Cuidados de Enfermeria en las Heridas

Enfermería
en curación de heridas
Enfermería
en curación de heridas
Actas de la Jornada de Enfermería
realizada por la
Fundación Alberto J. Roemmers
el día 23 de Octubre de 2012
en el Teatro Gran Rex de Buenos Aires
Editores
Dr. Manuel Luis Martí
Lic. Silvina Estrada de Ellis
Buenos Aires
2012
Libro de edición argentina de distribución gratuita.
Es propiedad.
Derechos reservados.
© por la Fundación Alberto J. Roemmers.
Buenos Aires, Argentina.
Queda hecho el depósito que marca la ley 11.723.
Impreso en Argentina por Ediciones Médicas del Sur SRL
ediciones@prensamedica.com.ar - www.prensamedica.com.ar
Printed in Argentina.
Índice
Prólogo
Lic. Silvina Estrada de Ellis
13
Nuevos avances en curaciones de heridas
Lic. Patricia Fuentealba Westermans
17
Control de infecciones del sitio quirúrgico
Lic. Alicia Lizzi
63
Enfermería ante el paciente ostomizado
Enf. Virginia Fernández
81
Lesiones exofíticas
Lic. Clara Cullen
89
Cuidados del paciente quemado
Lic. Lilian Broggi
123
7
8
Índice
Mesa: cuidados en lesiones por presión
Lic. Silvina Estrada de Ellis
137
Manejo de las úlceras por presión
Lic. Patricia Fuentealba Westermans
143
Ácidos grasos en la prevención de úlceras por presión
Lic. Viviana Santander
167
Protocolo de prevención de úlceras por presión en el adulto
Lic. María Richards
179
Protocolo de prevención de úlceras
Lic. Juan Carlos Pérez
191
Alberto J. Roemmers
1890 - 1974
Fundación Alberto J. Roemmers
Creada en 1975 por
Doña Candelaria N. Wolter de Roemmers e hijos
Presidente
Dr. Rodolfo F. Hess
Vice-Presidente
Dr. Manuel L. Martí
Secretario
Dr. Julio A. Bellomo
Vocales
Sr. Eduardo Macchiavello
Sr. Alberto Roemmers
Sr. Alejandro Guillermo Roemmers
Sr. Alfredo Pablo Roemmers
Dr. Miguel de Tezanos Pinto
Fiscalizadores
Dr. Eduardo L. Billinghurst
Dr. Carlos Montero
Jornada de Enfermería
ENFERMERÍA
EN CURACIÓN DE HERIDAS
Coordinadora
LIC. SILVINA ESTRADA DE ELLIS
Jefa del Departamento de Enfermería
FUNDALEU Buenos Aires
RELATORES INVITADOS
Lic. Patricia Fuentealba Westermans (Santiago de Chile)
Enfermera Jefe de Equipo UPC de paciente Critico Hospital Clínico
Universidad Católica de Chile.
Lic. Alicia Lizzi (Buenos Aires)
Licenciada en Enfermería Universidad de Buenos Aires
Enf. Virginia Fernández (Buenos Aires)
Enfermera profesional. Especialista en atención de pacientes ostomizados
Lic. Clara Cullen (Buenos Aires)
Lic. en Enfermería, Servicio de Cuidados Paliativos, Hospital Tornú
Lic. Liliana Broggi (Buenos Aires)
Lic. en Enfermería. Profesora de Enfermería. USAL
Lic. Viviana Santander (Mendoza)
Lic. en Enfermería. Servicio de Terapia Intensiva,
Hospital Lagomaggiore, Mendoza
Lic. María Richards (Buenos Aires)
Lic. Juan Carlos Pérez (Buenos Aires)
Hospital Universitario Austral
Prólogo
Silvina Estrada de Ellis
La piel es la primera barrera protectora frente a las agresiones exteriores El tacto es el primero de los cinco sentidos que se manifiesta en el
embrión. El tacto permite la percepción de muy finas e innumerables
sensaciones. La piel tiene por misión informar al cerebro por receptores
nerviosos que contiene cada cm2 de piel. Distintos receptores intervienen para las sensaciones táctiles, térmicas o dolorosas.
Las heridas en la piel acompañan al hombre desde el inicio de su
historia, ya que son las lesiones más comunes y que todo el mundo sufre
alguna vez en su vida. Hipócrates trataba las heridas con vino, cera de
abejas, roble sagrado, aceite y azúcar, escuela que incluso se mantiene
hasta nuestros días.
La mayoría de nosotros pensamos que las heridas que ocurren, es
solamente a consecuencia de accidentes, sin embargo hay varios tipos
de heridas, entre ellas se destacan las heridas quirúrgicas.
Se define herida como la pérdida de solución de continuidad o un
tejido o la separación de las siguientes estructuras: piel, fascias, músculo, hueso, tendones, y vasos sanguíneos.
Se consideran también como heridas, los lugares del cuerpo por
donde se introducen tubos o catéteres, o cualquier elemento que rompa
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Enfermería en curación de heridas
o perfore la piel, ya que cuando esto ocurre, existe el riesgo de que
microorganismos se introduzcan y provoquen infecciones. Cuanto más
profunda y más grande sea una herida y cuánto más sucia esté, más
cuidados necesitará
La curación de heridas es también un tema muy complejo ya que
tiene en cuenta diferentes aspectos tratando de tomar al paciente como
un ser integral. Previo a la curación se debe procurar el máximo de alivio
del dolor provocado por ésta. El tratamiento del dolor es fundamental
ya que afecta negativamente a la calidad de vida de los pacientes.
Calcular las dimensiones de una lesión con exactitud le permite
evaluar objetivamente la cicatrización de la lesión, y compartir la información con el resto del equipo es la función de todo enfermero que
realice una curación. Por este motivo, la buena formación y el conocimiento de los profesionales de enfermería serán factores imprescindibles
en la aplicación de los cuidados de las heridas, tanto para la detección
precoz de las complicaciones como para una evolución favorable.
Hoy el uso de protocolos de cuidados es un avance en la gestión
porque permite objetivar aspectos relevantes de la asistencia de los
planes de cuidados y establecer comparaciones. Proponer objetivos y
crear una cultura de mejora de la asistencia, también en este tema, es
motivo por el que hoy estemos dedicando una jornada especialmente al
cuidado de las heridas.
A todos ustedes, gracias por compartir este día, que seguramente
va a ser muy útil para el destinatario de nuestra adquisición de nuevos
conocimientos: el paciente que nos necesite.
Nuevos avances en curaciones de heridas
Patricia Fuentealba W
Enfermera Jefe de Equipo UPC de paciente Critico Hospital Clínico Universidad
Católica de Chile. Especialista en Enfermería del Paciente Cardiológico Universidad
Católica de Chile. Con formación en “Heridas Avanzadas “ Universidad de los Andes
Santiago de Chile. “Manejo Integral de paciente con ulceras por presión” Elsevier
España. Participación en el comité de piel y mucosa desde el año 2004 a la fecha.
Diplomada en Calidad y Gestión Clínica Universidad Católica de Chile
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Introducción
El tratamiento de las heridas ha tenido un notable avance en los últimos
años, los profesionales y equipos que las manejan han desarrollado una
conducta basada en el conocimiento, la visión integral de la persona,
la efectividad de los insumos para su tratamiento, los costos y la importancia de los cuidados locales y otros como la actividad, el reposo, la
alimentación e ingesta de medicamentos.
Piel
La piel es el órgano más extenso del cuerpo humano en un adulto de
peso adecuado puede llegar a tener un área de 1.7m2 y pesar 5.5 kg y
so grosor varia de acuerdo a la zona donde se localice.
Es la barrera protectora contra el medio ambiente, es la primera
línea de defensa contra agentes infecciosos, es un órgano que regula
la temperatura corporaly es un gran receptor sensorial( tacto)debido a
que presenta un sinfín de terminaciones nerviosas.
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Enfermería en curación de heridas
La pérdida de su integridad como resultado de una lesión o enfermedad puede conducir a una discapacidad grave o incluso la muerte
según su extensión o complicaciones agregadas no controladas, muchas
personas alrededor del mundo son los afectados por diferentes tipos
de lesiones agudas y crónicas.
Biología tisular
La piel está conformada por tres capas, la epidermis externa, la dermis
y la hipodermis.
La epidermis tiene cinco estratos celulares, las células de la capa basal
se reproducen constantemente y durante su envejecimiento se desplazan
hacia la superficie, en donde se depositan y gracias a un proceso de
transformación gradual cambian de células redondas y nucleadas en
escamas planas y ricas en queratina, que se encuentran en las capas
externas de la epidermis
La dermis está conformada por fibras de colágeno y elastina en una
matriz de mucopolisacáridos, irrigadas por una rica trama vascular y
sostiene la epidermis; la elastina le aporta elasticidad y la fibras de
colágeno que da su fuerza tensil.
El grosor y por tanto su tensión, varían según la zona corporal.
La dermis esrá constituida por vasos sanguíneos, terminaciones nerviosas, glándulas sudoríparas y los folículos pilosos que dan origen a los
vellos.
En la unión de la dermis y la epidermis se forma una serie de ondas
llamadas pedículos radiculares o papilas.
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La hipodermis es un estrato de la piel que está compuesto de tejido
conjuntivo laxo y adiposo ( tejido graso subcutáneo), el cual contiene
nervios y sus terminales, vasos sanguíneos que irrigan la piel y linfáticos.
Herida
Herida es toda lesión de la piel o mucosa accidental o intencional,
que provoque un cambio en la coloración y características de los tejidos, aunque no halla pérdida de la continuidad de ellos.
Clasificacion de las heridas
Las heridas se pueden clasificar según diferentes criterios;
Heridas abiertas: En este tipo de heridas se observa la separación de los tejidos blandos. Son las más susceptibles a la contaminación.
Heridas cerradas: Son aquellas en las que no se observa la separación de los tejidos, generalmente son producidas por golpes; la hemorragia se acumula debajo de la piel (hematoma), en cavidades o en
viseras. Deben tratarse rápidamente porque pueden comprometer la
función de un órgano o la circulación sanguínea.
Heridas simples: Son heridas que afectan la piel, sin ocasionar
daño en órganos importantes . Ejemplo: Arañazo o cortaduras superficiales.
Heridas complicadas: Son heridas extensas y profundas con
hemorragia abundante; generalmente hay lesiones en musculos, tendones, nervios, vasos sanguíneos, órganos internos y puede o no presentarse perforación visceral.
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Clasificacion según el elemento que las produce
Heridas Cortantes: Todas aquellas producidas por elementos filosos, que producen bordes netos, poco traumatizados.
Heridas Contusas: Son aquellas que se producen por golpes de alta
energía con objetos romos, con bordes irregulares, muchas veces traumatizados, desvitalizados y en múltiples direcciones.
Heridas punzantes: Producidas por elementos agudos que penetran fácilmente, dejan heridas pequeñas y muchas veces el elemento
filoso permanece dentro de la herida, el grado de contaminación
dependerá del objeto que produjo la herida.
Quemaduras y heridas erosivas: Este tipo de herida es producido
por elementos abrasivos, fuego, químicos y calor. Producen grados
variables de compromiso cutáneo (en profundidad), son generalmente
consideradas sucias y con abundante tejido desvitalizado, generalmente son exudativas, es decir se produce gran eliminación de fluidos corporales.
Raspaduras, excoriaciones o abrasiones: Producida por fricción o
rozamiento de la piel con superficies duras. Hay pérdida de la capa más
superficial de la piel (epidermis), dolor, tipo ardor, que cede pronto,
hemorragia escasa. Se infecta con
Clasificación de heridas según contacto con microorganismos
Herida limpia: constituyen cerca del 75% de todas las heridas, esto
incluye las producidas intencionalmente (como las quirúrgicas), se producen con técnica aséptica, en tejido sano que no comprometen la
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cavidad oral ni el tracto genito urinario y digestivo, habitualmente
pueden ser tratadas aproximando primariamente los bordes, sin necesidad del uso de drenajes en forma primaria y su posibilidad de infección es cercana al 1%.
Herida Limpia-Contaminada (LC): La heridas LC son aquellas en
las que se transgrede una barrera conocidamente contaminada por
microorganismos, así es como la herida de la colecistectomía es catalogada como LC debido a que al seccionar la vía biliar litiásica, la flora
bacteriana se contacta con ella. También se catalogan como LC todas
las heridas del tracto urogenital, de la cavidad oral, de la cavidad nasal,
etc. La probabilidad de infección de este tipo de heridas esta alrededor
de un 8%, siendo estas las que más se benefician con el tratamiento
antibiótico profiláctico.
Herida Contaminada: Son todas aquellas de origen traumático, por
ejemplo accidentes automovilísticos, heridas de bala, etc. Incluyen además aquellas heridas en las que se viola la técnica aséptica, se transgrede alguna barrera (tracto urogenital, cavidad oral, cavidad nasal, etc)
y el contenido toma contacto con la herida, Ej. Rotura de intestino, de
vía biliar, etc. Invariablemente estas heridas estarán infectadas en un
plazo de 6 horas, si se las deja sin tratamiento.
Herida Sucia: Las heridas que se catalogan como sucias son aquellas que evidentemente están infectadas, contienen abundantes desechos, restos inorgánicos, tienen pus, tienen tejido desvitalizado o toman
contacto con material altamente contaminado (como las deposiciones).
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Enfermería en curación de heridas
Clasificación de acuerdo a las características de la lesión:
Tipo 1: Hay cambios en la coloración,
temperatura, puede haber edema,
aumento de la sensibilidad, induración. No hay pérdida de continuidad
de la piel.
Tipo 2: Hay pérdida de la epidermis,
dermis o ambas.
Se presenta como un orificio
cubierto de tejido de granulación o
fibrina.
Tipo 3: Hay pérdida de todas las
capas de la piel y daño del tejido
subcutáneo que puede llegar
hasta el músculo, a veces produce bastante secreción serosa y/o
pus en caso de infección.
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Tipo 4: Hay pérdida de todas las
capas de la piel, con necrosis y
gran destrucción de tejidos que
compromete el tejido muscular,
óseo ó estructuras de soporte
(tendón, cápsula articular) con
abundante secreción serosa y/o
pus en caso de infección.
Fisiología de la cicatrización
La cicatrización es un proceso dinámico, interactivo en el cual participa mediadores solubles extracelulares, células sanguíneas, células de la
matriz tisular, y del parénquima, para facilitarel estudio y comprensión
del proceso de reparación de las heridas, se le ha dividido en 3 fases;
Fase inflamatoria
• Hemostasia
• Inflamación
Fase proliferativa
• Migración
• Producción de la matriz extracelular
• Angiogénesis
• Epitelización
Fase madurativa
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Fase inflamatoria
A-Hemostasia
Al producirse una lesión se dañan vasos sanguíneos hay pérdida de
plasma,y salida de células al intertisio. El organismo reacciona dando
inicio al proceso de hemostasia por lo tanto activa los elementos celulares de la sangre y lleva a la formación del coágulo, proceso donde
interfiere la cascada de coagulación y la activación plaquetaria
Los mediadores más importantes de la hemostasia son la fibrina y
las plaquetas que forman el coagulo. Por otra parte los vasos sanguíneos, se contraen durante 10-15 min. El endotelio de los vasos dañados
produce su propio vasoconstrictor, la endotelina. Los demás mediadores de la vasoconstricción derivan de las catecolaminas circulantes
(adrenalina), el sistema nervioso simpático (noradrenalina) y las prostaglandinas liberadas por las células dañadas. La coagulación y la activación plaquetaria aportan estímulos adicionales para la vasoconstricción a través de estos mediadores: bradicinina, fibrinopéptidos,
serotonina y tromboxano A2.
La cascada de coagulación se activa por la vía extrínseca e intrínseca pero ambas producen la activación del factor X y la producción de
trombina
La fibrina se forma a partir del fibrinógeno bajo la acción de la trombina. Los monómeros insolubles de fibrina se entrecruzan gracias al factor XIII, a la vez que se unen a las plaquetas para formar el coágulo.
Las plaquetas se activan también por medio de la trombina. Esta
activación condiciona el incremento en el número de receptores de
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superficie, la liberación de los gránulos citoplasmáticos y la agregación.
Estos gránulos contienen proteínas activas que participan en todas las
fases de la cicatrización, como la selectina P, el fibrinógeno o la albúmina, que ayudan en la formación del coágulo y la matriz extracelular
inicial, y diversos factores de crecimiento que tienen influencia sobre
muchas células, como los queratinocitos, los fibroblastos o la célula
endotelial
Cuando el proceso alcanza el equilibrio hemostático, en que la
hemorragia se ha detenido, se produce la llegada de células inflamatorias, fibroblastos y factores de crecimiento indispensables para que
tenga lugar el proceso de cicatrización.
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Enfermería en curación de heridas
B-Limpieza o Inflamación
La inflamación, se manifiesta en por la aparición de eritema, hinchazón y dolor, consecuencia de la vasodilatación y el aumento de la
permeabilidad de unos capilares después de haber presentado vasoconstricción para conseguir la hemostasia. Se produce vasodilatación
y aumento de la permeabilidad produciendo extravasación de proteínas
del suero al interior de la herida, así como la diapédesis de células inflamatorias. Ambos fenómenos están influenciados por la estimulación
de nervios sensoriales, la liberación de histamina y leucotrienos por
parte de los mastocitos, la producción de prostaglandinas, la trombina
y factores del complemento que, como el C3 y el C5a, estimulan la
vasodilatación y atraen células inflamatorias con la perpetuación del
proceso inflamatorio.
Los neutrófilos son las primeras células inflamatorias que llegan al
lugar de la herida, atraídas por diversos factores de crecimiento y citocinas como el PDGF (platelet- derived growth factor), la interleucina
(IL)-8 y el GRO(growth related oncogen) y quimiocina.
Si la herida no se infecta, el tiempo de estancia de los neutrofilos
es corto, (24-48 hrs). Durante este tiempo actúan como eficaces limpiadores, y eliminan detritus celulares, partículas extrañas y bacterias.
Los monocitos llegan a la herida poco tiempo después, donde se activan
y se transforman en macrófagos. Los macrófagos, eliminan detritus,
partículas extrañas y bacterias, alcanzando su máxima población a las
48-72hrs y permanecen días a semanas. Los macrófagos, una vez unidos a la matriz extracelular, sufren un cambio fenotípico, y pasan de
comportarse como células inflamatorias a comportamiento de células
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reparadoras, que liberan citoquinas y factores de crecimiento (TGF,
PDGF, FGF y IGF-1) con un importante papel en la neoformación tisular;
siendo los procesos descritos los que permiten la inducción de la angiogénesis y la formación de tejido de granulación, preparando el lecho de
la lesión para la siguiente etapa fisiológica.
A diferencia de los neutrófilos, los macrófagos permanecen dentro
de la herida hasta que termina la cicatrización.
Otras células que llegan al lugar atraídos por la lesión, por la interleucina 2 (IL-2) y otros factores, son los linfocitos T pueblan la herida
en menor grado que los macrófagos.
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Enfermería en curación de heridas
En la segunda semana, los linfocitos representan el tipo predominante de célula en la herida. Se cree que los linfocitos son imprescindibles en las fases inflamatoria y proliferativa de reparación. Además de
la inmunidad celular la producción de anticuerpos, los linfocitos actúan
como mediadores dentro de la herida. No se conocen todavía bien los
detalles de la contribución de los linfocitos a la cicatrización de la herida parecen tener un papel en la producción de factores de crecimiento
que contribuyen a la proliferación de los queratinocitos y estimulan a
los fibroblastos los que induce en ellos la expresión de colágeno.
Otro tipo de leucocito reclutado durante la inflamación es el mastocito, que se quintuplica en número en el lugar de la lesión. Los gránulos del interior de estas células contienen histamina, citocinas
(TNF-a), prostaglandinas y proteasas.
La desgranulación favorece la permeabilidad vascular, la activación
celular, el depósito de colágeno y la remodelación.
Fase proliferativa o de granulación
En esta fase predomina la proliferación celular con el fin de alcanzar la reconstitución vascular y rellenar la zona con tejido granulatorio.
En este período, los fibroblastos, las células musculares lisas y las
células endoteliales infiltran la herida, mientras que las células epiteliales empiezan a cubrir la zona dañada. Estas células restablecen, la continuidad tisular a través del depósito de matriz, la angiogenia y la epitelización.
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La proliferación tiene lugar entre el cuarto y el duodecimo días
después de la lesión.
