Insuficiencia cardiaca Intª Fernanda Corvalan Dr. Mauricio Muñoz Universidad de Santiago

Insuficiencia cardiaca
Intª Fernanda Corvalan
Dr. Mauricio Muñoz
Universidad de Santiago
Definición
• La insuficiencia cardíaca es un estado en el
cual el corazón es incapaz de efectuar su
función de bomba, para mantener un débito
adecuado a los requerimientos del
organismo.
Etiologia
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Cardiopatías congénitas, usualmente con cortocircuitos de izquierda
a derecha ( comunicación interventricular, AV comunis) o lesiones
obstructivas del ventrículo izquierdo o derecho ( estenosis aortica).
Cardiopatías adquiridas, incluyendo miocarditis (virales),
cardiomiopatias( dilatadas, chagasicas), enfermedad cardiaca
reumática, aguda o crónica (valvulopatias) y endocarditis
infecciosas.
Arritmias. Incluyendo taquicardia auricular paroxistica, fibrilación
auricular o aleteo auricular, o bloqueo cardiaco completo.
Causas iatrogénicas, incluyendo daño al corazón durante la cirugía
(ventriculotomia), sobre carga de líquidos o terapia con doxorubicina
(adriamicina).
Causas no cardiacas como tirotoxicosis, fistulas arteriovenosas
sistemicas grandes o enfermedad pulmonar crónicas, enfermedad de
depósito del colágeno, enfermedades del tejido conectivo y
enfermedades neuromusculares.
Fetal
Taquicardia supraventricular
Taquicardia ventricular
Bloqueo cardíaco completo
Recién nacido prematuro
Sobrecarga de líquidos
Conducto arterioso permeable
Comunicación interventricular
Cor pulmonale (displasia broncopulmonar)
Hipertensión
Recién nacido a término
Miocardiopatía por asfixia
Malformación arteriovenosa (vena de Galeno, hepática)
Lesiones obstructivas del lado izquierdo (coartación de In
aorta, hemicardio izquierdo
Hipoplásico)
Grandes defectos cardiacos mixtos (ventrículo Único)
Miocarditis vírica
Lactante preescolar
Cortocircuitos cardiacos de izquierda a derecha
(CIV)
Arteria coronaria izquierda anómala
Miocardiopatía metabólica
Hipertensión aguda (SHU)
Taquicardia supraventricular
Enfermedad de Kawasaki
Niño-adolescente
Fiebre reumática
Glomérulonefritis aguda
Endocarditis infecciosa
Tratamiento del cáncer (radiación - doxorrubicina)
Cor pulmonale (fibrosis quística)
Miocardiopatía
Fisiopatología
Frecuencia cardiaca
postcarga
Gasto cardíaco
contractibilidad
Precarga
Qué diferencias existen entre adultos y
niños?
• 1.
Mientras mas chico el niño, mas inmaduro su sistema
adrenérgico, por lo tanto existe muy escasa respuesta de estímulo
contráctil.
• 2.
La cantidad de miofilamentos con capacidad contráctil es
menor, entre mas pequeño mas prematuro el niño, por lo tanto no
existe una reserva diastólica suficiente como para dilatarse y
contraerse. De acuerdo a la Ley de Starling, falla el nº de
miofilamentos con capacidad contráctil. Precarga o reserva diastólica
limitada.
• 3.
Consumo de oxígeno es mayor en los niños.
• 4.
Frecuencia cardíaca y débito por superficie corporal es mayor
mientras mas chico el niño
3 y 4 implica reserva sistólica limitada.
Mecanismos de compensación
1. Taquicardia: Al mantenerse por tiempo prolongado deja
de ser beneficiosa, pues acorta el tiempo de
llenado diastólico (disminuye el llene coronario y
perfusión miocárdica).
2. Vasocontricción: Aumenta la postcarga.
3. Dilatación Ventricular: A la larga la sobredistensión
miocárdica deteriora la contractibilidad.
4. Hipertrofia Cardíaca: Inicialmente útil, a largo plazo al
aumentar el requerimiento de O2 va a
generar una fuerza contráctil de mala calidad.
