluación del obser- Referencias Método GCT Distribución de GC 97 Aplicabilidad TC RM DXA Dilución BIA Antropometría IMC CC, CQ, RCQ Pliegues cutáneos Figura 12-4 Capacidad de diversos métodos para el cálculo de la grasa corporal total (GCT) y su distribución. TC, tomografía computarizada; RM, resonancia magnética; DXA, absorciometría de rayos X de energía dual; IMC, índice de masa corporal; BIA, bioimpedancia eléctrica; CC, circunferencia de la cintura; CQ, circunferencia de la cadera; RCQ, relación cintura/cadera. vador en deinir sus objetivos, local de aplicación y sobre quién será aplicado. Es importante recordar que todos los métodos utilizados en la práctica clínica presentan errores técnicos de, al menos, 1.8 kg y no logran detectar variaciones en cortos in- tervalos de tiempo. Esto signiica que se debe tener mucho cuidado al tomar conductas clínicas basadas en un único examen, siendo la mayor utilidad de estos métodos, el acompañamiento del paciente a largo plazo. Referencias 1. Heymsfield SB, Waki M. Body composition in humans: advances in the development of multicompartment chemical models. Nutr Rev, 1991;49(4):97-108. 2. Heymsfield SB, Waki M, Kehayias J, et al. Chemical and elemental analysis of humans in vivo using improved body composition models. Am J Physiol, 1991;261(2 Pt 1):E190-198. 3. Wang ZM, Pierson RN, Jr., Heymsfield SB. The five-level model: a new approach to organizing body-composition research. Am J Clin Nutr, 1992;56(1):19-28. 4. Piers LS, Soares MJ, Frandsen SL, et al. Indirect estimates of body composition are useful for groups but unreliable in individuals. Int J Obes Relat Metab Disord, 2000;24(9):1145-1152. 5. Chumlea WC, Baumgartner RN, Roche AF. Specific resistivity used to estimate fat-free mass from segmental body measures of bioelectric impedance. Am J Clin Nutr, 1988;48(1):7-15. 6. Bergman RN, Stefanovski D, Buchanan TA, et al. A better index of body adiposity. En: Obesity, 2011;19(5):1083-1089. (Epub, Mar 3, 2011.) 7. Kyle UG, Bosaeus I, de Lorenzo AD, et al. Bioelectrical impedance analysis-part II: utilization in clinical practice. Clin Nutr, 2004;23(6):1430-1453. 8. Barbosa-Silva MC, Barros AJ. Bioelectrical impedance analysis in clinical practice: a new perspective on its use beyond body composition equations. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2005;8(3):311-317. 9. Heymsfield SB, Wang J, Aulet M, et al. Dual photon absorptiometry: Validation of mineral and fat measurements. En: Advances in In Vivo Body Composition Studies. Yasumura S, Harrison JE, McNeill KG (ed). Nueva York: Plenum Press, 1990:327-337. 10. McCrory MA, Gomez TD, Bernauer EM, et al. Evaluation of a new air displacement plethysmograph for measuring human body composition. Med Sci Sports Exerc, 1995;27(12):1686-1691. 11. Lee SY, Gallagher D. Assessment methods in human body composition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2008;11(5):566-572. 12. Gallagher D, Kuznia P, Heshka S, et al. Adipose tissue in muscle: a novel depot similar in size to visceral adipose tissue. Am J Clin Nutr, 2005;81(4):903-910. 13. Sun SS, Chumlea WC, Heymsfield SB, et al. Development of bioelectrical impedance analysis prediction equations for body composition with the use of a multicomponent model for use in epidemiologic surveys. Am J Clin Nutr, 2003;77(2):331-340. 14. Ellis KJ. Human body composition: in vivo methods. Physiol Rev, 2000;80(2):649-680. Sección 2 Sustratos y nutrimentos Contenido 13. Metabolismo, energía y requerimientos nutricionales 14. Aminoácidos y proteínas en nutrición especializada 15. Carbohidratos en nutrición especializada 16. Lípidos en nutrición especializada 17. Oligoelementos en nutrición especializada 18. Vitaminas y minerales en la nutrición especializada 99 Capítulo 13 Metabolismo, energía y requerimientos nutricionales Claudia María Hoyos de Takahashi Introducción las necesidades energéticas del cuerpo, las cuales son mínimas durante el sueño y aumentan considerablemente en condiciones de extrema actividad física.2 La energía se deine como la capacidad para realizar trabajo. La fuente de energía de los seres vivos es el sol. Por medio del proceso de fotosíntesis, las plantas reciben una porción de la luz solar que llega a las hojas y se captura en enlaces químicos de glucosa. A partir de esta glucosa básica se sintetizan proteínas, grasas y otros carbohidratos para cubrir las necesidades del vegetal. Los animales y el ser humano, al consumir las plantas y la carne de otros animales, obtienen estos nutrimentos y la energía que contienen. El cuerpo utiliza la energía almacenada en la dieta en forma de carbohidratos, proteínas, grasas y alcohol. La energía que aportan los macronutrimentos está almacenada en los enlaces químicos de los alimentos, y es liberada cuando el alimento se metaboliza. Entonces, esta energía química puede convertirse en energía mecánica, eléctrica, calor u otras formas de energía; no obstante, toda la energía se convierte en calor y se disipa en la atmósfera, pero antes de ello el metabolismo celular hace posible que ésta se utilice para mantener la vida. El metabolismo energético incluye las reacciones químicas para sintetizar y mantener a los tejidos corporales, para la conducción eléctrica del sistema nervioso, el trabajo mecánico de los músculos y la producción de calor que mantendrá la temperatura corporal.3 El cuerpo requiere seis tipos de nutrimentos de los cuales el agua es el más importante dado que se pierde constantemente y tiene que ser reemplazada de la misma manera. Existen cuatro nutrimentos orgánicos, llamados así por contener el elemento carbón que se deriva de organismos vivos e incluyen los carbohidratos, proteínas, grasas y vitaminas, aunque sólo los tres primeros aportan energía. Los carbohidratos y las grasas son fuente importante de energía, en tanto las proteínas tienen un doble trabajo: pueden aportar energía, pero también proporcionan los materiales que permiten formar las estructuras de los tejidos corporales. El alcohol también aporta energía pero es una toxina, no un nutrimento. Los otros dos nutrimentos son las vitaminas y los minerales, que no aportan energía al cuerpo. Algunos minerales forman parte de estructuras corporales (como es el caso del calcio y el fósforo que son los principales constituyentes de los huesos), pero todas las vitaminas y minerales actúan como reguladores ayudando al cuerpo en todos los procesos corporales para mantener la vida. La obesidad y la desnutrición son dos extremos en los que el balance de energía ha sido alterado. Tanto fuera como dentro del hospital, ambas entidades alteran la calidad de vida de los pacientes y diicultan el tratamiento médico. El aporte de la cantidad necesaria de energía y nutrimentos para favorecer el crecimiento y mantenimiento del cuerpo humano constituye una labor de suma importancia para el profesional de la nutrición, en la que una correcta medición o estimación (o ambas) determinará el curso positivo o negativo de cualquier terapia nutricia que quiera implementarse. Por ello, en este capítulo se presentan las bases para lograr este objetivo: un aporte adecuado de nutrimentos, de acuerdo con las características especíicas de cada persona. Metabolismo El metabolismo es el conjunto de reacciones bioquímicas, cambios y procesos internos que ocurren en el organismo con el in de mantener la vida. La digestión aporta los materiales básicos: los nutrimentos, que entran a caminos metabólicos en las células y los tejidos con tres inalidades: a) Aportar energía b) Construir tejidos c ) Regular los propios procesos metabólicos1,2 Cada nutrimento tiene numerosas funciones metabólicas, tanto primarias como de apoyo, y ninguno actúa por sí mismo, sino que interactúan para mantener un metabolismo corporal adecuado.2 Asimismo, el metabolismo es un proceso de construcción y destrucción. El catabolismo es el rompimiento de moléculas complejas en formas más simples con la consecuente producción de energía. El anabolismo es la construcción de moléculas complejas a partir de moléculas simples, como por ejemplo, la unión de aminoácidos en cadenas de péptidos para formar proteínas.1 El ciclo de Krebs, también conocido como ciclo del ácido cítrico, ocurre en la mitocondria de las células y es el principal camino metabólico a través del cual se extrae energía de los nutrimentos. El cuerpo necesita un aporte constante de energía para poder sobrevivir y este ciclo asegura la energía que necesita en forma de trifosfato de adenosina (ATP). La tasa de producción de ATP luctúa; se acelera o torna lenta dependiendo de 101 102 Sección 2. Sustratos y nutrimentos Ciertos nutrimentos son indispensables porque el cuerpo no los sintetiza y necesita obtenerlos de los alimentos para evitar desarrollar una deiciencia. Los nutrimentos indispensables se encuentran entre los seis tipos de nutrimentos constituidos por el agua, unos pocos carbohidratos, ciertas grasas, algunos aminoácidos y todas las vitaminas y minerales.4 Requerimientos de energía El requerimiento energético se deine como la cantidad necesaria de energía de una persona (de acuerdo con su edad, género, peso, estatura y nivel de actividad física), que permitirá mantener un balance energético y un adecuado estado de salud. En los niños y mujeres embarazadas o lactantes, el requerimiento de energía incluye las necesidades de energía asociadas con el crecimiento de los tejidos o la secreción de leche a un ritmo consistente con un adecuado estado de salud.3 Componentes del gasto energético El cuerpo humano consume energía básicamente para llenar las necesidades de tres procesos metabólicos: a) El gasto energético basal o en reposo (GEB o GER) b) El efecto térmico de los alimentos (ETA) c ) El gasto energético por actividad física (AF) Estos tres componentes constituyen el gasto energético diario de una persona. Con excepción de personas extremadamente activas, el GER constituye la porción más grande del gasto energético total (GET: 60 a 75%); y en los pacientes hospitalizados releja casi por completo sus requerimientos energéticos diarios. Existen muchos factores que incrementan (peso, masa magra, embarazo, crecimiento, temperatura corporal, hipertiroidismo, cafeína, nicotina y alcohol) o tornan lento (masa grasa, herencia, sueño, desnutrición, hipotiroidismo) el GER, pero la masa magra es la principal determinante del GEB.5,6 Gasto energético basal El metabolismo basal se deine como la suma total de todas las actividades involuntarias que son necesarias para soportar la vida, incluyendo la circulación sanguínea, respiración, mantenimiento de la temperatura, secreción de hormonas, actividad nerviosa y síntesis de nuevos tejidos, pero excluye la digestión y las actividades voluntarias. El metabolismo basal es el componente más grande del gasto energético diario de una persona.4 La tasa metabólica basal es la velocidad con la cual el cuerpo utiliza la energía para mantener su metabolismo basal y se deine como el gasto energético mínimo compatible con la vida.7 El gasto energético basal (GEB) se deine como el gasto energético de un sujeto despierto, en reposo, sin ninguna actividad física signiicativa, después de haber estado en ayuno de 12 a 14 horas, con una temperatura corporal normal y en una temperatura ambiental de entre 26 y 30°C, lo que asegura que no se activen los procesos que generan calor como el escalofrío.7 Bajo estas condiciones el adulto sano consume aproximadamente 1 kcal/kg de peso/hora.8 En estas condiciones, el GEB puede medirse con calorimetría directa, la cual evalúa directamente la producción de calor, o por medio de la calorimetría indirecta, la cual determina el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono, mediciones que son convertidas en sus equivalentes energéticos. En los adultos, el GEB también puede ser calculado con relativa exactitud (p. ej., con un coeiciente de variación de 8%) utilizando ecuaciones para dicha inalidad.7 Efecto térmico de los alimentos (ETA) Es la aceleración en el metabolismo corporal como respuesta a haber comido. También se le llama termogénesis inducida por la dieta o acción dinámica especíica de los alimentos.4 El ETA es la energía requerida para formar ATP incluso cuando se administra alimentación intravenosa. El ETA representa sólo 10% del gasto energético diario.3 Las proteínas incrementan 12% la producción de calor, los hidratos de carbono 6%, y los lípidos 2%. Una dieta mixta incrementa dicha producción de calor en 6%, pero como promedio se utiliza 10%. Este efecto térmico disminuye con la edad y con la resistencia a la insulina.9 El ETA tiene dos componentes: obligatorio y facultativo. La termogénesis obligatoria es la energía necesaria para digerir, absorber y transportar los nutrimentos, así como para la síntesis y el almacenamiento de proteínas, grasas y carbohidratos. La termogénesis facultativa o adaptativa es la energía extra que se emplea después de que se ha llevado a cabo la termogénesis obligatoria. El ETA alcanza su máximo una hora después de que una persona ha comido y desaparece después de cuatro horas. Sin embargo, puede persistir de ocho a 18 horas después de una comida.3 Actividad física La actividad física es el componente que más varía en el gasto energético diario, y puede ser tan bajo como 100 kilocalorías (kcal) al día en personas sedentarias, o tan alto como 3 000 kcal al día en personas muy activas, representando de 15 a 30% o más del GET.5 Requerimiento energético diario de enfermos La enfermedad o las lesiones imponen un estado de estrés para el organismo que afectan los requerimientos diarios de la siguiente manera: Gasto energético basal El GEB aumenta debido al grado de estrés de la enfermedad o la lesión. Esto sucede aun en los pacientes desnutridos sometidos a cirugía o que sufren una enfermedad. Efecto térmico de los alimentos En los pacientes hipermetabólicos, con infecciones o iebre, el ETA es menor a lo normal ya que la producción de calor se encuentra de por sí aumentada. En estos individuos el cálculo del ETA deberá ser de 5 en vez de 10%. Cuando se administren los nutrimentos de manera continua en los pacientes hospitali- Capítulo 13. Metabolismo, energía y requerimientos nutricionales 103 zados, no se necesita energía para el almacenamiento y síntesis de nutrimentos y por ello puede ignorarse el ETA en el cálculo de los requerimientos de energía.9 La limitación de la fórmula de Weir estriba en que no toma en consideración la excreción de nitrógeno y produce un error de 2%.3,11 Actividad física Medición En los sujetos enfermos, el estado de catabolismo hace que aumenten sus requerimientos energéticos diarios. Sin embargo, en ellos, normalmente no se incluye un factor de actividad física ya que los pacientes que sufren de estrés moderado a severo no participan en actividades cotidianas normales.10 Factores a considerar para calcular los requerimientos de energía Antes de elegir un método para calcular los requerimientos energéticos es necesario analizar los siguientes factores que los afectan: 1. Edad y género. 2. Peso, estatura y composición corporal (masa magra y masa 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. grasa). Estado de nutrición: obesidad, normalidad o desnutrición. Nivel de actividad física. Tipo y gravedad de la enfermedad. Estados de mala absorción. Efectos de medicamentos sobre el estado de nutrición. Ventilación. Presencia de infección o fiebre. Traumatismos y heridas. Las pérdidas posibles a través de heridas, piel, orina o tracto intestinal.11 Medición de los requerimientos energéticos diarios El GER es el principal componente del gasto energético diario, y uno de los métodos más exactos para determinarlo, tanto en personas sanas como en enfermas, es la calorimetría. A inales del siglo xix y principios del xx se crearon calorímetros directos y cuartos respiratorios, los cuales siguen utilizándose primariamente para investigación. A partir de los años setenta se tienen disponibles aparatos portátiles de calorimetría indirecta.12 La calorimetría indirecta constituye el método más exacto para estimar el gasto energético diario en pacientes en estado crítico.13 Bases fisiológicas de la calorimetría indirecta El GER está determinado por el consumo de oxígeno (Vo2:normal 1.7 a 3.4 ml/minuto) y la producción de dióxido de carbono (Vco2:1.4-3.1 ml/minuto). El consumo de un litro de oxígeno respirado produce 3.9 kcal y un litro de dióxido de carbono expirado produce 1.1 kcal. Con estas mediciones se creó la fórmula de Weir para medir el gasto energético en reposo (GER):14 GER = (3.9 × Vo2 (ml/min)) + (1.1 × Vco2 (ml/min)) × 1.44 El consumo de alimento, cafeína, alcohol o nicotina aumenta el GER y debe limitarse antes de realizar la medición. En individuos sanos se necesita un periodo de ayuno de por lo menos cinco horas. La cafeína debe evitarse por lo menos durante las últimas cuatro horas, y el alcohol y el cigarro por dos horas. La medición deberá retrasarse cuando menos dos horas después de haber realizado ejercicio moderado y por 14 horas después de practicar, de manera intensa, ejercicio de resistencia. El día de la medición la persona deberá descansar de 10 a 20 minutos antes de efectuar ésta. La medición exacta puede obtenerse después de cinco minutos.3 Para obtener una medición válida en individuos enfermos se requiere que el paciente se encuentre hemodinámicamente estable, cooperador o sedado, un periodo de reposo antes de la medición, FiO2 menor a 60%, ausencia de tubos respiratorios o fuentes por donde se pierda aire, ausencia de oxígeno de apoyo y que el paciente no hiperventile.15 Recomendación de energía (RE) (kcal/día) por medio de calorimetría indirecta A partir de la medición del GER puede calcularse el requerimiento energético diario mediante los siguientes factores de estrés: • Régimen de mantenimiento (pacientes sin estrés): RE = GEM* × 1.0 • Régimen de mantenimiento (pacientes con estrés): RE = GEM × 1.1 • Repleción (pacientes con estrés) RE = GEM × 1.3 Cociente respiratorio Las mediciones que se obtienen de la calorimetría indirecta permiten el cálculo del cociente respiratorio (CR). El CR releja el tipo principal de energético utilizado por el organismo y ofrece información acerca del grado de sobrealimentación o deiciencia de alimentación en el paciente. El CR de los hidratos de carbono es 1, debido a que el número de moléculas de dióxido de carbono producido es igual al número de moléculas de oxígeno consumido.3 El CR se calcula de la siguiente forma: Vco2 / Vo2 En el cuadro 13-1 se presenta el metabolismo de los sustratos y su cociente respiratorio respectivo.15 Desventajas Siempre que sea posible debe utilizarse la calorimetría indirecta en pacientes en estado crítico. Sin embargo, el alto costo de los *GEM = Gasto energético medido.15 104 Sección 2. Sustratos y nutrimentos Cuadro 13-1 Metabolismo de sustratos reflejados en el cociente respiratorio Fuente de energía Cociente respiratorio Lípidos 0.70 Proteínas 0.80 Carbohidratos (glucosa) Dieta mixta Síntesis neta de grasas Ecuaciones que predicen el gasto energético en reposo (cuadro 13-2) 0.95 a 1.0 0.85 1.01 a 6.00 Hiperventilación > 1.10 Cetosis < 0.60 Fuente: Tomado de la referencia 15. calorímetros, el tiempo necesario para realizar la medición y la necesidad de tener personas entrenadas, ha limitado su uso principalmente fuera de la terapia intensiva. Por ello, en la práctica clínica se utilizan ecuaciones predictivas.12,13 Fórmulas para estimar el requerimiento energético diario Existen más de 200 ecuaciones publicadas para estimar los requerimientos energéticos cuando no es posible utilizar calorimetría indirecta. La validez de estas ecuaciones ha sido evaluada en múltiples estudios.13,16 Estas ecuaciones normalmente sobreestiman el GER entre 5 y 15%, y son útiles cuando se emplean en grupos de personas; cuando se utilizan para calcular el requerimiento energético de un individuo pueden generarse errores en la estimación y el error será mayor si el individuo no comparte las características del grupo de personas para las cuales fue desarrollada la ecuación, como edad, género, composición corporal y raza.12,17 Antes de elegir una ecuación es importante tomar en cuenta los siguientes factores: a) Propósito de la fórmula a utilizar: para qué tipo de pacien- tes fue creada. b) Número de sujetos que se incluyeron en el estudio para crear la fórmula. c ) Métodos utilizados para medir el metabolismo energético. d ) Análisis estadístico. e) Validez y confiabilidad. Las ecuaciones que existen generan valores que se encuentran normalmente a 10% de los valores medidos. Por otro lado, dichas ecuaciones son menos exactas cuando se utilizan en personas que tienen pesos extremos (desnutridos u obesos) o que se encuentran enfermos, ya que las alteraciones en la composición corporal y el estrés metabólico inluyen sobre el gasto energético.7 En pacientes en estado crítico, el uso de ecuaciones predictivas no es suiciente para determinar el GER por lo que deberá utilizarse calorimetría indirecta siempre que sea posible.16 Ecuación de Harris-Benedict Es la más utilizada para estimar el GER, tanto en personas sanas como en enfermas o lesionadas. Fue desarrollada en 1919 al utilizar calorimetría indirecta en una muestra compuesta por 167 varones y 103 mujeres, de entre 15 y 74 años, que tenían un índice de masa corporal que iba de 12.3 a 32.5.10 Esta ecuación sobreestima o subestima el GER con un margen de error de 39%, lo que constituye un margen muy alto, representado por 400 kcal arriba o abajo del GER medido que pueden provocar pérdida o ganancia de peso corporal y agravar la enfermedad. La sobrealimentación puede causar disfunción hepática, hiperglucemia y aumentar la producción de dióxido de carbono, lo cual puede retrasar el retiro de la ventilación mecánica. Asimismo, el proveer un nivel bajo de energía puede resultar igual de dañino para el paciente, retrasando la cicatrización de heridas, y disminuyendo tanto la resistencia a las infecciones, como el estímulo respiratorio y la función de los músculos respiratorios.16 En caso de que el GER no se pueda medir con calorimetría indirecta, se recomienda que al mismo tiempo que se estimen los requerimientos energéticos en reposo se utilice el juicio clínico para monitorear dicha estimación y evaluar la mejoría del paciente.16 Cuadro 13-2 Fórmulas para estimar el GER (kcal/día) 1. Ecuación de Harris-Benedict (personas sanas y pacientes hospitalizados):12 Varones: GER (kcal/día) = 66.47 + [13.75 × Peso (kg)] + [5.00 × Estatura (cm)] − (6.76 × Edad) Mujeres: GER (kcal/día) = 655.10 + [9.56 × Peso (kg)] + [1.85 × Estatura (cm)] − (4.68 × Edad) 2. Ecuación de Mifflin-St. Jeor (personas sanas y obesas):31 Varones: GER = [Peso (kg) × 10 + Talla (cm) × 6.25 − Edad × 5 + 5] Mujeres: GER = [Peso (kg) × 10 + Talla (cm) × 6.25 − Edad × 5 - 161] 3. Ecuación de Owen (personas sanas):12 Varones: GER = 879 + 10.2 × Peso (kg) Mujeres: GER = 795 + 7.18 × Peso (kg) 4. Ecuaciones de FAO/OMS/ONU para estimar el gasto energético en reposo (personas sanas):12 Edad (años) Ecuación Varones 0a3 3 a 10 10 a 18 18 a 30 30 a 60 > 60 (60.9 × Peso) − 54 (22.7 × Peso) − 495 (17.5 × Peso) + 651 (15.3 × Peso) + 679 (11.6 × Peso) + 879 (13.5 × Peso) + 487 Mujeres 0a3 3 a 10 10 a 18 18 a 30 30 a 60 > 60 (61.0 × Peso) − 51 (22.5 × Peso) − 499 (12.2 × Peso) + 746 (14.7 × Peso) + 496 (8.7 × Peso) + 829 (10.5 × Peso) + 596 Capítulo 13. Metabolismo, energía y requerimientos nutricionales 105 Edad en años; peso en kg; sexo: 0 = mujeres, 1 = varones; Ecuación de Mifflin-St. Jeor Es una ecuación fácil de calcular que predice de manera más cercana el GER en personas con sobrepeso, obesidad o peso dentro de límites normales. La raza no se especiica e incluye un número limitado de sujetos adultos. Ha sido validada y produce un coeiciente de variación de 20% comparado con la medición obtenida por calorimetría indirecta; este error es menor al que produce la ecuación de Harris-Benedict.16 Se recomienda su uso en personas sanas con pesos corporales normales, y en obesos.12 trauma: 0 = ausente, 1 = presente; quemaduras: 0 = ausente, 1 = presente. Peso corporal: consideraciones útiles Peso actual: medición o estimación La muestra incluyó 60 sujetos entre los 18 y 82 años de edad, con peso normal y con obesidad; varones y mujeres; de raza blanca, negra y asiática. Ha sido validada y se ha encontrado que predice el GER con 10% de variación comparado con el GER medido en 73% de los individuos con pesos sanos. Sin embargo, en individuos obesos la estimación es de sólo 51%, por lo cual no se recomienda su uso en estos casos.12 El uso de ecuaciones para estimar el GER requiere que se utilice el peso actual, lo cual con frecuencia es difícil de obtener, tanto en pacientes en estado crítico, con movilidad reducida o problemas de balance, como en pacientes con heridas abiertas, con ventilación mecánica o excesiva retención de líquido. Cuando no se cuenta con básculas, la estimación del peso del paciente efectuada por el clínico puede también llevar a un error en la evaluación del cálculo del GER por medio de fórmulas. Algunos pacientes pueden reportar su peso, sin embargo, es poco coniable en pacientes obesos, los cuales tienden a subestimarlo y en pacientes delgados, quienes tienden a sobreestimarlo.16 Ecuación de FAO/OMS/UNU Peso corporal ajustado para obesos Ecuación de Owen Estas ecuaciones fueron desarrolladas incluyendo principalmente jóvenes europeos militares y policías, y el 45% de la muestra era descendiente de italianos. Dos series de ecuaciones fueron desarrolladas, la primera que utiliza sólo el peso y la segunda que incluye peso y talla.8,12 En este capítulo únicamente se incluye la primera serie. Ecuaciones que predicen el gasto energético diario En pacientes obesos puede utilizarse un peso corporal ajustado con la siguiente fórmula: Peso ajustado = [(peso actual − peso teórico) × 0.25] + peso teórico En personas con un índice de masa corporal (IMC) de 27 a 30, el peso teórico será el peso que corresponda a un IMC de 25. En personas con un IMC mayor a 30, el peso teórico será aquel que corresponda a un IMC de 27.19 Kilocalorías por kilogramo Una forma sencilla de determinar el requerimiento energético diario es utilizar kilocalorías por kilogramo de peso corporal, usando como referencia ya sea el peso actual o el peso teórico, de acuerdo con el juicio del clínico:18 • • • • Adultos sanos: Estrés leve: Estrés moderado a severo: Obesos: 25 a 30 kcal/kg/día 30 a 35 kcal/kg/día 35 a 45 kcal/kg/día 21 kcal/kg/día Ecuación de Ireton-Jones La muestra con la cual fue desarrollada incluyó pacientes hospitalizados que presentaban diferentes estados clínicos (diabetes, pancreatitis, traumatismos y quemaduras). Ha sido validada en individuos con quemaduras y su uso se recomienda en obesos y enfermos en estado crítico.15,18 • Pacientes que respiran espontáneamente: kcal/día = 629 − (11 × edad) + (25 × peso) − (609 × O) (O = presencia de obesidad > 30% respecto al peso teórico: (0 = ausente, 1 = presente)). Edad en años y peso en kg. • Pacientes que dependen de ventilador: kcal/día = 1 784 − (11 × edad) + (5 × peso) + (255 × sexo) + (239 × trauma) + (804 × quemaduras) Requerimientos diarios de energía para personas sanas Requerimiento diario de energía (personas sanas): GER × ETA × AF (GER = gasto energético en reposo; ETA = efecto térmico de los alimentos correspondiente a 10% o 1.1; AF = actividad física) En las personas sanas los factores que deben agregarse al GER son: • • • • ETA: 10% o 1.1 Actividad sedentaria: 1.1 Actividad moderada: 1.2 a 1.3 Actividad pesada: 1.4 a 1.5 La actividad sedentaria corresponde a las actividades que se realizan de manera cotidiana (p. ej., quehaceres domésticos y caminar hacia el autobús). La actividad moderada corresponde a las actividades sedentarias más 30 a 60 minutos de actividad física moderada (como caminar entre 5 y 7 km/h). La activad pesada corresponde a las actividades cotidianas más por lo menos 60 minutos diarios de actividades moderadas.20 106 Sección 2. Sustratos y nutrimentos Requerimientos diarios de energía para personas enfermas Para hacer la conversión a kilojoules se debe multiplicar las kcal × 4.184 (o × 4.2). Para calcular los requerimientos diarios de energía debe utilizarse una ecuación que estime el gasto energético en reposo (GER), multiplicado por la actividad física (AF) y también por un factor de estrés (FE), simpliicado de la siguiente manera: Requerimientos energéticos de pacientes con lesiones de la espina dorsal Requerimiento diario de energía (enfermos) = GER × AF × FE Actividad física (AF) Los factores de actividad física en enfermos son los siguientes: • Encamados: 1.05 • Ambulatorios: 1.1 a 1.15 • Fuera del hospital: 1.2 Es difícil estimar los requerimientos energéticos de pacientes con lesiones en la espina dorsal, ya que fórmulas como la de Harris-Benedict sobreestiman los requerimientos energéticos cuando se comparan con las mediciones realizadas mediante calorimetría indirecta. En estos pacientes pueden utilizarse las siguientes fórmulas: • Pacientes cuadripléjicos: 23 kcal/kg peso corporal/día • Pacientes parapléjicos: 28 kcal/kg peso corporal/día Factores de estrés (FE) En los pacientes enfermos o lesionados se puede extrapolar el efecto de la enfermedad o lesión en lugar de la actividad física, y los factores a añadir serían:6 Es importante monitorear el peso del paciente por semana; sin embargo, debe tenerse en cuenta que la masa muscular puede depletarse después de la lesión y que es esperable que se pierda peso. En pacientes obesos, el cálculo de la energía debe basarse en el peso actual y aportar el requerimiento basal.11 • Estrés leve (p. ej., después de una cirugía): GER × 1.1 Síndrome de realimentación • Estrés moderado (p. ej., lesión o infección moderados): GER × 1.2 a 1.3 • Estrés severo (p. ej., falla orgánica múltiple): GER × 1.4 a 1.5 El objetivo de efectuar un cálculo lo más cercano posible al requerimiento energético real del paciente es alcanzar un balance de nitrógeno positivo y evitar sobrealimentarlo, ya que las consecuencias de una sobrealimentación incluyen supresión del sistema inmune y predisposición a infecciones. Para la mayoría de los pacientes, brindarles de 100 a 120% de su gasto energético diario permite mantener un balance energético positivo.9 Existen ciertos factores que pueden favorecer que algunos pacientes desarrollen el síndrome de realimentación y por ello, debe hacerse un monitoreo más cercano de estos individuos: En el cuadro 13-3 se presentan los factores de estrés de diferentes estados clínicos.15,19 Para ganar peso se recomienda añadir, al total de la energía calculada, 500 kcal/día extra, lo que deberá resultar en una ganancia de aproximadamente 500 g/semana.21 En los adultos, el costo energético diario para ganar peso es de 640 a 820 kcal/kg peso corporal. Cuadro 13-3 Factores de estrés en diferentes estados clínicos Estado clínico Inanición simple Peritonitis Factor de estrés × GER 0.85 1.05 a 1.25 Cirugía electiva 1.0 a 1.1 Cáncer 1.1 a 1.45 Fiebre 1.2 por 1°C > 37°C Sepsis 1.2 a 1.4 Infección severa 1.2 a 1.6 HIV Traumatismo craneoencefálico Trauma e infección Trauma múltiple Quemaduras 1.3 1.3 1.3 a 1.55 1.4 1.2 a 2.0 Nota: Elegir sólo un factor y utilizarlo durante 10 a 15 días después de la lesión y reevaluar.15,19 • • • • • • • Ayuno por más de 7 o 10 días. Pérdida significativa de peso. Desnutrición crónica. Alimentación endovenosa deficiente en fósforo. Alcoholismo crónico. Anorexia nerviosa. Obesidad mórbida con pérdida significativa de peso. En este tipo de pacientes la ingestión energética deberá iniciarse al 50% de su requerimiento energético no proteico utilizando para el cálculo, el peso actual.11 En sujetos muy desnutridos se recomienda iniciar el apoyo nutricio aportando 10 kcal/kg peso/día.22 Asimismo es aconsejable utilizar diferentes métodos para el cálculo de los requerimientos energéticos y comparar los resultados para asegurar que la estimación sea lo más real posible. Si existen dudas es preferible subalimentar al paciente que sobrealimentarlo.19 Cálculo por medios electrónicos En la actualidad, los medios electrónicos pueden facilitar el trabajo cotidiano; en especial el uso de computadoras portátiles (PDA, palm pilot, etc.) es de gran utilidad incluso en la misma cabecera del enfermo. Existen algunas aplicaciones gratuitas de Capítulo 13. Metabolismo, energía y requerimientos nutricionales calculadoras médicas que pueden ser de gran beneicio, como el programa Archimedes que permite el cálculo del gasto energético basal, índice de masa corporal y peso teórico, entre otras muchas aplicaciones útiles para medicina y puede descargarse gratuitamente desde el sitio www.skyscape.com. Otra aplicación similar es Medmath, dentro de la aplicación ePocrates, que también puede descargarse gratuitamente en www.epocrates.com. Recomendaciones de macro y micronutrimentos Varios países han establecido recomendaciones de nutrimentos especíicas para su población. En este capítulo se discutirán las recomendaciones de nutrimentos empleadas en Canadá y Estados Unidos denominadas Ingestión Diaria de Referencia (IDR). La IDR aporta cuatro listas de valores recomendados, tres de las cuales son especíicas para individuos sanos; dos listas se utilizan para establecer las recomendaciones de nutrimentos de individuos: las Raciones Dietéticas Recomendadas (Recommended Dietary Allowances, RDR-RDA) y las Ingestas Adecuadas (Adequate Intakes, AI); existe otra lista más que deine un nivel máximo de ingestión recomendada que es segura y se conoce como Nivel Superior Tolerable (Tolerable Upper Intake Levels, UL).4,23 También se han establecido valores para una distribución aceptable de macronutrimentos o Acceptable Macronutrient Distribution Ranges (AMDR) para carbohidratos, proteínas y lípidos, expresados como porcentajes del valor calórico diario con el objetivo de que estos rangos de ingestión sean suicientes para cubrir las necesidades de energía y nutrimentos de los individuos y que, al mismo tiempo, prevengan el desarrollo de enfermedades crónicas. La distribución aceptable de macronutrimentos que la dieta debe aportar es la siguiente: • 45 a 65% debe provenir de los carbohidratos. • 20 a 35% debe provenir de las grasas. • 10 a 35% debe provenir de las proteínas.4,24 Estos valores pueden consultarse en: http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/nutrition/reference/table/ ref_macronutr_tbl-eng.php.24 Requerimientos proteicos El requerimiento proteico se ha ijado en una cantidad segura para la mayoría de las personas de una población sana:25 La mayoría de los pacientes hospitalizados puede mantener un adecuado estado de nutrición si recibe de 1.0 a 1.5 g proteínas/ kg peso actual/día. En pacientes con un grado de estrés metabólico mayor, y con la asunción de que no existe malfuncionamiento de sus órganos, puede aportarse 1.5 g proteínas/kg/día. El aporte de una mayor cantidad de proteínas normalmente no mejora el balance nitrogenado, con excepción de algunas enfermedades en donde sí se necesita aportar una mayor cantidad de proteínas, como en enfermos en estado crítico (1.5 a 2 g proteínas/kg/día).15 En ciertas situaciones de estrés el requerimiento proteico cambia y se incrementa cuando la ingestión energética no cubre los requerimientos de energía, cuando aumenta la síntesis proteica o cuando existe catabolismo o pérdidas extras de proteínas.8 En el cuadro 13-4 se presenta el requerimiento proteico en diferentes estados clínicos.15,19 En los pacientes obesos, los requerimientos proteicos se calculan proporcionando 1.5 g proteínas/kg peso teórico estimado.6 Balance proteico o balance de nitrógeno En los pacientes estables puede evaluarse la precisión en el aporte proteico analizando el balance proteico o balance de nitrógeno, por medio de la siguiente ecuación: Balance proteico = ingestión de proteínas − pérdidas proteicas En donde las pérdidas proteicas = (g nitrógeno ureico en la orina de 24 horas + 4) × 6.25. Después de un tiempo, el balance proteico puede monitorizarse al evaluar la cicatrización de heridas, la normalización de la composición corporal y, según el caso, la restauración del crecimiento longitudinal.27 Requerimientos de hidratos de carbono Como medida prudente, se recomienda que la dieta normal aporte de 45 a 65% de hidratos de carbono.3 La glucosa es el energético preferido del cerebro, de las células sanguíneas rojas y blancas, de la médula renal, del tejido ocular y de los nervios periféricos. La importancia de aportar hidratos de carbono reside en su interacción con el metabolismo proteico: la ingestión de hidratos de carbono estimula la secreción de insulina (la cual inhibe el catabolismo proteico), estimula la síntesis proteica y disminuye la producción endógena de glucosa a partir de aminoácidos.8 Requerimientos de lípidos • Adultos sanos: FAO/OMS: EUA/Canadá: México: • Tercera edad: 107 0.75 g proteína/kg peso/día 0.80 g proteína/kg peso/día 1.28 g proteína/kg peso/día 26 1.0 g proteína/kg peso/día15 El requerimiento proteico mínimo que se necesita para mantener un balance de nitrógeno en adultos sanos es de 0.4 a 0.5 g/kg de su peso.6 El requerimiento proteico depende de varios factores, como son el estado de nutrición del paciente (presencia de desnutrición), grado de estrés por la enfermedad o lesión, y capacidad isiológica de metabolizar y utilizar las proteínas.15 Los lípidos deben aportar aproximadamente de 20 a 35% del total de la energía o 1.0 g/kg/día.3,21 Requerimiento de agua Generalmente, el estado de hidratación se ignora pero es una parte integral del estado de nutrición. El contenido de agua en el organismo de los adultos oscila entre 55 y 65% del peso corporal, del cual casi dos terceras partes del líquido se encuentran dentro de las células y una tercera parte en los espacios extracelulares. Existen varios factores que pueden afectar el contenido total de agua del organismo (cuadro 13-5). 108 Sección 2. Sustratos y nutrimentos Cuadro 13-4 Requerimiento proteico diario Cuadro 13-5 Factores que afectan el contenido total de agua del organismo Requerimiento proteico Ingestión de líquido diario: gramos de proteína Estado clínico Adultos, mantenimiento Embarazo por kilogramo de peso (g/kg) 0.8 a 1.0 + 100 g/día Tercera edad 1.0 Cáncer 1.2 Cáncer caquexia 1.2 a 1.5 Posoperados 1.0 a 1.5 Sepsis 1.2 a 1.5 Trauma múltiple 1.3 a 1.7 Quemaduras mayores 1.5 a 2.0 Catabolismo 1.2 a 2.0 Síndrome de sobrealimentación 1.2 a 1.5 Estrés: Estrés medio a moderado Estrés moderado a severo, enfermos críticos Severo + cicatrización de heridas Obesidad + estrés 1.2 a 1.3 1.5 a 2.0 1.5 a 2.0 1.5 a 2.0/kg peso teórico Enfermedades hepáticas: Hepatitis aguda o crónica Cirrosis Encefalopatía: grado 1 o 2 Encefalopatía: grado 3 o 4 1.0 a 1.5 1.0 a 1.8 0.5 a 1.2 0.5 Enfermedades pulmonares: Estrés moderado Estrés severo 1.0 a 1.5 1.6 a 2.0 Gastrointestinal: Síndrome de intestino corto Enfermedad inflamatoria intestinal Nefropatías: Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crónica Prediálisis Prediálisis Hemodiálisis Diálisis peritoneal Hemodiafiltración continua venovenosa Trasplantes: Inmediatamente después del trasplante Largo plazo Médula ósea *TFG, tasa de filtración glomerular.15,19 1.5 a 2.0 1.0 a 1.5 (según tolerancia) Excreción de líquido Agua contenida en alimentos y bebidas Orina y heces Metabolismo oxidativo Pérdidas insensibles Líquidos intravenosos Sudor, fiebre Lavados e irrigación Herida abierta Vómito y diarrea Diuréticos y medicamentos El estado de hidratación puede perjudicar la interpretación de las mediciones bioquímicas, antropométricas y el examen físico. La evaluación del estado de hidratación del paciente es fácil y rápida; los signos físicos y bioquímicos de sobrehidratación y deshidratación se muestran en el cuadro 13-6. También se deberá incluir la estimación de la ingestión de líquido.11 Cuadro 13-6 Signos físicos y bioquímicos de sobrehidratación y deshidratación Deshidratación Sed (cuando se ha perdido 1 a 2% peso corporal) Lengua arrugada Oliguria, orina oscura Ojos secos o hundidos ↓ de la turgencia de la piel ↓ temperatura corporal Boca y labios secos Pérdida de peso (1 kg = 470 ml) Taquicardia ↑ Na, albúmina, BUN, creatinina Cefalea Sobrehidratación ↑ presión arterial Edema ↓ pulso ↓ Na, K, albúmina, BUN, creatinina Cuadro 13-7 Diferentes métodos para estimar los requerimientos de líquido Método para estimar los requerimientos 0.8 a 1.0 0.8 a 1.0 0.8 (TFG* 22 a 55 ml/min) 0.6 (TFG* 10 a 25 ml/min) 1.0 a 1.2 1.2 a 1 .5 Con base en Peso 100 ml por kg peso corporal en los primeros 10 kg 50 ml por kg peso corporal en los siguientes 10 kg 20 ml por kg peso corporal por cada kg > 20 kg Edad y peso 16-30 años, activo: 40 ml/kg peso/día 20-55 años: 35 ml/kg peso/día 55-75 años: 30 ml/kg peso/día > 75 años: 25 ml/kg peso/día Energía 1 ml por kcal Balance de líquidos Excreción urinaria + 500 ml por día Osmolaridad sérica (2 × sodio sérico en mEq/L) + glucosa sérica en mg/100 ml + (BUN en mg/100 ml/2.8) 1.5 a 2.0 1.2 a 2.0 0.8 a 1.2 1.5 de líquido Referencias 109 Los requerimientos de líquido pueden estimarse añadiendo a los requerimientos normales diarios cualquier pérdida anormal. Existen varios métodos para estimar dichos requerimientos (cuadro 13-7). Una manera rápida de estimar estos requerimientos es la siguiente: • Niños: 120 ml/kg peso corporal • Adultos: 35 ml/kg peso corporal Si el paciente se encuentra recibiendo alimentación endovenosa, cualquier ingestión enteral deberá tomarse en cuenta al momento de hacer el cálculo. Ya que las pérdidas anormales de luidos intestinales conllevan a pérdidas signiicativas de minerales, deben añadirse a la fórmula parenteral cantidades extra de estos nutrimentos, así como de líquido.27 Requerimientos de vitaminas Las vitaminas son compuestos orgánicos que se requieren en pequeñas cantidades (< 100 mg/día). Cuando la ingestión de nutrimentos sea deiciente, tanto en cantidad como en calidad, deberán aportarse, de manera adicional, las vitaminas necesarias. Se pueden consultar los valores de referencia para vitaminas en:28 http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/nutrition/reference/table/ ref_vitam_tbl-eng.php Requerimientos de nutrimentos inorgánicos y elementos traza Los nutrimentos inorgánicos o minerales principales son sodio, potasio, magnesio, calcio y fósforo, que son necesarios para el equilibrio iónico, el balance de agua y el funcionamiento celular normal. Por deinición se requiere una ingestión diaria mayor a 100 mg/día.10 Los elementos traza son nutrimentos inorgánicos que se necesitan en pequeñas cantidades (< 100 mg/día); el ser humano requiere siete de ellos: hierro, cinc, cobre, cromo, selenio, yodo y cobalto. Un aporte adecuado de nutrimentos inorgánicos es necesario para el anabolismo. La desnutrición y la repleción nutricia pueden tener un efecto adverso sobre el balance de estos nutrimentos. Igual que en el caso de las vitaminas, la ingestión de nutrimentos inorgánicos debe aportar el 100% de la recomendación diaria, y deberán suplementarse cuando aumenten los requerimientos, existan pérdidas o la ingestión sea insuiciente.6 Los valores de referencia pueden consultarse en:29 http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/nutrition/reference/table/ ref_elements_tbl-eng.php Conclusión El estándar de oro para calcular el requerimiento de energía de individuos en estado crítico es la calorimetría indirecta. En el resto de la población se utilizan fórmulas; sin embargo, éstas presentan cierto margen de error. Es muy importante ir evaluando la mejoría de los pacientes por medio del peso, recuperación de la fuerza, aumento del apetito y signos de laboratorio para ajustar la necesidad de nutrimentos. Las fórmulas para estimar el requerimiento energético tienen un común denominador: representan sólo una guía, la cual debe modiicarse conforme evoluciona el estado de salud del paciente para lograr mantener un peso sano a largo plazo.30 Referencias 1. Parker S (ed). The Concise Human Body Book, 1a. ed. Ontario: Dorling Kindersley, 2009:232-233. 2. Nix S (ed). William’s Basic Nutrition & Diet Therapy, 12a. ed. Missouri: Elsevier Mosby, 2009:67-71. 3. Frary CD, Johnson RK. Energy. En: Mahan LK, Escott-Stump S (ed). Krause’s Food & Nutrition Therapy, 12a. ed. Canada: Saunders, 2008:22-38. 4. Sizer FS, Whitney E, Piché LA (ed). Nutrition, Concepts and Controversies, 1a. ed Canadá. EUA: Nelson, 2009:5-30. 5. Frary CD, Johnson RK. Energy. En: Mahan LK, Escott-Stump S (ed). Krause’s Food & Nutrition Therapy, 11a. ed. Pennsylvania: Saunders, 2004:21-25. 6. Hoyos de Takahashi C. Principios básicos para determinar las necesidades de nutrientes. En: Arenas Márquez H, Anaya Prado R (ed). Nutrición enteral y parenteral, 1a. ed. México: McGraw-Hill Interamericana, 2007:45-57. 7. Shetty P. Energy requirements of adults. Public Health Nutr, 2005;8:994-1009. 8. Klein S, Jeejeebhoy K. The Malnourished Patient: Nutritional Assessment and Management. En: Feldman M, Scharschmidt BF, Sleisenger MH (ed). Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease, 6a. ed. Filadelfia: WB Saunder Co, 1998:235-253. 9. Alpers DH, Stenson WF, Bier DM (ed). Manual of Nutritional Therapeutics, 4a. ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002:71-95. 110 Sección 2. Sustratos y nutrimentos 10. Van Way CW, Ireton-Jones C (ed). Nutrition Secrets, 2a. ed. EUA: Hanley & Belfus, 2004:145-149. 11. Manual of Clinical Dietetics, 6a. ed. Chicago: American Dietetic Association and Dietitians of Canada, 2000:3-38. 12. Frankenfield D, Roth-Yousey L, Compher C. Comparison of predictive equations for resting metabolic rate in healthy nonobese and obese adults: a systematic review. J Am Diet Assoc, 2005;105:775-789. 13. Boullata J, Williams J, Cottrell F, et al. Accurate determination of energy needs in hospitalized patients. J Am Diet Assoc, 2007;107:393401. 14. Weir JB. New methods for calculating metabolic rate with special reference to protein metabolism. J Physiol, 1949;109:1-9. 15. Russell M, Malone A. Nutrient requirements. En: Charney P, Malone A (ed). ADA pocket guide to nutrition assessment, 1a. ed. EUA: American Dietetic Association, 2004:153-188. 16. Is there a practical, validated predictive equation for assessing resting metabolic rate in adults? Dietitians in Canada. Practicebased Evidence in Nutrition (PEN) (acceso a http://www.dieteticsatwork.com/PEN). 17. Douglas CC, Lawrence JC, Bush NC, et al. Ability of the Harris Benedict formula to predict energy requirements differs with weight history and ethnicity. Nutr Res, 2007;27:194-199. 18. Width M, Reinhard T (ed). The clinical dietitian’s essential pocket guide, 1a. ed. Filadelfia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2009:13-16. 19. Clinical Nutrition Resource Handbook, 1a. ed. Canadá: Sunnybrook Health Sciences Centre, 2006. 20. Estimated energy requirements. Health Canada (disponible en: http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/nutrition/reference/table/index-eng. php#eeer; acceso Marzo 1, 2010). 21. Scolapio JS. Nutritional disorders & their treatment in diseases of the gastrointestinal tract. En: Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH (ed). Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology, 2a. ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2003:192-200. 22. Stroud M, Duncan H, Nightingale J. Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients. Gut, 2003;52 Suppl 7:vii1-vii12. 23. Dietary Reference Intake Tables. Health Canada (disponible en: http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/nutrition/reference/table/index-eng. php; acceso Febrero 1, 2010). 24. Dietary Reference Intake. Reference Value for Macronutrients. Health Canada (disponible en: http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/nutrition/reference/table/ref_macronutr_tbl-eng.php: acceso Febrero 1, 2010). 25. FAO/WHO. Energy and Protein Requirements. Technical Report Series. Geneva: World Health Organization, 1985. 26. Bourges H, Chavez A, Arroyo P. Recomendaciones de nutrimentos para la población mexicana. México: Instituto Nacional de la Nutrición, 1986. 27. Harrison’s on line. McGraw-Hill 1998 (disponible en: harrison@ romnet.com). 28. Dietary Reference Intake. Reference Value for Vitamins. Health Canada (disponible en: http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/nutrition/reference/table/ref_vitam_tbl-eng.php; acceso Febrero 1, 2010). 29. Dietary Reference Intake. Reference Value for Elements. Health Canada (disponible en: http://www.hc-sc.gc.ca/fn-an/nutrition/reference/table/ref_elements_tbl-eng.php; acceso Febrero 1, 2010). 30. Biesalski HK, Grim P (ed). Pocket Atlas of Nutrition. Alemania: Thieme, 2004:28-32. 31. Calculating Total Energy Expenditure Background. Dietitians in Canada. Practice-based Evidence in Nutrition (PEN) (disponible en: http://www.dieteticsatwork.com/PEN). Capítulo 14 Aminoácidos y proteínas en nutrición especializada Felipe de Jesús Martín Pérez Rada Introducción y el grupo alfa-amino del siguiente. Pueden unirse desde dos hasta miles de aminoácidos (dipéptidos, tripéptidos, oligopéptidos o polipéptidos) (igura 14-1).1,2 La coniguración de las proteínas depende de cuatro estructuras. La secuencia de dichos aminoácidos forma la estructura primaria de la proteína; esta cadena sufre diversas torsiones y asas que modiican su coniguración de manera aleatoria formando hélices, lo que corresponde a la estructura secundaria; estas estructuras se mantienen debido a uniones de hidrógeno. Algunas porciones de la estructura secundaria se doblan sobre otras o sobre sí mismas debido a interacciones hidrófobas (o a uniones bisulfuro), lo que hace que las moléculas tomen forma globular o bacilar, lo cual corresponde a la estructura terciaria. La interacción con otras moléculas, sean proteínas o no, constituye la estructura cuaternaria; esta unión se realiza por enlaces iónicos o covalentes.2 Desde el punto de vista nutricional, la composición de aminoácidos y la estructura de la proteína son importantes para su digestión y metabolismo, lo cual se traduce en la evaluación clínica posterior del individuo y las manifestaciones patológicas siguientes. Los aminoácidos están formados por un carbono central al cual están unidos, en un extremo, un grupo carboxilo, y en el otro, un grupo amino y una cadena lateral; hay 20 cadenas laterales, lo cual distingue los 20 alfa-aminoácidos. Estos aminoácidos se agrupan de varias formas según sus cadenas laterales, por ejemplo, en polares (que pueden carecer de carga, tener carga positiva o carga negativa), y los no polares e hidrofóbicos. Asimismo, se encuentran aminoácidos de cadena ramiicada, los aromáticos y los alifáticos (cuadro 14-1).2,3 Las proteínas son consideradas como el principal componente estructural y funcional de todas las células corporales debido a que forman parte de una gran cantidad de elementos y sustancias; de hecho, los aminoácidos están involucrados en diversas funciones: • Síntesis de proteínas (estructurales, proteínas del músculo, enzimas, proteínas plasmáticas, membranas). Gluconeogénesis. Inmunocompetencia (glutamina). Precursores de ácidos nucleicos. Regulación de muchas funciones neuroendocrinas, siendo precursores para la síntesis de neurotransmisores como la noradrenalina, adrenalina y dopamina desde la tirosina; 5-hidroxitriptamina a partir del triptófano y GABA del glutamato. • Neurotransmisores y neuromoduladores (glutamato-glutamina, aspartato, glicina y así sucesivamente). • Sustancias neuroexcitatorias (glutamato, aspartato, etcétera). • Precursores de óxido nítrico (arginina). • • • • Los aminoácidos y las proteínas son ingredientes importantes en la terapia nutricional de todos los pacientes, graves o no. Mientras que en la nutrición parenteral (NP) sólo se agregan aminoácidos mezclados; en las fórmulas de nutrición enteral se combinan aminoácidos libres, péptidos y proteínas completas. A continuación se analizarán los aspectos relacionados con el metabolismo proteico y el uso de los aminoácidos en el organismo. La aplicación de aminoácidos especíicos como la glutamina y la arginina en el campo de la terapia nutricional especializada, así como los requerimientos proteicos en diversas situaciones clínicas, serán tratados en otros capítulos de esta obra. _-átomo de carbono H Biología molecular básica + Es importante conocer tanto las características de las proteínas como las de sus unidades estructurales, los aminoácidos, para comprender mejor la complejidad de sus acciones y su participación en el desempeño de los seres vivos y en particular del ser humano. Las proteínas son macromoléculas constituidas por largas cadenas de aminoácidos, principalmente en la forma levógira (L-AA). Los aminoácidos se unen entre sí por uniones peptídicas, que se efectúan entre el grupo carboxilo de un aminoácido Grupo amino H2N C COOH Grupo carboxilo R Cadena lateral Figura 14-1 Fórmula general de un aminoácido. 111 112 Sección 2. Sustratos y nutrimentos Cuadro 14-1 Clasificación de los aminoácidos y su nomenclatura AA polar Cuadro 14-2 Aminoácidos esenciales y no esenciales AA no polar Sin carga AA esenciales Alanina Ala A AA no esenciales No esenciales reales Condicionalmente esenciales Asparagina Asn N Glicina Gly G Histidina Alanina Arginina Glutamina Gln Q Valina Val V Isoleucina Ácido aspártico Cisteína Serina Ser S Leucina Leu L Leucina Asparagina Glutamina Treonina Thr T Isoleucina Ile I Lisina Ácido glutámico Glicina Tirosina Tyr Y Prolina Pro P Metionina Serina Prolina Fenilalanina Phe F Fenilalanina Carga positiva Arginina Arg R Metionina Met M Treonina Lisina Lys K Triptófano Trp W Triptófano Histidina His H Cisteína Cys C Valina Ácido aspártico Asp D Ácido glutámico Glu E Carga negativa AA alifáticos (de cadena AA de cadena ramificada hidrocarbonada) Valina Val V Alanina Ala A Leucina Leu L Glicina Gly G Isoleucina Ile I Valina Val V Leucina Leu L Isoleucina Ile I Prolina Pro P AA azufrados AA aromáticos Cisteína Cys C Fenilalanina Phe F Metionina Met M Triptófano Trp W Tirosina Tyr Y Los aminoácidos se clasiican también en no esenciales y esenciales. Estos últimos reciben su nombre debido a que su esqueleto de carbono central no puede ser sintetizado por el organismo y, por tanto, debe obtenerse forzosamente de la dieta. Sin embargo, esta clasiicación ha sufrido cambios conforme se conoce más sobre el metabolismo intermedio y las características de estos elementos. A partir de 1987, Laidlaw y Kopple dividieron el grupo de los aminoácidos no esenciales en “verdaderos no esenciales” y “condicionalmente esenciales”; este último grupo (formado por seis aminoácidos) es sintetizado por otros aminoácidos, y esta síntesis se encuentra limitada a ciertas condiciones isiopatológicas, como sucede en el caso de los neonatos prematuros en los cuales hay una inadecuada producción de cisteína a través de la metionina, o en estados patológicos como el estrés catabólico ocasionado por sepsis, politraumatismo o pancreatitis grave, donde la capacidad de producir glutamina es limitada junto a un incremento de las necesidades y una tasa catabólica importante (cuadro 14-2). Tirosina Hasta el momento no ha sido posible determinar las necesidades diarias de estos aminoácidos, ya que dependen de las condiciones especíicas del individuo.3-6 Antes se pensaba que sólo los aminoácidos esenciales y otras fuentes simples de nitrógeno como la urea, eran suicientes para la formación de aminoácidos y para mantener la homeostasia de nitrógeno; sin embargo, Katagari y Nakamura demostraron de manera teórica que en seres humanos se aseguraría dicho equilibrio con el ingreso de aminoácidos no esenciales y condicionalmente esenciales en cantidades apropiadas en la dieta. Por tanto, el término “condicionalmente esenciales” puede deberse a que se requieren ciertas cantidades de su precursor para producirlo, a una deiciencia enzimática en su vía metabólica o a una disfunción intestinal en un sitio donde se realiza la absorción de los aminoácidos y su síntesis (glutamina y arginina).3,4 Conviene conocer la proporción en la cual se distribuyen las proteínas en el cuerpo de un ser humano. En un individuo de 70 kg, aproximadamente 11 kg corresponden a proteínas (15.7%). Esta cantidad de proteínas se distribuye de la siguiente manera: músculo estriado, 43%; piel y sangre, 15%; bazo e hígado, 10%, y otros órganos, 32%. Estas proporciones varían según la edad y la constitución física del individuo, ya que los recién nacidos poseen menos músculo que el adulto y los atletas aumentan su proporción muscular. De todas las proteínas que posee el organismo, casi la mitad de ellas la constituyen cuatro proteínas: miosina, actina, colágeno y hemoglobina de éstas, el colágeno en particular puede comprender hasta 25% del total, pudiendo aumentar hasta 50% en caso de desnutrición.7,8 El hígado y los tejidos viscerales constituyen una reserva o almacenamiento de proteína lábil, es decir, la que disminuye primero y rápido en los casos de inanición y mantiene el equilibrio (corresponde el 1%), en tanto que el músculo disminuye con más lentitud.9 Los aminoácidos libres disueltos en los líquidos corporales existen en una proporción baja comparada con la masa corporal total; sin embargo, son muy importantes para el control metabólico y nutricional de las proteínas del cuerpo. Por ejemplo, Capítulo 14. Aminoácidos y proteínas en nutrición especializada 113 la fenilalanina libre representa sólo 2% del almacenamiento corporal total; la glutamina y alanina libres comprenden 5% de la glutamina en el músculo, y contienen entre 10 y 15 g de nitrógeno, el cual se reduce rápido en 50% de pacientes con traumatismo múltiple grave. El almacenamiento intracelular es mayor que el extracelular, y en algunos casos como en los de glutamina, ácido glutámico y glicina constituyen hasta 10 a 50 veces. Entonces deben considerarse dos almacenamientos de proteínas, uno de los tejidos y de la circulación, y el otro de los aminoácidos libres, con un intercambio constante entre ambos por medio de síntesis y degradación.9-11 La pérdida de proteína hística se lleva a cabo a través de la piel, cabello y heces, en tanto que su ingreso es por intercambio con el almacenamiento de aminoácidos libres; en el caso de este último, su ingreso es a través de aminoácidos de la dieta y de la síntesis de novo celular, en tanto su pérdida se realiza por oxigenación, excreción o conversión a otros metabolitos. La pérdida de nitrógeno es continua aunque no haya ingresos proteicos, y esta pérdida basal se apoya en la masa corporal y en la tasa metabólica. En los seres humanos el crecimiento es muy lento, por lo que la demanda dietética para éste es muy baja en relación con las necesidades metabólicas. El ingreso de aminoácidos en la dieta no corresponde a la composición corporal; por ejemplo, sólo se ingresa un cuarto de las necesidades de aminoácidos esenciales, lo que implica lo efectivo del reciclaje. En una dieta libre de proteínas, la eiciencia del reciclaje de aminoácidos esenciales y no esenciales es hasta de más de 90%.10,12 ra y reabsorbido a manera de una función reguladora y conservadora del nitrógeno. Aminoácidos esenciales en cantidades signiicativas son metabolizados por tejidos del lecho esplácnico que incluyen células de la mucosa intestinal.14-17 Metabolismo El mecanismo de degradación es más complejo. Hay una gran variedad de enzimas intracelulares para la alteración de los enlaces peptídicos; sin embargo, la mayor parte de la proteólisis parece llevarse a cabo por medio de dos sistemas multienzimáticos: el sistema lisosómico y el sistema proteosómico. Los lisosomas son pequeñas vesículas incluidas en membranas dentro de la célula, que contienen diversas enzimas proteolíticas y por lo general funcionan en un pH ácido. Dichas vesículas engloban una pequeña cantidad de citoplasma sometiéndose a la acción de grandes concentraciones de proteasas. Se cree que este sistema es no selectivo en la mayoría de los casos y regulado por hormonas, como la insulina y los glucocorticoides, además de algunos aminoácidos. El otro sistema es el de proteosoma-ubiquitina dependiente de trifosfato de adenosina (ATP), el cual también se encuentra en el citoplasma celular, después de unirse las moléculas de ubiquitina a la lisina de péptidos de 76 aminoácidos, los conduce a un segundo componente, el proteosoma; este sistema es altamente selectivo con un amplio margen de tasas de degradación.19-21 En un adulto, el intercambio proteico es de aproximadamente 250 g/día; considerando un ingreso proteico de 55 a 100 g/día (0.8 a 1.5 g/kg), la cantidad de proteína que se intercambia en un recién nacido es mucho mayor que en un anciano; la cifra promedio en un recién nacido es de 17.4 g/kg/día; en un escolar de 6.9 g/kg/día; en un adulto de 3.0 g/kg/día y en un anciano de 1.9 g/kg/día. El hígado y el intestino son los principales órganos que contribuyen a este intercambio Las proteínas ingeridas en los alimentos son desnaturalizadas en el estómago por el ácido y divididas por la enzima pepsina, activada por el pH ácido del estómago, en pequeños péptidos. Después, las proteínas y los péptidos que pasan al intestino delgado son hidrolizados en sus uniones peptídicas por diferentes enzimas (tripsina, quimiotripsina, elastasa y carboxipeptidasa) originadas en el páncreas, o bien, degradadas por bacterias para formar aminoácidos dipéptidos y tripéptidos, los cuales son transportados dentro de las células de la mucosa intestinal por sistemas transportadores especíicos. Ejemplo de lo anterior son los factores 1-A unidos al AT en las criptas y las bases de las vellosidades del intestino delgado, el cual regula negativamente la transcripción de aminopeptidasa-N en el borde en cepillo celular. Una vez absorbidos, son secretados dentro de la circulación portal por otro sistema transportador especíico o metabolizado dentro de las células intestinales; los aminoácidos absorbidos llegan al hígado donde una porción es utilizada y el resto pasa a la circulación para ser usado por otros tejidos.12-16 Casi todas las proteínas comunes como caseína, leche, trigo y leguminosas, son digeridas con una eiciencia de 90% en preparados aislados, concentrados o en polvo. Así, el nitrógeno eliminado por vía fecal (aproximadamente 50%) se debe a la ijación por las bacterias colónicas de las sustancias nitrogenadas secretadas a la luz intestinal. Se ha sugerido que el nitrógeno difundido al intestino es convertido en amonio por la microlo- Síntesis de proteínas Los aminoácidos son seleccionados para la síntesis proteica por la unión con el RNA de transferencia (tRNA) en el citoplasma celular; la información en la secuencia de aminoácidos de cada proteína individual está contenida en la secuencia de nucleótidos en el RNA mensajero (mRNA), los cuales son sintetizados en regiones de DNA del núcleo por el proceso de transcripción. Después, las moléculas de mRNA interactúan con moléculas de tRNA en el citoplasma para sintetizar una proteína especíica uniendo cada uno de los aminoácidos, proceso conocido como traslación, y regulado por aminoácidos como leucina, y hormonas. La proteína especíica expresada en una célula en particular y su tasa de producción están determinadas por la cantidad de cada uno de los mRNA, por la tasa de transcripción y la estabilidad de los mensajes. Este proceso es un desarrollo continuo en todas las células del organismo, en estado basal; cuando no hay un proceso de crecimiento ni de pérdida de proteína, su síntesis se encuentra equilibrada con la degradación, y cuando la ingesta de algunos aminoácidos esenciales es baja ocurre una desviación en el balance en la tasa de síntesis de algunas proteínas, mientras su degradación continúa.18 Catabolia proteica 114 Sección 2. Sustratos y nutrimentos hasta en 50% del total. Contrario a lo esperado, el músculo estriado que es el mayor componente de masa proteica corporal sólo contribuye en 25% del intercambio proteico total. Entre 11 y 15 g de nitrógeno son excretados por día a través de la orina de sujetos adultos saludables con ingesta promedio de 1 a 1.3 g/kg, la mayoría en forma de urea, el resto con pequeñas concentraciones de amonio, ácido úrico, creatinina y escasos aminoácidos libres.22-24 La eliminación del nitrógeno se efectúa mediante un proceso de dos partes; el primero consiste en un proceso enzimático, ya sea transaminación o desaminación. La transaminación es un método reversible en el que el nitrógeno del grupo amino es transferido a intermediarios derivados del metabolismo de la glucosa, por ejemplo, el piruvato, el oxalacetato y el α-cetoglutarato. La mayoría de los aminoácidos toma parte en este proceso; sin embargo, su nitrógeno de amino se concentra en sólo tres aminoácidos: alanina de piruvato, aspartato de oxalacetato y glutamato de α-cetoglutarato. La transaminación de los aminoácidos de cadena ramiicada ocurre en todo el cuerpo, sobre todo en el músculo estriado; en este caso, los receptores del nitrógeno de amino son alanina y glutamina del piruvato y glutamato, respectivamente, los cuales se vierten a la circulación. En el proceso de desaminación, el resultado es la producción de amonio y puede ocurrir de varias formas, por ejemplo, por desaminación directa como en el caso de la histidina; por deshidratación como en la serina y treonina; en el ciclo del nucleótido purina como el aspartato, o por desaminación oxidativa como sucede con el glutamato. Cabe resaltar que el aspartato y el glutamato son receptores de nitrógeno en el proceso de transaminación de otros aminoácidos. Por último, debe mencionarse que el proceso inal lleva a que cualquier aminoácido termine en la formación de uno de dos precursores en la síntesis de la urea, el amonio o el aspartato.25-27 La secreción de proteínas y la pérdida de nitrógeno fecal forman 25% de las pérdidas de nitrógeno obligatorio; por medio de diversos estudios se ha corroborado que el intercambio celular continuo y la secreción de enzimas y mucina para mantener la isiología gastrointestinal normal, además de la composición de aminoácidos de las proteínas dejando el íleo para fermentación en el colon, es muy diferente de la proteína corporal. Otra pequeña cantidad de aminoácidos es eliminada por la piel y el cabello.27-29 Conclusión Al conocer algunas de las múltiples funciones de los aminoácidos y las proteínas en el organismo, así como su relevancia isiológica, se debe comprender que resulta fundamental su óptima administración y equilibrio en pacientes que, secundario a algún trauma o patología, requieren terapia nutricional especializada, ya sea por vía enteral o parenteral. La determinación correcta del aporte proteico y la selección adecuada del tipo de aminoácidos, péptidos o proteínas a administrar, para lograr su digestión, absorción y utilización a nivel celular, tendrán un impacto positivo directo en la evolución de los pacientes, por lo que el monitoreo constante del estrés metabólico y el balance nitrogenado serán de gran relevancia para cubrir los requerimientos de estos compuestos de acuerdo con las circunstancias particulares de cada paciente. Referencias 1. Laidlaw SA, Kopple JD. Newer concepts of the indispensable amino acids. Am J Clin Nutr, 1987;46:593-605. 