ANEMIAS HEMOLITICAS LIBRO MÉDICO

INDICE
1.
2.
3.
4.
Dedicatoria
Resumen/Abstract
Introducción
Marco teórico I
4.1 Definición de sangre
4.2 Eritrocito
4.3 Patologías de los eritrocitos
4.4 Anemia
4.5 Hemoglobina
4.6 Hematocrito
4.7 Clasificación de anemias
4.8 Anemia Hemolítica
4.9 Clasificación de anemias hemolíticas
4.9.1 Trastornos de la hemoglobina
4.9.2 Membranopatías
4.9.3 Enzimopatías
4.9.4 Inmunes
4.9.5 Anemia hemolítica del recién nacido
4.9.6 No inmunes
4.9.7 Resumen
4.10 Causas
4.11 Síntomas
5. Marco teórico II
5.1 Diagnóstico
5.1.1 Interpretación de los resultados
5.1.2 Hematimetría
5.1.3 Frotis de sangre periférica
5.1.4 Alteraciones eritrocitarias
5.1.4.1 Hemoglobinuria
5.1.4.2 Hemosiderinuria
5.1.5 Serología
5.1.6 Resumen
5.1.7 Pruebas generales
5.1.8 Pruebas especiales
5.1.9 Consideraciones para el diagnóstico
5.2 Tratamiento
5.2.1 Prednisona
5.2.2 Ciclosporina
5.2.3 Esplenectomía
5.2.4 Terapia transfusional
5.2.5 Ácido fólico
5.2.6 Hierro
5.2.7 Consejo genético para talasemias
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1
5.2.8 Tratamiento en el recién nacido
95
5.2.9 Tratamiento en enzimopatías
95
5.2.10 Casos clínicos
98
6. Marco teórico III
6.1.1 Epidemiologia Trastornos de membrana
102
6.1.2 Epidemiologia Trastornos de enzimas
102
6.1.3 Epidemiologia Trastornos inmunes
102
6.1.4 ANÁLISIS DEL ESTUDIO REALIZADO POR LA SOCIEDAD DE
HEMATOLOGÍA ARGENTINA SOBREESFEROCITOSISHEREDITARIA
103
7. Conclusión
8. Bibliografía
109
110
ANEMIAS HEMOLÍTICAS.
UN ESTUDIO DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA DESTRUCCIÓN DE LOS GLÓBULOS
ROJOS.
Institución: Instituto de Formación Técnica Superior Nº10 - Gobierno de la Ciudad Autónoma
de Buenos Aires - Argentina.
Autora: TSAC. Belizán, Magali
Co-Autora: Mg. Prof. Silvina Adriana Pérez; Doctora en Ciencia de la Nutrición, Licenciada de
la Ingeniería, Profesora de Química y Biología, Diplomada en Gestión de la Educación.
Carrera: Tecnicatura Superior en Análisis Clínicos - TSAC Año: 2018
Método: Descriptivo.
Tiempo de duración: 3 meses.
Costos: Mínimos
2
1. DEDICATORIA
Magalí Concepción Belizán:
Este trabajo es dedicado especialmente a mi familia, de quienes siempre tengo su apoyo
incondicional, pese a cualquier circunstancia. También debo, quiero y deseo dedicarles este
trabajo a mis profesores y profesoras del IFTS 10. No voy a dar nombres, porque tendría que
nombrarlos a todos. Todo lo que me han enseñado, no sólo con sus conocimientos y experiencia,
sino también con su ejemplo. Porque no sólo me enseñaron a contar eritrocitos o calcular el
volumen corpuscular medio, no solo me enseñaron a realizar la técnica ELISA para detectar
interacciones anticuerpo-antígeno, no sólo me enseñaron el fundamento de cómo funciona un
espectrofotómetro o a utilizar un pH-metro, no solo me enseñaron a hacer una Fórmula
Leucocitaria, porque no solo me enseñaron a leer guías de laboratorio en inglés; también me
enseñaron a ser un profesional, me enseñaron que somos personas humanas, que todos tenemos
derecho a una buena salud, porque todos tenemos derecho a ser felices.
1.2 AGRADECIMIENTOS
A mi co-autora en este proyecto de investigación, la profesora Silvina Pérez y como ayudante de
cátedra a la técnica superior en análisis clínicos y docente Alicia Rodríguez, quienes me
brindaron su sabiduría para realizar este trabajo.
3
2. RESUMEN/ABSTRACT BASADO EN LA MEJOR EVIDENCIA DISPONIBLE (Medicina
Basada en la Evidencia)
La anemia es una enfermedad relacionada con un problema que sufren los glóbulos rojos
(eritrocitos) generalmente asociada con la disminución de su cantidad (concentración) en la
sangre por causas como la alimentación o nutrición. Esta concepción o idea general se encuentra
lejos de lo que en realidad significa y representa la anemia tanto como enfermedad (patología) y
como síntoma (consecuencia o acompañante de otra patología). El eritrocito es una célula, y
como tal se encuentra en interacción constante con el organismo desde que es producida hasta
que finalmente muere. Esta célula recorre todo el cuerpo colaborando en el equilibrio metabólico
de las células y en el intercambio gaseoso. Cualquier modificación o daño que pueda sufrir esta
célula desencadenará una serie de alteraciones en el organismo pudiendo causar el fallecimiento
de la persona, por lo que identificar (diagnosticar) el origen o la causa de que los eritrocitos
mueran prematuramente o sean destruidos es de suma importancia para poder tratarla.
La anemia hemolítica en cuestión contempla una serie de alteraciones o modificaciones que sufre
el eritrocito haciendo que este sea destruido o que muera prematuramente. El papel del
laboratorio clínico para el diagnóstico es vital abriendo la puerta a la posibilidad de que la salud
de la persona mejore. Pero las causas son diversas abriendo un abanico de posibilidades respecto
al origen de la patología y los tratamientos existentes en general compensan la pérdida de los
eritrocitos pero no eliminan el problema; todo esto hace que el avance científico y las nuevas
tecnologías médicas tengan una cuenta pendiente con la anemia hemolítica.
Anemia is a disease related to a problem that the red blood cells (erythrocytes) usually associated
with the decrease of their amount (concentration) in the blood by causes like the feeding or
nutrition. This conception or general idea is far from what it actually means and represents
anemia both as a disease (pathology) and as a symptom (consequence or accompaniment of
another pathology). The erythrocyte is a cell, and as such it is in constant interaction with the
organism from the time it is produced until it finally dies. This cell travels the whole body
collaborating in the metabolic balance of the cells and in the gas exchange. Any modification or
damage that this cell can suffer will trigger a series of alterations in the organism that can cause
the death of the person, so that to identify (diagnose) the origin or cause that the erythrocytes die
prematurely or be destroyed is of paramount importance To be able to treat it.
The hemolytic anemia in question contemplates a series of alterations or modifications that
suffers the erythrocyte causing it to be destroyed or to die prematurely. The role of the clinical
laboratory for diagnosis is vital, opening the door to the possibility that the health of the person
improves. But the causes are diverse opening a range of possibilities with regard to the origin of
the pathology and the existing treatments in general compensate the loss of the erythrocytes but
they do not eliminate the problem; All this makes scientific progress and new medical
technologies have a pending account with hemolytic anemia.
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3. INTRODUCCION
La palabra anemia etimológicamente proviene del griego y puede traducirse como “Sin Sangre”.
¿Qué sucedería si no tuviéramos sangre? ¿Qué sucedería si la sangre no pudiera cumplir con sus
funciones? Entonces nos encontramos frente a un caso clínico en el cual un ser humano se
convierte en paciente, cuya patología tiene una causa, presenta síntomas y debe ser diagnosticada
para poder ser tratada adecuadamente. Cabe aclarar que cualquier alteración que puedan sufrir
los componentes de la sangre va a repercutir en la salud del paciente. Tanto los glóbulos blancos
(leucocitos) o las plaquetas (trombocitos) pueden sufrir una alteración, pudiendo presentarse por
ejemplo casos de leucemia o problemas de coagulación respectivamente. Pero en lo que refiere al
eritrocito debemos preguntarnos ¿por qué son tan importantes? Para comprenderlo se deben
destacar sus funciones principales y entender que existen múltiples factores que pueden afectarla,
ya sea, de manera directa o indirecta.