Los fibroblastos constituyen las células más importantes en la producción de matriz dérmica, llegan a la herida desde músculo, tendón,
fascia y una vez en el lecho de la lesión, migran con movimientos activos sobre una matriz laxa de
fibronectina, y son atraídos por quimiotaxis. Las primeras señales
para el reclutamiento de los fibroblastos provienen de productos derivados de las plaquetas: factor decrecimiento derivado de las plaquetas
(PDGF), factor de crecimiento insulinoide (IGF-1) y TGF-b.
Las plaquetas y los macrófagos liberan numerosos factores de crecimiento y citocinas que contribuyen a la migración fibroblástica. De
estas sustancias, el PDGF es el factor quimiotáctico y mitógeno más
potente de los fibroblastos y de sus células musculares lisas progenitoras. Los fibroblastos que emigran desde el tejido circundante hasta los
bordes de la herida son activados por el PDGF y el factor de crecimiento endotelial (EGF), proliferan y empiezan a sintetizar colágeno. Los
fibroblastos pueden producir proteinasas matriciales (MMP). La secreción de MMP facilita la degradación de la matriz, para comenzar a
sintetizar la matriz de colágeno
. Existe una segunda población de fibroblastos que reside dentro
de la herida. Estos «fibroblastos de la herida», con la mediación del
TGF-b, difieren de los fibroblastos del tejido circundante: proliferan
menos, sintetizan más colágeno y se transforman en miofibroblastos
que participan en la contracción de la matriz.
La matriz se compone demonómeros de colágeno derivados de los
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Enfermería en curación de heridas
fibroblastos, proteoglicanos y fibronectina. En conjunto, estas sustancias restablecen la
continuidad del tejido conjuntivo entre los bordes de la herida. A
medida que se crea la matriz, el TGF-b también actúa proporcionando
una estabilidad estructural
mayor producción de proteínas de adhesión celular.
El colágeno de tipo I predomina en la matriz extracelular de la piel
intacta. El colágeno de tipo III, presente en menores cantidades en la
piel no dañada, es el más importante para la reparación de la herida.
La síntesis de colágeno se inicia horas después del daño, pero no se
torna significativa hasta aproximadamente 1 semana más tarde.
Además del colágeno, los fibroblastos producen y secretan glucosaminoglicanos. De forma característica, los glucosaminoglicanos se
acoplan a la proteína para convertirse en cadenas de polisacáridos
sulfatadas, conocidas como proteoglicanos. Se cree que los proteoglicanos son el componente principal de la «sustancia fundamental» del
tejido de granulación
A medida que la matriz de colágeno va reemplazando el coágulo
de fibrina, los proteoglicanos pueden contribuir al ensamblaje de las
fibrillas de colágeno.
El daño vascular causado por la lesión experimenta un restablecimiento a través de la angiogenia. Esta empieza el primero o segundo
día después de la rotura vascular y se torna visible hacia el cuarto día.
Las células endoteliales de las venillas intactas migran desde la periferia
hasta el borde de la herida.
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La degradación proteolítica de la matriz circundante de la herida
facilita el avance de nuevos vasos a través de la herida se mezclan con
vasos adyacentes y crecen en el mismo sentido, contribuyendo a formar
el tejido de granulación. Los episodios de angiogenia están regulados
por medio de factores de crecimiento (TNF-a, TGF-b, VEGF,FGF,PDGF)
provenientes de las plaquetas, los macrófagos y las células endoteliales
dañadas. Además de estos mediadores, el entorno metabólico de la
herida influye en la angiogenia. El incremento del lactato junto con el
descenso del pH y de la tensión de oxígeno, contribuye a reducir el
NAD+, un inhibidor de la angiogenia
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Enfermería en curación de heridas
De forma análoga a la angiogenia, el restablecimiento del epitelio
comienza muy temprano, pero se hace visible varios días después del
daño. La epitelización restablece la barrera externa y minimiza las pérdidas de líquidos y la invasión bacteriana.
El engrosamiento de la epidermis se produce a lo largo de los bordes de la herida.
Los movimientos migratorios se facilitan con la expresión de nuevas integrinas en la superficie celular. La producción intracelular y la
contracción de la actomiosina también contribuyen a la progresión de
las células por la herida.
El movimiento de las células basales es paralelo al sentido en que se
orientan las fibras de colágeno dentro de la herida, Las células epiteliales
continúan migrando y proliferando hasta que entablan contacto con las
células epiteliales que vienen desde otras direcciones. La inhibición del
contacto transmite a las células epiteliales una señal para que cese su
esfuerzo migratorio. Sobre el lugar de la lesión se crea una nueva mono
capa de epitelio, engrosamiento del estrato epitelial .La proliferación
celular posterior restablece la epidermis multiestratificada.
Es importante considerar que las células epiteliales necesitan una
superficie húmeda deslizante para poder llevar a cabo su migración
Maduración y remodelación
El último acontecimiento en la cicatrización de la herida, y el más
largo, es la maduración del colágeno, que empieza una semana después
de la lesión y continúa entre 12 y 18 meses.
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Durante este período, la matriz del colágeno sigue reabsorbiéndose, depositándose, remodelando y fortaleciendo la herida. La matriz
inicial de colágeno difiere en su contenido la organización de la del
tejido conjuntivo no dañado. El tejido intacto se compone en un 80 a
un 90% de colágeno de tipo I y en un 10 a un 20% de colágeno de tipo
III, el colágeno tipo III es reemplazado
por el de tipo I, siendo éste más estable y similar al original. La
degradación del primer colágeno se debe a la acción de enzimas de la
matriz, cuya actividad depende de los iones de zinc y que son estimuladas por factores de crecimiento y la matriz extracelular Al cabo de 1
semana, la fuerza de la matriz corresponde a un 3% de la del tejido no
dañado.
Con el tiempo, la relación entre el colágeno de tipo I y el de tipo II
se aproxima a la del tejido conjuntivo intacto. A las 3 semanas la fuerza del tejido aumenta hasta un 30%, y a los 3 meses alcanza un máximo del 80%de la fuerza.
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Enfermería en curación de heridas
Existen factores que afectan la cicatrización y siempre hay que
tenerlos presente:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Edad
Alteraciones Nutricionales (desnutrición-obesidad)
Presencia de infección
Alteraciones metabólicas. DM
Alteraciones de la irrigación
Neoplasias de la piel
Alteraciones neurogénicas
Fuerzas mecánicas persistentes
Uso de fármacos (corticoides, citostáticos)
Uso de sustancias químicas (Dermatitis)
Tabaco
Las condiciones ideales para una cicatrización optima
•
•
•
•
•
Temperatura:36 - 37° (el enfriamiento retarda la cicatrización)
Ph 5,5-6,6 de la herida
El nivel bacteriano debe ser menor de100.000 ufc
Tipo de tejido debe estar libre de tejido necrótico.
La Humedad debe ser controlada.
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Tratamiento de la Herida
1-Valoración de una herida
En el manejo de la herida es fundamental realizar, previo a la curación una valoración, que permitirá planificar los cuidados de acuerdo a
las características y optimizar su adecuada evolución
Entre los antecedentes generales del paciente, se deben considerar:
• Identificación del paciente
• Nombre completo
- sexo
- edad
• Antecedentes mórbidos
• Diagnóstico
• Alergias
• Causa de la herida
Desde el punto de vista local:
•
•
•
•
•
•
Ubicación anatómica de la herida
Aspecto de la herida: color, olor, tamaño, forma, fondo, extensión y profundidad
Presencia de tejido granulatorio, desvitalizado y/o necrótico
Presencia de exudado: cantidad y calidad.
Características de la piel circundante
Presencia de infección
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Enfermería en curación de heridas
Parámetros a considerar
• Tamaño: la magnitud expresada en cm. de ancho
• Profundidad: la extensión de la herida en sentido vertical,
expresado en cm.
• Coloración: color o aspecto que presenta la herida
• Características de la piel circundante
• Secreción: características que posee el exudado que produce
la herida,
• Olor: características del olor que emana de la herida
• Características del tejido: necrótico o desvitalizado, granulatorio, fibrinoso
• Magnitud del dolor local
• Vías de evacuación cercana a la herida
Dolor
Se evalúa a través de la escala de valores numéricos 1/10
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La correcta valoración, considerando los parámetros descritos permite categorizar la herida y de acuerdo a esta planificar su curación
2-Curación
Procedimiento realizado sobre la herida destinado a prevenir y controlar las infecciones y promover la cicatrización.
Es una técnica aséptica por lo que se debe usar material estéril
Objetivos
- Remover tejido necrótico y cuerpos extraños.
- Identificar y eliminar la infección.
- Absorber exceso de exudado.
- Mantener ambiente húmedo en las heridas
- Mantener un ambiente térmico
- Proteger el tejido de regeneración, del trauma y la invasión
bacteriana.
Los principios básicos en la curación de una herida son:
•
•
Control Bacteriano de la Herida
- Técnica aséptica
- Limpieza
- Debridamiento
Uso de apósito de barrera
- Aplicación de productos específicos
- Protección
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Enfermería en curación de heridas
Se conocen dos formas de curación
La curación tradicional es aquella que se realiza en ambiente seco,
utiliza apósitos pasivos, usa tópicos (antisépticos, antimicrobianos, otros)
y es de frecuencia diaria o mayor.
Este tipo de curación enlentece la génesis de tejido de granulación
retrasando el proceso de cicatrización.
Como se utilizan gasa estériles están se adhieren al lecho de la herida que al ser retiradas causan dolor y arrastran tejido sano en formación,
Por otro lado la perdida de la temperatura y el ambiente húmedo hacen
que se propicie la formación de costra seca, enlenteciendo la formación
actividad de los fibroblastos y la formación de células epiteliales,las células nuevas se secan y mueren; finalmente la costra seca se fija a planos
inferiores mediante fibras de colágeno dificultando la aparición de tejido
cicatrizante. Por lo cual no es aconsejable este tipo de curación.
La curación avanzada es aquella que se realiza en un ambiente
húmedo fisiológico, utiliza apósitos activos, no usa tópicos en lo posible
y su frecuencia va a depender de las condiciones locales de la herida.
Estudios demuestra que la cicatrización en ambiente húmedo es más
rápida que aquella que se realiza en ambiente seco, por que previene la
desecación celular, favorece la migración celular promueve la angiogénesis, estimula la síntesis de colágeno y favorece la comunicación intercelular.
Todos estos elementos se traducirían en efectos clínicos como menos
dolor, aislamiento térmico, desbridamiento autolítico, mayor velocidad
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de cicatrización y mejor calidad de cicatriz.
Ante esta evidencia parece claro que el ambiente húmedo debiera
ser el utilizado para realizar una curación. Este ambiente húmedo intenta otorgar a la herida un medio lo más natural posible para que los
procesos de reparación tisular se llevan
a cabo sin alteraciones. Al proporcionar este medio semioclusivo y
húmedo, se mantiene un pH levemente ácido (5,5-6,6) y una baja tensión
de oxígeno en la superficie de la herida, lo que estimula la angiogénesis.
Además se mantiene una temperatura y humedad adecuadas que favorecen las reacciones químicas, la migración celular y el desbridamiento
de tejido esfacelado.
a) Arrastre mecánico:
Es el lavado o irrigación de la herida o úlcera para eliminar los agentes contaminantes que pueden actuar como fuente de infección, preservar la presencia y favorecer la formación de tejido granulatorio.
La limpieza debe realizarse empleando la mínima fuerza mecánica
posible controlando la presión y la temperatura, puesto que por debajo
de 28 ºC se altera la actividad de los leucocitos y se enlentece la cicatrización.
Usar soluciones a temperatura cercana a la corporal. No es recomendable utilizar demasiada presión o fuerza mecánica (cepillos, gasas)
ya que se podría dañar el tejido de granulación incipiente.
Para eliminar los restos de exudado, detritus y bacterias, sin llegar a
dañar los tejidos sanos el arrastre debe realizarse con la presión necesaria, esta no debe ser mayor a 4psi ni menor de 15 psi, lo ideal es que sea
42
Enfermería en curación de heridas
de 8psi, esto que se logra lavando con jeringa de 35 cc y aguja 1.1mm (
19G) a 15cm de la herida y a un ángulo de 45° o también al utilizar una
jeringa de 20cc. con una aguja de 0.9 mm.(20G).
Las soluciones utilizadas para aseo de heridas recomendadas son
suero fisiológico(0.9%), Ringer lactato, Agua destilada.
En las heridas crónicas es imprescindible reducir la carga bacteriana
mediante la aplicación de soluciones que favorezcan una desinfección
sistemática.Las diferentes alternativas que tenemos en la actualidad
como limpiadores son: suero salino, antisépticos tópicos como la povidona yodada, quien reseca la herida y produce citotoxicidad por concentración de yodo y clorhexidina que enlentece la epitelización.
Las soluciones limpiadoras derivadas de la combinación de polihexanida y betaína hace que sea el agente de elección en las heridas agudas,
crónicas y quemaduras por sus propiedades físico-químicas.
Además de proporcionar la limpieza correcta de las heridas por
arrastre, aporta descontaminación por la actividad fisicoquímica de la
misma, permitiendo el desprendimiento y eliminación de las bacterias y
biofilms bacterianos de las heridas, beneficiando además al proceso de
cicatrización, también favorece la limpieza del lecho de la herida de
esfacelos desvitalizados.
Por otra parte no ofrece efectos tóxicos sobre el tejido neoformado,
beneficia la cicatrización de las lesiones disminuyendo el tiempo de cierre de las heridas y aumenta la calidad de vida de la persona que padece
este tipo de lesiones al controlar el dolor, olor y el estado de los tejidos
circundantes (edema, eritema, maceración, etc.)
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b) Debridamiento
El desbridamiento es el procedimiento mediante el cual se retira el
tejido no vascularizado, esfacelado o necrótico que dificulta el crecimiento espontáneo de tejido de granulación y, por tanto, la cicatrización
de la herida.
Este tejido actúa como una barrera mecánica que impide la aproximación de los bordes de la herida y favorece el ambiente propicio para
el desarrollo de microorganismos e infección por lo que amerita su remoción en la gran mayoría de los casos y promover el adecuado proceso de
reparación cutánea.
El tejido necrótico está compuesto por proteínas tales como colágeno, fibrina y elastina, además de otras células y cuerpos bacterianos que
constituyen una costra dura y deshidratada de color oscuro. El tejido
esfacelado o desvitalizado tiene una composición similar, pero con mayor
cantidad de fibrina y humedad, es una capa viscosa de color amarillo o
blanquecino que se suelta con facilidad.
Métodos para debridar
• Quirúrgico
• Mecánico
• Enzimático
• Autolítico
•
Debridamiento quirúrgico:
Técnica: El esfacelo o tejido necrótico se elimina con bisturí o tijeras.
Este procedimiento se puede realizar en Pabellón quirúrgico o en la sala
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Enfermería en curación de heridas
Ventaja:
- Método rápido y efectivo que se puede realizar aunque la herida
esté infectada
Desventajas:
• Es semiselectivo
• Al realizarlo se destruyen vasos sanguíneos sanos
• Es doloroso
• Tiene riesgo de infección por ser un procedimiento invasivo
• Tiene riesgo de sangramiento o hemorragias, por lo que requiere ser realizado con prudencia
•
Debridamiento mecánico: consiste en la colocación de una gasa
húmeda en la herida luego de la limpieza de esta y permitir que se
adhiera al tejido esfacelado o necrótico, se retira después de 24
horas.
Ventaja:
- Actúa en un corto plazo
Desventajas:
- Es doloroso
- Es incómodo para el paciente
- No es selectivo, ya que elimina tanto el tejido esfacelado o
necrótico como el de granulación
- Debridamiento lento
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•
45
Debridamiento enzimático: consiste en la aplicación de pomadas
que contiene enzimas proteolíticas o agentes fibrinoliticos induce
la hidrolisis del tejido necrótico y . ablandan la escara La aplicación
se puede repetir varias veces en el día, dependiendo del preparado
La absorción de los productos con acción desbridante es lenta y
requiere varias aplicaciones para un desbridamiento eficaz.
La aplicación del se realiza cada 24h junto con una limpieza minuciosa de la herida y puede irritar la piel perilesional.
Ventajas:
• Comienza a debridar en corto plazo
• Se puede utilizar en heridas infectadas
• No causa dolor
• Es selectivo cuando se elige el producto adecuado
Desventajas:
• Los productos enzimáticos se inactivan en presencia de sales de
metales pesados y productos químicos
• Requieren un ambiente óptimo adecuado para su acción ( temperatura, humedad y PH)
• Requiere repetidas aplicaciones durante el día
• Algunos preparados pueden dañar el tejido de granulación
•
Debridamiento autolítico: consiste en colocar un apósito interactivo o bioactivo sobre la herida o úlcera, previo lavado de esta. La
presencia de estos apósitos permite que el organismo sea capaz de
46
Enfermería en curación de heridas
eliminar el tejido esfacelado o necrótico a través de los siguientes
mecanismos:
- La autodigestión
- La activación de las enzimas proteolíticas del organismo
Debido a que favorece que los fagocitos presentes en el lecho de la
herida, junto a macrófagos, enzimas proteolíticas y los neutrófilos presentes en los fluidos de la herida, actúen eliminando el material necrótico
facilitando el crecimiento del tejido de granulación para la cicatrización.
En general, cualquier apósito que produzca condiciones de cura
húmeda y, en particular, los hidrogeles con estructura amorfa (geles)
puede inducir desbridamiento autolítico
Ventajas:
Es indoloro
Activa un proceso natural
Es selectivo
Se prefiere el debridamiento autolítico por su eficacia y comodidad
a no ser que la herida tenga indicación clara de cirugía.
c) Toma de cultivos
Se ha demostrado que más de 100.000 UFC por gramo de tejido es
diagnóstico de infección, excepto para el Estreptococo Beta-Hemolítico
que debe ser siempre erradicado en su totalidad por su alta virulencia.
Para identificar al microorganismo (MO) invasor se ha usado clásicamente el cultivo de superficie. Este cultivo solo detecta los MO que
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están sobre la herida, es decir, solo nos ayuda a determinar el grado de
contaminación y no de infección, ya que no sabemos si el MO detectado
es el que va a invadir ni en que momento lo hará.
Por este motivo, la biopsia bacteriológica cuantitativa es el método
de elección. Consiste en tomar un trozo pequeño de tejido( biopsia) y
enviarlo a estudio.
Esta muestra es pesada y cultivada para luego calcular el número de
colonias por gramo de tejido.
4.- Coberturas
Los apósitos o coberturas permiten aislar, proteger y optimizar el
proceso de cicatrización si la adecuada elección de este es capaz de
brindar un ambiente óptimo necesario que preserve los principios fisiológicos básicos de humedad, calor, oxigenación y circulación sanguínea.
En la elección del apósito se deben considerar siempre las características de la lesión y la fase en la que se encuentra.
Los apósitos deben reunir las siguientes características:
Proteger la lesión de agresiones externas físicas, químicas y
bacterianas (barrera frente a microorganismos).
■
Mantener el lecho de la herida continuamente húmedo y la piel
circundante seca.
■
Absorber el exudado evitando la maceración de la piel y el agravamiento de la lesión.
■
Favorecer la eliminación de tejido necrótico mediante absor■
48
Enfermería en curación de heridas
ción o destrucción, dejando la mínima cantidad de residuos en la
lesión.
■
Permitir el paso de vapor de agua desde el interior de la lesión
hacia el exterior.
■
Mantener la temperatura y el pH adecuados para favorecer la
cicatrización.
■
Ser biocompatibles y antialérgicos.
■
No ser tóxicos.
■
Ser adaptables a las localizaciones difíciles.
■
Ser de fácil aplicación y retirada para evitar lesionar la piel.
■
Facilitar la reducción de la presión y la fricción.
■
Tener una buena relación coste-beneficio.
■
Rellenar parcialmente (la mitad o tres cuartas partes) cavidades y tunelizaciones con productos que faciliten la cura húmeda.
■
Sobrepasar 3 cm del borde de la úlcera para proteger la piel
perilesional.
■
Permitir la posibilidad de aplicación conjunta con otros tratamientos tópicos.