Efectos Adversos AII
• Vasoconstricción
• Potenciación SNS
• Secreción aldosterona
• Secreción de Vasopresina
Efectos Adversos SNS
• Postcarga
• Potenciación arritmias
• consumo O2
• Necrosis y fibrosis miocardio
• Estimula SRAA
Clínica
• En el niño no se pueden hacer diferencias
entre IC derecha e izquierda
• Dependen del grado de reserva cardiaca
• Cianosis: “coloración intensa”
• En el lactante la historia debe centrarse en
el proceso de alimentación
• Siempre existe cardiomegalia
• 1. Signos de disfunción miocárdica: Falla del
crecimiento, diaforesis , cardiomegalia, ritmo de
galope y alteración de pulsos periféricos
(paradójico y alternante).
• 2. Signos de congestión pulmonar: Taquipnea,
disnea de esfuerzo, tos, estertores pulmonares
húmedos, sibilancias y cianosis.
• 3. Signos de congestión venosa sistémica:
Hepatomegalia, distensión venosa del cuello y
edema periférico.
LACTANTE
• Taquipnea- Respiración
Laboriosa
• Dificultad para la alimentación
• Hipodesarrollo pondoestatural
(más ponderal que estatural)
• Diaforesis excesiva ( a
predominio cefálico, nocturno)
• Irritabilidad, llanto débil
• Retracción costo-esternal
• Aleteo nasal
• Neumonía complicante (grandes
cortocircuitos de izquierda a
derecha
PRE-ESCOLAR Y
ESCOLAR
•Fatiga (por disminución del
gasto cardíaco)
•Disnea, ortopnea , taquipnea,
tos
•Dolor abdominal
•Anorexia (por la congestión
visceral)
•Hepatomegalia
•Ritmo de galope
Diagnóstico
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Clínico
Rx de tórax
ECG
Ecocardiograma
Gasometría
ELP
Hemograma
Función renal
Otros: Arteriografía, niveles de hormonas
tiroideas etc...
Tratamiento
Objetivos:
•
Mejorar
rendimiento
miocárdico
•
Lograr buena
perfusión periférica
•
Disminuir la
congestión pulmonar
y sistémico.
Fármacos
Medidas generales
• Reposo en cama, semisentado
• Regimen fraccionado e hipercalorico
(lactante). Hiposodico en el niño mayor.
• O2 según necesidad
Medidas especificas
1.
•
2.
•
3.
•
4.
Aumentar contractibilidad (Agentes inotrópicos):
Digitálicos – Catecolaminas – Isuprel – Dopamina –
Dobutamina – Amrinona
Disminuir precarga.
Restringir líquidos – Restricción de Na - Diuréticos
– Vasodilatadores venosos.
Disminución de Post-Carga:
Vasodilatadores arteriales: Captopril – Enalapril –
Hidralazina – Nitroprusiato.
Manejo de la Frecuencia Cardíaca.
Aumento de la función contráctil
• La digital es la piedra angular del tto de la ICC
• Deben usarse en casos en que se sospeche que hay
una disminución de la contractibilidad, usarlos con
precaución en arritmias, miocarditis,
miocardiopatía, en estos dos últimos casos usar la
mitad de la dosis habitual.
• EV, IM, o VO
• Vida media de 36h (digoxina)
• Se absorbe e el aparato digestivo (60-80%)
 Digitalización rápida:
• Lanatocido C (Cedilanid):
< 2 años: 0.04 mg x kg, Dosis total.
> 2 años: 0.02 – 0.03 mg x kg. Dosis total
Mantención: 1/5 dosis de impregnación.
Presentación: 1 amp. = 2 cc = 0.4 mg.
Repartir impregnación en:1/2 inicial; 1/4 a las 8 hrs. y 1/4 a las 8 hrs.
siguientes.
 Digitalización oral
•
Metildigoxina (Lanitop o Acetildigoxina).
Mantención con Lanitop:
1/3 dosis de impregnación
R.N. prematuro: 0.025 mg/kg.
R.N. término: 0.04 mg/kg.