Pero antes de comenzar ¿cuál es la definición de “anemia” que se va a considerar? Establecer a
qué nos referimos cuando utilizamos esta palabra es de suma importancia para que los conceptos
relacionados a su aparición no sean ambiguos y que puedan ser claramente comprendidos.
Seguramente la primera pregunta que surge en este momento es ¿cuáles son esos conceptos?
¿Cómo se determinan? ¿Cómo se trabaja con ellos? Un laboratorio de análisis clínicos considera
toda esta información durante el proceso de análisis de las muestras, el informe y su correcta
interpretación son fundamentales para el diagnóstico. Como observamos, se pueden encontrar
distintos datos o valores en distintas personas, entonces ¿se pueden clasificar las anemias de
acuerdo a esta información? ¿Puede una clasificación ayudarnos de descubrir la presencia de una
hemólisis eritrocitaria? La hemólisis es la palabra que define la destrucción de una célula,
particularmente en este caso del eritrocito, convirtiéndose esta en una patología cuando muere
prematuramente. Del original griego puede traducirse “desintegración de la sangre”, lo que hace
referencia a la pérdida de las funciones que el eritrocito desempeña en la sangre. Partiendo de
esta idea se presenta la necesidad de definir ¿qué es una anemia hemolítica?
Anteriormente vimos que esta noción expande la definición de anemia abarcando una serie de
casos clínicos por diferentes causas. Pero ¿porque vamos a estudiar esta clase de anemias? No
existen las enfermedades comunes, nos encontramos expuestos a una gran diversidad de riesgos
que se encuentran bajo un cierto grado de control, por ello comprender la complejidad de la
interacción del organismo (que el cuerpo se encuentre en homeostasis) y el medio nos mostrará a
lo largo del estudio que el ser humano aún tiene mucho que aprender sobre sí mismo, sobre su
entorno, y seremos capaces de comprender la importancia de actualizar constantemente los
conocimientos médicos y científicos para prevenir y no tener que actuar sobre los lamentos, para
adelantarnos a los tiempos y que estemos preparados para un futuro que no conocemos pero que
deberemos enfrentar.
5
Otra de las preguntas que surgirá inevitablemente es ¿cuantas anemias hemolíticas existen? ¿Las
podemos clasificar de acuerdo a otras características? Este análisis ayudará a que no se pierda
información, permitiendo comprender las causas y la forma en la que se manifiestan de forma
clínica y biológica, lo que nos llevará considerar el camino para identificarlas. ¿Cuantos análisis
debemos hacer para poder presentar un diagnóstico confiable? ¿Cuál es rol del técnico superior
de análisis clínico en este proceso? Hacernos estas preguntas no solo representa una
responsabilidad laboral, sino también profesional y ética. Estamos hablando de una patología
seria, que afecta a personas humanas, ¿son muchos los afectados en el mundo? ¿Se presentan
muchos casos en la República Argentina? Particularmente este tipo de anemia se manifiesta de
forma geográficamente ajena en relación a los casos que se pueden encontrar en el país, lo que
nos lleva a hacer un énfasis en aquella que tiene mayor relevancia en el territorio argentino. Es el
caso de la esferocitosis hereditaria, es el tipo de anemia hemolítica con mayor prevalencia en
el país, afectando a todas las edad con aumento en mayores de 18 años. Todas las
consideraciones mencionadas son necesarias para reconocer el impacto actual de las anemias
hemolíticas, pero aunque fuese una sola persona la afectada es nuestra vocación lo que nos lleva
a actuar con los valores que nos inculcaron durante nuestra formación. Además, ¿qué nos
asegura que el número de casos no se incrementará con el tiempo? ¿Existe la posibilidad real de
que esto ocurra? ¿Qué puede hacer que seamos propensos a padecer esta patología? La
globalización no solo incluye a la tecnología, gastronomía o moda, sino también las
enfermedades que eran característicos de una zona específica ahora pueden radicarse en otros
lugares, ya sea por adaptabilidad o por una mutación. Ahora bien, si en argentina los casos
anuales son reducidos en comparación con otras afecciones entendemos que en primera instancia
puede asemejarse a una anemia tradicional, entonces ¿cómo podemos detectar un caso de anemia
hemolítica? todos los conocimientos y procesos hematológicos se pondrán a disposición para
diagnosticar o descartar que el paciente en cuestión tenga esta patología. Estas pruebas incluyen
desde el recuento de glóbulos rojos y la microscopia celular propiamente dicha, y serán
respaldadas por pruebas serológicas y otras lo que remarca la importancia de la capacitación del
técnico superior en análisis clínicos. Pero de todos los indicios ¿cuáles serán los más
importantes? Existe un recorrido o algoritmo recomendado para el diagnóstico de cada patología,
este camino inicia en la confirmación de una anemia primeramente y se irá avanzando de
acuerdo a los datos obtenidos en diferentes direcciones con el objetivo de encontrar la causa del
problema. Luego la persona podrá disponer de una serie de opciones para su recuperación,
¿existe un tratamiento efectivo para la anemia hemolítica? Como en toda patología la solución
depende de la causa u origen de la enfermedad. En este caso existen tratamientos que incluyen
principalmente una cirugía para extirpar el tejido que elimina a los eritrocitos o una serie de
fármacos para frenar al agente que los destruye. Quizá las opciones no sean muchas pero se
evaluará en cada caso la mejor forma de ayudar al paciente.
¿Existen tratamientos novedosos para este tipo de anemias? Aunque su prevalencia sea menor en
comparación con otras anemias no es ajena a la comunidad de la salud por lo que observaremos
el trabajo de personas y profesionales para especializar la forma en la que se presentan y tratan
las anemias hemolíticas.
6
Ahora bien, ¿la anemia puede darse sola o acompañando a otras patologías? Todas estas
preguntas que se han planteado se irán desarrollando a lo largo del estudio.
4. MARCO TEÓRICO I
SANGRE
FUENTE: Imagen extraída de la ENCICLOPEDIA BRITÁNICA EDICIÓN 2006. A través de los vasos sanguíneos
(venas, arterias, capilares) circulan los diferentes componentes de la sangre; plasma y elementos formes (glóbulos
rojos o eritrocitos, glóbulos blancos o leucocitos, plaquetas o trombocitos).
La sangre es el líquido que fluye a través de todo el organismo interactuando de forma específica
con distintas partes del mismo, tanto a nivel celular como a nivel conectivo (tejidos). Las células
principales también denominadas “elementos formes” que forman parte de la sangre son los
eritrocitos o hematíes (glóbulos rojos), leucocitos (glóbulos blancos), y trombocitos (plaquetas).
Podemos clasificar el recorrido de la sangre en dos partes según la función metabólica que
realiza constantemente en el organismo (degradación física y química de materia prima, ya sea
aire o alimentos, para la formación de productos):
7
Un primer recorrido en el cual transportan todo aquello que necesita el organismo para cumplir
con su función (producir energía o producir subproductos), durante este viaje va suministrando a
cada parte del organismo los nutrientes (elementos o compuestos químicos provenientes
generalmente de los alimentos) y el oxígeno que necesita cada parte del organismo como materia
prima para funcionar. Como es de suponer esta producción genera desechos, los cuales deben ser
eliminados.
Un segundo recorrido en la cual recibe todos los desechos producidos por la distintas partes del
organismo con el objetivo de conducirlos a los centros de eliminación (por ejemplo los pulmones
eliminan gases y los riñones eliminan variados desechos a través de la diuresis).
Ambos recorridos ocurren simultáneamente, por lo que comprendemos la complejidad e
importancia de todo el circuito para mantenimiento del equilibrio del organismo (homeostasis).