La frecuencia en los cambios de los apósitos varía en función de las
características de la lesión y del apósito utilizado. En el caso de los apósitos específicos, como norma general, se deben cambiar lo menos posible, puesto que, al garantizar la protección, humedad y temperatura de
la herida, se propicia la recuperación del tejido de granulación y se disminuyen los costes. Se deben cambiar cuando el exudado llegue a 1 cm
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del apósito; cuando el apósito esté sucio y/o deteriorado; si existen filtraciones; cuando el apósito esté desprendido,
o si aparecen signos y síntomas de infección. En general, en este
último caso, se deberán cambiar diariamente o incluso, si fuera necesario, varias veces al día en heridas infectadas y/o con gran secreción.
Según avance el tejido de granulación se irán distanciando los cambios a 2-3 días. En lesiones con buena evolución, y según el apósito, un
mismo apósito puede permanecer hasta 7 días.
Se debe retirar con la mínima fuerza posible y siempre desde los
bordes hacia el centro de la úlcera.
Existen 2 tipos de apósitos: los primarios y los secundarios.
Apósitos primarios
Están en contacto con la lesión y representan una medida terapéutica en sí misma. Actúan como barrera ante los gérmenes patógenos,
absorben las secreciones y los gérmenes y mantienen la humedad.
Apósitos secundarios
No se encuentran en contacto con la lesión; fijan los apósitos primarios, actúan como protección mecánica, absorben eventuales filtraciones y protegen de las infecciones.
•
•
•
•
Clasificación de los apósitos
En la actualidad, se clasifican en:
Apósitos Pasivos
Apósitos Interactivos
50
Enfermería en curación de heridas
•
•
Apósitos Bioactivos
Apósitos Mixtos
Apósitos pasivos:
Son apósitos simples y de bajo costo. Sirven principalmente para
proteger, aislar, taponar y absorber
a) Gasa:
• Tejidas: 100% algodón. Útil para relleno de cavidades y debridación mecánica, porque son más abrasivas que las no tejidas.
Mala absorción.
•
•
•
No tejidas: son sintéticas compuestas de polyester y rayón. El
rayón brinda suavidad, volumen y absorbencia, el polyester
aporta resistencia.
Mejor absorción y no se adhiere a la herida por lo que no están
indicadas para debridamiento.
Se indica su uso en heridas con exudado escaso a moderado y
para proteger heridas con tejido granulatorio.
b) Apósito tradicional:
- Tradicional: son de gasa y algodón 100%.
- Indicado para proteger, taponar o solo como apósito secundario
- Tradicional especial: algodón, algodón con celulosa y cubierta
de gasa no tejida.
- Es útil su uso en heridas exudativas
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Apósitos interactivos:
Sirven para mantener un ambiente fisiológico húmedo en la herida
o úlcera.
No se adhieren a la herida.
Pertenecen a esta categoría tres tipos de apósitos
• Tull
• Espuma hidrofílica
• Apósitos transparentes adhesivos y no adhesivos
a) Tull:
Consisten en una malla impregnada de gelatina de parafina o
lámina de silicona (tul graso). Se utilizan para prevenir la adherencia al lecho de la herida y permiten el drenaje libre del exudado.
Crean un ambiente húmedo. En algunos casos pueden crecer células epiteliales en la malla que se dañarían al extraer el apósito. Su
uso está indicado en úlceras superficiales o con exudación ligera.
b) Espuma hidrofílica:
Es un apósito no adherente al tejido, a base de poliuretano (atraen
el agua).
Se utilizan para absorber fluidos de moderado a abundante cuantía
Se encuentran disponibles en: láminas y cojincillos
Láminas: son de diferente espesor y superficie. Según su estructura
pueden ser unilaminares, bilaminares, trilaminares o tetralaminares
52
Enfermería en curación de heridas
Cojincillos: Se utilizan en cavidades. Se presentan en diferentes
formas y tamaños.
Indicaciones de uso:
• Heridas, quemaduras, pié diabético con exudado de moderado
a abundante
• Absorción de exudado alrededor de drenajes
• Heridas exudativas infectadas
c) Apósitos transparentes:
Existen: - Adhesivos
- No adhesivos
Apósito transparente adhesivo
El mecanismo de acción consiste en mantener un ambiente fisiológico húmedo en la herida al dejar pasar el vapor de agua, permitiendo la
oxigenación e impidiendo el paso de agua, bacterias y virus
La transparencia del apósito permite la inspección visual de la herida. Por su mecanismo de acción favorece la cicatrización y el normal
funcionamiento de la piel, ayuda a controlar infecciones.
Es dúctil, se amolda fácilmente a la superficie y pliegues, no requiere apósito secundario y permite que el paciente se moje (baño o ducha)
sin comprometer el sitio protegido
Indicaciones de uso:
• Incisiones quirúrgicas
• Heridas tipo 1 y 2 con escaso exudado
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•
•
•
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Apósito secundario
Protección contra roce y fricción
Protección de catéter central o periférico.
Apósito transparente no adhesivo:
De nylon: es un apósito primario de contacto directo con la herida,
formado por una membrana de nylon, no adherente, porosa, hipoalergénica y no irritante. Su función primordial es proteger los tejidos de granulación y epitelización.
Es hipoalergénico
Puede permanecer hasta 7 días sin infección
Necesita un apósito secundario para su fijación y si se pierde la
humedad se puede adherir al tejido
Indicaciones de uso:
• Quemaduras tipo A y AB
• Zonas donantes y receptoras de injerto
• Lesiones dermatológicas especiales
• Heridas de cualquier grado, sin infección
De celulosa: es un apósito muy delgado formado por una película
microfibrilar de celulosa de 0.05mm de espesor. Los espacios interfibrilares de la película ofrecen puntos de apoyo para la estructura de
fibrina y otros elementos de la sangre, esto hace que el apósito se
adhiera a la parte lesionada, integrándose naturalmente al organismo
como un componente temporal que será eliminado cuando ocurra la
reepitelización.
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Enfermería en curación de heridas
Es estético, de fácil seguimiento en la evolución clínica y no necesita apósito secundario después de las primeras 24 horas de colocado
Es difícil de aplicar, no se puede utilizar en heridas exudativas ni
infectadas o con riesgo de infección
Indicaciones de uso:
Quemaduras tipo A
Zonas donantes y receptoras de injerto
Heridas o úlceras tipo 1 y 2 sin infección
•
Apósitos bioactivos
Poseen la característica de interactuar con la herida. Están diseñados para mantener una humedad fisiológica en la herida y permitir la
oxigenación.
Existen tres tipos:
• Hidrocoloides
• Hidrogel
• Alginatos
a. Apósito hidrocoloide:
Es un apósito autoadhesivo semioclusivo u oclusivo que contiene
partículas hidroactivas y absorbentes que proporcionan una absorción
escasa a moderada, manteniendo una temperatura y humedad fisiológica en la superficie de la herida.
Estos apósitos contienen una matriz de carboximetilcelulosa sódica
y otros polisacáridos y proteínas (sustancias no reabsorbibles que absorben el agua y aumentan el volumen y confiere un PH ácido a la solución)
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que interaccionan con los fluidos de la herida formando un gel como la
gelatina o la pepsina que ofrece un desbridamiento autolítico y favorece
la estimulación celular
Los hidrocoloides proporcionan una barrera bacteriana y retienen la
humedad fisiológica en la herida, son moldeables, adherentes y moderadamente absorbentes.
Son impermeable a bacterias, agua y otros contaminantes, favorece
el debridamiento autolítico, es autoadhesivo, flexible y fácil de aplicar y
se puede usar bajo vendaje compresivo.
Están contraindicado cuando la herida está infectada o con riesgo
de infección y cuando hay exposición de músculos, tendones o huesos
por estimular la formación de flora microbiana. Tampoco se puede usar
en heridas con abundante exudado. Puede producir hipergranulación por
la acumulación de exudado en la herida en la última etapa de granulación.
El gel que produce al interactuar con la herida es de mal olor y da el
aspecto de pus, lo que puede confundir con una herida infectada
Reducen el dolor provocado por la humedad del lecho y son muy
flexibles y adaptables.
Indicaciones de uso:
• Proteger y favorecer la granulación y epitelización en heridas y
úlceras tipo 1, 2 y 3 sin infección
• Zonas donantes de injerto
• Debridamiento autolítico en heridas tipo 3
56
Enfermería en curación de heridas
b. Apósito Hidrogel:
Este apósito está constituido por un gel amorfo no adherente o por
una macroestructura tridimensional fija en forma de lámina. Ambos contienen polímeros espesantes y humectantes con un alto contenido de
agua que determinan un ambiente húmedo fisiológico sobre el lecho de
la herida.
Están compuestos de carboximetilcelulosa con alto contenido en
agua (70-90%).
La formulación hidratante y viscosa es una excelente alternativa
para apoyar el debridamiento autolítico, como cuidado paliativo en el
control del dolor y para favorecer la granulación, la epitelización y la
hidratación dérmica.
Su absorción es mínima y se usan en heridas infectadas. Son útiles
en localizaciones difíciles. Hidratan y alivian el dolor , no provocan alergia. Son permeables al O2.
En nuestro país existen en dos formas:
• Gel amorfo
• Láminas
Indicaciones de uso:
• Debridante autolítico en cualquier tipo de heridas
• Heridas o úlceras tipo 1, 2, 3 y 4 limpias o infectadas
• Heridas dehiscentes
• Heridas traumáticas, abrasiones o laceraciones
• Relleno de cavidades
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c) Alginatos:
Los apósitos de alginato están formados por un polisacárido natural
derivado de la sal de calcio del ácido algínico (proveniente de las algas
marinas), además posee iones de sodio y calcio en distintas proporciones.
Al entrar en contacto con el exudado de la herida rico en iones de sodio
se produce un intercambio: el alginato absorbe iones de sodio y libera
iones de calcio al medio. Esto forma un gel que mantiene un ambiente
húmedo fisiológico en la herida. La presencia de iones calcio en el medio
favorece la acción hemostática en la herida
Absorben hasta 20 veces su peso en el exudado moderado-alto y
forman un gel hidrofílico que cubre la herida proporcionado un ambiente húmedo y a la temperatura adecuada. El alginato puede macerar la
piel circundante.
Se colocan directamente sobre la úlcera sin cubrir el borde para
evitar la maceración y se aplica un apósito secundario. Si no están húmedos se debe facilitar su retirada con suero fisiológico. Se retiran cuando
el exudado ha saturado el apósito o rebasa los bordes de la herida.
Pueden utilizarse en heridas infectadas.
Estos apósitos son ideales para el manejo de las heridas o úlceras
con moderado a abundante exudado por su gran capacidad de absorción.
Son adaptables, no adhesivos, no oclusivos y bioabsorbibles. No son
tóxicos ni alérgicos.
No se puede utilizar en heridas con nulo o escaso exudado ni en
cavidades pequeñas por su capacidad de expansión
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Enfermería en curación de heridas
Existen distintas presentaciones:
• Mechas
• Láminas
Indicaciones de uso:
• Heridas o úlceras tipo 2 – 4
• Heridas o úlceras infectadas, dehiscentes y fístulas
• Pié diabético infectado
• Quemaduras infectadas
• Heridas traumáticas
• Heridas oncológicas
• Heridas con sangramiento en napa
•
Apósitos mixtos
Son apósitos con diferentes niveles de permeabilidad que combina
las características de distintos tipos de apósitos: pasivos, interactivos y
otros componentes
Clasificación
• Antimicrobianos desodorantes
• Absorbentes
Apósitos antimicrobiano desodorante: están compuesto por Carbón
activado cubierto por una funda de nylon porosa y por plata en su interior.
El carbón activo permite absorber los microorganismos y otras partículas indeseables a la vez que neutraliza el mal olor. La plata le da la
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característica de bactericida, ya que destruye las bacterias adheridas al
carbón activado.
Necesita un apósito secundario para su fijación. No se puede recortar por sus componentes internos, ya que mancha o decolora la piel
Indicaciones de uso:
• Heridas o úlceras tipo, 3 y 4,
• infectadas o con alto riesgo de infección
• Controlar el olor de la herida
Apósitos absorbentes: su composición es mixta
No se recomienda su uso en heridas infectadas, cavitadas y en heridas con exudado abundante
Indicaciones de uso:
• Heridas y úlceras tipo 1, 2 y 3, pié diabético grado I y II sin infección, con exudado escaso a moderado.
• Incisiones quirúrgicas
• Quemaduras tipo A, sin infección
• Zonas donantes de injerto, con exudado escaso a moderado
• Apósito secundario en heridas con exudado escaso a moderado
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Enfermería en curación de heridas
Algoritmo para el tratamiento de heridas según evolución
A continuación se presentan diferentes secuencias de pasos a seguir,
según las características del tejido que cubre la herida, los cuales permiten obtener una alternativa de curación de la herida.
Los apósitos deben ser elegidos según el objetivo que se busca en la
herida
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Registros
Es imprescindible registrar todo el proceso:
•
•
•
•
•
•
Las actividades preventivas y las limitaciones a cualquiera de
ellas
Valoración del paciente
Descripción de la lesión
Proceso de la cura
Productos utilizados (apósitos)
Evolución
Todo ello asegura la transmisión de la información, a pesar de los
cambios de turno, y la continuidad de los cuidados.
62
Enfermería en curación de heridas
Bibliografía
1. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por
Presión y Lesiones Crónicas (GNEAUPP). Directrices Generales
sobre Tratamiento de las Úlceras por Presión. Logroño. 2003.
2. Guías para el cuidado de las úlceras. Grupo de Heridas Crónicas.
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete www.chospab.
es/…/ 00889e4f14cd542d584ffc90a0caf75b.pdf
3. Curación avanzada de heridas. Drs. Patricio Andrades, Sergio
Sepúlveda y EU Josefina González, Centro de Heridas, Equipo de
Cirugía Plástica, Hospital J. J. Aguirre. Departamento de Cirugía,
Universidad de Chile. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 56 - Nº 4, Junio
2004; págs. 396-403
4. Fisiología de la Cicatrización Cutánea. Germán Alfredo Ramírez
Hernández. Revista Facultad de Salud - RFS Julio - Diciembre 2010.
Universidad Sur colombiana Neiva - Huila. Vol. 2 Nº 2 - 2010: 69-78
5. Manual de manejo de Heridas, Servicio Cirugía Hospital Clínico UC
2009. Eu Cristina Covarrubia, Eu Isabel Farfán
6. Apuntes curso “Manejo Integral de paciente con ulceras por presión” Elsevier España 2012
7. Fisiología de la cicatrización de la herida de la lesión a la maduración. www.elsevier.es/sites/default/.../504v89n03a13156493p
df001.pdf. Paige Teller, MD a, Therese K. White, MD, 2010.
8. Manejo de heridas. Pontificia Universidad Católica de Chile. www.
uc.cl/manejoheridas/
Control de Infecciones del Sitio Quirúrgico
Alicia Lizzi Reci
Las infecciones del sitio quirúrgico(ISQ), ocupan el tercer lugar respecto a las infecciones asociasdas al cuidado de salud (IACS)y ocupan el
14% al 16% de todas las IACS, en pacientes hospitalizados
Las siguientes medidas de control están orientadas a minimizar los
factores de riesgo de la infección del sitio quirúrgico. Las fuentes de
infección pueden ser endógenas (la propia flora del paciente) o exógenas,
que va a estar relacionada al medio ambiente, elementos e instrumental
y a los procedimientos y conductas del personal de salud
La siguientes medidas se dividirán en Medidas de Control en el
Tiempo prequirúrgico, intraquirúrgico y posquirúrgico.
Tiempo prequirúrgico
Medidas en la consulta ambulatoria ante una cirugía electiva.
• Asesorar al paciente sobre los riesgos de fumar, incentivarlo a
que deje de fumar.
• Control del nivel de glucosa y albúmina.
65
66
Enfermería en curación de heridas
• Tratar que los pacientes obesos reduzcan su peso antes de la
operación.
• Observar si el paciente tiene eczemas, psoriasis o acné y tratarlo antes de la cirugía.
• Si presenta algún problema odontológico (caries, infección) se
debe resolver antes de la cirugía.
• Aconsejar al paciente que evite exponer la piel a irritaciones o
quemaduras o pearcing.
• Controlar la cobertura antitetánica.
• Identificar y tratar infecciones no relacionadas a la cirugía.
• Aconsejar al paciente bañarse con un jabón antiséptico (iodopovidona jabonosa, gluconato de clorhexidina), antes de ingresar.
• Explicarle que ponga especial cuidado en axilas, zona perineal, umbilical, pliegues interdigitales (entre los dedos de
manos y pies). También la cabeza.
• Cortarse las uñas de los pies y manos sin lastimarse.
• Que se seque con toallas limpias y se vista con ropa limpia.
• No use talcos o perfumes.
Medidas en la internación prequirúrgica.
• La estadía preoperatoria debe ser lo más corta posible.
• Evitar el rasurado. Solo si puede dificultar la cirugía retirarlo del
sitio de incisión exclusivamente.
• No utilizar máquinas de afeitar común manual o descartable. Evitar el uso de cremas depilatorias.
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•
•
•
•
•
Utilizar máquina tipo cero o clipper (1 cartucho por
paciente).
• Solo cortar el vello del área de incisión.
• Evitar provocar lesiones en la piel.
• Debe realizarse lo más cercano a la cirugía £ 2 hs.
Luego de cortar el vello debe bañarse bajo ducha con jabón antiséptico. En caso de pacientes dependientes realizarlo en cama.
• El baño debe comenzar por las zonas limpias, cabeza, cara,
cuello, tronco, brazos siguiendo por las zonas mas colonizadas: axilas, ombligo, pliegues de la piel y por último
genitales.
Luego del baño debe secarse con toallas o compresas muy limpias. No debe secarse con toallas usadas o sábanas usadas de la
cama.
Vestir al paciente con camisolín limpio y gorro descartable.
Las sábanas de la cama y de la camilla deben estar limpias, sin
haber sido usadas por el mismo paciente u otros pacientes.
Importante
•
•
•
Higiene bucal.
Uñas limpias y sin esmalte.
Profilaxis ATB quirúrgica.
• Debe estar protocolizada por el infectólogo (tipo de antibiótico,
dosis, refuerzo, etc.)
68
Enfermería en curación de heridas
•
•
•
•
Debe ser administrado por vía endovenosa.
Se realizará en el tiempo intraquirúrgico.
Debe ser registrado por el anestesista.
No debe extenderse la profilaxis en el postoperatorio (nunca
más de 24 hs.)
Tiempo intraquirúrgico
PLANTA FÍSICA:
• Debe estar alejada del tránsito abusivo y de ruidos molestos.
• Los quirófanos deben ser amplios (5 x 5 mts como mínimo), las
superficies deben ser lisas, no presentar soluciones de continuidad y de fácil limpieza.
• El mobiliario debe ser solo el necesario para la cirugía.
• Evitar colocar estanterías en alturas que dificulten la limpieza.
• Colocar solo el material indispensable para la cirugía.
• No ingresar contenedores de cartón al quirófano.
• Todo el mobiliario debe soportar limpieza y desinfecciones frecuentes.
• Las piletas para el lavado de manos deben ser profundas (> 40
cm) el filo superior a 1 metro del piso, y de acero inoxidable.
Debe utilizarse solo para este fin. Los grifos deben ser accionados a codo, rodilla, pedal o célula fotoeléctrica. Deben contar
con dispensadores de jabón antiséptico, jabón común y gel alcohólico. De utilizarse clorhexidina alcoholica en los demás higie-
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•
•
•
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ne de manos del día, después del primer lavado tradicional, tener
dispensadores con célula fotoeléctrica.
Ningún dispensador debe ser recargable.
Debe contar con área de lavado de material, área para material
estéril y medicación, área para estacionamiento de ropa sucia y
residuos. Área con pileta para elementos de higiene.
No debe ingresar ningún aparato al quirófano propiamente
dicho sin que se realice un proceso de desinfección antes.
VENTILACIÓN
• Se recomienda filtración de alta eficiencia (99,97%) y presión
positiva en el quirófano propiamente dicho.
• El aire del quirófano debe tener de 15 a 20 renovaciones de aire
por hora. un tercio debe ser de aire exterior.
• Se mantendrá una temperatura de 18 a 24º C y una humedad
ambiente entre 50 a 60%.
• No se utilizará: ventiladores de pie, ventiladores de techo, turbo
circuladores, o ventanas abiertas en ningún área del quirófano.
• La entrada de aire filtrado debe ser por los techos y la salida
cerca del piso.
• Mantener las puertas cerradas.
• Debe ser controlado y registrado cada uno de estos aspectos.