2. Alberts B, Johnson A, Lewis J, et al. Molecular biology of the cell, 4a. ed. Nueva York: Garland Science, 2002. 3. Chipponi JX, Bleier JC, Santi MT, et al. Deficiencies of essential and conditionally essential nutrients. Am J Clin Nutr, 1982;35:1112-1116. 4. Labow BI, Souba WW. Glutamine. World J Surg, 2000;24:1503-1513. 5. Brunton JA, Bertolo RF, Pencharz PB, et al. Proline ameliorates arginine deficiency during enteral but not parenteral feeding in neonatal piglets. Am J Physiol, 1999;277:E223-E231. 6. Stechmiller JK, Treloar D, Allen N. Gut dysfunction in critically ill patients: a review of the literature. Am J Crit Care, 1997;6:204-209. 7. Pencharz PB, Azcue M. Use of bioelectrical impedance analysis measurements in the clinical management of malnutrition. Am J Clin Nutr, 1996;64:485S-488S. 8. Harper AE, Miller RH, Block KP. Branched-chain amino acid metabolism. Annu Rev Nutr, 1984;4:409-454. 9. Swick RW, Benevenga NJ. Labile protein reserves and protein turnover. J Dairy Sci, 1977;60:505-515. 10. Katagiri M, Nakamura M. Animals are dependent on preformed alpha-amino nitrogen as an essential nutrient. IUBMB Life, 2002;53:125-129. 11. Brunton JA, Ball RO, Pencharz PB. Determination of amino acid requirements by indicator amino acid oxidation: applications in health and disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 1998;1:449-453. Referencias 12. Scrimshaw NS, Hussein MA, Murray E, et al. Protein requirements of man: variations in obligatory urinary and fecal nitrogen losses in young men. J Nutr, 1972;102:1595-1604. 13. Neale RJ, Waterlow JC. The metabolism of 14C-labelled essential amino acids given by intragastric or intravenous infusion to rats on normal and protein-free diets. Br J Nutr, 1974;32:11-25. 14. Bergner H, Schwandt H, Kruger U. Determination of a prececal N-absorption from natural feed by 15N-labeled laboratory rats using the isotope dilution method. Arch Tierernahr, 1990;40:569-582. 15. Gausseres N, Mahe S, Benamouzig R, et al. [15N]-labeled pea flour protein nitrogen exhibits good ileal digestibility and postprandial retention in humans. J Nutr, 1997;127:1160-1165. 16. Thomson AB, Drozdowski L, Iordache C, et al. Small bowel review: Normal physiology, parte 1. Dig Dis Sci, 2003;48:1546-1564. 17. Metges CC, Petzke KJ, El-Khoury AE, et al. Incorporation of urea and ammonia nitrogen into ileal and fecal microbial proteins and plasma free amino acids in normal men and ileostomates. Am J Clin Nutr, 1999;70:1046-1058. 18. Jefferson LS, Kimball SR. Amino acid regulation of gene expression. J Nutr, 2001;131:2460S-2466S; discussion 86S-87S. 19. Kirschner M. Intracellular proteolysis. Trends Cell Biol, 1999;9:M42-M45. 20. Inubushi T, Shikiji M, Endo K, et al. Hormonal and dietary regulation of lysosomal cysteine proteinases in liver under gluconeogenesis conditions. Biol Chem, 1996;377:539-542. 115 21. Hershko A, Ciechanover A. The ubiquitin system. Annu Rev Biochem, 1998;67:425-479. 22. Fuller MF, Reeds PJ. Nitrogen cycling in the gut. Annu Rev Nutr, 1998;18:385-411. 23. Garlick PJ, Reeds PJ. Proteins. En: Garrow JS, James WPT, Ralph A (ed). Human nutrition and dietetics. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1993;56-76. 24. Garlick PJ, McNurlan MA, Patlak CS. Adaptation of protein metabolism in relation to limits to high dietary protein intake. Eur J Clin Nutr, 1999;53 Suppl 1:S34-S43. 25. Jungas RL, Halperin ML, Brosnan JT. Quantitative analysis of amino acid oxidation and related gluconeogenesis in humans. Physiol Rev, 1992;72:419-448. 26. Young VR. 1987 McCollum award lecture. Kinetics of human amino acid metabolism: nutritional implications and some lessons. Am J Clin Nutr, 1987;46:709-725. 27. Young VR, Borgonha S. Nitrogen and amino acid requirements: the Massachusetts Institute of Technology amino acid requirement pattern. J Nutr, 2000;130:1841S-1849S. 28. Young VR, Marchini JS, Cortiella J. Assessment of protein nutritional status. J Nutr, 1990;120 Suppl 11:1496-1502. 29. Young VR, Bier DM, Pellett PL. A theoretical basis for increasing current estimates of the amino acid requirements in adult man, with experimental support. Am J Clin Nutr, 1989;50:80-92. Capítulo 15 Carbohidratos en nutrición especializada Rafael Barrera Introducción Juan Pablo Idrovo ta de ATP, será convertida en glucógeno que se almacena en el hígado y músculo esquelético. Posteriormente, cuando los depósitos de glucógeno se han saturado, se inicia la síntesis de triglicéridos para, de esta forma, almacenar en el tejido adiposo energía con ines de reserva.2 Los carbohidratos son la mayor fuente de calorías en la dieta humana. Se trata de polihidroxialdehídos o cetonas (también conocidos como azúcares), que sufren hidrólisis a glucosa y otros azúcares simples, que son metabolizadas por casi todas las células para la liberación de energía, con la consecuente producción de dióxido de carbono y agua. El monosacárido d-glucosa es el azúcar más común en la naturaleza. Además existen la manosa y la galactosa; todos ellos son epímeros. El anillo de la glucosa está en equilibrio con la forma abierta de la cadena, que posee un grupo aldehído libre, el cual puede reaccionar no enzimáticamente con el grupo amino de las proteínas para formar glucoproteínas. De esta forma se da la glucosilación no enzimática de proteínas, que puede ser causa de retinopatías y nefropatías en la diabetes mellitus. Asimismo, el porcentaje de hemoglobina que se encuentra glucosilada se utiliza como un índice aproximado de concentraciones de glucosa sérica promedio y por tanto, como una medida de control glucémico en los pacientes. Rutas metabólicas de los carbohidratos Glucólisis Los pasos iniciales en el metabolismo de la glucosa constituyen la vía glucolítica de Embden-Meyerhof o glucólisis. Esta vía y sus enzimas están presentes en el citosol de todas las células humanas. En general, la vía de la glucólisis convierte una glucosa en dos moléculas de piruvato, liberando una carga de energía que se captura en dos niveles de fosforilación de sustratos y en una reacción de oxidación.3-5 Si las células tienen mitocondrias y oxígeno, la glucólisis será aerobia; si cualquiera de estos dos factores no se encuentran presentes, la glucólisis podría darse de manera anaerobia. Asimismo, la glucólisis también provee intermediarios para otras vías metabólicas. En el hígado, la glucólisis es parte de un proceso en el cual el exceso de glucosa es convertido en ácidos grasos para el almacenaje, como ya se ha mencionado.6,7 Existen enzimas que desempeñan papeles fundamentales dentro de la glucólisis, y cuya presentación seguirá el orden de la vía metabólica como se indica: Metabolismo y destino de la glucosa dietética Después de todos los procesos metabólicos, los carbohidratos liberan 4 kcal/g de sustrato y juegan un papel importante como un componente del ARN, ADN, coenzimas, glucoproteínas y glucolípidos. La glucosa es el carbohidrato más importante en el metabolismo humano como fuente principal de energía para el cerebro, el metabolismo renal, los leucocitos y los eritrocitos. Un aporte inadecuado de glucosa conlleva al uso de proteínas para compensar el déicit energético; se estima que 155 g de proteína cubrirán las necesidades mínimas para la producción de glucosa.1 La fuente principal de carbohidrato dietético para los seres humanos es el almidón de las plantas; éste se complementa con glucógeno del tejido animal, lactosa proveniente de la leche y disacáridos, como la sacarosa, procedentes de productos que contienen azúcar reinada. La digestión intestinal convierte a todos los carbohidratos en monosacáridos mediante la acción de enzimas llamadas glucósido hidrolasas, para después ser transportados al hígado y convertirlos en glucosa. El monosacárido principal en la sangre es la glucosa, que si no se utiliza para la producción inmedia- Hexocinasa/glucocinasa. Estas enzimas atrapan a la glucosa dentro de las células mediante una reacción de fosforilación que utiliza ATP. El resultado es la glucosa-6-fosfato, que representa el sustrato inmediato para la glucólisis. La hexocinasa se encuentra ampliamente distribuida en todos los tejidos, mientras que la glucocinasa se encuentra sólo en los hepatocitos y en células beta del páncreas; tiene una ainidad alta por la glucosa y trabaja incluso en concentraciones bajas de glucosa a un ritmo constante. Por otro lado, la glucocinasa tiene una menor ainidad por la glucosa y sólo tiene actividad signiicativa en estado de alimentación, cuando la concentración de glucosa en la sangre portal excede los 20 mmol/L. Por tanto, la glucocinasa actúa en momentos de alta disponibilidad de glucosa, y le permite al hígado regular la concentración de glucosa que entra en la circulación periférica.8,9 Fosfofructocinasas tipos 1 y 2 (PFK-1 y PFK-2). La PFK-1 es una de las enzimas más importantes ya que ejerce el control principal de la velocidad y activación de la glucólisis. En esta reacción, 116 Capítulo 15. Carbohidratos en nutrición especializada la fructosa-6-fosfato (proveniente de la reacción de isomerasas sobre la glucosa-6-fosfato), es fosforilada a fructosa-1,6-bifosfato utilizando trifosfato de adenosina (ATP). Esta enzima es activada por la presencia de AMP e inhibida por el ATP y el citrato. En los hepatocitos, la insulina estimula la PFK-1 a la vez que el glucagón la inhibe por un mecanismo indirecto que involucra PFK-2 y fructosa-2,6-bifosfato. La PFK-2 es activada por insulina y convierte a la fructosa-6-fosfato en fructosa-2,6-bifosfato; esta última activa PFK-1. Por otro lado, la PFK-2 es inhibida por el glucagon, disminuyendo el 2,6 bifosfato y por ende, inhibiendo a la PFK-1.10 Gliceraldehído-3-fosfato deshidrogenasa. Cataliza una oxidación y adición de fosfato inorgánico a su sustrato (gliceraldehído-3fosfato proveniente de la reacción de aldolasas sobre fructosa-1,6 bifosfato). Esto tiene como resultado la producción de un intermediario de alta energía 1,3-bifosfoglicerato y la reducción de nicotinamida adenina dinucleótido (NAD) a NADH. Si la glucólisis es aerobia, el NADH puede ser reoxidado indirectamente por la cadena de transporte de electrones mitocondrial, proveyendo energía para la síntesis de ATP mediante fosforilación oxidativa. 3-fosfoglicerato cinasa. Transiere el fosfato de alta energía de 1,3-bifosfoglicerato a ADP, formando ATP y 3-fosfoglicerato. A este tipo de reacción en donde ADP es directamente fosforilado a ATP usando un intermediario de alta energía se le denomina fosforilación a nivel de sustrato. A diferencia de la fosforilación oxidativa en la mitocondria, las fosforilaciones a nivel de sustratos no son dependientes de oxígeno, constituyendo la única vía de generación de ATP en un tejido anaerobio. Piruvato-cinasa. Es la última enzima en la glucólisis aerobia. Cataliza ADP para formar ATP utilizando fosfoenolpiruvato (proveniente de la acción de enolasa y mutasa sobre 3-fosfoglicerato). La piruvato-cinasa es desactivada por la fructosa-1,6-bifosfato de la reacción de PFK-1. Lactato deshidrogenasa. Se utiliza solamente en la glucólisis anaerobia. Ésta reoxida NADH a NAD. Sin mitocondrias ni oxígeno, la glucólisis pararía cuando todo el NAD disponible hubiera sido reducido a NADH. Al reducir piruvato a lactato y al oxidar NADH a NAD, esta enzima evita que se dé esta situación. En tejidos aeróbicos, el lactato no se forma en cantidades signiicativas; sin embargo, cuando la oxigenación es pobre, la mayoría del ATP celular es generado mediante glucólisis anaerobia, y de esta manera la producción de lactato se incrementa. Bajo condiciones de ejercicio máximo, el límite en el cual el oxígeno puede ser captado por el músculo no es suiciente para reoxidar todo el NADH que se está formando. Para mantener la oxidación de la glucosa, el NADH es reoxidado a NAD por la reducción de piruvato a lactato, catalizado por lactato deshidrogenasa. El lactato resultante es transportado desde el músculo y capturado por el hígado donde es usado para la resíntesis de glucosa (ciclo de Cori), un proceso que requiere ATP. La deuda de oxígeno después de actividad física extenuante es el resultado de un ritmo incrementado de energía que provoca que el metabolismo proporcione el ATP y GPT necesarios para metabolizar el lactato que se ha acumulado. Éste también puede ser captado por otros tejidos como el corazón, donde es oxidado a piruvato.11-13 117 Muchos tumores tienen un aporte sanguíneo escaso, de suerte que el metabolismo que libera energía es anaerobio. El ciclo incrementado de glucosa, entre la glucólisis anaerobia en el tumor y la gluconeogénesis en el hígado, puede ser un factor adicional en la pérdida de peso (síndrome de caquexia por cáncer) que se ve en pacientes oncológicos avanzados. Hay un costo neto de 4 ATP por molécula de glucosa metabolizada anaerobiamente y resintetizada en el hígado. El piruvato de la glucólisis aerobia entra a la mitocondria en donde, si se necesita ATP, puede ser convertido a acetil-CoA e iniciar el ciclo de Krebs, o si el ATP es suiciente, puede ser dirigido a la síntesis de ácidos grasos. El piruvato deshidrogenasa es la enzima encargada de catalizar irreversiblemente piruvato a acetil-CoA. Esta enzima requiere para su óptimo funcionamiento de bifosfato de tiamina. Cuando existe deiciencia, los sujetos son incapaces de metabolizar glucosa causando falla en tejidos de alta demanda aerobia como el corazón o el cerebro. Después de una dosis de prueba de glucosa o ejercicio moderado, estos pacientes presentan concentraciones sanguíneas altas de piruvato y lactato.14,15 Ciclo de Krebs La principal función del ciclo de Krebs (también llamado ciclo del ácido cítrico o ciclo de los ácidos tricarboxílicos) es la oxidación de acetil-CoA a dióxido de carbono. La energía liberada de esta oxidación es acumulada como NADH, FADH2 y trifosfato de adenosina (ATP). Esta vía se lleva a cabo en la mitocondria y requiere indirectamente de oxígeno, ya que NADH y FADH2 no se oxidarían y se acumularían inhibiendo del todo esta vía. El ciclo de Krebs no es exclusivo de la glucosa, sino de cualquier fuente que produzca acetil-CoA, sobre todo la oxidación de ácidos grasos, cetonas y aquellos aminoácidos que dan lugar a la acetil-CoA. Este ciclo proporciona el eslabón entre el metabolismo de los carbohidratos, grasas y aminoácidos. La parte de acetato de la acetil-CoA sufre una oxidación similar de dióxido de carbono y agua. Por cada molécula de acetil-CoA oxidada hay una liberación de 3 NAD reducido a NADH (equivalente a 9 ATP), 1 lavoproteína reducida (equivalente a 2 ATP) y 1 GDP fosforilado a GPT (equivalente a 1 ATP). En total hay 12 ATP por cada molécula de acetil-CoA oxidada; dado que 2 moléculas de acetil-CoA se forman de cada molécula de glucosa, este ciclo libera 24 ATP por cada molécula de glucosa oxidada.12,16,17 Glucogenogénesis En estado de alimentación y abundancia de ATP, los sustratos son convertidos en compuestos almacenados para el estado de ayuno. Hay dos almacenamientos principales de combustibles metabólicos: los triglicéridos en tejido adiposo y el glucógeno en el hígado y músculo. Además, hay un incremento en la síntesis de proteínas hísticas en respuesta a este estado anabólico de ingesta alimentaria. El control hormonal del metabolismo del glucógeno opera a través de diferentes enzimas que catalizan la síntesis y degradación del mismo. Su actividad es controlada de tal manera que sólo una está activa en un momento dado y, por tanto, la vía puede proceder en una sola dirección, sea hacia la síntesis o al desdoblamiento de glucógeno con la consiguiente liberación de glucosa. 118 Sección 2. Sustratos y nutrimentos La síntesis y degradación del glucógeno ocurre principalmente en el hígado y músculo estriado, sin embargo, otros tejidos, incluidos el músculo cardiaco y los riñones, almacenan también cantidades menores. El glucógeno se almacena en el citoplasma como gránulos sueltos (en el músculo estriado) o en racimos (en el hígado). Aunque la ramiicación está diseñada para hacer una molécula compacta, todavía es una molécula polar y por ende, debe ser almacenada en ocasiones hasta con 70% de agua como agregado molecular. La síntesis de los gránulos de glucógeno comienza con la formación de una proteína nuclear. La adición de glucosa al granulo se inicia con glucosa-6-fosfato, la misma que es convertida a glucosa 1-fosfato y activada a UDP-glucosa para la agregación a la cadena de glucógeno mediante la enzima glucógeno sintetasa que regula la velocidad de la síntesis del glucógeno. La cantidad de glucógeno en el músculo cambia de manera sustancial entre el estado de alimentación y después de realizar ejercicio intenso, mientras que en el hígado es más constante y sólo cae de modo considerable después de ayuno prolongado. Tanto en el músculo, como en el hígado, hay interconversión entre el monómero de glucosa y el polímero de glucógeno. Esto tiene el potencial de ser un círculo fútil que consume energía si la interconversión ocurre de manera continua, por consiguiente es controlada para cumplir las demandas corporales de glucosa en un momento determinado. La ingesta alta y sostenida de glucosa conduce al incremento de la síntesis grasa. Si la ingesta de glucosa continúa después de que se han saturado las reservas de glucógeno hepático y muscular, la glucosa no es excretada o desgastada, sino convertida en reserva energética de capacidad ilimitada, representada en los triglicéridos almacenados en tejido adiposo que conforman la reserva energética principal del cuerpo.12,13,18,19 Glucogenólisis Se necesita mantener la concentración sanguínea de glucosa entre 3 y 5 mmol/L, aun en estado de ayuno. Si la concentración es < 2 mmol/L, el sujeto puede llegar a perder la conciencia e incluso a sufrir un coma hipoglucémico. En ayunos de corta duración, la concentración plasmática de glucosa se mantiene por medio del uso de glucógeno hepático como fuente de glucosa libre, liberación de ácidos grasos libres del tejido adiposo y cetonas del hígado. Sin embargo, la cantidad de glucógeno en el cuerpo es relativamente pequeña y la reserva corporal total se termina después de transcurridas entre 12 y 18 horas de ayuno. Posterior a las 24 horas, la gluconeogénesis representa la fuente principal de glucosa del cuerpo. En estados de ayuno, el páncreas secreta más glucagon y menos insulina. En el hígado, el glucagon detiene la síntesis de glucógeno, e incrementa el desdoblamiento del mismo a la vez que estimula la gluconeogénesis para incrementar aún más la concentración de glucosa sanguínea circulante. La fosforilasa del glucógeno (enzima que regula la activación y velocidad de la glucogenólisis) cataliza la eliminación de unidades de glucosa del glucógeno, desdoblando el enlace glucosídico terminal con fosfato inorgánico para formar glucosa-1fosfato, que es interconvertible con glucosa-6-fosfato. El músculo y el hígado tienen diferentes necesidades metabólicas. El hígado proporciona glucosa a otros órganos, mientras que el músculo estriado consume su propia glucosa liberada. Dicha actividad es producto de la enzima glucosa-6fosfatasa, la cual convierte a la glucosa-6-fosfato en glucosa. La glucosa-6-fosfato (producto preliminar de la degradación del glucógeno) es altamente polar y no puede cruzar la membrana celular, así que, para salir de la célula, debe convertirse en glucosa. Como el hígado posee esta enzima (glucosa-6-fosfatasa) y el músculo no, la glucosa proveniente del hígado puede ser distribuida al resto del cuerpo, mientras que el músculo no transporta su glucosa, sino más bien la usa como combustible para energizar la contracción muscular. En estado de ayuno, el músculo usa sus reservas de glucógeno para producir piruvato mediante el ciclo de la alanina, en el cual el músculo libera alanina con el in de crear piruvato para gluconeogénesis y un grupo amino para la síntesis de urea.3,20,21 Gluconeogénesis Como ya se mencionó, el hígado logra mantener los niveles de glucosa en sangre durante periodos de ayuno mediante la glucogenólisis o la gluconeogénesis. El promotor principal de estas vías es el glucagon, en conjunto con la epinefrina, mientras que la insulina inhibe por completo estas vías. La gluconeogénesis es la síntesis de glucosa a partir de precursores que no son carbohidratos como los aminoácidos gluconeogénicos (proteínas del músculo), el lactato (de la glucólisis anaerobia), y el glicerol3-fosfato (del triacilglicerol en el tejido adiposo). La fructosa y galactosa de la dieta también pueden convertirse en glucosa en el hígado. El lactato es oxidado a piruvato por medio de lactato deshidrogenasa. El aminoácido glucogénico más importante, la alanina, se convierte a piruvato gracias a la alanina aminotransferasa o transaminasa glutámico pirúvica (ALT o GPT). El glicerol-3-fosfato se oxida a dihidroxiacetona fosfato mediante la enzima glicerol-3-fosfato deshidrogenasa. La mayoría de los pasos en esta vía representan una glucólisis en forma inversa. En el ser humano es imposible convertir acetil-CoA a glucosa. Casi todos los ácidos grasos son metabolizados únicamente a acetil-CoA, éstos de igual manera no son una mayor fuente de glucosa. La excepción la constituyen los ácidos grasos de número impar de átomos de carbono, los cuales producen una pequeña cantidad de propionil-CoA que es glucogénico. Muchos de los productos del metabolismo de aminoácidos pueden ser usados por la gluconeogénesis dado que son fuente de piruvato. La demanda de aminoácidos por la gluconeogénesis, para mantener el aporte de glucosa al cerebro y a los glóbulos rojos, explica por qué a menudo se da una pérdida considerable de masa muscular en el ayuno prolongado o inanición, aun cuando hay, aparentemente, reservas adecuadas de tejido adiposo para cumplir con las necesidades energéticas.4,20 Cortocircuito monofosfato de hexosa Existe una vía alterna para la conversión de la glucosa-6-fosfato en fructosa-6-fosfato: la vía de las pentosas fosfato (cortocircui- Capítulo 15. Carbohidratos en nutrición especializada to monofosfato de hexosa). Esta vía ocurre en el citoplasma de todas las células y tiene dos funciones principales, que son la producción de NADPH y servir de fuente de ribosa-5-fosfato para la síntesis de nucleótidos. La primera parte de esta vía comienza con glucosa-6-fosfato y termina con ribulosa-5-fosfato (reacción irreversible). Esta parte produce NADPH e involucra a la enzima moduladora: glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Esta última es inducida por la insulina, inhibida por NADPH y activada por NADP. Es importante en los glóbulos rojos, donde se requiere NADPH para mantener una cantidad adecuada de glutatión reducido, el cual protege la membrana del eritrocito. La segunda parte de la vía se inicia con ribulosa-5-fosfato y conlleva una serie de reacciones reversibles que producen azúcares para biosíntesis que incluyen ribosa-5-fosfato y nucleótidos. Otros azúcares producto de esta secuencia son la fructosa-6-fosfato y gliceraldehído-3-fosfato; de esta manera, con el uso de mediadores, la glucólisis puede alimentarse de esta vía y por otro lado, la síntesis de NADPH, ribosa y nucleótidos producto de la vía de las pentosas fosfato, puede iniciarse a partir de la glucólisis.22 Tipos de carbohidratos en nutrición parenteral Los carbohidratos son un sustrato clave en la nutrición parenteral (NP), ya que mejoran el balance de nitrógeno reduciendo el consumo de proteínas. Dicha acción se consigue de manera conveniente al combinar la administración de aminoácidos con carbohidratos o aminoácidos con carbohidratos y emulsiones lipídicas. En la mayoría de las ocasiones, las soluciones de carbohidratos son utilizadas con propósito nutricional; sin embargo, también son empleadas como soluciones para reemplazo de luidos.23 La glucosa es la solución parenteral estándar de carbohidratos, ya que es fácilmente medible en la sangre y orina para el propósito de monitoreo y prevención de sobredosis. La fructosa, un carbohidrato importante en una dieta regular, puede ser parcialmente metabolizada en el cuerpo, independientemente de insulina. En el pasado, la fructosa se utilizó para proveer una nutrición alta en calorías para los pacientes críticos o diabéticos, con el objetivo de prevenir hiperglucemia sin la administración de insulina. No obstante, el uso de fructosa ha disminuido con el tiempo, ya que hoy se preiere la nutrición hipocalórica, debido a las complicaciones que surgen de su administración en pacientes con intolerancia a la fructosa hereditaria no diagnosticada y por los efectos colaterales que comprenden uricemia, hipofosfatemia y acidosis láctica. El xilato, un sustituto de la sucrosa, puede ser metabolizado independientemente de la insulina en el ciclo de la pentosa-fosfato. Sin embargo, la administración de xilato da como resultado concentraciones bajas de glucosa e insulina, incluso durante una lipólisis endógena permanente debido a su metabolismo insulinoindependiente. Se han descrito los efectos de la administración de xilato sobre proteínas funcionales, aunque no se han visto resultados clínicos que soporten su aplicación. Por consiguiente, el xilato no está recomendado en el uso diario debido a su difícil dosiicación y monitoreo.23 119 Carbohidratos en las fórmulas de nutrición enteral Las fórmulas de nutrición enteral son productos constituidos por una mezcla equilibrada y completa de macro y micronutrimentos que puede ser administrada por vía oral o mediante sondas. Existen módulos de carbohidratos, grasas, proteínas, vitaminas, minerales y electrólitos; los mismos que pueden mezclarse entre sí en la proporción deseada para constituir una fórmula completa o añadirse a una fórmula para modiicar su composición.24 Las fórmulas enterales que contienen carbohidratos pueden clasiicarse, de acuerdo con la presentación de sus nutrimentos, en: Poliméricas. En éstas, los macronutrimentos se encuentran enteros sin hidrolizar, el porcentaje de carbohidratos utilizados las convierte en isotónicas o hipertónicas; asimismo, su densidad calórica cambia y puede variar de 0.9 a 2 kcal/ml. Los carbohidratos más utilizados son la dextrinomaltosa, los polímeros de glucosa, el almidón de maíz y la sacarosa. Oligoméricas o elementales. Contienen proteínas y carbohidratos en sus formas más simples. Los carbohidratos más utilizados son los oligosacáridos de glucosa e hidrolizados de almidón, fructosa y sacarosa. Por su densidad energético-proteica pueden clasiicarse en estándares (1 kcal/ml), hipercalóricas (1.5 a 2 kcal/ml), e hipercalóricas-hiperproteicas (hipercalórica con un contenido proteico igual o superior a 18% del valor calórico total). Esto se analizará con más detenimiento en el capítulo dedicado a fórmulas enterales. Diferentes patologías demandan mayor o menor consumo energético, de la misma manera, toleran en diferentes grados el metabolismo de los carbohidratos; así, la composición de carbohidratos en las distintas fórmulas de nutrición enteral debe variar de acuerdo con el objetivo nutricional y la condición del paciente. Las fórmulas en las que resalta la composición de carbohidratos son las destinadas a pacientes con insuiciencia renal preterminal, y se caracterizan por tener un bajo aporte proteico (6 a 11% del VCT, con una relación kcal no proteicas/g de nitrógeno muy superior a 200). Para compensar la restricción proteica, la cantidad de hidratos de carbono (50 a 70% del VCT) y de grasa (> 40% VCT) están muy aumentadas. Ninguna tiene ibra en su composición. Las formulaciones para pacientes en diálisis tienen también un alto contenido en carbohidratos y un aporte limitado de sodio, potasio y fósforo. Las fórmulas deinidas para hiperglucemia de estrés modiican la carga total calórica aportando entre 40 y 50% del VCT en forma de grasa, una carga de hidratos de carbono entre 33 y 40% (según el aporte graso) y contienen ibra. Estas fórmulas han demostrado disminución de los niveles de glucemia, reducción de las necesidades de insulina y facilitan el manejo de la hiperglucemia del paciente crítico en comparación con las estándar. Otro tipo de fórmula con reparto estándar de nutrimentos se diferencia del resto de las fórmulas poliméricas en la calidad 120 Sección 2. Sustratos y nutrimentos de los carbohidratos aportados. En este tipo de fórmulas se utilizan como fuente el almidón de maíz y la fructosa, a diferencia de la dextrinomaltosa empleada de forma habitual en las poliméricas estándar.5,24,25 Finalmente, las fórmulas ricas en carbohidratos han demostrado beneicio en el periodo perioperatorio. La resistencia a la insulina posoperatoria se relaciona de manera directa con la magnitud del procedimiento quirúrgico y puede prolongarse hasta dos semanas después de la cirugía abdominal. En diversos trabajos se ha demostrado que el aporte oral de una formulación isoosmolar de carbohidratos en el preoperatorio de cirugía colorrectal puede atenuar la respuesta metabólica posoperatoria precoz, mejorando el control glucémico, la resistencia a la insulina, disminuyendo el tiempo hasta la recuperación y mejorando la sensación subjetiva de bienestar preoperatorio. En enfermos sometidos a cirugía mayor y suplementados con hidratos de carbono, la pérdida de masa muscular fue signiicativamente inferior en el grupo control, sin diferencias en cuanto a la insulinemia y la glucemia posoperatoria, complicaciones o estancia hospitalaria. Se ha postulado que el aumento de IGF-1 generado tras la sobrecarga preoperatoria de hidratos de carbono se relacionaría con la mejoría de la masa muscular en el grupo de intervención, por sus efectos sobre la captación de glucosa, vía aumento de la síntesis de glucógeno y el consiguiente menor catabolismo.26 Los carbohidratos y el nivel de glucosa en sangre La hipoglucemia se puede prevenir mediante la ingesta de carbohidratos en situaciones de gluconeogénesis reducida (por ejemplo, en estados de función hepática restringida). Con el in de mantener normoglucemia, el aporte exógeno debe coincidir, al menos, con la tasa de la producción endógena normal de glucosa [(2 a 3 g/kg peso corporal/día (1.4 a 2.1 mg/kg/min)]. Si se infunde una mayor cantidad de glucosa, la proporción de glucosa utilizada para la oxidación y producción de energía disminuye, mientras que una mayor proporción de la glucosa se almacena como grasa. Los carbohidratos deben proveer aproximadamente 60% de la energía no proteica, siendo 4 g/kg de peso corporal/día (2.8 mg/kg/min) el límite superior de la dosis de administración. Una ingesta de 3.0 a 3.5 g/kg peso corporal/día (2.1 a 2.4 mg/kg peso corporal/min) es preferible. La producción de glucosa endógena en pacientes críticamente enfermos no se reduce por una mayor infusión de carbohidratos o lípidos exógenos. En estos sujetos aumenta el riesgo de hiperglucemia. Por tanto, una infusión de carbohidratos a baja frecuencia (2.1 g/kg de peso corporal/día) debe administrarse a los pacientes con un elevado riesgo de hiperglucemia (diabetes, sepsis, tratamiento con esteroides). También hay que señalar que la tolerancia a la glucosa disminuye en los pacientes de edad avanzada. Por consiguiente, el objetivo será mantener la normoglucemia; la velocidad de infusión de glucosa deberá ser controlada y deberán monitorearse los niveles sanguíneos de glucosa, ya que los procedimientos para medir la utilización de glucosa (calorimetría indirecta) no se utilizan de forma rutinaria. En la unidad de cuidados intensivos, la hiperglucemia es un fenómeno bien conocido que se da como resultado de una respuesta al estrés. En los pacientes de cuidados intensivos posoperatorios, el mantenimiento de niveles adecuados de glucosa en sangre será fundamental para evitar complicaciones, en especial, de tipo infeccioso, para lo cual deberán evitarse sobrecargas de carbohidratos como parte de su terapia nutricional especializada, además de emplearse protocolos de administración de insulina como parte de un manejo integral. Estos aspectos se explican con mayor detalle en el capítulo “Impacto de la resistencia a la insulina en la terapia nutricional”.23,27 Contraindicaciones–hiperglucemia La única contraindicación para la ingesta/administración de carbohidratos es una hiperglucemia con requerimientos de insulina mayores a 6 UI/hora. Los pacientes diabéticos requieren carbohidratos con infusión de insulina simultánea en su nutrición parenteral. La insulina reduce los niveles de glucosa en la sangre mediante el incremento de captación y metabolismo de glucosa a nivel celular. Los efectos de la insulina pueden reducirse en gran medida en ciertos trastornos, como la diabetes mellitus, la resistencia a la insulina en el periodo posoperatorio y en estados de sepsis. En estados de hiperglucemia, la cantidad de calorías y carbohidratos debe ser limitada (reducida a 2.3 g/kg de peso corporal/día) y, como ya se mencionó, deberá administrarse insulina simultáneamente. En la actualidad la infusión continua de insulina intravenosa se preiere sobre todo en pacientes de cuidados intensivos. En casos de hiperglucemia debe iniciarse infusión de insulina y a la vez reducir (o incluso suspender temporalmente) la infusión de carbohidratos. La administración de insulina (2 a 4 UI/hora) es necesaria después de un bolo inicial de infusión de carbohidratos en la nutrición parenteral. Cuanto mayor sea la dosis de insulina, menor será la hiperglucemia. Al inicio, serán necesarios de uno a tres controles por hora para mantener un nivel de glucosa óptimo y evitar complicaciones, lo cual demanda un control estricto de los niveles de glucosa en la sangre.23,28 Referencias 1. Apovian CM, McMahon MM, Bistrian BR. Guidelines for refeeding the marasmic patient. Crit Care Med, 1990;18:1030-1033. 2. Leverve XM. Inter-organ substrate exchanges in the critically ill. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2001;4:137-142. 3. Barth E, Albuszies G, Baumgart K, et al. Glucose metabolism and catecholamines. Crit Care Med, 2007;35:S508-S518. 4. Hoffman RP. Sympathetic mechanisms of hypoglycemic counterregulation. Curr Diabetes Rev, 2007;3:185-193. 5. Chiolero R, Berger MM. Nutritional support during renal replacement therapy. Contrib Nephrol, 2007;156:267-274. 6. Selig M, Xavier KB, Santos H, et al. Comparative analysis of EmbdenMeyerhof and Entner-Doudoroff glycolytic pathways in hyperthermophilic archaea and the bacterium Thermotoga. Arch Microbiol, 1997;167:217-232. 7. Romano AH, Conway T. Evolution of carbohydrate metabolic pathways. Res Microbiol, 1996;147:448-455. 8. Andreoni F, Ruzzo A, Magnani M. Structure of the 5’ region of the human hexokinase type I (HKI) gene and identification of an additional testis-specific HKI mRNA. Biochim Biophys Acta, 2000;1493:19-26. 9. Mathupala SP, Rempel A, Pedersen PL. Glucose catabolism in cancer cells. Isolation, sequence, and activity of the promoter for type II hexokinase. J Biol Chem, 1995;270:16918-16925. 10. Levanon D, Danciger E, Dafni N, et al. The primary structure of human liver type phosphofructokinase and its comparison with other types of PFK. DNA, 1989;8:733-743. 11. Mathews CK, Van Holde KE, Ahern KG. Bioquímica, 3a. ed. AddisonWesley, 2003. 12. Berg J, Tymoczko J, Stryer L. Biochemistry, 6a. ed. Nueva York: WH Freeman and Co, 2007. 13. Vrana K. Biochemistry. Filadelia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999. 14. Pelicano H, Martin DS, Xu RH, Huang P. Glycolysis inhibition for anticancer treatment. Oncogene, 2006;25:4633-4646. 15. Xu RH, Pelicano H, Zhou Y, et al. Inhibition of glycolysis in cancer cells: a novel strategy to overcome drug resistance associated with mitochondrial respiratory defect and hypoxia. Cancer Res, 2005;65:613-621. 16. Fandrey J, Gorr TA, Gassmann M. Regulating cellular oxygen sensing by hydroxylation. Cardiovasc Res, 2006;71:642-651. 17. Tretter L, Adam-Vizi V. Alpha-ketoglutarate dehydrogenase: a target and generator of oxidative stress. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci, 2005;360:2335-2345. 18. Garrett R, Grisham C. Principles of Biochemistry with a Human Focus, 1a. ed. EUA: Brooks/Cole, 2002. 19. Katz J, Tayek JA. Recycling of glucose and determination of the Cori Cycle and gluconeogenesis. Am J Physiol, 1999;277:E401-E407. 20. Heppner KM, Habegger KM, Day J, et al. Glucagon regulation of energy metabolism. Physiol Behav, 2010;100:545-548. 21. Boden G. Gluconeogenesis and glycogenolysis in health and diabetes. J Investig Med, 2004;52:375-378. 22. Kruger NJ, von Schaewen A. The oxidative pentose phosphate pathway: structure and organisation. Curr Opin Plant Biol, 2003;6:236246. 23. Bolder U, Ebener C, Hauner H, et al. Carbohydrates-Guidelines on Parenteral Nutrition, Cap. 5. Ger Med Sci, 2009;7:Doc23. 24. Álvarez Hernández J, Peláez Torres N, Muñoz Jiménez A. Clinical use of enteral nutrition. Nutr Hosp, 2006;21 Suppl 2:85-97, 87-99. 25. Pirlich M, Lochs H, Ockenga J. Enteral nutrition. Internist (Berl), 2006;47:405-419; quiz 20-21. 26. De Luis DA, Aller R, Izaola O. Perioperatory artificial nutrition. An Med Interna, 2008;25:297-300. 27. Gunst J, van den Berghe G. Blood glucose control in the intensive care unit: benefits and risks. Semin Dial, 2010;23(2):157-162. 28. Ziegler TR. Parenteral nutrition in the critically ill patient. N Engl J Med, 2009;361:1088-1097. 121 Capítulo 16 Lípidos en nutrición especializada Abelardo García de Lorenzo y Mateos Introducción Juan Carlos Montejo González José Antonio Rodríguez Montes dena larga formados a partir de los ácidos grasos esenciales, linoleico y α-linolénico, son importantes componentes de las membranas celulares y afectan marcadamente a numerosas y diversas propiedades como la luidez, los procesos de transporte y la actividad de los receptores y de las proteínas ancladas a la membrana. Aunque las células de los mamíferos no pueden sintetizar los ácidos linoleico y α-linolénico, sí pueden desaturarlos y elongarlos. El ácido linoleico puede ser convertido en gammalinolénico (18:3n-6), en dihomo-gamma-linolénico (20:3n-6) y inalmente en ácido araquidónico (20:4n-6). Al emplear la misma serie de enzimas, el α-linolénico se convierte en EPA-eicosapentaenoico (20:5n-3) y ulteriormente, por vías en extremo complejas, se convierte en DHA-docosahexaenoico (22:6n-3) (igura 16-1). Los lípidos son sustratos cuyo protagonismo, en los últimos años, ha pasado de simples dadores de energía de segunda línea, siempre detrás de la glucosa, a un papel primordial en numerosos procesos de regulación de la inlamación y de modulación de la competencia inmune. De acuerdo con Carpentier,1 un aporte lipídico en nutrición especializada debe satisfacer los siguientes apartados: Los lípidos son constituyentes principales de la alimentación. Desde el punto de vista clínico participan en la respuesta inmune al ser precursores de los leucotrienos y prostaglandinas. Además, modiican la susceptibilidad a padecer enfermedad cardiovascular, por intervenir en el peril y composición de las lipoproteínas. Por último, mantienen la integridad de la epidermis y la barrera intestinal, ya que los ácidos grasos son componentes de las membranas celulares. Los lípidos cuantitativamente predominantes en la terapia nutricional especializada, sea ésta por vía enteral o parenteral, son los triglicéridos (TG): triacilgliceroles, lípidos neutros; glicerol esteriicado con tres ácidos grasos. Los ácidos grasos son cadenas hidrocarbonadas con un grupo carboxilo en un extremo y un grupo metilo en el otro. El grupo carboxilo es reactivo y rápidamente forma uniones éster con los grupos alcohólicos (glicerol o colesterol) lo que genera acilgliceroles y ésteres del colesterol. Las propiedades isicoquímicas y metabólicas de los lípidos están determinadas por su contenido en ácidos grasos que se caracterizan por la longitud de su cadena y el grado de saturación; existen varias familias (n-3, n-6, n-9). En función de la longitud de la cadena, los ácidos grasos se consideran de cadena corta (< 8 átomos de carbono), de cadena media (8 a 10 átomos de carbono), de cadena intermedia (12 a 14 átomos de carbono) y de cadena larga (≥ 16 átomos de carbono), pudiendo ser tanto saturados (sin dobles enlaces), como mono o poliinsaturados. Tanto los ácidos grasos poliinsaturados n-3 (ácido linolénico y sus metabolitos) como los n-6 (ácido linoleico y sus metabolitos) son probablemente esenciales pues no pueden ser sintetizados de novo por el ser humano y deben ser aportados de una forma equilibrada en relaciones omega-6/omega-3 de 4:1 a 10:1. Ambos son importantes componentes estructurales de las membranas lipídicas y precursores de la síntesis de eicosanoides, prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos y leucotrienos. En los adultos sanos la ingesta dietética recomendada -en porcentaje de la ingesta energética- de ácido linoleico y de ácido α-linolénico es de 2.5 y 0.5%, respectivamente. Los ácidos grasos saturados, monoinsaturados o poliinsaturados, diieren en sus propiedades isiológicas y metabólicas, pues mientras que los ácidos grasos saturados sirven de forma primaria como fuente de energía, los ácidos grasos poliinsaturados juegan un importante papel como componentes de los lípidos estructurales. Los ácidos grasos poliinsaturados de ca- • Sustrato nutriente: aporte de ácidos grasos esenciales y de vitaminas liposolubles. • Participante de la composición y estructura de las mem- branas celulares: fluidez y actividad de los receptores y su especificidad. • Modulador de la síntesis de eicosanoides. • Modulador de la expresión de genes implicados en las vías metabólicas de la lipogénesis y de la glucólisis, de genes de respuesta precoz y de genes para mediadores inflamatorios; por ejemplo, el NF-kb. Lípidos en nutrición enteral En los últimos años, la evolución de las dietas enterales ha sido rápida y progresiva. Desde el concepto inicial de dietas de primera generación, caracterizadas por incluir en un mismo producto los principios inmediatos y otros componentes con el in de aportar de manera completa los requerimientos nutricionales de los pacientes, se avanzó hacia las dietas de segunda generación (en las que se pretendía favorecer la digestión y la absorción de nutrimentos, con la atención especíica en sustratos como los triglicéridos de cadena media (MCT) o los oligopéptidos). Las 122 Capítulo 16. Lípidos en nutrición especializada Serie ω-9 Serie ω-6 Serie ω-3 Oleico C18:1 ω-9 Linoleico C18:2 ω-6 α-linolénico C18:3 ω-3 C18:2 ω-9 γ-linolénico C18:3 ω-6 C18:4 ω-3 C20:2 ω-3 Dihomo-γ-linolénico C20:3 ω-6 C20:4 ω-3 Eicosatrienoico C20:3 ω-9 Araquidónico C20: 4 ω-6 Eicosapentaenoico C20:5 ω-3 Docosatetraenoico C22:4 ω-6 Docosapentaenoico C22:5 ω-3 Docosapentaenoico C22:5 ω-6 Docosahexapentaenoico C22:6 ω-3 123 Δ6-desaturasa Elongasa Δ5-desaturasa Elongasa Δ4-desaturasa Figura 16-1 Elongación y desaturación de las tres grandes familias de ácidos grasos. dietas actuales, de tercera generación, suponen un avance en el sentido de que es posible seleccionar una amplia variedad de sustratos cuyos efectos en el organismo van más allá del mero aporte de nutrimentos para conseguir modular la respuesta metabólica y colaborar en la evolución favorable de los pacientes. Esto es la base del concepto de farmaconutrición, que hoy constituye una de las piezas más importantes en el diseño de la terapia nutricional especializada.2,3 La modiicación de la calidad del aporte de grasas en el soporte nutricional (al sustituir una parte de la cantidad de ácidos grasos de la serie omega-6 por otras series como la omega-3 o la omega-9) puede modular la respuesta inlamatoria y la inmunidad celular, con el in de conseguir resultados clínicos como la disminución de complicaciones infecciosas o, incluso, el descenso en la mortalidad. Lesión pulmonar aguda (LPA)/síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) Existen situaciones en las que la evidencia experimental obtenida hasta el momento es lo suicientemente signiicativa como para recomendar que el uso de farmaconutrición se incorpore a la rutina clínica. Tal es el caso de los pacientes con lesión pulmonar aguda (LPA) o síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), en los que la administración de una dieta enriquecida en ácidos grasos especíicos como el eicosapentaenoico (EPA) y el gammalinoleico (GLA), junto con vitaminas y oligoelementos con acción antioxidante, se acompaña de efectos beneiciosos. En comparación con dietas que contienen la misma cantidad de grasas, dos estudios clínicos controlados han mostrado que los pacientes con SDRA que recibieron una dieta enriquecida en EPA, GLA y antioxidantes, presentaron una mejoría signiicativa en los parámetros de oxigenación (PaO2/FiO2) y en parámetros evolutivos como el tiempo de ventilación mecánica, el desarrollo de fracasos orgánicos, la estancia en UCI o la mortalidad.4,5 La investigación de cambios inlamatorios en el lavado broncoalveolar de los pacientes con SDRA ha mostrado también una disminución de la respuesta inlamatoria en los pacientes tratados con dietas enriquecidas en EPA/GLA,6 como cabe esperar si se tienen en cuenta los cambios en la síntesis de mediadores que pueden ser inducidos por la modiicación del tipo de grasa de la dieta. Sepsis Además de los resultados en pacientes con LPA/SDRA, existen también datos que indican el papel beneicioso de la modiicación del peril lipídico de la dieta en situaciones de sepsis grave/ choque séptico. Así lo indican estudios experimentales en animales con modelos de sepsis, en los que puede apreciarse que una dieta enriquecida en ácidos grasos n-3 se asocia con un descenso en la mortalidad.7 Asimismo, existen datos de investigación clínica sobre el efecto útil de la modiicación del peril lipídico de la dieta en pacientes sépticos. Pontes-Arruda y colaboradores8 estudiaron el papel de dietas enriquecidas en EPA-GLA y antioxidantes en pacientes que, además de presentar SDRA, padecían también sepsis grave o choque séptico. En un estudio prospectivo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo realizado sobre 165 pacientes pudieron apreciar que, además de las ventajas previamente señaladas en otros estudios acerca de la mejoría de la oxigenación y de la reducción en el tiempo de ventilación mecánica, los pacientes que recibieron la dieta estudio tuvieron menor frecuencia de fracasos orgánicos y menor mortalidad. En un estudio multicéntrico realizado sobre individuos con sepsis grave/choque séptico, Moran y colaboradores9 apreciaron que los pacientes que recibieron la dieta enriquecida 124 Sección 2. Sustratos y nutrimentos en EPA/DHA/antioxidantes presentaron menor frecuencia de complicaciones infecciosas que los del grupo control. Cabe destacar que en este estudio, a diferencia del resto de los publicados, el contenido en grasa de la dieta control no era similar al de la dieta estudio, sino que se optó por compararla con una dieta isocalórica, isonitrogenada con menor contenido en grasa que la dieta de estudio. Pontes-Arruda y colaboradores10 han publicado un metaanálisis sobre los resultados de la nutrición enteral con dietas enriquecidas con EPA/DHA/antioxidantes en pacientes críticos. Sus resultados conirman el efecto beneicioso de la dieta modiicada sobre la reducción de la mortalidad (OR = 0.40; IC 95% de 0.24 a 0.68; P = 0.001) y del riesgo de desarrollo de nuevos fracasos orgánicos (OR = 0.17; IC 95% CI = 0.08 a 0.34; P < 0.0001) así como la reducción en el tiempo de ventilación mecánica y de estancia en UCI. Los datos son aplicables a los pacientes con SDRA/LPA, dado que este tipo de individuos fue incluido en los tres estudios analizados en el metaanálisis. Es importante señalar que las dietas enriquecidas en EPA y GLA utilizadas en los estudios clínicos antes indicados, estaban también enriquecidas en antioxidantes (vitaminas y oligoelementos). Ya que estos antioxidantes pueden interferir en la modulación de la respuesta inlamatoria, del mismo modo que los ácidos grasos utilizados, los resultados no pueden ser atribuibles exclusivamente a la modiicación del peril lipídico sino, en conjunto, a la dieta empleada. Por ello, la necesidad de investigar el papel de los componentes lipídicos de la dieta de modo aislado ha motivado la puesta en marcha de algunos diseños experimentales dirigidos a este in. En espera de estos resultados, el papel de las dietas actualmente diseñadas debe ser considerado de relevancia para los pacientes con LPA/SDRA y quizá también para los pacientes con sepsis grave/choque séptico. Guías clínicas Recientemente, diferentes sociedades cientíicas han publicado recomendaciones para el empleo de dietas enterales enriquecidas en EPA y GLA. Las recomendaciones están centradas en el grupo de pacientes en el que, por el momento y según se ha indicado antes, se han demostrado importantes beneicios sobre la evolución: los pacientes con insuiciencia respiratoria aguda a causa de LPA/SDRA. La recomendación para el empleo de este tipo de dietas en estos sujetos es de grado B para el Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la Sociedad Española de Medicina Intensiva (SEMICYUC)11 y para la European Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN).12 Asimismo, una recomendación similar es publicada por el grupo canadiense.13 En las recientes guías publicadas de manera conjunta por la American Society for Parenteral and enteral Nutrition (ASPEN) y la Society of Critical Care Medicine (SCCM), la recomendación para el empleo de dietas con elevado contenido en EPA/ DHA/antioxidantes en pacientes con SDRA/LPA es de grado A.14 Como puede apreciarse, todas las sociedades cientíicas que se han pronunciado sobre este tema coinciden en su valoración de que los pacientes con esta patología pueden beneiciarse de recibir dietas modiicadas, lo que les lleva a sugerir su empleo con los mayores niveles de recomendación. Emulsiones lipídicas en nutrición parenteral Los objetivos de la infusión de emulsiones lipídicas (EL) en la nutrición parenteral (NP) son varios y de alta complejidad (igura 16-2): • Aportar un sustrato que contiene ácidos grasos esencia- les y vitamina E, de alta densidad energética, y que está compuesto por grasas de origen variado junto con un solvente (glicerol) y un emulsionante (fosfolípido de yema de huevo) para mimetizar la estructura de los quilomicrones endógenos. • Deben suponer entre 25 y 40% de energía no-proteica aportada en la NP. • Infundir una emulsión de baja osmolaridad y pH cuasi normal que hace que la NP sea más tolerable y menos irritante para el endotelio vascular. • Prevenir la hiperglucemia y la esteatosis hepática secundaria a altas dosis de glucosa. Metabolismo de las emulsiones lipídicas Se conoce que la depuración sanguínea de las partículas exógenas de triglicéridos es similar al de los quilomicrones endógenos y depende de la actividad de la enzima endotelial lipoproteinlipasa (LPL). En determinadas situaciones (neonatos prematuros, desnutrición grave, sepsis, insuiciencia hepática) existe disminución de la actividad de la LPL y ello comporta la necesidad de controlar más estrechamente el empleo de las emulsiones lipídicas. La infusión rápida de emulsiones lipídicas (mala práctica clínica) implica que la hidrólisis de triglicéridos conlleve una elevada carga de ácidos grasos no-esteriicados (NEFA), misma que puede exceder la capacidad de asimilación de los propios ácidos grasos por los tejidos, de modo que la acumulación local de NEFA inhibe la actividad de la LPL. Además, el incremento de las concentraciones plasmáticas de triglicéridos y NEFA que se observa con la infusión de emulsiones lipídicas está asociado a una saturación de la actividad de la lipoproteinlipasa y de la captación periférica de NEFA. Al cesar la infusión de lípidos, los niveles de triglicéridos y de NEFA (que se han incrementado) se normalizan en horas; sin embargo, y debido a la más lenta depuración plasmática de los fosfolípidos, los niveles de L-X tardan de dos a cuatro días en volver a la normalidad. Densidad calórica de las emulsiones lipídicas La densidad calórica de una emulsión lipídica supera a la de su fuente de grasa, pues 1 litro de EL al 10% (100 g de lípidos) no aporta 900 kcal sino 1 100 kcal. Estas 200 kcal de diferencia se deben al glicerol que lleva como solvente. Es por ello que la densidad calórica de las emulsiones lipídicas será de: 1.1 kcal/ml en la EL al 10%, de 2 kcal/ml en la EL al 20%, y de 3 kcal/ml en la EL al 30 por ciento. Dosis Cuando se emplea la vía parenteral podemos minimizar las complicaciones descritas para las emulsiones lipídicas (hiperlipide- Capítulo 16. Lípidos en nutrición especializada Membrana celular periférica ? Vía desconocida HDL Transportadores Apo C-II 125 Glucoproteína 60-90% fosfolípidos 10-40% fosfolípidos rápidos LPS Proteína Colesterol libre Lp-X + FFA Partícula biliar simple Hígado ? T1/2 = 2 días Triglicéridos Tejido adiposo Figura 16-2 Metabolismo de las emulsiones lipídicas. mia, alteración de la función inmune, hipoxemia secundaria a defectos de la relación ventilación/perfusión, etc.) si la infusión se realiza en periodos prolongados (> 20 horas al día), se emplea una velocidad de infusión entre 25 y 40 mg/kg/hora, no se superan aportes de 0.7 a 1.3 g/kg/día en adultos (a menos que se precisen altos requerimientos energéticos), y se reduce la velocidad de infusión o se modiica su calidad si se presentan niveles plasmáticos de TG superiores a 400 mg/100 ml, suspendiéndose ésta si los TG plasmáticos alcanzan los 1 000 mg/100 ml (saturación de la depuración).15 Por otra parte, se recomienda que los LCT (omega-6; > 14 carbonos) supongan, al menos, entre 5 y 12% de las calorías totales. Ello en función de unas necesidades diarias mínimas de ácido linoleico estimadas entre 25 y 100 mg/kg. Calidad Composición de los quilomicrones exógenos (cuadro 16-1) Aunque las partículas exógenas de grasa han sido diseñadas como imagen de los quilomicrones endógenos, y el tamaño de las gotas de la emulsión lipídica es similar, existen importantes diferencias en la composición de ambas partículas: • El contenido en fosfolípidos es más elevado en las partícu- de ácido linoleico con propiedades proinlamatorias y procoagulantes así como con efectos inmunosupresores16 (en el cuadro 16-2 se enumeran tanto los ácidos grasos, como sus fuentes más importantes en NP). Las EL presentan efectos biológicos diferentes en función de su contenido especíico en ácidos grasos, lo cual puede traducirse en diferentes beneicios clínicos para determinados pacientes (cuadro 16-3).17 Entre las alternativas empleadas para reducir la carga de ácido linoleico se contemplan dos ilosofías: • La primera se basa en la dilución simple del aceite de soja con otro aceite que se considera prácticamente inerte: reemplazamiento parcial del aceite de soja por triglicéridos de cadena media o MCT (en mezcla física como en estructuración) o por aceite de oliva. • La segunda aproximación consiste en reemplazar, de forma parcial, el aceite de soya (soja) con otro que se considera puede ejercer beneficios por derecho propio: aceite de pescado. Cuadro 16-1 Diferencias entre los quilomicrones endógenos y las emulsiones lipídicas utilizadas en nutrición parenteral las exógenas. • Estas partículas no contienen ni apoproteínas ni colesterol esterificado y aportan muy poco colesterol libre. • Por último, el patrón de ácidos grasos de los triglicéridos de las emulsiones difiere del de las lipoproteínas endógenas. Origen de los lípidos Los lípidos tradicionalmente utilizados en NP se basaban en aceites vegetales ricos en ácidos grasos n-6 (soya [soja] o cártamo). Este tipo de emulsiones lipídicas (mezclas de PUFA n-6 y ácidos grasos saturados no-esenciales de cadena larga), pueden no ser las óptimas debido a que, al ser excesivamente ricas en ácidos grasos poliinsaturados (PUFA), aportan una carga excesiva Quilomicrones Emulsiones lipídicas 85 a 90 96 a 97 Ésteres de colesterol (%) 3a4 Trazas Colesterol libre (%) 2a3 — Fosfolípidos (%) 6a8 1.2 Proteínas (%) Triglicéridos (%) 1a2 — Glicerol (%) — 2.2 a 2.5 Oleato sódico (%) — 0 a 0.3 200 a 300 300 a 420 Diámetro (nm) 126 Sección 2. Sustratos y nutrimentos Cuadro 16-2 Nombre común, nomenclatura corta y fuentes de los ácidos grasos más comúnmente empleados en NP Nombre común Nomenclatura corta Origen habitual Ácido caprílico 8:0 Aceite de coco Ácido cáprico 10:0 Aceite de coco Ácido mirístico 14:0 Aceite de coco Ácido palmítico 16:0 Aceite de oliva, aceite de soya (soja), aceite de pescado Ácido oleico 18:1n-9 Aceite de oliva, aceite de soya Ácido linoleico 18:2n-6 Aceite de soya Ácido α-linolénico 18:3n-3 Aceite de soya EPA 20:5n-3 Aceite de pescado DHA 22:6n-3 Aceite de pescado Cuadro 16-3 Aplicaciones terapéuticas potenciales de las emulsiones lipídicas Función celular y proliferación: • Aportar suficientes ácidos grasos • Mejorar el metabolismo y limitar/revertir el déficit energético Estrés oxidativo: • Limitar la contribución de la peroxidación lipídica al estrés oxidativo • Mantener o aumentar la concentración de antioxidantes Función inmune intrínseca: • Mantener el sistema inmune y limitar la inmunosupresión • Reducir la incidencia de complicaciones infecciosas Inflamación: • Prevenir/regular la hiperinflamación (máxime en pacientes con inflamación previa como cirugía, sepsis, etcétera) Los MCT son más solubles que los ácidos grasos de cadena larga y por ello son depurados más rápidamente del torrente circulatorio, también son fácilmente oxidados y no se almacenan como triacilgliceroles; pueden ser ahorradores de proteínas ya que son cetogénicos; no alteran la función hepática y no parecen interferir con la hidrodinámica pulmonar o el intercambio gaseoso; asimismo, son resistentes a la peroxidación. En las emulsiones lipídicas se pueden encontrar al 50:50 (v/v) con los LCT, tanto en mezcla física, como estructurados (interesteriicación); estos últimos parecen tener menor tendencia a acumularse en el sistema retículo endotelial. El aceite de oliva es un importante y saludable componente de la dieta mediterránea. Su principal componente, el ácido oleico (ácido graso monoinsaturado n-9), es resistente a la peroxidación y tiene poca inluencia sobre la respuesta inlamatoria o sobre la función inmune, pues no afecta a la proliferación linfocitaria in vitro, mientras que las EL basadas en aceite de soya son supresoras. Las emulsiones basadas en aceite de oliva,18 en combinación con vitaminas y elementos traza antioxidantes, actúan sinérgicamente para controlar la respuesta proinlamatoria con un efecto casi nulo sobre el sistema inmune. Por otra parte, y en situaciones de máxima agresión (quemados críticos), produce menor patrón de alteración de las pruebas de función hepática y de producción de Factor de Necrosis Tumoral en comparación con los MCT/LCT.19 Dos tipos de EL aportan aceite de oliva: una de ellas en combinación con aceite de soja y la otra, más compleja, en combinación con soya, MCT y aceite de pescado. El aceite de pescado aporta n-3 PUFA de cadena verdaderamente larga como son el EPA y el DHA. Actúa modiicando el metabolismo lipídico tisular y plasmático, concentraciones lipídicas plasmáticas, coagulación, función inmune, función endotelial e inlamación. Debe de ser aportado en combinación con otras EL para poder proporcionar suiciente carga de ácidos grasos esenciales, y por ello suele ser combinado con aceite de soya, MCT y aceite de oliva en relaciones diversas. En el cuadro 16-4 pueden observarse las composiciones de diversas emulsiones lipídicas existentes para su administración en NP. Fosfolípidos, fósforo orgánico y razón fosfolípidos/triglicéridos Hay que recordar que la emulsión lipídica contiene fosfolípidos de yema de huevo (1.2 g/100 ml) como emulsionante y que estos fosfolípidos aportan fósforo orgánico (la forma más isiológica de aporte de fósforo) en dosis con las que puede cubrirse entre 40 y 60% de los requerimientos si se administran de 200 a 400 ml de emulsión lipídica al día. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, como la cantidad de fosfolípidos es ija y no varía en función de la concentración de la EL, en muchas situaciones clínicas el alto contenido en fosfolípidos de las emulsiones al 10% –con razones fosfolípidos/TG de 0.12– altera los patrones plasmáticos de lípidos y lipoproteínas pudiendo condicionar la producción de lipoproteína X. En función de la recomendación de emplear EL con una baja razón fosfolípidos/TG para prevenir la depleción de ácidos grasos esenciales, reducir el riesgo de hiperglucemia y de hipertrigliceridemia y prevenir la esteatosis hepática, actualmente se considera que la concentración habitual de una EL para su empleo en la clínica debe de ser de 20% (razón fosfolípidos/TG de 0.06), aunque también se han probado, con buenos resultados, emulCuadro 16-4 Composición porcentual de diferentes emulsiones lipídicas Soya (soja) Coco Intralipid 100 Lipofundin MCT/LCT Lipovenoes MCT/LCT 50 50 Structolipid 64 36 ClinOleic 20 Lipoplus Lipidem 40 50 SMOFlipid 30 30 Omegaven Oliva Pescado 80 10 25 15 100 Capítulo 16. Lípidos en nutrición especializada siones lipídicas más concentradas (30%; razón fosfolípidos/TG de 0.04) que han demostrado eicacia metabólica.20 Cuadro 16-5 Isómeros de la vitamina E y su potencia biológica Potencia biológica Osmolaridad y pH Alfa-tocoferol 1.00 Debido a su baja osmolaridad (al 20%, 270 a 345 mOsm/L o 350 a 410 mOsm/kg) y a su pH cuasi isiológico, las EL pueden ser infundidas por vía periférica durante un determinado número de días. Asimismo, y dependiendo de la cantidad aportada, pueden conseguir que una NP diseñada para la vía central pueda ser aportada por vía periférica. Por su isotonicidad y pH, las emulsiones lipídicas pueden infundirse en las venas periféricas sin riesgo de trombolebitis, no causan osmodiuresis y no condicionan pérdidas fecales o urinarias de lípidos. Por otra parte, se ha referido que en función de estas dos características (osmolaridad y pH), las EL podrían ser un buen sistema de proliferación bacteriana o de Candida albicans.21 Al día de hoy podemos considerar que este riesgo es mínimo y está más relacionado con el aporte de EL para otros propósitos (propofol manipulado con falta de higiene), que con una NP completa con lípidos.22 Beta-tocoferol 0.49 Gamma-tocoferol 0.10 Delta-tocoferol 0.03 Alfa-tocotrienol 0.29 Beta-tocotrienol 0.05 Vitamina E y peroxidación La principal función metabólica de la vitamina E (tocoferol) estriba en su acción antioxidante, con la cual impide la autooxidación (peroxidación) de los ácidos grasos no saturados (mono y poliinsaturados) expuestos al oxígeno molecular, y es esencial para el metabolismo normal de la membrana eritrocitaria, por impedir la hemólisis por peroxidación y actuar como “barredor” de radicales libres, así como antioxidante natural. La cantidad de vitamina E requerida para prevenir la peroxidación lipídica depende del contenido en PUFA de los tejidos corporales, y a su vez, éste depende de la dieta: a mayor aporte de PUFA se requiere mayor cantidad de vitamina E para proteger las membranas celulares de la hiperoxidación, ya que existe tendencia al déicit de vitamina E secundaria, por un lado, a su hiperconsumo en la metabolización de estos ácidos grasos, y por otra parte, a las situaciones clínicas especíicas que diicultan su absorción (esteatosis-colestasis hepática). Por lo ya expuesto se justiica que se expresen las necesidades de vitamina E en su relación con los PUFA (razón E:PUFA en mg d-α tocoferol:g PUFA), considerándose correctas las relaciones entre 0.6 y 0.4. Las formas naturales más comunes de la vitamina E son: d-α tocoferol y dgamma tocoferol, este último menos activo biológicamente (actividad de 10 a 30% del d-α tocoferol) (cuadro 16-5). Debido a estas marcadas diferencias en la actividad biológica, hoy en día se expresa el contenido en vitamina E en mg de d-α tocoferol equivalente (d-α-TE) que es la cantidad de d-α tocoferol que produce un efecto biológico equivalente. 127 Gamma-tocotrienol — Delta-tocotrienol — Estabilidad Los regímenes de NP que aportan lípidos deben ser siempre preparados en campana de lujo laminar o por la industria farmacéutica. Las diferentes EL presentan ventajas particulares:23 • Con MCT/LCT: mejoran la estabilidad debido a su menor con- tenido en PUFA n-6 y a su aporte de triglicéridos de cadena corta. • Basadas en aceite de oliva: el aporte de EL ricas en MUFA n-9, con oleato sódico, mejora la estabilidad y disminuye el riesgo de peroxidación. • Basadas en soja, MCT, aceite de pescado y, en ocasiones, aceite de oliva: parecen comportarse con normalidad, pero se preci- san más estudios. • Las bolsas y los sistemas que se emplean para las mezclas de NP con EL deben protegerse de la luz y excluirse del oxígeno. Para ello deben emplearse bolsas multicapa para mejorar la estabilidad global y disminuir la peroxidación, especialmente en los casos de almacenamiento prolongado. En este orden de ideas, y a modo de resumen sobre el conocimiento actual, podemos concluir que las EL derivadas del aceite de soya son las formulaciones más evaluadas a nivel de estudios clínicos y preclínicos y han demostrado eicacia y seguridad aportando nutrimentos vitales. Las nuevas EL más concentradas o que emplean una sustitución parcial del aceite de soja por MCT, aceite de oliva o aceite de pescado –solos o en diferentes combinaciones–, han demostrado beneicios, tanto a la hora de reducir el impacto sobre el estrés oxidativo, como efectos diferenciales sobre la inmunidad celular y la inlamación. Sin embargo, se dispone de escasos estudios que evalúen sus efectos biológicos y los datos disponibles son limitados debido a la heterogenicidad de los trabajos publicados. Referencias 1. Carpentier YA, Dupont IE. Fatty acids, lipoproteins and lipid emulsions. En: Pichard C, Kudsk K (ed). Update in Intensive Care and Emergency Medicine: From nutrition support to pharmacologic nutrition in the ICU. Berlin: Springer, 2000:38-53. 2. Montejo JC, Zarazaga A, Lopez-Martinez J, et al. Immunonutrition in the intensive care unit. A systematic review and consensus statement. Clin Nutr, 2003;22:221-233. 3. Jones NE, Heyland DK. Pharmaconutrition: a new emerging paradigm. Curr Opin Gastroenterol, 2008;24:215-222. 4. Gadek JE, DeMichele SJ, Karlstad MD, et al. Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in patients with acute respiratory distress syndrome. Enteral Nutrition in ARDS Study Group. Crit Care Med, 1999;27:1409-1420. 5. Singer P, Theilla M, Fisher H, et al. Benefit of an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid and gamma-linolenic acid in ventilated patients with acute lung injury. Crit Care Med, 2006;34:10331038. 6. Pacht ER, DeMichele SJ, Nelson JL, et al. Enteral nutrition with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants reduces alveolar inflammatory mediators and protein influx in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med, 2003;31:491-500. 7. Barton RG, Wells CL, Carlson A, et al. Dietary omega-3 fatty acids decrease mortality and Kupffer cell prostaglandin E2 production in a rat model of chronic sepsis. J Trauma, 1991;31:768-773; discussion 73-74. 8. Pontes-Arruda A, Aragao AM, Albuquerque JD. Effects of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in mechanically ventilated patients with severe sepsis and septic shock. Crit Care Med, 2006;34:2325-2333. 9. Moran V, Grau T, Garcia-de-Lorenzo A, et al. Effect of an enteral feeding with eicosapentaenoic and gamma-linoleic acids on the outcome of mechanically ventilated critically ill septic patients. Crit Care Med, 2006;34(12 Abstract supplement):A70. 10. Pontes-Arruda A, Demichele S, Seth A, et al. The use of an inflammation-modulating diet in patients with acute lung injury or acute respiratory distress syndrome: a meta-analysis of outcome data. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2008;32:596-605. 11. Ortiz Leyba C, Montejo Gonzalez JC, Jimenez Jimenez FJ, et al. Recommendations for nutritional assessment and specialized nutritional support of critically ill patients. Nutr Hosp, 2005;20 Suppl 2:1-3. 128 12. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr, 2006;25:210-223. 13. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2003;27:355373. 14. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2009;33:277-316. 15. Adolph M, Heller AR, Koch T, et al. Lipid emulsions —Guidelines on Parenteral Nutrition, Cap. 6. Ger Med Sci, 2009;7:Doc22. 16. Calder PC. Hot topics in parenteral nutrition. Rationale for using new lipid emulsions in parenteral nutrition and a review of the trials performed in adults. Proc Nutr Soc, 2009;68:252-260. 17. Calder PC, Jensen GL, Koletzko BV, et al. Lipid emulsions in parenteral nutrition of intensive care patients: current thinking and future directions. Intensive Care Med, 2010;36:735-749. 18. Garcia de Lorenzo A. Monounsaturated fatty acid-based lipid emulsions in critically ill patients are associated with fewer complications. Br J Nutr, 2006;95:1029. 19. Garcia de Lorenzo A, Denia R, Atlan P, et al. Parenteral nutrition providing a restricted amount of linoleic acid in severely burned patients: a randomized double-blind study of an olive oil-based lipid emulsion v. medium/long-chain triacylglycerols. Br J Nutr, 2005;94:221-230. 20. Garcia de Lorenzo A, Lopez-Martinez J, Planas M, et al. Safety and metabolic tolerance of a concentrated long-chain triglyceride lipid emulsion in critically ill septic and trauma patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2003;27:208-215. 21. Garcia-Caballero J, Herruzo-Cabrera H, Vera-Cortes ML, et al. The growth of micro-organisms in intravenous fluids. J Hosp Infect, 1985;6:154-157. 22. Heyland DK, Montalvo M, MacDonald S, et al. Total parenteral nutrition in the surgical patient: a meta-analysis. Can J Surg, 2001;44:102-111. 23. Hardy G, Puzovic M. Formulation, stability, and administration of parenteral nutrition with new lipid emulsions. Nutr Clin Pract, 2009;24:616-625. Capítulo 17 Oligoelementos en nutrición especializada Dirce Akamine Michel Kfouri Filho Introducción Carmen Maldonado Peres tamiento del bocio endémico con la administración de yodo, por consiguiente, la yodación de la sal se introdujo como tratamiento proiláctico en 1920. Con esa medida de introducción del yodo en la dieta también se evitan el cretinismo y el retardo mental causados por la deiciencia de este elemento.7 Por otra parte, el selenio fue asociado con efectos tóxicos, debido a la intoxicación de animales que pastaban en áreas con tierras ricas en este mineral. En 1958, Schwarz y Foltz relacionaron la deiciencia del selenio aunada a la falta simultánea de vitamina E con la necrosis hepática.8 Después, en 1973 su identiicación como constituyente de enzimas (p. ej., glutatión peroxidasa) proporcionó un progreso en los estudios de su mecanismo de acción y funcionalidades. La importancia del selenio en la nutrición humana cobró importancia cuando, en 1979, investigadores chinos observaron que la suplementación de selenio previene el desarrollo de una cardiopatía especíica conocida como Keshan, en la población infantil de una región en la que el suelo presentaba bajos niveles de este oligoelemento.9 Ese mismo año, Van Rij y colaboradores también reportaron el primer caso de deiciencia de selenio en un paciente bajo terapia de nutrición parenteral.10 Por lo que se reiere al cromo, éste fue identiicado en 1959 por Schwarz y Mertz como un elemento potenciador de los efectos de la insulina y restaurador de la tolerancia normal a la glucosa en los ratones.11 De hecho, en 1977 Jeejeebhoy y colaboradores conirmaron que la disminución de la glucemia y caída de la concentración plasmática de los ácidos grasos pueden alcanzarse con una dosis más pequeña de insulina exógena cuando hay asociación de infusión de cromo.12 Y aunque ya había sido identiicado como componente de tejidos animales, el manganeso fue asociado por primera vez con algún tipo de deiciencia hasta 1931.13 Por otra parte, el cinc se identiicó en las plantas en 1869 y en los animales en 1934, y se asoció a la actividad de la anhidrasa carbónica en 1940 y los dominios proteicos denominados comúnmente “zinc inger” en 1985.14 Tales dominios son formados en algunas proteínas a partir de aminoácidos que se ligan a un átomo de cinc para generar una región en forma de “dedo”. Esa estructura es capaz de unirse a porciones especíicas de ADN o ARN reconociendo ácidos nucleicos y controlando la expresión génica. El primer caso clínico asociado con la deiciencia de cinc fue descrito en 1961 y constata un síndrome de anemia, hipogonadismo y enanismo en un varón de 21 años. La gran diicultad encontrada en la terapia nutricional en cuanto a la administración de oligoelementos, está en la obtención de parámetros iables para la determinación de dosis que El término “micronutrimento” incluye a las vitaminas y los oligoelementos. Los oligoelementos son metales presentes en cantidades muy pequeñas en el organismo que, no obstante, son esenciales para las funciones metabólicas normales y son cofactores enzimáticos o bien forman parte íntegra de la estructura de enzimas especíicas.1 Las deiciencias clínicas de los oligoelementos pueden ocurrir debido a una administración inadecuada durante la terapia nutricional, sea porque se suministre menos de la dosis necesaria o exista un aumento de las pérdidas. Como consecuencia, se desencadenan alteraciones en varios procesos bioquímicos y funciones enzimáticas, llevando a disfunciones de órganos, debilidad muscular, diicultades en la cicatrización y alteraciones de las funciones inmunológicas. De acuerdo con el comité consultivo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en conjunto con la Agencia Internacional de Energía Atómica y la Organización de Agricultura y Alimentos (WHO/FAO/IAEA), los oligoelementos hoy considerados esenciales son: cobre (Cu), cromo (Cr), hierro (Fe), manganeso (Mn), molibdeno (Mb), cinc (Zn), selenio (Se) y yodo (I). También estableció la deinición actual de esencialidad (1996), muy semejante a la deinición de casi 30 años atrás:2 “Un elemento es considerado esencial para un organismo cuando la exposición reducida, por debajo de ciertos límites, causa una disminución signiicativa de funciones isiológicas importantes o cuando el elemento es parte integral de una estructura que ejerce una función vital para el organismo”.3 Uno de los primeros informes acerca de los oligoelementos fue la prescripción terapéutica de Hipócrates (400 a.C.) de compuesto de cobre para las enfermedades de pulmón.4 Miles de años después, aproximadamente en 1900, se describió la anemia debido a su deiciencia, aun con la suplementación de hierro. Para 1928, Hart y colaboradores observaron que la anemia se revierte con la suplementación conjunta de hierro y cobre.5 Entonces otros padecimientos fueron asociados con la deiciencia de cobre: Enfermedad de Wilson (1953) y Enfermedad de Menkes (1972). En 1811, Bernard Courtois descubrió el yodo, aunque fue en 1825 que Jean Boussingault lo usó por primera vez y quien identiicó el compuesto en las salinas de los Andes y lo utilizó como tratamiento proiláctico del bocio.6 Sin embargo, la asociación de la patología con la glándula tiroides sólo se estableció hasta el siglo xx debido a que la hormona tiroxina (T4) que contiene yodo en su estructura fue aislada en 1914, y al tra- 129 130 Sección 2. Sustratos y nutrimentos ayudan a las necesidades individuales de cada paciente. Además, las deiciencias subclínicas son difíciles de detectar. Hoy, las recomendaciones existentes se aplican a los individuos adultos saludables y no a los pacientes críticos. Las recomendaciones mejor establecidas son las que corresponden al selenio y cinc. En general, las formulaciones que contienen oligoelementos para uso parenteral contienen cobre, cinc, selenio, manganeso y cromo. En el cuadro 17-1 se puede analizar un comparativo entre las recomendaciones de la ASPEN en relación con la administración de oligoelementos en nutrición parenteral y un par de compuestos de oligoelementos disponibles en América Latina. Las preparaciones enterales por lo regular poseen las cantidades apropiadas de oligoelementos; sin embargo, la biodisponibilidad es una cuestión que debe ser evaluada.1 De manera general, la disminución de los parámetros plasmáticos puede signiicar redistribución, y no deiciencia; por ejemplo, las concentraciones de Se, Cu, Fe y Zn disminuyen en el paciente crítico, posiblemente debido al secuestro hecho por el hígado y el sistema reticuloendotelial o debido al aumento de la pérdida urinaria u otras pérdidas (fístula, diarrea) y al catabolismo proteico.1 Sin embargo, por la diicultad que implica el diagnóstico, muchas veces el determinar la concentración plasmática es la única prueba clínica disponible. Los ensayos enzimáticos (fosfatasa alcalina para Zn y glutatión peroxidasa plasmática [GPx] para el Se) no siempre son prácticos o accesibles. En resumen, los desafíos actuales en el estudio de los oligoelementos incluyen:15,16 1. Diagnóstico preciso de las deficiencias moderadas así como establecer sus consecuencias funcionales y otras deficiencias concomitantes que puedan interferir. 2. Técnicas para la determinación cuantitativa de las necesidades que continúan no satisfechas. 3. Poco entendimiento de las bases fisiológicas sobre la variación de las necesidades en individuos semejantes. 4. Necesidad de entender qué factores nutricionales, genéticos o epigenéticos interactúan para determinar el fenotipo nutricional de una población o de un individuo. Para eso, los ensayos clínicos a gran escala deben efectuarse en dosis diferentes de micronutrimentos y con el uso de marcadores precisos para determinarse las recomendaciones en grupos diferentes de pacientes o en una población específica. 5. Determinar buenos marcadores de diagnóstico de las condiciones metabólicas y de los efectos antioxidantes de los oligoelementos, que permitan adecuar la suplementación según la necesidad. 6. Escasez de marcadores bioquímicos que permitan una rápida medición de sus niveles y de sus reservas corporales. Funciones, metabolismo, deficiencia y toxicidad de los oligoelementos Selenio Se encuentra en su forma activa asociado a la cisteína y metionina (selenocisteína, Se-Cys, y selenometionina, Se-Met), siendo componente esencial de varias enzimas. Se han identiicado por lo menos 25 selenoproteínas en los tejidos humanos. Hay enzimas antioxidantes (glutatión peroxidasas, GSHPx 1, 2, 3, 4 y 6), algunas que regulan el metabolismo de las hormonas tiroideas (yodotironina deyodinasas, IDI-I, II, y III), las que poseen la función redox, convirtiendo ribonucleótidos en desoxirribonucleótidos (tiorredoxinas reductasas, TR 1, 2 y 3), las que proveen selenio a los tejidos extrahepáticos (SEPP, selenoproteína P) y otras como las selenoproteínas H, L, N, S y W, con las funciones todavía no establecidas.17-21 En la terapia nutricional (tanto parenteral como enteral), el selenio es de particular interés en pacientes con síndrome de intestino corto (SIC), enfermedad de Crohn y bajo terapia de nutrición parenteral domiciliaria.22 En 1998, Geerling y colaboradores23 observaron que en pacientes con enfermedad de Crohn los niveles séricos de selenio eran signiicativamente más bajos cuando se comparaban al grupo control. Los autores le atribuyen la deiciencia a la formación de complejos entre los iones divalentes (como el selenio) y los residuos lipídicos provenientes de la mala absorción intestinal de estos individuos. Cuadro 17-1 Comparativo de las recomendaciones de oligoelementos en nutrición parenteral y algunos compuestos disponibles en América Latina. Oligoelemento Unidades Recomendación en NP Contenido Tracefusin* Contenido Tracitrans plus* Cromo μg 10 a 15 No contiene 53.3 Cobre mg 0.3 a 0.5 1.69 3.41 Manganeso μg 60 a 100 3 810 989.5 Selenio μg 20 a 60 No contiene 105.2 Cinc mg 2.5 a 5.0 5.5 13.6 Molibdato mg NA No contiene 0.0484 Hierro mg NA No contiene 5.4 Yodo mg NA 0.13 0.166 Flúor mg NA 1.4 2.1 Recomendaciones de ASPEN vs 10 ml de cada compuesto. *Marca registrada. Capítulo 17. Oligoelementos en nutrición especializada Algunos estudios24,25 relatan una correlación entre la extensión de la resección y las bajas concentraciones de selenio. Rannem y colaboradores9 observaron bajísimos niveles plasmáticos (cerca de 0.08 mol/L) en dos pacientes que presentaban apenas entre 20 y 30 cm de intestino delgado. A pesar de los bajos niveles, los autores no observaron manifestaciones clínicas de la deiciencia. Debido a los efectos variables e inciertos de las condiciones subóptimas (con consecuencias clínicas difíciles de ser identiicadas), la suplementación del selenio debe incluirse al inicio de la terapia con nutrición parenteral.20 Pacientes críticos o con quemaduras graves poseen una mayor necesidad de selenio. Hay evidencias de que 400 μg/día son beneiciosos en pacientes quemados, pero estos datos no son conclusivos tienen como referencia el uso de dosis altas en pacientes sépticos.20 Además de la determinación de la concentración plasmática de selenio, uno de los marcadores de las condiciones clínicas relacionadas con este oligoelemento es la proteína C reactiva, generada durante el síndrome de la respuesta inlamatoria sistémica (SIRS). La determinación de la actividad de glutatión peroxidasa plasmática (GSHPx-3) y de los eritrocitos (GSHPx-1) también son buenos marcadores. En cuanto a la selenoproteína P plasmática, a pesar de ser un buen marcador, su determinación no es usual. De la misma manera, la determinación del selenio en cabello y uñas tampoco es común en la práctica clínica y se reservan para propósitos de investigación.20 En el contexto de la nutrigenómica, la determinación de cómo la ingestión/administración del selenio altera la expresión génica y cómo los factores genéticos inluyen en el metabolismo del selenio y sus necesidades nutricionales, ha sido enfoque del estudio e interés clínico.21 La forma activa del selenio como selenocisteína es incorporada en la sucesión de aminoácidos de todas las selenoproteínas durante la traducción del ARNm. Este proceso depende de tres áreas de regulación del ARNm denominadas UGA (codón), región 3′ no traducida (3′UTR) y el dominio SECIS (secuencia de inserción de la selenocisteína), que está contenida en la porción 3′UTR. Estas regiones son susceptibles a las variaciones dependientes del tipo de selenoproteína, lo que determina una jerarquía de síntesis en la presencia o ausencia del selenio en varios tejidos y órganos. Lo anterior tiene como consecuencia un modelo de expresión y síntesis de las selenoproteínas y sus efectos funcionales, por ejemplo, la deiciencia del selenio en ratones promueve una caída de 90% en la expresión de IDI en el hígado, pero un aumento en la expresión en la tiroides. Las alteraciones secundarias a la expresión de las selenoproteínas incluyen modiicaciones en la expresión de otras proteínas como las enzimas del metabolismo de xenobióticos en el hígado y proteína de unión a factor de crecimiento de insulina (IGF), entre otras.26 La vitamina C posee un efecto sinérgico a la absorción del selenio. Sin embargo, el fósforo, metales pesados y la metionina causan un efecto antagónico a la biodisponibilidad de este oligoelemento.9 El selenio es absorbido principalmente en el duodeno (80%). Las formas orgánicas de selenio de la dieta (selenome- 131 tionina y selenocisteína) son 100% absorbidas. Las formas inorgánicas (selenito o selenato), son absorbidas entre un 50 y 100%. El transporte para la corriente sanguínea depende de la unión a proteínas.17 El metabolismo del selenio es dinámico y puede ser comparado a la química combinatoria in vivo, por la cantidad de productos formados.27 Los animales sintetizan diferentes metabolitos intermedios durante la conversión del selenio inorgánico en formas orgánicas y viceversa. El metabolito clave es el hidrato de selenio (H2Se), formado a partir del selenito de sodio (estado de oxidación +4) vía selenoglutatión a través de la reducción por tioles y reductasas dependientes de NADPH o liberado de la selenocisteína por la acción de liasas como la selenocisteína beta-liasa. La metilación es la principal vía metabólica del selenio tanto en microorganismos, como en animales y plantas; sin embargo, la desmetilación puede ocurrir en animales, resultando en selenio inorgánico. De esta manera, todo exceso de selenio se excreta vía metilación con formación de monometilselenol, mientras que el dimetilselenito se excreta por exhalación y el compuesto trimetilado de selenio por vía urinaria. Al contrario de lo que sucede con el cinc, el hierro, el cobre y el manganeso, cuyo principal mecanismo regulador está en el sitio de absorción, el control biológico del selenio está basado, en esencia, en la excreción renal, mientras que la absorción permanece sin regulación. Habitualmente, las enfermedades de Kashin-Beck y de Keshan están asociadas a la deiciencia del selenio. La enfermedad de Keshan es una cardiomiopatía que ocurre en niños y en mujeres durante el embarazo y parto. La enfermedad de Kashin-Beck es una osteoartritis endémica que ocurre en la adolescencia.18,19 Además de estas patologías, el uso de nutrición parenteral sin selenio, sobre todo durante periodos prolongados, puede causar deiciencia de este oligoelemento. Las dosis recomendadas de selenio para el uso en la nutrición parenteral fueron publicadas por ASPEN28 y se evidenciaron algunos síntomas debido a la deiciencia del selenio: dolor muscular, debilidad y cardiomiopatía.17,18 La toxicidad debido al exceso de selenio produce pérdida de pelo, alteraciones en las uñas, lesiones en la piel, náusea, fatiga e irritabilidad.17,18 La forma inorgánica del selenio (en general, selenito) es más probable que cause toxicidad en comparación con la forma orgánica (en general, Se-Met).20 Por lo general, en pacientes críticos la concentración plasmática de selenio disminuye y es común que esté asociada a daños de tejidos, infecciones, síndrome de la respuesta inlamatoria sistémica (SIRS), disfunción y falencia de los órganos, y aumento de la mortalidad en la Unidad de Cuidados Intensivos.29,30 En un estudio de metaanálisis, se observó un posible beneicio del uso de selenio en los pacientes críticos.31,32 En otro, la suplementación con selenio (en bolos o en infusión continua) fue bien tolerado y promovió un aumento en la concentración plasmática de selenio y la actividad de las selenoenzimas antioxidantes.30 Un estudio multicéntrico aleatorio se realizó en 249 pacientes con el síndrome de respuesta inlamatoria sistémica gra- 132 Sección 2. Sustratos y nutrimentos ve, sepsis y choque séptico. La administración de dosis altas (1 000 μg) de selenio en bolos (30 min) seguida por la infusión continua (14 días), promovió un retorno de la concentración del selenio plasmático y de la actividad de glutatión peroxidasa-3 a los parámetros normales durante el tratamiento. Comparados con el grupo placebo, los individuos que recibieron selenio presentaban reducción de la tasa de mortalidad.33 Estos resultados demuestran beneicios de la suplementación del selenio en dosis altas para los pacientes críticos. Dosis más altas de 500 μg/día mostraron una tendencia en la reducción de la mortalidad,34 en tanto dosis entre 800 y 1 000 μg/día se consideraron adecuadas para los pacientes críticos.33,35,36 Cinc El cinc es constituyente integral de la ADN polimerasa, transcriptasa inversa, ARN polimerasa, tARN sintetasa y del factor de elongación de la cadena proteica. Su acción e importancia son mediadas por componer aproximadamente 120 enzimas (anhidrasa carbónica, carboxipeptidasa, fosfatasa alcalina, oxidorreductasas, transferasas, ligasas, hidrolasas, liasas e isomerasas).37 Los transportadores proteicos de cinc (de las familias ZnT y ZIP) pueden expresarse a partir de genes que exhiben polimorismo, que es el resultado de mutación. En consecuencia, ocurren alteraciones en la homeostasia de este oligoelemento; por ejemplo, una mutación en el gen del transportador de cinc (ZIP4) provoca alteraciones en su absorción con la aparición de acrodermatitis enteropática.38,39 Los itatos, el cobre y las ibras causan un efecto antagónico a la biodisponibilidad del cinc.9,40 Las dosis altas de hierro (25, 50 y 75 mg) en medio acuoso inhiben la absorción de cinc (25 mg), no obstante, el efecto del calcio aún no tiene resultados concluyentes.41 El cinc es absorbido (en la forma libre o liberado a partir de un complejo) por un proceso que involucra al transportador proteico (p. ej., ZIP4) presente en la supericie de las microvellosidades del enterocito, capturándose selectivamente por la mucosa, en forma de catión divalente inorgánico (Zn2+). El proceso es saturable (dependiente de la cantidad de cinc suplementado) y la eiciencia de la absorción disminuye con la ingesta de dosis altas de cinc.37,41 La absorción ocurre a lo largo del yeyuno y sólo cantidades pequeñas son capturadas por el estómago y el intestino grueso.42 Una vez absorbido, el cinc se transporta primero al hígado, unido a la albúmina y a la alfa-2-macroglobulina.37 Parte de las reservas de cinc disponibles para la síntesis de proteínas permanece unida a las metalotioneínas (MT) en el hígado. La expresión de las MT está regulada por la presencia del propio cinc, por citocinas (p. ej., IL-6 y TNF-alfa, generados durante la respuesta inlamatoria), glucocorticoides y otras sustancias presentes en varias situaciones metabólicas.15,43,44 Después de la absorción, la distribución entre los órganos y tejidos puede ser lenta (SNC y tejido óseo) o rápida (páncreas, hígado y riñones).41 Aproximadamente 86% del cinc se distribuye en el músculo esquelético y otras áreas también presentan concentraciones altas (próstata, hipocampo, páncreas y corteza renal).37 El cinc se excreta sobre todo en las heces y en pequeña cantidad por la vía urinaria. La cantidad de cinc en heces está direc- tamente relacionada con la cantidad de cinc en la dieta,41 aunque pueden ocurrir pérdidas anormales por diarrea y fístulas. El retardo del crecimiento y la inmadurez sexual se describen en la literatura médica como manifestaciones clínicas asociadas a la deiciencia de cinc. En niños, la deiciencia causa una condición clínica fatal conocida como acrodermatitis enteropática. El mismo síndrome puede observarse en los adultos que reciben tratamiento con nutrición parenteral que no contiene suplementación de cinc.37 La deiciencia de este oligoelemento tiene un efecto pronunciado en el metabolismo de los ácidos nucleicos e inluye en el metabolismo proteico y de aminoácidos. El mecanismo involucra las alteraciones en la naturaleza de la ARN polimerasa y en la composición del ARNm con las consecuencias en la síntesis de histonas.37 Las lesiones en la piel están entre los síntomas más observados de deiciencia de cinc, que empiezan en el rostro y en el perineo, y empeoran progresivamente hacia las manifestaciones de estomatitis, glositis, caída de cabello, descamación de uñas, diarrea, dolor abdominal, emesis y iebre. La deiciencia de cinc es común en pacientes con enfermedad inlamatoria intestinal y síndrome del intestino corto. Varios estudios hacen pensar en una relación intrínseca entre el desarrollo de la patología y esta deiciencia. En pacientes con enfermedad de Crohn, casi un 50% presenta concentraciones plasmáticas bajas de cinc, en la orina y en la cutícula capilar.22 La toxicidad aguda del cinc causa incomodidad gástrica, vértigo y náusea. También ocurren problemas gástricos en la intoxicación crónica, así como reducción de la función inmunológica y disminución de HDL (lipoproteína de densidad alta), en una ingestión de 100 a 300 mg/día durante seis semanas. Existe una posible relación entre la intoxicación por cinc y la patogénesis de la enfermedad de Alzheimer. Este oligoelemento puede unirse a la glicoproteína beta-amiloide (Aβ) cambiando su estructura secundaria, lo cual causa agregación y acumulación (placa amiloide) y, en consecuencia, el principio de la patología.41 El cuadro 17-2 contiene un resumen de las principales funciones metabólicas del selenio y el cinc. Manganeso Constituyente de metaloenzimas innumerables, el manganeso también desempeña función de activador enzimático. Arginasa, piruvato carboxilasa y manganeso-superóxido dismutasa son algunas de las enzimas que lo contienen en su estructura. Y aunque podrían considerarse pocas, son activadas por este oligoelemento, incluyendo oxidorreductasas, transferasas, hidrolasas, liasas, isomerasas y ligasas.45,46 En la literatura médica se describen dos interacciones. Una de ellas es la interacción entre el manganeso y el hierro. La suplementación del manganeso causa una disminución en la absorción del hierro en animales anémicos.13 Eso sucede porque ambos compiten por el mismo sitio de transporte; por consiguiente, individuos con deiciencia de hierro están en mayor riesgo de presentar toxicidad al manganeso.46 La otra interacción sucede cuando la adición de calcio a la leche materna, más un aumento del itato, reduce la absorción de manganeso.13 Capítulo 17. Oligoelementos en nutrición especializada 133 Cuadro 17-2 Resumen de las funciones metabólicas principales del selenio y el cinc Condiciones de deficiencia Funciones Metabolismo Selenio -Función antioxidante: selenometionina (Se-Met), selenocisteína (Se-Cys), peroxidasa de glutatión (GPx) -Producción de hormonas tiroideas -Inhibición de la expresión del factor de la transcripción NF-ΚB -Absorción (Se-Met): el duodeno y proximal del yeyuno -Selenio inorgánico, menos absorbido -Transporte: proteico del transportador -Excreción: orina: 75% TGI: 25% -Pérdidas venovenosas de hemodiálisis; trauma; fístula intestinal -Infección para VIH -Resección del duodeno o yeyuno -Alcoholismo Cinc -Metaloenzimas -Reasignación de ARN -Estabilización de la membrana -Metabolismo proteico y de carbohidratos -Sistema inmunológico -Cicatrización -Absorción: duodeno y yeyuno -Transporte: conexión a la albúmina -Excreción: (90%) heces: a través de la bilis y secreciones pancreáticas; orina: la pérdida urinaria aumenta en pacientes quemados, traumatizados y sépticos -Pérdidas excesivas de TGI -Mala absorción SIC -Traumatismo, quemaduras, alcoholismo, enfermedades renales y pancreáticas -Esteroides en dosis altas -Infección por VIH -Coadministración de sales de Fe con la NE -No hay ninguna pérdida por diálisis, hemodiálisis o terapia continua de reemplazo Pruebas de laboratorio Toxicidad/eventos adversos -Cardiomiopatía -Miositis/debilidad (músculo periférico) -Alteraciones en la piel -Alteraciones en el cabello -Concentración plasmática indica el flujo de selenio entre los órganos -GPx en eritrocitos (estado para el periodo largo) -Fragilidad de uñas y cabello -Neuropatía periférica -Náusea cutánea precipitada -Emesis -Salpullido cutáneo, acrodermatitis enteropática -Intolerancia a la glucosa -Disminución de la cicatrización, hemostasis anormal, inmunología del trastorno -Alopecia -Alteración de la percepción del sabor y sentido del olfato, diarrea -Retraso del crecimiento -Impotencia y retardo en la madurez sexual -Trastornos de comportamiento -Concentración plasmática: 70 a 150 μg/100 ml -Fosfatasa alcalina (baja): representa una evidencia indirecta de la deficiencia de cinc -TGI/náusea, emesis, dolor y diarrea (dosis entre 50 y 150 mg/día) Síntomas Adaptado de las referencias 1 y 44. Este oligoelemento existe en diferentes estadios de oxidación, pero sólo las formas divalente y trivalente son absorbidas por el organismo. El sulfato y el cloruro de manganeso son las sales solubles más utilizadas.46 En individuos saludables, menos de 5% del manganeso ingerido es absorbido por el tracto gastrointestinal. La absorción depende de varios factores, como edad, estadio del desarrollo y sexo, siendo que la absorción de manganeso por los niños y neonatos es más grande que en adultos. Una vez absorbido, el manganeso es transportado al hígado y la mayor parte se liga a la betaglobulina y a la albúmina; una pequeña porción se liga a la transferrina.47 Los tejidos con grandes cantidades de mitocondrias, como el hígado y el cerebro, tienden a presentar grandes cantidades de manganeso46 ya que la mitocondria contiene concentraciones más grandes de este oligoelemento que el citoplasma. El cabello y los vellos también son considerados como sitios de depósito. Las estructuras pigmentadas como la retina, pieles trigueñas y negras así como los gránulos de melanina contienen concentraciones altas.48 Al contrario de algunos oligoelementos esenciales, como cinc, cobre y hierro, el feto no guarda el manganeso antes del nacimiento; esto puede atribuirse a la ausencia de proteínas almacenadas y por la expresión embriológica tardía de enzimas mangánicas. Como la mayor vía de excreción de manganeso es la bilis, los cuadros de colestasis que se observan a veces en pacientes con terapia nutricional parenteral pueden predisponerlos a la acumulación hepática de manganeso, aunque por otro lado, esta acumulación puede intensiicar el cuadro colestásico. A pesar de que no hay informes en la literatura sobre su deiciencia en pacientes bajo terapia nutricional, el manganeso se incluye en estas formulaciones. Asimismo, se publicó el caso aislado de un paciente con síndrome de intestino corto y deiciencia de manganeso que se corrigió con la suplementación oral.47 Las señales típicas de la falta de manganeso son ataxia congénita, anormalidades en el desempeño reproductor, deiciencia ósea y defectos en el metabolismo de lípidos, proteínas y carbohidratos. 134 Sección 2. Sustratos y nutrimentos Existen varios casos de complicaciones metabólicas relacionadas con la suplementación excesiva de manganeso.49,50 Desde otra perspectiva, hay una preocupación creciente respecto a la toxicidad de este elemento cuando se agrega en las formulaciones ijas de nutrición parenteral a pacientes neonatos y en pediatría, así como adultos con uso de nutrición parenteral prolongada.46 Para evitar tales complicaciones, lo ideal es que la concentración plasmática del manganeso sea monitoreada en el suero, plasma o sangre total. Sin embargo, esta práctica es poco común, ya que se trata de análisis de signiicancia clínica cuestionables (las muestras con frecuencia están contaminadas) y necesitan equipamientos analíticos de alto costo. Además de hepatotóxico, el manganeso también es neurotóxico. Los síntomas iniciales de hipermanganesemia son neurológicos e incluyen comportamiento compulsivo o violento, inestabilidad emocional y alucinaciones.46 Los daños causados por la neurotoxicidad pueden ser resultado del estrés oxidativo inducido por la acumulación de manganeso en los astrocitos, que puede ser detectado a través de un examen de resonancia magnética.47 Fell y colaboradores observaron que 79% de los niños en terapia nutricional parenteral presentaron concentraciones de manganeso en la sangre total por arriba de la tasa normal, mientras los pacientes con problemas hepáticos tuvieron las concentraciones más altas de manganeso, habiendo una correlación signiicante entre las concentraciones de manganeso en la sangre total con los de aspartato aminotransferasa y bilirrubina plasmática total.51 Sin embargo, no todos los pacientes con hipermanganesemia presentan señales clínicas de la enfermedad.47 Sus concentraciones en sangre total, plasma y pelo no están relacionadas con la deposición de manganeso en el cerebro. Los síntomas neurológicos incluso pueden persistir después de la normalización de las cantidades tisulares de manganeso posterior a la intoxicación,52 como es el caso de dolores de cabeza, diicultad en el habla y la aparición de temblores similares al del Parkinson.53 En contraste, las concentraciones tisulares de manganeso y la actividad del manganeso-superóxido dismutasa se encuentran disminuidas en algunos tejidos con deiciencia de manganeso.54 De esta manera, como el desarrollo de deiciencia es bastante raro, se recomienda cautela en la suplementación de manganeso, en especial en neonatos con función hepática inmadura y adultos colestásicos. Cromo Es un oligoelemento esencial para el metabolismo de carbohidratos y lípidos y un elemento de transición encontrado en la naturaleza en diferentes niveles de oxidación, que varía de −2 a +6, siendo las formas más comunes: Cr0, Cr+2, Cr+3 y Cr+6. El ion divalente es relativamente inestable, oxidándose con rapidez hacia la forma trivalente. La forma más oxidada corresponde al cromo hexavalente, inestable y potencialmente tóxico para el organismo. Por lo común está unido al oxígeno, siendo un potente agente oxidante.55 La capacidad de estar disponible a los sistemas biológicos se debe a la propiedad del cromo de formar compuestos coordinados y quelatos. Los cromatos y dicromatos son fácilmente reducidos a la forma trivalente cuando están en pre- sencia de bajos pH o de materia orgánica. Aminoácidos como la metionina, cisteína y cistina también tienen la capacidad de reducir el cromo hexavalente hacia su forma biológicamente activa: el cromo trivalente. De forma endógena, el cromo se usa en la formación del factor de tolerancia a la glucosa (FTG) activo, compuesto por cromo trivalente, ácido nicotínico, glicina, cisteína y ácido glutámico.56 El cromo actúa como cofactor de la insulina, y aumenta su interacción con el receptor de la membrana celular57, lo que inluye, de esta manera, sobre el metabolismo normal de la glucosa, lípidos y aminoácidos. La capacidad que tiene el cromo para aumentar la sensibilidad a la insulina derivó en diversos estudios, y demostró que su suplementación puede reducir las dosis de insulina en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.58,59 Asimismo, posee también la capacidad de reducir los niveles séricos de colesterol y triglicéridos, facilitar la captación de glucosa en las células, aumentar la captación de aminoácidos y la síntesis proteica intracelular.60,61 El grado de absorción del cromo depende de la forma química en que se encuentra; posee baja biodisponibilidad (menos de 3% del cromo ingerido es absorbido) y se transporta por la sangre unido a la transferrina y la albúmina, compitiendo con el hierro por uno de los sitios de unión de la transferrina. Una vez absorbido a través del intestino delgado, el cromo es removido con rapidez de la circulación y distribuido hacia varios órganos, principalmente el hígado, donde se encuentra en la forma trivalente.55 Además del hígado, se acumula en huesos, bazo y riñones.62 El cromo absorbido se elimina principalmente por la orina (5 a 10 μg/día),63 aunque pequeñas cantidades pueden ser excretadas con las heces, secreción biliar, uñas, leche y cabellos. La deiciencia de cromo causa un síndrome de intolerancia a la glucosa similar a la diabetes. En humanos, el primer informe se dio en 1977, cuando un paciente del sexo femenino bajo nutrición parenteral durante tres años y medio (sin suplementación de cromo) desarrolló neuropatía periférica, pérdida de peso, hiperglucemia, elevación de los niveles plasmáticos de ácidos grasos y aumento de la necesidad de insulina. Los síntomas fueron resueltos después de dos semanas, con la adición de 250 μg diarios de cromo en la formulación, y llevó a las siguientes conclusiones en la deiciencia de cromo: causa intolerancia a la glucosa, incapacidad de usar glucosa como fuente de energía, neuropatía con niveles normales de insulina, niveles altos de ácidos grasos libres y disminución del cociente respiratorio, así como alteraciones en el metabolismo del nitrógeno.12 La toxicidad del cromo varía bastante dependiendo de su valencia. Algunos compuestos (principalmente los hexavalentes), son carcinogénicos, corrosivos y nefrotóxicos. La exhibición al CrVI presente en el polvo está asociada a la incidencia más grande de cáncer pulmonar y dermatitis. Por otro lado, hay evidencias pequeñas de que el Cr III, o cromo trivalente, es tóxico para el organismo. El Cr ingerido posee un nivel bajo de toxicidad debido, parcialmente, a su biodisponibilidad baja. Sin embargo, el Cr III administrado por la vía parenteral puede tener mayor potencial para causar efectos tóxicos. En los estudios manejados en los últimos 30 años no se Capítulo 17. Oligoelementos en nutrición especializada observó toxicidad al cromo (en dosis usuales). Sin embargo, hay informes de eventos adversos serios con el uso del picolinato de cromo.55 Cobre Después del hierro y del cinc, el cobre es el tercer oligoelemento más abundante en el organismo humano, y es de gran relevancia en el transporte de electrones (p. ej., plastocianina y azurina), y en los sistemas enzimáticos de oxidación como la amina oxidasa, ascorbato oxidasa, galactosa oxidasa, citocromo oxidasa, lisil oxidasa y superóxido dismutasa.64 Otra importante función del cobre se relaciona con el uso normal del hierro, ya que es necesario para la formación de transferrina, cuyo mecanismo explica la similitud de las anemias causadas por la deiciencia de cobre y hierro. En resumen, el papel isiológico de este oligoelemento en el ser humano es el de reducir los excesos de radicales libres, aminas biogénicas y colesterol, además de ayudar en la síntesis de hemoglobina, elastina y colágeno y de contribuir en la formación de energía en la cadena respiratoria necesaria para las síntesis bioquímica.22 Los investigadores concuerdan en que el cobre que proviene de la dieta normal vía oral es absorbido a través de la mucosa intestinal y se transporta por el sistema porta hepático hasta el hígado, donde gran parte se incorpora a la ceruplasmina, y es liberado en la corriente sanguínea y enviado a los tejidos.65 El cobre endógeno se combina con el cobre proveniente de los luidos pancreáticos e intestinales y se excreta por la bilis; sólo una pequeña cantidad se excreta por vía urinaria y por la transpiración. Comparado con otros oligoelementos del organismo, la cantidad de cobre almacenada en los tejidos es relativamente pequeña (menos de 100 mg), y las mayores concentraciones se localizan en el hígado, cerebro, riñones y corazón. El neonato posee una cantidad grande de cobre hepático que se acumula durante el último trimestre del embarazo. En el recién nacido, el hígado posee de seis a 10 veces más cobre en comparación al de un adulto.66 Aunque los mecanismos de regulación de este oligoelemento en el organismo aún no hayan sido totalmente elucidados, se sabe que su absorción está marcadamente ligada a la porción ingerida. Varios estudios67 demostraron que la cantidad absorbida aumenta de acuerdo con la cantidad ingerida, sin embargo, la absorción es más eiciente cuando la ingesta diaria es pequeña. De este modo, una ingestión 10 veces mayor apenas duplica la cantidad absorbida. De la misma manera, la excreción también es regulada por la ingestión. Cuanto menor sea la cantidad diaria ingerida, menor será la excretada. La regulación de la excreción endógena y de la absorción protege el organismo contra toxicidades y deiciencias; la excreción parece ser el mecanismo más importante para determinar la cantidad que queda retenida en el organismo. Las pérdidas urinarias no contribuyen en esta regulación.65 La absorción del cobre también está íntimamente unida al estado en que se encuentra el organismo y recibe la inluencia de diversas patologías.68,69 Las anormalidades metabólicas congénitas, como los síndromes de Menke y de Wilson, el embarazo70 y los estados inlamatorios71,72 pueden alterar de forma crítica las concentraciones plasmáticas de cobre. Asimismo, el metabolismo de este oligoelemento pue- 135 de alterarse durante la terapia de nutrición parenteral. Shike y colaboradores,66 observaron que tales cambios están relacionados no sólo con la vía de administración, sino también, en gran parte, con el estado clínico en que se encontraban los pacientes: aquellos que desarrollaron diarrea o fístulas de alto gasto presentaron grandes pérdidas de cobre, mientras que individuos con problemas metabólicos o disturbios hepáticos no excretaron cantidades normales de cobre. La deiciencia del cobre puede ocurrir en neonatos de bajo peso asociada con desnutrición proteica. En esta población, la deiciencia produce anemia, leucopenia, neutropenia y anormalidades óseas, no obstante estas señales pueden revertirse después de la suplementación. En adultos es rara la deiciencia de cobre en la nutrición parenteral, aunque puede ocasionar anemia y leucopenia pronunciadas, además de anormalidades óseas. La reducción en la actividad de la lisil-oxidasa (una cuproenzima), altera la síntesis de colágeno y de elastina, lo que compromete la integridad de los vasos sanguíneos y aumenta la probabilidad de episodios de arritmias y aneurismas vasculares. La toxicidad aguda es rara en humanos y ocurre, en su mayoría, como consecuencia del consumo de bebidas almacenadas en los recipientes de cobre o del consumo de agua contaminada. La intoxicación aguda por cobre resulta en dolor abdominal, insuiciencia hepática y renal, e incluso la muerte. La intoxicación crónica es ilustrada por la Enfermedad de Wilson, un problema congénito del metabolismo que se caracteriza por concentraciones altas de cobre en el hígado, cerebro, riñones y otros órganos. Normalmente, las concentraciones plasmáticas de cobre son bajas, así como los niveles de ceruloplasmina. La enfermedad se maniiesta mediante cirrosis hepática, perturbaciones neurológicas y daños renales.66 Molibdeno En los animales, el molibdeno es cofactor de tres enzimas: sulito oxidasa, xantina oxidasa y aldehído oxidasa. De éstas, el sulito oxidasa es crítico para la salud del ser humano pues cataliza la transformación del sulito en el sulfato. Se absorbe en su mayor parte por el tracto gastrointestinal y aunque no se conoce el mecanismo de absorción, su eiciencia sugiere que es un proceso pasivo.73 La forma estable (molibdato [VI], MoO42−), es bastante soluble en pH 7.74 Después de la absorción rápida por el tracto gastrointestinal, el molibdeno es transportado al hígado a través de la sangre, principalmente por los eritrocitos. La mayor cantidad se encuentra en el hígado, mucosa del intestino delgado, riñones y glándulas suprarrenales.75 La excreción ocurre en esencia por vía urinaria, y un tercio por las heces. Aunque el molibdeno sea reconocido como micronutrimento esencial, su metabolismo y regulación son poco conocidos. La literatura médica constata sólo un caso de deiciencia de molibdeno. Abumrad y colaboradores,76 reportan el caso de un paciente con enfermedad de Crohn bajo terapia de nutrición parenteral durante 18 meses. Después de un año se observó taquicardia, taquipnea, dolores de cabeza graves, náusea, vómito, edema generalizado, letargia y coma. Los síntomas fueron asociados a diversas anormalidades bioquímicas, como eleva- 136 Sección 2. Sustratos y nutrimentos dos niveles plasmáticos de metionina, baja excreción de sulfato inorgánico, azufre total, ácido úrico sérico y altas cantidades de xantina e hipoxantina excretadas. La suplementación con molibdato de amonio (300 μg/día) revirtió el cuadro. Abumrad y colaboradores notaron que pacientes con enfermedad de Crohn ileostomizados presentan grandes pérdidas de molibdeno, lo que puede haber contribuido al cuadro de deiciencia observado.76 No hay informes de deiciencia de este oligoelemento en pacientes pediátricos.77 El molibdeno posee bajo grado de toxicidad, y el efecto depende del compuesto utilizado. La forma hexavalente soluble produce los efectos menos tóxicos, en tanto el trióxido del molibdeno es más nocivo.75 El exceso de molibdeno interiere en el metabolismo del cobre.77 La suplementación de molibdeno se recomienda en pacientes con uso prolongado de nutrición parenteral.77 Yodo Hoy se sabe que el único papel del yodo en el organismo del ser humano es la participación en la biosíntesis de las hormonas tiroideas: tiroxina (T4) y triiodotironina (T3). Las hormonas de la tiroides desempeñan papeles importantes en la regulación del metabolismo celular, temperatura corporal, y crecimiento y desarrollo de los individuos. Cuando las hormonas T4 y T3 son secretadas por la tiroides, la monoyodotirosina (MIT) y la diyodotirosina (DIT) también son liberadas y metabolizadas por una enzima interna: la yodotirosina deyodinasa. El yodo retirado de la MIT y DIT se utiliza para la biosíntesis de T4 y T3. A pesar de que la tiroides secreta T3, cerca de 80% del T3 plasmático se deriva de la conversión metabólica de T4 en T3. El yodo liberado en esta conversión puede ser reutilizado en la biosíntesis de hormonas de la tiroides o ser excretado. La recaptación del yodo es controlada por la tirotropina (TSH), que estimula la producción de T4 y T3 por la tiroides. Cuando la secreción de hormonas de la tiroides disminuye, la glándula pituitaria expele grandes cantidades de tirotropina. De esta manera, la recaptación de yodo en el organismo puede ocurrir por estímulo de la tirotropina y también por autorregulación. El lugar de absorción del yodo es el intestino delgado, de donde la sangre lo transporta a diversos órganos y tejidos, principalmente para la tiroides (60%), músculos, ovarios y torrente sanguíneo. Más de 50% de todo el yodo ingerido se absorbe, y dos tercios se excretan vía sistema urinario después de 2 o 3 días de ingestión.78 Aunque sea importante para el mantenimiento de la tiroides, la suplementación intravenosa aún es controversial debido a que el yodo proveniente de agentes sanitizantes puede ser absorbido tópicamente y satisfacer las necesidades nutricionales. Moukarzel y colaboradores55 reportaron que 18 niños en terapia de nutrición parenteral exclusiva demostraron funciones normales de la tiroides, mientras los niveles séricos fueron mayores que los del grupo control. Los autores concluyen que los niveles elevados pueden provenir de la absorción tópica de yodo de los agentes sanitizantes y que la suplementación intravenosa no es necesaria. La deiciencia de yodo en la dieta puede producir eventos adversos relacionados con el crecimiento y el desarrollo, debido a la producción inadecuada de hormonas por la glándula