ERITROCITO:
El eritrocito es una de las células principales, y una de las más conocidas, debido a las funciones
esenciales que lleva a cabo para la vida, siendo el que transporta el oxígeno para el resto de
células o tejidos y retira el dióxido de carbono para que se pueda eliminar, ambos procesos
ocurren durante el intercambio gaseoso. Vamos a mencionar algunas características para que
luego se puedan comprender las diferentes anemias hemolíticas que existen:
El eritrocito contiene hemoglobina, uno de sus componentes principales, que es una proteína de
la sangre (hemoproteina) al cual se adhiere o unen los elementos que transporta.
FUENTE: Imagen provista por biometrias.blogspot.com.ar que muestra los principales componentes del eritrocito.
8
El eritrocito tiene una forma, la cual se denomina como “disco bicóncavo”. Esta forma es
adoptada por la membrana del eritrocito de acuerdo al esqueleto de proteínas que la
conforman.12
FUENTE: Imagen provista por emaze.com en la que se presenta la forma de un eritrocito
FUENTE: Imagen provista por la Universidad de Tolima. Membrana eritrocitaria normal.
1
2
Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico
Fisiologia Humana Aplicada 2da edición, Reyes Toso, Linares, 2008
9
El eritrocito tiene que “madurar” o completar su formación y para ello requiere por ejemplo
vitaminas como la B12 o el ácido fólico.
El eritrocito tiene una vida celular de aproximadamente 120 días, por lo que su síntesis o
fabricación permite que sean reemplazadas.
PATOLOGÍAS DEL ERITROCITO: 34
Las alteraciones eritrocitarias se dividen en:
TAMAÑO
Macrocitos
Microcitos
3
4
FORMA
Esferócitos
Codocitos o Target
cells
Drepanocitos o
forma de pequeñas
tazas
Eliptocitos
Equinocitos
Acantocitos
Dacriocitos o forma
de lágrima
Esquistocitos o
fragmentos
hemáticos
Estomatocitos
Excentrocitos
Knocitos
COLOR
Hipocromía
Hipercromia
Policromatofilia con
tonalidad (azul y
rojo) morada
INCLUSIONES
Punteado basófilo
Cuerpos de Heinz
Anillos de Cabot
Cuerpos de HowellJolly
Cuerpos de
Pappenheimer
Siderocitos
Gránulos de
Schüffner (caso de
parasitismo)
Gránulos de Maurer
(caso de parasitismo)
Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico
Fundamentos de Hematología. G.J. Ruiz Argüelles. Cuarta Edición.
10
Macrocitos: células con un tamaño superior a lo normal.
Microcitos: células con un tamaño inferior a lo normal
Anisocitosis: variación en el tamaño de las células, en este caso eritrocitos de diferentes tamaños.
Poiquilocitosis: variación en la forma de las células, en este caso eritrocitos con diferentes
formas.
Anisocromía: diferentes tonalidades de color como hematíes hipocrómicos, hipercrómicos,
normocrómicos y policromatófilos.
Hipocromía: microscópicamente se observan eritrocitos decolorados o pálidos.
Hipercromía: microscópicamente se observa una acentuación del color de los eritrocitos.
Inclusiones Eritrocitarias: microscópicamente se observan “elementos extraños” en el citoplasma
de los eritrocitos.
FUENTE: Imagen provista por Atlas de Hematología de QUALITAT. Anisocitosis y poiquilocitosis con presencia
de esferocitos, punteado basófilo, basofilia difusa, se aprecia un eritroblasto basófilo que pudo ser confundido con
un linfocito pequeño y una plaqueta gigante. Esta imagen es compatible con esferocitosishereditaria.
11
ANEMIA
Según la Sociedad Argentina de Hematología la “anemia se define como hemoglobina o
hematocrito menor de dos desviaciones estándar por debajo de la media correspondiente para la
edad, sexo y estado fisiológico”.5 La hemoglobina (Hb) y el hematocrito (Hto) son índices
hematimétricos, valores que se pueden determinar en un hemograma completo.
En mujeres embarazadas un valor inferior a 11 g/dl de hemoglobina indica un caso de anemia
según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la cual además establece que un descenso
repentino o sistemático de 2 g/dl o más también indica un cuadro anémico incluso si se encuentra
dentro de los valores normales (por ejemplo si la hemoglobina en un hombre adulto disminuye
de 16 g/dl a14g/dl).
El recuento eritrocitario no se correlaciona con la cantidad de hemoglobina, pues depende del
tamañoeritrocitario.
HEMOGLOBINA
La hemoglobina es una proteína de la sangre, este se encuentra en los eritrocitos y es el que
facilita la captación de oxígeno, desde los alvéolos pulmonares, para que puedan ser
transportados. Además es la que le otorga su color rojo característico por lo que también se suele
referir a ella como pigmento eritrocitario.6
La hemoglobina es tradicionalmente denominado como el pigmento rojo de la sangre y
constituye aproximadamente el 95% del peso eritrocitario. Su molécula es una proteína de
estructura relativamente compleja que tiene la misión, en su asociación con el eritrocito, de
transportar el oxígeno y la mayor parte del dióxido de carbono. Debido a esto, y a través de la
hemoglobina, los eritrocitos realizan su función respiratoria en el organismo. Cada molécula de
hemoglobina puede fijar un máximo de cuatro moléculas de oxígeno. En condiciones patológicas
la hemoglobina puede fijar otros gases tóxicos como el ácido sulfhídrico o el monóxido de
carbono. Pero también existe la posibilidad de que la hemoglobina sea mal sintetizada o
fabricada, durante su ensamblaje a nivelADN/ARN.
Estructuralmente la molécula de hemoglobina está formada por cuatro cadenas de globina
(cadenas alfa, cadenas beta) iguales dos a dos y cuatro grupos “hemo” unidos a dichas cadenas
de globinas. El grupo “hemo” es el componente no proteico de la hemoglobina y a él se debe el
color rojo de la sangre. Cada molécula de hemoglobina posee cuatro grupos“hemo”.
En el transcurso del desarrollo humano las distintas cadenas de globina se combinan entre sí de
distinta manera dando lugar a distintas formas moleculares de hemoglobina. Durante la vida
5
Sociedad Argentina de Hematología Guía 2012 (capítulo 1)
6
Fisiología Humana Aplicada 2da edición, Reyes Toso, Linares, 2008
12
adulta la hemoglobina predominante es la hemoglobina A (HbA 97%) existiendo una pequeña
porción de hemoglobina A2 (HbA2 3%). En la vida fetal predomina la denominada hemoglobina
F (HbF) que en el adulto prácticamente no existe.
El metabolismo de excreción de la hemoglobina se realiza a través del Sistema Mononuclear
Fagocítico (SMF), degradándose la hemoglobina a metahemoglobina y de ahí a Bilirrubina.
FUENTE: Imagen provista por hemoglobina .net
Al interaccionar con el oxígeno toma un color rojo escarlata, que es el color que posee la sangre
arterial y al ceder el oxígeno va tomando un color rojo más oscuro que es el que caracteriza a la
sangre venosa. Se trata de una proteína que contiene hierro.
HEMATOCRITO
En el laboratorio de análisis clínicos podemos determinar el hematocrito, el cual es un análisis
que calcula el volumen de los eritrocitos compactados en una muestra de sangre. Se mide en
13
porcentaje, y podemos decir que es la relación entre la proporción de elementos formes (donde
predominan ampliamente los eritrocitos) y la proporción de plasma.
LA ANEMIA Y LA HEMOGLOBINA
Por supuesto estos valores oscilan dentro de rangos que consideramos normales por lo que
podemos obtener un promedio o una media. Todos los valores que se encuentren cerca de esta
media se consideran normales. Cuanto más se alejen de la media más anormal serán estos
valores. Vamos a postular un ejemplo con los siguientes datos:
“Se realizó un estudio descriptivo transversal que tuvo como universo a 804 deportistas de alto
nivel que integraban las preselecciones nacionales que se preparaban para constituir los equipos
nacionales que participarían en los Juegos Panamericanos de Guadalajara, México, 2011. A
todos se les realizó el perfil hematológico como parte del pasaporte biológico. El promedio de
Hb y Hto en todos los deportistas fue de 13,8 g/dL y 43,12respectivamente.”7
MEDIA
DESVIACIÓN
HEMOGLOBINA (g/dL)
13,8
1,58
HEMATOCRITO (%)
43,12
4,99
¿Entonces qué significa dos desviaciones estándar?