CIRCULACIÓN
• Solo deben ingresar al quirófano las personas que van a cumplir
una función en él.
70
Enfermería en curación de heridas
•
•
•
Se deben distinguir tres áreas: limpia, intermedia y sucia.
• Limpia: quirófano propiamente dicho.
• Intermedia: pasillos y áreas interiores.
• Sucia: secretaría, vestuarios.
El paciente debe ingresar en una camilla limpia y con ropa limpia. Se debe cambiar entre paciente y paciente.
Deben circular dentro del quirófano solo con la ropa exclusiva
(ambo) del área.
VESTIMENTA
• De utilizar la vestimenta quirúrgica fuera del quirófano, se aconseja protegerlo con un guardapolvo.
• Cambiarlo cuando esté visiblemente sucio o contaminado
con sangre u otros fluidos. Preferentemente colocarlo en
el vestuario.
• El ambo: debe cubrir toda la superficie de la piel. Ser limpio,
cambiarse diariamente. No debe presentar remiendos ni roturas.
No se debe usar varios días guardándolo en el guarda ropas.
• Gorros: deben cubrir todo el cabello. En caso de presentar barba
se usará gorro tipo Finochietto. Se colocará en el vestuario.
• Botas: no son necesarias para prevenir infecciones quirúrgicas.
Pueden colocarse botas o suecos lavables de uso exclusivo dentro del quirófano. Siempre utilizar medias.
• De utilizar botas para la prevención de contacto con fluidos del
paciente deben ser hemorepelentes y antideslizantes. Deben
colocarse al ingresar al área intermedia.
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
•
•
71
Barbijo: debe utilizarse cuando en el quirófano propiamente
dicho el instrumental estéril esta expuesto y esta próxima a
comenzar la cirugía.
• Deben ser:
• Hemorrepelentes descartables. Ser de alta eficiencia
(triple capa).
• Cubrir nariz y boca.
• De uso único y no colgar del cuello una vez finalizada
la cirugía.
• Se utilizará uno por cada cirugía.
• No utilizar de tela.
Camisolín: Deben ser de material hemorrepelente y estéril, confeccionados con la finalidad de barrera adecuada. Cubrir toda la
superficie corporal delantera y trasera, por debajo de la rodilla,
con puños elásticos. No deben tener roturas ni zurcidos en caso
de ser de tela.
Importante
• Deben ser confortables, envolventes y largos, por debajo de la
rodilla a mitad de pierna.
• La trama del tejido debe tener 270 a 280 hilos por centímetro
cuadrado en caso de ser de tela.
• Deben permitir el contacto con sangre y fluidos resistiendo a la
presión de los mismos.
• Debe diseñarse un sistema de control para asegurar que no superen los 75 lavados de cada prenda. El proveedor debe demostrar
72
Enfermería en curación de heridas
•
•
•
•
•
que los tejidos que usa soportan dicho número de lavados, dejando constancia por escrito del método utilizado para la evaluación.
No deben presentar roturas, desgaste o desgarros. No pueden
estar zurcidos.
Tercerización: La empresa, bajo su responsabilidad, no entregará camisolines rotos, con desgaste de tela o desgarros.
Costuras: la pechera no debe presentar costuras. Las mangas
deben tener costura francesa en la parte superior. (no inferior).
Puños anchos, elastizados y de algodón.
Pechera y mangas deben ser hemorrepelentes.
Cuando no se puede evaluar la calidad de la tela se aconseja tener
equipor armados camisolines y campos descartables de SMS, igual o mayor
a 45 gramos, con cinta de posición y que sean repelentes al agua y alcohol
•
•
Guantes: Deben ser estériles, quirúrgicos, que cubran todo el
puño del camisolín, de primer uso. En caso que se perforen,
deben cambiarse inmediatamente.
Gafas: o similar, debe ser de vidrio neutro, sometidos a procesos
antiempañamiento.
Campos quirúrgicos de tela:
• Son los mismos requisitos que los camisolines.
• Debe demostrar que su hilado tiene bajo contenido en pelusa
(esto deteriora y obstruye todos los sistemas de ventilación).
Evaluar los costos ocultos comparando con los descartables.
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
73
LAVADO DE MANOS PREQUIRÚRGICO
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Deberán lavarse manos, antebrazo hasta el codo inclusive con
jabón antiséptico, gluconato de clorhexidina o Iodopovidona
jabonosa.
Las uñas deben ser cortas, no pintadas, nunca usar uñas postizas
o esculpidas.
No usar joyas en dedos y manos.
La duración del primer lavado del día será de 3 a 5 minutos. El
tiempo mayor será si realizó tareas de jardinería, mecánica o albañilería. Los lavados entre cirugías pueden ser de 2 a 3 minutos.
Realizar limpieza profunda debajo de las uñas.
No utilizar cepillos de cerda tradicional porque lastiman la piel.
Se puede utilizar esponjas limpias descartables y cepillos pequeños para uñas. Con solo fregar la piel de las manos y antebrazos
es suficiente, teniendo en cuenta la limpieza de uñas previa. No
reusar cepillos.
El lavado debe realizarse desde las manos hacia los codos. El
agua debe correr desde los dedos hacia los codos.
Tener especial cuidado en no mojarse la ropa.
El secado de las manos se realizará con dos toallas o compresas
estériles desde la mano hacia el antebrazo y desechar, lo mismo
con la otra mano. No utilizar pechera interna del camisolín para
secarse las manos.
De presentar dermatitis o lesiones en la piel avisar inmediatamente.
74
Enfermería en curación de heridas
IMPORTANTE: en caso de alergia a los jabones antisépticos, el lavado
con jabón común solamente NO ES SUFICIENTE. Debe colocarse solución alcohólica con emolientes en cantidad suficiente y friccionar hasta que se absorba y seque la piel. Esto reemplaza el lavado antiséptico.
Puede utilizarse clorhexidina alcoholica en los demás higiene de
manos del día, después del primer lavado tradicional
Seguridad el paciente
Realizar el check list recomendado por la Organización Mundial de
la salud (OMS)
•
•
•
Antes de la antisepsia de piel, lavar el sitio de incisión quirúrgica
con jabón antiséptico, gluconato de clorexidina al 4% o
Iodopovidona jabonosa 7%.
La antisepsia de la piel se realizará con triple cobertura (3 hisopos) del centro a la periferia. Debe ser amplia para cubrir drenajes o extensión de la incisión. Deje actuar 1 a 3 minutos.
Controlar la temperatura del paciente.
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75
MEDIDAS PARA EL PERSONAL
•
•
•
•
•
•
•
•
No podrá trabajar en el quirófano personal médico, técnico o de
enfermería que presente enfermedades transmisibles hasta
curarse.
No se permitirá fumar, comer o ingresar diarios, libros o revistas.
Utilizar bandeja intermedia estéril entre el cirujano y la instrumentadora para evitar accidentes cortopunzantes.
Utilizar protector ocular.
Las agujas no deben doblarse, encapucharse; utilizar descartadores de cortopunzantes.
El circuito de aspiración de secreciones debe ser descartable,
plástico o similar.
Todo el personal debe estar vacunado para hepatitis B.
Técnica quirúrgica: evitar el sangrado, erradicar espacios muertos, remover tejidos desvitalizados, colocar drenajes en forma
aséptica, reducir la duración de la cirugía.
CAJAS DE INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO
•
•
•
Debe ser estéril.
Preferir instrumental de acero inoxidable para ser esterilizado
por vapor. Las cajas deben ser crivadas y el instrumental debe
estar abierto y no superpuesto.
No se debe compartir cajas de instrumental estéril entre cirugías.
76
Enfermería en curación de heridas
•
•
•
•
•
De no utilizar todo el instrumental en una cirugía, igualmente
debe lavarse toda la caja antes de ir a esterilización.
No se utilizará instrumental de ferretería.
En caso de las cajas esterilizadas en forma tercerizada, se pedirá ficha técnica, controles físicos, químicos y biológicos, y firma
del director técnico.
Los envoltorios deben asegurar la confiabilidad de la esterilización.
Por ningún motivo se procederá a una desinfección en reemplazo de la esterilización.
PAUTAS A CONSIDERAR EN LA ANESTESIA
Lavarse las manos entre cada procedimiento.
La medicación será preparada en momentos previos a la cirugía.
La mesa de anestesia debe ser de material lavable.
No se cubrirá la mesa con ningún tipo de material textil o similar.
Para la extracción de soluciones de los frascos ampolla, proceder
previamente a la desinfección del tapón de goma (o látex) con alcohol
al 70%.
• Para la canulación venosa (o de otro vaso) se tendrán en cuenta los siguientes aspectos.
• Asepsia de la piel (sitio de punción) con solución antiséptica
(iodopovidona, gluconato de Clorexidina, alcohol 70%).
• Realizar la asepsia de la piel empleando movimientos circulares
y centrífugos.
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
•
•
•
•
77
No volver a palpar, una vez realizada la asepsia, el sitio a punzar.
Seleccionar cánulas de calibres pequeños.
Introducir la cánula sin tocar la parte que quedará dentro del
vaso.
No colocar o fijar la cánula directamente con tela adhesiva.
Máquina de anestesia:
• Superficie externa debe estar limpia. Debe limpiarse por lo
menos una vez por día con detergente enzimático y luego una
solución desinfectante o utilizar un detergente- desinfectante
de tipo Amonio Cuaternario.
• La parte interna de la máquina de anestesia, incluyen circuitos
de gases, válvula y salida de gases, reguladores de presión, medidores de flujo y vaporizadores, no se necesita esterilizar. Seguir
instrucciones del fabricante y seguimiento de electromedicina
Circuitos del paciente:
•
Los sistemas de respiración para inhalación o exhalación de
gases desde y hacia el paciente (tubo endotraquial, máscaras,
tubos inspiratorios y expiratorios, tubo en Y, bolsa de anestesia,
ambú, circuito de tubuladuras del respirador, deben limpiarse y
esterilizarse (o en su defecto desinfecciónde alto nivel) entre
cada paciente.
78
Enfermería en curación de heridas
Higiene de la Sala de Cirugía.
•
•
•
•
•
•
La técnica de limpieza es igual a la de las habitaciones, no obstante se debe poner énfasis en los siguientes puntos.
La limpieza y desinfección de superficies horizontales (camillas,
mesadas, lámpara cialítica) es entre cada cirugía.
Las bolsas y los recipientes de residuos se cambian entre cada
cirugía.
Los pisos se limpian si están visiblemente sucios.
Las paredes y techos se limpian si están visiblemente sucios o
una vez por semana (no usar Hipoclorito de Sodio).
Limpiar reiteradas veces en el día los lavamanos.
Tiempo postquirúrgico
• Ante la sospecha de salpicaduras de fluidos en la curación o
cambio de drenajes usar elementos de Bioseguridad: antiparras,
barbijo, camisolín hemorrepelente, guantes.
• Las heridas primariamente cerradas deben protegerse con gasa
estéril y/o cobertura estéril, si está limpia y sin drenajes puede
destaparse a las 24 o 48 hs de la cirugía.
• Antes de cualquier contacto con la herida y drenajes lavarse las
manos con jabón antiséptico o utilizar gel alcohólico, aunque se
utilicen guantes exclusivos.
• Para la curación utilizar elementos estériles y técnica aséptica.
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
79
• Para heridas abiertas realizar técnica de cura húmeda. No utilizar antisépticos para lavar, solo solución fisiológica. Evitar la
contaminación del medio ambiente.
• Los drenajes se utilizarán estériles y cerrados, nunca sueros
como aspirofusores, se utilizarán los diseñados para tal fin.
Utilizar técnica aséptica en el cambio. No colocar tela adhesiva
en las uniones.
Lectura consultada y Recomendada
–
–
–
–
–
–
Guideline for Prevention of SSI. CDC. En Infection Control and
Hospital Epidemiology. Vol. 20. Nº 4. Abril 1999.
Sessler D. Nonphamacological Prevention of Surgical Wound
Infections Healthcare, Epidemiology 2002.
AORN Recommended practices for skin preparation of patients
2000
Word Alliance for Patient Safety. WHO Guidelines for Safety
Surgery. First Edition. Pág. 69 – 114 . Junio 2008
Abrutyn E, et al. Saunders infection control reference service: the
experts´guide to the guidelines, 2ª ed. Philadelphia: W.B. Saunders
2001
Association of Operating Room Nurses. Standards recommended
practices, and guidelines. Denver, CO: Association of Operating
Room Nurses 1997
80
–
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–
Enfermería en curación de heridas
Mayhall CG, editor Hospital epidemiology and infection control.
Philadelphia: Lippincott, Williams&Wilkins, 1999
PalmerS, Giddens J, Palmer D. Infection control. El Paso, Tex:
Skidmore-Roth, 1996
Wenzel RP, Prevention and control of nosocomial infections, 3ª Ed.
Baltimore: Williams&Wilkins, 1997
Sehulster L, Chinn RY,CDC; HICPAC,Guidelines for environmental
infection control in health-care facilities. Recommendations of
CDC and the Health-care infection Control Practices Advisory
Committee, MMWR Recomm Rep.2003
Enfermería ante el paciente ostomizado
Virginia Fernández
La creación de una ostomía es una situación altamente amenazante
para el paciente y su familia, y es vivida, en la mayoría de los casos,
como una secuela invalidante que termina angustiando aún más que la
enfermedad causal.
El cambio radical en la imagen corporal, la exposición inicial de los
hábitos evacuatorios, (históricamente íntimos); las fantasías de rechazo social, etc., son algunos de los fantasmas comunes en estos pacientes, que, sostenemos, deberían poder expresarse libremente antes de la
cirugía.
Sin embargo, la ausencia de una enfermería especializada en esta
tarea y los equipos médicos que todavía no reconocen la importancia
de este soporte para el paciente; hace que, en la mayoría de los casos
éstos y sus familias afronten esta situación sin la preparación adecuada.
La correcta constucción del ostoma , el dispositivo adecuado para
ese paciente y un sostén profesional, permitene una alta calidad de vida
posterior a la cirugía.
La educación al paciente ostomizado tiene como objetivo primordial, la reinserción a la vida anterior a la cirugía que implica como
83
84
Enfermería en curación de heridas
condición indispensable, la total independencia del paciente en el
manejo de su ostomía y se centra en los siguientes temas:
•
•
•
•
•
•
•
orientación dietaria
cuidados específicos del ostoma y la piel.
vestimenta
vida social
sexualidad
trabajo
elección del dispositivo
Elección del dispositivo:
Por razones de tiempo, hoy nos referiremos sólo a este último tema, sin
embargo primordial para la readaptación del paciente.
El dispositivo post quirúrgico siempre debe ser transparente (para
permitir detectar complicaciones del ostoma en este período); drenable
(por las características de las descargas que, independientemente del
tipo de ostomía, serán inicialmente líquidas) y recortable (para lograr
la perfecta adecuación del recorte de bolsa a la forma y diámetro
ostomal).
Cuando se prepara al paciente para la externación, el dipositivo se
elige teniendo en cuenta los siguientes parámetros:
•
•
tipo de ostomía
tipo de ostoma
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
•
•
•
85
ubicación del lúmen
tipo de abdomen
preferencias individuales
De manera general, permanecerán con dispositivo drenable, las
ostomías altas (ileostomía, colostomía ascendente, colostomía transversa derecha) ya que presentan descargas líquidas y se incluirá desde
el inicio productos de protección de la piel (pastas hidrocoloides,
anillos,etc), teniendo en cuenta la alta agresividad de los efluentes.
Para las ostomías izquierdas (transversa izq., terminal, sigmoidea),
con descargas semisólidas a formadas, la bolsa será cerrada.
De acuerdo a la evaluación de los parámetros antes mencionados,
se podrá recomendar un sistema simple o de doble pieza, para cada uno
de los modelos de bolsas.
Se indicarán sistemas convexos para ostomas retraídos o planos,
ya sea en placas (convexidad rígida) o en anillos (convexidad flexible).
El cambio de bolsa puede coincidir con la ducha si el paciente lo
desea, pero siempre se realizará con agua y jabón neutro. Desaconsejamos
el uso de antisépticos y de secador con aire caliente para el secado de
la piel.
La bolsa se recortará al diámentro ostomal, que puede variar hasta
la sexta semana posterior a la cirugía.
La piel se seca con papel absorvente.
86
Enfermería en curación de heridas
Manejo de las complicaciones
El uso de accesorios (que mejoran la eficiencia del dispositivo en ostomas problemáticos), requiere del conocimiento de las ofertas del mercado y de su modo de uso. Siempre es una indicación de la enfermera
especialista y para resolver un problema mayor, ya que el critero es
facilitar todo lo que sea posible, el manejo del dispositivo.
La complicación más frecuente, es la lesión de piel por contacto de
la misma con la descarga. Este contacto ocurre por, fallas de colocación, error en el diámetro de recorte (más grande que el diámentro
ostomal) y por falla en la adherencia de la bolsa.
Debe diferenciarse claramente la falla de adherencia originada en
el uso de un adhesivo de baja calidad, de la provocada por la existencia
de un ostoma retraído o con lúmen al ras de la piel, donde el adhesivo
no alcanza para solucionar el problema. En estos casos se requiere de
convexidad.
La lesión de piel se tratará con polvo hidrocoloide y anillos planos
con capacidad de adherir en piel exudativa.
Otra complicación frecuente y de manejo enfermero es la dehiscencia de puntos de sutura del ostoma a piel, que deja una herida que
cicatrizará por segunda.
En estos casos, puede acelerarse la cicatrización, recurriendo a productos para cura húmeda como alginato de calcio.
La necrosis de ostoma, prolapso, infección, estenosis, etc. podrá ser
detectada rápidamente por la enfermera especialista, quien derivará
inmediatamente al cirujano.
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
87
Si bien el acompañamiento profesional, genera seguridad en el
paciente y su familia, se prolongará sólo hasta la adquisición de la
habilidad necesaria para el manejo independiente.
Podremos equivocarnos y cansarnos,
pero nunca permanecer indiferentes…
Lesiones exofíticas
Clara Cullen
Imagen corporal y lesiones exofíticas
En una sociedad que glorifica la belleza, la juventud y la salud no es
extraño que aumente la preocupación por la apariencia física (Raich,
2004). Esta apariencia física, más comúnmente conocida en el ámbito
de la salud como Imagen Corporal, se puede definir como: “la representación de nuestro propio cuerpo que formamos en nuestra mente.
Es decir, la forma en la cual nuestro cuerpo se nos representa a nosotros
mismos” (Raich, 2004). Esta imagen puede verse alterada cuando se
producen ciertos cambios corporales ocasionados por la presencia de
enfermedades como el cáncer o sus tratamientos específicos. Se producen cambios en la autoestima, en lo psicológico y lo social, y esto
conlleva como resultado un alto grado de sufrimiento existencial.
Ciertos tumores producen lesiones cutáneas malignas en un 5% de
la población y en un 10 % de pacientes con enfermedad metastásica
(Seaman, 2006). Estas lesiones se definen como la infiltración de la piel
y los vasos sanguíneos y linfáticos por un tumor local o el crecimiento
metastático de un tumor primario. Si el tumor no es tratado o es tra91
92
Enfermería en curación de heridas
tado sin respuesta, las lesiones se extienden y causan un daño masivo
en el sitio debido a la combinación de un crecimiento proliferativo,
pérdida de vascularidad y ulceración.
La falta de vascularización trae aparejada la pérdida de vitalidad
tisular y consecuente necrosis. Bajo estas condiciones, proliferan bacterias aerobias y anaerobias y los síntomas que aparecen son mal olor
y profuso exudado. Si el tumor no responde al tratamiento específico,
las lesiones se siguen extendiendo y se agravan los síntomas mencionados; aparece el dolor debido a la presión tumoral o estructuras circundantes, irritación, infecciones recurrentes y exudado contínuo
como consecuencia de un deterioro en el drenaje linfático y la red
capilar.
El aspecto inicial de estas lesiones puede presentarse como nódulos bien demarcados, oscilando en tamaño desde escasos milímetros
hasta centímetros. Su consistencia puede variar entre firme y gomosa,
así como puede haber cambios en la pigmentación sobre las lesiones:
de rojo intenso a marrón-negro. Si progresan en el tiempo, estas lesiones pueden convertirse en parches eritematosos, pápulas violáceas,
vesículas, pudiendo tomar el aspecto de una coliflor.