tiroides. Habitualmente se usan cuatro métodos para veriicar la cantidad de yodo en el organismo: concentración urinaria de yodo, tamaño de la tiroides, concentración sanguínea de TSH y tiroglobulina. La señal clásica de una deiciencia de yodo es el bocio, que puede presentarse a cualquier edad, incluso en neonatos y es una adaptación isiológica a una deiciencia crónica. Conforme la cantidad de este oligoelemento disminuye, la secreción de TSH crece en el esfuerzo de aumentar al máximo la absorción del yodo disponible, estimulando la hipertroia e hiperplasia de la tiroides. El evento adverso más serio de deiciencia de yodo es el cretinismo, enfermedad que impide el desarrollo cerebral del feto durante el embarazo. La deiciencia grave de yodo durante esa fase aumenta el riesgo de muerte, aborto y desarrollo de anormalidades congénitas.79 Algunos individuos expuestos a concentraciones altas de yodo desarrollan hipertiroidismo; sin embargo, una ingestión excesiva puede inhibir la absorción por la tiroides y disminuir la síntesis hormonal. En consecuencia, el exceso de yodo puede causar tanto hiper como hipotiroidismo. La intoxicación aguda debido a inyección parenteral de yodo incluye reacciones de hipersensibilidad (edema angioneurótico, hemorragias mucocutáneas, iebre, artralgia, linfadenopatía, eosinoilia). Por otro lado, los síntomas de intoxicación crónica por el yodo son el gusto metálico, aumento de la salivación, irritación del tracto gastrointestinal, migraña, edema pulmonar y lesiones cutáneas similares al acné.79 La suplementación de yodo en el ser humano está recomendada internacionalmente por la OMS. El uso de sal de cocina yodada fue introducido primero en Estados Unidos y después en Suiza, alrededor de 1920. La deiciencia de yodo en la población mundial aún es un problema, principalmente en las mujeres embarazadas y en la población en edad preescolar. En la última década, los esfuerzos de la OMS para eliminar las enfermedades relacionadas con la deiciencia de este oligoelemento, logró disminuir el problema en casi 56 países. En 1993, la deiciencia de yodo era un asunto de salud pública en 110 países; hoy, todavía 54 de éstos tienen problemas con la deiciencia de yodo: 40 con una deiciencia marginal y 14 con deiciencias moderadas y graves. La OMS sostiene que, en estos países, el programa de yodación de la sal de cocina debe ser implementado con rigor. Hierro Este metal de transición existe en varios estados de oxidación y forma complejos diferentes. El organismo adulto contiene 3.5 g de hierro aproximadamente, la mayor parte (60%) en forma de hemoglobina.80 A pesar de ser uno de los elementos más abundantes de la corteza terrestre, el hierro no es captado con facilidad por los organismos vivos, debido a su insolubilidad, salvo cuando está en un medio ácido.81 La vía principal del metabolismo de hierro entiende la síntesis y la degradación del grupo Heme que se encuentra principalmente en la hemoglobina, aunque existe en cantidades signiicantes en la mioglobina del músculo cardiaco y en cantidades más pequeñas en el citocromo de todas las células. Capítulo 17. Oligoelementos en nutrición especializada El catabolismo del Hemo es un proceso enzimático mediado por la hemo oxigenasa, localizada en el retículo endoplasmático.82 No se conocen anormalidades adquiridas o genéticas debido a la degradación del grupo Heme. El hierro liberado del grupo Heme es devuelto con rapidez al plasma e incorporado a ferritina de los fagocitos. En la circulación, cantidades pequeñas de hierro que no están bajo la forma de hemoglobina son transportadas por la transferrina en forma férrica. La entrada de hierro en las células es facilitada por el receptor de la transferrina.80 El mantenimiento de niveles normales de hemoglobina en la sangre requiere una suplementación adecuada de hierro y, de esta manera, un control de la permuta de hierro entre el organismo y el medio. Se han realizado amplios estudios sobre la disponibilidad del hierro a partir de los alimentos, en la mayoría de éstos se emplearon isótopos de hierro como marcadores.83 El hierro hemo (pescados y carnes) es el que se absorbe más rápidamente (cerca de 25%) mientras que el hierro de los vegetales, aunque está presente en concentraciones relativamente elevadas, es mal absorbido. La presencia de carne o pescado eleva la absorción de hierro a partir de muchos alimentos vegetales. Existen conocidos activadores de la absorción de este oligoelemento, como el ácido ascórbico y también inhibidores, como los taninos y itatos. En el estómago, el hierro es liberado del alimento como Hemo o hierro iónico, y se forman complejos solubles o insolubles. Gran cantidad de hierro se encuentra en solución debido a las mucinas cuando ingresa al duodeno. Tanto el pH como la presencia de agentes reductores afectan la disponibilidad del hierro. Un pH bajo favorece su mantenimiento en solución y el hierro ferroso es más soluble que el hierro férrico en un pH cercano a la neutralidad.84 El hierro absorbido en el intestino o liberado por macrófagos después de la desintegración de los glóbulos rojos, es transportado por transferrina como hierro férrico. La transferrina contiene dos sitios ligantes de hierro y posee una vida media de 8.5 a 10 días. Es responsable de llevar este oligoelemento hasta la médula del hueso para suprimir las necesidades de los precursores por la síntesis de hemoglobina. El hierro restante es utilizado por los tejidos en la síntesis de otros compuestos, como la mioglobina, citocromos y enzimas.85 No hay mecanismo isiológico para la eliminación del exceso de hierro del organismo.80 La deiciencia de hierro puede ocurrir con o sin anemia. Las causas principales son: recepción baja del hierro biodisponible, sobre todo durante la fase de crecimiento, durante el periodo menstrual o en el embarazo, y la pérdida crónica de sangre (úlceras pépticas, problemas gastrointestinales, verminosis). La infección por Helicobacter pylori está asociada a la disminución de las reservas de hierro y anemia.86 La anemia es una condición hematológica que se caracteriza por baja concentración de hemoglobina sanguínea. Las estimaciones sugieren que por lo menos 1 000 millones de personas en el mundo están anémicas. La causa más común de anemia es la deiciencia de hierro, sin embargo, la deiciencia de otros micronutrimentos (ácido fólico y vitamina B12), además de otras causas (infección e inlamación crónica, hemoglobinopatías hereditarias), también pueden producir anemia. En el caso de 137 deiciencia de hierro sin anemia, hay déicit de hierro que es el resultado del vaciamiento de las reservas de hierro tisulares que ocurre cuando el organismo no consigue restaurar las pérdidas, como en el caso de hemorragia.85 La intoxicación aguda por hierro está asociada al desarrollo de síntomas gastrointestinales (estreñimiento, diarrea, náusea, emesis)85 y puede diagnosticarse por la evaluación de parámetros bioquímicos y concentración de ferritina. En la hemocromatosis, enfermedad en que hay depósito de hierro en los tejidos debido al exceso en el organismo, los principales sitios de acumulación son el hígado, páncreas y corazón, lo que causa cirrosis, diabetes y cardiomiopatía, respectivamente.80 Por lo general, el hierro no se adiciona a la nutrición parenteral en muchos servicios de pediatría, debido al riesgo de efectos adversos, además de que no hay control de la absorción por parte de la mucosa gastrointestinal, lo que puede causar una sobrecarga cuyo riesgo aumenta en pacientes que están recibiendo transfusiones sanguíneas.87 En ocasiones, el suministro intravenoso de hierro provoca iebre, dolor articular y linfadenopatía, aunque la anailaxia es rara. Además de todas las reacciones clínicas resultantes del suministro intravenoso a niños, la adición de compuestos de hierro a la nutrición parenteral tampoco se recomienda, ya que puede ocasionar interacciones entre los iones hierro y los componentes de la solución. Driscoll y colaboradores88 relataron el efecto disruptivo del hierro dextrano en la emulsión lipídica, que causa inestabilidad de la nutrición parenteral con el aumento de las partículas lipídicas. El emulsiicante de la emulsión lipídica se compone de fosfolípidos ionizados negativamente de la lecitina del huevo, que forma, con otros componentes lipídicos, las partículas de esta emulsión. La repulsión electrostática entre las cargas supericiales negativas de las partículas es la que da estabilidad a la emulsión lipídica. El catión hierro trivalente interactúa con estos aniones, reduciendo la repulsión electrostática y produciendo la recolección de las partículas hasta formar grandes glóbulos lipídicos que mayores de 5 micrómetros pueden acarrear lesión isiológica. Flúor Está presente en microcantidades en todos los alimentos, no obstante, el agua es la mejor fuente de este micronutrimento. Al contrario de la mayoría de los oligoelementos esenciales, el lúor no es cofactor de ningún sistema enzimático del organismo, sin embargo, está bien establecida su función como componente del esmalte dental. La complementación con lúor parece ser importante en la población anciana. El lúor sustituye los grupos hidroxi de la hidroxiapatita, formando luoroapatita, que es más resistente a los procesos osteoclásticos; además, estimula la proliferación de las células óseas y la actividad de la fosfatasa alcalina de las mismas, promoviendo la formación de tejido óseo.89 El lúor también es importante para el aumento de la masa ósea trabecular mediante el incremento de la formación ósea y no a través de la reducción de la reabsorción ósea, como se pensaba anteriormente.90 La función del lúor en pacientes que reciben terapia de nutrición parenteral aún no está clara.78 138 Sección 2. Sustratos y nutrimentos Recomendaciones Conclusión En el Congreso de ASPEN de 2009 se discutió la necesidad de adicionar oligoelementos en nutrición parenteral. Uno de los puntos abordados fue la innecesaria suplementación de manganeso, cobre y cromo en la nutrición parental, puesto que las cantidades recomendadas ya serían administradas como contaminantes en concentraciones que alcanzan las necesidades diarias. En la misma discusión, se determinó que la administración de cinc y selenio debería mantenerse en las dosis preconizadas y adicionadas a la nutrición parenteral. Las dosis recomendadas de selenio y cinc para el uso en nutrición parenteral varían de acuerdo con el grupo etario. Las dosis recomendadas por ASPEN de oligoelementos según la edad y peso están resumidas en el cuadro 17-3.28 Las recomendaciones diarias (IDR) de oligoelementos para uso enteral depende todavía del grupo etario. El cuadro 17-4 contiene las IDR propuestas por ASPEN, y las recomendaciones (RDA) de la Agencia de Vigilancia Sanitaria de Brasil (Anvisa).91-93 El tipo de terapia propuesta (dieta vía oral, NE o NP) puede inluir en los niveles corporales de oligoelementos y debe tenerse en cuenta al determinar la cantidad en la que se suplementará, o al analizarse los resultados de laboratorio. La suplementación de oligoelementos a través de la vía parenteral no debe excluir que algunos de éstos ya son contaminantes de otros componentes de NP. Pluhator-Murton y colaboradores exponen la contaminación de componentes de la nutrición parenteral (solución de aminoácidos, cloruro de sodio, cloruro de potasio, gluconato de calcio, multivitamínicos, sulfato de magnesio y agua inyectable) debido a 12 diferentes oligoelementos en concentraciones mayores que 1 μg/L, entre ellos: cinc, cobre, manganeso, cromo, selenio, boro, aluminio, titanio, bario, vanadio, arsenio y estroncio.94 Según el Congreso de ASPEN, la suplementación se torna esencial sobre todo para el selenio y el cinc. Los límites entre las dosis recomendadas y las dosis tóxicas serán cada vez más tenues, podrán producir deiciencias Cuadro 17-3 Recomendaciones diarias de oligoelementos para uso en nutrición parenteral (adulto y pediátrico) Adulto Pediátrico Neonatos pretérmino < 3 kg (μg/kg/día) Neonatos 3 a 10 kg (μg/kg/día) Niños 10 a 40 kg (μg/kg/día) Adolescentes > 40 kg (por día) Cromo 10 a 15 μg 0.05 a 0.2 0.2 0.14 a 0.2 5 a 15 μg Cobre 0.3 a 0.5 mg 20 20 5 a 20 200 a 500 μg Manganeso 60 a 100 μg 1 1 1 40 a 100 μg Selenio 20 a 60 μg 1.5 a 2 2 1a2 40 a 60 μg Cinc 2.5 a 5 mg 400 50 a 250 50 a 125 2 a 5 mg Fuente: Adaptado de la referencia 28. Cuadro 17-4 Recomendaciones diarias de oligoelementos para uso en nutrición enteral (RDA) (adulto y pediátrico) Adulto Pediátrico Anvisa, 1998 ASPEN, 2002 Neonatos (0 a 0.5 años) Niños (0.5 a 3 años) Niños (4 a 6 años) Niños (7 a 10 años) Cromo 200 μg 30 μg 10 a 40 μg 20 a 80 μg 30 a 120 μg 50 a 200 μg Cobre 3 mg 0.9 mg 0.4 a 0.6 mg 0.6 a 1.0 mg 1.0 a 1.5 mg 1 a 2 mg Manganeso 5 mg 2.3 mg 0.3 a 0.6 mg 0.6 a 1.5 mg 1.5 a 2.0 mg 2 a 3 mg Selenio 70 μg 55 μg 10 μg 15 a 20 μg 20 μg 30 μg Cinc 15 mg 11 mg 5 mg 5 a 10 mg 10 mg 10 mg Hierro 14 mg 18 mg 6 mg 10 mg 10 mg 10 mg Flúor 4 mg 4 mg 0.1 a 0.5 mg 0.2 a 1.5 mg 1.0 a 2.5 mg 1.5 a 2.5 mg Yodo 150 μg 150 μg 40 μg 50 a 70 μg 90 μg 120 μg Molibdeno 250 μg 45 μg 15 a 30 μg 20 a 50 μg 30 a 75 μg 50 a 150 μg Fuente: Adaptado de las referencias 91-93. Referencias o toxicidades marginales que, si no se diagnostican, pueden comprometer el organismo. Se necesitan mayores estudios de estabilidad isicoquímica en el campo de la terapia de nutrición parenteral, en especial aquellos relacionados con la capacidad que tienen los oligoelementos para catalizar reacciones de formación de lipoperóxidos y desactivar vitaminas. Deben desarrollarse productos intravenosos que se enfoquen en patologías especíicas, como en el paciente hepático, con concentraciones bajas de cobre y manganeso. 139 Por las características químicas de los oligoelementos, por ejemplo su reactividad alta, estos micronutrimentos se reconocerán cada vez más como farmaconutrimentos. Los progresos más importantes de la química bioinorgánica serán derivados de conocimientos cada vez mayores sobre la forma como estos elementos se absorben, transportan, almacenan y metabolizan. Aún hay muchas preguntas sin respuesta en cuanto a las funciones de los oligoelementos en el organismo humano. Referencias 1. Sriram K, Lonchyna VA. Micronutrient supplementation in adult nutrition therapy: practical considerations. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2009;33:548-562. 2. Fujita M, Itakura T, Takagi Y, et al. Copper deficiency during total parenteral nutrition: clinical analysis of three cases. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1989;13:421-425. 3. Turnlund JR. Human whole-body copper metabolism. Am J Clin Nutr, 1998;67:960S-964S. 4. Turnlund JR. Copper. En: Shils ME, Shike M, Ross AC, Caballero B, Cousins RJ (ed). Modern Nutrition In Health and Disease, 10a. ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:286-299. 5. Hart EB, Steenbock H, Waddell J, et al. Iron in nutrition. VII. Copper as a supplement to iron for hemoglobin building in the rat. 1928. J Biol Chem, 2002;277:e22. 6. Merke F. History and Iconography of Endemic Goiter and Cretinism. Lancaster, RU: MTP Press, 1984. 7. Dunn JT. Iodine. En: Shils ME, Shike M, Ross AC, Caballero B, Cousins RJ (ed). Modern Nutrition In Health and Disease, 10a. ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:300-11. 8. Schwarz K, Foltz CM. Factor 3 activity of selenium compounds. J Biol Chem, 1958;233:245-251. 9. Rannem T, Ladefoged K, Hylander E, et al. Selenium depletion in patients on home parenteral nutrition. The effect of selenium supplementation. Biol Trace Elem Res, 1993;39:81-90. 10. Van Rij AM, Thomson CD, McKenzie JM, et al. Selenium deficiency in total parenteral nutrition. Am J Clin Nutr, 1979;32:2076-2085. 11. Schwarz K, Mertz W. Chromium(III) and the glucose tolerance factor. Arch Biochem Biophys, 1959;85:292-295. 12. Jeejeebhoy KN, Chu RC, Marliss EB, et al. Chromium deficiency, glucose intolerance, and neuropathy reversed by chromium supplementation, in a patient receiving long-term total parenteral nutrition. Am J Clin Nutr, 1977;30:531-538. 13. Buchman AL. Manganese. En: Shils ME, Shike M, Ross AC, Caballero B, Cousins RJ (ed). Modern Nutrition In Health and Disease, 10a. ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:326-331. 14. Hambidge M. Human zinc deficiency. J Nutr, 2000;130:1344S-1349S. 15. Shenkin A. The key role of micronutrients. Clin Nutr, 2006;25:1-13. 16. Garcia de Lorenzo A, Alvarez J, Bermejo T, et al. Micronutrients in parenteral nutrition. Nutr Hosp, 2009;24:152-155. 17. Burk RF, Levander OA. Selenium. En: Shils ME, Shike M, Ross AC, Caballero B, Cousins RJ (ed). Modern Nutrition In Health and Disease, 10a. ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:312-325. 18. Matarese LE, Gottschlich MM. Contemporary Nutrition Support Practice. A Clinical Guide. Filadelfia: WB Saunders, 1998. 19. Shenkin A. Trace elements and vitamins in parenteral and enteral nutrition. En: Sobotka L, Allison P, Furst P, Meier R, Pertkiewicz M, Soeters P (ed). Basics in Clinical Nutrition, 3a. ed. Praga: Galen, 2004:169-174. 20. Shenkin A. Selenium in intravenous nutrition. Gastroenterology, 2009;137:S61-S69. 21. Hesketh J. Nutrigenomics and selenium: gene expression patterns, physiological targets, and genetics. Annu Rev Nutr, 2008;28:157-177. 22. Okada A, Takagi Y, Nezu R, et al. Trace element metabolism in parenteral and enteral nutrition. Nutrition, 1995;11:106-113. 23. Geerling BJ, Badart-Smook A, Stockbrugger RW, et al. Comprehensive nutritional status in patients with long-standing Crohn disease currently in remission. Am J Clin Nutr, 1998;67:919-926. 24. Karpel JT, Peden VH. Copper deficiency in long-term parenteral nutrition. J Pediatr, 1972;80:32-36. 25. Michaud L, Guimber D, Mention K, et al. Tolerance and efficacy of intravenous iron saccharate for iron deficiency anemia in children and adolescents receiving long-term parenteral nutrition. Clin Nutr, 2002;21:403-407. 26. Fischer A, Pallauf J, Gohil K, et al. Effect of selenium and vitamin E deficiency on differential gene expression in rat liver. Biochem Biophys Res Commun, 2001;285:470-475. 27. Ganther HE. Selenium metabolism, selenoproteins and mechanisms of cancer prevention: complexities with thioredoxin reductase. Carcinogenesis, 1999;20:1657-1666. 28. Mirtallo J, Canada T, Johnson D, et al. Safe practices for parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2004;28:S39-S70. 140 Sección 2. Sustratos y nutrimentos 29. Sakr Y, Reinhart K, Bloos F, et al. Time course and relationship between plasma selenium concentrations, systemic inflammatory response, sepsis, and multiorgan failure. Br J Anaesth, 2007;98:775-784. 30. Manzanares CW. Selenium in critically ill patients with systemic inflammatory response. Nutr Hosp, 2007;22:295-306. 31. Heyland D, Dhaliwal R. Immunonutrition in the critically ill: from old approaches to new paradigms. Intensive Care Med, 2005;31:501-503. 32. Jones NE, Heyland DK. Pharmaconutrition: a new emerging paradigm. Curr Opin Gastroenterol, 2008;24:215-222. 33. Angstwurm MW, Engelmann L, Zimmermann T, et al. Selenium in Intensive Care (SIC): results of a prospective randomized, placebocontrolled, multiple-center study in patients with severe systemic inflammatory response syndrome, sepsis, and septic shock. Crit Care Med, 2007;35:118-126. 34. Heyland DK, Dhaliwal R, Suchner U, et al. Antioxidant nutrients: a systematic review of trace elements and vitamins in the critically ill patient. Intensive Care Med, 2005;31:327-337. 35. Heyland DK, Dhaliwal R, Day AG, et al. REducing Deaths due to Oxidative Stress (The REDOXS Study): Rationale and study design for a randomized trial of glutamine and antioxidant supplementation in critically-ill patients. Proc Nutr Soc, 2006;65:250-263. 36. Heyland DK. Selenium supplementation in critically ill patients: can too much of a good thing be a bad thing? Crit Care, 2007;11:153. 37. Jeejeebhoy K. Zinc: an essential trace element for parenteral nutrition. Gastroenterology, 2009;137:S7-S12. 38. Schmitt S, Kury S, Giraud M, et al. An update on mutations of the SLC39A4 gene in acrodermatitis enteropathica. Hum Mutat, 2009;30:926-933. 39. Kury S, Dreno B, Bezieau S, et al. Identification of SLC39A4, a gene involved in acrodermatitis enteropathica. Nat Genet, 2002;31:239240. 40. Chiplonkar SA, Agte VV. Predicting bioavailable zinc from lower phytate forms, folic Acid and their interactions with zinc in vegetarian meals. J Am Coll Nutr, 2006;25:26-33. 41. King JC, Cousins RJ. Zinc. En: Shils ME, Shike M, Ross AC, Caballero B, Cousins RJ (ed). Modern Nutrition In Health and Disease, 10a. ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:271-285. 42. Weigand E. Absorption of trace elements: zinc. Int J Vitam Nutr Res Suppl, 1983;25:67-81. 43. Davis SR, Cousins RJ. Metallothionein expression in animals: a physiological perspective on function. J Nutr, 2000;130:1085-1088. 44. Mocchegiani E, Malavolta M. Zinc-gene interaction related to inflammatory/immune response in ageing. Genes Nutr, 2008;3:61-75. 45. Hurley LS, Keen CL, Baly DL. Manganese deficiency and toxicity: effects on carbohydrate metabolism in the rat. Neurotoxicology, 1984;5:97-104. 46. Hardy IJ, Gillanders L, Hardy G. Is manganese an essential supplement for parenteral nutrition? Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2008;11:289-296. 47. Hardy G. Manganese in parenteral nutrition: who, when, and why should we supplement? Gastroenterology, 2009;137:S29-S35. 48. Hurley LS, Keen CL. Manganese. En: Mertz W (ed). Trace Elements in Human and Animal Nutrition, 5a. ed. San Diego: Academic Press, 1990:185-223. 49. Mirowitz SA, Westrich TJ. Basal ganglial signal intensity alterations: reversal after discontinuation of parenteral manganese administration. Radiology, 1992;185:535-536. 50. Hambidge KM, Sokol RJ, Fidanza SJ, et al. Plasma manganese concentrations in infants and children receiving parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1989;13:168-171. 51. Fell JM, Reynolds AP, Meadows N, et al. Manganese toxicity in children receiving long-term parenteral nutrition. Lancet, 1996;347:12181221. 52. Keen CL, Ensunsa JL, Clegg MS. Manganese metabolism in animals and humans including the toxicity of manganese. Met Ions Biol Syst, 2000;37:89-121. 53. Suita S, Masumoto K, Yamanouchi T, et al. Complications in neonates with short bowel syndrome and long-term parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1999;23:S106-S109. 54. Malecki EA, Huttner DL, Greger JL. Manganese status, gut endogenous losses of manganese, and antioxidant enzyme activity in rats fed varying levels of manganese and fat. Biol Trace Elem Res, 1994;42:17-29. 55. Moukarzel A. Chromium in parenteral nutrition: too little or too much? Gastroenterology, 2009;137:S18-S28. 56. Simonoff M. Chromium deficiency and cardiovascular risk. Cardiovasc Res, 1984;18:591-6. 57. Mertz W. Chromium and its relation to carbohydrate metabolism. Med Clin North Am, 1976;60:739-744. 58. Anderson RA, Cheng N, Bryden NA, et al. Elevated intakes of supplemental chromium improve glucose and insulin variables in individuals with type 2 diabetes. Diabetes, 1997;46:1786-1791. 59. Cefalu WT, Hu FB. Role of chromium in human health and in diabetes. Diabetes Care, 2004;27:2741-2751. 60. Anderson RA. Chromium metabolism and its role in disease processes in man. Clin Physiol Biochem, 1986;4:31-41. 61. Anderson RA. Recent advances in the clinical and biochemical effects of chromium deficiency. Prog Clin Biol Res, 1993;380:221-234. 62. Stoecker BJ. Chromium. En: Shils ME, Shike M, Ross AC, Caballero B, Cousins RJ (ed). Modern Nutrition In Health and Disease, 10a. ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:332-7. 63. Anderson RA, Kozlovsky AS. Chromium intake, absorption and excretion of subjects consuming self-selected diets. Am J Clin Nutr, 1985;41:1177-1183. 64. Baran EJ. Trace elements supplementation: recent advances and perspectives. Mini Rev Med Chem, 2004;4:1-9. 65. Linder MC, Wooten L, Cerveza P, et al. Copper transport. Am J Clin Nutr, 1998;67:965S-971S. 66. Shike M, Roulet M, Kurian R, et al. Copper metabolism and requirements in total parenteral nutrition. Gastroenterology, 1981;81:290297. 67. Turnlund JR. Stable isotope studies of the effect of dietary copper on copper absorption and excretion. Adv Exp Med Biol, 1989;258:21-28. 68. Pankit AN, Bhave SA. Copper metabolic defects and liver disease: environmental aspects. J Gastroenterol Hepatol, 2002;17 Suppl 3:S403-S407. 69. Kaler SG. Diagnosis and therapy of Menkes syndrome, a genetic form of copper deficiency. Am J Clin Nutr, 1998;67:1029S-1034S. 70. Ajose A, Fasubaa B, Anetor JI, et al. Serum zinc and copper concentrations in Nigerian women with normal pregnancy. Niger Postgrad Med J, 2001;8:161-164. 71. Beveridge SJ, Garrett IR, Whitehouse MW, et al. Biodistribution of 64Cu in inflamed rats following administration of two anti-inflammatory copper complexes. Agents Actions, 1985;17:104-111. Referencias 72. Milanino R, Conforti A, Franco L, et al. Copper and inflammation—a possible rationale for the pharmacological manipulation of inflammatory disorders. Agents Actions, 1985;16:504-513. 73. Turnlund JR, Keyes WR, Peiffer GL. Molybdenum absorption, excretion, and retention studied with stable isotopes in young men at five intakes of dietary molybdenum. Am J Clin Nutr, 1995;62:790-796. 74. Eckhert CD. Other Trace Elements. En: Shils ME, Shike M, Ross AC, Caballero B, Cousins RJ (ed). Modern Nutrition In Health and Disease, 10a. ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:338-350. 75. Abumrad NN. Molybdenum —is it an essential trace metal? Bull N Y Acad Med, 1984;60:163-171. 76. Abumrad NN, Schneider AJ, Steel D, et al. Amino acid intolerance during prolonged total parenteral nutrition reversed by molybdate therapy. Am J Clin Nutr, 1981;34:2551-2559. 77. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, et al. 1. Guidelines on Pediatric Parenteral Nutrition of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Pediatric Research (ESPR). J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2005;41 Suppl 2:S1-S87. 78. Baumgartner TG. Trace elements in clinical nutrition. Nutr Clin Pract, 1993;8:251-263. 79. Zimmermann MB. Iodine: it’s important in patients that require parenteral nutrition. Gastroenterology, 2009;137:S36-S46. 80. Forbes A. Iron and parenteral nutrition. Gastroenterology, 2009;137:S47-S54. 81. Shah M, Griffin IJ, Lifschitz CH, et al. Effect of orange and apple juices on iron absorption in children. Arch Pediatr Adolesc Med, 2003;157:1232-1236. 82. Schacter BA. Heme catabolism by heme oxygenase: physiology, regulation, and mechanism of action. Semin Hematol, 1988;25:349-369. 83. Hallberg L. Bioavailability of dietary iron in man. Annu Rev Nutr, 1981;1:123-147. 141 84. Pierre JL, Fontecave M, Crichton RR. Chemistry for an essential biological process: the reduction of ferric iron. Biometals, 2002;15:341346. 85. Wood RJ, Ronnenberg AG. Iron. En: Shils ME, Shike M, Ross AC, Caballero B, Cousins RJ (ed). Modern Nutrition In Health and Disease, 10a. ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:248-270. 86. Heimburger DC, McLaren DS, Shils M. Clinical manifestations of nutrient deficiencies and toxicities: a resume. En: Shils ME, Shike M, Ross AC, Caballero B, Cousins RJ (ed). Modern Nutrition In Health and Disease, 10a. ed. Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:595-612. 87. Goulart AL. Terapia Nutricional na Prematuridade. En: Lopez FA, Sigulem DM, Taddei JAAC (ed). Fundamentos da Terapia Nutricional em Pediatria. Sao Paulo: Sarvier, 2002. 88. Driscoll DF, Bhargava HN, Li L, et al. Physicochemical stability of total nutrient admixtures. Am J Health Syst Pharm, 1995;52:623-634. 89. Lau KH, Baylink DJ. Molecular mechanism of action of fluoride on bone cells. J Bone Miner Res, 1998;13:1660-1667. 90. Heaney RP, Baylink DJ, Johnston CC Jr., et al. Fluoride therapy for the vertebral crush fracture syndrome. A status report. Ann Intern Med, 1989;111:678-680. 91. ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2002;26 (1 Suppl)1SA-138SA. 92. Committee on Dietary Allowances, Food and Nutrition Board. Recommended Dietary Allowances (RDA). Washington, DC: National Academy of Science (NAS), 1989. 93. Anvisa (Agéncia Nacional de Vigiláncia Sanitária). Portaria no. 33, 13 de enero de 1998. Disponible en: http://www.anvisa.gov.br/legis/ portarias/33_98.htm. 94. Pluhator-Murton MM, Fedorak RN, Audette RJ, et al. Trace element contamination of total parenteral nutrition. 1. Contribution of component solutions. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1999;23:222-227. Capítulo 18 Vitaminas y minerales en la nutrición especializada Karina de Haro Conde Yolanda Fonseca Chávez Introducción Avril Forsyth MacQuarrie Karen Alicia Toledo Meza plementación, la cual puede no resultar en un aumento en los niveles séricos.5 Desde 1984, la Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos (FDA, Food and Drug Administration) deinió el contenido y dosis de los suplementos multivitamínicos parenterales. En el año 2000 modiicó las dosis de vitaminas B6, B12, C y ácido fólico, y agregó vitamina K a las formulaciones para completar el total vigente de 13 vitaminas.6 En el cuadro 18-1 se enlistan las referencias de ingesta dietética de estos micronutrientes, y en el cuadro 18-2 se presenta un comparativo de los componentes de dos marcas de multivitamínicos disponibles en el mercado de América Latina. Los electrólitos son sustancias que se descomponen en iones (partículas cargadas de electricidad) cuando se disuelven en agua o en los líquidos del cuerpo. Los principales iones son: sodio, potasio, calcio, cloruro y fosfato. Estos iones ayudan a transportar los nutrientes hacia las células, eliminar los desechos y contribuyen al óptimo funcionamiento de los distintos tejidos del organismo. En el capítulo 3, Fisiopatología de líquidos y electrólitos, se profundizó acerca de la relación entre el equilibrio de los líquidos corporales y los electrólitos intra y Resulta fundamental comprender la acción que las vitaminas y otros minerales, conocidos como electrólitos, tienen en el organismo, así como su relación con la terapia nutricional especializada enteral y parenteral. Las vitaminas son sustancias orgánicas no sintetizadas por el cuerpo y necesarias para el metabolismo normal. Se dividen tanto en hidrosolubles y liposolubles como en aquellas que tienen o no, función de coenzimas.1 El Consejo de Alimentos y Nutrición de Estados Unidos estableció por primera vez hace más de 50 años los requerimientos y la ingesta diaria recomendada (IDR) (RDA, Recommended Dietary Allowances). Esta ingesta recomendada se ha modiicado varias veces desde entonces y ahora incluye 13 vitaminas esenciales, cuatro liposolubles y nueve hidrosolubles.2 Se desconocen los requerimientos de micronutrientes en pacientes críticamente enfermos.3 No obstante, la reducción de los niveles séricos puede ser una respuesta benéica y de adaptación, ya que algunas vitaminas a altas dosis funcionan como prooxidantes.4 Tampoco están claros los beneicios de la suCuadro 18-1 Vitaminas: referencias de ingesta diaria recomendada EAR IDR AI UL Vitaminas liposolubles A D E K 300 a 625 μg RAE ND 12 mg ND 700 a 900 mg RAE ND 15 mg ND ND 5 a 10 μg ND 90 a 120 μg 300 μg RAE 50 μg 1 000 mg ND Vitaminas hidrosolubles C (ácido ascórbico) Ácido fólico Niacina B2 (riboflavina) B1 (tiamina) B6 (piridoxina) B12 (cobalamina) Ácido pantoténico Biotina 60 a 75 mg 320 μga 11 a 12 mgb 0.9 a 1.1 mg 0.9 a 1.0 mg 1.1 a 1.4 mg 2.0 μg ND ND 75 a 90 mg 400 μg 14 a 16 mg 1.1 a 1.3 mg 1.1 a 1.2 mg 1.3 a 1.7 mg 2.4 μg ND ND ND ND ND ND ND ND ND 5 mg 30 μg 2 000 mg 1 000 μg 35 mg ND ND 100 mg ND ND ND ND, no disponible; EAR, requerimiento promedio estimado (las necesidades nutritivas de 50% de la población [edad y género]); IDR, ingesta diaria recomendada (las necesidades nutritivas de 80% de la población; IDR = EAR + 2 desviaciones estándar); AI, ingesta adecuada (se recomienda la ingesta diariamente); UL, límite superior tolerable; RAE, equivalente de la actividad del retinol (1 μg RAE = 1 μg retinol, 12 μg β-caroteno, 0 a 24 μg α-caroteno). 1 UI de vitamina A = 0.344 μg. a Como equivalente dietético del folato (DFE). 1 DFE = 1 μg folato alimentario = 0.6 μg de ácido fólico. b Como equivalente de niacina (NE). 1 g de niacina + 60 mg de triptófano. 142 Capítulo 18. Vitaminas y minerales en la nutrición especializada 143 ASPEN90 MVI (10 ml)* CERNEVIT (10 ml)* Vitamina C 200 mg 200 mg 250 mg Tiamina (B1) 6 mg 6 mg 7.02 mg Los pacientes sujetos a nutrición enteral permanente (p. ej., en accidentes cerebrovasculares) tienen concentraciones séricas bajas de varios carotenoides a pesar de recibir, de dos a tres veces, la CDR en equivalentes de retinol. Los estudios sugieren que los intestinos de pacientes alimentados con sonda pueden ser menos eicientes para absorber las vitaminas liposolubles.15 Riboflavina (B2) 3.6 mg 7.2 mg 8.28 mg Vitamina D Cianocobalamina (B12) 5 μg 10 μg 12 μg Niacina 40 mg 80 mg 92 mg Piridoxina (B6) 6 mg 8 mg 9.06 mg Ácido pantoténico 15 mg 30 mg 34.5 mg Vitamina A 3 300 UI 6 600 UI 7 000 UI Vitamina D 200 UI 400 UI 440 UI Vitamina E 10 UI 20 UI 33.6 UI Ácido fólico 600 μg 800 μg 828 μg Biotina 60 μg 120 μg 138 μg Vitamina K 150 μg 400 μg No contiene La vitamina D es esencial para el desarrollo y mantenimiento normal del esqueleto. Sus funciones principales son aumentar la absorción intestinal de calcio y fósforo, y mejorar la reabsorción renal tubular del calcio.16 Cuando se suministra en cantidades excesivas, la vitamina D puede ser perjudicial para el hueso por la supresión de la secreción de la hormona paratiroidea (PTH) y la promoción directa de la resorción del hueso. Hay reportes de que el retiro a corto plazo de vitamina D de la fórmula de nutrición parenteral resulta en una disminución de la hipercalciuria y una mejora en la osteomalacia, aunque los resultados pueden haber sido inluidos por la presencia de una contaminación signiicante por aluminio.17 En pacientes con falla renal crónica, falla hepática o síndrome de malabsorción se incrementa el riesgo de deiciencia de vitamina D. Sin embargo, esto tiene poca importancia en aquellos sujetos que reciben vitamina D intravenosa. Los pacientes pueden haber desarrollado una deiciencia de vitamina D incluso antes de iniciar con nutrición parenteral.16 Los individuos con hospitalización prolongada, incluyendo los que requieren terapia nutricional a corto o largo plazo, tienen un riesgo particularmente alto de presentar deiciencia de vitamina D por la falta de exposición a la luz ultravioleta, ingesta subóptima, edad avanzada y enfermedades o medicamentos que inluyen en el metabolismo de esta vitamina.18 La nutrición parenteral crónica aumenta la posibilidad de intoxicación por vitamina D, causando enfermedad metabólica ósea. Usualmente, la dosis de vitamina D que se añade a las fórmulas de nutrición parenteral para adultos es de 200 UI/día.16 Cuadro 18-2 Comparativo de multivitamínicos disponibles en el mercado latinoamericano contra las recomendaciones de la ASPEN Vitamina *Marca registrada. extracelulares, así como su isiopatología. En el presente apartado se analizará la función de cada una de las vitaminas administradas en la terapia nutricional especializada, así como los principales desequilibrios electrolíticos que pueden presentarse en los pacientes que la reciban. Vitaminas Vitaminas liposolubles Vitamina A La vitamina A se encuentra en forma de retinol, retinaldehído, ácido retinoico y como éster retinilo. Las funciones principales de la vitamina A se relejan en la visión, el crecimiento, la función inmune de los neutróilos7 y el mantenimiento de la integridad de la mucosa.1 La deiciencia de la vitamina A se presenta con las pérdidas gastrointestinales de alto gasto1 y con el uso de esteroides.8 Además, en pacientes con neumonía y sepsis se reportan pérdidas urinarias equivalentes a tres veces la CDR.9 Por lo anterior, se sugiere una revisión del protocolo sobre la ingesta de vitamina A en los pacientes sépticos como una forma de mejorar su pronóstico y evolución.10 La deiciencia se maniiesta con una pobre cicatrización, xeroftalmía, cambios en mucosas y piel, y diarrea.11 Tampoco existe una regeneración adecuada de la mucosa intestinal, con facilitación de la translocación bacteriana.1 La administración de grandes dosis de vitamina A durante un tiempo prolongado puede ser tóxica y ocasionar disfunción hepática.12 Hay niveles incrementados de vitamina A en la insuiciencia renal; si no está disponible una preparación multivitamínica modiicada, hay que utilizar la dosis estándar.13 En alimentación enteral se ha reportado toxicidad sólo a largo plazo.14 Vitamina E La vitamina E abarca una familia de ocho antioxidantes, cuatro tocoferoles (μ-, β-, γ- y δ-tocoferol), y cuatro tocotrienos (μ-,β-, γ- y δ-tocotrienos).19 Es considerada como un antioxidante importante para la luidez e integridad de las membranas. Las emulsiones lipídicas contienen grandes cantidades de vitamina E para asegurar su estabilidad contra la peroxidación.1 Aunque es rara la deiciencia de vitamina E, las personas con estados malabsortivos, incluyendo la enfermedad de Crohn, ibrosis quística, abetalipoproteinemia y compromiso de la función biliar pueden estar en riesgo.19 Los niveles de vitamina E disminuyen con el estrés y con el choque séptico, ocurriendo en paralelo con la peroxidación lipídica,20 probablemente a causa del incremento en la actividad de los radicales libres. La deiciencia se maniiesta con neuropatía periférica, miopatía y fragilidad del eritrocito.1 Las dosis excesivas de vitamina E son antagonistas de la vitamina A. Las altas dosis afectan desfavorablemente la cicatri- 144 Sección 2. Sustratos y nutrimentos zación,21 contribuyen a la disfunción plaquetaria,22 y aumentan el número de receptores para la citocinas proinlamatorias;23 sin embargo, dosis tan altas como 3 g/día no muestran efectos dañinos.24 Las fórmulas enterales mejoradas que proporcionan 7.5 g/día son toleradas. Generalmente, una dosis entre 600 y 1 000 mg/día es segura.1 Vitamina K La dieta es la fuente principal de vitamina K, si bien es producida de forma endógena por bacterias intestinales, éstas no alcanzan a cubrir las necesidades del cuerpo. El requerimiento estimado de vitamina K en humanos es 0.5 a 1 μg/kg, y la ingesta diaria recomendada es de 90 μg para mujeres y 120 μg para varones. En los pacientes hospitalizados o en domicilio que reciben nutrición parenteral total, el requerimiento de vitamina K se cubre con una infusión diaria que contenga una emulsión lipídica o con una de las nuevas preparaciones multivitamínicas adicionada con esta vitamina. Los pacientes que son suplementados por medio de estas fuentes pueden recibir dosis supraisiológicas de vitamina K y, por tanto, estar en riesgo de desarrollar resistencia a la warfarina; por esta razón, si el individuo recibe este medicamento hay que conocer con exactitud la dosis de vitamina K administrada.25 Los pacientes que se mantienen sólo con nutrición enteral probablemente cubrirán sus requerimientos de vitamina K con las fórmulas enterales que la contengan y si es así, no debe cambiar la forma en que reciben anticoagulantes orales al momento de una terapia nutricional enteral. Hay que monitorearlos, en especial durante las fases de transición.25 La deiciencia de vitamina K puede ser un efecto secundario a la alteración en la microlora colónica por el empleo de antibióticos de amplio espectro, o puede estar asociada con una malabsorción de grasas. Esta reducción de vitamina K puede resultar en una subcarboxilación de las proteínas implicadas en el metabolismo del hueso (glutamato) y conduce a disminución en la mineralización ósea.16 Vitaminas hidrosolubles Tiamina (vitamina B1) La tiamina es una coenzima esencial de reacciones en el metabolismo de carbohidratos (como sucede con la transcetolasa en la vía del fosfato de pentosa), y funciona como coenzima en la descarboxilación oxidativa de los cetoácidos-α a aldehídos. Asimismo, participa en la síntesis de nucleótidos y en la conducción nerviosa, ya que es un componente de las membranas neuronales.26 La enfermedad carencial clásica de la tiamina es el beriberi, de la que existen dos tipos: seco y húmedo. El beriberi seco se presenta con síntomas neurológicos como parestesia, anestesia y debilidad que comúnmente afecta las extremidades inferiores. El beriberi húmedo se maniiesta con insuiciencia cardiaca, disnea, hepatomegalia, taquicardia y oliguria. La encefalopatía de Wernicke es también causada por la deiciencia de tiamina y generalmente se precipita por el abuso de etanol. Esta encefalopatía se caracteriza por confusión global, nistagmo, polineuritis, ataxia y estupor, así como el coma.27 La deiciencia de tiamina ha sido asociada con el alcoholismo crónico, nutrición parenteral a largo plazo, síndrome de realimentación, malabsorción, diálisis, hiperemesis gravídica y vómito después de la cirugía bariátrica.28 La acidosis láctica severa también puede ser una consecuencia de la deiciencia de tiamina durante la administración de nutrición parenteral. La recomendación de ingesta diaria es de 3 mg.1 Los requerimientos de tiamina se incrementan en pacientes caquécticos y se ha sugerido una suplementación adicional 29 de 50 a 100 mg/día por IV, o 100 mg por vía oral durante cinco a siete días. Esto debe ser proporcionado a los pacientes en riesgo de deiciencia de tiamina o síndrome de realimentación.29 La tiamina no es tóxica; aunque se ha reportado ese efecto con excesos de 3 g/día (~ 50 mg/kg de masa corporal); por esta razón es reconocida como segura.30 La hipersensibilidad y la anailaxis son reacciones posibles, en especial si la tiamina es administrada repetidamente por la vía parenteral.29 Riboflavina (vitamina B2 ) Sus formas biológicamente activas más importantes son el dinucleótido de lavina y adenina (FAD), y el mononucleótido de lavina, que funcionan como intermediarios en el transporte de electrones para diversas reacciones de oxidorreducción. Actúan como coenzima para más de 100 lavoenzimas esenciales en el metabolismo de carbohidratos, aminoácidos y lípidos, así como en la conversión de vitaminas, como la piridoxina y el folato, en sus respectivas coenzimas.26 La deiciencia de ribolavina rara vez ocurre de forma aislada, a menudo se acompaña de múltiples deiciencias nutricionales, por ejemplo, de otras vitaminas del complejo B. Una dieta baja en productos lácteos y proteína de origen animal puede predisponer a un individuo a esta deiciencia. Si bien no hay asociación con una enfermedad carencial especíica, sí existen síntomas característicos generales de deiciencia. Los signos clínicos incluyen dolor en garganta, hiperemia, edema en faringe y en la mucosa oral, queilosis, estomatitis angular, glositis (lengua magenta), dermatitis seborreica de la cara y el escroto, vascularización de córnea, fotofobia, daño visual, y anemia normocrómica y normocítica.29 La población en peligro de deiciencia de ribolavina incluye individuos con disfunción tiroidea, alcoholismo y malabsorción crónica.31 La intoxicación por ribolavina con alimentos o suplementos es rara, y no se ha determinado su margen de tolerancia nutricional.32 Piridoxina (vitamina B6 ) La vitamina B6 se compone de piridoxina y compuestos relacionados. En el ser humano, el más activo metabólicamente es el piridoxal fosfato (PLP).32 Las formas de coenzima de la piridoxina participan en más de 100 reacciones enzimáticas. Estas reacciones incluyen, aunque no se limitan, a las proteínas, el metabolismo de aminoácidos y lípidos, la gluconeogénesis, los receptores de esteroides, el desarrollo del sistema nervioso central, la síntesis de los neurotransmisores, la síntesis del hemo y la función inmune normal.33 Los signos clínicos clásicos de la deiciencia de la piridoxina son dermatitis seborreica, anemia macrocítica, convulsiones, Capítulo 18. Vitaminas y minerales en la nutrición especializada 145 confusión o depresión, o la suma de dos o más de éstos.32 También se puede observar estomatitis angular, glositis, o quelosis. Las poblaciones en mayor riesgo de deiciencia son las personas que abusan del alcohol, los pacientes renales sometidos a diálisis, ancianos e individuos que reciben terapia de medicamentos que inhiben la actividad de la vitamina (isoniazida, penicilamina, corticosteroides, anticonvulsivos o la combinación de dos o más de ellos). Las dosis altas, mayores de 2 g/día, pueden causar neuropatía sensorial y convulsiones.1 Los mejores marcadores del estado piridoxal fosfato son los niveles séricos, ya que relejan el almacén de PLP en los tejidos, sobre todo en el hígado, pero su concentración está sujeta a los efectos de la respuesta de fase aguda sobre la albúmina sérica. Como alternativa, la alanina aminotransferasa eritrocitaria (EAST) también ha sido ampliamente utilizada.33 ta.39 Hay riesgo de deiciencia en individuos con infecciones agudas, traumatismo grave, estrés, enfermedades neoplásicas, insuiciencia renal, úlceras por decúbito, y VIH, así como en pacientes quirúrgicos y quemados, en quienes el ácido ascórbico plasmático cae rápidamente.26,40 La toxicidad por vitamina C es rara. Las personas que reciben dosis de 5 a 15 g/día han reportado náusea y vómito.39,41 Los sujetos con insuiciencia renal, nefrolitiasis, síndrome de sobrecarga de hierro o que reciben terapia con heparina o warfarina deberán evitar dosis altas de vitamina C.42 La relación entre el exceso de vitamina C y los cristales de oxalato puede ser perjudicial en la insuiciencia renal. Las dosis superiores de 100 a 500 mg/día pueden precipitar los cristales de oxalato en tejidos blandos, incrementando el riesgo de nefrolitiasis y comprometiendo el futuro de la función renal.43 Cobalamina (vitamina B12 ) Niacina Cobalamina es un término general para los compuestos de cobalto de la vitamina B12 y su principal forma comercial es la cianocobalamina.33 Este compuesto es una coenzima para el retiro de un grupo metilo del metiltetrahidrofolato dietético para activar al folato, reacción que también convierte la cobalamina en su forma activa: metilcobalamina.34 Asimismo, es el único cofactor para el metabolismo de metil-malonil coenzima A (CoA), por lo que las concentraciones de ácido metilmalónico son elevadas si hay deiciencia de vitamina B12.34,35 La absorción de esta vitamina es un proceso complejo que implica la disociación en el intestino delgado de complejos de B12 y factor intrínseco provenientes del estómago, así como la absorción a través de receptores especíicos en el íleon terminal.32 Las deiciencias de vitamina B12 se presentan ya sea como hematológicas o gastrointestinales o defectos neurológicos, o la suma de ellos.36 Aproximadamente un tercio de pacientes con deiciencia de vitamina B12 presenta neuropatía, un tercio anemia megaloblástica, y el tercio restante, ambos signos como manifestación primaria.37 La deiciencia clínica se ha asociado con síndromes de malabsorción que pueden ocurrir después de una gastrectomía, derivación gástrica, resección ileal, o con la enfermedad de Crohn. Posee dos formas hidrosolubles, ácido nicotínico y nicotinamida, siendo esta última su forma activa. Funciona como componente de dos coenzimas: dinucleótido de nicotinamida y adenina (NAD), y fosfato de dinucleótido de nicotinamida y adenina (NADP). El NAD y NADP son los transportadores centrales de electrones en las células y intervienen en cerca de 200 reacciones del metabolismo de carbohidratos, ácidos grasos y aminoácidos en las que hay transferencia de iones de hidrógeno.26 La pelagra es la clásica enfermedad por deiciencia de niacina y se maniiesta con dermatitis, diarrea y demencia. La dermatitis es una erupción simétrica pigmentada (similar a una quemadura) en áreas expuestas a la luz solar. El vómito, la diarrea y la lengua roja constituyen los síntomas gastrointestinales. El estado de demencia puede incluir apatía, depresión, dolor de cabeza, fatiga o pérdida de la memoria, o la suma de dos o más de estas manifestaciones.29,44 Por otro lado, una dosis de 3 g de ácido nicotínico, empleada para tratar la hiperlipidemia, produce dilatación vascular y rubor como resultado de la liberación de histamina; también puede haber prurito, urticaria, náusea, vómito, diarrea, distensión, estreñimiento, cefalea, hepatitis, hepatotoxicidad y resistencia a la insulina.45 La terapia con ácido acetilsalicílico a dosis baja, 30 minutos antes del ácido nicotínico ayuda a mitigar estos efectos secundarios.32 Ácido ascórbico (vitamina C) Es una vitamina soluble en agua no sintetizada por el humano,38 que se requiere en la síntesis de colágeno, para el neurotransmisor norepinefrina (novadrenalina) y para el transportador lipídico mitocondrial de la carnitina. Como la vitamina C pierde electrones con facilidad, sirve como un sistema bioquímico de oxidorreducción involucrado en muchas reacciones de transporte de electrones. El ácido ascórbico actúa como un antioxidante cuando sufre oxidación en un solo electrón.19 Una deiciencia leve de vitamina C se caracteriza por anorexia, fatiga, dolor muscular, e incrementa la susceptibilidad al estrés, a la infección o a ambos. Una deiciencia más severa (conocida como escorbuto) se presenta con anemia, gingivorragia, petequias, hemorragia perifolicular, cicatrización retardada, derrames articulares, fatiga, depresión, debilidad de colágeno en huesos, dientes y tejido conectivo, así como la muerte súbi- Ácido fólico El ácido fólico se conoce también como ácido pteroilglutámico y su forma biológicamente activa es la reducida, el tetrahidrofolato, que debido a su habilidad para transferir los grupos de un solo carbono formilo, hidroximetilo o metilo, tiene un papel vital en muchas reacciones metabólicas.26 Éstas incluyen la síntesis de purinas y timina, utilizadas en la formación de los ácidos nucleicos, la interconversión de serina y glicina, la oxidación de glicina, la mutilación de homocisteína a metionina, de etanolamina a colina, y de nicotinamida a N-metilnicotinamida, así como la oxidación de fenilalanina a tirosina y de histidina a ácido glutámico. Es esencial, tanto para la formación y maduración de eritrocitos y leucocitos, como para la formación de hem.46 La biodisponibilidad de ácido fólico depende de la presencia de ácido ascórbico, niacina y vitamina B12 en la dieta, por lo 146 Sección 2. Sustratos y nutrimentos que una ingesta adecuada de folato quizá no sea suiciente para mantener un balance positivo de la vitamina. El metabolismo y las funciones del folato y la vitamina B12 están interrelacionados; sin embargo, el consumo de grandes cantidades de folato puede enmascarar una deiciencia de vitamina B12. El rasgo clásico de una deiciencia de ácido fólico es la anemia megaloblástica o anemia macrocítica. Un indicador temprano es la hipersegmentación de los neutróilos.29 Otros signos de la deiciencia de ácido fólico son malestares gastrointestinales como diarrea y lengua lisa, junto con pérdida de peso, depresión de la inmunidad mediada por células, inestabilidad nerviosa y demencia.47 La deiciencia de folato se observa en el alcoholismo crónico debido a la disminución de ingesta, así como los efectos negativos del alcohol sobre la absorción del folato y el metabolismo hepatobiliar. Muchos medicamentos (p. ej., fenitoína, colestiramina, sulfasalazina y anfotericina B) pueden afectar la absorción y metabolismo del folato.47 Las mujeres embarazadas están en mayor riesgo de desarrollar una deiciencia de folato secundaria a la demanda aumentada de la síntesis de ADN para el desarrollo embrionario, por lo que se recomienda durante el periodo de concepción y embarazo una suplementación de 4 mg/día de ácido fólico, además del consumo de alimentos fortiicados para prevenir defectos en el tubo neural del producto.48,49 Por otro lado, los pacientes hospitalizados, sobre todo aquellos con estrés, infección, traumatismo o la suma de todos ellos, además de los que requieren diálisis y nutrición parenteral, sujetos con alcoholismo y los que reciben l-dopa tienen incremento de las necesidades de ácido fólico.26 Las dosis orales diarias de 15 mg de ácido fólico en personas saludables no tienen efectos tóxicos claros; sin embargo, las concentraciones muy altas de este compuesto ocasionan convulsiones en pacientes que reciben tratamiento anticonvulsivo.50 Ácido pantoténico Es un componente de la coenzima A. La CoA tiene múltiples funciones en el metabolismo celular: participa en la síntesis de ácidos grasos, colesterol, esteroides y vitaminas A y D, en la oxidación de piruvato y de alfa-cetoglutarato para generar energía; asimismo, desempeña un importante papel en múltiples acetilaciones, que incluyen la conversión de colina y la acetilación de medicamentos como las sulfonamidas. También interviene en la conversión de aminoazúcares en acetilhexosaminas y la producción de proteínas N-acetiladas, además de incluirse en la desintoxicación de ácido benzoico y en la formación de poririna para la síntesis de hem.26,36 Los signos y síntomas por deiciencia del ácido pantoténico sólo han sido observadas después de la administración de antagonistas (p. ej., omega metilpantotenato) o una dieta sintética sin esta vitamina. Entre los fenómenos observados se incluyen apatía, fatiga, irritabilidad, agitación, perturbaciones en el sueño, náusea, calambres abdominales, vómito, diarrea, perturbaciones neuromusculares (entumecimiento, parestesia, calambres musculares, marcha tambaleante, depresión), hipoglucemias e incremento en la sensibilidad a la insulina.29,32 A menudo, la deiciencia es parte de un conjunto de múltiples carencias de nutrientes o de condiciones como la diabetes mellitus, enfermedades inlamatorias del intestino y el alcoholismo.51 La intoxicación por ácido pantoténico es rara. En un estudio realizado a varones a quienes se les dio 10 g/día por seis semanas no se observaron efectos negativos,51 no obstante la información era inadecuada para determinar una ingesta superior tolerable.32 Biotina Funciona como coenzima de cuatro enzimas incluidas en reacciones de carboxilación y transcarboxilación, de la gluconeogénesis, litogénesis, biosíntesis de ácidos grasos, metabolismo del propionato y catabolia de leucina.26,52 En general, la deiciencia de biotina es considerada rara si bien los signos y síntomas incluyen anorexia, palidez, glositis, náusea, vómito, depresión, letargo, dolor muscular, pérdida de cabello, dermatitis seborreica eritematosa y niveles elevados de colesterol y pigmentación biliar. Se han reportado deiciencias asociadas a nutrición parenteral a largo plazo, alcoholismo y en pacientes con gastrectomías parciales.36 No se ha reportado que la biotina sea tóxica, y por tanto, no puede determinarse un nivel de consumo tolerable. Incluso con un alto consumo de biotina, no hubo evidencia de toxicidad cuando los pacientes con errores innatos del metabolismo que responden a la biotina o la deiciencia de biotina adquirida (o ambas) fueron tratados con dosis diarias de 200 mg de biotina vía oral o 20 mg intravenosa.32 Colina Es un componente dietético con múltiples papeles importantes, que incluyen la integridad de la estructura de la membrana celular, donación de metilo, neurotransmisión colinérgica, señalización transmembrana y el transporte y metabolismo del colesterol.53 Las personas alimentadas con fórmulas de nutrición parenteral sin colina han desarrollado hígado graso y daño hepático, los cuales fueron corregidos en forma parcial administrando colina.32 La reducción de las concentraciones plasmáticas de colina en la nutrición parenteral a largo plazo también correlacionaron con niveles hepáticos anormales de aminotransferasa.54 Con estos reportes, hay evidencia creciente de que la deiciencia de colina inducida por la nutrición parenteral puede contribuir a la disfunción del hígado, causando esteatosis y eventualmente falla hepática. Los individuos con nutrición parenteral secundaria al síndrome de intestino corto que desarrollan deiciencia de colina son más susceptibles a estas consecuencias hepáticas.53 Los efectos tóxicos provocados por exceso de colina son olor corporal a pescado, sudoración, salivación, hipotensión, retraso en el crecimiento, efectos gastrointestinales y hepatotoxicidad.32 Electrólitos y sus anormalidades Los electrólitos juegan un papel importante en la homeostasis de los compartimentos intra y extracelulares, cada uno de los cuales contiene un soluto mayor osmóticamente activo que determina su presión osmótica y, a su vez, la distribución de agua entre ambos espacios. El sodio es el osmol extracelular dominante que Capítulo 18. Vitaminas y minerales en la nutrición especializada retiene el agua en el espacio extracelular. El potasio es el osmol intracelular primario que sostiene el agua dentro de las células. La actividad de la bomba sodio-potasio-trifosfatasa de adenosina (ATPasa) permite el mantenimiento de estas composiciones únicas de solutos y juega un papel principal en la regulación del volumen celular.55 La ingesta diaria recomendada (IDR) de estos minerales se cubre usualmente con la ingesta de 1 500 kcal de fórmulas enterales industrializadas. En el cuadro 18-3 se presenta la cantidad de electrólitos recomendada por la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral para su administración con la nutrición parenteral. Hay que aclarar que este tipo de alimentación no se utiliza para corregir el déicit de estas sustancias y que resulta vital enmendar cualquier deiciencia importante antes de establecer una terapia nutricional especializada para evitar la aparición del síndrome de realimentación. Sodio Es el catión principal del líquido extracelular, y el determinante osmótico en la regulación del volumen extracelular y la distribución del agua corporal. El sodio también es un determinante del potencial de membrana de las células y del transporte activo de las moléculas a través de las membranas celulares. La concentración sérica normal del sodio es 142 mEq/L.56 Los riñones juegan un papel primordial en el balance de sodio. Las señales generadas por cambios en el volumen extracelular se utilizan para regular la excreción de sodio por varias vías. La secreción de aldosterona, bajo la inluencia del sistema renina-angiotensina, es quizá la más importante en la regulación cotidiana del balance de sodio. Los efectos principales de la aldosterona sobre los túbulos renales son la disminución de la producción urinaria y el aumento del volumen sanguíneo.55 La cantidad de sodio ingerido por una persona normal que recibe una dieta normal es muy semejante a la cantidad de sodio excretado por el cuerpo. La ingesta dietética promedio en las sociedades modernas industrializadas es de 100 a 250 mEq/día.57 Cuadro 18-3 Recomendación diaria de electrólitos enterales y parenterales en adultos sanos Enteral Parenteral Sodio 500 mg (22 mEq) 1 a 2 mEq/kg Potasio 2 g (51 mEq) 1 a 2 mEq/kg Cloro 750 mg (21 mEq) Según sea necesario para mantener el equilibrio acidobásico Acetato — Calcio 1 200 mg (60 mEq) 10 a 15 mEq Magnesio 420 mg (35 mEq) 8 a 20 mEq Fósforo 700 mg (23 mmol) 20 a 40 mmol Fuente: Tomado de la referencia 91. Según sea necesario para mantener el equilibrio acidobásico 147 Hiponatremia Se deine como la concentración sérica de sodio menor a 135 mEq/L, y es un hallazgo común en los pacientes hospitalizados.58 Las manifestaciones clínicas relacionadas con la disfunción del sistema nervioso central son más probables cuando la concentración sérica del sodio cae por debajo de 125 mEq/L.56 Se puede observar cefalea, náusea, vómito, espasmos musculares, inquietud, desorientación y relejos disminuidos. Aunque los síntomas asociados con la hiponatremia sean severos, la corrección de sodio no debe exceder de 5 a 10 mEq/kg/ día para evitar la presentación de desmielinización osmótica.59 Hipernatremia Se denomina así a una concentración sérica de sodio superior a los 145 mEq/L, es una yatrogenia frecuente en los pacientes hospitalizados, y algunas de sus complicaciones más graves no resultan del desequilibrio en sí, son consecuencia de un tratamiento inadecuado.60 Los signos y síntomas de la hipernatremia básicamente relejan la disfunción del sistema nervioso central y son muy marcados cuando hay un alza rápida e importante en las concentraciones. La hipernatremia prolongada sólo puede