0.75 gota x kg/día dividido c/12
horas.
< 2 años: 0.04 – 0.06 mg/kg.
> 2 años: 0.02 – 0.04 mg/kg.
Presentación Lanitop: 1 gota = 0.0133 mg, 1 comp. = 0.10 mg.
La dosis total de impregnación se debe dividir en 1/2 inicial; 1/4 a las 8 hrs.
después y 1/4 a las 8 horas siguientes.
Forma de
Via de
Inicio de
presentación administración acción
Duración
de efecto
dosis
Lanatosido C
(cedilanid)
Amp 0.4 mg EV/IM
en 2 ml
5-15 min
1-2 dias
0.040.06
mg/kg
Digoxina
(digoxina)
Comp 0.25
mg
V.O
1-2 h
4-7 dias
0.030.06
mg/kg
Metildigoxina
(Lanitop)
Comp 0.10
mg
15 gotas:20
mg
V.O
5-20 min
4-7 dias
0.030.06
mgkg
Acetildigoxina Comp 0.10
(Cedigoxina)
mg
V.O
1-2 h
4-7 dias
0.030.06
mg/kg
Disminución de la precarga
• Se logra con el uso de diuréticos y vasodilatadores venosos (uso
infrecuente en niños), además de medidas como restricción de
volumen en RN y lactantes menores y por medio de régimen
hiposódico en niños mayores.
• Diuréticos:- Furosemida: Laxur‚: Diurético potente acción en Asa de
Henle. Produce hipokalemia e hipocloremia.
Utiles en: Insuficiencia cardíaca grave y edema agudo pulmonar.
Dosis: IM o EV: 1 mg/kg/dosis Oral: 2 – 3 mg/kg/día cada 12 o 24 hrs.
- Clorotiazida e Hidroclotiazida: Acción en túbulo distal. Acción
diurética moderada, para uso crónico.
Clorotiazida dosis: 20 – 40 mg/kg/día en 2 dosis.
Hidroclorotiazida dosis: 1 – 2 mg/kg/día. Cada 12 o 24 horas.
- Espironolactona: Inhibidor competitivo de la Aldosterona. Retiene
potasio. Diurético débil. Se asocian generalmente a tiazidas y
furosemida.
Dosis: 1.5 – 3 mgr/kg/día: cada 8 – 12 hrs. Oral.
Disminución de la postcarga
• Los vasodilatadores tratan de impedir la vasocontricción periferica,
disminuyendo la resistencia periferica y mejorando la función
ventricular.
• 1. Venodilatadores: Dinitrato de isosorbide y nitroglicerina.
• 2.Vasodilatadores arteriales: Hidralazina, captopril y enalapril
• 3.Vasodilatadores mixtos: Nitroprusiato y Prazosín.
Intoxicación digitalica
• Puede ocurrir con niveles séricos aumentados o normales.
• Clínica: nauseas, vómitos, alteraciones visuales, adinamia,
somnolencia, palpitaciones, dolor precordial, alteraciones
del ritmo cardiaco
• A nivel cardíaco: bradicardia sinusal acentuada (en
lactantes menos de 100 l/min y en niños menos de 60
l/min), bloqueo aurículo-ventricular de segundo grado a
completo, extrasístoles auriculares o ventriculares
frecuentes y arritmias auriculares o ventriculares de alta
frecuencia.
Manejo:
1) Suspender la droga (considerando que el 50% de la
digoxina se eliminan en 48 hrs. Y el 100% en 5 días).
2) Hospitalización en unidad de cuidados intensivos (si es
severa) con monitoreo permanente y controles seriados de
pH, PO2, glicemia, calcemia, ionograma y uremia o
creatininemia,
3) Aporte de potasio por vía oral (2 a 4 mEq/kg/dia) o por
vía endovenosa (0,5 mEq/kg/hora),
4) corregir alteraciones metabólicas,
5) Tratar las arritmias: Atropina en caso de bradicardia
sinusual o bloqueos de 2 grados o completos (0.1 mg/kg)
 Gold-standar: anticuerpos antiglucósidos