El paciente sufre una enorme angustia psicológica por esta situación. Sentimientos de pérdida de la dignidad, autonomía y alteración
de la imagen corporal invaden a la persona que presenta estas lesiones.
El paciente siente la necesidad de aislarse por el olor y el temor de
moverse y que las gasas o la curación se caigan y quede expuesta la
tumoración.
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
93
Evaluación de la persona
Sería muy recomendable que la evaluación estuviese orientada de
una manera holística, es decir, focalizada en las preocupaciones de la
persona respecto a su herida y en la herida en sí misma, ya que el enfermero realizará una importante tarea de contención y soporte desde el
área psicosocioespiritual y no sólo el aspecto físico de la persona.
(Burns, 2002).
En estudios realizados a pacientes con este tipo de lesiones, e intentando tener cada uno de nosotros, los profesionales de la salud, una
mirada más comprensiva respecto al sentir de estas personas, es que
mencionaré a continuación citas de pacientes publicadas en un trabajo acerca de sus experiencias vivenciales. (Shu Fen LO, 2008):
Por la herida en sí: “La visualización de mi lesión me recuerda
permanentemente que tengo cáncer”
Por el olor: “Aunque use mi perfume, éste no puede tapar el olor
de la herida”.
Por el dolor: “Mi descanso y sueño se ven interrumpidos por un
dolor que inicialmente es leve pero que incrementa y se siente
como un puñal”.
Por el exudado: ”Mientras estoy limpiando la herida, la misma
continúa produciendo un exudado verdoso purulento”.
94
Enfermería en curación de heridas
Por la relación social: ”Mi madre y mi hermana quieren ver la
herida, pero yo no estoy de acuerdo por que la lesión es muy desagradable y quiero que conserven una buena imagen mía”. “Antes
de tener esta herida, yo viajaba a todas partes con mi familia.
Desde que el tumor se hizo visible, ya no viajo más por temor al
exudado y al sangrado”.
“Otros pacientes dijeron que no querían compartir la habitación
conmigo en el hospital, porque ellos podían ver mi herida y sentir
el olor. Esta situación me hace pasar tanta vergüenza…”
Este tipo de lesiones tumorales no sólo afectan a la persona que la
tiene sino también a su entorno afectivo (familia y amigos) como así
también al personal sanitario involucrado en sus cuidados.
Un estudio realizado por Taylor (2011) muestra que el personal de
enfermería no se siente preparado para manejar las necesidades del
paciente por falta de educación, soporte y supervisión clínica. En dicho
estudio, las enfermeras resaltaron el malestar ocasionado por el mal
olor. Comentaban que “el olor era semejante al de carne rancia” y “¡ese
olor penetra en la ropa y el cuerpo!” También mencionaban como alteraban su respiración para no oler. Las catorce enfermeras del estudio
referían que recordaban a aquellos pacientes con lesiones exofíticas
aún después de fallecidos.
Otro estudio mencionaba que las enfermeras sentían que el olor
permanecía aún cuando se quitaban los guantes y se lavaban las manos.
(Wilkes et al. 2003).
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
95
Evaluación especifica de la lesión exofítica
Para poder trazar un plan de tratamiento con este tipo de lesiones, es
importante tener en claro cual sería el objetivo del mismo. Es claro que
estas lesiones por su etiología tumoral no podrán ser erradicadas, por
lo que el tratamiento deber estar orientado a brindar una mejor calidad
de vida, confianza, sensación de bienestar, prevenir el aislamiento y
favorecer su vida social.
En la evaluación se determinará:
•
•
•
•
•
•
Localización: es importante, por el impacto emocional, determinar si la lesión puede ser cubierta de la vista de los demás.
Tamaño de la lesión.
Piel circundante: eritematosa, frágil, nodular, macerada. Daño
relacionado con radioterapia.
Apariencia de la lesión: porcentaje de tejido necrótico, friabilidad tisular, riesgo de sangrado, olor, presencia de fístula, volumen exudado, infecciones.
Dolor superficial o profundo; picazón o prurito.
Complicaciones potenciales:
Lesión cercana a un gran vaso: hemorragia, compresión vascular (Isquemia)
Lesión cercana a la vía aérea: Obstrucción de la vía aérea
(Seaman, 2006).
96
Enfermería en curación de heridas
Tratamiento del dolor
Hay diversos tipos de dolor relacionados con este tipo de lesiones
malignas:
• Nociceptivo profundo: por estimulación de receptores nociceptivos.
• Nociceptivo superficial: estimulación de receptores cutáneos,
relacionado generalmente con la curación.
• Neuropático: lesión parcial o total de nervios.
Es recomendable que el paciente tenga una buena analgesia sistémica, siguiendo las recomendaciones de la OMS para el tratamiento de
dolor por cáncer.
Para control de dolor local, nuestra experiencia en el uso de agentes tópicos para estas lesiones o para úlceras dolorosas se basa en el
uso de morfina tópica. La morfina se une a los receptores periféricos
bloqueando la respuesta al dolor. Para eso, diluir una ampolla de morfina al 1% en 10ml de solución fisiológica, embeber unas gasas que
luego se apoyan sobre la lesión, o rociar la zona con esta dilución y
luego apoyar una gasa.
Otra forma de alivio local es la utilización de geles de morfina. El
gel puede ser preparado en la farmacia en la siguiente proporción: 1g
de morfina en 1000ml de gel para ecografías o hidrogel, la concentración es al 1 por mil (1%o)
La bibliografía sugiere otras presentaciones de geles de morfina: 1
ampolla de sulfato de morfina 10mg/ml en 8g de gel Intrasite®
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
97
(Zepetella, 2005), como así también cremas de lidocaína de concentración variable 2 al 5% con sulfadiazina de plata (Zepetella, 2005, Meeuse,
2007) y el uso de aerosoles anestésicos de benzocaína al 20 % (BatesJensen et all. 2001).
Previo a realizar las curaciones, y anticipándonos al dolor que pueda generarse, se administra un rescate del opioide que el paciente esté
recibiendo según la prescripción médica. El rescate es el equivalente al
10% de la dosis día del opioide que está recibiendo. Por ejemplo: si el
paciente tiene indicado 10mg de morfina cada 4hs, la dosis total en el
día es 60mg, por lo tanto el rescate es de 6mg. Se espera entre veinte
y treinta minutos, según la vía de administración, y luego se realiza la
curación.
Control del exudado, infecciones y olor.
Es frecuente la presencia de una importante cantidad de exudado en
las lesiones exofíticas generado por el proceso inflamatorio y edema
presentes en las mismas.
La piel circundante debe ser protegida de la posible maceración
causada por el exudado. Para ello se sugiere el uso de:
•
•
Gasas vaselinadas (Seaman, 2006)
Film protector tipo Cavilon®, el cual se utiliza, por ejemplo, para
cubrir piel sana en ostomías. (Seaman, 2006). Es una solución
líquida de polímeros que, cuando se aplica sobre la piel, forma
98
Enfermería en curación de heridas
•
•
una película uniforme e impermeable que actúa como barrera
protectora frente al riesgo de daño cutáneo.
Hipoglós®, crema en base a oxido de zinc. Por sus características
oleosas es dificultosa su remoción.
Pasta al agua, de gran capacidad protectora, fácilmente removible con agua. De allí su nombre. De fácil preparación farmacéutica: se colocan partes iguales de: talco, glicerina, agua destilada, óxido de zinc (Manual del Programa Argentino de
medicina Paliativa-Fundación Femeba. 2007)
La recolección del exudado es importante para que el enfermo
portador de estas lesiones no se angustie por temor a que éste moje la
ropa o la cama y quedar expuesto. Con frecuencia se utilizan los apósitos de gasas, como así también apósitos para incontinencia o toallas
femeninas.
Sería ideal la utilización de gasas de alginato de calcio, que están
formadas por algas deshidratadas cuya capacidad de absorción es veinte veces superior al de la gasa; gasas de hidrofibras y copolímeros,
aunque su costo es elevado (Nazarko,2006; Seaman, 2006; BatesJensen,2001). Para la sujeción de los apósitos, en caso que la lesión se
encuentre en la mama, se recomienda el uso de mallas o redes tubulares, y evitar la cinta adhesiva para preservar piel circundante. También
pueden ser reemplazadas por un rollo de vendas.
La lesión exofítica generalmente esta sobreinfectada y se presenta
como una costra húmeda amarillenta. Para ser debridada se sugiere, si
la piel no es friable, que el paciente se duche haciendo que el agua
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
99
golpee en otra zona del cuerpo y luego corra sobre la lesión. Esta higiene es de un importante beneficio psicológico para el enfermo, porque
le da la sensación de sentirse “limpio” (Seaman, 2006). Algunos limpiadores de piel que contengan una escasa cantidad de jabón y agentes
antibacterianos pueden ser utilizados en el baño, pero deben suspenderse si causan quemazón o ardor.
En el caso de que el enfermo no pueda ducharse o la piel sea friable,
la limpieza de la herida deberá realizarse por irrigación suave directa
sobre la misma con una jeringa con solución salina. En el caso de utilizar el sachet de suero fisiológico, hacerlo a una distancia de 20cm de
la lesión para no erosionar la piel y provocar daño o sangrado.
La colonización local y el olor pueden disminuirse:
1. Realizando los lavados con una solución de metronidazol, la
cual se prepara moliendo un comprimido de metronidazol de
500mg y diluyéndolo en un sachet de 500ml de solución fisiológica. La concentración final es de 1%(1gr. En 1000ml).
2. Se seca la lesión suavemente, sin frotar, con gasas.
3. Colocar preparaciones antimicrobianas tópicas en base a
metronidazol, a saber:
a) Gel de metronidazol al 0,75%.
b) Metronidazol crema al 0,8%.
c) Geles de preparación magistral, de amplio uso en sistema
hospitalario por su bajo costo y fácil preparación. Su fórmula farmacéutica es: 100 gramos de hidrogel + 1 gramo de
100
Enfermería en curación de heridas
metronidazol. La concentración es al 1%. (1 gr de metronidazol en 100gr de gel estéril)
Si el exudado es importante, no se recomienda el uso de geles, pues
son barridos de la zona por el mismo exudado, y queda sin efecto su
accionar. El metronidazol de uso sistémico no se recomienda para la
colonización tópica (Seaman, 2006).
El olor de la herida se relaciona con la infección bacteriana ocasionada, generalmente, por Escherichia coli, Pseudomona aureginosa,
Staphylococcus, Proteus y Klebsiella, ya que el tejido necrótico es una
excelente fuente para el desarrollo de estos microorganismos.
El olor de la herida puede generar náuseas y pérdida del apetito.
Además de ser devastante para el enfermo, ya que la habitación puede
verse impregnada aún cuando la curación esté intacta, puede generar
malestar en los familiares, amigos e incluso el personal de enfermería.
Para el control del olor la bibliografía sugiere utilizar:
•
•
•
•
Gasas de carbón activado. El carbón activado tiene la propiedad de absorber y atrapar los olores.
Gasas de pasta de azúcar (Dowsett, 2002), combate el olor por
su acción antimicrobiana.
Miel: por su acción antimicrobiana.
Hidrogel de glicerina (NOVOGEL®) (Burns, 2005): alta capacidad de absorción del exudado, propiedad bacteriostática,
absorbe olores, ablanda tejido necrosado.
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
•
101
Saquitos de Té verde: estudio de 2 casos demostraron que tiene alta capacidad de absorción del exudado y disminución del
olor (Yian, 2005).
Los enfermeros de la unidad de cuidados paliativos del Hospital
Enrique Tornú, en pacientes con tumores exofíticos de diferente localización, nos preguntamos cómo hacer para poder contener de una
mejor manera el exceso de exudado, principalmente en tumores de ano,
y disminuir el olor. Para ello inventamos el PETUCP: Pañal Enfermeros
del Tornu Unidad de Cuidados Paliativos. (Anexo I)
1. Cortamos el plástico en un extremo del pañal, lo separamos del
algodón y le colocamos una cucharada de carbón activado (el
mismo que se utiliza para los lavados gástricos en emergencias). También se puede moler los comprimidos de carbón que
se venden para pacientes con diarrea.
2. Se cierra el corte con tela adhesiva, se inclina el pañal para que
se distribuya el carbón y se coloca como cualquier pañal.
En el caso de tumores de mama, se puede colocar sobre la lesión el
gel de metronidazol de preparación magistral antes mencionado. Se
cubre con gasas y sobre las mismas se puede colocar una gasa a la que
se le puso una cucharadita de carbón en la mitad. También se puede
poner un saquito de té al cual se lo abrió en un extremo, se vació su
contenido y se lo rellenó con carbón activado. El saquito con el carbón
se cierra con tela adhesiva.(Anexo II) En la habitación se puede colocar
102
Enfermería en curación de heridas
encima del ropero y debajo de la cama frascos de urocultivo rellenos
de carbón activado cuya tapa posea perforaciones que permitan la
absorción de los olores ambientales.(Anexo III)
En ciertos tumores de cérvix y vaginales, que suelen fistulizar con
vejiga, y donde la orina frecuentemente esta colonizada con bacterias
que generan un olor pútrido, se puede colocar en la bolsa colectora de
orina, por la válvula de descarte de la bolsa, carbón activado que se
diluyó con agua en una jeringa de 10 ml, con el fin de atrapar el olor y
disminuir el malestar que puede sentir el paciente cuando se vacía su
bolsa colectora de orina. Tener la precaución de hablar con la familia,
que no deben temer por ver la bolsa con un contenido negro, explicando cuál es el motivo por el que se colocó el carbón.(AnexoIV)
Control del sangrado
El sangrado es común en este tipo de lesiones exofíticas. Lo primero es
prevenirlo, para lo cual se deben extremar los cuidados para la remoción de las gasas al iniciar la curación. Se sugiere empapar con solución
salina las gasas que cubren el tumor irrigándolas suavemente con el
sachet o con una jeringa. Aún cuando se tengan estos cuidados, las
heridas pueden sangrar.
Como primera medida se sugiere la compresión local por 10 o 15
minutos. Se pueden colocar packs de hielo. En caso de que estas medidas sean insuficientes se puede colocar alginato de calcio (BatesJensen,2001) que tiene propiedades hemostáticas.
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
103
Gasas embebidas en epinefrina 1:1000 y la topicación con sucralfato en gel (se prepara moliendo una tableta de 1 gramo de sucralfato
en 5ml de gel acuoso) aplicadas sobre el punto de sangrado son otras
opciones para controlarlo (Seaman, 2006).
En nuestra práctica comprobamos que el ácido amino caproico
(EACA) es un muy buen agente para el control del sangrado
(Pereira,2004) logra disminuir o frenar el sangrado por ser un agente
antifibrinolítico y actúa disminuyendo la lisis de los coágulos de fibrina.
Este tipo de fármaco inhibidor se ha utilizado con eficacia en procesos
hemorrágicos no oncológicos como hemorragias dentales post extracción, hemorragias subaracnoideas y digestivas (Pereira,2001). Varios
informes de casos y algunos estudios publicados sugieren un papel
hemostático para estos agentes en el paciente con enfermedad oncológica.
La forma en que se utiliza en pacientes con lesiones exofíticas es
mediante compresión local con gasas embebidas en el EACA. En caso
de que el sangrado sea importante, además de la compresión se puede
dar la ampolla de este fármaco vía oral o en infusión endovenosa con
resultados positivos. No se puede administrar por vía subcutánea. Se
absorbe rápidamente por vía oral. La dosis sugerida de EACA intravenosa es de 4-5g en 250ml durante la primera hora y luego 1g/hora en
50ml administrada continuamente durante 8 horas, o hasta que el
sangrado sea controlado (Pereira,2001).
En algunos de estos tumores se realiza radioterapia paliativa
hemostática para prevenir sangrados mayores. Este tratamiento generalmente produce irritación e incluso lesión y quemadura de la piel
104
Enfermería en curación de heridas
circundante a la región irradiada. Para el cuidado de la piel se recomienda la utilización de la crema a base de sulfadiazina de plata + lidocaína
+ vitamina A, o crema en base a ácido hialurónico 0,2%. La acción
terapéutica de estas cremas se basa en la estimulación de tejidos de
granulación, que acelera los procesos de cicatrización y reepitelización
de lesiones externas. Hay que tener la precaución al utilizar estas cremas de aplicarlas como una delgada capa y no en gran espesor
Educación y soporte emocional al paciente y su familia
Como se mencionó al principio, la situación de un enfermo con
lesiones exofíticas afecta a su familia y entorno afectivo por lo que la
contención emocional debe estar también dirigida a la familia, mediante una escucha atenta de sus necesidades.
Es importante aclarar que el objetivo de los cuidados que brindaremos respecto al tumor está dirigido a mejorar la calidad de vida y no
a la curación del mismo.
Si el paciente quisiera que alguna persona de su entorno afectivo
realizase los cuidados, debemos chequear que esta persona así lo quiera y no se vea forzada a realizarlo. Traer a la luz aquellos aspectos que
no se hayan hablado abiertamente, como por ejemplo el olor, y qué
impacto o repercusión tienen en la familia.
Instruirlo respecto a los cuidados del lavado de manos, cómo cambiar la curación, y qué puntos son importantes intentar controlar (olor,
secreción, dolor, sangrado). Realizar los cuidados primero nosotros en
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
105
presencia del familiar y, cuando se sienta seguro de querer intentar,
acompañarlo, infundiéndole confianza y reforzando positivamente su
accionar. Si cometiese algún error, no marcárselo delante del paciente
para que no esté temeroso en futuras curaciones (Seaman, 2006).
CONCLUSIÓN
Quisiera destacar como conclusión que el accionar de enfermería en
aquellas personas con este tipo de lesiones exofíticas les brinda la posibilidad de ayudar a intentar mejorar sustancialmente la calidad de vida
de los pacientes, mediante los cuidados que se brindan a la lesión, y
mediante el gran soporte emocional que significa escuchar los asuntos
que le preocupan a cada paciente respecto a su situación.
106
Enfermería en curación de heridas
Bibliografía
1.
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glycerine hidrogel”. British Jiurnal of Nursing, Tissue viability
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4. Fen Lo, S (2008) “Experiences of living with a malignant fungating
wound: a qualitative study” Journal of clinical Nursing, 2699-2708.
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painful, cancer, or treatment related skin lesions.” Journal of pain
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residential Care, Vol 8, N°9.
8. PereiraJ et all (2004) “Management of Bleeding in Patients with
Advanced Cancer. The Oncologist, 2004;9:561-570.
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10. Seaman, S (2006) “Management of malignant fungating wounds
in advanced cancer” . Seminars in oncology nursing. Vol 22, N° 3 ,
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Fundaciòn Alberto J. Roemmers
107
11. Taylor, C (2011) “Malignant fungating wounds: a review of the
patient and nurse experience.” Wound Care, 16-22.
12. Wilkes L.M et al (2003) “The hidden side of nursing: why caring
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Wound Care 12 (2): 76-80.
13. Yian, LG (2005) “Case study of the effectiveness of green tea bags
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cancer wounds.” Singapore Nursin Journal. Vol 32, N° “ apr-jun.
14. Zeppetella, Get al. “Morphine to intrasite gel applied topically to
painful ulcers”. Journal of pain and symptom management, Vol 29,
N°2, 118-119.
108
Enfermería en curación de heridas
ANEXO I
Realizar un corte transversal en un extremo en la parte exterior.
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
109
110
Enfermería en curación de heridas
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
111
Introducir una cucharadita de carbón activado por el corte realizado.
Levantar verticalmente para distribuir el carbón y luego cerrar el corte
con cinta.
112
Terminado se verá así.
Enfermería en curación de heridas
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113
ANEXO II
Saquito de carbón activado
Saquito de carbón activado
114
Enfermería en curación de heridas
Cortar el borde y vaciar de su contenido un saquito de té. Rellenarlo
con una cucharadita de carbón activado. Cerrar el borde con cinta.
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115
ANEXO III
Perforar la tapa de frasco de urocultivo
con un metal caliente
Cargar con carbón activado
Colocar sobre algún armario
y otro debajo de la cama
del paciente
116
Enfermería en curación de heridas
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
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Introducir una cucharadita de carbón activado por el corte realizado.
Levantar verticalmente para distribuir el carbón y luego cerrar el corte
con cinta.
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Enfermería en curación de heridas
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Terminado se verá así
119
120
Enfermería en curación de heridas
ANEXO IV
Cargar una jeringa con carbon activado diluido.