ocurrir cuando hay alteraciones en la sensación de sed o impedimento para el consumo de agua. Los pacientes en mayor riesgo son los que presentan estado mental alterado, intubados, infantes y personas mayores.61 El tratamiento adecuado para la hipernatremia incluye la corrección de la etiología subyacente, y la normalización de la osmolaridad sérica, sin exceder una reducción de 10 mEq/L/día. No se recomienda una reducción más agresiva, porque puede provocar edema cerebral.62 Potasio En contraste con el sodio, que está prácticamente restringido al líquido extracelular, 98% del potasio corporal total está ubicado dentro de las células. El potasio es un catión intracelular esencial y juega un papel crítico en el metabolismo celular, que incluye la síntesis de proteínas y glucógeno. La relación de las concentraciones de potasio dentro de la célula y en el líquido extracelular es clave para determinar el potencial de membrana en reposo y, por tanto, crucial para la función neural y muscular normal. La regulación de la distribución interna del potasio tiene que ser eiciente en extremo porque la movilización de tan sólo 1.5 a 2% de potasio intracelular al líquido extracelular puede provocar un aumento fatal en las concentraciones séricas de hasta 8 mEq/L o más.55 De todos los factores que afectan esta distribución, la bomba Na+-K+-ATPasa y la concentración sérica del potasio son los más importantes para la regulación cotidiana del balance de potasio.63 Hipopotasemia Se deine como una concentración sérica de potasio menor a 3.6 mEq/L y se detecta en más de 20% de los pacientes hospitalizados.64 En general, los pacientes con un grado leve (potasio sérico entre 3.0 y 3.5 mEq/L) son asintomáticos, pero tienden a presentar síntomas no especíicos como debilidad generalizada y letargo. Las consecuencias más severas incluyen la necrosis 148 Sección 2. Sustratos y nutrimentos muscular, parálisis ascendente, arritmias y posiblemente incluso la muerte.65 La hipopotasemia casi siempre es el resultado de la depleción de potasio provocado por pérdidas anormales en la orina o heces. La alcalosis metabólica y aumentos en la insulina y catecolaminas (epinefrina) también son factores que promueven el cambio transcelular del potasio hacia las células. Varios medicamentos pueden provocarla.65 Su tratamiento consiste en la administración oral o intravenosa de suplementos de potasio. Las sales vía oral disponibles son: clorato, bicarbonato, citrato, gluconato y fosfato de potasio. Los suplementos intravenosos son sales de cloruro, acetato y fosfato. Generalmente, la corrección por vía oral es más segura y reduce el riesgo de sobrecorrección o rebote. La suplementación intravenosa se reserva para el tratamiento de la hipopotasemia severa o cuando no puede utilizarse la vía gastrointestinal. Se recomienda que la velocidad de infusión no exceda de 10 a 20 mEq/L, y no rebase un total de 240 a 400 mEq/L/día.66,67 En el cuadro 18-4 se enlista el tratamiento. Hiperpotasemia Deinida como el nivel de potasio sérico superior a 5.9 mEq/L, es un fenómeno raro en sujetos en condiciones normales. En contraste con la reducción relativamente grande de potasio para provocar un descenso leve en los niveles séricos, un exceso pequeño en el potasio corporal total causará un aumento severo en el potasio sérico.68 Las manifestaciones clínicas de la hiperpotasemia se relacionan con cambios en la función neuromuscular y cardiaca. Frecuentemente los pacientes no presentan síntomas hasta que las concentraciones séricas de potasio exceden 5.0 mEq/L.66 Aunque la hiperpotasemia puede ser provocada por cambios extracelulares o por aumento en la ingesta de potasio, se observa con más frecuencia en el caso de insuiciencia renal. Los cambios extracelulares de potasio también son comunes como resultado de acidosis metabólica, catabolismo tisular y seudohiperpotasemia.69 El tratamiento depende de la severidad de la hiperpotasemia y de los síntomas. Las metas de la terapia incluyen el antagonismo de los efectos cardiacos del potasio, revertir los síntomas y regresar los niveles séricos de potasio a la normalidad. Deben discontinuarse todas las fuentes exógenas de potasio, entre ellas eliminar su administración a través de la nutrición parenteral y suspenderse o reducirse los diuréticos ahorradores de potasio y cualquier otro medicamento que cause hiperpotasemia. Los niveles séricos deben monitorearse frecuentemente durante este tratamiento porque muchos de los tratamientos para la hiperpotasemia aguda sólo redistribuyen el potasio pero no lo eliminan del cuerpo.70,71 Magnesio Se encuentra predominantemente en el líquido intracelular. El magnesio corporal total suma aproximadamente 25 g, y de 50 a 60% se encuentra en los huesos. Un 33% del magnesio sérico está ligado a las proteínas, en especial a la albúmina, 66% es isiológicamente activo en forma ionizada, y 5% se encuentra en compuestos de fosfato, citrato y otros. Es esencial en la activación de más de 300 reacciones enzimáticas,72 requerido para el mantenimiento de la bomba Na+-K+-ATPasa y, por tanto, en el potencial de acción de la membrana celular. Los niveles intra y extracelulares del magnesio son regulados en forma cuidadosa por el tracto gastrointestinal, riñones y hueso. El papel del hueso en la homeostasis del magnesio se vuelve muy evidente con la depleción progresiva de éste. Conforme disminuyen los niveles séricos, el magnesio óseo intercambiable ayuda a restaurar los niveles extracelulares. Generalmente el magnesio óseo y el extracelular son sacriicados para mantener el magnesio intracelular.73 Hipomagnesemia Se deine como un nivel sérico de magnesio menor a 1.8 mg/100 ml. Se han reportado deiciencias en hasta 65% de pacientes atendidos en unidades de terapia intensiva.74 El problema inicial detectado en quienes están desarrollando una deiciencia de magnesio es la hiperexcitabilidad neuromuscular. Dos anormalidades electrolíticas concomitantes de la hipomagnesemia son la hipopotasemia e hipocalcemia; ambas son refractarias al tratamiento hasta corregir el déicit de magnesio.75 La depleción de magnesio también se asocia con complicaciones cardiacas, arritmias y aumento en la sensibilidad a la digoxina.76 Las causas comunes de la reducción en la ingesta o absorción de magnesio son la desnutrición proteico-calórica, nutrición prolongada sin magnesio, alcoholismo, síndromes de malabsorción, síndrome de intestino corto y derivaciones intestinales. Puede haber pérdida de magnesio por el tracto gastrointestinal o por los riñones. Las pérdidas renales pueden ser por necrosis tubular aguda, acidosis tubular, o por medicamentos Cuadro 18-4 Tratamiento de la hipopotasemia Grado de hipopotasemia Dosis de reemplazo de potasio IV* Potasio sérico = 2.5 a 3.4 mEq/L (hipopotasemia leve a moderada, asintomático) 20 a 40 mEq Potasio sérico < 2.5 mEq/L (síntomas severos de hipopotasemia) 40 a 80 mEq Velocidad de infusión IV** 10 a 20 mEq potasio/h, máximo 40 mEq potasio/h Concentración máxima 80 mEq/L vía vena periférica; hasta 120 mEq/L vía vena central (mezclado en 0.9% de solución salina o 0.45% de solución salina) *En pacientes con función renal normal; pacientes con insuficiencia renal deben recibir dosis menor o igual a 50% de la dosis inicial. **Monitoreo cardiológico continuo e infusión vía catéter venoso central se recomiendan para las tasas de infusión > 10 mEq de potasio por hora. Tomado de la referencia 92. Capítulo 18. Vitaminas y minerales en la nutrición especializada 149 (tiazidas y diuréticos de asa, entre otros).77 Asimismo, puede haber cambios intracelulares de magnesio en la realimentación, cetoacidosis diabética, hipertiroidismo e infarto al miocardio. Su manejo es básicamente empírico; se preiere la vía intravenosa, ya que la intolerancia gastrointestinal limita el uso de suplementos orales. Hasta un 50% de una dosis intravenosa se elimina en la orina por el umbral renal del magnesio, por lo que la velocidad de infusión no debe exceder 1 g/hora en pacientes asintomáticos.78 En el cuadro 18-5 se enlista el tratamiento. Hipermagnesemia Deinida como una concentración sérica de magnesio mayor a 2.3 mg/100 ml, generalmente se asocia con insuiciencia renal en conjunto con un aumento en la ingesta o administración de magnesio. La hipermagnesemia se previene al proporcionar dosis apropiadas para la función renal. Debe administrarse calcio a los pacientes con hipermagnesemia severa para revertir los efectos cardiacos y neuromusculares.79 Calcio Es uno de los iones más abundantes del cuerpo, constituye entre 1 y 2% del peso corporal. Aproximadamente 99% del calcio corporal total se encuentra en los dientes y huesos, y menos de 1% en el suero.80 El calcio sérico existe en tres formas: complejo, ligado a proteínas e ionizado. Casi la mitad del calcio sérico se encuentra ligado a proteínas, en especial en la albúmina. La fracción ionizada del calcio es la forma metabólicamente activa y de mayor importancia isiológica.81 La hipoalbuminemia reduce el calcio sérico total (8.6 a 10.2 mg/100 ml) pero no afecta los niveles de calcio ionizado.82 Hipocalcemia Deinida como una concentración sérica total de calcio menor a 8.6 mg/100 ml, es una consecuencia secundaria frecuente de la hipoalbuminemia. La hipocalcemia es común es pacientes críticamente enfermos, y también se asocia con la sepsis, rabdomiólisis y transfusiones sanguíneas masivas.83 Los medicamentos implicados en la etiología de hipocalcemia incluyen los bisfosfonatos, calcitonina y furosemida, entre otros.84 La hipocalcemia asintomática por hipoalbuminemia no requiere tratamiento pero en un grado severo (concentraciones séricas menores a 7.5 mg/100 ml) necesita atención rápida con gluconato o cloruro de calcio por vía intravenosa. La infusión no debe exceder 0.8 a 1.5 mEq/min. Si hay hipomagnesemia concomitante, debe proporcionarse un suplemento para facilitar la corrección de la hipomagnesemia.83 Hipercalcemia Se deine como la concentración sérica total de calcio superior a 10.2 mg/100 ml, ocurre a menudo en el hiperparatiroidismo y en las neoplasias con metástasis (principalmente de mama, pulmón y mieloma múltiple). Varios medicamentos también han sido implicados, como las tiazidas y el litio.81 La hipercalcemia severa (concentraciones séricas superiores a 13 mg/100 ml) requiere tratamiento inmediato porque puede llevar a insuiciencia renal aguda, arritmias ventriculares, coma y muerte. Después de hidratar adecuadamente al paciente con solución salina al 0.9%, para revertir la depleción del volumen intravascular, pueden emplearse de 40 a 100 mg intravenosa de furosemida para mejorar la excreción renal del calcio.85 Fósforo El fósforo es el anión intracelular principal (existe en esencia como fosfato en el plasma) y tiene varias funciones importantes, incluyendo la composición de hueso y la membrana celular, así como el mantenimiento de un pH normal. Proporciona los enlaces ricos en energía del trifosfato de adenosina, y es necesario en todas las funciones celulares que requieran energía.86 Hay aproximadamente de 500 a 800 g de fósforo en un individuo adulto sano. La concentración sérica normal de fósforo es de 2.7 a 4.5 mg/100 ml, y releja menos de 1% del fósforo corporal total, ya que la mayoría existe en los huesos y tejidos blandos.81 Hipofosfatemia Considerando la importancia del fósforo en numerosas funciones celulares, la hipofosfatemia (una concentración sérica menor a 2.7 mg/100 ml) puede provocar una amplia variedad de efectos dañinos sobre sistemas orgánicos múltiples.56 Es común en el alcoholismo crónico, enfermedad crítica, alcalosis respiratoria y metabólica, después del tratamiento de la cetoacidosis diabética, y en pacientes que reciben medicamentos ijadores de fosfato, como los antiácidos con aluminio y el sucralfato.86 La Cuadro 18-5 Tratamiento de la hipomagnesemia Grado de hipomagnesemia Concentraciones de magnesio sérico = 1 a 1.5 mg/100 ml (hipomagnesemia leve o moderada, asintomático) Concentraciones de magnesio sérico < 1 mg/100 ml (severa, hipomagnesemia con sintomatología) Rango de infusión IV Dosis de reemplazo de magnesio IV*‡ 1 a 4 g sulfato de magnesio (8 a 32 mEq magnesio), hasta 1 mEq/kg*** 4 a 8 g sulfato de magnesio (32 a 64 mEq magnesio), hasta 1.5 mEq/kg*** Máximo 1 g de sulfato de magnesio/h (8 mEq magnesio/h), hasta 12 g de sulfato de magnesio (97 mEq de magnesio) arriba de 12 h si es asintomático, hasta 32 mEq de magnesio arriba de 4 a 5 min en hipomagnesemia con síntomas severos *En pacientes con función renal normal; pacientes con insuficiencia renal deben recibir dosis menor o igual al 50% de la dosis inicial. ‡Se sugiere usar peso ajustado en pacientes con obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2). ***1 g de sulfato de magnesio = 8.1 mEq de magnesio. Tomado de la referencia 92. 150 Sección 2. Sustratos y nutrimentos administración de cargas de carbohidrato o la nutrición parenteral puede provocar hipofosfatemia si no se proporciona una cantidad adecuada de fosfato, especialmente en los pacientes desnutridos con riesgo de síndrome de realimentación.87 El tratamiento de la hipofosfatemia varía de acuerdo con la severidad de la deiciencia y la presencia de síntomas. Los pacientes con hipofosfatemia sintomática, moderada o severa, así como aquellos que no toleran la vía oral, deben recibir fosfato de sodio o potasio por vía intravenosa para corregir los niveles séricos de fósforo.66 La velocidad de infusión no debe rebasar los 7 mmol/h por el riesgo de trombolebitis.88 En el cuadro 18-6 se enlista el manejo de ésta. Hiperfosfatemia Las concentraciones séricas de fósforo mayores a 4.5 mg/100 ml son más frecuentes en los casos de insuiciencia renal. También pueden presentarse en la liberación endógena de fósforo hacia el líquido extracelular en pacientes con trauma masivo, tratados con agentes citotóxicos, hipercatabolismo, hemólisis, rabdomiólisis e hipertermia maligna.81 Cuadro 18-6 Tratamiento de hipofosfatemia Grado de hipofosfatemia 2.3 a 2.7 mg/100 ml (hipofosfatemia leve, asintomática) 1.5 a 2.2 mg/100 ml (hipofosfatemia moderada, asintomática) < 1.5 mg/100 ml (hipofosfatemia severa, sintomática) Dosis de reemplazo del fósforo IV*‡ 0.08 a 0.16 mmol/kg 0.16 a 0.32 mmol/kg 0.32 a 0.64 mmol/kg *En pacientes con función renal normal; en pacientes con insuficiencia renal deben recibir una dosis menor o igual a la dosis inicial. Rango máximo de infusión = 7 mmol de fósforo/h. ‡Se sugiere usar peso ajustado en pacientes con obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2). Tomado de la referencia 92. El tratamiento consiste en eliminar las fuentes exógenas de fósforo en la dieta, nutrición parenteral, y enemas que contengan fosfato. Puede ser necesaria la diálisis para tratar la hiperfosfatemia asociada con la insuiciencia renal.89 Referencias 1. Sriram K, Lonchyna VA. Micronutrient supplementation in adult nutrition therapy: practical considerations. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2009;33:548-562. 2. Multivitamin preparations for parenteral use. A statement by the Nutrition Advisory Group. American Medical Association Department of Foods and Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1975;3 258-262. 3. Elia M. Changing concepts of nutrient requirements in disease: implications for artificial nutritional support. Lancet, 1995;345:1279-1284. 4. Solomons NW, Ruz M. Trace element requirements in humans: An update. The Journal of Trace Elements in Experimental Medicine, 1998;11:177-195. 5. Schorah C, Downing C, Piripitsi A, et al. Total vitamin C, ascorbic acid, and dehydroascorbic acid concentrations in plasma of critically ill patients. Am J Clin Nutr, 1996;63:760-765. 6. Food and Drug Administration (FDA). Parenteral multivitamin products; drugs for human use; drug efficacy study implementation; amendment. En: Federal Register, 2000;65(77):21200-21201. 7. Stephensen CB. Vitamin A, infection, and immune function. Annu Rev Nutr, 2001;21:167-192. 8. Hunt TK. Vitamin A and wound healing. J Am Acad Dermatol, 1986;15:817-821. 9. Stephensen C, Alvarez J, Kohatsu J, et al. Vitamin A is excreted in the urine during acute infection. Am J Clin Nutr, 1994;60:388-392. 10. Ribeiro NC, Ramalho A, Lameu E, et al. Serum concentrations of vitamin A and oxidative stress in critically ill patients with sepsis. Nutr Hosp, 2009;24:312-317. 11. Gottschlich MM, Warden GD, Michel M, et al. Diarrhea in tube-fed burn patients: incidence, etiology, nutritional impact, and prevention. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1988;12:338-345. 12. Miksad R, de Ledinghen V, McDougall C, et al. Hepatic hydrothorax associated with vitamin a toxicity. J Clin Gastroenterol, 2002;34:275-279. 13. Gleghorn EE, Eisenberg LD, Hack S, et al. Observations of vitamin A toxicity in three patients with renal failure receiving parenteral alimentation. Am J Clin Nutr, 1986;44:107-112. 14. Bhalla K, Ennis DM, Ennis ED. Hypercalcemia caused by iatrogenic hypervitaminosis A. J Am Diet Assoc, 2005;105:119-121. 15. Bowen PE, Mobarhan S, Henderson C, et al. Hypocarotenemia in patients fed enterally with commercial liquid diets. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1988;12:484-489. 16. Ferrone M, Geraci M. A Review of the Relationship Between Parenteral Nutrition and Metabolic Bone Disease. Nutrition in Clinical Practice, 2007;22:329-339. 17. Verhage AH, Cheong WK, Allard JP, et al. Increase in Lumbar Spine Bone Mineral Content in Patients on Long-Term Parenteral Nutrition Without Vitamin D Supplementation. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 1995;19:431-436. Referencias 18. Pittas AG, Laskowski U, Kos L, et al. Role of vitamin D in adults requiring nutrition support. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2010;34:70-78. 19. Marian M, Sacks G. Micronutrients and older adults. Nutr Clin Pract, 2009;24:179-195. 20. Goode HF, Cowley HC, Walker BE, et al. Decreased antioxidant status and increased lipid peroxidation in patients with septic shock and secondary organ dysfunction. Crit Care Med, 1995;23:646-651. 21. Greenwald DP, Sharzer LA, Padawer J, et al. Zone II flexor tendon repair: effects of vitamins A, E, beta-carotene. J Surg Res, 1990;49:98-102. 22. Jandak J, Steiner M, Richardson PD. Alpha-tocopherol, an effective inhibitor of platelet adhesion. Blood, 1989;73:141-149. 23. Herbert V. Destroying immune homeostasis in normal adults with antioxidant supplements. Am J Clin Nutr, 1997;65:1901-1903. 24. Seeger W, Ziegler A, Wolf HR. Serum alpha-tocopherol levels after high-dose enteral vitamin E administration in patients with acute respiratory failure. Intensive Care Med, 1987;13:395-400. 25. Singh H, Duerksen DR. Vitamin K and nutrition support. Nutr Clin Pract, 2003;18:359-365. 26. Basu TK DJ. Vitamins in human health and disease. CAB International, 1986:148-177. 27. Butterworth TK. Thiamin. En: Shills ME SM, Ross AC, Caballero B, Cousins RJ (ed). Modern Nutrition in Health and Disease, 10a. ed. Filadelfia, PA: Lippincott Williams y Wilkins, 2006:426-433. 28. Salas-Salvado J, García-Lorda P, Cuatrecasas G, et al. Wernicke’s syndrome after bariatric surgery. Clin Nutr, 2000;19:371-373. 29. Heimburger DC, et al. Clinical manifestations of nutrient deficiencies and toxicities: a resume. En: Shils ME, Ross AC, Caballero B, Cousins RJ, ed. Modern Nutrition in Health and Disease, 10a. ed. Filadelfia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:595-612. 30. Sauberlich HE. Laboratory tests for the assessment of nutritional status, 2a. ed. Baton Rouge, LA: CRC Press, 1999. 31. Genaro Pde S, Martini L. Vitamin A supplementation and risk of skeletal fracture. Nutr Rev, 2004;62:65-67. 32. Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, and Choline. En: Food and Nutrition Board IoM (ed). Washington, DC: National Academy Press, 1998. 33. Mackey AD, Gregory JF. Vitamin B6. Philadelfia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2006. 34. Klee GG. Cobalamin and Folate Evaluation: Measurement of Methylmalonic Acid and Homocysteine vs Vitamin B12 and Folate. Clin Chem, 2000;46:1277-1283. 35. Marsh EN. Coenzyme B12 (cobalamin)-dependent enzymes. Essays Biochem, 1999;34:139-154. 36. Boosalis MG. Vitamins. En: Matarese LE GM (ed). Contemporary Nutrition Support Practice: A Clinical Guide. Filadelfia, PA: Saunders, 1998:145-163. 37. Weir DG, Scott JM. Brain function in the elderly: role of vitamin B12 and folate. Br Med Bull, 1999;55:669-682. 38. Simon JA, Hudes ES. Serum Ascorbic Acid and Gallbladder Disease Prevalence Among US Adults: The Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III). Arch Intern Med, 2000;160:931-936. 39. Levine M, Padayatty SJ. Vitamin C. En: Shils ME, Ross AC, Caballero B, Cousins RJ (ed). Nutrition in Health and Disease, 10a. ed. Filadelfia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2006:507-524. 40. Boosalis MG. Micronutrients. En: Gottschinch MM, Hammond KA, Holcombe BJ, Seidner DL (ed). The science and practice of nutrition support: a case-based core curriculum: ASPEN, 2001:85-106. 151 41. Levine M, Rumsey SC, Daruwala R, et al. Criteria and Recommendations for Vitamin C Intake. JAMA, 1999;281:1415-1423. 42. Sitren H. Vitamin Chart No 9: pantothenic acid. Nutr Support Serv, 1986;6:30. 43. Makoff R, Gonick H. Clinical Dilemmas; Renal Failure and the Concomitant Derangement of Micronutrient Metabolism. Nutrition in Clinical Practice, 1999;14:238-246. 44. Roos V. Micronutrient recomendations for wound healing. Support Line, 2004;24:3-9. 45. Cervantes LD, Moss J. Niacina. En: Shills ME, Shike M, Ross AC (ed). Nutrición en salud y enfermedad, 9a. ed. México: McGraw-Hill Interamericana, 2002:462-475. 46. Carr AC, Frei B. Toward a new recommended dietary allowance for vitamin C based on antioxidant and health effects in humans. Am J Clin Nutr, 1999;69:1086-1107. 47. Carmel R. Folic Acid. En: Shils ME, Ross AC, Caballero B, Cousins RJ (ed). Modern Nutrition in Health and Disease, 10a. ed. Filadelfia, PA: Lippincott Williams y Wilkins, 2006:470-481. 48. Tamura T, Picciano MF. Folate and human reproduction. Am J Clin Nutr, 2006;83:993-1016. 49. Eichholzer M, Tonz O, Zimmermann R. Folic acid: a public-health challenge. Lancet, 2006;367:1352-1361. 50. Herbert V. Ácido fólico. En: Shils ME, Shike M, Ross AC (ed). Nutrición en salud y enfermedad. 9a. ed. México: McGraw-Hill Interamericana, 2002:501-516. 51. Trumbo PR. Pantothenic acid. En: Shils ME, Ross AC, Caballero B, Cousins RJ (ed). Modern Nutrition in Health and Disease, 10a. ed. Filadelfia, PA: Lippincott Williams y Wilkins, 2006:462-469. 52. Austin C. Biotin. Nut Support Serv, 1986;6:28. 53. Compher CW, Kinosian BP, Stoner NE, et al. Choline and vitamin B12 deficiencies are interrelated in folate-replete long-term total parenteral nutrition patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2002;26:57-62. 54. Buchman AL. Choline deficiency during parenteral nutrition in humans. Nutr Clin Pract, 2003;18:353-358. 55. Rose BD. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 5a. ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2001. 56. Canada TW, Boullata J. Fluid and electrolytes. En: Rolandelli RH, Boullata J, Compher CW (ed). Enteral and Tube Feeding, 4a. ed. Filadelfia, PA: Elsevier Saunders, 2005:95-109. 57. Subcomittee on Nonpharmacological and Treatment of High Blood Pressure. En: Nattcohb (ed). Hypertension, 1986:444-467. 58. Anderson RJ. Hospital-associated hyponatremia. Kidney Int, 1986;29:1237-1247. 59. Lin SH, Hsu YJ, Chiu JS, et al. Osmotic demyelination syndrome: a potentially avoidable disaster. QJM, 2003;96:935-947. 60. Palevsky PM, Bhagrath R, Greenberg A. Hypernatremia in hospitalized patients. Ann Intern Med, 1996;124:197-203. 61. Gennari FJ. Hypo-hypernatremia: disorders of water balance. En: Davison AM, Grunfeld J-P, Kerr DNS, Ritz E, Winearls CG (ed). Oxford Textbook of Clinical Nephrology, 2a. ed. Oxford, RU: Oxford University Press, 1998:175-200. 62. Adrogue HJ, Madias NE. Hypernatremia. N Engl J Med, 2000;342:1493-1499. 63. Clausen T, Everts ME. Regulation of the Na, K-pump in skeletal muscle. Kidney Int, 1989;35:1-13. 64. Paice BJ, Paterson KR, Onyanga-Omara F, et al. Record linkage study of hypokalaemia in hospitalized patients. Postgrad Med J, 1986;62:187-191. 65. Gennari FJ. Hypokalemia. N Engl J Med, 1998;339:451-458. 152 Sección 2. Sustratos y nutrimentos 66. Kraft MD, Btaiche IF, Sacks GS, et al. Treatment of electrolyte disorders in adult patients in the intensive care unit. Am J Health Syst Pharm, 2005;62:1663-1682. 67. Cohn JN, Kowey PR, Whelton PK, et al. New guidelines for potassium replacement in clinical practice: a contemporary review by the National Council on Potassium in Clinical Practice. Arch Intern Med, 2000;160:2429-2436. 68. Lutarewych MA. Disorders of potassium balance. En: Androgue HJ (ed). Contemporary Management in Critical Care: Acid-Base and Electrolyte Disorders. Nueva York: Churchill Livingstone, 1991:193-232. 69. Adrogue HJ, Madias NE. Changes in plasma potassium concentration during acute acid-base disturbances. Am J Med, 1981;71:456-467. 70. Kunau RT, Stein JH. Disorders of hypo- and hyperkalemia. Clin Nephrol, 1977;7:173-190. 71. Williams ME. Endocrine crises. Hyperkalemia. Crit Care Clin, 1991;7:155-174. 72. Zaloga GP. Calcium, phosphorus, and magnesium disorders. En: Ayres SM, Holbrook, Shoemaker WC (ed). Textbook of Critical Care, 4a. ed. Filadelfia, PA: Saunders, 2000:905-928. 73. Quamme GA. Laboratory evaluation of magnesium status. Renal function and free intracellular magnesium concentration. Clin Lab Med, 1993;13:209-223. 74. Ryzen E, Wagers PW, Singer FR, et al. Magnesium deficiency in a medical ICU population. Crit Care Med, 1985;13:19-21. 75. Boyd JC, Bruns DE, Wills MR. Frequency of hypomagnesemia in hypokalemic states. Clin Chem, 1983;29:178-179. 76. Rude RK, Singer FR. Magnesium deficiency and excess. Annu Rev Med, 1981;32:245-259. 77. Dacey MJ. Hypomagnesemic disorders. Crit Care Clin, 2001;17:155-173, viii. 78. Oster JR, Epstein M. Management of Magnesium Depletion. American Journal of Nephrology, 1988;8:349-354. 79. Van Hook JW. Endocrine crises. Hypermagnesemia. Crit Care Clin, 1991;7:215-223. 80. Bushinsky DA, Monk RD. Electrolyte quintet: Calcium. Lancet, 1998;352:306-311. 81. Popovtzer MM. Disorders of calcium, phosphorus, vitamin D, and parathyroid hormone activity. En: Schrier RW (ed). Renal and Electrolyte Disorders, 6a. ed. Filadelfia, PA: Lippincott Williams y Wilkins, 2003:219-277. 82. Singer FR, Bethune JE, Massry SG. Hypercalcemia and hypocalcemia. Clin Nephrol, 1977;7:154-162. 83. Zivin JR, Gooley T, Zager RA, et al. Hypocalcemia: a pervasive metabolic abnormality in the critically ill. Am J Kidney Dis, 2001;37:689698. 84. Guise TA, Mundy GR. Clinical review 69: Evaluation of hypocalcemia in children and adults. J Clin Endocrinol Metab, 1995;80:14731478. 85. Davis KD, Attie MF. Management of severe hypercalcemia. Crit Care Clin, 1991;7:175-190. 86. Peppers MP, Geheb M, Desai T. Endocrine crises. Hypophosphatemia and hyperphosphatemia. Crit Care Clin, 1991;7:201-214. 87. Sheldon GF, Grzyb S. Phosphate depletion and repletion: relation to parenteral nutrition and oxygen transport. Ann Surg, 1975;182:683689. 88. Rosen GH, Boullata JI, O’Rangers EA, et al. Intravenous phosphate repletion regimen for critically ill patients with moderate hypophosphatemia. Crit Care Med, 1995;23:1204-1210. 89. Ritz E. The clinical management of hyperphosphatemia. J Nephrol, 2005;18:221-228. 90. ASPEN. Specialized Nutrition Support Tutorial: Writing Parenteral Nutrition Orders. 2005. 91. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2002;26:1SA138SA. 92. Kraft MD, Btaiche IF, Sacks GS. Review of the refeeding syndrome. Nutr Clin Pract, 2005;20:625-633. Sección 3 Alimentación enteral Contenido 19. 20. 21. 22. Bases fisiológicas de la nutrición enteral Fórmulas enterales Accesos enterales de corto y largo plazo Monitoreo y seguimiento del paciente con nutrición enteral 23. Alimentación enteral en el hogar 24. Interacciones de medicamentos y nutrimentos en nutrición enteral 25. Complicaciones de la nutrición enteral Capítulo 19 Bases fisiológicas de la nutrición enteral Rafael Figueredo Grijalba Laura Mendoza de Arbo Graciela Chirife Fernández Relación entre la nutrición enteral y el sistema digestivo Fátima Ayala de Mendoza Cristina Jiménez Bazzano Claudia Lawes Garabano diarreicos, antidepresivos, antihistamínicos, antihipertensivos, antipsicóticos y varios diuréticos. Por tanto, mejorar la higiene bucal así como incrementar la producción de la secreción salival durante periodos prolongados de alimentación gástrica o intestinal, es fundamental para el proceso de la digestión y absorción de nutrimentos. La función primordial del esófago es el transporte de alimentos de la boca al estómago. Durante dicho transporte, las lipasas faringes hidrolizan algunos triglicéridos y diglicéridos a ácidos grasos, pero esta función tiene un impacto muy pequeño desde el punto de vista nutricional. En el estómago, los alimentos son mezclados y forman una emulsión. El pepsinógeno secretado como zimógeno por las células del fundus es convertido en pepsina, la cual actúa en los procesos de proteólisis. La secreción de mucus y luidos por las células epiteliales del estómago actúa como diluyente hipertónico y corrosivo de las sustancias. La musculatura gástrica acomoda el bolo alimentario, la seguridad y efectividad de la alimentación gástrica requiere un vaciamiento normal del mismo, la distensión gástrica aumenta el riesgo del relujo gastroesofágico y la posible aspiración pulmonar. El compartimiento intestinal es el más importante del sistema digestivo donde ocurre la degradación completa e integral de los alimentos ingeridos y subsecuentemente la absorción de los nutrimentos liberados durante la digestión. El duodeno regula el vaciamiento del estómago, el resto del intestino delgado produce secreción entérica y se suman la secreción pancreática y biliar. Los elementos que no son absorbidos atraviesan la válvula ileocecal pasando al intestino grueso proximal donde se transforman en heces por la deshidratación a la que son sometidos. Las heces están constituidas por 30% de residuos alimentarios no digeridos ni absorbidos, particularmente ibras y celulosa; 30% de masa bacteriana sapróita; 30% de células intestinales descamadas y 10% de remanentes constituidos por mucus y agua. La absorción de nutrimentos requiere de una mucosa intestinal intacta y una falla en cualquiera de estos procesos determina una malabsorción de los mismos, lo que puede terminar produciendo desnutrición calórico-proteica. La posibilidad de utilizar el tracto gastrointestinal para la infusión de alimentos o nutrimentos a través de la nutrición enteral depende de la integridad estructural y funcional de dicho órgano. La provisión de nutrimentos por vía enteral mantiene la integridad del epitelio intestinal en relación tanto con su anatomía, como con su función. Las infusiones intravenosas prolon- El incremento de la práctica de la nutrición enteral debería servir para revisar las implicaciones anatómicas y isiológicas de la misma. Se sabe que la nutrición enteral tiene varias ventajas sobre la nutrición parenteral por múltiples razones: es más isiológica, menos costosa, presenta menor riesgo de complicaciones severas como la sepsis, y se tiene un riesgo menor de aportar un exceso calórico. Se citan también otras ventajas como el mínimo riesgo de desarrollar esteatosis hepática probablemente por el aumento de la liberación de glucagon en la circulación portal.1-3 El tracto gastrointestinal tiene como principales funciones el transformar y transferir nutrimentos desde la luz del intestino al medio interno, siendo sus tareas más conocidas la digestión y la absorción de nutrimentos. Asimismo, tiene otras funciones como la inmunológica, que ha sido estudiada profundamente, por lo cual se determinó que el tracto gastrointestinal sea considerado como un importante órgano inmunológico que sirve de barrera para evitar la acción y la penetración de toxinas y microorganismos que se encuentran en la luz intestinal.4,5 La función digestiva permite transformar los alimentos que consumimos en moléculas simples que pueden atravesar el epitelio intestinal, lo que facilita su utilización inal en el metabolismo. Diferentes procesos isiológicos actúan para posibilitar esta transformación y el posterior pasaje al medio interno. La función motora del tracto gastrointestinal, la secreción de enzimas digestivas y la secreción de hormonas son los principales procesos isiológicos necesarios para tal in.6 En la boca se produce la primera etapa de la digestión. Allí los alimentos son mecánicamente triturados y mezclados con saliva; normalmente se secretan 25 ml de saliva por hora, pero dicha secreción se incrementa a 300 ml por hora durante las comidas. La saliva contiene la amilasa salival que interviene en el proceso de degradación de los almidones, además de poseer enzimas antimicrobiales especíicas como lisozimas, lactoferrina, lactopeptidasa e IgA. En adición a la saliva, el mucus secretado por la boca cubre los alimentos y los acompaña incluso hasta el colon; este mucus recubre la supericie de la mucosa intestinal y actúa como barrera protectora. Finalmente, la lora bacteriana normal de la boca actúa como defensa contra microorganismos agresores. Por desgracia, muchos pacientes presentan una supresión de la secreción oral de la saliva fundamentalmente por medicamentos como anticolinérgicos, analgésicos, antiespasmódicos, anti- 155 156 Sección 3. Alimentación enteral gadas con reposo del epitelio intestinal provocan una reducción del espesor del mismo con supresión de los tejidos linfáticos gastrointestinales, asociado a disminución de la secreción de IgA y aumento de la permeabilidad intestinal con translocación de bacterias, que ya ha sido demostrada en modelos animales. Cuadro 19-1 Atrofia intestinal relacionada con la nutrición parenteral en humanos Referencia Hallazgos Guedon y col. (1986) Ausencia de atrofia después de 21 días de TPN Ventajas de la terapia nutricional enteral Rossi y col. (1993) Atrofia después de 9 meses de NPO* Pironi y col. (1994) Atrofia después de 2-3 meses de TPN Sedman y col. (1995) Ausencia de atrofia con TPN por 10 días Mantenimiento de la estructura y función normales del tracto gastrointestinal Gross y col. (1996) Atrofia después de 7 a 12 semanas de TPN Diferentes estudios en animales han demostrado que la presencia de nutrimentos en la luz intestinal constituye un importante estímulo para el crecimiento de las células de la mucosa, y por tanto, previenen la atroia de la misma. Sin embargo, estos hallazgos aparecen atenuados en seres humanos con reposo del tracto gastrointestinal.7-10 La presencia de nutrimentos en el intestino y por consiguiente la nutrición enteral, promueve la integridad de la mucosa al mantener su grosor, estimular la proliferación de células epiteliales, conservar la altura de las vellosidades y favorecer la producción de enzimas en el borde en cepillo.1 Ciertos nutrimentos (p. ej., glutamina y ácidos grasos de cadena corta) son considerados como sustratos especíicos para la mucosa intestinal.9 Burrin y colaboradores11 demostraron en modelos animales que la nutrición parenteral (NP) produce disminución de la digestión de la lactosa y de la absorción de las hexosas cuando se reinicia la alimentación enteral. En otro estudio similar, Dudley y colaboradores12 investigaron los efectos de nutrimentos elementales administrados a través de nutrición parenteral y enteral sobre el total de proteínas sintetizadas por la mucosa intestinal en animales, y encontraron que la síntesis proteica por gramo de mucosa fue signiicativamente menor en los animales alimentados en forma parenteral. La nutrición enteral también promueve la integridad funcional de la mucosa estimulando el lujo sanguíneo hacia el intestino y la producción y liberación de una variedad de agentes endógenos (gastrina, bombesina, CCK y sales biliares).1 La atroia de la mucosa intestinal está relacionada con la disminución de estas hormonas. Alpers13 publicó en 2002 un metaanálisis sobre la atroia intestinal como resultado del reposo digestivo en humanos, encontrando una disminución del grosor de la mucosa sólo de 10%, comparado con una disminución de hasta 40% en ratas. Estos datos fueron corroborados por otros autores.1,14 Jeejeebhoy8,10 en una revisión sobre la nutrición enteral versus parenteral, demuestra que varios autores no encontraron atroia intestinal en humanos que habían sido expuestos a NP o ayuno (cuadro 19-1). Guedon y colaboradores15 evaluaron por medio de endoscopias la función intestinal de siete pacientes después de 21 días de NP, sin encontrar atroia intestinal pero comprobando una marcada disminución de la actividad de las enzimas del borde en cepillo de la mucosa. Pironi y colaboradores16 encontraron importantes alteraciones morfológicas de las vellosidades intestinales después de Tomado de Jeejeebhoy KN.10 *NPO (Nil per os), nada por boca. dos a tres meses de NP. Sedman y colaboradores17 estudiaron a 28 pacientes que habían recibido nutrición parenteral perioperatoria por un mínimo de 10 días, sin ingesta oral ni enteral y no encontraron atroia de las vellosidades y la morfología de las mismas fue similar al grupo control. Mantenimiento de la permeabilidad normal del intestino Diferentes estudios han demostrado que la sola ausencia de nutrimentos en el intestino por un tiempo prolongado no es una causa de incremento de la permeabilidad, pero si a la falta de utilización de tracto gastrointestinal se suma una herida severa, la permeabilidad puede incrementarse.1,18 Incluso, el grado de permeabilidad está en relación directa con la gravedad de la herida. Ziegler y colaboradores19 demostraron permeabilidad intestinal alterada en pacientes quemados e infectados que recibieron lactulosa, un disacárido no metabolizable y que no es absorbido normalmente a nivel intestinal. Incluso determinaron que el incremento de la permeabilidad era proporcional a una mayor severidad de la infección. Sin embargo, deben considerarse dos hechos interesantes; el primero se reiere a la controversia sobre la relación entre desnutrición calórico-proteica y el incremento en la permeabilidad.9 Elia y colaboradores20 encontraron que ni la inanición ni dietas muy bajas en calorías producían una falla en la permeabilidad intestinal. Debe haber un daño severo para que dicha falla se produzca. En cambio, Welsh y colaboradores21 encontraron un incremento signiicativo de la permeabilidad en pacientes desnutridos que estaba relacionado con evidencia fenotípica y molecular de activación de células mononucleares, y una respuesta de fase aguda aumentada. El segundo punto está relacionado con la presunción de que un aumento de la permeabilidad intestinal determinaría que moléculas grandes atraviesen la barrera intestinal, entre las cuales puede incluirse a las bacterias presentes en la luz del intestino. Sin embargo, diferentes estudios muestran que estos hechos no siempre son comprobables. Illig y colaboradores22 compararon en ratas sometidas a nutrición enteral y parenteral el grado de permeabilidad de la mucosa intestinal, así como el grado de Capítulo 19. Bases fisiológicas de la nutrición enteral translocación. Observaron un incremento en la permeabilidad, pero no en la translocación. Con el objetivo de determinar si los cambios en la función de la barrera intestinal evaluados a través de la morfología y la permeabilidad intestinal producían translocación bacteriana, O’Boyle y colaboradores23 estudiaron la permeabilidad intestinal de 43 pacientes por medio de la prueba de la lactulosa/ ramnosa. Además, evaluaron en estos sujetos la atroia de la mucosa mediante biopsias de intestino delgado y mediciones de la altura de las vellosidades y del grosor de la mucosa. La translocación bacteriana se valoró con el análisis microbiológico de nódulos linfáticos mesentéricos. Los investigadores no encontraron diferencias signiicativas en la incidencia de translocación bacteriana en pacientes con incremento de la permeabilidad intestinal, en comparación con aquellos que tenían permeabilidad normal. Sin embargo, otros investigadores han encontrado resultados diferentes. Ammori y colaboradores24 estudiaron los cambios tempranos en la permeabilidad intestinal de pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda y correlacionaron estos cambios con mayor severidad durante la evolución de la enfermedad, en especial con la presencia de endotoxemias. El índice de permeabilidad intestinal fue signiicativamente mayor en pacientes que después desarrollaron falla multiorgánica, endotoxemia y al inal, muerte. Prevención de la translocación bacteriana La mucosa intestinal representa una barrera mecánica que previene el pasaje de endotoxinas, bacterias y otros contenidos desde la luz intestinal al medio interno. Una falla en dicha barrera provoca translocación bacteriana que está debidamente demostrada, tanto en animales, como en seres humanos. O’Boyle y colaboradores25 estudiaron a 448 pacientes quirúrgicos, y encontraron una prevalencia de 15% de translocación bacteriana. Esta prevalencia se incrementa en pacientes con obstrucción intestinal.26 El pasaje de bacterias podría realizarse a través del propio enterocito, denominado vía transcelular, o por fallas en las uniones estrechas presentes entre enterocitos, conocida como vía paracelular. Las bacterias habitualmente responsables de la translocación son las entéricas, aunque también pueden observarse las no entéricas. En el mencionado estudio,25 las aeróbicas de la familia Enterobacteriaceae, incluyendo Escherichia coli (55% de los pacientes) representaron las bacterias más comunes. Staphylococcus coagulasa negativo fue la bacteria no entérica que presentó mayor translocación. También fueron hallados microorganismos anaeróbicos. En el mismo estudio, 23% de los pacientes desarrolló complicaciones sépticas, y se encontraron bacterias entéricas en 74% de los mismos. El propio Boyle25 demostró que 41% de los pacientes que presentó evidencias de translocación bacteriana desarrolló sepsis, comparado con tan sólo 14% de aquellos pacientes que no presentó dicha evidencia. MacFie y colaboradores27 trataron de demostrar la hipótesis sobre el origen intestinal de la sepsis; realizaron un estudio prospectivo controlado sobre 279 pacientes quirúrgicos comparando cultivos obtenidos del aspirado nasogástrico con aquellos 157 provenientes de nódulos linfáticos del mesenterio tomados durante la laparotomía y los obtenidos en la complicación séptica posoperatoria. Considerando como translocación bacteriana a la colonización de los nódulos linfáticos intestinales, encontraron que la misma ocurría en 21% de los casos. Entre el aspirado gástrico y los nódulos linfáticos fueron identiicados los mismos gérmenes en 31% de los pacientes. En cambio, entre el aspirado gástrico y la complicación séptica, las mismas bacterias fueron halladas en el 30%. Por último, 45% de los pacientes presentaron los mismos gérmenes en los nódulos linfáticos y los focos sépticos posoperatorios. Con estos resultados, demostraron que la colonización proximal del intestino está asociada a translocación bacteriana y morbilidad séptica. La hipótesis sobre el origen intestinal de la sepsis está sostenida, según los autores, por el hallazgo de los propios microorganismos. ¿Cuáles son las causas de dicha translocación? Según las diferentes investigaciones podrían ser tres los mecanismos involucrados: a) alteración de la función de barrera mecánica que representa la propia mucosa; b) sobrecrecimiento bacteriano, y c) fallas en el sistema inmune del huésped.9,23 A su vez, cada uno de estos mecanismos tiene una serie de factores causales, como puede apreciarse en el cuadro 19-2. El primero de los mecanismos sugeridos ya ha sido discutido en capítulos anteriores y acerca de las fallas en el sistema inmune del huésped nos referiremos a continuación. Se ha demostrado que la falta de nutrimentos en el tracto gastrointestinal produce sobrecrecimiento bacteriano en animales.1 Uno de los factores que favorecería dicho sobrecrecimiento es la contractilidad reducida. Fundamentalmente, la ecología normal del intestino está constituida por microorganismos anaeróbicos, no obstante, cualquier cambio favorece el crecimiento porcentual de microorganismos aeróbicos, en especial de la familia de Enterobacteriaceaes. Impacto inmunológico Quizás uno de los mayores beneicios del aporte enteral de nutrimentos es la preservación de la función inmunológica del tracto intestinal. Últimamente, un componente de dicha barrera inmunológica ha sido muy estudiado; se le denomina tejido Cuadro 19-2 Mecanismos involucrados en la translocación bacteriana según MacFie, et al9 Mecanismos Factores causales Alteración de la función de barrera intestinal -Reducción del flujo sanguíneo esplácnico -Inanición -Disminución de hormonas intestinales Sobrecrecimiento bacteriano -Pacientes críticos -Uso de antibióticos de amplio espectro -Tipo y cantidad de nutrimentos en la luz intestinal Fallas en el sistema inmune del huésped -Pacientes críticos, especialmente asociados a sepsis e inanición -Fallas en el tejido linfoide asociado al intestino (GALT) 158 Sección 3. Alimentación enteral linfoide asociado al intestino (GALT) y es una barrera inmunológica conformada por un sistema receptor y uno efector. El sistema receptor está representado por las placas de Peyer y las células linfoides mesentéricas. Ambos receptores interaccionan con los nuevos antígenos y esta interacción determina la migración de nuevos linfocitos desde el conducto torácico hasta el tracto gastrointestinal, fortaleciendo la defensa inmunológica. Según Hermsen y colaboradores,28 como puede verse en la igura 19-1, la mucosa intestinal tiene células epiteliales especializadas, denominadas células M, cuya función es captar antígenos y ponerlos en contacto con las placas de Peyer. Estas placas interaccionan con los antígenos y desencadenan el proceso de sensibilización de la inmunidad de la mucosa intestinal. El primer paso de la respuesta es la migración de linfocitos desde los vasos sanguíneos de la mucosa a las placas de Peyer, y después la activación de los mismos. Los linfocitos activados pasan a los nódulos linfáticos mesentéricos y llegan a la circulación general.28 Por diversas razones relacionadas con citocinas y factores de adhesión celular, los linfocitos activos vuelven a la mucosa intestinal, pasan a ser considerados como el sistema efector y entre otras funciones secretan inmunoglobulina (Ig) A.5,28,29 Esta IgA está presente en gran cantidad en el tracto gastrointestinal (70 a 80% de todas las Ig producidas por el organismo son liberadas a la luz intestinal). La IgA evita que las bacterias puedan adherirse a las células epiteliales del intestino.30 Cuando los linfocitos procesan antígenos, quedan programados para combatir a los mismos cada vez que se expongan. La presencia de nutrimentos en la luz intestinal y por tanto, la nutrición enteral, mantienen funcionando adecuadamente al GALT, y la cantidad de Ig A secretada permite la existencia de una defensa activa. En cambio, la NP ha sido asociada con disminución del GALT, de linfocitos T y B, y de los niveles de IgA. King y colaboradores,31 demostraron que la NP en anima- Luz intestinal Antígeno les produce rápidos descensos de las células del GALT. Estos cambios pueden observarse con la falta de uso del tracto gastrointestinal por más de cinco días con o sin nutrición parenteral. En estudios con animales se ha observado que la disminución del GALT y la reducción de la producción de IgA, incrementa la susceptibilidad a infecciones. Asimismo, la disminución de la secreción de IgA y de sales biliares produce cambios en las bacterias determinando que éstas entren en fase de adherencia, desarrollando tentáculos y favoreciendo su adhesión a la pared intestinal, con la consiguiente translocación.5 Ha surgido una hipótesis muy interesante sobre una inmunidad común para la mucosa del tracto gastrointestinal y la mucosa de las vías respiratorias. Kudsk 32 relacionó el descenso de IgA en el tracto intestinal con el descenso concomitante de dicha inmunoglobulina en la mucosa de las vías respiratorias, con la consiguiente falla del sistema de defensa y el incremento en la incidencia de neumonías en pacientes que no recibían nutrimentos por vía enteral. También debe considerarse la existencia de una inmunidad natural y propia de la mucosa intestinal. La misma está formada por macrófagos y linfocitos. La ausencia de nutrimentos en la luz intestinal produce mayor agresión bacteriana a la mucosa, estimulando la inmunidad natural de la misma.1 Cuando estos macrófagos son activados producen selectinas y factor de activación plaquetaria que atraen y programan a nuevos neutróilos cuando pasan a través de la microcirculación del intestino. Estos neutróilos programados llegan a la circulación general y pueden localizarse en órganos distantes al intestino, en donde, al cabo de un segundo daño (isquemia, sepsis o choque) se activan provocando una exagerada respuesta al estrés y una gran cantidad de oxidantes. Todo esto lleva a hiperinlamación y al Síndrome de Respuesta Inlamatoria Sistémica.1,33-35 Esta diferencia en la respuesta al estrés determina con seguridad la principal ventaja de la nutrición enteral sobre la parenteral. Sistema receptor Células M Vénula endotelial Linfocito IgA secretora Sistema efector Placa de Peyer Linfocito activado Linfocito B IgA Célula plasmática Linfocito T Nódulo linfático mesentérico Circulación sistémica TH-2 Linfocito activado IL4 IL6 IL10 Figura 19-1 Representación esquemática de la respuesta inmune de la mucosa intestinal. Fuente: Tomado de Hermsen JL.28 Referencias 1. McClave SA. The Differential Response to Feeding and Starvation. En: Las Vegas: 28th ASPEN Clinical Congress, 2004:407-411. 2. Guenter P, Jones S, Jacobs DO, et al. Administration and Delivery of Enteral Nutrition. En: Rombeau JL, Caldwell MD (ed). Enteral and Tube Feeding, 2a. ed. Filadelpfia: WB Saunders Co, 1990:192-203. 3. Waitzberg DL, Fadul RA, Van Aanholt DF, et al. Indicacoes e Técnicas de Ministracao em Nutricao Enteral. En: Waitzberg DL (ed). Nitricao Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica, 3a. ed. Sao Paulo: Atheneu, 2002:561-571. 4. Moran JR, Greene HL. Digestion and Absorption. En: Rombeau JL, Caldwell MD (ed). Enteral and Tube Feeding, 2a. ed. Filadelfia: WB Saunders Co, 1990:10-33. 5. Kudsk KA. Clinical applications of enteral nutrition. Nutr Clin Pract, 1994;9:165-171. 6. Klein S, Cohn SM, Alpers DH. The Alimentary Tract in Nutrition: A Tutorial. En: Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC (ed). Modern Nutrition in Health and Disease, 9a. ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999:605-629. 7. Miura S, Tanaka S, Yoshioka M, et al. Changes in intestinal absorption of nutrients and brush border glycoproteins after total parenteral nutrition in rats. Gut, 1992;33:484-489. 8. Jeejeebhoy KN. Enteral and parenteral nutrition: evidence-based approach. Proc Nutr Soc, 2001;60:399-402. 9. MacFie J. Enteral versus parenteral nutrition: the significance of bacterial translocation and gut-barrier function. Nutrition, 2000;16: 606-611. 10. Jeejeebhoy KN. Total parenteral nutrition: potion or poison? Am J Clin Nutr, 2001;74:160-163. 11. Burrin DG, Stoll B, Chang X, et al. Parenteral nutrition results in impaired lactose digestion and hexose absorption when enteral feeding is initiated in infant pigs. Am J Clin Nutr, 2003;78:461-470. 12. Dudley MA, Wykes LJ, Dudley AW, Jr, et al. Parenteral nutrition selectively decreases protein synthesis in the small intestine. Am J Physiol, 1998;274:G131-G137. 13. Alpers DH. Enteral feeding and gut atrophy. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2002;5:679-683. 14. Van der Hulst RR, van Kreel BK, von Meyenfeldt MF, et al. Glutamine and the preservation of gut integrity. Lancet, 1993;341:13631365. 15. Guedon C, Schmitz J, Lerebours E, et al. Decreased brush border hydrolase activities without gross morphologic changes in human intestinal mucosa after prolonged total parenteral nutrition of adults. Gastroenterology, 1986;90:373-378. 16. Pironi L, Paganelli GM, Miglioli M, et al. Morphologic and cytoproliferative patterns of duodenal mucosa in two patients after long-term total parenteral nutrition: changes with oral refeeding and relation to intestinal resection. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1994;18:351-354. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 159 Sedman PC, MacFie J, Palmer MD, et al. Preoperative total parenteral nutrition is not associated with mucosal atrophy or bacterial translocation in humans. Br J Surg, 1995;82:1663-1667. Kudsk KA. Importance of enteral feeding in mantaining gut integrity. Tech Gastro Endoscopy, 2001;3:2-8. Ziegler TR, Smith RJ, O’Dwyer ST, et al. Increased intestinal permeability associated with infection in burn patients. Arch Surg, 1988;123:1313-1319. Elia M, Goren A, Behrens R, et al. Effect of total starvation and very low calorie diets on intestinal permeability in man. Clin Sci (Lond), 1987;73:205-10. Welsh FK, Farmery SM, MacLennan K, et al. Gut barrier function in malnourished patients. Gut, 1998;42:396-401. Illig KA, Ryan CK, Hardy DJ, et al. Sax HC. Total parenteral nutritioninduced changes in gut mucosal function: atrophy alone is not the issue. Surgery, 1992;112:631-7. O’Boyle CJ, MacFie J, Dave K, et al. Alterations in intestinal barrier function do not predispose to translocation of enteric bacteria in gastroenterologic patients. Nutrition, 1998;14:358-362. Ammori BJ, Leeder PC, King RF, et al. Early increase in intestinal permeability in patients with severe acute pancreatitis: correlation with endotoxemia, organ failure, and mortality. J Gastrointest Surg, 1999;3:252-262. O’Boyle CJ, MacFie J, Mitchell CJ, et al. Microbiology of bacterial translocation in humans. Gut, 1998;42:29-35. Sedman PC, Macfie J, Sagar P, et al. The prevalence of gut translocation in humans. Gastroenterology, 1994;107:643-649. MacFie J, O’Boyle C, Mitchell CJ, et al. Gut origin of sepsis: a prospective study investigating associations between bacterial translocation, gastric microflora, and septic morbidity. Gut, 1999;45:223-228. Hermsen JL, Sano Y, Kudsk KA. Food fight! Parenteral nutrition, enteral stimulation and gut-derived mucosal immunity. Langenbecks Arch Surg, 2009;394:17-30. Ottaway CA. Neuroimmunomodulation in the intestinal mucosa. Gastroenterol Clin North Am, 1991;20:511-529. Galindo-Mendoza L. Trofismo intestinal. Nutr Clin, 1998;1(S1):3. King BK, Li J, Kudsk KA. A temporal study of TPN-induced changes in gut-associated lymphoid tissue and mucosal immunity. Arch Surg, 1997;132:1303-1309. Kudsk KA. Current aspects of mucosal immunology and its influence by nutrition. Am J Surg, 2002;183:390-398. Bengmark S. Modulation by enteral nutrition of the acute phase response and immune functions. Nutr Hosp, 2003;18:1-5. Terrazas-Espitia F, Galindo-Nava A, Serrano-Pérez MP. Efecto de una dieta enteral inmunomoduladora sobre la función inmunitaria. Nutr Clin, 1998;1:6-14. Ruy-Díaz J. Riesgo-beneficio de la nutrición enteral: una visión clínica y científica. Nutr Clin, 1998;1(S1):18-20. Capítulo 20 Fórmulas enterales Karina de Haro Conde Yolanda Fonseca Chávez Introducción Avril Forsyth MacQuarrie Karen Alicia Toledo Meza rrecta para cubrir los requerimientos nutricionales. A continuación se enumeran las fuentes de nutrimentos y las características más comunes de este tipo de productos. La nutrición enteral (NE) es una de las disciplinas más desarrolladas en la medicina moderna; los avances tecnológicos, el mejor conocimiento de la isiopatología de la desnutrición y su participación en la evolución de diferentes entidades clínicas han hecho posible mejorar el cuidado nutricional de los pacientes.1 La NE ha sido empleada a nivel mundial como la única fuente de nutrición o como suplemento de dietas orales inadecuadas.2 Su uso se ha extendido como una práctica de primera elección en pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición que tienen un intestino mínimamente funcional y no son capaces de cubrir sus requerimientos calórico-proteicos por vía oral.1 Entre los beneicios de utilizar una terapia nutricional enteral se encuentra la capacidad que tiene de mantener la barrera intestinal en funcionamiento (evita la translocación bacteriana), y la modulación positiva de mecanismos inmunológicos en pacientes malnutridos.3 Además, este tipo de alimentación es más isiológica, más metabólicamente segura, y tiene ventajas en cuanto a costo/ beneicio comparada con la nutrición parenteral.4 Carbohidratos Son los macronutrimentos primordiales y la principal fuente de energía en la mayoría de las fórmulas enterales, las cuales ofrecen de 40 a 90% de sus calorías en forma de carbohidratos, mismos que contribuyen a la osmolaridad, digestibilidad y dulzor de la fórmula.7 La mayor parte de las fórmulas contiene oligosacáridos o polisacáridos.7,8 Las fórmulas estándar utilizan principalmente jarabe de maíz como fuente de carbohidratos; las fórmulas hidrolizadas usan maltodextrinas o almidón de maíz hidrolizado.8 Normalmente los productos que se emplean por vía oral contienen carbohidratos simples como la sacarosa para mejorar el sabor. Por otra parte, debido a la prevalencia de intolerancia a la lactosa, la mayoría de las fórmulas enterales para adultos no la contienen.7,9 Fibra Se añade a algunas fórmulas enterales, por lo que es de gran importancia saber si la fuente de ibra es soluble o insoluble aunque gran parte de las fórmulas contiene una combinación de ambas. La ibra soluble ayuda a controlar las diarreas por su característica de absorber sodio y agua. A diferencia de la soluble, la ibra insoluble retarda el tránsito al aumentar el bolo fecal. Además, la ibra es fermentada por bacterias en el colon, produciendo ácidos grasos de cadena corta (AGCC), que se convierten en una fuente de energía para los colonocitos, lo cual ayuda a incrementar el crecimiento bacteriano y promueve la absorción de agua y sodio.10 El uso de fórmulas enterales suplementadas con ibra debe ser monitoreado de cerca, particularmente en individuos en estado crítico, pues se han reportado casos de obstrucción intestinal en este grupo de pacientes.11,12 Para sujetos en estado crítico o en riesgo de isquemia intestinal, el administrar una fórmula libre de ibra puede ser una opción más segura.13 Algunas fórmulas enterales contienen fructooligosacáridos (FOS), un tipo de oligosacárido no digerible y reconocido también como “prebiótico”, que se fermenta en el colon y que produce AGCC. Los FOS agregan dulzor al producto añadiendo apenas unas cuantas calorías, ya que se absorben en poca cantidad. También tienen la característica de mantener la integridad del colon y promover el crecimiento de las bacterias colónicas benéicas.14,15 Características generales de las fórmulas enterales Se reconoce como “fórmulas enterales” a cualquier tipo de alimentación con propósitos médicos especiales, diseñada para administrarse a través de sondas de alimentación o como suplemento nutricional por vía oral. Por lo general, 1 500 calorías de las fórmulas nutricionalmente completas son suicientes para cubrir al 100% los requerimientos de micronutrimentos. Esto es adecuado para la mayoría de los pacientes; sin embargo, existen situaciones donde los requerimientos están incrementados o hay pérdidas excesivas de ciertos micronutrimentos. Esto debe ser tomado en cuenta al momento de calcular los requerimientos y de elegir la fórmula enteral a administrar.5 La compatibilidad y los factores de estabilidad también deberían considerarse. La gran cantidad de opciones existentes y la carencia de información sobre su eicacia y resultados convierten en un desafío clínico la selección de la mejor fórmula de nutrición enteral a utilizar en un paciente especíico (igura 20-1). Composición de las fórmulas enterales La mayoría de las fórmulas enterales contienen una nutrición completa con macro y micronutrimentos en la proporción co- 160 Capítulo 20. Fórmulas enterales 161 Fórmulas enterales Requerimientos normales Normal Restricción de líquidos Fórmulas estándar o poliméricas Requerimientos alterados Requerimientos elevados de proteína Fórmulas de alta densidad calórica Fórmulas altas en proteínas Pacientes críticos Deterioro de la función gastrointestinal Intolerancia a la glucosa Fórmulas inmunomoduladoras Fórmulas para intolerancia a la glucosa Disfunción renal Fórmulas a base de péptidos Disfunción hepática Fórmulas para pacientes renales Disfunción pulmonar Fórmulas para pacientes hepáticos EPOC Fórmulas hipercalóricas y/o hiperproteicas SIRA Fórmulas ricas en omega 3 y antioxidantes Figura 20-1 Sugerencia para la selección de fórmulas enterales en pacientes adultos6. Lípidos En las fórmulas enterales sirven como fuente concentrada de energía a base de ácidos grasos esenciales (linoleico y linolénico). Los triglicéridos de cadena larga (TCL) y de cadena media (TCM) pueden encontrarse en las fórmulas enterales dependiendo del tipo de aceite utilizado. Los aceites de maíz y soya son las fuentes más comunes de TCL; no obstante, los aceites de cártamo, canola y de pescado también pueden utilizarse.9,10 Las fuentes de TCM son el aceite de coco y palma, lo que ofrece muchas ventajas ya que este tipo de triglicéridos son absorbidos en la circulación portal, y no requieren de formación de quilomicrones; asimismo, no dependen por completo de las sales biliares y lipasa para su digestión y absorción. Los TCM son absorbidos hacia la sangre rápidamente y una vez en la célula pueden cruzar la membrana de la mitocondria para su oxidación sin la necesidad de carnitina;7 sin embargo, no proveen ácidos grasos esenciales. Por esta razón la mayoría de las fórmulas enterales contiene mezclas de TCL y TCM. En la actualidad, los triglicéridos de cadena corta (TCC) no se añaden a las fórmulas debido a que son producidos en el colon como resultado de la digestión de los carbohidratos y las ibras no digeribles.7,16 Algunas fórmulas enterales contienen lípidos estructurados como fuente de grasa que tienen como característica la mezcla de ácidos grasos de cadena larga (AGCL) y ácidos grasos de cadena media (AGCM) en la misma molécula de glicerol. Esto ofrece todas las ventajas de utilizar AGCM y al mismo tiempo se incluyen suicientes AGCL para alcanzar los requerimientos de ácidos grasos esenciales. En años recientes los ácidos grasos omega 3 han recibido mucha atención, éstos son metabolizados a prostaglandinas de la serie 3 y leucotrienos de la serie 5, los cuales tienen propiedades antiinlamatorias. Los ácidos grasos omega 6 son metabolizados a prostaglandinas de la serie 2 y leucotrienos de la serie 4, que tienden a ser proinlamatorios e inmunosupresores. Algunas fórmulas enterales se han diseñado con una relación alterada de ácidos grasos omega 6 y omega 3 para incluir más de estos últimos por su efecto antiinlamatorio.14,15 Proteínas Actúan como fuente de nitrógeno y de energía en las fórmulas enterales, las cuales pueden contener proteínas intactas, hidrolizadas o incluso aminoácidos libres.7 Las proteínas intactas son proteínas completas o aisladas, como caseinato o proteína de soya. La lactoalbúmina, el suero de leche y la albúmina de huevo también son fuentes de proteínas intactas.16 Estas fórmulas intactas requieren de niveles normales de enzimas pancreáticas para su digestión y absorción. Las fórmulas con proteínas hidrolizadas, di y tripéptidos y aminoácidos libres también se conocen como semielementales. Los péptidos de cadena corta son mejor absorbidos que los aminoácidos libres.9 Las fórmulas elementales están destinadas para algunos pacientes con disfunción gastrointestinal como síndromes de malabsorción o insuiciencia pancreática exocrina. Algunas de estas fórmulas están enriquecidas con sustratos especíicos que incluyen aminoácidos como la arginina y la glutamina, ácidos grasos como el ácido linolénico y micronutrimentos con ines farmacológicos. 