Partiendo de este ejemplo y considerando la hemoglobina como dato de referencia, una
desviación estándar corresponde a 1,58 g/dL por lo que dos desviaciones es equivalente al doble,
o sea 3,16 g/dL. Entonces dos desviaciones por debajo de la media es igual a la media (13,8)
menos 3,16 obteniendo 10,64 g/dL como valor de referencia. Todos los valores, de acuerdo al
ejemplo presentado, inferiores a 10,64 g/dL se considerarán casos de anemia.
Cada laboratorio establece los valores de referencia de acuerdo a los diversos factores que
influyen en su producción. En la definición de la Sociedad Argentina de Hematología se
menciona la variabilidad de estos valores de acuerdo a la edad (niño o adulto), el sexo (algunos
valores son menores en mujeres), o estado fisiológico (dieta, actividad física, si se encuentra
enfermo o está bajo tratamiento).
8
7
8
Revista Cubana de Hematología, Inmunología y Hemoterapia, Vol. 31, Núm. 1 (2015)
Sociedad Argentina de Hematología Guía 2012
14
CLASIFICACIÓN DE ANEMIAS
Las anemias tradicionalmente se clasifican de acuerdo a su morfología (forma celular). Por lo
que se utiliza otro índice hematimétrico, el volumen corpuscular medio (VCM), el cual es la
relación entre el hematocrito y el recuento de eritrocitos. Por lo que corresponde prácticamente al
volumen de cada eritrocito.910
El VCM permite clasificar las anemias en microcíticas, normocíticas y macrocíticas, como
dijimos de acuerdo al volumen o relativo tamaño de los eritrocitos. El valor normocítico oscila
entre 80 y 100 femtolitros. Esta suele ser la clasificación más tradicional pero debido a que se
puede presentar una anemia hemolítica en cada uno de estos casos debemos considerar otro tipo
de clasificaciones.11
Por ejemplo en una anemia normocítica, generalmente también normocrómica, se presenta una
concentración de reticulocitos elevada que corresponde a una hemólisis o hemorragia aguda. Los
cuadros hemolíticos también pueden presentar un volumen corpuscular medio elevado ya que los
reticulocitos son células jóvenes y grandes.
Ahora nos enfocaremos en un tipo de anemia en la que los hematíes o eritrocitos se ven
directamente afectados, la anemia hemolítica.
ANEMIA HEMOLÍTICA
Como pudimos observar la hemólisis hace referencia a una destrucción o eliminación prematura
de los eritrocitos impidiendo que estos cumplan con su función provocando como consecuencia
que los valores eritrocitarios (por ejemplo recuento de glóbulos rojos, hemoglobina, hematocrito)
se alteren viéndose disminuida su presencia en sangre.
La anemia o disminución de masa de hemoglobina puede tener su origen en un desorden o
problema hematológico primario dentro de la médula ósea y/o por la pérdida o destrucción
aumentada de los eritrocitos.
Definiremos a la anemia hemolítica como un trastorno hemolítico, ya sea intravascular o
extravascular, que se produce por destrucción excesiva de los hematíes (los glóbulos rojos de la
sangre se destruyen más rápido de lo que la médula ósea puede producirlos). Se utilizará el
término “hemólisis” para la destrucción de los glóbulos rojos. La sobrevida de los hematíes
normales en el adulto es de 120 días. Sin embargo, en la anemia hemolítica, los eritrocitos se
destruyen antes de lo normal. Las anemias hemolíticas se caracterizan por la disminución de la
hemoglobina con aumento de reticulocitos (anemias regenerativas). En el recién nacido es menor
que en el niño mayor o en el adulto. Además, es más corta cuanto más inmaduro es el niño.
9
Fisiología Humana Aplicada 2da edición, Reyes Toso, Linares, 2008
Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico
11
Hematología. Fisiopatología y Diagnóstico. Universidad de Talca.
10
15
FUENTE: Frotis medular de un paciente con anemia hemolítica. La médula muestra un número muy aumentado de
progenitores eritroides en fase de maduración (normoblastos). (Por cortesía del Dr. Steven Kroft, Department of
Pathology, University of Texas Southwestern Medical School, Dallas, TX.)
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Destrucción prematura de los
eritrocitos y acortamiento de la
vida de los eritrocitos por debajo
de los 120 días normales
Elevación de las concentraciones
de eritropoyetina e incremento
compensador de la eritropoyesis
Acumulación de los productos
de degradación de la
hemoglobina
liberados por la degradación de
los eritrocitos derivados
de la hemoglobina
De acuerdo a la mayor o menor efectividad de los mecanismos compensatorios frente a una
hemólisis patológica, el resultado del balance entre destrucción y producción podrá llevar a
alguna de las siguientes situaciones:
a. Hemólisis compensada: aumento de la destrucción con excelente capacidad de la médula
ósea para formar la cantidad de glóbulos rojos necesaria para mantener un hematocrito y/o
hemoglobina en valoresnormales.
b. Hemólisis descompensada: la destrucción de glóbulos rojos sobrepasa la capacidad de la
médula ósea y el paciente presenta anemiasevera.
12
12
Sociedad Argentina de Hematología Guía 2012 (capítulo 5)
16
c. Hemólisis parcialmente compensada: la médula ósea es capaz de formar glóbulos rojos en
cantidad tal como para que el paciente presente anemia pero sin llegar a requerirtransfusiones. 13
FUENTE: Anemia hemolítica, vista microscópica. Se puede observar claramente las distintas formas de los
eritrocitos, ya sean los considerados normales, que son aquellos en los que presentan su zona central de palidez y
forma bicóncava; y aquellos hematíes que presentan una destrucción prematura. Estos últimos son los causantes de
la anemia hemolítica. Imagen extraída de5minuteconsult.com
FUENTE: Imagen provista por Atlas de Hematología Células Sanguíneas Segunda Edición.
Una de las características a considerar antes de continuar con el estudio es que la anemia
hemolítica en sus diferentes variantes se encuentra dentro de las tres partes que conforman la
clasificación morfológica tradicional. Encontrando anemias hemolíticas microcíticas,
13
Sociedad Argentina de Hematología Guía 2012 (capítulo 5)
17
normocíticas y macrocíticas; todas caracterizadas por aumento de los reticulocitos (eritrocitos
inmaduros que aún mantienen restos de núcleo).
CLASIFICACIÓN DE ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Se pueden clasificar según su mecanismo de acción en corpusculares o intrínsecas (congénita) y
extracorpusculares o extrínsecas (adquiridas); según el lugar donde se produce la hemólisis en
intravasculares y extravasculares; y según su duración en agudas y crónicas. 14
Corpusculares (la mayoría hereditarias)
También se la considera intrínseca debido a que se origina de causas internas. Las anemias
hemolíticas congénitas se originan como consecuencia de anomalías hereditarias de las
estructuras del hematíe como la membrana, hemoglobina o enzimas eritrocitarias. 15
FUENTE: Imagen que muestra transmisión autosómica dominante, extraída de genagen.es
14
Sociedad Argentina de Hematología Guía 2012
15
Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico
18
FUENTE: Imagen que muestra transmisión autosómica recesiva, extraída de genagen.es
Una mutación de novo es una mutación que aparece por primera vez en una familia. Ni los
padres ni los abuelos presentan esta alteración genética. Es el resultado de una mutación nueva
en una célula germinal de los padres (óvulo o espermatozoide) o en elcigoto.
FUENTE: Imagen que muestra mutación de novo, extraída de genagen.es
19
Las más frecuentes en nuestra población son los síndromes talasémicos y la esferocitosis
hereditaria. Si bien lo habitual es que la beta talasemia requiera establecer un diagnóstico
diferencial con la anemia ferropénica, excepcionalmente presenta un fenotipo hemolítico.