Introducirlo por la valula de descarga de la bolsa colectora
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
121
Recordar explicar a la familia para que colocamos el carbón y no se
asusten de ver el contenido de la bolsa de color negro
Cuidados del paciente quemado
Liliana Broggi
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
125
Cuidado es la acción de cuidar, y cuidar es sinónimo de preservar, conservar, asistir… El cuidado trae consigo el ayudar a la persona, mejorar
su bienestar, y evitar que sufra complicaciones. Para nosotros los enfermeros el cuidar es la esencia de nuestra disciplina. Y muchas veces en
nuestra práctica cotidiana estos nos presentan grandes desafíos y
retos, como cuando por ejemplo, debemos cuidar… asistir… a individuos
con alteraciones mentales, politraumas, críticos en su estado de salud,
a pacientes quemados que es el tema que nos convoca.
La quemadura es la lesión resultante de la exposición a llamas, líquidos calientes, objetos calientes, exposición a cáusticos, químicos y radiación o descarga de corriente eléctrica.
La piel está compuesta por 2 capas, la epidermis y la dermis, la epidermis es la capa más superficial y la dermis la más profunda.
La epidermis sólo está compuesta de células, 98% de queratinocitos y el 2% restante de melanocitos, células de Merkel y de
Langherans. La dermis tiene como principal célula representativa al
fibroblasto y contiene los anexos (glándula sebácea, folículo piloso,
126
Enfermería en curación de heridas
glándula sudorípara) y terminales sensoriales para dolor, tacto, presión y temperatura.
La piel posee cuatro funciones:
•
•
•
•
Protección de infecciones.
Prevención de la pérdida de fluidos.
Regulación de la temperatura corporal.
Contacto sensorial con el medio ambiente.
La gravedad de las quemaduras va a depender de la extensión y de
la profundidad de las mismas y las secuelas van a depender de la profundidad y localización.
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
127
EXTENSION:
Va a determinarse por la Regla de los Nueves (el cuerpo humano está
dividido por regiones que corresponden al 9% de SC�, por ejemplo:
cabeza, miembros superiores e inferiores, tórax, espalda) y por la palma
de la mano (del paciente que equivale al 1% de SC).
PROFUNDIDAD:
Va a depender de la temperatura y del tiempo de exposición a la fuente de calor. Se clasifican en quemaduras de 1ª, 2ª y 3ª grado universalmente. O si utilizamos la Clasificación de Benaim en:
Quemaduras A o superficiales: se pueden considerar 2 formas, la
eritematosa y la flictenular. La primera es la quemadura solar, no hay
128
Enfermería en curación de heridas
efracción de la piel, solo presenta enrojecimiento producido por la dilatación del plexo arteriovenoso superficial, razón por la cual hay hiperalgesia. La segunda, puede llegar a comprometer la membrana basal, pero
nunca afecta la dermis; es una lesión que cura espontáneamente entre
10 a 15 días.
Quemaduras AB o intermedias: compromete la dermis, dependiendo
de la cantidad de células epiteliales que hayan quedado vivas en los
anexos se presenta con hipoalgesia al examen físico; podrá evolucionar
hacia “ABA” y curar en forma espontánea en 3 semanas (dejando cicatriz) o bien evolucionar como “ABB” profundizándose y requerir de un
autoinjerto.
Quemaduras B o profundas: compromete todas las capas de la piel,
hay analgesia y siempre necesita de un autoinjerto.
Según la extensión y la profundidad de las quemaduras se categoriza a los pacientes en Grupos de Gravedad:
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
Profundidad
129
Grupo I
Grupo II
Grupo III
Grupo IV
Leve
Moderado
Grave
Crítico
“A” Superficiales
Hasta 10%
11 a 30%
31 a 60%
Más de 60%
“AB” Intermedias
Hasta 5%
6 a 15%
16 a 45%
Más de 45%
“B” Profundas
Hasta 1%
2 a 5%
6 a 30%
Más de 30%
La piel humana puede tolerar sin dañarse temperaturas de hasta 44°
C. Por encima de esta cifra se producen diferentes lesiones. El grado de
lesión tiene directa relación con la temperatura y con el tiempo de exposición. El área central de la lesión que ha tenido el máximo contacto con
la fuente de calor, está coagulada con necrosis celular, esta es la llamada zona de coagulación.
Periféricamente a la zona necrosada, existe un área con células
lesionadas que pueden sobrevivir bajo circunstancias ideales, pero en
general esta zona sé necrosa después de las primeras 24 horas; es la
llamada zona de estasis. Hacia la periferia existe la zona de hiperemia
que posee una lesión mínima y se recupera en unos 7 a 10 días.
130
Enfermería en curación de heridas
La profundidad de la quemadura determina el tipo de cura a realizar,
necesidad de injertos y por último los resultados funcionales y estéticos.
TIPOS DE CURACIONES:
Existen cuatro tipos de curaciones:
1. Cura expuesta: consiste en realizar una limpieza exhaustiva de la
zona por arrastre (solución fisiológica) y aplicar el antiséptico indicado, dejando la zona quemada sin cubrir, expuesta al aire.
2. Cura Oclusiva: consiste en la limpieza antes mencionada, secado de
la zona, aplicación del tópico indicado y cobertura de la misma con
apósitos y gasas estériles. En la realización del vendaje oclusivo debe
tenerse en cuenta los siguientes aspectos: mantener los miembros
en posición funcional, de lo distal a lo proximal controlando color y
temperatura de los dedos para constatar vascularización y mantenerlos elevados ya que esto favorece la disminución del edema.
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
131
3. Cura Húmeda: el método que consigue, mediante determinados
materiales, reproducir en el lecho de la lesión las condiciones fisiológicas para la curación de una herida: pH, temperatura y humedad
adecuada. Se realiza con apósitos estériles.
4. Cura Mixta: se combinan cura expuesta con oclusiva según la
evolución de las quemaduras.
Los tópicos más frecuentemente usados son:
•
Sulfadiazina de Plata: se utiliza para quemaduras intermedias
y profundas. Antibacteriano, bactericida, bacteriostático, cicatrizante y anestésico local. Cubre Gram + y -, hongos y levaduras. Es de uso externo.
La sulfadiazina de Plata posee acción antimicrobiana debido a
la interacción con el ADN bacteriano, evitando el enrollamiento de la doble hélice en el curso de la replicación bacteriana.
También tiene acción sobre la pared bacteriana.
La lidocaína ejerce su acción como anestésico local sobre la
membrana celular.
La vitamina A interviene en la inducción y el control de la
diferenciación epitelial, promoviendo la reepitelización. Se
pueden realizar curas expuestas renovándose cada 8-12 horas
u oclusivas cada 24 horas.
•
Nitrofurazona: es un agente antibacteriano sintético de acción
local, incorporada a un excipiente con efecto exudativo y depu-
132
Enfermería en curación de heridas
rador, que no altera las condiciones naturales de la piel y proporciona a la misma el grado de humedad adecuado para un normal
desarrollo de los tejidos en reparación. No se conoce el mecanismo exacto de la actividad antiinfecciosa de la nitrofurazona. No
obstante, se cree que la droga actúa inhibiendo enzimas bacterianas implicadas en el metabolismo de los hidratos de carbono.
Tiene acción sobre bacterias Gram + y -. No es particularmente
activa contra la mayoría de las cepas de Pseudomonas aeruginosa y no inhibe hongos ni virus. Se aplica directamente sobre las
quemaduras (solución) o embebidas en gasa 1 vez al día y hasta
1 vez por semana según técnica habitual.
•
Gasas Vaselinadas: se utilizan como apósito no adherente en
cualquier tipo de quemaduras, permite además hidratar la piel
con mayor frecuencia en quemaduras de cara.
•
Colagenasas + Cloranfenicol: La preparación enzimática
Colagenasa digiere del colágeno nativo de tejidos in vitro e in vivo
sin dañar la membrana celular. Dado que el 75% del peso seco de
tejido de la piel es colágeno, parece razonable usar Colagenasa en
el debridamiento enzimático de heridas. En heridas con déficit de
cicatrización, aparentemente, no hay una suficiente cantidad de
colagenasas y proteasas intrínsecas para llevar a cabo un eficiente debridamiento. El Cloranfenicol tiene un efecto bacteriostático
en bacterias Gram+ y Gram negativos; también es activo contra
Salmonella y Haemofilus. Su mecanismo de acción se da a través
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
133
de la inhibición de la síntesis proteica en células intactas y medios
libres de célula. Debe tener un contacto uniforme con la superficie
de la herida; por consiguiente, se aplicará el ungüento homogéneamente en un espesor de aproximadamente 2 milímetros. Las
curaciones deben ser diarias.
•
Hidrocortisona: Antiinflamatorio, antipruriginoso vasoconstrictor de uso tópico. Corticoide de baja potencia. Los corticoides tópicos pueden ser absorbidos por la piel intacta. La inflamación de la piel y otros factores aumentan la absorción
percutánea. Las curas oclusivas aumentan considerablemente
la absorción percutánea. Puede aplicarse hasta 4 veces por día.
Los sustitutos cutáneos más utilizados son:
•
Membrana de colágeno: es un producto símil-piel obtenido de
colágeno bovino joven, extraído, purificado y reconstituido.
Actúa como cubierta cutánea transitoria (CCT). Actúa como
barrera frente a los gérmenes oportunistas; basta la humedad
residual del antiséptico empleado para lograr su total adherencia; es suficientemente transparente como para controlar la
evolución de la herida a medida que va produciéndose su cicatrización; es porosa con una permeabilidad selectiva que permite higienizar la lesión una vez aplicada sin necesidad de extraerla; no requiere más de una aplicación por tratamiento; puede
mantenerse a temperatura ambiente con durabilidad ilimitada.
134
Enfermería en curación de heridas
•
Carbón activado: apósito antimicrobiano con plata que incluye de manera exclusiva la característica de poseer una capa no
adherente para mejorar al máximo la protección del lecho de
la herida, y en especial durante el cambio del apósito. Esta
constituido en un 95-98% de carbón activado el cual le confiere la propiedad de absorber olores desagradables y productos de degradación de las heridas. Reduce la contaminación y
favorece la epitelizacion de las mismas. La frecuencia de cambio del apósito depende de la condición del paciente y del nivel
de exudado. Inicialmente, puede ser necesario cambiar el apósito cada 24 horas. Puede permanecer en la herida hasta 7 días.
•
Poliuretano: Se recomienda utilizar espumas de 0,5 cm de espesor. No se debe usar por más de 48 horas, ya que se adhiere
fuertemente y produce dolor y trauma al retirarla.
La solución final se obtiene mediante el cierre definitivo de las quemaduras con autoinjertos (injerto autólogo) del propio paciente o con
homoinjertos, también llamados aloinjertos que es piel cadavérica.
El primero genera una nueva herida que es la del sitio donante.
Cualquier zona del cuerpo, excepto la región facial, puede ser empleada como sitio donador, incluyendo: tórax, espalda, glúteos, miembros
inferiores y superiores y cuero cabelludo. Los criterios de tratamiento de
una zona donadora son idénticos al de una quemadura de espesor parcial, si es necesario, se aconseja la utilización de ungüentos o cremas
antibióticas tópicas con base vaselinada. Independientemente del méto-
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
135
do de tratamiento aplicado, el sitio donador reepitelizará en unos 10 a
14 días y puede ser reutilizado nuevamente.
La prevención de quemaduras sigue siendo la mejor forma de tratarlas. Por más irónica que esta afirmación pueda ser, evitarle a un individuo
una quemadura, supone protegerlo de una experiencia humana desgarradora. Por esta razón, cualquier paso preventivo de quemaduras es más
loable que cualquier esfuerzo curativo.
El tratamiento de las quemaduras se extiende más allá de la sobrevivencia del paciente a fin de incluir la recuperación óptima de las funciones del individuo como un todo. Esto no es posible si no se lo piensa
desde un trabajo arduo en equipo, trabajo interdisciplinario que requiere
de la especialización de cada uno de sus integrantes. En definitiva, calidad de vida del paciente.
Bibliografia
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2. Curso ABLS (Advance Burn Life Support). Asociacion Argentina de
Quemaduras.
3. Cuidados Intensivos del Paciente Quemado. Lorente J.A., Esteban A.
4. Guía Básica para el Tratamiento del Paciente Quemado. De los
Santos C.
6. Vademécum Farmacológico ANMAT. Ministerio de Salud de la
Republica Argentina.
Mesa: cuidados en lesiones por presión
Silvina Estrada de Ellis
Introducción
La piel es la primera línea de defensa del organismo, una barrera
protectora natural contra el medio ambiente externo. Esta protección
natural se ve afectada cuando se lesiona el mantenimiento de la integridad de la misma. La úlcera por presión (upp) puede definirse como
cualquier área de daño en la piel y tejido subyacente causado por la
presión prolongada sobre un plano duro.
Constituye un gran desafío ya que es un reto al que se enfrentan
los enfermeros es su práctica diaria, una y gran responsabilidad tanto
en prevención como en el tratamiento, por la morbilidad que supone
como por los graves repercusiones médicas y económicas que conlleva.
Las úlceras por presión son el resultado de una interacción de innumerables factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos, como la falta de
rotación de decúbitos, inmovilidad, incontinencia, edad avanzada, y la
malnutrición entre otros.
La aparición de lesiones puede:
139
140
Enfermería en curación de heridas
• Agravar el estado general del paciente por aumento de riesgo
de infección.
• A nivel terapéutico pueden deteriorar y complicar un tratamiento integral.
• Prolongan la estancia hospitalaria.
• Suponen una sobrecarga de trabajo para enfermería.
• Ocasionan pérdida de autonomía independencia del paciente.
• Desmejoran el nivel de salud y son un negativo indicador de
calidad asistencial.
La prevención de úlceras por presión es una labor compleja pero a
la vez interesante porque ofrece la posibilidad de marcar una diferencia
real en los resultados de salud del paciente. El índice de úlceras por
presión es uno de los indicadores de calidad más representativo de los
cuidados que presta enfermería. Si a esto unimos el elevado costo económico y asistencial que estas conllevan una vez se producen, nos
hacen plantearnos que el papel de la enfermera no solo se encuentra
durante la labor asistencial sino que está en crear y usar todas las
herramientas para la prevención y tratamiento de las U.P.P.
La calidad en Enfermería es un proceso que pretende alcanzar el
más alto grado de excelencia en la realización de los cuidados. Para
conseguirlo es necesaria la existencia de un plan de prevención de
control diario y un proceso de mejora continuo en el que participen
todos los profesionales impulsados desde el plan de desarrollo de la
institución. En este proceso de mejora, cada profesional debe asumir la
responsabilidad de evaluar periódicamente su actividad, lo que conlle-
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
141
va a detectar las deficiencias, las causas que las originan e introducir
las medidas apropiadas con el fin de mejorar o mantener los estándares
en niveles óptimos.
Realizar una correcta valoración del paciente, así como el control
y tratamiento adecuado de los factores predisponentes para la formación de lesiones por presión es un paso imprescindible a tener en cuenta en los cuidados preventivos que se vayan a desarrollar. Es importante recordar un dicho tan antiguo como cierto: “más vale prevenir que
curar” y el primer paso antes de prevenir consiste en conocer el problema en todos sus aspectos. Para poder evaluar los cuidados la enfermera necesita una formación actualizada que le capacite para discernir si
los cuidados que proporciona están basados en la evidencia científica,
la existencia de protocolos de actuación consensuados ayudan a una
mejor aplicación del cuidado en todos los turnos de enfermería, así
mismo el registro detallado de toda la actividad para que todos estén
informados en forma correcta de la medidas realizadas de prevención
y curación .
Las ulceras por presión tienen un impacto significativo sobre la
calidad de vida del pacientes, por las restricciones físicas, cambios en
el estilo de vida y necesidad de adaptaciones ambientales en el medio
donde viven, también le provocan restricción en las actividades de la
vida diaria, debido a la reducción en la actividad física, lo obliga a
mantener reposo en cama o silla para el tratamiento.
142
Enfermería en curación de heridas
Bibliografía
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M. Úlceras por presión en las Unidades de cuidados intensivos.
Resultados del primer estudio nacional de prevalencia de UPP en
España. Gerokomos 2004; 15 (3): 167-74.
Manejo de las úlceras por presión
Patricia Fuentealba Westermans
Introducción
La úlcera por presión es una complicación habitual en los pacientes
hospitalizados y frecuentemente suele presentarse en enfermos
graves y con hospitalizaciones largas. En la Unidad de Cuidados
Intensivos existe una mayor incidencia debido a que los pacientes
críticos presentan más factores de riesgo, tales como :gravedad del
paciente, drogas utilizadas, compromiso del nivel de conciencia,
estado hemodinámico, inmovilidad, aumento de líquido en el tercer
espacio, etc.
Las UPP obedecen a aspectos multifactoriales; sin embargo, frecuentemente se atribuye su aparición a los cuidados que el equipo de
enfermería otorga a los usuarios y son consideradas un resultado no
esperado en el proceso de hospitalización.
Su incidencia es variable y su aparición puede ocasionar dolor, depresión, pérdida de la independencia, infección, aumento de los días y costos
hospitalarios y también mayor insatisfacción del usuario y su familia.
Por lo tanto representan:
145
146
Enfermería en curación de heridas
•
•
•
•
•
Menor calidad de vida para el paciente
Una carga sobre agregada a la enfermedad
Un indicador negativo de la calidad asistencial
Aumenta costos del paciente.
Aumenta costos asistenciales
El 95% de las UPP son evitables y por ello es prioritaria la prevención,
basada fundamentalmente en la identificación precoz de factores de
riesgo y en la planificación de cuidados de acuerdo a esta evaluación.
Prevención de Ulceras por presión
La prevención de las UPP es una actividad multidisciplinaria, sin embargo el personal de enfermería es el que está en constante valoración y
ejecución de los cuidados que ayudan a evitar la formación de UPP .Esto
debe ser una constante que permita prevenir o disminuir el deterioro
de la integridad cutánea, privilegiando e implementando la participación del familiar o cuidador y estimulando el autocuidado del paciente.
Un protocolo de prevención de UPP permite:
•
•
Optimizar los recursos y detectar con la máxima precisión el
riesgo real o potencial de desarrollar una UPP.
Iniciar medidas preventivas en forma precoz de acuerdo al riesgo categorizado.
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
•
•
147
Unificar los cuidados de enfermería.
Reducir su incidencia y prevalencia
Propósito del Protocolo de UPP UC
Es servir de ayuda al equipo de enfermería para optimizar el cuidado de
las personas adultas hospitalizadas con riesgo de presentar úlceras por
presión.
Este protocolo de Prevención de úlceras por presión UC, considera
los siguientes pasos:
1. Valorar riesgo de presentar UPP.
2. Planificar cuidados para prevenir UPP, según clasificación de
riesgo.
3. Informar al paciente y familia sobre las medidas a utilizar.
4. Ejecutar los cuidados programados.
5. Registrar cuidados practicados e insumos utilizados.
6. Supervisar cumplimiento de cuidados.
7. Evaluar eficacia de los cuidados.
• Valoración riesgo de presentar UPP
A todo paciente que ingrese al hospital se le considera con riesgo de
presentar UPP, por esta razón se aplica una escala de valoración de
riesgo, la Escala que la UC utiliza es ECRUPP, posteriormente se valora
diariamente y se clasifica en riesgo bajo- mediano- alto, según esta
clasificación se planificaran los cuidados.
Escala de valoración de riesgo de úlceras por presión (ECRUPP)
148
Enfermería en curación de heridas
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
149
Según el puntaje total obtenido se clasificará el riesgo de la persona de presentar úlceras por presión.
Clasificación de riesgo
10-12 puntos
13- 17 puntos
18- 30 puntos
BR: Bajo riesgo
MR:Mediano Riesgo
AR: Alto Riesgo
Descripción de los criterios utilizados en ECRUPP.
Edad:
• < 50 años
•
• 50 a 69años
•
• > 69 años
Persona con menos de 50 años.
Persona que tiene entre 50 años y 69 años.
Persona que tiene más de 69 años.
Estado de conciencia:
•
Consciente, lúcido, orientado
Es aquella persona que está alerta, obedece órdenes y presenta lenguaje coherente.
150
Enfermería en curación de heridas
•
Confuso, desorientado
Es aquella persona que no está alerta y presenta un lenguaje poco
coherente.
Sin agitación psicomotora.