162 Sección 3. Alimentación enteral Vitaminas y minerales La mayoría de las fórmulas para adultos provee una cantidad adecuada de vitaminas y minerales para cumplir con la Ingesta Diaria Recomendada (IDR) cuando se suministra un volumen de 1 000 a 1 500 ml/día.16 La suplementación de vitaminas y minerales debe darse cuando la fórmula enteral no cumple con el volumen antes mencionado. Algunas fórmulas enterales para enfermedades especíicas tienen más o menos cantidad de ciertas vitaminas y minerales.10 Las personas que practican la nutrición enteral deben poner especial atención en los contenidos de vitaminas y minerales de las fórmulas enterales para evitar complicaciones asociadas con una ingesta inadecuada de micronutrimentos. Agua Conforma un gran porcentaje del volumen total de las fórmulas enterales. En la mayoría de las fórmulas, el agua oscila entre 70 y 85% del volumen total.9,17 En general, entre más densidad calórica contenga la fórmula, posee menor cantidad de agua. Las fórmulas enterales no están diseñadas para cubrir los requerimientos de líquidos de los pacientes. Sólo el porcentaje de agua de la fórmula debe contabilizarse como parte de la ingesta de líquidos del paciente. Gran parte de los pacientes que reciben NE necesita una fuente extra de líquidos para cubrir sus requerimientos. La suplementación de agua por lo común se provee a través de la sonda de alimentación, garantizando al mismo tiempo su permeabilidad. Si es necesario adicionar cierta cantidad de líquido siempre puede hacerse de manera intravenosa por medio de soluciones. Osmolaridad En las fórmulas enterales, osmolaridad se reiere a la concentración o presión osmótica ejercida por las partículas de soluto en un líquido y se expresa como miliosmoles por kilogramo de agua (mOsm/kg).7 La osmolaridad de las fórmulas enterales usualmente se encuentra en un rango de 270 a 700 mOsm/kg. Las consideradas hipertónicas (por arriba de 600 mOsm/kg) a menudo han sido acusadas de ser poco toleradas (pueden llegar a producir diarrea). Sin embargo, la osmolaridad de las fórmulas enterales poco tiene que ver con la tolerancia ante la fórmula, la cual depende más de la severidad de la enfermedad, comorbilidades, patógenos entéricos o uso asociado de medicamentos administrados a través de la vía enteral.18,19 Fórmulas nutricionalmente completas/incompletas Las fórmulas nutricionalmente completas pueden usarse como único recurso de nutrición cuando se suministran en las cantidades recomendadas. Usualmente se diseñan con base en los conceptos de IDR; esto signiica que su composición contiene la provisión necesaria de nutrimentos para cubrir los requerimientos de una población sana. La heterogeneidad de la población general de pacientes hace imposible, hoy en día, brindar los va- lores aceptados en individuos enfermos. Sin embargo, algunas fórmulas para enfermedades especíicas tienen relaciones de macronutrimentos adaptadas al metabolismo especíico del padecimiento (p. ej., fórmulas para pacientes con intolerancia a la glucosa); asimismo, pueden tener alteraciones en los contenidos de un solo micronutrimento o incrementos en antioxidantes, vitaminas y elementos traza. Usualmente todas las fórmulas diseñadas para administrarse a través de una sonda de alimentación son nutricionalmente completas, en tanto algunas diseñadas para administrarse por vía oral no lo son.20 Las fórmulas incompletas son aquellas no aptas para usarse como único recurso nutricional. La mayoría contiene una lista incompleta de nutrimentos aunque algunas tienen grandes cantidades de nutrimentos especíicos, por ejemplo, antioxidantes, lo cual las hace potencialmente dañinas si se utilizan como fuente única de nutrición. Sólo los productos destinados como suplementos por vía oral pueden ser nutricionalmente incompletos; aquellos para alimentación por sonda deben ser completos. Fórmulas con bajo, normal y alto contenido de energía Las fórmulas catalogadas como normales aportan de 0.9 a 1.2 kcal/ml; a partir de este rango, las consideradas con alto contenido de energía tienen más de 1.2 kcal/ml y las fórmulas de baja energía son todas aquellas cuya densidad calórica es inferior a 0.9 kcal/ml. Clasificación de las fórmulas enterales Fórmulas estándar o poliméricas Son fórmulas enterales con una composición que cumple con el IDR de macro y micronutrimentos de una población sana. Requieren de una función gastrointestinal intacta o casi intacta pues los nutrimentos no están hidrolizados. Normalmente contienen proteínas completas, lípidos en forma de TCL y carbohidratos que en su mayoría se encuentran como maltodextrinas y ibra, aunque también existen fórmulas con la misma composición pero sin ibra. La mayor parte de las fórmulas estándar no contiene lactosa ni gluten en cantidades relevantes pero la presencia de ambos elementos debe estar claramente mencionada en la etiqueta. Este tipo de fórmulas presenta una osmolaridad cercana a los niveles isiológicos (200 a 300 mOsm) y puede ser utilizada en casi 95% de los pacientes con nutrición enteral. La gran mayoría de las fórmulas para enfermedades especíicas pertenecen a esta categoría. Las fórmulas estándar tienen el siguiente contenido: • De 15 a 20% de energía como proteínas completas. • 30% de energía como lípidos, su mayoría en forma de TCL. • Entre 50 y 55% de energía como carbohidratos. • 1 kcal/ml (energía normal). • ~85% de agua. • Fibra.21 Capítulo 20. Fórmulas enterales Fórmulas con alta densidad energética o hipercalóricas Como ya se ha mencionado, las fórmulas con alta densidad energética son fórmulas estándar modiicadas que contienen más de 1.2 kcal/ml. Usualmente esto se obtiene al remover agua de la fórmula estándar y aumentando un poco el porcentaje de lípidos. De esta manera puede obtenerse una densidad de energía de hasta 1.5 kcal/ml. Si el objetivo es tener una fórmula por arriba de 1.5 kcal/ml, el porcentaje de lípidos llega a alcanzar hasta un 50%, por lo que a este tipo de fórmulas también se les conoce como altas en lípidos. Las fórmulas hipercalóricas contienen menos agua que las fórmulas estándar (70 a 77% vs 85%) por lo que no debe olvidarse adicionar agua para cumplir con los requerimientos diarios de líquido. Estas fórmulas están indicadas en pacientes con restricción de líquidos, por ejemplo, pacientes con problemas cardiacos, aunque también pueden ser utilizadas en individuos con buena tolerancia para proveer sus requerimientos nutricionales en poca cantidad de volumen. Fórmulas altas en proteínas o hiperproteicas Pertenecen a las fórmulas estándar modiicadas; contienen 20% o más del total de la energía en forma de proteínas. Las indicaciones generales para este tipo de fórmulas son procesos catabólicos (desnutrición) y procesos de cicatrización. A continuación se enlistan las indicaciones para el uso de fórmulas estándar, altas en energía y en proteína según las Guías ESPEN para nutrición enteral:22 • En la mayor parte de los pacientes quirúrgicos.23 • Pacientes con VIH.24 • En la mayoría de los pacientes con enfermedad de Crohn activa.25 • Pacientes oncológicos, excepto los que se encuentran en periodo perioperatorio.26 • Cirrosis hepática.27 • Posoperatorio de trasplante de hígado.27 • En la mayor parte de los pacientes con falla renal aguda.28 • Por periodos cortos en pacientes desnutridos y con falla renal crónica.28 • Suplementación oral en pacientes con hemodiálisis.28 Fórmulas a base de péptidos o semielementales Estas fórmulas están predigeridas y se absorben más fácilmente que las fórmulas estándar que contienen proteínas completas. La mayoría de sus proteínas se encuentra en forma de péptidos (2 a 50 cadenas de aminoácidos). La mayor parte de los lípidos se proporciona en forma de TCM ya que la digestión alterada y la malabsorción son las justiicaciones principales para su uso.21 Las indicaciones para el uso de fórmulas a base de péptidos son las siguientes: • Cuando una fórmula con proteínas completas no es bien tolerada. • Cuando la capacidad de absorción se encuentra alterada. • Después de largos periodos de ayuno. • En pacientes de Unidad de Cuidados Intensivos con accesos a yeyuno. 163 • En pacientes con pancreatitis aguda con accesos a yeyuno (siempre y cuando las fórmulas con proteínas completas no sean toleradas). • Síndrome de intestino corto.29 • Enfermedad de Crohn más fístula, aunque las fórmulas estándar pueden ser utilizadas si el paciente las tolera.30 Fórmulas a base de aminoácidos, elementales o monoméricas Este tipo de fórmulas está compuesto por aminoácidos como fuente de proteína. Hay muy pocas indicaciones para utilizarlas ya que los oligopéptidos son mejor absorbidos que los aminoácidos libres, además de tener menos osmolaridad. Las indicaciones principales incluyen a los pacientes con enfermedades metabólicas congénitas, alergia a las proteínas y síndrome de intestino corto, siempre y cuando otras fórmulas no sean bien toleradas.21 Fórmulas para enfermedades específicas Son aquellas cuya composición de macro y micronutrimentos está adaptada a las necesidades de una enfermedad especíica, trastornos metabólicos o digestivos.21 Fórmulas para diabetes/intolerancia a la glucosa Las fórmulas enterales diseñadas para pacientes con intolerancia a la glucosa contienen menos carbohidratos, 34 a 40% del total de las calorías y de 10 a 15 g de ibra por litro comparadas con las fórmulas estándar. Lo que marca la diferencia es el contenido de carbohidratos complejos, niveles incrementados de lípidos (son altas en grasas monoinsaturadas) y ibra. Esto resulta en un mejor control del índice glucémico y un retardo en el vaciamiento gástrico. Las recomendaciones de la composición de macronutrimentos en fórmulas enterales no diieren de las indicadas en una dieta vía oral para pacientes con intolerancia a la glucosa o diabetes.31 En algunos estudios se ha encontrado menos hiperglucemia con fórmulas para diabéticos en comparación con una fórmula estándar. Cabe mencionar que estos resultados se observaron en pacientes sanos.32,33 Un estudio reciente realizado en pacientes con diabetes admitió en su conclusión que las fórmulas para diabéticos comparadas con las fórmulas estándar tienen un efecto neutro en el control de la glucemia.34 La Asociación Americana de Diabetes sugiere que, para pacientes con alimentación por sonda, puede utilizarse cualquiera de las siguientes fórmulas: estándar (50% de carbohidratos) o con menor contenido de carbohidratos (33 a 40%).35 Como la evidencia es insuiciente para apoyar el uso de fórmulas para pacientes con diabetes y éstas son más costosas, puede ser apropiado iniciar con una fórmula estándar, siempre y cuando se lleve un buen seguimiento de los niveles de glucosa en sangre y se utilice un esquema de insulina en caso necesario.36 Si el control de la glucemia resulta difícil y el uso de insulina crea diicultades, entonces debe ser utilizada una de las fórmulas baja en carbohidratos.10 164 Sección 3. Alimentación enteral Fórmulas para enfermedades hepáticas Las fórmulas enterales para enfermedades hepáticas contienen proteínas intactas con mayores proporciones de aminoácidos de cadena ramiicada (valina, leucina, isoleucina) y niveles menores de aminoácidos aromáticos (fenilalanina, tirosina y triptófano) que las fórmulas estándar. Usualmente contienen altas cantidades de TCM en la fracción de lípidos para prevenir posibles problemas de absorción de TCL debido a la colestasis. El contenido de proteínas varía según la fórmula, aunque por lo general se encuentran dentro de parámetros normales, pero la densidad energética tiende a ser un poco elevada debido a la restricción de líquidos. Estas fórmulas se emplean con la inalidad de prevenir o tratar la encefalopatía hepática, aunque los resultados de algunos estudios no han sido concluyentes. Hasta el momento se cree que fórmulas estándar con alta densidad energética son suicientes para cubrir los requerimientos de los pacientes con falla hepática, y como se indica en las guías de la ESPEN, las fórmulas para enfermedades del hígado deben ser utilizadas en pacientes con esteatohepatitis, cirrosis hepática y en el posoperatorio de trasplante de hígado y cirugía de hígado cuando se desarrolla encefalopatía hepática durante el periodo de uso de nutrición enteral.27 Fórmulas para pacientes renales El objetivo principal de la nutrición enteral en pacientes con falla renal es minimizar los niveles de nitrógeno ureico en sangre y disminuir la acumulación de otros productos tóxicos, mientras se mantiene un balance de agua y electrólitos, y un buen estado nutricional. Estas fórmulas, desarrolladas para pacientes con disfunción renal, contienen una alta densidad energética, por lo regular 2 kcal/ml, y un bajo contenido de potasio, fósforo y sodio; además de un ajuste en las vitaminas liposolubles (p. ej., vitamina A).28 La selección de fórmulas enterales en pacientes con falla renal depende de la severidad de la disfunción, de los requerimientos nutrimentales y sobre todo del plan de tratamiento, incluyendo si se administrará o no terapia de reemplazo. En caso de que la diálisis se emplee como terapia de reemplazo, una fórmula con alta densidad calórica y rica en proteínas puede ser apropiada.37 El uso prolongado de estas fórmulas requiere un monitoreo cercano del estado nutricional del paciente. Los individuos en terapia de reemplazo tienen mayores requerimientos de proteína, que pueden ser cubiertos con fórmulas estándar de alta densidad energética.37 Un estudio reciente encontró que no existen suicientes datos para completar un metaanálisis donde se comparen los resultados en pacientes recibiendo fórmulas para pacientes renales comparado con fórmulas estándar.38 Los sujetos que padecen hiperpotasemia o hiperfosfatemia constante al ser sometidos a terapia de reemplazo se verán beneiciados al utilizar fórmulas enterales con un contenido reducido de electrólitos.39 En este caso, los electrólitos deben ser monitorizados minuciosamente y una vez reducidos los niveles a un rango deseable, puede utilizarse una fórmula estándar con alta densidad calórica, lo cual con frecuencia resulta más costo-efectivo. Los pacientes con insuiciencia renal aguda que reciben terapia renal de reemplazo de forma continua pueden no precisar restricciones de líquidos, proteínas o electrólitos; sin embargo, estos individuos tienen requerimientos proteicos que pueden llegar a los 2 g proteína/kg/día.40 Las fórmulas enterales hiperproteicas son apropiadas para estos pacientes. Fórmulas para enfermedades pulmonares Las fórmulas para pacientes con enfermedad pulmonar contienen un alto porcentaje de energía que proviene de lípidos con el in de disminuir la formación de dióxido de carbono. En pacientes estables con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la nutrición enteral provee de 300 a 600 kcal/día para suplementar la dieta vía oral e incrementar la ingesta calórica diaria. Por tanto, el impacto de la modulación sobre el coeiciente respiratorio (CR) al modular la relación carbohidratos/lípidos de las fórmulas enterales es menor porque la composición y la cantidad de los alimentos normales tendrán mayor efecto en el CR. De acuerdo con la guía de la ESPEN, no existen ventajas al utilizar una fórmula especial para enfermedades pulmonares en comparación con el uso de una fórmula estándar, hiperproteica o hipercalórica en pacientes estables con EPOC.41 Sin embargo, en individuos con síndrome de insuiciencia respiratoria aguda, cuando se requiere emplear fórmulas enterales, son recomendables las enriquecidas con ácidos grasos omega 3 y antioxidantes.42 Fórmulas inmunomoduladoras Contienen sustratos que ayudan a modular la función inmune. Los nutrimentos inmunomoduladores se adicionan en cantidades mayores para alcanzar los efectos farmacológicos como respuesta del cuerpo ante una situación de estrés.43 Varios nutrimentos tienen propiedades inmunomoduladoras potenciales; no obstante, hasta hoy los ácidos grasos omega 3, los nucleótidos, la arginina y la glutamina han sido los más utilizados. Estas fórmulas deben suministrarse a los sujetos apropiados (cirugía mayor electiva, trauma, quemados, cáncer de cabeza y cuello, pacientes críticos con ventilación mecánica), y con precaución en aquellos con sepsis severa o APACHE II > 15. En los pacientes de UCI que no cumplan con los criterios para el uso de fórmulas inmunomoduladoras deben utilizarse fórmulas estándar.6,42 Fórmulas que favorecen la cicatrización de heridas Las fórmulas enterales comercializadas para el consumo por vía oral o sonda de alimentación, especíicas para pacientes en proceso de cicatrización o úlceras de presión, contienen una combinación de nutrimentos que se cree ayudan en el proceso de curación. El aporte de energía, proteínas, vitaminas A, C y E, cinc y arginina han sido relacionados con el proceso de cicatrización de heridas.44,45 A menudo estos micronutrimentos se proveen en cantidades de 15 a 400% más que las indicadas para IDR, junto con un aumento en la concentración de calorías y proteínas. El papel de la terapia nutricional en la promoción de la cicatrización de heridas se debe, primero, a que la desnutrición aumenta el riesgo de complicaciones relacionadas con la cicatrización; y segundo, a que la intervención nutricional puede mejorar o acelerar el proceso.46 Productos modulares Hay muchos productos modulares disponibles en el mercado, como los polvos de proteína que normalmente aportan entre 7 y 15 g de proteína por porción, y constituyen uno de los productos Referencias modulares más utilizados. Algunos otros son los polvos de carbohidratos, módulos de lípidos líquidos, aceite de TCM, ibra y aminoácidos especíicos (p. ej., glutamina y arginina). Un producto modular puede diluirse en agua siempre en un volumen adecuado y administrarse a través de la sonda de alimentación. Es importante mencionar que debe incluirse agua adicional antes y después de administrar el producto para mantener la permeabilidad de la sonda. Otra opción es diseñar una fórmula completamente nueva a partir de productos modulares.47 No obstante, debe tenerse cuidado con esta última opción, pues nunca hay que olvidar los riesgos que conlleva este tipo de preparaciones. Sistema abierto vs sistema cerrado Las fórmulas enterales se encuentran disponibles en sistema abierto (botellas o latas), sistema cerrado (bolsas o contenedores rígidos), o en polvo. Cada uno de estos sistemas posee ventajas y desventajas. En el sistema abierto, el personal de salud o el 165 paciente vierten la fórmula enteral en un contenedor o bolsa antes de administrarlo.48 El método de sistema abierto presenta numerosas oportunidades de contaminación debido al contacto cuando se prepara para su administración. Un sistema cerrado se reiere a un contenedor o bolsa estéril prellenado por el laboratorio que la prepara, y que se encuentra lista para administrar.48 Estas fórmulas vienen en volúmenes de 1 000, 1 500 y hasta 2 000 ml. Sólo hay que conectar la bolsa a la sonda de alimentación, y no se requiere mayor manipulación. Este método de administración reduce la probabilidad de contaminación e involucra menos tiempo. Sin embargo, tiene sus desventajas pues aumenta el desperdicio de la fórmula en caso de que el paciente presente intolerancia o se requiere cambiar la fórmula con frecuencia. Las fórmulas en polvo necesitan reconstituirse con agua. Esto debe efectuarse en un área controlada y limpia que cuente con equipo para medir y mezclar apropiadamente la formulación. Este tipo de fórmula es la que se contamina con mayor frecuencia porque se esteriliza al inal de la fase de producción. Referencias 1. Álvarez-Hernández J, Peláez-Torres N, Muñoz-Jiménez A. Utilización Clínica de la Nutrición Enteral. Nutr Hosp, 2006;21:87-99. 2. Barrett JS, Shepherd SJ, Gibson PR. Strategies to manage gastrointestinal symptoms complicating enteral feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2009;33:21-26. 3. Visek J, Zourek M, Lacigova S, et al. Influence of fiber on glycemic index of enteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2007;31:491495. 4. Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, et al. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr, 2001;74:534542. 5. Commission Directive 1999/21EC of 25 March 1999 on dietary food for special medical purposes. Official Journal of the European Communities. Disponible en: http://www.idace.org/legislation/fsmps/ Dir%2099-21%20FSMPs.pdf (consultado 25 Feb 2010). 6. Boullata J, Nieman-Carney L, Guenter P. ASPEN Enteral Nutrition Handbook. Silver Spring MD, 2010. 7. Malone AM. Enteral Formulas. En: Cresci GA (ed). Nutrition support for the critically ill patient: A guide to practice. Boca Raton, FL: CRC Press, 2005:253-277. 8. Matarese LE. Enteral Nutrition. En: Lysen LK (ed). Quick reference to clinical dietetics. Gaithersburg, MA: ASPEN Publications, 1997. 9. Trujillo E. Enteral Nutrition: A Comprehensive Overview. En: Matarese LE, Gottschlich MM (ed). Contemporary Nutrition Support Practice: A Clinical Guide. Filadelfia, PA: WB Saunders Co, 1998:192-201. 10. Malone A. Enteral formula selection: a review of selected product categories. Pract Gastro, 2005;24:44-74. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Scaife CL, Saffle JR, Morris SE. Intestinal obstruction secondary to enteral feedings in burn trauma patients. J Trauma, 1999;47:859863. McIvor AC, Meguid MM, Curtas S, et al. Intestinal obstruction from cecal bezoar; a complication of fiber-containing tube feedings. Nutrition, 1990;6:115-117. McClave SA, Chang WK. Feeding the hypotensive patient: does enteral feeding precipitate or protect against ischemic bowel? Nutr Clin Pract, 2003;18:279-284. Eitinger S. Macronutrients: Carbohydrates, Proteins and Lipids. En: Mahan K, Escote-Stump S (ed). Krause’s Food, Nutrition and Diet Therapy, 11a ed. Filadelfia, PA: WB Saunders, 2004:37-74. Bruzzese E, Volpicelli M, Salvini F, et al. Early administration of GOS/ FOS prevents intestinal and respiratory infections in infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2006;42:E95. Charney P, Russell MK. Enteral Formulas: Standard. En: Rolandelli RH, et al (ed). Clinical Nutrition: Enteral and Tube Feeding, 4a. ed. Filadelfia, PA: Elsevier Saunders, 2005:216-223. Lipp J, Lord LM, Scholer LH. Techniques and Procedures: Fluid Management in Enteral Nutrition. Nutr Clin Pract, 1999;14:232-237. Edes TE, Walk BE, Austin JL. Diarrhea in tube-fed patients: feeding formula not necessarily the cause. Am J Med, 1990;88:91-93. Fuhrman MP. Diarrhea and Tube Feeding. Nutr Clin Pract, 1999;14:8384. Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition: an evidence-based approach to treatment. Oxon, RU: CABI Publishing, 2003. 166 Sección 3. Alimentación enteral 21. Lochs H, Allison SP, Meier R, et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, definitions and general topics. Clin Nutr, 2006;25:180-186. 22. Valentini L, Schütz T, Allison S, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition. Clin Nutr, 2006;25:175-360. 23. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr, 2006;25:224-244. 24. Ockenga J, Grimble R, Jonkers-Schuitema C, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Wasting in HIV and other chronic infectious diseases. Clin Nutr, 2006;25:319-329. 25. Lochs H, Dejong C, Hammarqvist F, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Gastroenterology. Clin Nutr, 2006;25:260-274. 26. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr, 2006;25:245-259. 27. Plauth M, Cabre E, Riggio O, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Liver disease. Clin Nutr, 2006;25:285-294. 28. Cano N, Fiaccadori E, Tesinsky P, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult renal failure. Clin Nutr, 2006;25:295-310. 29. Druml W. Taschenausgabe der Empfehlungen fur die enterale und parenterale Ernahrungstherapie des Erwachsenen. Versión 2005/2006. Vienna: Austrian Society of Clinical Nutrition, 2005. 30. Meier R, Ockenga J, Pertkiewicz M, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas. Clin Nutr, 2006;25:275-284. 31. ASPEN. Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. J Parenter Enteral Nutr, 2002;26:1SA-138SA. 32. Peters AL, Davidson MB, Isaac RM. Lack of glucose elevation after simulated tube feeding with a low-carbohydrate, high-fat enteral formula in patients with type I diabetes. Am J Med, 1989;87:178-182. 33. Peters AL, Davidson MB. Effects of various enteral feeding products on postprandial blood glucose response in patients with type I diabetes. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1992;16:69-74. 34. Leon-Sanz M, Garcia-Luna PP, Sanz-Paris A, et al. Glycemic and lipid control in hospitalized type 2 diabetic patients: evaluation of 2 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. enteral nutrition formulas (low carbohydrate-high monounsaturated fat vs high carbohydrate). JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2005;29:21-29. Schafer RG, Bohannon B, Franz MJ, et al. Diabetes nutrition recommendations for health care institutions. Diabetes Care, 2004;27 Suppl 1:S55-S57. Charney P, Hertzler SR. Management of blood glucose and diabetes in the critically ill patient receiving enteral feeding. Nutr Clin Pract, 2004;19:129-136. Malone AM. The clinical benefits and efficacy of using specialized enteral feeding formulas. Supppor Line, 2002;24:3-11. Stratton RJ, Bircher G, Fouque D, et al. Multinutrient oral supplements and tube feeding in maintenance dialysis: a systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis, 2005;46:387-405. Russell MK, Charney P. Is there a role for specialized enteral nutrition in the intensive care unit? Nutr Clin Pract, 2002;17:156-168. Wooley JA, Btaiche IF, Good KL. Metabolic and nutritional aspects of acute renal failure in critically ill patients requiring continuous renal replacement therapy. Nutr Clin Pract, 2005;20:176-191. Anker SD, John M, Pedersen PU, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Cardiology and pulmonology. Clin Nutr, 2006;25:311-318. Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr, 2006;25:210-223. Grimble RF. Immunonutrition. Curr Opin Gastroenterol, 2005;21:216222. Scholl D, Langkamp-Henken B. Nutrient recommendations for wound healing. J Intraven Nurs, 2001;24:124-132. Fuhrman MP. Wound healing and nutrition. Top Clin Nutr, 2003;18. Albina JE. Nutrition and wound healing. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1994;18:367-376. Gorrschlich MM. Adult enteral nutrition: Formulary and supplements. En: Buchman A (ed). Clinical Nutrition: A Guide for Gastroenterologist. Nueva Jersey: Slack, Inc, 2006:505-520. Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et al. Enteral nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2009;33:122-167. Capítulo 21 Accesos enterales de corto y largo plazo Jesús Orlando Velázquez Gutiérrez Introducción Aunque no existen datos que permitan diferenciar en cuanto al riesgo, beneicio y costo cuando comparamos accesos a corto y largo plazos, la mayoría de los autores está de acuerdo en que los accesos a largo plazo deben emplearse cuando se estima que la terapia nutricional va a utilizarse por más de cuatro a seis semanas.5-6 Si el paciente requiere cirugía abdominal, ésta sería una gran oportunidad para ganar un acceso enteral si el TGI está disponible y el sujeto requiere terapia nutricional. Anteriormente se pensaba que el TGI no debía ser utilizado para nutrición enteral posterior a una laparotomía debido al íleo paralítico, ahora se sabe que este concepto está errado. El intestino delgado, incluido el íleon, es la primera porción del TGI en recobrar la función; la capacidad absortiva retorna de inmediato en tanto la motilidad generalmente retorna entre las seis y ocho horas. El estómago es la siguiente porción del tracto gastrointestinal en recuperar motilidad, después de 24 a 48 horas. Finalmente, el colon es la última porción en recuperarla, por lo común entre 48 y 72 horas posteriores a la cirugía. Si es posible descomprimir el estómago mientras simultáneamente nutrimos en el intestino delgado, la nutrición enteral puede utilizarse de inmediato posterior a una laparotomía.7 Si bien las sondas nasogástricas han estado disponibles desde hace muchos años, su principal función era descomprimir el estómago en pacientes críticos y de esta forma prevenir el relujo y la aspiración. Sin embargo, en pacientes crónicamente enfermos o con retardo mental (o que presentan ambos trastornos) se ha usado por décadas la nutrición enteral por sondas nasogástricas como medida temporal hasta que pueda realizarse una gastrostomía quirúrgica. La selección de los dispositivos para accesos enterales requiere una evaluación integral del grado de enfermedad del paciente, anatomía del TGI, cirugías previas, función y motilidad gástrica e intestinal, además del tiempo estimado de la terapia. La decisión debe tomarse considerando si el extremo distal del dispositivo debe estar en el estómago o en el intestino. En general, los accesos gástricos requieren de un estómago funcional y sin retardo en el vaciamiento, obstrucción o fístula. Por su parte, la nutrición en el intestino delgado es más apropiada para pacientes con obstrucción gástrica, gastroparesis, pancreatitis y en aquellos con tendencia al relujo y aspiración del contenido gástrico.8 El desarrollo en la manufactura de sondas de alimentación y procedimientos de accesos enterales, particularmente en técnicas que facilitan la colocación de sondas intestinales han traído como consecuencia un crecimiento exponencial de la La terapia nutricional en el paciente hospitalizado ha sido un elemento importante que ayuda en la recuperación de diferentes patologías, y que ha presentado grandes avances en los últimos 40 años. El uso de la nutrición parenteral se introdujo en 1960 y continúa siendo una herramienta importante para el manejo nutricional de pacientes con trastornos del tracto gastrointestinal (TGI). No obstante, en individuos con TGI funcional la vía enteral es la ruta de elección para alimentación. En la actualidad los beneicios de la nutrición enteral son bien aceptados, es más económica que la nutrición parenteral, y tiene la ventaja de reducir las complicaciones metabólicas e infecciosas.1 Además, la nutrición enteral mantiene la integridad del TGI y es fundamental para ayudar a preservar la inmunidad intestinal como sistema de defensa importante, sobre todo en pacientes de alto riesgo.2 La nutrición intravenosa por periodos prolongados (con el intestino en reposo) ha demostrado que trae como consecuencia un deterioro progresivo de la mucosa del intestino con reducción en la longitud de las vellosidades y de la masa intestinal, además cursa con supresión del tejido linfático asociado al intestino (GALT), que se traduce en una reducción en la secreción de IgA e incremento en la permeabilidad intestinal, con translocación de bacterias y sus toxinas, lo cual se ha demostrado en modelos animales.3 En aquellos pacientes que no pueden utilizar la vía oral, pero que mantienen la funcionalidad de su TGI, debe establecerse una vía enteral a in de suministrarles los nutrientes necesarios para cumplir con sus necesidades metabólicas. Cuando va a iniciarse una terapia nutricional enteral puede optarse por la infusión de nutrientes vía gástrica o intestinal. El suministro de nutrientes al estómago, en especial a pacientes críticamente enfermos, continúa siendo controvertido; se argumenta que la nutrición pospilórica reduce el riesgo de relujo gastroesofágico y de neumonías por aspiración.3 Aunque se han diseñado numerosos estudios para dilucidar esta controversia, hasta ahora no se han publicado trabajos concluyentes que permitan esclarecerla. Lo anterior torna necesaria la evaluación integral del paciente con la inalidad de decidir la vía correcta de nutrición que debe emplearse. Entre los factores que inluyen en esta decisión están la función del TGI, el tiempo estimado de la terapia nutricional y la necesidad de cirugía abdominal, así como la experiencia y las facilidades disponibles para los diferentes accesos.4 Existen técnicas de accesos enterales para terapia nutricional a corto y largo plazos. Los accesos a corto plazo generalmente son fáciles de realizar, menos invasivos y más económicos.5 167 168 Sección 3. Alimentación enteral nutrición enteral en comparación con la década pasada. Hoy, los accesos enterales para nutrición se utilizan para soporte y restauración de la función intestinal en pacientes hospitalizados que estén incapacitados para comer. Un mejor conocimiento de la isiología del TGI superior y de su reacción ante una enfermedad severa ha llevado al desarrollo de dietas modiicadas y técnicas de accesos enterales, el resultado de estos avances se ha relejado en un incremento masivo en la demanda de la nutrición enteral. Accesos enterales de corto plazo Sondas nasogástricas La primera descripción de intubación del TGI proviene del siglo xvii cuando se utilizó un tubo de plata para alimentación. En 1921, Levin desarrolló una sonda sencilla que podía ser utilizada con doble propósito: descompresión y alimentación. Con los avances tecnológicos en la industria del plástico, a partir de 1950 estuvieron disponibles las sondas de polietileno. En la actualidad, las sondas nasogástricas para nutrición están hechas de silicón, poliuretano y otros polímeros suaves que requieren del uso de una guía metálica para su inserción.8 Las sondas nasogástricas constituyen el método más económico, sencillo y común de acceso enteral a corto plazo, pudiendo ser colocadas en la cama del paciente. Se pueden utilizar sondas de diferentes diámetros (8, 12 y 14 French). Las sondas de mayor diámetro están hechas de material de polivinilo rígido y tienen una baja incidencia de posición incorrecta durante la inserción, asimismo, presentan una menor incidencia de obstrucción y son más fáciles y prácticas cuando se requiere evaluar el volumen residual.9 Por otra parte, las sondas de pequeño diámetro en general están diseñadas con material de silicona suave, resultando mucho más confortables para el paciente, aunque debido a esta característica necesitan de una guía metálica para su colocación. Asimismo, presentan el inconveniente de una mayor tendencia a la obstrucción (en especial si a través de ellas se administran medicamentos o si se aspira el residuo gástrico). La longitud adecuada de la sonda a ser colocada puede estimarse midiendo desde la punta de la nariz del paciente hasta el lóbulo de la oreja y desde ahí hasta el apéndice xifoides. Una vez colocada la sonda, existen varias técnicas para veriicar la posición correcta de la misma.6,10-13 Si el paciente presenta tos o náusea, con probabilidad la sonda está en el árbol traqueobronquial y debe ser removida. Se debe aspirar a través de la sonda, si el contenido es de aspecto biliar, la sonda probablemente estará en el estómago o intestino delgado; y si el contenido es claro quizá esté en el estómago, aunque las secreciones respiratorias algunas veces pueden ser confundidas con las secreciones gástricas. Otro método consiste en insular aproximadamente 50 ml de aire a través de la sonda mientras se ausculta con el estetoscopio en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, si se oyen ruidos hidroaéreos, probablemente esté en el estómago. A pesar de todas las técnicas anteriores la sonda puede estar mal ubicada, por ello, todas las sondas colocadas a través de la vía nasal deben corroborarse mediante radiología antes de ser usadas, más aún, si existe alguna sospecha de que puedan encontrarse en posición incorrecta. Aunque la observación de síntomas respiratorios es evidente durante la inserción de dispositivos enterales en el árbol traqueobronquial, puede haber una mal posición sin ningún síntoma aparente. La apariencia y el pH del aspirado a través de la sonda de alimentación pueden suministrar una pista útil acerca de la localización de una sonda de acceso enteral. Por ejemplo, el luido que se obtiene de una sonda que ha perforado el espacio pleural típicamente tiene una apariencia serosa de color amarillo pálido y pH de 7 o mayor, mientras que el luido gástrico es claro, incoloro o verde hierba con pH de 5 o menos, pero la apariencia y el pH del aspirado no es suicientemente exacto para distinguir entre una colocación de la sonda a nivel gástrico o broncopulmonar.9 Varios estudios indican que la capnografía puede ser de ayuda para determinar cuándo la sonda ha tomado un camino equivocado en su trayecto durante el procedimiento de colocación. Sin embargo, es importante puntualizar que este método no puede distinguir si la sonda de nutrición enteral está ubicada en el esófago o en el estómago. A pesar de que la capnografía puede indicar la no colocación broncotraqueal de una sonda, se requiere de una radiografía para asegurar la ubicación apropiada de ésta en el estómago.9 En el caso de colocación a nivel esofágico, es difícil obtener un aspirado a través de la sonda enteral, y cuando se logra se trata de líquido de relujo gástrico o saliva digerida. Por tanto, la observación del aspirado, pH o apariencia del mismo tiene un beneicio muy pequeño o es insuiciente en esta situación. El método auscultatorio tampoco puede diferenciar entre el esófago y el estómago. Debido a que es difícil descartar la colocación esofágica por métodos tradicionales al lado de la cama del paciente, es mandatoria la realización de una radiografía, sobre todo cuando va a suministrarse grandes cantidades de líquido a través de la sonda.9 La indicación para nutrición por sonda nasogástrica es la incapacidad del paciente para ingerir cantidades adecuadas de alimento por vía oral. Las contraindicaciones absolutas incluyen obstrucción del tracto gastrointestinal, intolerancia a la nutrición gástrica y relujo gastroesofágico severo. Las contraindicaciones relativas aplican para aquellos pacientes con trauma facial o craneal, ya que la sonda puede pasar de manera inadvertida a través de la lámina cribiforme hasta el cráneo; en estas situaciones se puede colocar una sonda vía orogástrica. Las varices esofágicas no constituyen una contraindicación absoluta para intubación nasogástrica, sin embargo, se debe tener especial cuidado al momento de la colocación y la remoción de la sonda debe efectuarse lo más pronto posible para evitar causar rotura y sangrado de las varices. La morbilidad asociada con las sondas nasogástricas para nutrición incluyen trauma de la mucosa durante la inserción causando sangrado (sobre todo de la nasofaringe), parálisis de las cuerdas vocales, irritación nasal con erosión de la piel de la nariz o del septum, rinorrea, sinusitis y otitis media; ubicación incorrecta de la sonda que origine lesión pulmonar, obstrucción de la sonda, ulceraciones o perforación de laringe, faringe, esófago o estómago, fístula traqueoesofágica, rotura de varices esofágicas con sangrado, y relujo gastroesofágico con aspiración y neumo- Capítulo 21. Accesos enterales de corto y largo plazos 169 nía.5,12-13 Algunas de estas complicaciones pueden signiicar un riesgo para la vida, aunque nunca se ha reportado mortalidad debido a sondas nasogástricas para nutrición.8 La alimentación por sondas nasogástricas se ha asociado con un incremento en el riesgo de relujo y microaspiración. En 54 pacientes críticamente enfermos se agregó tecnecio 99 a la alimentación enteral, y se evaluaron diariamente los pulmones y las secreciones pulmonares para determinar si había ocurrido aspiración. Se observó una tendencia hacia el aumento en la aspiración en los pacientes con alimentación gástrica vs aquellos con nutrición transpilórica (7 vs 13%);14 otros trabajos también reportan tendencias similares. Sin embargo, las sondas nasogástricas son muy efectivas para suministrar nutrición en pacientes aún en UCI utilizando algunas medidas antirrelujo como mantener elevación de la cabeza en la cama de entre 30 y 40°, iniciar la alimentación lentamente (25 ml/h) e ir incrementando la velocidad de infusión de acuerdo con la tolerancia del paciente, evitar la administración en bolos, emplear nutrición continua y medir el residuo gástrico cada cuatro horas.15 En general, un volumen gástrico residual de 250 ml es aceptado como el máximo de seguridad durante la alimentación nasogástrica. No obstante, un estudio español publicado durante 2008 demostró que el riesgo de aspiración en pacientes en UCI no se incrementaba con un volumen residual gástrico máximo de 500 ml.16 El hallazgo de este estudio ha persuadido a la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) y a la Sociedad Americana de Medicina Crítica (SCCM) a revisar sus guías y aumentar el umbral para el residuo gástrico hasta un volumen de 500 ml.17 McClave y colaboradores demostraron que la aspiración no fue más común en pacientes ventilados en la UCI manejados con un volumen gástrico residual de 400 ml que en aquellos manejados con 200 ml.18 Entre las ventajas de las sondas nasogástricas están su fácil inserción y cuidados a un costo relativamente bajo; además, el estómago representa un gran reservorio para la nutrición y puede tolerar bolos intermitentes, lo cual es más conveniente y representa una excelente alternativa sobre todo para pacientes ambulatorios. Las desventajas están relacionadas en particular con la incomodidad de los pacientes, remoción inadvertida de la sonda por ellos mismos o personal de salud y el riesgo de complicaciones, que no obstante, es bajo, de manera que constituye el acceso enteral temporal de elección en la mayoría de los pacientes. Sondas nasoentéricas Las sondas nasoentéricas (nasoduodenal y nasoyeyunal) pasan a través del estómago y permiten administrar nutrición pospilórica. La nutrición yeyunal fue descrita por primera vez en 1858 por Adams y colaboradores.19 Las sondas nasoentéricas pueden ser colocadas manualmente durante una laparotomía o en la cama del paciente; por vía endoscópica o guiadas por luoroscopia. En el paciente sometido a una laparotomía por otras razones, la sonda de nutrición puede colocarse vía nasal hasta el estómago, después el cirujano puede manipular la sonda a través del píloro y llevarla hasta el duodeno o yeyuno. Se han descrito varias técnicas para facilitar la colocación transpilórica de las sondas. El método de pasaje espontáneo de las sondas nasoentéricas desde el estómago hasta el intestino delgado rara vez se realiza con éxito. En el paciente clínicamente estable, menos de la mitad logran el paso transpilórico espontáneo,13 mientras que en pacientes críticamente enfermos el paso espontáneo se alcanza 5% a las 48 horas.20 El uso concomitante de agentes procinéticos como la metoclopramida aumentan el promedio de migración espontánea a 14.72% a las 72 horas.20 Asimismo, se han obtenido buenos resultados utilizando una combinación con la posición del paciente, insulando aire y auscultando, doblando el estilete 30 grados y girándolo con movimiento de tirabuzón. hurlow21 reporta buenos resultados en 28 de 31 pacientes consecutivos, aplicando esta técnica; por su parte, Zaloga 22 reporta 92% de éxito en 231 intentos con un tiempo promedio para la colocación de 40 ± 14 minutos, sugiriendo que la identiicación a ciegas del píloro requiere no sólo de alto nivel de experiencia, sino también de un alto grado de motivación. Arnold 23 describe un protocolo de colocación a ciegas iniciando con la administración intravenosa de metoclopramida y eritromicina 10 minutos antes de la colocación de la sonda. El estilete de la sonda Dobbhof se dobla 30° aproximadamente a 6.5 cm de la punta, formando una curvatura en la parte distal de la sonda y se coloca con el paciente en decúbito lateral derecho. La intubación gástrica se conirma por auscultación insulando aproximadamente 200 ml de aire. La sonda se avanza con lentitud con movimientos en espiral siguiendo el sentido de las agujas del reloj hasta “enganchar” el píloro y la posición inal de la sonda se conirma con radiología en la cama del paciente. Los autores reportan 48% de éxito (58 de 120 intentos) y sugieren que el uso de procinéticos no contribuye signiicativamente para lograr la intubación del intestino delgado. La diicultad con la inserción a ciegas ha generado la creación de diferentes métodos para ayudar a la inserción pospilórica de las sondas en la cama del paciente. Además de la luoroscopia, existen otras medidas que no son de uso rutinario, como la colocación pospilórica asistida por ultrasonido, la colocación endoscópica asistida por magneto, y la asistida por pH. Hernández-Socorro y colaboradores24 compararon la inserción pospilórica a ciegas con la inserción asistida por ultrasonido y encontraron que sólo 25.7% de la colocación a ciegas fue exitosa comparada con 84.6% de la colocación guiada por ultrasonido. El tiempo promedio para la inserción por ultrasonido fue de 18 minutos. También se han descrito varias técnicas endoscópicas para la inserción de las sondas nasoenterales. Una de ellas consiste en colocar el endoscopio tan lejos como sea posible en el intestino delgado. Esto puede facilitarse con el uso de un colonoscopio pediátrico, que es más largo que el gastroscopio; a continuación se pasa una guía metálica a través del canal de biopsia retirando el endoscopio a medida que la guía avanza, hasta colocarla en el yeyuno, después la guía metálica es transferida desde la boca hasta la nariz mediante un tubo de transferencia nasal. Finalmente, la sonda bien lubricada se inserta a través de la guía metálica. La otra técnica implica colocar una sutura al inal de la sonda de alimentación y pasarla a través de la nariz hasta el estómago. Luego se lleva el endoscopio hasta el estómago, se pasa la pinza de biopsia a través del endoscopio y con ésta se agarra 170 Sección 3. Alimentación enteral la sutura que se colocó al inal de la sonda, posteriormente se avanza el endoscopio hasta el duodeno y, si es posible, hasta el yeyuno llevando la sonda de alimentación, entonces se retira el endoscopio hasta el estómago dejando la sonda en el duodeno o yeyuno. El problema principal con esta técnica es la migración frecuente de la sonda hasta el estómago cuando se retira el endoscopio; sin embargo, dejar el estilete en la sonda puede ayudar a mantener la rigidez disminuyendo así el riesgo de migración. El porcentaje de éxito para la colocación endoscópica de sondas nasoentéricas está en el orden de 85 a 100%.25-27 Las sondas nasoyeyunales nunca deben utilizarse para veriicar el contenido residual porque, además de incrementarse el riesgo de obstrucción, esta medida es un pobre indicador del contenido intestinal; como parte de los cuidados generales, las sondas deben ser irrigadas con agua antes y después de cada administración de la fórmula de nutrición. Las indicaciones para nutrir a través de sondas nasointestinales parten de la incapacidad de los pacientes para ingerir cantidades adecuadas de alimentación oral y de los individuos que no toleran la nutrición gástrica o tienen alto riesgo de relujo gastroesofágico y aspiración. Teóricamente, la nutrición distal al píloro y al estómago, especialmente en el yeyuno, disminuyen la incidencia de relujo gastroesofágico y aspiración. Entre las contraindicaciones están la obstrucción del tracto gastrointestinal, intolerancia a la nutrición en el intestino delgado y pacientes inestables hemodinámicamente. La terapia nutricional enteral requiere de una adecuada circulación en el intestino delgado, y las demandas para la circulación aumentan durante la nutrición.28 Si el paciente está hemodinámicamente inestable o con una cantidad signiicativa de vasopresores, la circulación del intestino está marcadamente disminuida, por lo que no se recomienda nutrir en el intestino en estas condiciones. Las complicaciones son similares a las mencionadas para las sondas nasogástricas, es obligatorio conirmar la ubicación correcta de la sonda mediante radiología antes de iniciar la nutrición, independientemente de la técnica utilizada para la colocación de la sonda. Como ventaja está el hecho de que disminuye el riesgo de relujo y aspiración, por lo que puede ser usada en pacientes con retardo en el vaciamiento gástrico (pacientes críticos o con diabetes crónica). Si la sonda nasoentérica se coloca en el yeyuno a más de 40 cm del ángulo de Treitz, la alimentación enteral puede administrarse sin estimulación de la secreción pancreática, un enfoque útil en el manejo de pacientes con pancreatitis aguda.15 No obstante, presentan algunas desventajas, por ejemplo, inconformidad del paciente, remoción inadvertida de la sonda por parte de éste o del personal, obstrucción frecuente de la sonda, incapacidad para veriicar el residuo o administrar bolos, además de los costos de inserción. Sin embargo, la colocación de sondas nasoentéricas constituye uno de los métodos de acceso enteral utilizado con mayor frecuencia. Se recomienda su uso en pacientes que requieren de un acceso enteral por menos de un mes. En cuanto a aquellos sujetos que ya han experimentado repetidos intentos fallidos de colocación de sondas nasoentéricas, debe colocárseles un acceso enteral más permanente como gastrostomía endoscópica percutánea o yeyunostomía quirúrgica. Recomendaciones prácticas para estos tipos de acceso enteral:9 1. Obtener confirmación radiológica de cualquier sonda co- 2. 3. 4. 5. 6. locada a ciegas para confirmar si está posicionada de manera apropiada en el TGI antes de iniciar la administración de la nutrición enteral en pacientes adultos (B). Cuando se intente colocar una sonda de alimentación en un paciente adulto, puede ser de ayuda el uso de la capnografía para detectar una colocación inadvertida de la sonda en la tráquea. Debe tenerse en cuenta que se precisa de una radiografía antes de usar la sonda para alimentar (B). Cuando se intente colocar una sonda de alimentación en el intestino delgado, deben observarse cambios en el pH y en la apariencia del aspirado, a medida que la sonda progresa del estómago hasta el intestino, y usar estos hallazgos para determinar cuándo una radiografía es apropiada para confirmar la colocación de la sonda en el intestino delgado (B). En pacientes adultos no debe confiarse en el método auscultatorio para diferenciar entre colocación gástrica o respiratoria; no obstante, este método puede utilizarse como adyuvante en la población pediátrica (A). No confiar en el método auscultatorio para diferenciar entre la colocación gástrica o en el intestino delgado (A). Marcar el sitio de salida de la sonda de alimentación en el momento de la toma de la radiografía inicial y observar si hay cambios en la longitud del segmento externo de la sonda durante el proceso de alimentación. Si hay un incremento significativo en la longitud de este segmento, usar otras pruebas de las que se aplican en la cama del paciente para ayudar a determinar si la sonda se movió de su posición original. Si hay dudas, debe obtenerse una radiografía para determinar la localización de la sonda (B). Accesos enterales de largo plazo Las opciones de inserción de sondas de alimentación a través de enterostomías incluyen procedimientos endoscópicos, laparoscópicos, luoroscópicos y técnicas abiertas. El éxito con las sondas enterales de larga duración depende, por un lado, de una cuidadosa selección del dispositivo de acceso enteral apropiado y de su técnica de colocación, y por el otro, de un mantenimiento y cuidados apropiados. Accesos enterales endoscópicos percutáneos Los accesos endoscópicos percutáneos son los preferidos para aquellos pacientes que requieren de un acceso enteral durante más de un mes. Estos procedimientos incluyen la gastrostomía endoscópica percutánea (GEP), gastroyeyunostomía endoscópica percutánea (GEP-J) y la yeyunostomía percutánea directa (DPJ). Gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) La técnica de la GEP fue descrita por primera vez en 1980 por Gauderer y Ponsky,29 y desde ese momento se ha convertido en la técnica de acceso a largo plazo más comúnmente utilizada. Capítulo 21. Accesos enterales de corto y largo plazos A continuación se describen tres técnicas diferentes: 1. Técnica de “halar” (jalar o tirar). Consiste en llevar el endoscopio al estómago e insular aire con la inalidad de distenderlo y separarlo de los otros órganos intraabdominales. Con la pared del estómago transiluminada con la luz del endoscopio, y previa preparación de la pared abdominal con asepsia y antisepsia, se anestesia la zona transiluminada y entonces, con una aguja de Seldinger se realiza una punción en la pared abdominal anterior pasando a través de la pared gástrica. Se retira la aguja y se deja la cánula externa en el sitio de la punción, entonces se pasa una guía a través de la cánula, la cual es tomada por la pinza de biopsia, y se procede a extraer por la boca la guía y el endoscopio. Posteriormente se asegura la guía al extremo de la sonda de PEG y el asistente hala (jala) la guía fuera de la pared abdominal haciendo pasar la PEG a través de la boca, esófago, estómago y pared abdominal. Se hala (jala) la sonda hacia afuera del estómago, lo suiciente para que comprima de manera suave la pared posterior de éste contra la pared abdominal anterior, y se veriica la colocación intragástrica de la sonda pasando de nuevo el endoscopio. Por último, se coloca un ijador en la porción externa de la sonda. Los ijadores interno y externo hacen una presión positiva para mantener unido el estómago con la pared abdominal anterior, con la inalidad de minimizar el escape gástrico y crear un trayecto entre la piel y la luz gástrica. Es importante evitar el exceso de tensión al aproximar el estómago a la pared abdominal anterior porque podría disminuir el lujo sanguíneo tisular, lo cual puede conducir a necrosis ya sea gástrica, de la pared abdominal anterior, o ambas.30 Algunos endoscopistas suturan la sonda a la pared abdominal, otros preieren sólo los ijadores interno y externo para mantener la sonda en posición correcta. Tradicionalmente se recomendaba a los pacientes no ingerir nada por boca o a través de la sonda de alimentación durante 24 horas, pero recientemente, tanto la nutrición enteral como la alimentación oral pueden restaurarse seis horas después del procedimiento.31 2. Técnica de “empujar” de Sachs-Vine. Descrita por primera vez en 1983,32 es similar a la técnica de “halar”, sólo que en vez de ijar la sonda a la guía y jalarlas conjuntamente, la sonda de gastrostomía se ija en su parte proximal a un dilatador largo semirrígido que se inserta sobre la guía, se “empuja” a través de la boca, esófago y estómago, y se saca a través de la pared abdominal anterior. La ventaja de esta técnica es que la guía permanece en su sitio y la sonda nunca escapa del control del endoscopista. 3. Técnica de Russell o método introductor. Descrita por primera vez en 1984,33 también requiere pasar el endoscopio sólo una vez y tiene la ventaja adicional de no colocar la sonda por la vía oral, disminuyendo así el riesgo de infección de la pared. Es similar al método de “empujar” excepto que después de colocar la guía dentro del estómago a través de la cánula, ésta se retira y se pasa un dilatador 16 Fr con un introductor por encima de la guía, utilizando el método de Seldinger. Tras veriicar que el introductor y el dilatador se encuentran en el estómago, se retira el dilatador y se coloca una sonda de gastrostomía a través del introductor a medida 171 que se le retira la cubierta a éste. A continuación se inla el balón interno y se asegura a la pared abdominal anterior. La principal desventaja de esta técnica radica en que la sonda utilizada es mucho más pequeña (14 Fr vs 20 a 28 Fr) que las sondas empleadas en las técnicas anteriores. En 1987, Wu y colaboradores34 describieron una modiicación a la técnica de Russell utilizando ijadores de nailon en “T”, similares a las piezas de nailon usadas para ijar las etiquetas de los precios en la ropa. Estos ijadores, colocados a través de cánulas especiales, permiten anclar el estómago a la pared abdominal en cuatro puntos alrededor del sitio de inserción de la sonda, lo que brinda seguridad en caso de que falle el balón interno. Contraindicaciones y complicaciones de la GEP Las principales contraindicaciones para colocar la PEG incluyen incapacidad para pasar el endoscopio debido a obstrucción faríngea o esofágica, y/o falta de transiluminación adecuada de la pared abdominal causada por obesidad. La ascitis, presencia de catéter intraabdominal y cirugías abdominales previas también han sido consideradas como contraindicaciones. No obstante, Lee y colaboradores35 reportan buena experiencia en pacientes con ascitis. La revisión de la literatura médica de 95 estudios31 reporta porcentajes de éxito, morbilidad y mortalidad de la GEP que incluyen las tres técnicas. Asimismo, los resultados de estos estudios fueron combinados y comparados con otras técnicas de gastrostomía. La PEG fue exitosa 96.5% de las veces, y la mortalidad relacionada con el procedimiento fue de 0.7%, lo cual es signiicativamente menor que en las gastrostomías abiertas. Sin embargo, la mortalidad a 30 días fue de 10.5%, signiicativamente mayor que en las gastrostomías abiertas, lo cual indica que este procedimiento se realizó en individuos con múltiples y severas patologías asociadas, por lo que se recomienda una buena selección de los pacientes. Las ventajas de la PEG comparadas con la gastrostomía quirúrgica incluyen disminución de costos, evitar el uso de anestesia general (aunque la gastrostomía quirúrgica puede ser realizada bajo anestesia local), rápida recuperación y la posibilidad de iniciar la alimentación inmediatamente después del procedimiento. La mayoría de las pautas recomiendan iniciar la nutrición entre 12 y 24 horas después de la colocación de la sonda.36 Dubagunta y colaboradores37 reportan inicio de la nutrición a las cuatro horas después de colocada la sonda en 77 pacientes adultos con resultados satisfactorios, y sólo reportan un caso de neumonía por aspiración (1.3%). Las estrategias mencionadas a continuación han demostrado reducir los riesgos con la gastrostomía endoscópica percutánea (GEP):15 • Mantener un monitoreo durante la anestesia. • Suministrar antibióticos profilácticos antes de la endoscopia. • Realizar siempre una esofagogastroduodenoscopia (EGD) completa como regla para descartar alguna enfermedad o deformidad anatómica. • Antes de colocar una GEP asegurarse de que exista una buena iluminación transmural del endoscopio a través de la pared abdominal anterior. 