Trastornos de la hemoglobina
FUENTE: Imagen provista por Atlas de Hematología de QUALITAT. Se observan múltiples drepanocitos,
hipocromía, un normoblasto ortocromático y un linfocito, anisocitosis, basofilia difusa, poiquilocitosis,
anisocromia, trombocitosis con algunas plaquetas gigantes. Esta imagen es compatible con Anemia
Drepanocítica o de Células Falciformes por Hemoglobinopatía SS, SC, AS también conocidas como STalasemias.
Las hemoglobinopatías ocurren a causa de la ausencia o bien la disminución en la síntesis de una
cadena normal de globinas. Pueden cursar con una alteración de su movilidad electroforética, su
afinidad por el oxígeno, su estabilidad química o su capacidad para mantener el hierro en estado
reducido.
Las hemoglobinopatías constituyen alteraciones de la síntesis de las cadenas de globinas,
pudiendo ser estructurales, talasémicas o combinación de ambas. Los síndromes talasémicos son
hemoglobinopatías hereditarias con déficit cuantitativo de la síntesis de cadenas de globina. En
las hemoglobinopatías talasémicas, además del déficit cuantitativo, el defecto genético determina
alguna modificación de la estructura primaria de la cadena de globina. El cuadro clínico es
generalmente leve en los pacientes heterocigotas y moderados o severos en los pacientes
homocigotas o dobles heterocigotas y guarda relación directa con el grado de desbalance entre la
cantidad de cadenas alfa y beta sintetizadas.
16
16
Sociedad Argentina de Hematología Guía 2012 (capítulo 5)
20
Hay varios tipos de hemoglobinopatías que se clasifican por ser estructurales, talasémicas o una
combinación de ambas:
-
Hemoglobinopatía S o anemiafalciforme
HemoglobinopatíaC
HemoglobinopatíaD
HemoglobinopatíaE
Talasemiabeta
Talasemiaalfa
Hemoglobinasinestables
Según la cadena de globina sintetizada deficientemente las talasemias se clasifican en alfa,
beta, gamma, delta, delta-beta, gamma-delta-beta, etc.
Alfa talasemia
La alfa globina se produce en el cromosoma 16. Por lo tanto, si una persona sufre de talasemia,
significa que hubo una mutación en el cromosoma 16. Si los genes del cromosoma 16 no
expresan su función adecuadamente porque están ausentes o han mutado, se produce menos alfa
globina. Esto afecta la hemoglobina y disminuye la capacidad de los glóbulos rojos de
transportar oxígeno por el cuerpo.1718
Dado que existen 4 copias de genes alfa (genotipo normal: αα/αα) y que las alfa talasemias son
frecuentemente por deleciones, se las suele clasificar según el número de genes funcionantes:
mutaciones α+ (-α) o α0 (--) según que se sintetice una cantidad disminuida o nula
respectivamente de alfa globina a partir del alelo defectuoso.
Nro de genes
afectados
17
18
Genotipo
Tipo de alfa talasemia
1
-α/αα
Portador silente (enfermedad
silenciosa)
2
--/αα o -α/-α
Portador α0 talasemia
3
--/-α
Enfermedad con
Hemoglobina H
4
--/--
Hidropesía fetal con
Hemoglobina Bart‟s
Atlas de Hematología. McDonald, Paul, Cruickshank. Editorial Panamericana
Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico
21
Según la severidad del cuadro clínico los síndromes talasémicos se clasifican en leves (talasemia
menor, alfa talasemia silente o silenciosa, portador alfa talasemia, delta-beta talasemia, etc.) y
severos (mayor, intermedia, enfermedad con hemoglobina H, hidropesía fetal con hemoglobina
Bart‟s, etc.)19
Beta talasemia: se deben principalmente a mutaciones puntuales. Se ven afectados genotipos,o
sea los genes, lo que no implica necesariamente una expresión fenotípica. Según cada caso puede
deberse a que se sintetice o fabrique una cantidad menor de beta globina o que directamente no
se sintetice, siendo nula su producción debido a un alelo defectuoso (esto puede ejemplificarse
con un moldedefectuoso).
Talasemia menor: Como participan dos genes de dos personas en su formación se la considera
heterocigota. Generalmente se presenta como una anemia microcítica leve, y no presenta
síntomas por lo que la persona puede desconocer que está enferma hasta que se le realiza un
análisis sanguíneo.
Talasemia intermedia: Se la considera una anemia moderada/severa, por lo que la persona no va
a requerir una transfusión de sangre.
Talasemia mayor: Se la considera una anemia severa, en estos casos se hace necesaria una
transfusión de sangre.
Gamma talasemia: solo tiene importancia clínica en el feto.
Delta talasemia: no tiene importancia clínica.
Delta-beta talasemia: Se presenta como una anemia leve, microcítica e hipocrómica.
Gamma-delta-beta talasemia: se la considera “muy poco frecuente”.
19
Sociedad Argentina de Hematología Guía 2012 (capítulo 5)
22
Membranopatías
FUENTE: Imagen provista por la Universidad de Tolima. Defectos en la membrana que afectan la estabilidad,
forma y deformidad de lacélula.
El trastorno congénito de la membrana es causada por mutaciones en genes que codifican para
proteínas involucradas en el mantenimiento de la integridad de la membrana eritrocítica.
Las proteínas afectadas, como son la espectrina y la anquirina, conducen a una pérdida gradual
de la superficie de la membrana durante la vida del glóbulo rojo, lo que produce una esfera tensa
en lugar de un disco bicóncavo. La esferocitosis congénita es uno de los trastornos más comunes
de la membrana de los glóbulos rojos.
20
20
Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico
23
FUENTE: Imagen provista por la Universidad de Tolima. Se presenta una anemia hemolítica cuando la disfunción
es grave. La mayoría de las personas que tienen eliptocitosis hereditaria con disfunción leve no presentan problemas.
Generalmente no saben que padecen estetrastorno.
24
Enzimopatías
FUENTE: Vías metabólicas intraeritrocitarias. El hematíe necesita energía para mantener sus funciones, siendo
la glucosa su único sustrato metabólico. Mediante la glucólisis anaeróbica (vía de Embden-Meyerhof) y el
cortocircuito oxidativo de las pentosas, el hematíe obtiene ATP y una serie de productos intermediarios
imprescindibles.
El defecto enzimático congénito más común que produce anemia hemolítica es una deficiencia
de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD). El gen que determina esta enzima se localiza en el
cromosoma X y el defecto sólo se expresa en varones y en mujeres homocigotas. Las mutaciones
pueden deberse a mutaciones puntuales o deleciones, afectando la transcripción, el
procesamiento o la estructura primaria de la enzima.21
El trastorno causa la oxidación directa de la hemoglobina a metahemoglobina y la
desnaturalización de la hemoglobina para formar cuerpos de Heinz, que precipitan en el glóbulo
rojo. La hemólisis suele producirse cuando los glóbulos rojos dañados se movilizan a través de
los vasos estrechos del bazo.22
La deficiencia de esta enzima provoca un daño oxidativo irreversible y muerte celular. Por
reacciones de la hemoglobina con el oxígeno y agentes externos (drogas, infecciones) se generan
agentes oxidantes en el glóbulo rojo, pero normalmente no se acumulan porque el glutatión
reducido (GSH) los inactiva generando glutatión oxidado por acción de la enzima glutatión
21
22
Hematología. Manual CTO 6ª Edición. (capítulo 7)
Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico
25
peroxidasa. Los niveles de GSH se recuperan por la glutatión reductasa, que requiere NADPH
generado por la G6PD.
La actividad enzimática en el glóbulo rojo cae rápidamente con el envejecimiento de los mismos.
Su vida media es de 60 días y refleja la edad del eritrocito, ya que este es incapaz de generar
nuevas moléculas proteicas. El reticulocito tiene cinco veces más actividad enzimática que el
glóbulo rojo senescente (envejecido).
Extracorpusculares(adquiridas)
También se la considera extrínseca debido a que se origina de causas externas. Las anemias
hemolíticas adquiridas son el resultado de fuerzas o agentes que por mecanismos inmunitario,
químico o físico, dañan al eritrocito. Los glóbulos rojos se producen sanos pero más tarde son
destruidos al quedar atrapados en el bazo, destruidos por una infección o destruidos por fármacos
que pueden afectar a los eritrocitos. La destrucción se lleva a cabo en la circulación en los casos
más graves. Se las puede clasificar en inmunes y no inmunes.