•
Sopor, coma, agitado
Es aquella persona que tiene pérdida de conciencia con o sin respuesta a estímulos dolorosos y además entra en esta categoría aquellos
pacientes con agitación psicomotora.
Movilidad:
•
Completa
Persona que tiene total autonomía y se moviliza sin ayuda.
•
Limitada
Persona que tiene disminuida la movilidad por factores externos
(cateterización venosa, vesical, drenajes, férulas, ventilación mecánica u
otro procedimiento invasivo), por dolor, por procedimientos terapéuticos,
así como también por causas propias (amputaciones, paraplejia etc.), etc.
•
Inmóvil
Es aquella persona que depende de otros para su movilización. Ej.
Persona sedada, anestesiada, tetrapléjica, comatosa, postrada, entre
otras.
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151
Reposo:
•
Camina solo
Persona sin restricción para levantarse y autovalente para su desplazamiento.
•
Deambula con ayuda/ se levanta a silla con ayuda
Persona que requiere asistencia para su desplazamiento fuera de la
cama (levantar a silla, deambulación con ayuda).
•
Reposo absoluto
Es aquella persona que tiene restricción completa para levantarse.
Orina:
•
Continente vesical o con sonda vesical
Persona que tiene control de esfínter vesical o está con un catéter
urinario.
•
Incontinente vesical ocasional
Es aquella persona que tiene disminuido su control de esfínter vesical y en ciertas situaciones presenta incontinencia vesical.
•
Incontinente vesical
Persona que no tiene capacidad de control de esfínter vesical.
152
Enfermería en curación de heridas
Nutrición:
Para operacionalizar el estado nutritivo del paciente se utilizará el
Índice de Masa Corporal (IMC), empleada por el Ministerio de Salud para
la evaluación nutricional de hombres y mujeres adultas. Esto es:
Peso en kilogramos
Talla en metros x talla en metros
•
Peso adecuado
Es aquella persona que tiene un IMC entre 18.5 y 24.9
•
Enflaquecido
Es aquella persona que tiene un IMC entre 17 y 18.4
•
Sobrepeso/Obeso
Es aquella persona que tiene un IMC entre 25-40
•
Muy enflaquecido
Es aquella persona que tiene un IMC menor a 17
•
Obeso mórbido
Es aquella persona que tiene un IMC mayor a 40
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153
Deposiciones:
•
Sin deposiciones o normales
Persona que presenta deposiciones formadas o hay ausencia de
deposiciones
•
Semi-liquidas o pastosas
Persona que presenta deposiciones blandas.
•
Incontinencia fecal y/o deposiciones líquidas
Persona que presenta incontinencia fecal y/o deposiciones líquidas.
Irrigación sanguínea:
•
Llene capilar < o = a 3 segundos
Rosado, llene capilar normal
•
Llene capilar > 3 segundos
Llene capilar levemente disminuido, palidez
•
Frialdad o cianosis
Llene capilar francamente disminuido.
154
Enfermería en curación de heridas
Sensibilidad cutánea:
•
Presente
Persona tiene la capacidad de sentir al tacto.
•
Disminuida
Persona presenta algún grado de dificultad para sentir al tacto.
•
Ausente
Persona que no reacciona frente al estímulo táctil.
Estado de la piel:
•
Integra
Persona con piel: hidratada, turgente, intacta, sin edema, sin lesiones, ni cambios de coloración.
•
Seca, fina, sudorosa.
Persona con piel: frágil, con pérdida de turgencia, deshidratada, descamativa o piel expuesta a la humedad por sudor.
•
Con edema, vesículas, úlceras por presión, macerada, agrietada
Paciente con presencia de lesión y/o edema.
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155
Esta escala ( ECRUPP) se comparo estadísticamente con la escala de
Braden y con el criterio de Enfermeras de trayectoria ( Gold estándar ) y
sus resultados fueron los siguientes:
Concordancia
ECRUPP y criterio de enfermera
Índice Kappa de 0.79 (Buena concordancia)
Braden y criterio de enfermera
Índice Kappa es de 0.31( Débil concordancia)
Confiabilidad
La consistencia interna entre los diferentes factores escala de
la E.C.R.U.P.P. fue de un índice alfa Cronbach de 0.78.
Sensibilidad y Especificidad
• La especificidad es similar en ambas escalas (Braden 98.6% vs.
ECRUPP 95.8%). (Gold estándar: criterio de la enfermera).
•
ECRUPP tiene una sensibilidad superior a la de Braden (75% vs.
59.4%), esto significa que permite detectar en un mayor porcentaje a las personas que presentan riesgo de desarrollar úlceras por presión.
156
Enfermería en curación de heridas
Planificación de cuidados según riesgo
Los cuidados de la prevención se basan en tres pilares:
a) Cuidados de la piel; Higiene y tratamientos tópicos
b) Cambios de sitios de apoyo
c) Uso de dispositivos y colchones terapéuticos
a) Cuidados de la piel
• Examinar el estado de la piel a diario.
• Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca,
prestando mucha atención a los pliegues cutáneo.
• Planificar: baño con agua tibia y jabón neutro, enjuagar y secar
sin friccionar (o bien con paños limpiadores)
• Aplicar cremas hidratante procurando su completa absorción y
realizarlo con movimiento suave.( Las cremas hidratantes aportan agua a la piel)
• -Se recomienda para mediano riesgo cada 6-8 horas y para alto
riesgo cada 4-6 horas
• Aplicar crema lubricante una vez al día en sitios de apoyo
(durante la noche, las cremas lubricantes aportan grasa )
• Las cremas deben ser administrarlas procurando su completa
absorción
• No utilizar sobre la piel ningún tipo de alcoholes (colonias, etc.).
• Aplicar barrera cutánea (en sitios de apoyo sensibles)
• Utilizar ropa de cama suave
• Evitar el arrastre
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
•
•
•
•
•
•
•
•
•
157
NO se debe realizar masajes prominencias óseas, ni en áreas
enrojecida o inflamadas, puesto que fragmentan los puentes de
colágeno iniciados en el proceso de repitelización.
En zonas de posibles lesiones por fricción utilice barrera cutánea: preparado a base de zinc, apósitos transparentes, películas
protectoras.
También es importante tener presente algunos cuidados como
asegurar un estado de hidratación adecuado del paciente y evitar factores ambientales como temperatura de la habitación
elevada, arrugas en la ropa de cama, objetos mecánicos en la
cama, etc..
En caso de iincontinencia Urinaria o fecal
Mantener la piel limpia y seca.
Usar preparados en base a oxido de zinc.
Proteger con pañal absorbente y cambiarlo con la frecuencia
necesaria para evitar la humedad de la piel.
Favorecer el uso de estuche peneal.
Reeducar de esfínter si es posible.
En zonas de posibles lesiones ( sitios de apoyo sensibles por uso de
dispositivos terapéuticos como SNG,SNE,TET, bigoteras, sonda vesical,
contenciones, etc.)
•
Examinar sitos de apoyo de cada 12 hrs.
158
Enfermería en curación de heridas
•
•
Mantener la zona limpia y seca, aplicar una barrera cutánea.
Utilizar barreras cutáneas, apósitos transparentes o películas
protectoras.
b) Cambios de sitios de apoyo
Siempre que el paciente tenga movilidad, se incentivara la participación
del paciente solo o con ayuda realizar estos cambios. En casos que su
inmovilidad sea importante será el cuidador del paciente será quién
asuma estos cambios, asegurándose de que exista una analgesia adecuada.
La idea no es girar completamente a la persona, sino solo aliviar la
presión en la zona apoyada. (cambio de sitio de apoyo) Lo que evita una
presión mantenida en una zona determinada y por otra parte al paciente no le significa un gran esfuerzo, debido a que en muchas ocasiones el
dolor significa una limitante para realizarlo, por esta razón es importante que en lo posible se mantenga una buena analgesia .
•
•
•
•
Los cambios de sitios de apoyo: debe ser realizados cada 3 - 4
horas en pacientes con mediano riesgo y cada 1-2 horas en
pacientes con alto riesgo.
Incentivar la movilidad pasiva o activa del paciente.
En paciente sentado efectuar o incentivar cambios de posición
cada 1-2 horas.
Es importante tener presente en la movilización de los pacientes:
• El alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio.
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
•
•
•
•
159
Evitar el contacto directo de las prominencias óseas entre
si.
Evitar el arrastre. Realizar las movilizaciones reduciendo la
fuerzas tangenciales.
En decúbito lateral, no sobrepasar los 30º.
En paciente en posición supina elevar la cabecera máximo
30º, salvo indicación médica pacientes
c) Uso de dispositivos y colchones terapéuticos
Los dispositivos tienen como objetivo disminuirla presión y fuerzas de
cizallamiento.Existe una amplia variedad de dispositivos destinados a
reducir los riesgos de la inmovilidad, sin embargo ninguno de ellos por
sí mismo elimina los efectos de la presión sobre la piel y la necesidad
de la movilización. Solo son medidas coadyudantes a las medidas terapéuticas principales, o sea un complemento que colaboran en la prevención de las úlceras por presión. Dentro de los dispositivos encontramos colchones antiescaras, cojines, almohadas, pieles de oveja y
protecciones locales.
Tenga presente los siguiente:
• Nunca utilice picarones
• Mantenga protegidos los talones con dispositivos
• Las medidas dinámicas reductoras de presión están indicadas
para pacientes con riesgo medio-alto de presentar UPP.
•
Informar al paciente y familia sobre las medidas a utilizar.
Informe los cuidados que se le realizarán según nivel de riesgo. Si el
160
Enfermería en curación de heridas
paciente no está en condiciones de recibir esta información, comunique
estas medidas a sus familiares.
•
Ejecutar los cuidados programados.
Los cuidados de prevención se deben realizar según el plan de enfermería
•
Registrar cuidados practicados e insumos utilizados.
•
Supervisar cumplimiento de cuidados.
Supervise que los cuidados se realicen de acuerdo a lo planificado
•
Evaluar eficacia de los cuidados.
Observe estado de la piel cada 12 hrs., especialmente en sitios de
apoyo.
Notifique al departamento de calidad en caso de aparición de UPP.
Manejo de Ulceras por presión
CLASIFICACIÓN-ESTADIAJE DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN (Grupo
Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y Heridas
Crónicas (GNEAUPP) Clasificación- Estadíos de las Ulceras por Presión. Logroño,
2003).
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
161
Estadío I
•
Eritema cutáneo que no palidece, en piel intacta. En pacientes de
piel oscura presentan tonos rojos azules o morados.
Estadío II
•
•
Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas.
Ulcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter
superficial.
162
Enfermería en curación de heridas
Estadío III
•
Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del
tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por
la fascia subyacente.
Estadío IV
•
Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén
(tendón, capsula articular, etc)..
En todos los casos que procedan, deberá retirarse el tejido necrótico
antes de determinar el estadío de la úlcera.
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163
Si aparece una úlcera por presión se debe:
•
•
•
•
Clasificar estadío de la UPP
Tener presente que la zona afectada no debe ser presionada
hasta que desaparezca la lesión
Tratar la UPP según el estadío
Notificar incidente a la dirección de calidad y seguridad asistencial del hospital.
Objetivos del manejo de las UPP
•
•
Evitar la progresión de la úlcera.
Favorecer la regresión de la úlcera por presión.
En caso de estadío I
• Medir la extensión de la lesión (longitud y ancho) en cm. utilizando regla.
• Registre: extensión, estadío, coloración y localización de la
lesión en hoja de enfermería.
• Evaluar presencia de dolor, utilizando Escala Numérica
Planificación cuidados de enfermería
• Mantener libre de apoyo la zona lesionada
• Seleccionar barrera cutánea (apósito transparente, óxido de
zinc, película protectora).
164
Enfermería en curación de heridas
•
Aplicar ácidos grasos, extender y no masajear. Recomendado
uso de ácidos grasos Hiperoxigenados
•
•
•
•
•
•
Incrementan el efecto reparador
Mejoran la resistencia
Reparan el daño epidérmico
Restauran la circulación capilar Estimulan la síntesis de
colágeno
Fortalecen el efecto rehidratante y cicatrizante
Utilizar dispositivos para aliviar presión: cojines, almohada, colchón antiescaras, pieles de oveja etc….
En caso de estadio II-III-IV
Objetivos
• Favorecer el proceso de cicatrización normal
• Mantener la herida limpia y libre de elementos contaminantes
• Disminuir el riesgo de complicaciones locales y sistémicas
• Eliminar variables que interfieren en el proceso normal de cicatrización
El tratamiento es el de una HERIDA se debe valorar y realizar
curaciones de manejo avanzados existe una página Web disponible en
internet que sirve de guía de referencia para el uso de productos según
las valoración de esta herida o ulceras.
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
165
Bibliografía
1. Manual de Autoinstrucción “Técnicas y procedimientos frecuentes”. Tomo III. Capítulo IV Ulceras por presión, Páginas 43-53.
2. Cullum N, McInnes E, Bell-Syer SEM, Legood R. Superficies de apoyo para la prevención de úlceras por presión. Revisión Cochrane
traducida
3. Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por
Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP). Directrices Generales sobre
Tratamiento de las Úlceras por Presión. Logroño. 2003
4. Tesis: “Evaluación del Impacto de un Protocolo de Prevención de
Ulceras por Presión en Pacientes de Cuidados Intensivos y
Recuperación de Cirugía Cardiovascular”, Barrientos C, Urbina L.,
Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago. 2004
5. http://www.healthsystem.virginia.edu/UVAHealth/adult_
derm_sp/bedsore.cfm
6. MANEJO DE HERIDAS - Pontificia Universidad Católica de Chile
www.uc.cl/manejoheridas/
Protocolo-UC realizada por EM. Patricia Fuentealba W, EM. Sandra Hernández A,
EM. Patricia Palma C, EM. Margarita Palma N
Realizado 2006
Revisado 2010
Ácidos grasos en la prevención
de ulceras por presión
Viviana G. Santander
Introducción
Las úlceras por presión constituyen un problema importante, no sólo
en el ámbito hospitalario, sino también en el de la salud pública por las
implicaciones que tienen, tanto para las personas que las desarrollan
como para el sistema sanitario.
En las publicaciones científicas son numerosos los artículos sobre el
tema que atienden a sus diferentes vertientes: incidencia y prevalencia,
escalas para valorar el riesgo de aparición, protocolos de prevención y
tratamiento, estudios de coste-beneficio y estudios sobre materiales
para su prevención y tratamiento. Algunos de estos y otros estudios
indican cifras similares respecto a su incidencia o prevalencia, oscilando
entre un 3 y un 12% en enfermos hospitalizados en centros de agudos.
Estas cifras son más elevadas en los enfermos de alto riesgo, en los que
pueden alcanzar valores de hasta un 40-50%.
Dadas las repercusiones que este problema ocasiona en la calidad de
vida de los enfermos, en el incremento de la estancia media hospitalaria,
en el aumento del gasto en material y tiempo de dedicación del personal
169
170
Enfermería en curación de heridas
de enfermería, es muy importante la prevención de su aparición, siendo
los ácidos grasos una opción de medida terapéutica en la prevención de
las ulceras por presión y en el cuidado de la piel perilesional, por ello su
importancia de que formen parte de los protocolos clínicos de actuación
de enfermería en el cuidado de la piel.
Marco teórico
Las úlceras por presión (UPP) constituyen un problema de salud importante y suponen un indicador de calidad relacionado directamente con
el cuidado de enfermería. Cada día las heridas crónicas van adquiriendo
mayor importancia en nuestra sociedad, cuya máxima pretende la
obtención del óptimo estado de bienestar, obviando la parte negativa
de una realidad que es la enfermedad y la muerte. Por ello, no cabe
pensar que una persona que goza de un estilo de vida autónomo e
independiente, pueda deteriorar su calidad de vida por la simple aparición de una lesión cutánea durante su estancia en una institución sanitaria, y que se podría haber evitado con la instauración de políticas
activas, que consideran a las UPP como un riesgo para la seguridad del
paciente.
Los ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) son productos compuestos por AGE que han sido sometidos a un proceso de hiperoxigenación y
que presentan las siguientes propiedades: aumentan la microcirculación
sanguínea, impulsan la renovación celular epidérmica reparando la troficidad cutánea y mejoran el estado de hidratación de la piel.
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
171
En la actualidad, existen pocas evidencias científicas no en Argentina
sino en Europa, de que los AGHO son efectivos en todo este tipo de procesos descritos anteriormente: prevención de lesiones en la piel (ulceraciones), revierten las molestias y las condiciones que hacen la piel más
frágil ante los estímulos externos que puedan causar nuevas lesiones,
también en piel perilesional, y además mejoran la microcirculación en el
área sometida a tratamiento. También se encuentra en estudio el posible
efecto de los AGE en el proceso de cicatrización.
Desde ahí surge la idea de la puesta en marcha de un proyecto, con el
objetivo de utilizar los ácidos grasos hiperoxigenados como otro recurso al
que la enfermería puede recurrir para prevenir la aparición de UPP.
Algunas técnicas y materiales de los que se disponen para la prevención de las UPP son: los cambios posturales, superficies de alivio de
presión, suplementos nutricionales y, recientemente, los ácidos grasos
hiperoxigenados se han incorporado a la literatura de forma escéptica,
puesto que existen pocos estudios sobre su eficacia.
Por lo que mi intención es tratar de justificar aportando mayor evidencia científica, sobre que el uso idóneo de los ácidos grasos hiperoxigenados por vía tópica, retrasa o evita la aparición de lesiones cutáneas
producidas por la excesiva y mantenida presión sobre la zona tisular
afectada en el tiempo, a un coste relativamente barato ya que su aplicación es solo en zonas de riesgo, 3 veces al día en cada zona, lo que
merece observar la importancia costo beneficio del mismo.
Para conocer el mecanismo de acción de los ácidos grasos hiperoxigenados, primero deberíamos comprender el proceso fisiopatológico por
el que se origina la UPP.
172
Enfermería en curación de heridas
Aunque se considera a las UPP como un problema multicausal, se las
define como el área en que la piel y el tejido subyacente que presentan
un daño localizado normalmente sobre una larga prominencia, como
resultado de la presión, sola o en combinación, con cizallamiento y/o
fricción
Los factores que influyen en la aparición de UPP son diversos y se
presentan como intrínsecos o como extrínsecos según el motivo que la
originó, o bien al propio paciente, o bien por una causa externa al mismo.
Dentro de los factores intrínsecos se distinguen los que confieren
resistencia a la piel:
Baja resistencia de la piel a la pérdida de agua.
Baja cohesión celular a nivel de epidermis.
Renovación epidérmica frecuente causando descamación cutánea.
Problemas isquémicos en la dermis y epidermis.
Algunos artículos publicados sugieren que una piel seca o agrietada
supone una probabilidad hasta 2,5 veces mayor de desarrollar UPP que
una piel hidratada
La aparición de una UPP se relaciona con una respuesta inflamatoria
local mediada por prostaglandinas y la liberación de radicales libres de
oxígeno, como consecuencia de las reacciones de hiperemia, aumentando el número de los mismos cuanto más intensa sea. Este exceso de
radicales libres de oxígeno dañan el endotelio atrayendo a plaquetas y
granulocitos, estimuladores de estasis de flujo sanguíneo produciendo
microtrombosis para, posteriormente disminuir el flujo sanguíneo y estimular el tejido necrótico. En los tejidos sometidos a presión continuada
en el tiempo, el exceso de radicales libres de oxígeno no son suficiente-
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
173
mente eliminados cuando se produce la reperfusión, lo que se traduce
en un aumento de concentración de peróxido de hidrógeno.
Desde un punto de vista fisiológico, diferentes estudios sobre la
presión capilar normal estiman que la presión de oclusión capilar a efectos prácticos es de 20 mm hg, considerada como cifra de referencia
sujeta a las particularidades individuales de cada paciente. Por lo que
toda presión superior a estas cifras y mantenida durante un tiempo prolongado es susceptible de una isquemia vascular, pudiendo evolucionar
a hipoxia tisular, si se mantiene la presión y desembocando en un cuadro
de acidosis metabólica y necrosis celular. Finalmente, aparecería la lesión,
ya sea interna o externa o ambas a la vez.
La presión y el tiempo son variables inversamente proporcionales, de
tal forma que, presiones bajas mantenidas durante periodos de tiempo
prolongados podrían originar lesiones cutáneas por presión. Así, posturas
corporales de pacientes a lo largo de dos horas, podrían originar presiones hasta de 70 mm hg, que mantenidas en el tiempo podrían originar
lesiones isquémicas, originando el comienzo del proceso inflamatorio.