172 Sección 3. Alimentación enteral • Evitar colocar una GEP en pacientes con ascitis severa o moderada. • Evitar colocar una GEP en pacientes con diálisis peritoneal. • Asegurarse de que no existan coagulopatías y de que el paciente no tenga terapia con anticoagulantes. • Después de la inserción de la sonda de GEP efectuar una nueva endoscopia para verificar la colocación final y detectar complicaciones. Cuidados y mantenimiento de las sondas de la GEP En un examen físico inicial después de la colocación de la gastrostomía endoscópica percutánea, una herida sana debe estar limpia y seca, sin eritema ni exudado y virtualmente sin drenaje. La sonda de la GEP debe poder ser movilizada hacia dentro y hacia fuera 1 cm, si el cabezal externo ha sido colocado de manera apropiada. Una pinza hemostática facilita la movilización del cabezal para examinar la piel alrededor del trayecto. Una simple gasa en cuadro colocada debajo del cabezal ayuda a absorber cualquier secreción que se pueda colectar. Un volumen mayor de gasas podría incrementar la tensión entre el cabezal externo y la piel, lo que no sería conveniente. El cabezal no debe ser suturado a la piel; si existen suturas éstas deben ser removidas para facilitar la limpieza debajo del cabezal. La colocación de suturas de seguridad de la gastrostomía a la piel por lo general se ve en las gastrostomías quirúrgicas, las cuales no deberán ser removidas al menos durante cuatro semanas o hasta que el trayecto haya madurado. Inicio de administración de fórmulas enterales Los estudios han demostrado que el inicio temprano de la alimentación es bien tolerado y minimiza la duración del íleo tras la colocación de la GEP. Se debe avanzar con la alimentación rápidamente para alcanzar la meta en las primeras 24 a 48 horas. En general se inicia a 25 ml/h y se avanza 25 ml/h cada seis a ocho horas hasta alcanzar la meta establecida. Para pacientes con gastroyeyunostomía endoscópica percutánea (GEP-J) que han iniciado la alimentación a través de la sonda yeyunal, el puerto gástrico puede ser colocado a succión intermitente por un periodo breve, ya que puede haber gastroparesia después del procedimiento. Inmediatamente después de la alimentación se debe instilar agua a través de la sonda.38 Gastrostomía radiológica percutánea (GRP) Esta técnica fue descrita por primera vez por Preshaw39 utilizando luoroscopia, y consiste en introducir una sonda nasogástrica, previa insulación del estómago con 500 ml de aire, cuando se utiliza luoroscopia o tomografía computarizada; o agua cuando se usa ultrasonido, esto con la inalidad de evitar interposición de órganos entre el estómago y la pared. El estómago se canula vía percutánea con una aguja a través de la cual se pasa una guía metálica, retirándose luego la aguja, entonces se dilata el oriicio a través de la guía, se coloca la sonda sobre la guía y se avanza hasta el intestino o estómago. En 1990, Saini y colaboradores40 describieron una técnica para incorporar gastropexia en la técnica de gastrostomía percutánea radiológica, con esto se disminuye el riesgo de fuga desde el estómago. En 1999, Dewald y cola- boradores41 revisaron siete estudios de gastrostomía radiológica percutánea con un mínimo de 100 pacientes y encontraron que no hubo diferencia signiicativa en la mortalidad, complicaciones mayores y menores relacionadas con el procedimiento en tres estudios con gastropexia y cuatro sin gastropexia. Las indicaciones y contraindicaciones son similares que en la PEG. Vanek y colaboradores31 realizaron una revisión de 34 estudios cuyos resultados son comparados con otras técnicas de gastrostomía y reportaron que la PEG fue realizada con éxito en 98.9% de las veces, lo cual fue menor que la gastrostomía abierta, pero mayor que la gastrostomía endoscópica percutánea. Asimismo, la mortalidad relacionada con el procedimiento fue de 0.3%, signiicativamente menor que las técnicas citadas con anterioridad. Foote y colaboradores42 compararon la colocación de sondas pospilóricas con técnica endoscópica vs luoroscópica en pacientes críticos. Los resultados fueron satisfactorios en 41 de 43 pacientes (95%). El porcentaje de éxito con la técnica endoscópica fue de 96% (25 de 26) y con luoroscopia de 94% (16 de 17). El tiempo promedio de colocación para la técnica endoscópica fue de 15.2 ± 2.9 minutos y 16.2 ± 3.2 minutos para la técnica luoroscópica, lo cual no fue estadísticamente signiicativo (p > 0.05). Los autores concluyen que los dos métodos son seguros y que no hay diferencias signiicativas en el tiempo empleado en ambos. Entre las ventajas de la colocación con luoroscopia está el hecho de que no se requiere hacerlo en el quirófano y la incisión abdominal es muy pequeña (< 1 cm), además de que es un procedimiento aséptico debido a que la sonda no se introduce por la boca. No obstante, las desventajas incluyen incapacidad para valorar la patología intraabdominal e intragástrica y la tensión de la sonda sobre la pared gástrica.30 Gastrostomía laparoscópica (GL) Esta técnica fue descrita por primera vez en 1991 por Reiner y colaboradores.43 Este procedimiento se realiza en la sala de operaciones, la mayoría de las veces bajo anestesia general. Este método de colocación tiene la ventaja de que permite examinar la cavidad abdominal para descartar enfermedad o alteraciones y disminuye el potencial de lesión a órganos adyacentes al estómago. Se puede utilizar una técnica combinada de GEP asistida por laparoscopia en pacientes que tengan órganos interpuestos entre el estómago y la pared abdominal anterior. También está indicada en casos de “desprendimiento” precoz de las sondas de gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) o gastrostomía radiológica percutánea (GRP), si no ha sido posible recolocarla después de intentos repetidos o si el paciente tiene signos de peritonitis después de varios intentos de GEP o GRP. Las indicaciones y contraindicaciones para la GL son similares a las que hay para gastrostomía quirúrgica abierta. Puede estar contraindicada en pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar severa debido a que el neumoperitoneo puede disminuir el retorno venoso y desmejorar la función pulmonar. Gastrostomía quirúrgica Este procedimiento puede realizarse en el momento de una laparotomía o especíicamente para colocar una sonda para nutrición. Capítulo 21. Accesos enterales de corto y largo plazos 173 Se lleva a cabo en una sala de operaciones, ya sea bajo anestesia general o con anestesia local y sedación. Luego del procedimiento, el paciente se mantiene con hidratación endovenosa y nada por boca o a través de la gastrostomía durante 24 a 48 horas. Los tres tipos más comunes de gastrostomía quirúrgica son los de Witzel, de Stamm y de Janeway (iguras 21-1, 21-2 y 21-3).44 – Gastrostomía de Witzel. Descrita por primera vez en 1891, se realiza con una incisión pararrectal interna en el cuadrante superior izquierdo del abdomen, se aborda la cavidad abdominal, se localiza el estómago y se practica una incisión en la pared anterior del mismo, a través de la cual se coloca una sonda de gastrostomía de un diámetro de 24 o 28 Fr, ésta se ija con sutura en “bolsa de tabaco” a su alrededor, luego se realiza un túnel de aproximadamente 5 cm con puntos separados seromuscular, cubriendo la sonda desde su salida del estoma y se ija el estómago a la pared abdominal. – Gastrostomía de Stamm. Es el procedimiento de gastrostomía quirúrgica más común y fue descrito por primera vez en 1894. La sonda se inserta a través de la pared abdominal como se describió anteriormente. Se colocan dos suturas concéntricas en forma de “bolsa de tabaco” en el sitio de entrada al estómago. Se inserta la sonda a través de la pared gástrica anterior por medio de una incisión practicada en el centro de las dos suturas hasta el interior del estómago. Luego se tensan las suturas formando una invaginación alineada con la serosa alrededor de la sonda para prevenir el escape del contenido gástrico. Por último, se colocan varias suturas largas para unir la pared gástrica a la pared abdominal anterior. Esta unión forma un canal desde el estómago hasta el sitio de salida de la sonda, de esta manera se proporciona una vía de entrada fácil para retirar y reinsertar la sonda. La adherencia del estómago a la pared abdominal también refuerza las suturas en forma de bolsa, ayudando a evitar la formación de abscesos debido a escape de contenido gástrico.30 – Gastrostomía de Janeway. La primera gastrostomía permanente fue descrita por Depare,45 más tarde, Janeway modiicó la técnica en 1913. Y ésta consiste en que, una vez abordada la cavidad abdominal a través de una incisión en el cuadrante La ventaja de esta técnica es que la ostomía gástrica es permanente y podría no cerrarse aun cuando la sonda de gastrostomía sea removida por un periodo prolongado. La desventaja es que podría tener mayor porcentaje de complicación porque es un procedimiento más complejo. La gastrostomía quirúrgica está indicada para nutrición enteral prolongada y puede estar contraindicada si el paciente presenta relujo gastroesofágico importante, riesgo de broncoaspiración, obstrucción intestinal distal o si no tolera la nutrición gástrica. Figura 21-1 Gastrostomía quirúrgica con anestesia local y sedación. Figura 21-3 Sonda de gastrostomía fija en la pared abdominal. Figura 21-2 Fijación de la sonda de gastrostomía con doble sutura en “bolsa de tabaco” en la pared anterior del estómago. superior izquierdo, se identiica un segmento en un punto intermedio de la pared gástrica anterior entre las curvaturas mayor y menor. La pared gástrica se dobla hasta formar un doble pliegue y se aplica una grapa gastrointestinal anastomótica, colocando dos ilas dobles de grapa alternas, dividiendo el tejido intermedio. Esto crea un conducto gástrico alineado con la mucosa que luego se traslada a través del cuadrante superior izquierdo de la pared abdominal que se sutura a la piel, formando una ostomía gástrica permanente.30-31 174 Sección 3. Alimentación enteral Botón gástrico El “botón gástrico” fue descrito por primera vez en 1984 por Gauderer y colaboradores.46 Este dispositivo fue diseñado para insertarse en el trayecto establecido de la gastrostomía; consiste en un tubo corto de silicona autorretraible con una punta en forma de hongo y una válvula de una sola vía, que se presenta en longitudes de 1.7 a 4.4 cm. Para colocarlo se requiere de un estilete que sirve para estirar y enderezar la punta del dispositivo. La válvula previene la salida de contenido gástrico fuera del estómago y sobre la pared abdominal. Foutch y colaboradores47 reportaron sobre 31 sondas de gastrostomía cambiadas por botones de gastrostomía, el dispositivo se colocó con éxito en 90% de los casos sin mortalidad o morbilidad signiicativa, de manera rápida y con mínima sedación endovenosa. Entre las principales ventajas del botón gástrico están los resultados cosméticos, imagen corporal y la conveniencia de no tener que alimentar a través de una sonda colgante, por ello se usa preferiblemente en niños o pacientes adultos ambulatorios, alertas o despiertos que necesitan nutrición intermitente. La principal desventaja es el costo, también puede ser problemático en pacientes que no sean capaces de lexionar el cuello, lo que podría diicultar conectar el tubo de acceso del sistema de infusión al botón. Accesos intestinales La nutrición intestinal está indicada en los pacientes que no toleran nutrición gástrica, tales como aquellos que presentan gastroparesia, posgastrectomizados o con pancreatitis aguda. Durante este procedimiento se coloca una sonda de alimentación en el lumen del yeyuno proximal, constituyendo un procedimiento común en pacientes traumatizados. En una revisión hecha por Myers y colaboradores,48 la yeyunostomía quirúrgica se realizó como una técnica adicional durante cirugía mayor abdominal en 95% de los casos y como una técnica quirúrgica sola en apenas 5%. Aproximadamente 20% de los casos de cirugía abdominal mayor fue debido a trauma. Yeyunostomía de Witzel Esta técnica es la misma descrita para la gastrostomía de Witzel, excepto que se selecciona un asa de yeyuno para realizar la canulación gastrointestinal colocando una sonda de látex o silicona de 8 a 12 Fr. La complicación de esta técnica incluye infección de la herida operatoria, dehiscencia de la herida, oclusión de la sonda y desplazamiento de la misma. Holmes y colaboradores49 reportan un porcentaje de complicación de 10% y una mortalidad de 1.4% en pacientes traumatizados a quienes se les realizó yeyunostomía quirúrgica, eventos relacionados de manera directa con el procedimiento. Kirby y colaboradores50 recomiendan realizar la yeyunostomía clásica de Witzel con un túnel seroseroso laxo para prevenir la dehiscencia de este segmento asociado con edema intestinal, también recomiendan ijar al menos 5 cm de yeyuno a la pared abdominal anterior para prevenir la torsión del intestino delgado. En 1954, McDonald describió una técnica en la cual con una aguja introducía un catéter de pequeño diámetro en el yeyuno para ser utilizado como vía de nutrición en el posoperato- rio inmediato.51 Sin embargo, la yeyunostomía con aguja no se hizo popular sino hasta 1973, cuando Delany y colaboradores reportaron una serie de 42 pacientes tratados con esta modalidad.52 La técnica consiste en realizar un túnel subseroso en el borde antimesentérico del yeyuno con una aguja 14 G a una distancia de aproximadamente 45 cm del ángulo de Treitz. La aguja se introduce casi 5 cm antes de punzar la mucosa para entrar a la luz del intestino. Esto crea un túnel subseroso que previene la salida de contenido intestinal. Luego se introduce un catéter de 5 a 7 Fr, a través de la aguja y se lleva distalmente en el yeyuno unos 30 centímetros, la aguja se retira y se descarta. Posteriormente, con una sutura no reabsorbible se realiza un túnel seroso “arropando” el catéter tipo yeyunostomía de Witzel. Se inserta una nueva aguja a través de la pared abdominal en un ángulo de 30° en relación al catéter, éste se retira en sentido retrógrado a través de la aguja pasando por la pared abdominal, se remueve la aguja y el yeyuno se ija a la pared abdominal anterior con dos o tres puntos para prevenir disrupción o vólvulo del intestino en el punto de ijación. El catéter se ija a la piel y luego se coloca un adaptador externo en el extremo distal para ser conectado al sistema de infusión (iguras 21-4 y 21-5).53 La nutrición se puede iniciar a través del catéter de yeyunostomía en la sala de recuperación. La ventaja de este procedimiento es que el riesgo de fuga de la fórmula de nutrición o del contenido intestinal alrededor del catéter es muy bajo, ya que la herida del yeyuno es pequeña, además del túnel en la pared yeyunal y el túnel seroso externo alrededor del catéter. Sin embargo, debido a que el catéter es de pequeño calibre, el riesgo de obstrucción es mayor. En general se usa para soporte nutricional enteral de seis a ocho semanas.45 La indicación para nutrir mediante yeyunostomía es que el paciente necesite terapia nutricional enteral por largo tiempo y el estómago no pueda, o no deba, ser utilizado. Incluye pacientes con esofagectomía o gastrectomía, íleo posoperatorio, paresia gástrica, relujo gastroesofágico severo o con alto riesgo de broncoaspiración. También puede emplearse en nutrición enteral a corto plazo en pacientes sometidos a cirugía mayor del tracto gastrointestinal superior (esófago, estómago, duodeno, hígado, vías biliares o páncreas), o en pacientes que en el curso del posoperatorio se puedan complicar con ayuno prolongado, atonía gástri- Figura 21-4 Tunelización subserosa del intestino delgado durante la microyeyunostomía por punción con aguja y catéter. Capítulo 21. Accesos enterales de corto y largo plazos Figura 21-5 Catéter de yeyunostomía fijo a la pared abdominal. ca, disfunción de anastomosis, posoperatorio de pancreatitis, o probables complicaciones que podrían resultar en prolongación o retraso del inicio de la vía oral a consecuencia de sepsis residual, dehiscencia de anastomosis y fístulas enterocutáneas. Otros pacientes que también podrían beneiciarse con nutrición enteral en el posoperatorio inmediato a través de una yeyunostomía, incluyen a aquellos con hipermetabolismo, hipercatabolismo, sepsis, traumas múltiples, trasplante de órganos, inmunocomprometidos, o con desnutrición severa o moderada.54 La única contraindicación absoluta para nutrición por yeyunostomía es la obstrucción intestinal distal y entre las complicaciones relativas: edema severo de la pared intestinal, enteritis posradiación, enfermedad inlamatoria intestinal crónica (enfermedad de Crohn) y disminución de la perfusión del intestino delgado. Las coagulopatías son contraindicaciones relativas debido al riesgo de sangrado y hematoma de la pared intestinal. También los pacientes con ascitis e inmunodeiciencia severa tienen un aumento en el riesgo de infecciones intraabdominales y fascitis necrotizante. La broncoaspiración como complicación del procedimiento ocurre muy poco, por esta razón la yeyunostomía con aguja y catéter se usa con frecuencia en el periodo posoperatorio inmediato para nutrición enteral precoz conjuntamente con una sonda nasogástrica para aspiración, lo cual puede contribuir a esta baja incidencia de aspiración.54 La nutrición yeyunal debe posponerse en pacientes con riesgo o con factores que limiten o disminuyan el lujo sanguíneo mesentérico. De igual forma, debe monitorearse estrechamente la presencia de dolor abdominal, distensión, gasto elevado a través de la sonda nasogástrica, signos sistémicos de choque o falla orgánica múltiple. Si aparecen algunos de estos signos o síntomas debe suspenderse la nutrición enteral. Como parte de los cuidados del catéter éste necesita ser lavado con frecuencia y no deben administrarse medicamentos por esta vía. Yeyunostomía endoscópica percutánea (YEP) Los accesos enterales endoscópicos al intestino delgado se han utilizado desde hace aproximadamente 30 años. Al principio, el 175 acceso al intestino delgado podía obtenerse colocando endoscópicamente una sonda nasoyeyunal. En la década de 1990 se hizo más común la colocación de sondas intestinales a través de sondas de gastrostomía y gastroyeyunostomía endoscópica percutánea (GEP-J). Más recientemente, la yeyunostomía endoscópica percutánea directa (DPEJ) ha emergido como un procedimiento potencial de acceso endoscópico.55 En general, los accesos enterales de larga duración se obtienen con la inserción de sondas en la realización de GEP, sin embargo, cuando la GEP falla por problemas anatómicos o técnicos, la yeyunostomía endoscópica percutánea directa (DPEJ) se considera como un procedimiento bien tolerado y efectivo con muy poco riesgo y pocas complicaciones comparado con las gastrostomías, yeyunostomías o gastroyeyunostomías quirúrgicas. La yeyunostomía endoscópica fue descrita por primera vez por Ponsky y Aszodi en 1984.56 La sonda puede colocarse mediante dos procedimientos. El primero consiste en colocar la sonda intestinal a través de una gastrostomía endoscópica previa. El extremo de la sonda se sujeta con la pinza para biopsia del endoscopio y la punta se ubica tan lejos como sea posible en el duodeno. Se deja parte de la sonda sobrante en el estómago de tal manera que el peristaltismo intestinal hale (jale) la punta y pase el ligamento de Treitz. Casi siempre se emplean sondas duales, es decir, la yeyunostomía endoscópica percutánea directa (DPEJ), la descompresión gástrica y la alimentación yeyunal simultánea. Debido a que el procedimiento implica una apertura directa desde la piel hasta el yeyuno pasando a través del estómago, algunos autores recomiendan llamar a este procedimiento gastroyeyunostomía endoscópica percutánea o gastrostomía endoscópica percutánea con tubo de extensión yeyunal.53 Puede estar indicada en pacientes que no toleran la alimentación gástrica y/o en aquellos donde se sospecha incremento del riesgo de aspiración del contenido gástrico. Las sondas de extensión yeyunal de la GEP-J (tubos en J) varían en diámetro desde 8.5 hasta 12 Fr. Se han descrito varias técnicas para la colocación de estas sondas, aunque en todas las variaciones, el tubo en J es insertado a través de la sonda GEP, se avanza sobre la guía o se lleva con el endoscopio hasta el intestino delgado.57 El procedimiento directo se puede realizar de forma manual o quirúrgica. La colocación manual es semejante a la técnica de gastrostomía endoscópica percutánea, pero en este caso el endoscopio se pasa hasta el interior del yeyuno proximal. La colocación quirúrgica asistida con endoscopia implica una yeyunostomía quirúrgica abierta. En 1987, Shike y colaboradores58 reportaron la primera yeyunostomía endoscópica percutánea directa en 11 pacientes con gastrectomía previa parcial, total o gastroyeyunostomía, y nueve éxitos con dos fracasos debidos a la incapacidad de visualizar la luz del endoscopio a través de la pared abdominal. Las indicaciones y contraindicaciones para yeyunostomía endoscópica son las mismas que para yeyunostomía quirúrgica abierta. Los procedimientos endoscópicos percutáneos son métodos coniables para obtener accesos enterales. La gastroyeyunostomía endoscópica percutánea con sistema dual, aspiración gástrica y alimentación yeyunal debe usarse en pacientes que 176 Sección 3. Alimentación enteral requieren nutrición yeyunal por más de un mes pero menos de seis meses. El procedimiento percutáneo directo o quirúrgico debe realizarse en aquellos pacientes que requieren nutrición yeyunal por periodos prolongados. Yeyunostomía fluoroscópica percutánea Por lo común, este procedimiento es efectuado por radiólogos. Bajo sedación y con anestesia local, y con ayuda de ecografía se identiica y marca el borde inferior del hígado en la piel del abdomen. Se coloca una sonda nasogástrica para insular el estómago, se punza con un introductor de catéter y se coloca una guía a través del mismo. Se dilata el sitio de la punción sobre la guía hasta lograr un diámetro de 10 a 14 Fr. Finalmente, sobre la guía se pasa una sonda de gastroyeyunostomía. Yeyunostomía radiológica Este procedimiento es similar a la gastrostomía radiológica percutánea, pero la guía y el catéter se pasan a través de la aguja percutánea en el estómago, yendo por el píloro y duodeno hasta el yeyuno. Este procedimiento guiado por radiología también puede usarse para insertar una sonda de gastroyeyunostomía a través de una sonda de gastrostomía inmediatamente después de una gastrostomía abierta, o una gastrostomía endoscópica percutánea, a través de un trayecto de gastrostomía establecido. Las ventajas del procedimiento incluyen una invasión mínima con alto porcentaje de éxito, y quizás es más económico que un procedimiento quirúrgico abierto. La principal desventaja radica en que se utiliza un catéter delgado con alta tendencia a ocluirse. Yeyunostomía laparoscópica Este procedimiento fue descrito por primera vez en 1990 por O’Regan y Scarrow.59 Se realiza la laparoscopia y se selecciona un área para la yeyunostomía entre unos 30 y 45 cm distales al ligamento de Treitz. Bajo visión laparoscópica se pasa una aguja percutánea hasta la luz del yeyuno, una guía a través de la aguja y luego el catéter de alimentación se pasa sobre la guía. Se utilizan pinzas grasper de laparoscopia para mantener el yeyuno ijo a la pared abdominal mientras se pasa la aguja y el catéter de alimentación. Vía laparoscópica se aplican suturas para ijar el yeyuno al peritoneo parietal alrededor del sitio de salida del catéter. Las indicaciones y contraindicaciones son similares para la yeyunostomía quirúrgica abierta. Las ventajas también son similares a las que presenta la técnica abierta, sin embargo, es un procedimiento menos invasivo y puede disminuirse el tiempo de recuperación e iniciar la nutrición más temprano. También se puede realizar en pacientes con obstrucción del tracto gastrointestinal superior en donde no pueda efectuarse la yeyunostomía endoscópica o radiológica. Las desventajas incluyen el aumento en los costos y la necesidad de anestesia general. Recomendaciones prácticas8 Los dispositivos para nutrir por periodos prolongados deben ser considerados cuando la necesidad de nutrición enteral es de, al menos, cuatro semanas. Antes de la inserción de un dispositivo de larga duración se requiere la evaluación de un equipo multidisciplinario con la inalidad de establecer la necesidad del procedimiento, la relación riesgo-beneicio al colocar el acceso intestinal, si se justiica la colocación de una sonda de alimentación en pacientes en estado terminal, o considerar si la inserción de las sondas de alimentación está indicada en situaciones donde el paciente está cerca de iniciar la alimentación oral. Asimismo, debe realizarse una imagenología abdominal antes de la colocación de un dispositivo de alimentación permanente para evaluar la existencia de una posible diicultad anatómica. Por lo que respecta a la realización de fundoplicatura, ésta no es mandatoria en la colocación de una sonda de gastrostomía. La colocación directa de una sonda de yeyunostomía está indicada en pacientes que requieren de un acceso intestinal por tiempo prolongado. Se debe documentar en la historia clínica del paciente, el tipo de sonda, localización de la punta y marcas de señalización externas. Debe evitarse la colocación de catéteres o sondas no diseñados para nutrición enteral (sondas de drenaje urinario o gastrointestinal) las cuales generalmente no poseen un dispositivo de anclaje externo, por lo que su uso puede generar complicaciones tales como migración, lo que potencialmente podría causar obstrucción a nivel del píloro o intestino delgado. Algunos reportes analizan las ventajas de los accesos intestinales en algunas patologías; el manejo nutricional de la pancreatitis aguda severa (PAS) incluye la eliminación de la ingesta de alimentos y bebidas por la vía oral y el inicio de nutrición enteral temprana en el intestino delgado. El retraso en obtener un acceso enteral puede traer como consecuencia desnutrición, aumento en la estancia hospitalaria y otras complicaciones gastrointestinales. Lecleire y colaboradores60 realizaron un estudio retrospectivo en 30 pacientes hospitalizados con PAS y compararon la estancia hospitalaria entre dos grupos de pacientes, el primero de 13 sujetos a quienes se les realizó la colocación endoscópica de las sondas nasoyeyunales, y el segundo de 17 pacientes a quienes se les colocó la sonda a ciegas esperando la migración espontánea. La estancia hospitalaria fue signiicativamente menor en el grupo donde se colocó la sonda por vía endoscópica con un promedio de 18.1 días comparado con 24.4 días en el grupo de colocación a ciegas y migración espontánea. Los autores concluyen que la colocación endoscópica de sondas nasoyeyunales en pacientes con PAS para nutrición enteral temprana disminuye la estancia hospitalaria y mantiene la función del tracto gastrointestinal. Inicio de la nutrición enteral después de la colocación de una sonda de larga duración El dogma tradicional en cirugía era que la alimentación en el posoperatorio debía esperar hasta que existieran evidencias del retorno de la actividad del intestino demostrada por la expulsión de latos o la presencia de ruidos intestinales. Esto no se apoyaba en algún estudio pero se temía que la alimentación temprana conllevaría complicaciones. Se creía que los anestésicos quizás ocasionarían íleo y que los pacientes alimentados tempranamen- Referencias te tendrían vómitos y aspiración. Este concepto ha cambiado en la literatura reciente con una variedad de estudios que soportan la alimentación temprana. Los cambios en este concepto fueron demostrados en un reciente artículo de Collier y colaboradores,61 donde alimentaron pacientes con abdomen abierto posterior a trauma. Aquellos alimentados dentro de los primeros cuatro días de admisión, lograron un cierre más temprano de la herida, presentaron menos fístulas y un egreso más temprano del hospital. De igual manera, en un estudio donde se utilizó un protocolo en pacientes sometidos a cirugía electiva, aquellos a quienes se les realizó resección de un segmento intestinal o resección rectal, introduciendo sólidos la tarde del primer día del posoperatorio, y sin esperar la presencia de latos o evacuación, fueron egresados tempranamente sin complicaciones.62 Otro estudio similar inició con dieta regular a las ocho horas del posoperatorio y reportó buena tolerancia.63 Un metaanálisis de 177 11 estudios que inician alimentación en las primeras 24 horas del posoperatorio vs la espera estándar demostró que no hay ventajas con la espera tradicional, y aquellos donde se inició alimentación temprana tuvieron menor promedio de infecciones y fueron egresados más temprano.64 Se han publicado varios estudios de alimentación después de la colocación de GEP en pacientes adultos. Dos estudios con más de 20 pacientes en cada grupo no encontraron diferencias en complicaciones con pacientes alimentados a las tres horas después de la colocación comparados con aquellos alimentados al día siguiente del procedimiento.65 Se han realizado algunos estudios más rigurosos en adultos donde los pacientes fueron separados aleatoriamente para recibir fórmulas enterales a las cuatro y a las 24 horas después de la colocación de GEP. Este estudio tuvo 50 pacientes en cada grupo y se midió el residuo posalimentación,66 encontrando que no hubo diferencias en la incidencia de complicaciones o en la cantidad de residuo gástrico. Referencias 1. Kudsk KA, Croce MA, Fabian TC, et al. Enteral versus parenteral feeding. Effects on septic morbidity after blunt and penetrating abdominal trauma. Ann Surg, 1992;215(5):503-511; discusión 511-503. 2. DeWitt RC, Kudsk KA. The gut’s role in metabolism, mucosal barrier function, and gut immunology. Infect Dis Clin North Am, 1999;13(2):465-481,x. 3. DeLegge MH. Consensus statements regarding optimal management of home enteral nutrition (HEN) access. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2006;30(1 Suppl):S39-S40. 4. DeLegge M. Postpyloric versus gastric feeding. ASPEN, 1999;23 Clinical Congress (Postgraduate Course 2). 5. Minard G. Enteral access. Nutr Clin Pract, 1994;9(5):172-182. 6. Lord LM. Enteral access devices. Nurs Clin North Am, 1997;32(4):685-704. 7. ASPEN. Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. Section II: Nutrition care process. JPEN, 2002(26):7SA-8SA. 8. Vanek VW. Ins and outs of enteral access. Part 1: short-term enteral access. Nutr Clin Pract, 2002;17(5):275-283. 9. Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et al. Enteral nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2009;33(2):122-167. 10. Metheny N. Measures to test placement of nasogastric and nasointestinal feeding tubes: a review. Nurs Res, 1988;37(6):324-329. 11. Metheny NA, Spies M, Eisenberg P. Frequency of nasoenteral tube displacement and associated risk factors. Res Nurs Health, 1986;9(3):241-247. 12. Boyes RJ, Kruse JA. Nasogastric and nasoenteric intubation. Crit Care Clin, 1992;8(4):865-878. 13. Levy H. Nasogastric and nasoenteric feeding tubes. Gastrointest Endosc Clin N Am, 1998;8(3):529-549. 14. Esparza J, Boivin MA, Hartshorne MF, et al. Equal aspiration rates in gastrically and transpylorically fed critically ill patients. Intensive Care Med, 2001;27(4):660-664. 15. Okeefe S, Vega Ch. A guide to enteral access procedures and enteral nutrional. Gastroenterology and Hepatology, 2009:1-15. 16. Montejo J, Miñambres E, Bordejé L, et al. Gastric residual volume during enteral nutrition in ICU patients: the REGANE study. Intensive Care Medicine, 2008;36(8):1386-1393. 17. McClave SA MR, Vanek VW. Guidelines for the provision and assessment to nutrition support therapy in the adult critically ill patients. Society of Critical Care Medicine and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, 2010;34(1):105. 18. McClave SA LJ, Stefater JA, Lowen CC, et al. Poor validity of residual volumes as a marker fpr risk of aspiration in critically ill patients. Crit Care Med, 2005;33(2):324-330. 19. Adams MB, Seabrook GR, Quebbeman EA, et al. Jejunostomy. A rarely indicated procedure. Arch Surg, 1986;121(2):236-238. 20. Marian M, Rappaport W, Cunningham D, et al. The failure of conventional methods to promote spontaneous transpyloric feeding tube passage and the safety of intragastric feeding in the critically ill ventilated patient. Surg Gynecol Obstet, 1993;176(5):475-479. 21. Thurlow PM. Bedside enteral feeding tube placement into duodenum and jejunum. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1986;10(1):104-105. 22. Zaloga GP. Bedside method for placing small bowel feeding tubes in critically ill patients. A prospective study. Chest, 1991;100(6):1643-1646. 178 Sección 3. Alimentación enteral 23. Arnold WA DM, Schwaitzberg SD. The Foundation of Feeding. Nutritional Considerations in the Intensive Care Unit. Science, Rationale and Practice. ASPEN, 2002:139-151. 24. Hernandez-Socorro CR, Marin J, Ruiz-Santana S, et al. Bedside sonographic-guided versus blind nasoenteric feeding tube placement in critically ill patients. Crit Care Med, 1996;24(10):1690-1694. 25. Faigel DO, Kadish SL, Ginsberg GG. The difficult-to-place feeding tube: successful endoscopic placement using a mucosal clip. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1996;20(4):306-308. 26. Damore LJ, 2nd, Andrus CH, Herrmann VM, et al. Prospective evaluation of a new through-the-scope nasoduodenal enteral feeding tube. Surg Endosc, 1997;11(5):460-463. 27. Kwauk ST, Miles D, Pinilla J, et al. A simple method for endoscopic placement of a nasoduodenal feeding tube. Surg Endosc, 1996;10(6):680-683. 28. Lawlor DK, Inculet RI, Malthaner RA. Small-bowel necrosis associated with jejunal tube feeding. Can J Surg, 1998;41(6):459-462. 29. Gauderer MW, Ponsky JL, Izant RJ, Jr. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg, 1980;15(6):872-875. 30. FELANPE. Acceso gastrointestinal. Terapia Nutricional Total, 2000;15:241-245. 31. Vanek VW. Ins and outs of enteral access: part 2-long term accessesophagostomy and gastrostomy. Nutr Clin Pract, 2003;18(1):50-74. 32. Sacks BA, Vine HS, Palestrant AM, et al. A nonoperative technique for establishment of a gastrostomy in the dog. Invest Radiol, 1983;18(5):485-487. 33. Russell TR, Brotman M, Norris F. Percutaneous gastrostomy. A new simplified and cost-effective technique. Am J Surg, 1984;148(1):132137. 34. Wu TK, Pietrocola D, Welch HF. New method of percutaneous gastrostomy using anchoring devices. Am J Surg, 1987;153(2):230-232. 35. Lee MJ, Saini S, Brink JA, et al. Malignant small bowel obstruction and ascites: not a contraindication to percutaneous gastrostomy. Clin Radiol, 1991;44(5):332-334. 36. Greff M. Guidelines of the French Society of Digestive Endoscopy (SFED): endoscopic gastrostomy. Endoscopy, 1999;31(2):207-208. 37. Dubagunta S, Still CD, Kumar A, et al. Early initiation of enteral feeding after percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement. Nutr Clin Pract, 2002;17(2):123-125. 38. McClave SA, Neff RL. Care and long-term maintenance of percutaneous endoscopic gastrostomy tubes. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2006;30(1 Suppl):S27-S38. 39. Preshaw RM. A percutaneous method for inserting a feeding gastrostomy tube. Surg Gynecol Obstet, 1981;152(5):658-660. 40. Saini S, Mueller P, Gaa J, et al. Percutaneous gastrostomy with gastropexy: experience in 125 patients. Am J Roentgenol, 1990;154(5):1003-1006. 41. Dewald CL, Hiette PO, Sewall LE, et al. Percutaneous gastrostomy and gastrojejunostomy with gastropexy: experience in 701 procedures. Radiology, 1999;211(3):651-656. 42. Foote JA, Kemmeter PR, Prichard PA, et al. A randomized trial of endoscopic and fluoroscopic placement of postpyloric feeding tubes in critically ill patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2004;28(3):154-157. 43. Reiner DS, Leitman IM, Ward RJ. Laparoscopic Stamm gastrostomy with gastropexy. Surg Laparosc Endosc, 1991;1(3):189-192. 44. Monturo CA. Enteral access device selection. Nutr Clin Pract, 1990;5(5):207-213. 45. Torosian MH, Rombeau JL. Feeding by tube enterostomy. Surg Gynecol Obstet, 1980;150(6):918-927. 46. Gauderer MW, Picha GJ, Izant RJ, Jr. The gastrostomy “button”-a simple, skin-level, nonrefluxing device for long-term enteral feedings. J Pediatr Surg, 1984;19(6):803-805. 47. Foutch PG, Talbert GA, Gaines JA, et al. The gastrostomy button: a prospective assessment of safety, success, and spectrum of use. Gastrointest Endosc, 1989;35(1):41-44. 48. Myers JG, Page CP, Stewart RM, et al. Complications of needle catheter jejunostomy in 2,022 consecutive applications. Am J Surg, 1995;170(6):547-550; discussion 550-541. 49. Holmes JHI, Brundage SI, Yuen P-c, et al. Complications of Surgical Feeding Jejunostomy in Trauma Patients. The Journal of Trauma, 1999;47(6):1009. 50. Kirby DF, Kudsk KA. Obtaining and maintaining access for nutrition support. En: In from Nutrition Support to Pharmacologic Nutrition. Edited by Kudsk KA, Pritchard C. Berlin: Springer-Verlag, 2000:125137. 51. McDonald HA. Intrajejunal drip in gastric surgery. Lancet, 1954;1:1007. 52. Delany HM, Carnevale NJ, Garvey JW. Jejunostomy by a needle catheter technique. Surgery, 1973;73(5):786-790. 53. Vanek VW. Ins and outs of enteral access. Part 3: long-term accessjejunostomy. Nutr Clin Pract, 2003;18(3):201-220. 54. Tapia J, Murguia R, Garcia G, et al. Jejunostomy: techniques, indications, and complications. World J Surg, 1999;23(6):596-602. 55. Freeman C, Delegge MH. Small bowel endoscopic enteral access. Curr Opin Gastroenterol, 2009;25(2):155-159. 56. Ponsky JL, Aszodi A. Percutaneous endoscopic jejunostomy. Am J Gastroenterol, 1984;79(2):113-116. 57. ASGE. Endoscopic enteral nutrition access device. Gastrointestinal Endoscopy, 2002;56(6):796-802. 58. Shike M, Schroy P, Ritchie MA, et al. Percutaneous endoscopic jejunostomy in cancer patients with previous gastric resection. Gastrointest Endosc, 1987;33(5):372-374. 59. O’Regan PJ, Scarrow GD. Laparoscopic jejunostomy. Endoscopy, 1990;22(1):39-40. 60. Lecleire S, Antonietti M, Ben-Soussan E, et al. Nasojejunal feeding in patients with severe acute pancreatitis: comparison of endoscopic and self-migration tube placement. Pancreas, 2007;35(4):376-378. 61. Collier B, Guillamondegui O, Cotton B, et al. Feeding the open abdomen. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2007;31(5):410-415. 62. Delaney C, Zutshi M, Senagore A, et al. Prospective, Randomized, Controlled Trial Between a Pathway of Controlled Rehabilitation with Early Ambulation and Diet and Traditional Postoperative Care After Laparotomy and Intestinal Resection. Diseases of the Colon & Rectum, 2003;46(7):851-859. 63. Lucha PA, Jr., Butler R, Plichta J, et al. The economic impact of early enteral feeding in gastrointestinal surgery: a prospective survey of 51 consecutive patients. Am Surg, 2005;71(3):187-190. 64. Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, et al. Early enteral feeding versus “nil by mouth” after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. BMJ, 2001;323(7316):773-776. 65. Brown DN, Miedema BW, King PD, et al. Safety of early feeding after percutaneous endoscopic gastrostomy. J Clin Gastroenterol, 1995;21(4):330-331. 66. McCarter TL, Condon SC, Aguilar RC, et al. Randomized prospective trial of early versus delayed feeding after percutaneous endoscopic gastrostomy placement. Am J Gastroenterol, 1998;93(3):419-421. Capítulo 22 Monitoreo y seguimiento del paciente con nutrición enteral Alexandra Maurer Pons Ixchel Guzmán Rosiles Introducción Alma Nubia Mendoza Hernández Susan Fabiola Ramírez Hernández tigaciones y análisis de la literatura más reciente, por estándares previos de diferentes países, y por la opinión clínica de expertos en el tema para evaluar los beneicios y riesgos de la NE, con la idea de que el equipo de terapia nutricional encargado de ésta pueda actuar de manera estandarizada.2,6,8 Se han hecho grandes esfuerzos para uniicar criterios dentro de las diferentes organizaciones de cada país aunque, desafortunadamente, no se utilizan en la práctica diaria debido a múltiples factores inherentes a los sistemas de salud. Existen diversos conceptos y herramientas para facilitar la aplicación de las guías y que, a su vez, permiten el oportuno monitoreo del paciente: documentación gráica, formularios, recursos físicos, fórmulas de nutrición especíicas, algoritmos clínicos, personal capacitado y guías de bolsillo.2,9 La implementación de una norma o protocolo debe distinguir entre Nutrición Enteral Hospitalaria (NEH) y Nutrición Enteral Domiciliaria (NED) ya que cada una cuenta con diferentes recursos físicos y humanos para el monitoreo. En los últimos 20 años, la NED ha presentado un enorme crecimiento en países tales como los pertenecientes a la Unión Europea, Australia, Nueva Zelanda, Estados Unidos y Canadá, principalmente.6,8,10 La NE puede proporcionar una terapia nutricional complementaria o bien una terapia nutricional completa, asimismo puede ser administrada y esquematizada de diferentes maneras. Los profesionales de la salud quienes están relacionados con estas opciones pueden recomendar cierto régimen que vaya de acuerdo con las necesidades nutricionales del paciente y también con su estilo de vida. La selección de un esquema de NE óptimo depende de múltiples factores: estado de nutrición y clínico, función gastrointestinal, edad y nivel de actividad, los cuales han de tomarse en cuenta al momento de proporcionar esta terapia.11 El monitoreo del paciente con nutrición enteral debe realizarse puntualmente para evitar complicaciones como lesiones por decúbito, obstrucción o desplazamiento de la sonda, aspiración, diarrea, alteraciones hidroelectrolíticas, hiperglucemia, isquemia de intestino delgado, obstrucción intestinal y regurgitación, entre otras.12,13 A continuación se abordan las pautas de monitoreo para NED y NEH; no debemos olvidar mencionar que en algunos momentos los equipos para cada grupo de pacientes deberán estar estrechamente comunicados para lograr una exitosa evolución clínica, evitar complicaciones y conseguir la optimización de la nutrición enteral en el paciente que lo requiera.11,14 La nutrición enteral (NE) es reconocida como la modalidad preferida de alimentación para todos los pacientes que requieren terapia nutricional especializada y que cuentan con tubo digestivo funcional. Sin embargo, no está exenta de presentar efectos adversos si no se cuenta con un protocolo de monitoreo perfectamente bien establecido. Todavía continúa el debate acerca de cuándo es el tiempo oportuno para iniciar la NE, la dosis de alimentación, la mejor fórmula, y cómo optimizar la administración, minimizando los riesgos que aún existen con la terapia nutricional. Las prácticas comunes como control de residuo gástrico, identiicación de síntomas gastrointestinales relacionados con la intolerancia, lavado de las sondas de alimentación y administración de medicamentos a través de las mismas, en muchas ocasiones toman como base prácticas tradicionales más que resultados de investigación cientíica.1,2 Existe suiciente evidencia que demuestra que la desnutrición es un factor de riesgo que aumenta directamente, tanto duración de la estancia hospitalaria, tiempo de dependencia de ventilación asistida, alteración del estado inmune, retraso en la recuperación y menor calidad de vida, como costos en el sistema de salud y lo más importante, aumenta la morbi-mortalidad del paciente.3-6 En Latinoamérica aún no existen estadísticas de nutrición enteral domiciliaria, pero a nivel hospitalario se ha demostrado que 50.2% de los pacientes cursa con desnutrición, a pesar de tan elevada cifra, la terapia nutricional (TN) se utilizó en 8.8% de los pacientes, de los cuales 6.3% recibió NE y 2.5%, nutrición parenteral. Sólo en países como Brasil y Costa Rica se ha legislado a favor de brindar terapia nutricional como un derecho para toda la población así como incluir al equipo multidisciplinario de terapia nutricional en esta práctica.7 En años recientes se ha incrementado el uso de guías de práctica clínica para el monitoreo en la atención de la salud, lo cual ha promovido la medicina basada en evidencia, mejorando así la atención y el progreso integral del paciente.2 La adopción de normas, guías o protocolos relacionados con la nutrición enteral, podría ayudar a evitar las prácticas rutinarias de salud poco coniables e ineicaces. Por ello organizaciones como la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN), la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) y la Sociedad Australiana de Nutrición Parenteral y Enteral (AuSPEN) han publicado directrices que ofrecen recomendaciones básicas sustentadas por inves- 179 180 Sección 3. Alimentación enteral Monitoreo de la nutrición enteral domiciliaria (NED) La NED es una herramienta muy valiosa para el paciente que requiere terapia nutricional en casa, pues permite que, una vez fuera del hospital, se logre mantener un estado de nutrición adecuado, disminuya el riesgo de contraer infecciones nosocomiales y pueda tener una mejor recuperación al encontrarse en un ambiente familiar. Para que esto se logre de manera óptima y la NE cumpla su propósito debe haber un control estricto de todos los elementos involucrados con el proceso de alimentación del paciente desde el momento en que es seleccionado para recibir TN y mientras permanezca alimentándose en su domicilio. Schneider reiere que 54% de los pacientes con NED tuvieron que ser hospitalizados por complicaciones relacionadas con la NE. De ahí la importancia de incluir en este capítulo pautas para el monitoreo del paciente con NED.4,5,15,16 En varios países se han desarrollado guías clínicas y estándares de calidad sobre la NED, así como equipos bien consolidados de terapia nutricional para el manejo de la nutrición enteral, incluso fundaciones dirigidas por pacientes que han requerido terapia nutricional en casa, como es la Fundación Oley en Estados Unidos. Desafortunadamente, en varios lugares de América Latina, tanto en hospitales públicos como privados, se egresa al paciente sin la menor orientación posible respecto a cómo manejar la NE y no existe un equipo interdisciplinario extrahospitalario que le dé seguimiento al paciente. La mayoría de las veces sólo se les coloca el acceso enteral sin informarles que hay bolsas especiales de alimentación para la infusión de la dieta, ignoran cómo preparar o conseguir la fórmula indicada o cuidar la sonda, entre otras cosas. El peor de los desenlaces sería que el paciente tuviera que ingresar al hospital por complicaciones asociadas a la NED. La información, formación y entrenamiento correcto del paciente (y de los familiares o cuidadores), son siempre imprescindibles para asegurar el éxito del tratamiento de la NED.8,15-21 El cuidado nutricional es un componente fundamental del tratamiento clínico para lograr ofrecer calidad de vida y, al mismo tiempo, garantizar que se alcancen los requerimientos nutricionales. Esto podrá lograrse de forma óptima instaurando un abordaje multidisciplinario e implementando protocolos de buena práctica nutricional. La planeación de la NED requiere de la participación de un equipo de terapia nutricional domiciliaria (ETND) constituido por: médico especialista, licenciado en nutrición, enfermera, psicólogo, terapeuta físico y los familiares del paciente.16,17,19,21 El ETND puede ser más extenso que sólo los profesionales de la salud ya que puede involucrar al administrador, a los responsables de la clínica o los centros de salud comunitarios y hospitalarios. Como hay varios individuos involucrados que pueden dar indicaciones sobre la TN es necesario establecer un proceso de comunicación estricto y procurar que todas las órdenes o cambios que se efectúen sean veriicados siempre por escrito para que todos los integrantes estén informados y no se omita ningún dato importante sobre el paciente o su tratamiento.19,20 El programa de seguimiento deberá incluir visitas a domicilio, contactos telefónicos de todo el ETND y de suplentes en caso de estar ausentes los tratantes. De manera rutinaria, el programa de monitoreo deberá incluir cambios en el ambiente familiar y problemas psicosociales que pudieran presentarse y promover su autonomía. En diversas ocasiones los pacientes con NED padecen demencia senil o una enfermedad terminal. El ETND deberá estar atento a las circunstancias particulares de cada paciente por si fuera necesaria una interrupción o terminación de la NE. Asimismo, proporcionar al paciente fuentes de apoyo como manuales de orientación con imágenes (ya sea de forma impresa, electrónica o ambas) además de ligas a páginas web de organizaciones especializadas para pacientes con condiciones patológicas especíicas y que requieran apoyo especial.4,8,17-22 En los estándares de práctica clínica de nutrición enteral domiciliaria elaborada por un grupo de expertos de ASPEN, ESPEN y AuSPEN se sugiere que el ETND responsable de la indicación y monitoreo del paciente evalúe el tratamiento con una frecuencia mínima de tres meses (valoración del estado de nutrición, aporte de nutrimentos, valoración bioquímica y tolerancia al tratamiento) para modiicarlo si fuese necesario. Siempre debe haber disponibilidad de parte del ETND para resolver las situaciones que se presenten antes de este periodo sugerido. Por otro lado, la Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE) recomienda una evaluación más estrecha del paciente: una al inicio de la terapia nutricional, otra semanal durante el primer mes, mensual por tres meses más y luego cada seis meses.8,16,17,19 El seguimiento del paciente con NED deberá extenderse desde el inicio y hasta asegurar que el paciente logra una ingesta adecuada para cubrir sus requerimientos sin necesidad de la NE o ésta sea suspendida cuando el ETND, el paciente y el cuidador en conjunto así lo decidan con base en un protocolo o algoritmo de terminación previamente determinado8,17,19,22 (cuadro 22-1). Parámetros que se deberán evaluar en el paciente que recibe NED Vigilancia del sitio de inserción y ubicación de las sondas Como principio de seguridad en terapia nutricional, es fundamental comprobar la correcta ubicación de la sonda, tomando como referencia la medida del segmento exterior (desde su salida de la nariz hasta el extremo) o las marcas de posicionamiento de que dispone la mayoría de las sondas. Se debe comprobar que no estén desplazadas, tomando como referencia la medida del segmento exterior en donde fue colocada. Si la sonda se ha desplazado ligeramente de su lugar original, debe valorarse la recolocación sin riesgos y mejorar la ijación. Si el desplazamiento es importante o se presentan diicultades, es mejor remitir al paciente a su centro de referencia. En caso de que la sonda emigrara del sitio de inserción es necesario avisar de inmediato al profesional de la salud a cargo.16,20,21,23,24 Asimismo, es importante vigilar que el sitio alrededor de la ostomía no presente irritación, enrojecimiento cutáneo, granulación, salida de secreciones Capítulo 22. Monitoreo y seguimiento del paciente con nutrición enteral 181 Cuadro 22-1 Recomendaciones prácticas sobre el monitoreo de NE hospitalaria y domiciliaria para el personal de salud Parámetro Comentario Historia médica: diagnóstico, signos vitales, medicamentos, balance hídrico, pronóstico a corto y largo plazos. Valoración diaria: conocer la presentación farmacéutica de los medicamentos administrados porque es frecuente que sean la causa de obstrucción de la sonda. Antecedentes patológicos de importancia. Medidas antropométricas: estatura, peso, pliegues cutáneos, bioimpedancia eléctrica. Dependerán del grado de desnutrición y la patología del paciente. Peso: en los pacientes estables se recomienda semanalmente si hay NED, y diariamente en pacientes con NEH. Mediciones bioquímicas: albúmina, proteínas totales, prealbúmina, transferrina, glucosa capilar, química sanguínea, electrólitos séricos, pruebas de función hepática, balance de nitrógeno, perfil de lípidos. Deben ser documentados por el equipo de TN de manera separada para que pueda recurrirse a ellos y conocer el progreso a corto y mediano plazos. Marcadores de apego nutricional: ingestión actual, tipo de fórmula administrada, volumen de nutrición enteral, ingestión oral. Valoración diaria: es parte fundamental para considerar posibles cambios al tratamiento nutricional. Posición del paciente encamado. Mantener el respaldo de la cama en un ángulo de 30 a 45° mientras se administre la alimentación. Cambios que indican tolerancia de la NE: distensión abdominal, náusea, vómito, elevado residuo gástrico, frecuencia y consistencia de las heces, diarrea, melena. Valoración diaria: importante para prevenir el riesgo de aspiración. Residuo gástrico al inicio cada 4 horas durante las primeras 48 horas para pacientes alimentados gástricamente. En la segunda medición, si es mayor de 250 ml, considerar un agente procinético. En una medición mayor a 500 ml, el equipo de salud tendrá que revalorar la suspensión de la NE, o bien considerar recolocar la sonda después del ángulo de Treitz, siendo este volumen constante. Todo lo anterior con base en un algoritmo predeterminado. Control microbiológico sobre las fórmulas de NE. Deberá realizarse un cálculo del tamaño de la muestra, dependiendo de la cantidad de las fórmulas que se ofrezcan a los pacientes. Este monitoreo puede realizarse semanal o mensualmente. Fórmula enteral, sondas y equipos. Monitoreo sobre procesos de administración, incluyen una inspección visual de los accesos del paciente para la NE, sobre la etiqueta de la fórmula administrada, fechas de caducidad y volumen de infusión. Prevenir obstrucción de sondas, lavarlas con 20 o 30 ml de agua antes y después de la administración de la NE y medicamentos. Factores psicosociales y promoción de la autonomía del paciente y familiares. La empatía con el paciente es la clave para lograr el éxito sobre un tratamiento integral, por lo cual es necesario conocer las inquietudes y dudas que pudieran surgir. El equipo de salud debe contar con herramientas útiles para poder explicarlas de manera clara. Es necesario que los familiares del paciente con NED reciban orientación previa al alta hospitalaria y supervisión continua. purulentas o mal olor y que no exista fuga por el sitio de colocación. En los pacientes con sonda nasogástrica o nasoenteral deberá corroborarse que no presenten irritación en las narinas, salida abundante de secreciones, lesiones por presión sobre el tabique de la nariz y/o las narinas, o la presencia de tos o náusea asociada a la sonda.16,17,20,21,23,24 Aspecto de la sonda Debe revisarse que la sonda no esté obstruida o doblada, muy oscura o que tenga consistencia chiclosa, porque es probable que no permita el paso adecuado del alimento y sea necesario cambiarla.20,21 Presencia de síntomas gastrointestinales relacionados con la NED Se recomienda llevar un registro de si el paciente presenta diarrea, vómito, distensión abdominal, náusea o estreñimiento. Para cada una de estas complicaciones existen soluciones prácticas que el paciente debe conocer, y en caso de que se agraven es necesario consultar de inmediato al equipo de terapia nutricional con la inalidad de no suspender la alimentación por un periodo largo.15,19-21,23,24 Estado de hidratación y equilibrio hidroelectrolítico Cuando el paciente no recibe suicientes líquidos puede deshidratarse o, por el contrario, si está recibiendo un aporte excesivo de éstos, presentar edema o diicultad respiratoria. Es necesario supervisar que el paciente no maniieste síntomas de deshidratación como estreñimiento, concentración de la orina, disminución del volumen urinario, aumento de sed o pérdida de peso de dos o más kilos al día; y en el caso contrario, que no presente edema de extremidades o ganancia de más de dos kilos por día. Si el paciente presenta condiciones que puedan alterar los niveles séricos de electrólitos o síntomas que sugieran alteración de los mismos (p. ej., gastroparesia, alteración en el estado de conciencia o edema) es necesario determinarlos de manera inmediata.16,17,19,20 Cantidad de alimentación enteral y registro dietético de la vía oral Es fundamental que se registre diariamente la cantidad administrada de fórmula comercial indicada o alimentación preparada en casa para saber si están cubriéndose los requerimientos nutrimentales o si es necesario disminuir o incrementar el aporte. En los pacientes que, además de contar con la NE, consumen 182 Sección 3. Alimentación enteral alimentos por la vía oral deberá cuantiicarse el ingreso para efectuar un cálculo más exacto de requerimientos.8,17,19,21 Manejo de las fórmulas de alimentación enteral Resulta indispensable que los familiares a cargo del paciente conozcan el nombre, composición y uso de las fórmulas industrializadas o el protocolo de elaboración de las fórmulas artesanales, la ruta y los horarios de administración, la duración de la terapia, el tiempo en que la fórmula puede permanecer colgada y su estabilidad a temperatura ambiente. También deben saber qué hacer si se atrasa una toma o si es omitida y deberán ser capacitados en el manejo higiénico estricto de la NE.8,15,17,21,23,24 Cómo utilizar y administrar los medicamentos Los medicamentos que recibe un paciente con NED siempre deberán ser conocidos y registrados por el ETND y éste deberá instruir al paciente sobre la técnica de administración y utilización de los mismos, las probables interacciones fármaco-nutrimento o los efectos secundarios asociados, así como las consecuencias de no respetar las normas de manejo de los medicamentos. Éstos suelen ser una causa frecuente de obstrucción de la sonda ya que por desconocimiento se administran en conjunto con la fórmula, se mezclan más de dos medicamentos, la presentación farmacéutica no es la adecuada o simplemente no se irriga la sonda antes y después de administrarlos.16,17,19-24 Evaluación del estado de nutrición Se sugiere que se evalúe al inicio de la terapia nutricional, después una vez por semana, luego una vez al mes durante tres meses y cuando ya no existan condiciones que puedan alterar su demanda nutricional de manera importante realizarla trimestralmente. Numerosos autores sugieren la aplicación de la valoración global subjetiva de Detsky o el tamizaje nutricional NRS2002 elaborado por Kondrup (o ambos), así como la aplicación de las diversas escalas subjetivas que existen, por ejemplo MNA (Mini Nutritional Assessment), o MUST (Malnutrition Universal Screening) dependiendo de las necesidades de los pacientes. Estas escalas al ser subjetivas requieren de una gran experiencia clínica por parte del profesional de la salud que las aplica y son de gran utilidad en el paciente que recibe NED porque no siempre es posible realizar las mediciones objetivas. Para mayor referencia se recomienda la lectura del capítulo 11, “Tamizaje y valoración nutricional”.8,16,17,19,25-27 Para que el monitoreo del paciente sea efectivo y con ello se logre el bienestar del mismo, es necesario el trabajo en equipo y empatía con el paciente y sus cuidadores. Deben revisarse los conocimientos del paciente y la familia de manera periódica: comprobar que éste, la familia o el cuidador entienden las indicaciones de la NED así como sus posibles complicaciones, que siguen realizando la técnica adecuadamente y valorar y potenciar la autonomía del paciente/familia4,5,20-22 (cuadro 22-2). Monitoreo de la nutrición enteral hospitalaria La NE es un valioso recurso dentro del manejo integral del paciente hospitalizado porque permite mantener un adecuado estado de nutrición y promover un buen pronóstico, además de ofrecer la opción de nutrir por medio de fórmulas especializadas que fortalecen el sistema inmune y/o que ayudan a un mejor control metabólico de los pacientes en sus diferentes estados patológicos.13,28 Parte fundamental del éxito de la TN enteral radica en el monitoreo continuo y estricto del paciente. En un hospital, todo departamento de TN debe partir de un esquema y protocolo de monitoreo de los pacientes que cuenten con terapia de NE, basándose siempre en las estrategias marcadas por las guías antes referenciadas, adaptándolas a las necesidades particulares de su población hospitalaria y a las metas a seguir con cada paciente. No ofrecer un buen seguimiento implica que la NE pueda resultar en complicaciones que empeoren y/o entorpezcan su pronóstico, pero también en que no pueda evaluarse la efectividad de la terapia prescrita puesto que: Lo que no se mide no se controla.2,13,19,28,29 Los protocolos de monitoreo de la NE en los pacientes hospitalizados se enfocan principalmente en el control de todos los factores que pudieran resultar en errores en la técnica de admi- Cuadro 22-2 Diario de control para el paciente con nutrición enteral domiciliaria Parámetro Cantidad de fórmula administrada Ingreso/Egreso de líquidos Peso Presencia de síntomas gastrointestinales Medicamentos administrados Funcionalidad de sonda y equipo de administración Actitud y estado emocional del paciente hacia la alimentación Domicilios y teléfonos del equipo de salud: Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo Capítulo 22. Monitoreo y seguimiento del paciente con nutrición enteral nistración y generar la presencia de complicaciones derivadas de la misma así como en la identiicación temprana de las situaciones que ocasionen los problemas de intolerancia. El paciente hospitalizado por sus condiciones patológicas es más susceptible a ser víctima de malas prácticas de manejo de la NE, ya sea por desconocimiento del personal o por el exceso de pacientes que tiene que atender el equipo de salud, aunque lo anterior no debiera ser una justiicación. En los párrafos siguientes se mencionan las pautas de monitoreo más importantes para aliviar estas situaciones diarias de la práctica clínica.1,3,30 Monitoreo del estado de nutrición La evaluación nutricional en los pacientes hospitalizados es esencial para identiicar a aquellos que están desnutridos o con riesgo de desnutrición, para cuantiicar las posibles complicaciones relacionadas con la misma y monitorear la adecuación de la terapia nutricional. Los métodos que deben utilizarse son clínicos, antropométricos, de composición corporal y bioimpedancia eléctrica. Todos los parámetros deberán aplicarse de manera inicial y después, dependiendo del protocolo de cada hospital, en un tiempo determinado; sin embargo, en numerosas ocasiones se olvidan de hacerlo rutinariamente mientras el paciente recibe NE.9,15 El examen físico está basado en una valoración subjetiva y en otra objetiva. Esta última tiene como inalidad establecer signos y síntomas de deiciencias nutricionales así como la tolerancia a la NE.9 Las escalas de valoración subjetiva (Evaluación global subjetiva de Detsky, Nutrition Screening 2002, MNA) permiten detectar de manera sencilla a pacientes en riesgo nutricional, con base en factores de su historia clínica. Deben ser aplicadas a todos los pacientes en las primeras 24 horas de su ingreso y ser reevaluadas al inal de éste o a los tres meses de haber iniciado la NE.25-28,30 La determinación diaria de peso también resulta fundamental para detectar cambios drásticos en el estado hídrico por exceso o restricción en el aporte de líquidos. Asimismo, es un parámetro necesario para efectuar el cálculo inicial de la NE y los ajustes diarios.16 Los cambios en la composición corporal se detectan por medio de parámetros antropométricos como la medición de circunferencias braquiales y la medición de pliegues cutáneos, aunque en algunos pacientes hospitalizados, principalmente los críticos, no son medidas iables, sobre todo en aquellos con edema tisular.25-28,30 Por su parte, la bioimpedancia eléctrica ayuda a determinar el porcentaje de grasa corporal, masa libre de grasa y estado de hidratación; debe realizarse al inicio de la TN y cuando sea necesario.25-28,30 Finalmente, como parte de la evaluación del estado de nutrición y proteínico, es importante el monitoreo de indicadores bioquímicos: niveles séricos de albúmina, prealbúmina, proteína C reactiva, cuenta total de linfocitos (CTL) y depuración de nitrógeno en orina. Cabe considerar que la albúmina y CTL no son indicadores sensibles en pacientes críticos. Esta valoración deberá hacerse al menos una vez a la semana.9,16 183 Valoración de la tolerancia a nutrición enteral La administración de la NE puede presentar efectos adversos y complicaciones. A este conjunto de factores se les ha denominado “intolerancia” y está asociada, comúnmente, con la absorción o aspiración del contenido gástrico, relujo gastroesofágico, retraso en el vaciamiento gástrico y diarrea.31,32 Presencia de signos y síntomas gastrointestinales Pueden ser indicativos de intolerancia a la NE, entre ellos se contemplan vómito, náusea, diarrea (mayor a tres evacuaciones líquidas por día o mayor a 500 ml por dos días consecutivos), distensión abdominal, estreñimiento o constipación (frecuente en pacientes con problemas neurológicos o incapacitados para movilizarse), sangrado del tubo digestivo y, en casos más graves, perforación de vísceras abdominales.8,32-35 Medición del perímetro abdominal La presencia de los trastornos antes mencionados suele acompañarse de aumento en el perímetro abdominal, que también puede ser resultado de isquemia intestinal ocasionalmente generada por el manejo inadecuado de la NE o cuando el paciente no está en condiciones de recibir NE total. Es frecuente que estos signos pasen desapercibidos en el medio hospitalario por una falta de monitoreo. Lo ideal es que el parámetro pudiera medirse al menos una vez al día y cada ocho horas en pacientes críticos.33,36 Medición del residuo gástrico Existen opiniones contrapuestas en cuanto a la medición exagerada del residuo gástrico. Sin embargo es importante efectuarla dentro las primeras 48 horas de la administración. Este tema es tan controvertido que puede ser motivo de un capítulo completo.1,28,30,33 Valoración del estado hídrico El balance hídrico debe ser calculado diariamente considerando los ingresos y egresos así como las pérdidas insensibles (sudoración, aumento de la temperatura corporal) para decidir si debe hacerse un cambio en el aporte de líquidos por vía enteral, ya sea restringirlo o aportar mayor volumen. También debe tenerse en cuenta la presencia de indicadores cualitativos: concentración urinaria, diicultad respiratoria o edema periférico (o todos ellos). Si el paciente presenta cambios bruscos de peso puede indicar alteración del estado hídrico, alrededor de 2 kg más o menos al día.9,33,34 Medición de signos vitales La estabilidad hemodinámica del paciente debe ser considerada para tomar las decisiones en el tratamiento nutricional, de tal manera que el tipo de fórmula, la velocidad de infusión o la alimentación misma no empeoren su estado. En casos de inestabilidad deberá considerarse la suspensión de la NE. La medición de la presión arterial media (PAM), sobre todo en pacientes críticos con apoyo de aminas, previene la aparición de isquemia intestinal. La NE en un periodo hipotensivo severo afecta la perfusión intestinal, en este caso deberá considerarse disminuir la 184 Sección 3. Alimentación enteral velocidad de infusión o suspenderla cuando la PAM sea < 60 a 70 mmHg.32,36 Parámetros bioquímicos El tiempo de medición de cada uno dependerá de las condiciones particulares de cada paciente. Se recomienda efectuar su análisis al inicio de la TN, al segundo y tercer días después de iniciada la NE y, posteriormente, cada siete a 15 días. En el caso de los electrólitos es necesario determinarlos cada tres días y en los pacientes críticos se recomienda que sea diariamente.32,37 que la infusión sea la adecuada y se realice en la vía de acceso enteral correcta. En los casos de las sondas de más de un lumen, como lo es la SNY trelumen, marcar la vía elegida para la NE y lograr que sea identiicable facilmente.2,39 Estas medidas de precaución permiten reducir el riesgo de casos fatales por errores como el de conectar la alimentación a una vía intravenosa. En el año 2006, la Joint Commission emitió una alerta por eventos centinelas con relación a la conexión errónea de la NE, en la cual plantea estrategias y recomendaciones para minimizar los riesgos por errores en las conexiones.40 Control microbiológico Conclusión Deben estandarizarse los tiempos de manejo de las fórmulas enterales y tomar muestras periódicamente para realizar cultivos microbiológicos. Se recomienda un tiempo de exposición para sistemas de alimentación abiertos de cuatro horas en neonatos y pacientes críticos, y de ocho horas en pacientes estables. Los sistemas cerrados de alimentación pueden ser manejados de 24 a 48 horas para considerarse seguros. Todo hospital deberá implementar un protocolo de control basado en Análisis de Peligros y Puntos Críticos de Control (APPCC).34,38 Una revisión cientíica completa y oportuna sobre las guías y estándares para el manejo del monitoreo de la NE, es la base para cualquier practica en salud, en especial para la elaboración de protocolos, los cuales deberán realizarse enfocados en las necesidades y recursos con los que se cuenta. Cuando la terapia nutricional enteral se aplica, es necesario establecer metas, las cuales tendrán que deinirse y ajustarse según la situación particular de los pacientes. Cada meta tendrá que ser monitoreada paso a paso para optimizar los recursos, mejorar los resultados y prevenir complicaciones. El equipo de salud que aplique la TN deberá preocuparse por prevenir complicaciones, investigar y resolver problemas de manera oportuna, para establecer la seguridad del paciente, recordando que todo ser humano merece recibir la mejor atención al cuidado de su estado de nutrición, por lo que debe reconocerse como un derecho para todo aquel que lo requiera. Monitoreo del estado de las sondas y la infusión de la NE Siempre debe corroborarse que el acceso enteral esté en posición correcta antes de iniciar la infusión y vigilar cuidadosamente su sitio de inserción. Otro parámetro importante a monitorear es Referencias 1. Mackenzie SL, Zygun DA, Whitmore BL, et al. Implementation of a nutrition support protocol increases the proportion of mechanically ventilated patients reaching enteral nutrition targets in the adult intensive care unit. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2005;29:74-80. 2. Brantley SL. Implementation of the enteral nutrition practice recommendations. Nutr Clin Pract, 2009;24:335-343. 3. Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, et al. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2003;27:355-373. 4. Schneider SM, Pouget I, Staccini P, et al. Quality of life in long-term home enteral nutrition patients. Clin Nutr, 2000;19:23-28. 5. Smith CE. Quality of life in long-term total parenteral nutrition patients and their family caregivers. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1993;17:501-506. 6. Lochs H, Pichard C, Allison SP. Evidence supports nutritional support. Clin Nutr, 2006;25:177-179. 7. Correia MI, Campos AC. Prevalence of hospital malnutrition in Latin America: the multicenter ELAN study. Nutrition, 2003;19:823-825. 8. Australasian Society of Parenteral and Enteral Nutrition. AuSPEN: www.auspen.org.au (acceso Mar 2010). 9. Cresci G. Nutrition assessment and monitoring. En: Shikora S (ed). Nutritional Considerations in the Intensive Care Unit, 1a. ed. EUA: Kendall/Hunt, 2002:21-23. 10. Hebuterne X, Bozzetti F, Moreno Villares JM, et al. Home enteral nutrition in adults: a European multicentre survey. Clin Nutr, 2003;22:261-266. 11. Enteral Nutrition Handbook. Administration and monitoring of enteral nutrition: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition, 2010. Referencias 185 12. Hamaoui E, Kodsi R. Complicaciones de la alimentación enteral y su prevención. En: Rolandelli R (ed). Nutrición Clínica Alimentación Enteral, 3a. ed. México: McGraw-Hill, 2001:627-642. 13. Álvarez-Hernández J, Peláez-Torres N, Muñoz-Jiménez A. Utilización Clínica de la Nutrición Enteral. Nutr Hosp, 2006;21:87-99. 14. Cuerda C, Chicharro ML, Frias L, et al. Registry of home-based enteral nutrition in Spain for the year 2006 (NADYA-SENPE Group). Nutr Hosp, 2008;23:95-99. 15. Guía de práctica clínica de nutrición enteral domiciliaria: Grupo NADYA-SENPE, 1998. 16. Manual del Curso Interdisciplinario de Nutrición Clínica (CINC). Terapia Nutricional Domiciliaria: Federación Latinoamericana de Terapia Nutricional, Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE). 17. Kovacevich DS, Frederick A, Kelly D, et al. Standards for specialized nutrition support: home care patients. Nutr Clin Pract, 2005;20:579590. 18. Oley Fundation. www.oley.org (acceso en Mar 2010). 19. Howard P, Jonkers-Schuitema C, Furniss L, et al. Managing the patient journey through enteral nutritional care. Clin Nutr, 2006;25:187-195. 20. Home enteral feeding. Adapted from the CREST Guidelines for the Management of Enteral Tube Feed in Adults: Nutrition Support Interest Group of the Irish Nutrition & Dietetic Institute (INDI), 2007. 21. Luque-Mellado FJ, et al. Control y seguimiento de la nutrición artificial domiciliaria en Atención Primaria. Una experiencia de coordinación Hospital-Primaria. SEMERGEN, 2008;34:311-317. 22. Vollmann J. Rethinking the role of tube feeding in patients with advanced dementia. N Engl J Med, 2000;342:1755. 23. Andris D, Kryzwda EA, et al. The ASPEN Nutrition Support Patient Education Manual: ASPEN, 2008. 24. Sanahuja M, Bievre N, Trallero R. Manual de nutrición domiciliaria, 7a. ed. Novartis Consumer Health, 2003. 25. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1987;11:8-13. 26. Kondrup J, Allison SP, Elia M, et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr, 2003;22:415-421. 27. Anthony PS. Nutrition screening tools for hospitalized patients. Nutr Clin Pract, 2008;23:373-382. 28. Russell MK, Andrews MR, Brewer CK, et al. Standards for specialized nutrition support: adult hospitalized patients. Nutr Clin Pract, 2002;17:384-391. 29. Seashore JH, McMahon MM, Wolfson M, et al. Standards of practice for nutrition support physicians. Nutr Clin Pract, 2003;18:270-275. 30. Parrish C, McClave S. Checking Gastric Residual Volumes: A practice in search of science? Nutrition issues in gastroenterology, 2008. 31. Durfee SM, Gallagher-Allred C, Pasquale JA, et al. Standards for specialized nutrition support for adult residents of long-term care facilities. Nutr Clin Pract, 2006;21:96-104. 32. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2009;33:277-316. 33. Bernard AC, Magnuson B, Tsuei BJ, et al. Defining and assessing tolerance in enteral nutrition. Nutr Clin Pract, 2004;19:481-486. 34. Bankhead R, Boullata J, Brantley S, et al. Enteral nutrition practice recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2009;33:122-167. 35. Barrett JS, Shepherd SJ, Gibson PR. Strategies to manage gastrointestinal symptoms complicating enteral feeding. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2009;33:21-26. 36. McClave SA, Chang WK. Feeding the hypotensive patient: does enteral feeding precipitate or protect against ischemic bowel? Nutr Clin Pract, 2003;18:279-284. 37. Casanueva E, Kaufer-Horwitz M, Pérez-Lizaur AB, et al. Apoyo nutricio y alimentación artificial. En: Nutriología Médica, 2a. ed. México: Panamericana, 2001:428-429. 38. Anderton A, Howard JP, Scott DW. Microbiological control in enteral feeding. Summary of a guidance document prepared on behalf of the Committee of the Parenteral and Enteral Nutrition Group of the British Dietetic Association. Hum Nutr Appl Nutr, 1986;40:163-167. 39. Guenter P, Hicks RW, Simmons D. Enteral feeding misconnections: an update. Nutr Clin Pract, 2009;24:325-334. 40. Tubing misconnections: A persistent and potentially deadly occurrence. The Joint Commission Sentinel Event Alert, 2006. Consultado en: http://www.jointcommission.org/SentinelEvents/SentinelEventAlert/sea_36.htm Capítulo 23 Alimentación enteral en el hogar Yolanda del Carmen Méndez Romero Introducción La alimentación enteral en el hogar (AEH) es la administración de fórmulas al tubo digestivo por medio de sondas, con objeto de prevenir o corregir la desnutrición en pacientes que están en su domicilio. La AEH es una modalidad de terapia nutricional que se utiliza cada vez con mayor frecuencia, ya que mejora el estado de nutrición a menor costo y ofrece mejor calidad de vida, tanto al paciente, como a los familiares, en comparación con la alimentación enteral en el hospital. bles y no requieran de toda la tecnología hospitalaria de manera permanente y esencial. Las indicaciones más frecuentes —de 30 a 40%— son las enfermedades oncológicas y neurológicas (especialmente el cáncer de cabeza y cuello, accidente vascular cerebral o demencia), que afectan la deglución; tumores de diferentes localizaciones que se acompañan de anorexia y otras enfermedades que ocasionan disfagia o anorexia.2,3 En general, la demencia está asociada a menor uso de la terapia nutricional enteral en el hogar. Epidemiología Forma de administración La presencia de desnutrición se ha encontrado en hasta 30% de sujetos que han egresado de los hospitales,1 en tanto que la incidencia de la AEH es difícil de determinar, pero se considera que por millón de habitantes por año es de 460 pacientes en Estados Unidos y 40 pacientes en España, aunque este dato ha variado al paso del tiempo.2 En un estudio español se informó que la incidencia de alimentación enteral en el hogar en 1999 fue de 15 por 100 000 habitantes, en 2000 de 21.3, y para 2001 disminuyó a 9.52. El promedio de edad se calculó en 58.7 ± 13 años.3 Los servicios médicos que requirieron esta intervención fueron las clínicas médicas en 48.3%, quirúrgicas en 20.2% y unidades de atención primaria en 19.2%. Se presentaron complicaciones en 0.18 pacientes por año, debido, sobre todo, a causas gastrointestinales y mecánicas.4 En Barcelona, España, la AEH se ha incrementado en la última década: la tasa es de 9.2% por año. Por otra parte, Pironi y colaboradores reportaron en un estudio prospectivo realizado en Italia, en pacientes con AEH debido a cáncer avanzado e hipofagia, que la incidencia de terapia nutricional en el hogar fue de 18.4 por millón de habitantes en el primer año y de 33.2 a 36.9 en los años subsecuentes, lo cual representa de cuatro a 10 veces más que lo reportado por registros previos.5 La prevalencia de la AEH ha aumentado, aunque existe subregistro, sobre todo en los países latinoamericanos. De hecho, la mayor parte de los datos estadísticos con los que se cuenta provienen de Europa y Estados Unidos. La alimentación enteral en el hogar puede ser suministrada en bolos intermitentes de 20 a 400 ml de la toma en un tiempo máximo de 60 minutos a lo largo del día. El número de bolos dependerá del aporte total calculado. Esta técnica de suministro se utiliza especialmente para alimentación directa al estómago. Otra forma de administrar el alimento es en infusión continua las 24 horas, ya sea regulando el goteo por gravedad con la pinza del equipo de infusión o por medio de las bombas de infusión, cuando es necesario un control más estricto del volumen por infundir, como sucede en el caso del suministro directo al intestino.6 Efectos sobre el estado de nutrición En estudios realizados en niños, se ha observado que la AEH mejora el peso para la edad, pero no la altura para la edad ni el peso para la estatura.7 Por lo que se reiere a la población adulta, la AEH es frecuentemente prescrita a adultos mayores, sin que exista una infraestructura formal de servicios profesionales que se encargue de la vigilancia y seguimiento del paciente en estas condiciones. De tal manera que la mayoría de este tipo de pacientes que recibe terapia nutricional son cuidados por familiares o personal no entrenado, presentando complicaciones gastrointestinales hasta en 63.3%, así como complicaciones mecánicas como obstrucción y desplazamiento de la sonda que ocasionan la interrupción de la infusión diaria. Además, la ingestión de agua suele ser de apenas la mitad de los requerimientos, con disminución signiicativa en la uresis. Lo anterior se asocia con la disminución de peso e índice de masa corporal (IMC) hasta por debajo de 18 kg/m2. Las mujeres presentan más complicaciones, pérdida de peso e IMC más bajos. Por tanto, es importante que los adultos Indicaciones Los candidatos para AEH pueden ser todos aquellos sujetos que tengan indicación de alimentación enteral, se encuentren esta- 186 Capítulo 23. Alimentación enteral en el hogar mayores con terapia nutricional enteral en el hogar sean vigilados y tratados por un equipo interdisciplinario que contribuya en el adecuado uso y en el éxito de esta intervención.8 Asimismo, la AEH se ha asociado con alteraciones en las concentraciones séricas de los elementos trazas (deiciencias de cinc, cobre y selenio), mientras que el manganeso sanguíneo y plasmático se ha encontrado por encima de los valores de referencia. Aunque la alimentación enteral contiene cantidades adecuadas de elementos traza, pueden ocurrir problemas con la biodisponibilidad, así que los pacientes que reciben terapia nutricional a largo plazo deben ser vigilados con pruebas de laboratorio que demuestren las concentraciones séricas de estos elementos. Sin embargo, no se considera necesario realizar exámenes de laboratorio generales de manera rutinaria, a menos que haya sospecha de alguna alteración especíica que amerite la conirmación bioquímica.9 En cuanto a la valoración nutricia de los pacientes con gastrostomía percutánea, algunos autores han propuesto al área muscular corregida del brazo como la medida antropométrica más útil para valorar el estado de nutrición. Asimismo, le dan un valor pronóstico en la sobrevida, tomando como punto de referencia el valor > 21.6 cm2.10 Vías de acceso La alimentación enteral es la ruta preferida para la terapia nutricional cuando la función del tubo digestivo está preservada; no obstante, debe considerarse que las sondas nasogástricas o nasoenterales no son bien toleradas a largo plazo, por lo que pueden utilizarse rutas alternas como la gastrostomía o la yeyunostomía. La primera elección es la gastrostomía endoscópica percutánea o guiada por luoroscopia, ultrasonido o tomografía. La gastrostomía o yeyunostomía colocada por laparoscopia o laparotomía debe ser reservada para situaciones difíciles.11 Todos las rutas de acceso conocidas para suministrar las fórmulas enterales pueden ser utilizadas para la AEH, pero la gastrostomía endoscópica percutánea es la más recomendable en periodos que comprendan más de cuatro semanas.12 En general, la gastrostomía percutánea puede considerarse como un procedimiento seguro en pacientes estables, puesto que no incrementa la morbilidad ni la mortalidad. En una serie de 36 pacientes a quienes se les colocó gastrostomía percutánea endoscópica por causas como cáncer de cabeza y cuello, disfagia secundaria y desnutrición secundaria a sida, la intervención fue exitosa en 33 casos (92%); en 32 (97%) hubo egreso del hospital y 25 (76%) no sufrió complicaciones en el primer mes de haberse realizado el procedimiento. Ningún paciente requirió reintervención quirúrgica. Cinco pacientes (15%) murieron a causa de su enfermedad de base dentro del primer mes. Los pacientes mantuvieron su sonda de alimentación in situ por más de 2.5 años.13 Sin embargo se han reportado diicultades relacionadas con la colocación de las sondas de gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) en algunos hospitales de enseñanza, presentándose complicaciones fatales en el momento de la colocación y complicaciones tardías que van de leves a severas; por lo que se ha sugerido que, aunque en teoría se considera un procedimien- 187 to sencillo, podría convertirse en uno potencialmente riesgoso, en especial cuando los médicos en entrenamiento no tienen supervisión adecuada. Por tanto, es importante seleccionar bien los candidatos para GEP, brindar especial atención a los pacientes en el momento de la colocación y llevar un seguimiento a largo plazo tras el egreso del hospital.13 Por su parte, la yeyunostomía endoscópica percutánea se ha considerado también como una vía segura y efectiva, con pocas complicaciones14 (igura 23-1). En estudio prospectivo a 10 años en pacientes con alimentación enteral a quienes se les colocaron 500 catéteres de yeyunostomía, se detectaron sólo tres complicaciones mayores: un paciente con obstrucción y dos con neumatosis intestinal. Además se observaron complicaciones menores como diarrea (15%), distensión abdominal (15%), estreñimiento (3%), infección subcutánea en el sitio de la inserción y oclusión del catéter (1%).15 Complicaciones relacionadas a la AEH En general, la tasa de complicaciones es baja (aproximadamente 0.16 por paciente por año)2 por lo que deben ser reconocidas y tratadas de manera oportuna.12 Las complicaciones relacionadas con la AEH son, en esencia, de tipo gastrointestinal y mecánico.16 Las complicaciones gastrointestinales más frecuentes son diarrea, constipación y vómito que, en general, no ameritan la suspensión del alimento.3 Respecto a las complicaciones mecánicas son frecuentes la obstrucción y movilización de la sonda, así como la fuga e irritación del sitio de salida. En un estudio multicéntrico se revisaron 92 pacientes con AEH. Las complicaciones más usuales fueron las gastrointestinales (55%) y mecánicas (29%), de las cuales se presentaron extracción de la sonda (15%), estreñimiento (13%), vómito (12%) y diarrea (10%). De todas las vías, la gastrostomía quirúrgica fue la que presentó más complicaciones gastrointestinales; la gastrostomía percutánea la que menos complicaciones tuvo y Figura 23-1 Varón de 51 años con yeyunostomía quirúrgica para alimentación en el hogar. 188 Sección 3. Alimentación enteral Cuadro 23-1 Complicaciones de la alimentación enteral en el hogar 1. Gastrointestinales Náusea Diarrea Distensión abdominal Estreñimiento Vómito Desequilibrio hidroelectrolítico 2. Mecánicas Extracción accidental de la sonda Obstrucción de la sonda Rotura de la sonda Irritación y fuga en el sitio de salida del tubo Infección en el sitio de inserción 3. Otras Pérdida de peso Desnutrición Mayor frecuencia de complicaciones: gastrostomía quirúrgica Menor frecuencia de infecciones: gastrostomía percutánea Mayor frecuencia de reemplazos: sondas nasogástricas peso estaban desnutridos o no tomaban suiciente cantidad de agua, especialmente las mujeres. La mayoría de los sujetos que tuvieron complicaciones se autoclasiicaron con pobre calidad de vida. Por consiguiente, los autores sugieren que el egreso hospitalario debe ser apoyado con una vigilancia clínica frecuente y con la intervención de un equipo interdisciplinario para disminuir las complicaciones y mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familiares.19 Prevención de infecciones Diversos esfuerzos se han efectuado para evitar la contaminación del alimento. Patchell y colaboradores proponen mejorar los protocolos de alimentación enteral en forma conjunta con el establecimiento de programas de entrenamiento intensivo del personal que la maneja, con el in de disminuir la contaminación bacteriana. Las recomendaciones incluyen un área de preparación de la mezcla o bandeja de metal tratada con alcohol, rociar la botella abierta y la tapa con alcohol al 70%, usar guantes no estériles y llenar el reservorio con fórmula para, al menos, 24 horas, no para cuatro horas. Con estas medidas los resultados en la tasa de contaminación del alimento disminuyeron signiicativamente de 62 a 6% en sujetos con AEH (p < 0.001) y de 45 a 4% en paciente hospitalizados (p < 0.001).20 AEH en el adulto mayor la sonda nasogástrica la que ameritó más reemplazos17 (cuadro 23-1). En general, se considera que la AEH es segura y clínicamente útil, los costos son bajos, y las complicaciones y efectos colaterales poco frecuentes.18 Sin embargo, los seguros médicos por lo común no cubren los gastos relacionados con los cuidados de la terapia nutricional enteral o parenteral en el hogar, así que la responsabilidad a menudo recae sobre los familiares, vecinos o amigos no entrenados. Por tanto, es importante establecer un programa de educación adecuado con el in de preparar técnicamente al paciente y a los familiares, con el apoyo de un equipo interdisciplinario caliicado, y llevar el monitoreo y seguimiento comentado en el capítulo 22, en aras de disminuir el riesgo de complicaciones.17 En un estudio realizado en Miami, Florida, Estados Unidos, en residentes mayores de 60 años de edad, alimentados por sondas gástricas o yeyunales y que fueron atendidos por cuidadores informales, la mayoría presentó complicaciones a los tres meses. De esos pacientes, 22 (73%) presentaron irritación o fuga en el sitio de salida del tubo, un tercio de los pacientes sufrieron síntomas gastrointestinales como diarrea, estreñimiento o náusea. La obstrucción o isura de la sonda y el mal funcionamiento de la bomba también fueron frecuentes; asimismo, varios pacientes experimentaron la interrupción diaria en la alimentación. Los sujetos que reportaron complicaciones presentaron diicultades para realizar actividades de esfuerzo intermedio en su vida diaria, como caminar varias cuadras, subir escaleras, conducir o ir de compras. Algunos pacientes que perdieron En los últimos años se ha generado un gran interés por los cuidados en las etapas extremas de la vida. Las generaciones actuales de individuos de la tercera edad se han beneiciado de las intervenciones en los cuidados de la salud, que han resultado en mayor longevidad, preservación de la capacidad funcional y mejoría de la calidad de vida. Entre dichas intervenciones está la terapia nutricional especializada. En Estados Unidos, la alimentación por sondas o tubos en beneiciarios de seguros médicos de 65 años o más se ha incrementado signiicativamente de 61 000 en 1988 a 121 000 en 1995. Gessert informó que de 4 997 sujetos mayores de 65 años que vivían en asilos con diagnóstico de problemas neurológicos o algún tipo de demencia, 577 contaban con terapia de nutrición enteral por sonda de gastrostomía en la ciudad de Kansas, Estados Unidos. Los menores de 86 años tenían dos veces más probabilidad de tener sonda para alimentación que los mayores y se presentaba con más frecuencia en varones. La alimentación enteral se ha encontrado fuertemente asociada con la localización urbana de los asilos (19% urbanos vs 7% rurales).21 Como era de esperarse, aquellos ancianos completamente dependientes para realizar sus actividades de vida diaria usan con más frecuencia la AEH en comparación con los menos dependientes. En el estudio de “Administración de Veteranos”, las causas más frecuentes de indicación de AEH fueron neoplásicas en 31.2% y neurológicas en 58.4%. Por otra parte, dos estudios de revisión concluyeron que en casos de demencia avanzada, en especial por enfermedad de Alzheimer en condiciones terminales, no hay evidencia clínica que apoye el uso rutinario de Capítulo 23. Alimentación enteral en el hogar 189 alimentación enteral, ya que no hace más que empeorar la calidad de vida y prolongar los procesos de muerte en los estadios inales de este padecimiento. En los casos de demencia, ningún estudio ha documentado que la alimentación enteral mejore la calidad de vida o incremente la longevidad.21 Por otro lado, un estudio en individuos de 60 años o más (promedio de edad: 78.9 años), a quienes se les alimentó por gastrostomía endoscópica percutánea, reportó que las indicaciones más frecuentes de la AEH fueron accidente vascular cerebral (40.7%), alteraciones neurodegenerativas (34.7%) y cáncer (13.3%). Todas las mediciones del estado funcional, la severidad de las enfermedades, comorbilidades y calidad de vida demostraron un importante deterioro hasta alcanzar riesgo de muerte. La mortalidad a los 30 días fue de 22% y al año, de 50%. Entre los sobrevivientes a los 60 días o más, al menos 70% no tuvo una signiicativa mejoría funcional, nutricional o del estado de salud subjetivo. Aunque no presentaron complicaciones serias, la mayoría de los sujetos experimentó síntomas atribuidos a la alimentación enteral. En conclusión, si bien la alimentación por gastrostomía percutánea puede ser una alternativa en adultos mayores con enfermedades severas y crónicas, existen consecuencias impor- tantes con dicho procedimiento y una evidencia limitada en cuanto a los resultados exitosos en los adultos mayores que no pueden comer.22 En cuanto a la mortalidad de los adultos mayores que recibieron terapia nutricional por medio de gastrostomía en 1991, ésta fue de 23.9% a 30 días, 63% al año y 81.3% a los tres años. El estudio de la “Administración de Veteranos” reportó que en los sujetos en los que se colocaron sondas para alimentación por gastrostomía endoscópica percutánea, el promedio de sobrevida fue de 7.5 meses para quienes tenían entre 65 y 74 años de edad y 5.7 meses para los de 75 años o más.23 Vigilancia y problemas relacionados con el suministro de AEH La AEH se ha incrementado de forma importante en la última década, y ha permitido que los pacientes sean egresados a sus hogares o asilos, en lugar de mantenerlos hospitalizados, con lo cual han surgido también diicultades relacionadas con sus cuidados. Existe un vacío en el apoyo y vigilancia del suministro de la alimentación enteral en el hogar. Cuadro 23-2 Alimentación enteral vs parenteral en el hogar Autor Número de pacientes Pironi5 164 De Luis3 Edad Tipo de alimentación Complicaciones Indicación de apoyo Adulta AEHa = 135 APC° = 29 Sepsis por catéter Trombosis venosa profunda Cáncer avanzado 102 Adulta Enteral Oral SNG& Gastrostomía percutánea Yeyunostomía Diarrea Estreñimiento Vómitos Cáncer de cabeza y cuello EVCç Tumores y anorexia Otras Bannerman10 215 Adulta Enteral: SNG& y gastrostomía percutánea Desnutrición, deficiencia de vitaminas A, Se y Zn No se especifica Sarr15 500 Adulta Enteral (catéter de yeyunostomía) Obstrucción intestinal (1%) Neumatosis intestinal (2%) Diarrea (15%) Distensión (15%) Estreñimiento Infección en sitio de inserción (1%) Oclusión de catéter (1%) Poscirugía gastroesofágica Poscirugía bariátrica Posresección pancreatobiliar Poscirugía gastrointestinal Gessert21 577 Adultos mayores Enteral (gastrostomía) No se mencionan Demencia por Alzheimer y otras causas, EVCç Kennedy19 30 Adultos mayores Enteral (gastrostomía y yeyunostomía) Irritación y fuga en el sitio de salida del tubo Náuseas, diarrea y estreñimiento Obstrucción y laceración del tubo de alimentación Alteraciones en la deglución, cáncer y disfunción intestinal *Síndrome de intestino corto. çEnfermedad vascular cerebral. &Sonda nasogástrica. aAlimentación enteral en el hogar. °Alimentación parenteral central. 190 Sección 3. Alimentación enteral Los principales problemas de orden administrativo que presentan los pacientes y familiares con la AEH durante el primer mes de haber sido egresados del hospital son: retardos en la entrega, pérdidas de los equipos, diicultad para obtener la prescripción del médico y entrega de diferentes tipos de equipos de alimentación enteral con escaso entrenamiento en el uso del nuevo material.23 Con el paso del tiempo han ido cambiando las funciones del nutricionista o del especialista en nutrición, y actualmente se considera que es el profesional con mejores conocimientos para proporcionar educación y mantener el seguimiento de los pacientes con alimentación artiicial en el hogar.24 Se recomienda que en la terapia nutricia en el hogar se involucre un equipo interdisciplinario en el que la participación del farmaceuta resulta fundamental, ya que por su entrenamiento especíico sobre la mezcla de los productos, las técnicas de administración, su manejo y el mantenimiento del equipo contribuirán a asegurar el éxito de la terapia.25 Alimentación enteral vs parenteral en el hogar Actualmente existe una tendencia a administrar más alimentación enteral que parenteral, puesto que se considera más barata y segura, además de que esta última se ha asociado con atroia de la mucosa intestinal, translocación bacteriana e incremento de las tasas de morbilidad séptica. La alimentación enteral es más económica: hasta ocho veces menos costosa que su equivalente en aporte energético y proteínas por la vía parenteral. Sin embargo, algunos autores han puesto en duda que realmente la nutrición enteral se relacione con menor frecuencia de complicaciones o que éstas sean de menor gravedad, por lo que deben interpretarse con precaución los resultados de los estudios que comparan estas dos modalidades de terapia nutricional especializada y considerar las indicaciones precisas de cada una, sobre todo en aquellos pacientes que las requieren por tiempo prolongado o en el hogar, con el in de disminuir los riesgos de morbimortalidad asociados con su uso.26 En el cuadro 23-2 se enlista una serie de estudios donde se utilizan las dos vías, de manera individual o comparativa, con sus indicaciones y las complicaciones que se presentan con más frecuencia. Consideraciones éticas A pesar de que la sociedad entiende cada vez más sobre el bienestar al inal de la vida, las decisiones acerca del uso apropiado de la hidratación y de la nutrición especializada representan particularmente un desafío para los profesionales de la salud y los familiares del paciente. Estas decisiones son complicadas en relación con los beneicios y responsabilidades que implican el sufrimiento del enfermo y la ambivalencia asociada al estatus moral de la alimentación. Los datos sobre la efectividad de la alimentación enteral en términos de prolongar la vida, mejorar la cicatrización de heridas o prevenir la broncoaspiración no apoyan el uso indiscriminado de esta intervención en estados de demencia severa o enfermedad terminal. No obstante, encuestas tanto en los residentes de asilos, como en los familiares de pacientes con demencia, indican que al menos de 30 a 50% desearían recibir la alimentación especializada en el caso de que no pudieran comer. Dada la ausencia de datos concluyentes acerca de la eicacia de la alimentación y el aparente desacuerdo en cuanto a los beneicios de esta técnica de alimentación en las condiciones mencionadas, los profesionales de la salud, según su experiencia, deben enfocar su esfuerzo en tomar la decisión en forma conjunta con el enfermo y sus familiares.27 Referencias 1. Stratton RJ, Hackston A, Longmore D, et al. Malnutrition in hospital outpatients and inpatients: prevalence, concurrent validity and ease of use of the ‘malnutrition universal screening tool’ (MUST) for adults. Br J Nutr, 2004;92:799-808. 2. Moreno Villares JM. The practice of home artificial nutrition in Europe. Nutr Hosp, 2004;19:59-67. 3. De Luis DA, Aller R, de Luis J, et al. Clinical and biochemical characteristics of patients with home enteral nutrition in an area of Spain. Eur J Clin Nutr, 2003;57:612-615. 4. Pérez Méndez LF, García-Mayor RV. Current situation of domiciliary enteral nutrition in Galicia. A multicenter study. Nutr Hosp, 2001;16:257-261. 5. Pironi L, Ruggeri E, Tanneberger S, et al. Home artificial nutrition in advanced cancer. JR Soc Med, 1997;90:597-603. 6. Ireton-Jones C. Home Enteral Nutrition Support in Adults. En: IretonJones C (ed). Handbook of Home Nutrition Support. Sudbudy, MA: Michael Brown, 2007:83-102. 7. Kang A, Zamora SA, Scott RB, et al. Catch-up growth in children treated with home enteral nutrition. Pediatrics, 1998;102:951-955. Referencias 8. Silver HJ, Wellman NS, Arnold DJ, et al. Older adults receiving home enteral nutrition: enteral regimen, provider involvement, and health care outcomes. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2004;28:92-98. 9. Oliver A, Allen KR, Taylor J. Trace element concentrations in patients on home enteral feeding: two cases of severe copper deficiency. Ann Clin Biochem, 2005;42:136-140. 10. Bannerman E, Phillips F, Pendlebury J, et al. Cross-sectional and prospective studies of nutritional indices after percutaneous gastrostomy. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2001;13:1315-1321. 11. Campos AC, Marchesini JB. Recent advances in the placement of tubes for enteral nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 1999;2:265-269. 12. Mandal A, Steel A, Davidson AR, et al. Day-case percutaneous endoscopic gastrostomy: a viable proposition? Postgrad Med J, 2000;76:157-159. 13. Ehrsson YT, Langius-Eklof A, Bark T, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) - a long-term follow-up study in head and neck cancer patients. Clin Otolaryngol Allied Sci, 2004;29:740-746. 14. Rumalla A, Baron TH. Results of direct percutaneous endoscopic jejunostomy, an alternative method for providing jejunal feeding. Mayo Clin Proc, 2000;75:807-810. 15. Sarr MG. Appropriate use, complications and advantages demonstrated in 500 consecutive needle catheter jejunostomies. Br J Surg, 1999;86:557-561. 16. Planas M, Castellá M, García Luna PP, et al. Home Enteral Nutrition: National Registry 2001. Nutr Hosp, 2004;19:145-149. 17. Gómez Candela C, Cos Blanco A, García Luna PP, et al. Complications of enteral nutrition at home. Results of a multicentre trial. Nutr Hosp, 2003;18:167-173. 191 18. Giacosa ASS, Frascio F, Milasi G, et al. Home and hospital enteral nutrition in cancer patients. Riv Ital Nutr, 1990;8:43-48. 19. Kennedy MS. Wanted: Help in the Home: Enteral nutrition from ‘informal caregivers’ may fall short. AJN, American Journal of Nursing, 2004;104:21. 20. Patchell CJ, Anderton A, Holden C, et al. Reducing bacterial contamination of enteral feeds. Arch Dis Child, 1998;78:166-168. 21. Gessert CE, Mosier MC, Brown EF, et al. Tube feeding in nursing home residents with severe and irreversible cognitive impairment. J Am Geriatr Soc, 2000;48:1593-1600. 22. Callahan CM, Haag KM, Weinberger M, et al. Outcomes of percutaneous endoscopic gastrostomy among older adults in a community setting. J Am Geriatr Soc, 2000;48:1048-1054. 23. Evans S, MacDonald A, Holden C. Home enteral feeding audit. J Hum Nutr Diet, 2004;17:537-542. 24. Madigan SM. Home enteral-tube feeding: the changing role of the dietitian. Proc Nutr Soc, 2003;62:761-763. 25. ASHP guidelines on the pharmacist’s role in home care. Developed through the ASHP Council on Professional Affairs with the assistance of the Executive Committee and Professional Practice Committee of the ASHP Section of Home Care Practitioners and approved by the ASHP Board of Directors on April 27, 2000. Am J Health Syst Pharm, 2000;57:1252-1257. 26. MacFie J. Enteral versus parenteral nutrition. Br J Surg, 2000;87:11211122. 27. Daly BJ. Special challenges of withholding artificial nutrition and hydration. J Gerontol Nurs, 2000;26:25-31. Capítulo 24 Interacciones de medicamentos y nutrimentos en nutrición enteral Ana María Menéndez Introducción En general, las interacciones entre medicamentos y nutrimentos se deben a mecanismos de estimulación del lujo sanguíneo esplácnico (incremento de la absorción); formación de quelatos de las moléculas del fármaco con minerales como el calcio y el hierro (ciproloxacina); competición o antagonismo con la acción del medicamento (vitamina K y warfarina); cambios del pH del tracto gastrointestinal con aumento o disminución de la absorción; bloqueo o aumento del metabolismo que puede causar cambios en la motilidad del intestino e incrementar o disminuir la absorción.12-13 Existe un riesgo potencial de que se produzcan interacciones clínicamente signiicativas que pueden alterar la farmacocinética del medicamento y su acción farmacológica, así como provocar cambios físico-químicos cuando se administra nutrición enteral (cuadro 24-1).2,7,14 Las interacciones entre fármacos y alimentos o nutrimentos especíicos pueden clasiicarse según:12,14-15 En la práctica clínica es habitual que los pacientes reciban nutrición enteral (NE) y, en forma concomitante, se les administre medicamentos sin tener en cuenta la posibilidad de que se produzcan interacciones entre medicamentos y alimentos o nutrimentos especíicos.1 Estos pacientes presentan alteraciones en su estado de nutrición que incluyen desnutrición calórico-proteica y la deiciencia de nutrimentos especíicos (micronutrimentos, electrólitos). Si bien uno de los objetivos de la NE es cubrir este tipo de deiciencias, resulta muy difícil lograrlo porque estos enfermos presentan patologías que afectan sus requerimientos y la tolerancia a los nutrimentos. Asimismo, estos pacientes, graves en general, reciben muchos medicamentos para el tratamiento de sus enfermedades crónicas y agudas con hipermetabolismo.2 Las interacciones entre medicamentos y nutrimentos pueden producir problemas reales o potenciales en los pacientes que reciben NE3 e inluyen sobre la calidad, eicacia y costo de la atención en salud.4 Además, pueden provocar alteraciones en la terapéutica medicamentosa y nutricional o causar serios efectos adversos en los pacientes.5 La prevención y el manejo de las interacciones es un aspecto muy importante de la terapia nutricional, ya que son numerosos los individuos que reciben NE y existen estudios que evidencian los riesgos que suelen representar.6 Los trabajos publicados sobre el tema coinciden en que la ingesta o administración de alimentos efectuada al mismo tiempo que los fármacos puede inhibir, disminuir o aumentar la absorción, tanto de los medicamentos, como de los nutrimentos, y en algunos casos producir efectos adversos muy graves.3-4,7-9 a) La acción que producen sobre la absorción de los medica- mentos. b) El mecanismo primario de la interacción. c ) El efecto o factores que favorecen su aparición. d ) Las incompatibilidades de los medicamentos con la nutri- ción enteral por sondas. A continuación se describe cada una de estas posibles clasiicaciones. • Acción sobre la absorción de los medicamentos. Welling16 la clasifica en cinco categorías: las que causan reducción, retardo o incremento, aceleración, y en las que la presencia de nutrimentos no produce efectos sobre la absorción. Cuadro 24-1 Efectos que puede producir la administración de medicamentos a través de sonda Interacciones entre medicamentos y nutrimentos: definición, causas y clasificación Disminución de la absorción del medicamento Alteración de las características farmacocinéticas Reducción del efecto terapéutico Se deinen como “la modiicación que sufre el efecto terapéutico de un medicamento o la acción de un nutrimento por la administración conjunta en el organismo”.10 También, es aquella interferencia que modiica la respuesta farmacológica de un medicamento por la presencia concomitante de alimentos, o la alteración en el uso de algún nutrimento por acción de los medicamentos, dando origen a deiciencias nutricionales.11 Aumento de los efectos adversos Aparición de síntomas intestinales Toxicidad por sobredosis Suspensión de la NE por obstrucción de la sonda 192 Capítulo 24. Interacciones de medicamentos y nutrimentos en nutrición enteral • Mecanismo primario de la interacción. Cualquiera que sea la vía de administración de los medicamentos, y de los alimentos —oral o enteral—, las interacciones se producen por tres tipos diferentes de mecanismos primarios: fisicoquímicos, farmacocinéticos o farmacodinámicos (cuadro 24-2).17-18 • Factores o efectos que contribuyen a la aparición de interacciones. Efecto del estado de nutrición del paciente sobre la acción de los medicamentos, efecto de los medicamentos sobre los nutrimentos, efecto de los nutrimentos sobre los medicamentos, estabilidad fisicoquímica de medicamentos y nutrimentos.19-20 • Categorías de las incompatibilidades. En la nutrición enteral, las interacciones entre medicamentos y nutrimentos pueden dividirse en varias categorías debido a incompatibilidades fisicoquímicas, farmacéuticas, farmacológicas, fisiológicas y farmacocinéticas.21 Estas clases de incompatibilidades no son exclusivas, ya que un tipo de interacción podría ser asociado con otra clase, por ejemplo, la precipitación de un antibiótico con la dieta enteral (interacción físico-química) podría provocar una disminución de la absorción del fármaco (interacción farmacocinética).22 Muchas de las interacciones de medicamentos con la nutrición enteral son de tipo farmacocinético, pero pueden ser, además, el resultado de otras clases de interacciones. Farmacocinética: Nociones básicas La farmacocinética es la ciencia que estudia el movimiento progresivo y la alteración de las sustancias químicas dentro del organismo. El conocimiento de la biodisponibilidad permite controlar los efectos farmacológicos de un medicamento, y para que éste tenga el efecto esperado, es necesaria su presencia física en el sitio donde debe ejercer esa acción farmacológica.13-14,23 Los fármacos o principios activos tienen que ser químicamente similares a las sustancias alimenticias para ser absorbidos, pero con las suicientes diferencias como para evitar su digestión. Por ejemplo, la razón por la cual la insulina debe ser inyectada es que se trata de un polipéptido que podría ser digerido a pequeños péptidos y aminoácidos, perdiendo así su efecto terapéutico.23 Cuadro 24-2 Tipos de interacciones medicamento-nutrimento por su mecanismo primario 193 Concentración tóxica mínima (CTM) Concentración mínima efectiva (CME) Intensidad Concentración plasmática Duración Tiempo Comienzo Terminación Figura 24-1 Relación entre la concentración del medicamento en plasma y la acción farmacológica/toxicológica. Primero, el fármaco debe liberarse, después absorberse, luego distribuirse, es decir, ser transportado hasta el receptor —sitio de acción—. Más adelante ejercerá su efecto farmacológico, será metabolizado y por último excretado. A todos estos pasos se les denomina con el acrónimo LADME (Liberación, Absorción, Distribución, Metabolización y Excreción). La farmacología emplea un gráico de concentración plasmática del principio activo versus el tiempo. Cada uno de los pasos del LADME afectará la concentración plasmática. Asimismo, la cantidad relativa de medicamento que se absorbe, comparada con la que se administra, está relacionada con su biodisponibilidad. En las iguras 24-1 y 24-2 se muestran gráicos típicos de la concentración plasmática de un medicamento administrado en forma oral y el tiempo que tarda en alcanzar la concentración en la cual comienza y termina el efecto farmacológico, así como algunos parámetros tales como: concentración mínima efectiva, concentración máxima -Cmáx-, área bajo la curva (ABC) y tiempo máximo.23 Factores que influyen en las interacciones de fármacos y la nutrición por sondas Las sondas a través de las cuales se administra la nutrición enteral pueden ser, en muchas circunstancias, un medio adecuado para la administración de medicamentos. Es el caso de los pacientes Interacciones físicoquímicas Precipitados insolubles, fármacos lábiles a pH ácido, adsorción, formación de complejos, quelatos, etcétera. Interacciones farmacocinéticas Liberación del principio activo Absorción gastrointestinal Distribución corporal Metabolismo Excreción renal Interacciones farmacodinámicas Cambios cualitativos en el efecto farmacológico Cambios cualitativos en la respuesta/toxicidad Modificado de la referencia 7. Cmáx Concentración plasmática Área bajo la curva AUC Tmáx Tiempo Figura 24-2 Parámetros farmacocinéticos críticos en la valoración de la absorción de medicamento. Tomado de la referencia 13. 194 Sección 3. Alimentación enteral que padecen situaciones clínicas especiales como: intubación, estado de coma, disfagias, patologías psiquiátricas que impiden la posibilidad de administrar medicamentos por vía oral, o que presentan limitados accesos venosos.4,6 Es importante conocer los factores que contribuyen a la aparición de inconvenientes cuando se administran los medicamentos por sonda, para poder interpretar el caso particular de cada paciente y de cada medicamento.24 Estos factores se reieren a: tipo de sondas, lugar donde se halla el extremo distal de la sonda, tipo de fórmula utilizada, régimen de administración, las formas farmacéuticas, excipientes y presentaciones de los medicamentos, tipo de incompatibilidades que pueden producirse, interacciones con nutrimentos especíicos, medicamentos que requieren consideraciones especiales por su signiicación clínica y al tipo o estado de la enfermedad del paciente.8,22,25 Dentro de las diferentes presentaciones y formas farmacéuticas de los medicamentos, deben identiicarse las que pueden administrarse a través de las sondas de aquellas que no resultan convenientes para hacerlo por esta vía.22,23,25 Sondas: tipo, diámetro interno y ubicación del extremo distal Las sondas pueden ser nasogástricas, nasoduodenales o nasoyeyunales. Estas últimas son de pequeño calibre, de alrededor de 2 mm de diámetro. Las correspondientes a yeyunostomías y en especial las de gastrostomías, suelen ser de mayor calibre. Se debe tener en cuenta el calibre de las sondas para la correcta administración de los fármacos, en particular cuando se trata de comprimidos que deben triturarse. Cuando el diámetro es menor de 2 mm (1 mm = 3 French) las sondas se obstruyen y deben ser retiradas, provocando la incomodidad del paciente y el aumento de los costos. También pueden obstruirse debido al aumento de viscosidad de la nutrición enteral, por la interacción de fórmulas hiperproteicas con el pH ácido del estómago o por la incompatibilidad física cuando se administra en forma conjunta con algunos medicamentos, como el potasio en comprimidos, ibuprofeno, semillas de psyllium en polvo o cimetidina.1-2,4,17 Debe tenerse en cuenta la ubicación del extremo distal de la sonda cuando se administran fármacos que se alteran a pH ácido o alcalino. Cuando la sonda está ubicada en el estómago (nasogástrica o gastrostomía) el pH es de aproximadamente 1.6 sin alimentos y de 3 con alimentos. Existen medicamentos tales como cefalexina, ampicilina, estearato de eritromicina y teoilina que se absorben mejor con el estómago vacío, a pH ácido. En oposición, hay fármacos cuya absorción aumenta cuando se administran con alimentos, como el propanolol, labetalol y metoprolol, entre otros.1 El sucralfato y los antiácidos, que actúan a nivel local en el estómago para prevenir las úlceras gastrointestinales, sólo serán efectivos si el extremo distal de la sonda se encuentra en el estómago.22,25 Cuando la sonda está en el intestino, duodeno o yeyuno, el pH es más alcalino y además, permite una osmolaridad mucho menor (600 mOsm/kg), por este motivo se deben tener en cuenta estos factores al momento de administrar medicamentos por esta vía.14 Administración de la nutrición enteral y medicamentos Cuando se administran medicamentos por la misma sonda, antes se debe detener la administración de NE continua y lavar la sonda con agua para evitar interacciones físicas entre la fórmula y los fármacos que pueden provocar una oclusión. Es importante no utilizar bebidas gaseosas o jugos de frutas ácidos para lavar las sondas, por las potenciales interacciones con la fórmula o con los medicamentos. El agua es el líquido idóneo para lavar las sondas y éstas deben lavarse antes, después y entre la administración de distintos fármacos.22 El hecho de iniciar y suspender, durante largos periodos, la administración de la NE continua, puede ocasionar que los pacientes reciban menores volúmenes de la fórmula enteral prescrita, agravando su estado de nutrición. Por lo anterior, es adecuado elegir un régimen de administración de la nutrición en forma intermitente o en bolos, cuando es necesario suspender la nutrición por largos periodos debido a las posibles interacciones con los fármacos (fenitoína, anticoagulantes, etc.).22-23 Factores debidos a los medicamentos Las formas farmacéuticas o formas de dosiicación de los medicamentos incluyen el principio activo más los excipientes (sorbitol, alcohol, agentes solubilizantes, estabilizantes y saborizantes, entre otros), lo que resultará en un producto estable, eicaz y no tóxico para su administración al paciente. Algunas formas farmacéuticas se alteran debido a interacciones físicas entre los fármacos y la fórmula enteral. Se ha demostrado que las formas farmacéuticas líquidas como los jarabes (altas concentraciones de azúcar), elíxires (con alcohol) y líquidos con base oleosa, causan cambios físicos como grumos, obstrucciones, formación de geles, separación de la emulsión, precipitación e incremento o reducción de la viscosidad al interactuar con fórmulas que contienen proteínas enteras.22 Los jarabes ácidos (pH < 4) son más propensos a interactuar que los elíxires ácidos, debido a su pH muy ácido. Por este motivo deben ser utilizados con precaución cuando se administran a través de la sondas con dietas que contienen proteínas enteras (caseinato, soya, suero de leche).21 Las formas farmacéuticas sólidas deben ser modiicadas mediante trituración para obtener un polvo ino que, una vez mezclado con agua, puede ser administrado a través de las sondas. Incompatibilidades de medicamentos con la NE: tipos Las interacciones entre fármacos y nutrición enteral pueden deberse a incompatibilidades de tipo:4,17,20,26-27 Incompatibilidades fisicoquímicas Ocurren cuando se administra el medicamento con la fórmula enteral y se producen cambios físicos en la dieta enteral o en la forma farmacéutica administrada (apariencia, viscosidad o consistencia). Puede ocurrir una alteración de textura en la mezcla, Capítulo 24. Interacciones de medicamentos y nutrimentos en nutrición enteral formación de gel, granulación, precipitación o cambio de viscosidad que provoquen oclusión de la sonda, y con ello, la alteración o inhibición de la absorción de medicamentos, nutrimentos o ambos.4,22 Todo lo anterior puede ocurrir debido a la disminución del pH, separación de fases, aumento de viscosidad, aumento de osmolalidad, crecimiento de las partículas, formación de gel, ruptura de la fórmula enteral, precipitados loculados o por incompatibilidad en la interfase.17,27 Cuando se mezclan fórmulas enterales con algunos medicamentos en solución, se ha observado aumento de viscosidad y consistencia gelatinosa en la NE con jarabe de cloruro de potasio, formación de gel con elíxir de sulfato ferroso, precipitación de las proteínas de la dieta con antiácidos (con sales de aluminio), granulación de la dieta con jarabe de litio y desnaturalización de las proteínas con elíxir de bromfeniramina con fenilpropanolamina.26 Asimismo, puede producirse obstrucción de la sonda cuando se administra, dentro de la fórmula enteral refrigerada, polvo diluido de mucílago hidróilo de semillas de psyllium, en casos de estreñimiento.1,4 La alteración del pH es el mecanismo más frecuente de este tipo de interacciones cuando se administran disoluciones de medicamentos con valores extremos de pH (< 4 o > 10) que producen precipitación con la NE y obstrucción de la sonda. El riesgo es mayor en el caso de fórmulas con proteínas completas que cuando se utilizan hidr