Inmunes
Particularmente se denominan inmunes, en lugar de autoinmunes porque, en algunos casos, la
reacción inmunitaria o autoinmune se inicia por un fármaco ingerido. La anemia hemolítica
inmunitaria es un trastorno que se debe a anticuerpos uniéndose a los eritrocitos, haciendo que
sean destruidos. Esto sucede debido a que el sistema inmunitario, encargado de la producción de
anticuerpos, reconoce erróneamente a estos glóbulos como extraños y como consecuencia los
destruye. 2324
La anemia hemolítica autoinmunitaria reúne un grupo de trastornos caracterizados por una
alteración del sistema inmunitario consistente en la producción de anticuerpos que atacan los
glóbulos rojos como si estos fueran sustancias extrañas al organismo.
La anemia hemolítica autoinmunitaria constituye un grupo poco frecuente de trastornos que
pueden presentarse a cualquier edad. Afectan a las mujeres con mayor frecuencia que a los
hombres. Aproximadamente en la mitad de los casos, no puede determinarse la causa de la
anemia hemolítica autoinmunitaria (anemia hemolítica autoinmunitaria idiopática). La anemia
hemolítica autoinmunitaria también la puede causar otro trastorno, como el lupus eritematoso
sistémico, o presentarse asociada al mismo. En muy pocas ocasiones es consecuencia del uso de
ciertos fármacos, como la penicilina.
25
23
Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico
Hematología. Manual CTO 6ª Edición.
25
Revista médica del IMSS, Anemia Hemolítica Autoinmune (2005)
24
26
La destrucción de glóbulos rojos (eritrocitos) por autoanticuerpos puede ocurrir de repente o bien
desarrollarse gradualmente. En algunas personas, la destrucción puede detenerse transcurrido un
tiempo. En otras, la destrucción de glóbulos rojos persiste y se convierte en crónica.
La anemia hemolítica inmunitaria se puede clasificar según las características del anticuerpo:
Anemia hemolítica por anticuerpos calientes, anticuerpos que actúan a temperaturas cercanas a
37°.
Anemia hemolítica por anticuerpos fríos, anticuerpos que actúan a temperaturas inferiores a 37°.
El tipo de anemia por anticuerpos calientes es la forma más frecuente de anemia hemolítica
inmunitaria. Las aglutininas principalmente responsables son de la clase IgG y con menor
frecuencia, las IgA.
La anemia hemolítica por anticuerpos fríos se debe a anticuerpos IgM que atacan a los eritrocitos
cuando la temperatura del organismo es bastante inferior a la normal, se estima que es entre los
0-4 °C.
En la anemia hemolítica por anticuerpos calientes, los auto-anticuerpos se adhieren a los
glóbulos rojos y los destruyen cuando la temperatura del organismo es igual o mayor a la normal.
En la anemia hemolítica por anticuerpos fríos, los autoanticuerpos se vuelven más activos y
atacan los glóbulos rojos cuando la temperatura del organismo es bastante inferior a lanormal.
La hemoglobinuria paroxística por frío (síndrome de Donath-Landsteiner) es un tipo raro de
anemia hemolítica por anticuerpos fríos. La destrucción de los glóbulos rojos resulta de la
exposición al frío. Los glóbulos rojos pueden destruirse incluso cuando la exposición al frío se
limita a una pequeña área del cuerpo, por ejemplo al beber agua fría o lavarse las manos en agua
fría. Un anticuerpo se une a los glóbulos rojos a bajas temperaturas y causa la destrucción de
estos dentro de las arterias y las venas una vez se han calentado. Se presenta con mayor
frecuencia después de una enfermedad viral o en personas por lo demás sanas. También se
produce en algunos casos de sífilis. La gravedad y la rapidez de desarrollo de la anemia varían. 26
En muchos casos, los anticuerpos se dirigen contra los antígenos de los grupos sanguíneos Rh.
ANEMIA HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDO
Este es el tipo de acción de anticuerpos anti eritrocito más reconocido que involucra a una madre
embarazada RH negativo siendo el bebé RH positivo. Por lo que cuando la sangre del bebé entra
en contacto con el organismo de la madre, este comienza a producir anticuerpos debido a que
26
Hematología. Manual CTO 6ª Edición. (capítulo 7)
27
considera extraños los eritrocitos RH positivos. Si estos anticuerpos entran en contacto con el
organismo del bebé van a comenzar a destruir los eritrocitos del bebé causando daños severos.
No inmunes
El daño físico a las membranas de glóbulos rojos puede hacer que se descompongan más rápido
de lo normal. La anemia hemolítica microangiopática es un proceso caracterizado por la
formación de agregados plaquetarios intravasculares que provocan la disminución del flujo
sanguíneo. El daño puede deberse a los cambios en los vasos sanguíneos pequeños, una válvula
de corazón artificial u otro dispositivo utilizado en los vasos sanguíneos, Síndrome Urémico
Hemolítico y púrpura trombocitopénica trombótica.27
FUENTE: Imagen provista por Atlas de Hematología Células Sanguíneas Segunda Edición.
Ciertos medicamentos pueden provocar la aparición de una gran variedad de anormalidades
hematológicas, entre ellas la anemia hemolítica inducida por drogas. La hemólisis ocurre en
presencia del medicamento. Se pueden describir grupos principales, de acuerdo al mecanismo de
acción de los medicamentos responsables de la respuesta inmune anormal, y por ende, de la
repercusión hematológica. Algunos compuestos químicos podían causar anemia hemolíticaCoombs positiva.
Otro tipo de AH no inmune puede ser desencadenada por ciertas infecciones y sustancias.
Algunos ejemplos son la malaria y la fiebre de aguas negras, las enfermedades transmitidas por
garrapatas, veneno de serpiente, y los productos químicos tóxicos.
Un ejemplo claro de cómo el eritrocito puede ser afectado por todo tipo de causas o
circunstancias es observar como un microorganismo también puede provocar sudestrucción.
27
Guia de Anemias Hemolíticas. Fisterra.
28
Esto es lo que ocurre en la Anemia Hemolítica Extravascular por Bartonellosis en la que la
bacteria aerobia, pleomórfica, gram negativa intracelular presenta un tropismo especial (es la
predilección o afinidad que tienen ciertos gérmenes o sus toxinas para atacar un determinado
órgano o célula) con el eritrocito.
El vector es un insecto conocido como “manta blanca” del género Lutzomyia (insectos de dos
alas, hematófagos nocturnos), la cual mediante su picadura transfiere el microorganismo al
torrente sanguíneo.
Los pacientes pueden desarrollar dos fases clínicas: una fase aguda (hemática) y una fase crónica
(eruptiva) asociada con erupciones cutáneas. En la fase aguda (también conocida como fiebre
dela oroya, la infección por Bartonella Bacilliformis es aguda y potencialmente grave, asociada
con fiebre, anemia hemolítica) e inmunosupresión. La fase aguda típicamente dura de dos a
cuatro semanas. El frotis de sangre periférica muestra anisocitosis y macrocitosis con muchos
bacilos adheridos a los eritrocitos. Puede observarse trombocitopenia en algunos pacientes y
puede ser severa.
Enfermedad de Carrión:
La Lutzomyia verrucarum introduce el huésped la Bartonella bacilliformis; estos
microorganismos se localizan principalmente en los endotelios capilares y linfáticos (“células de
Strong”) y luego penetran activamente a los eritrocitos, residiendo dentro de ellos
(endoglobulares); ello estimula el sistema retículo endotelial, haciendo que los linfocitos y
macrófagos produzcan una intensa eritrofagocitosis del complejo hematíe-bartonella, lo cual
puede llevar a una severa anemia de tipo hemolítico y extravascular. 28
FUENTE: Imagen provista por studyblue.com en la que se observa bartonella bacilliformis; formas bacilares en
hematíes de sangre periférica. Giemsa (5000x).