Con todo lo anteriormente expuesto, los ácidos grasos hiperoxigenados se definen como los compuestos formados por los ácidos grasos
esenciales poliinsaturados, tales como el ácido linoleico, el ácido oleico,
el ácido linolénico, esteárico, el ácido araquidónico y el ácido palmítico
Todos excepto el ácido palmítico que se sintetiza por el ácido grasa
sintasa, se toman de forma exógena, generalmente por la dieta. Todos
ellos representan un rol determinante en el proceso inflamatorio, etapa
previa a la formación de la úlcera, puesto que son los precursores de las
prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos, moléculas con una gran
174
Enfermería en curación de heridas
actividad biológica que intervienen en la regulación y el control de
numerosos procesos vitales, como son la respuesta inflamatoria, la regulación de la temperatura corporal y los procesos de coagulación sanguínea. Esta función reguladora hace que participen de manera directa en
las cuatro fases del proceso de cicatrización cutánea: coagulación sanguínea, inflamación, formación de nuevo tejido y remodelación tisular.
Función energética y estructural: forman parte de la bicapa lípida de
las membranas y de todas las células, al ser componentes de los fosfolípidos y esfingolípidos. En la capa cornea de la piel, las células queratinizadas se colocan en forma de tejadillo, el cemento que utilizan para
mantenerse unidas, son las ceramidas barrera lípida crucial para el mantenimiento de la elasticidad, resistencia y regulación de la humedad de
la piel, la estabilidad y capacidad de esta, depende de un suficiente
aporte de ácidos grasos esenciales a la piel, un déficit de estos, produce
una tendencia a la descamación.
En el proceso isquémico de la inflamación: la liberación de radicales
libres provocan un daño en el endotelio con agregación de plaquetas y
granulocitos, facilitándose el éxtasis sanguíneo y producción de microtrombosis, con desarrollo de tejido necrótico. La hiperoxigenación de los
ácidos grasos es un proceso industrial, mediante el cual se incorporan
moléculas de oxígeno a las cadenas de ácidos grasos, se oxidan, lo que
confiere mayor estabilidad y penetración en la piel. La hiperoxigenación
facilita la actividad de antirradicales en el proceso oxidativo, durante la
hiperemia celular.
Por lo tanto, a nivel de piel, los ácidos grasos esenciales presentan
las siguientes propiedades:
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
175
• Incrementan la microcirculación sanguínea disminuyendo el
riesgo de isquemia.
• Facilitan la renovación de las células epidérmicas.
• Potencian la cohesión celular epidérmica, evitando la pérdida
transcutánea de agua y la descamación.
• Por su aportación al manto lipídico, se aumentan la resistencia
de la piel frente a los agentes causales de las UPP.
• Disminuyen el efecto de los radicales libres, por su actividad
antirradical dentro del proceso de estrés oxidativo que sufren
las células en la hiperemia reactiva.
Existen referencias del uso de los aceites esenciales para el cuidado
de la piel que datan del año 3000 a. C, pero es en la década de los 70
cuando se comienza a experimentar con ácidos grasos esenciales vía
tópica. Se trata de un ensayo clínico con roedores que demuestra que la
administración de ácido linolénico, tanto vía tópica como sistémica, fortalece la función barrera de la piel, así como disminuye la pérdida de agua
por deterioro de la misma.
A partir de entonces, se desarrolla la investigación de ácidos grasos
para su uso humano (al principio, como cosmético antiarrugas aceite de
onagra o de germen de trigo, entre otros), ampliándose al mercado sanitario en 1995, si bien la evidencia científica se ciñe tan sólo a dos ensayos clínicos, otro estudio que aplica el compuesto a 5 personas con
riesgo de padecer una UPP, y el resto se presentan como estudios descriptivos. El ensayo clínico elaborado por Torra i Bou es aleatorio, multicéntrico y controlado, a doble ciego, con una muestra tratada de 331
176
Enfermería en curación de heridas
pacientes (167 pacientes del grupo control y 164 del grupo a estudio).
Sin embargo, el ensayo clínico de Gallart E, es aleatorio y controlado, sin
cegamiento. Ambos estudios presentan una alta calidad metodológica,
de acuerdo las recomendaciones del sistema GRADE (Grading of
Recommendations Assesment, Development and Evaluation Clasificación de evaluación, desarrollo y valoración de las recomendaciones).
Piel perilesional
No siempre podemos evitar la aparición de una úlcera. Cuando ésta
aparece, debemos tratar al paciente de una forma integral, las úlceras
que tenga y la piel perilesional de las mismas. El principal argumento lo
encontramos en el proceso de cicatrización: la migración celular que
se produce en el proceso de epitelización parte de los bordes de la
herida, así que es importante tener una piel perilesional íntegra para
que se desarrolle un correcto proceso de epitelización.
La piel perilesional puede estar dañada por la intervención de diferentes factores, entre los que se encuentran el nivel de exudado o los
adhesivos del apósito. Hoy sabemos que un alto nivel de exudado puede
provocar un crecimiento de bacterias afines a los fluidos como
las Pseudomonas spp. También, la existencia de incontinencia urinaria
y/o fecal puede provocar irritación por el efecto corrosivo de los componentes. Otros factores que afectan a la piel perilesional están derivados de la terapéutica del cuidado, entre ellas las pequeñas lesiones pro-
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
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vocadas por los adhesivos de algunos apósitos o la maceración de la piel
perilesional provocada por la fuga de exudado, generalmente porque el
apósito no lo puede controlar o por un exceso en el tiempo de permanencia del mismo.
En relación con la piel perilesional, Segovia T. y cols. llevaron a cabo
un estudio multicéntrico, prospectivo y abierto, en el que determinaron
que los AGHO son óptimos para la prevención y el tratamiento coadyuvante de complicaciones en la piel perilesional y pieles frágiles, así como
para la prevención de UPP.
Actualmente no existe en el mercado argentino ningún preparado
de ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO).
En definitiva, porque la mayor parte de las UPP pueden ser evitadas,
y porque son un indicador de la calidad de los cuidados prestados, las
UPP deben ser prevenidas desde el primer día de estancia en la unidad,
poniendo todo nuestro empeño en evitar su aparición, por todo lo
expuesto se pretende demostrar que la aplicación de los ácidos grasos,
junto con otras medidas científicamente evidenciadas contribuyen al
retraso o a la prevención de la aparición de heridas por presión, manteniendo la integridad de la piel, lo que comportaría evitar un problema de
salud importante a nivel social, económico y personal.
178
Enfermería en curación de heridas
Bibliografía
1. Torra i Bou JE, Segovia Gomez T, Verdú Soriano J, Nolasco Bonmatí,
Rueda López J, Arboix i Perejano M. The effectiveness of a hyperoxygenated fatty acid compound in preventing pressure ulcers. J
Wound Care. 2005 14(3):117-121.
2. Gallart E, Fuentelsaz C, Vivas G, Garnacho I, Font L, Arán R. Estudio
experimental para comprobar la efectividad de los ácidos grasos
hiperoxigenados en la prevención de las úlceras por presión en
pacientes ingresados. Enfermería Clínica 2001; 11 (5): 179-83.
3. Segovia Gómez T, Javares Curto T, Barahona M, Verdú Soriano J.
Cuidados en piel perilesional o con riesgo de lesión: resultados de
la aplicación de ácidos grasos hiperoxigenados con aloe barbadensis y mimosa tenuiflora. Revista ROL de Enfermería 2007; 30
(10): 683-88.
4. Martínez CF, Pareras GE. La efectividad de los ácidos grasos hiperoxigenados en el cuidado de la piel perilesional: prevención de las
úlceras pospresión, vasculares y de pie diabético. Gerokomos.
2009; 20(1):1-6.
Protocolo de prevención de úlceras
por presión en el adulto
María Richards
Desarrollar un protocolo en el servicio debería ayudar a disminuir el
desarrollo de úlceras por presión (UPP), ya que su diseño e implementación traen aparejado la investigación, la capacitación y el trabajo en
equipo, entre otros. Estos elementos recién mencionados son los pilares
de cuidados eficientes capaces de disminuir la incidencia de úlceras,
más allá de los escasos recursos económicos que dispongamos para
adquirir productos y equipamiento.
Para dar comienzo es importante saber que es un protocolo y que
aspectos son importantes a la hora de desarrollar uno.
Un protocolo es una guía sistemática que estandariza reglas y
tareas. Suele contener un algoritmo y una descripción. Por lo general,
utilizan las Guías de Práctica Clínica (basadas en la mejor evidencia)
como fundamento de las acciones. Capacitación de por medio, un
protocolo permite autonomía: qué hacer y cómo.
Realizar una espina de pescado puede servir como trabajo de campo para dar comienzo a un protocolo ya que permite un claro diagnostico de los problemas y las necesidades de la organización.
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Enfermería en curación de heridas
RRHH
Equipamiento
Ausentismo
No hay
colchones
Falta educación continuada
Úlceras
por presión
Uso
Materiales
No hay protocolo
Método
A partir de allí, es importante definir el objetivo de implementar un
protocolo: además de estandarizar cuidados basados en evidencia, ¿se
quiere disminuir la tasa de incidencia? ¿De prevalencia? ¿Sólo se quiere elevar en nivel de cuidados? También realizar una espina de pescado
permitirá saber no sólo las necesidades de educación continua sino de
equipamientos y materiales necesarios. ¿Se puede demostrar un ahorro,
si se incorporan productos costos que la evidencia sostiene que disminuyen las úlceras por presión?
Todas estas preguntas son fundamentales a la hora de realizar un
protocolo, ya que organizarán los tiempos de capacitación, implementación y revisión periódica.
Otras normas universales propias de un protocolo, que nosotros no
tuvimos en cuenta, pero sería conveniente aplicarlas a la hora de dar
comienzo con uno son los siguientes:
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a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
. . . . . . . . . ovalad . . . . . . . . . . . .
183
Inicio y fin de protocolo
… . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . diamant . . . . . . . . . . . .
Puntos de decisión: Si o No
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . rectángular . . . . . . . . . .
Acción
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . octágono . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . .
Explicación
Línea continuada: decisión
Línea discontinuada:
explicando algo
Para el desarrollo de nuestro protocolo, el primer paso fue elegir
una escala de valoración de riesgo que permita agrupar a los pacientes
en grupos de riesgos (nulo, bajo, moderado, alto riesgo) y a partir de
allí que permitiría brindar cuidados específicos hacia la prevención.
La Escala debía ser una escala validada científicamente. Existen
varios tipos de escalas al día de hoy, la más recomendada y estudiada
es la Escala Braden. En el HUA elegimos la Escala EMINA por ser una
escala validada científicamente, por su puntuación positiva a mayor
riesgo, por su descripción exhaustiva de cada uno de los factores y por
ser de fácil entendimiento.
EMINA es una sigla que responde a cada factor de la valoración. E
para estado mental, M para movilidad, I para humedad relacionado con
incontinencia, N para nutrición y A para actividad.
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Enfermería en curación de heridas
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Enfermería en curación de heridas
Se estableció medir el riesgo al ingreso del paciente y cada 24 hs,
salvo que la puntuación haya dado nulo riesgo. En este último caso, se
estableció que se debe volver a medir sólo si suceden cambios en los
factores de sensorio, movilidad, humedad, nutrición. Pero en cualquiera de los otros casos (bajo, moderado o alto riesgo) se debe medir cada
24 hs y ante cambios en algunos de los factores de riesgo.
Luego de determinar el riesgo, consideramos la presencia de UPP.
En el caso de presentar una UPP, se estableció que de ser grado 1, se
continúa con el plan de prevención establecido para el tipo de riesgo
que presenta. En caso de ser grado 2 o más, se indica que debe consultarse el protocolo de tratamiento. Esto último no quita que se debe
aplicar los cuidados de prevención de acuerdo al riesgo. Sólo guía al
enfermero en la consulta del protocolo de tratamiento según el grado
de úlcera que presenta el paciente.
A continuación describiré los cuidados desarrollados para cada factor según el riesgo. Antes de seguir, recomendamos especialmente leer
la Guía de Práctica Clínica de Prevención de úlcera por presión desarrollada por la EPUAP y la NPUAP en el año 2009 que contiene las
recomendaciones con la fuerza de evidencia A, B, C según los niveles
de evidencia (de 1 a 5).
Los factores de riesgo movilidad y actividad están contemplados
en los ítems: Disminución de la presión y disminución de la fricción.
Los cuidados para disminuir la presión son básicamente la frecuencia de rotación, que aumenta con el riesgo y la elección de las superficies de apoyo. Para los pacientes de moderado y alto riesgo se sugiere
superficies dinámicas (colchón de aire) y superficies estáticas localiza-
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
187
das como taloneras, cabeceras para prevención de úlceras en occipucio.
En la guía hay un apartado especial con respecto a las superficies
de apoyo, sus especificaciones y usos así como la necesidad y frecuencia de rotación.
La fricción y la cizalla, fuerzas que deberían evitarse en el paciente
con adecuadas posiciones, correctas técnicas de movimiento y cambios
de posición decidimos prevenirla con apósitos transparentes, hidrocoloides e hidrocelulares, en este orden según el riesgo (de menor a
mayor). Éstos colocarlos en zonas detectadas como de riesgo (zona
escapular, zonas de sujeción o fijación de traqueostomias, zona sacra,
etc).
Para el factor de humedad relacionado con incontinencia, incorporamos en nuestro hospital una película barrera sin alcohol, recomendación con fuerza de la evidencia C. Este producto fue incorporado
especialmente para la prevención de dermatitis ya que existen estudios
que la incontinencia aumenta considerablemente el riesgo de desarrollar UPP.
Por último, la nutrición, aspecto crítico y fundamental en la prevención y en el tratamiento, de muy difícil manejo por distintas variables: capacidad de absorción de los nutrientes según la condición del
paciente (pacientes en shock tienen muy baja capacidad de absorción),
colaboración del paciente (si estuviera lúcido, en general están muy
débiles, sin apetito, desanimados), capacidad de trabajo en equipo:
presencia de nutricionista, enfermero y médico que establezcan un plan
factible a las necesidades nutricionales y condición de salud del paciente. En el Hospital contamos con la Unidad de Soporte Nutricional que
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Enfermería en curación de heridas
evalúa todo tipo de pacientes en riesgo nutricional a partir de un cribado. En el protocolo se sugiere la interconsulta para pacientes de
moderad a alto riesgo, además de la incorporación de suplementos
proteicos y vitaminas (Fuerza de evidencia A). Siempre vigilar y llevar
registro de la ingesta, tanto de líquidos como de sólidos.
Por último el factor no contemplado en el Protocolo es el del
Sensorio, ya que este dato sí se recoge en la valoración de enfermería
y determinará el riesgo y los cuidados a implementar, pero no siempre
se puede actuar para modificar o mejorar esta situación, por ejemplo:
paciente bajo sedoanalgesia y con relajación muscular. Aunque siempre
los protocolos deben someterse a revisión, hoy sostenemos que los
cuidados para prevención deben orientarse en los factores de presión,
fricción, humedad y nutrición.
Como conclusión: la realización de un protocolo requiere de trabajo en equipo, consensuar la evidencia, capacitación, implementación
y monitoreo. Capacidad de acompañamiento con productos, si fuera
necesario. Capacitación para el adecuado uso de los productos, adecuado uso de equipamiento para prevenir su rotura.
Por último, un protocolo no solo requiere trabajo de investigación,
consenso y capacitación continuada, sino generar conciencia de la
importancia de no realizar lo que nos parece sino cuidar basado en
evidencia.
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Bibliografía
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•
European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure
Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers:
quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer
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Fuentelsaz Gallego, C. Validación de la Escala EMINA: un instrumento de la valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión
en pacientes hospitalizados. Enfermería Clínica 2001; 11(3):
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desarrollar una úlcera por presión. Enfermería Clínica 2007;
17(4):186-97.
Protocolo úlceras por presión
Juan Carlos Pérez
Las úlceras por presión son un problema de salud que afecta a la
mayoría de los pacientes con internación prolongada y todos los servicios
que tengan este tipo de paciente las padecen. Las causas pueden ser
variadas, pero se estima que la aparición de este tipo de lesión determina la calidad de atención de enfermería que posee la institución.
La prevención de este tipo de lesiones muchas veces se deja de lado
porque se subestiman las ulceras por presión, pensando que un paciente por el solo hecho de estar internado mucho tiempo debe presentar
una lesión por presión. Esta desinformación de los profesionales de la
salud mas el manejo no estandarizado de estas lesiones, determinan la
aparición de úlceras que en algunas oportunidades pueden no solo
agregar un problema de salud al ya existente, aumentar la internación
en días y costos, sino que además pueden ser causa de muerte del
paciente.
La necesidad de revertir lo antedicho, determinó la confección de un
protocolo de prevención y tratamiento de ulceras por presión.
En una primera etapa, se realizó un estudio de prevalencia sobre un
total de 481 pacientes cuyo objetivo fue determinar la cantidad de
193
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Enfermería en curación de heridas
pacientes con riesgo de padecer ulceras, la utilización de dispositivos de
prevención como ser colchón de aire:
Para la realización del estudio se utilizó un formulario donde constaba la presencia o no de riesgo de padecer ulceras por presión (tomando como determinante la observación subjetiva del riesgo), la presencia
de lesiones y la utilización de colchón de aire como elemento de prevención. No se tomó otro parámetro en esa oportunidad.
Estudio de prevalencia realizado en un hospital
universitario
Los datos fueron procesados con el programa Epi Info del CDC, y se
obtuvieron los siguientes resultados:
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195
Al evaluar los resultados del estudio, éste nos muestra que un gran
porcentaje de pacientes no tenían colocado el colchón de aire, a pesar
de ser pacientes con riesgo de padecer ulceras por presión.
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Enfermería en curación de heridas
La dificultad para determinar los riesgos está dada en la deficiente
valoración del paciente, al no tener un protocolo que guie la observación
estandarizada al ingreso del paciente, muchas veces pasa por alto este
riesgo y al poco tiempo aparecen las lesiones en los pacientes internados.
Luego de esta primer etapa, se comenzó a implementar un registro
diario de los pacientes que presentan riesgo de ulceras por presión. Se
confeccionó una hoja de recolección de datos en donde figuran los datos
personales del paciente, una escala de valoración de riesgo mundialmen-
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
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te validada (Braden), utilización de colchón de aire y presencia de lesiones. Fig. 1 a y b
Dicha ficha se completa con los datos requeridos y se guarda con la
historia clínica del paciente junto con escala de riesgo de caídas (Morse)
y riesgo nutricional. Fig. 2 a y b
Todos los datos obtenidos se transcriben a una planilla general diaria
con soporte Excel (hoja de cálculo) de cada sector que luego es remitida
para su procesamiento. Fig. 3
Estos datos se recopilan diariamente de todos los sectores que
actualmente están en protocolo (por el momento son 4 sectores con 166
camas).
Además de la hoja de recolección de datos, se entrega una guía con
las acciones preventivas a realizar. Fig. 4 y 5
En esta segunda etapa estamos incorporando a los sectores de internación, tarea que se hace lenta ya que es una nueva forma de evaluación
del paciente sumada la utilización del recurso informático (Todas estas
planillas están en formato electrónico) que necesita una capacitación
permanente. Los resultados hasta el momento son muy satisfactorios,
ya que se logro que todos los pacientes internados tengan identificados
sus riesgos de padecer ulceras por presión, riesgo de caídas y riesgo
nutricional.
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Enfermería en curación de heridas
Fig. 1 a
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Fig. 1 b
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Enfermería en curación de heridas
Fig. 2 a
Evaluacion riesgo nutricional
Fig. 2 b
201
Fig. 3 a
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Enfermería en curación de heridas
Fig. 3 ab
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Fig. 3 b
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Enfermería en curación de heridas
Fig. 4
Fundaciòn Alberto J. Roemmers
205
Fig. 5
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Enfermería en curación de heridas
Bibliografía
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el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y Heridas
Crónicas).
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Estudio y Asesoramiento en Ulceras por Presión y Heridas Crónicas).
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(Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Ulceras por
Presión y Heridas Crónicas).
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el manejo de la presión en prevención y tratamiento de ulceras por
presión”.
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Pressure Ulcer Advisory Panel).
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úlceras por presión. Servicio Andaluz de Salud.
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de úlceras por presión y otras heridas crónicas. Generalitat
Valenciana.