28
Microbiologia Medica. Murray 7a Ed
29
CUADRO RESUMEN:
ALTERACIÓN
ERITROCITARIA
ANEMICA
Cambios en la forma
de la célula.
Deficiencias
enzimáticas
hereditarias
DESCRIPCIÓN
CONSECUENCIA
En vez de tener la
forma de un disco, el
glóbulo rojo anormal
tiene la forma de
pequeñísimas
tazas,
óvalos oesferas.
Estas células son más
rígidas que lo normal y
se convierten en un
blanco para el bazo, que
los identifica como
anormales y se los
elimina de la sangre.
Las
enzimas
son Cuando los niveles
proteínas que conducen enzimáticos
son
las reacciones químicas anormalmente
bajos
dentro de las células.
dentro de los glóbulos
rojos, las células se
vuelven
frágiles
y
propensas
a
ser
destruidas rápidamente.
PATOLOGÍAS MÁS
COMUNES
RELACIONADAS
Estas enfermedades
incluyen:
Esferocitosis hereditaria
Eliptocitosis hereditaria
Estomatocitosis hereditaria
Poiquilocitosis hereditaria.
Las dos deficiencias
enzimáticas hereditarias
más comunes que causan
anemia hemolítica son:
Deficiencia de glucosa-6fosfato deshidrogenasa
(G6PD).
Deficiencia de
piruvatocinasa
Trastornos de
hemoglobina
Respuesta
autoinmune
En estas enfermedades,
la una
anomalía
hereditaria afecta la
hemoglobina dentro de
loseritrocitos.
El eritrocito no cumple
con
sus
funciones
porque la hemoglobina
tiene una composición
estructural anormal o
porque la enfermedad
afecta a la producción
dehemoglobina.
Los trastornos de la
hemoglobina incluyen:
Hemoglobinopatías en
general.
Talasemias.
Anemia drepanocítica.
El sistema inmunitario El organismo produce La anemia hemolítica
destruye por error las anticuerpos que se autoinmune puede estar
células del propio
dirigen en contra de los causada por otras
30
Hiperesplenismo
cuerpo.
eritrocitos porque los
considera “extraños” y
hace
que
sean
destruidos.
condiciones autoinmunes,
como el lupus eritematoso
sistémico (LES o lupus),
por ciertos tipos de
infecciones como la
hepatitis y por
medicamentos como la
penicilina, y en algunos
casos no tiene una causa
clara.
El bazo ayuda a filtrar
las células dañadas del
flujo sanguíneo. Si su
bazo es demasiado
activo, y ayuda a filtrar
células viejas y dañadas
del torrente sanguíneo.
En esta condición, un
bazo
agrandado
e
hiperactivo atrapa los
eritrocitos en la sangre
y losdestruye
Las causas comunes del
hiperesplenismo incluyen:
Cirrosis (enfermedad
hepática avanzada)
Linfoma
Malaria
Tuberculosis
Diversas enfermedades
inflamatorias y del tejido
conectivo
La anemia hemolítica Los
eritrocitos
se En cualquiera de las
Daño físico a los puede ocurrir cuando hemolizan (destrucción siguientes situaciones:
eritrocitos
los eritrocitos sedañan. con
liberación
de
hemoglobina).
A medida que pasan por
máquinas que oxigenan la
sangre fuera del cuerpo
durante una cirugía de
pulmón y corazón.
Cuando el flujo de sangre
pasa cerca de las prótesis,
especialmente de válvulas
cardíacas artificiales.
Si están expuestas al calor
31
extremo, como en
pacientes con quemaduras
extensas y graves.
Síndrome de KasabachMerrit (asociación de un
tumor vascular con
trombocitopenia grave y
varios grados de
coagulopatía)
También en deportistas
(karatecas, atletas) por
traumatismos directo de
los hematíes en los vasos
de pies y manos.
FUENTE: Imagen provista por Atlas de Hematología de QUALITAT. Anemia Hemolítica Microangiopática:
Esquistocitos (GR fragmentados en forma de triángulos), Poiquilocitosis y Anisocitosis. Este tipo de imagen puede
ser observada en pacientes con válvula cardiaca, quemados.
32
Como muchas patologías, la anemia hemolítica puede presentarse de forma crónica o aguda. La
anemia crónica se instala de forma lenta y progresiva.
En la hemólisis crónica, la destrucción de los eritrocitos es predominantemente extravascular.
Este tipo de mecanismo ocurre en la gran mayoría de las anemias hemolíticas. Tiene lugar en el
sistema fagocítico mononuclear del bazo, hígado y médula ósea, en el cual los hematíes pueden
ser eliminados prematuramente de la circulación por los macrófagos a causa de estar lesionados,
ya que pasaron a convertirse en “extraños” o menos deformables. 29
En la anemia aguda, la proporción de hematíes descienden en forma brusca por debajo de los
niveles normales. La hemólisis aguda es de predominio intravascular, que se produce en el
interior de los vasos sanguíneos. Este tipo de mecanismo ocurre con menor frecuencia y puede
deberse a una lesión en la membrana durante el transcurso del recorrido sanguíneo.
Ambos mecanismos, tanto la hemólisis intravascular como la extravascular, producen aumento
del catabolismo del hemo y mayor formación de bilirrubina no conjugada como para producir
ictericia fácil de observar.
FUENTE: Imagen extraída de Fundamentos de Hematología. G.J. Ruiz Argüelles. Cuarta Edición.
29
Guia de Anemias Hemolíticas. Fisterra. (capitulo 2)
33
Algunos tipos de anemia hemolítica extrínseca son temporales y se curan a lo largo de varios
meses. Otros tipos pueden hacerse crónicos con períodos de remisiones y recurrencia.
CAUSAS
Vamos a considerar tres ejes para comprender las causas por las cuales se presenta un caso
clínico de anemia hemolítica.
Primero, vamos a considerar al hematíe o eritrocito como un producto, reconociendo que
proviene de una lectura y ensamblado genético (la cual nos da un indicio de que puede ser
hereditaria o no) y de un posterior ciclo de división celular partiendo del hemocitoblasto (célula
madre principal), cuya velocidad de producción, tiempo de madurez y consecuente liberación al
torrente de sanguíneo dependerá de las necesidades del organismo.
Segundo, vamos a considerar al hematíe o eritrocito como una célula única. Entonces pasaremos
a observar cómo está compuesto y si una alteración de su constitución puede originar que este
eritrocito no cumpla con sus funciones, que disminuya su presencia en sangre y que reduzca su
ciclo de vida celular (la cual es de 120 días aproximadamente).
Tercero, vamos a considerar al hematíe o eritrocito como una célula que interacciona con un
medio. Durante esta interacción el eritrocito puede verse afectado debido a que el organismo no
lo reconoce como propio (por lo que hablaremos de una patología autoinmune) o que las
condiciones son inadecuadas para su supervivencia.
Como podemos observar los tres ejes se encuentran relacionados entre sí, pudiendo presentarse
casos de anemia hemolítica por diversas causas o de diferentes orígenes, siendo necesario un
diagnóstico específico, para poder brindar un tratamiento específico.
La producción y el desarrollo de nuevas células en la médula ósea es un proceso denominado
hematopoyesis. Las células sanguíneas se producen en la médula ósea roja, un material
esponjoso ubicado en el centro de los huesos que produce todos los tipos de células sanguíneas. 30
Existen otros órganos y sistemas en nuestro cuerpo que ayudan a regular las células sanguíneas.
Los nódulos linfáticos o ganglios linfáticos, el bazo y el hígado ayudan a regular la producción,
destrucción y diferenciación (mediante una función específica) de las células.
Las células sanguíneas producidas en la médula ósea se forman como células madre. Una célula
madre (o célula hematopoyética) constituye el primer paso o fase inicial de todas las células
sanguíneas. A medida que las células madre maduran, se desarrollan varias células distintas,
como glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. Las células sanguíneas inmaduras se llaman
30
Patología estructural y funcional, de Robbins y Cotran. Octava edición.
34
blastos. Algunos blastos permanecen en la médula ósea para madurar y otros viajan a otras partes
del cuerpo para convertirse en células funcionales y maduras.
A continuación presentamos el diagrama correspondiente a la hematopoyesis eritrocitos
(eritropoyesis) extraída del libro “Patología Estructural y Funcional de Robbins y Cotran”:
De acuerdo a las nociones que estamos considerando anatómicamente los defectos posibles que
puede presentar el eritrocito:
35
● Defecto intracelular o molecular que ocurre en el interior de la célula como
hemoglobinopatías, talasemias, enzimopatías.
● Defecto en la composición o estructura de la membrana celular como esferocitosis o
defectos de otras proteínas estructurales.
● Defecto exterior o en el medioambiente celular al cual el eritrocito se encuentra expuesto.
Como dijimos la interacción de la célula y el organismo es dinámica. Por lo que pueden existir
fluctuaciones entre algún componente del eritrocito y el medio ocasionando una acción o
respuesta por parte del organismo. En este caso en particular destacan las anemias hemolíticas
con producción de anticuerpos anti-eritrocito que se denominan anemias hemolíticas
autoinmunes. Estas pueden ser idiopáticas (de causa desconocida) en el 20-40% o secundarias a
otras enfermedades hematológicas y no hematológicas en el 60-80% de los casos.
Entre las causas hematológicas son frecuentes los síndromes linfoproliferativos (Linfoma de
Hodgkin, leucemia linfática crónica) y la Hemoglobinuria Paroxística Nocturna (HPN).
Entre las causas no hematológicas se encuentran las reacciones post-virales (Virus de
EpsteinBarr, VIH, Virus de Hepatitis) y las reacciones a drogas (penicilina, metildopa,
quinidina). La anemia hemolítica asociada con la trombocitopenia se ha denominado Síndrome
de Evans.
Corpusculares (la mayoría hereditarias)
– Trastornos de la hemoglobina
Talasemias
Los síndromes de talasemia componen un grupo heterogéneo de trastornos causados por
mutaciones hereditarias que disminuyen la síntesis de hemoglobina en el adulto. Lasbetatalasemias mayores o menores se deben a mutaciones que disminuyen la síntesis de las cadenas
de beta-globina. Las alfa-talasemias se deben a deleciones hereditarias que dan lugar a una
menor síntesis o ausencia de cadenas de alfa-globina. El defecto genético determina alguna
modificación
de
la
estructura
primaria
de
la
cadena
de
globina.31
31
Fundamentos de Hematología. G.J. Ruiz Argüelles. Cuarta Edición.
36
– Membranopatias
FUENTE: Imagen provista por Atlas de Hematologia Celulas Sanguineas Segunda Edición.
Esferocitosis hereditaria
FUENTE: Esferocitosis hereditaria (frotis periférico). Obsérvese la anisocitosis y varios esferocitos de aspecto
oscuro sin palidez central. También se aprecian cuerpos de Howell-Jolly (pequeños restos oscuros del núcleo) en los
eritrocitos de este paciente con asplenia. (Por cortesía del Dr. Robert W. McKenna, Department of Pathology,
University of Texas Southwestern Medical School, Dallas, TX.)
37
Se debe a diversas mutaciones que provocan la falta de algunos componentes del esqueleto de la
membrana. Como consecuencia de esas alteraciones, la vida de los eritrocitos afectados
disminuye como media entre 10 y 20 días respecto a los 120 días normales.
La mayoría de las mutaciones provocan desplazamientos en el marco de lectura o introducen
codones prematuros de interrupción, de manera que el alelo mutado no puede producir ninguna
proteína. La síntesis defectuosa de la proteína afectada reduce el montaje del esqueleto en su
conjunto y disminuye la densidad de los componentes del esqueleto de la membrana. Los
eritrocitos jóvenes tienen una forma normal, pero la deficiencia del esqueleto de la membrana
conduce a los eritrocitos hacia una forma esférica, osmóticamente frágil, que son selectivamente
atrapados y destruida en el bazo, dando como resultado una sobrevida eritrocitaria acortada.32
A continuación se presenta la deformación de los eritrocitos extraída del libro “Patología
Estructural y Funcional de Robbins y Cotran”
Se ha demostrado que el bazo es responsable de la eliminación prematura de esferocitos. Estos
esferocitos al interactuar con el bazo pueden perder componentes de su membrana o iones como
potasio o agua y/o ser finalmente fagocitados.
La esferocitosis es característica, pero no patognomónica (no puede ser considerada como un
diagnóstico), ya que hay otras formas de pérdida de la membrana, como las anemias hemolíticas
autoinmunitarias, que también causan la formación de esferocitos. Otras características son
comunes a todas las anemias hemolíticas, como son la reticulocitosis, la hiperplasia medular
eritroide, la hemosiderosis y la ictericia leve. La mitad de los adultos (40-50%) presentan
cálculos biliares. El aumento de tamaño moderado del bazo es característico (500-1.000 g). En
algunas otras anemias hemolíticas, el bazo está aumentado tanto o más sistemáticamente debido
a la congestión de eritrocitos y el aumento del número de fagocitos para eliminar los esferocitos.
32
Patología estructural y funcional, de Robbins y Cotran. Octava edición.
38
FUENTE: Imagen provista por Atlas de Hematologia Celulas Sanguineas Segunda Edición.
El diagnóstico se basa en la historia familiar, los signos hematológicos y la analítica. En dos
tercios de los casos, los eritrocitos son anormalmente sensibles a la lisis osmótica cuando se
incuban en soluciones salinas hipotónicas, lo que causa la entrada de agua en los esferocitos, que
tienen un escaso margen para la expansión. Los eritrocitos de la EH también tienen una mayor
concentración de hemoglobina corpuscular media debido a la deshidratación causada por la
pérdida de K + y H2O.
La esferocitosis hereditaria puede ser transmitida en forma autosómica dominante o recesiva. La
más frecuente, presente en el 75% de las familias afectadas, es la autosómica dominante, en la
cual uno de los progenitores presenta evidencia clínica y/o de laboratorio de la enfermedad. En el
25% restante ambos padres presentan estudio hematológico y pruebas habituales de laboratorio
normales; son las llamadas formas recesivas o no-dominantes. En este grupo se estima que
aproximadamente la mitad de los casos son verdaderas formas recesivas, mientras que en el 50%
restante se trata de mutaciones de novo.
– Enzimopatías
Las deficiencias enzimáticas que generan cuadros hemolíticos se encuentran vinculadas a la vía
glicolítica (vía de Embden-Meyerhof) que suple los requerimientos energéticos del eritrocito y a
la vía de las pentosas (“shunt” hexosa monofosfato) que protege a la célula del daño oxidativo. 33
Las deficiencias enzimáticas más frecuentes son:
– Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Deficiencia de G6PD.
33
Hematología. Principios Generales de la Exploración del Enfermo Hematológico.
39
La más importante de esas perturbaciones enzimáticas es la deficiencia hereditaria de la
actividad de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). Es recesiva y se encuentra ligada al
sexo. El gen está ubicado en la región terminal del brazo largo del cromosoma X. Las
mutaciones pueden deberse a mutaciones puntuales o deleciones, afectando la transcripción, el
procesamiento o la estructura primaria de laenzima.
La deficiencia de esta enzima provoca un daño oxidativo irreversible y muerte celular. Por causa
del deterioro o deficiencia de la función enzimática los eritrocitos ven menguada su capacidad de
protegerse frente a lesiones “oxidantes” lo que hace que sufran hemólisis. Esta acción oxidante
puede ser exógena o endógena.
Por reacciones de la hemoglobina con el oxígeno y agentes externos (drogas, infecciones) se
generan agentes oxidantes en el glóbulo rojo, pero normalmente no se acumulan porque son
inactivados por el glutation reducido, el cual es consumido durante la reacción. El G6PD
favorece la estabilidad del glutatión reducido, por lo tanto sin G6PD el glutatión reducido no se
repone.
FUENTE: Deficiencia de G6PD: efecto de la exposición a fármacos oxidantes (frotis de sangre periférica). Detalle ,
eritrocitos con precipitados de globina desnaturalizada (cuerpos de Heinz) que se muestran con la tinción supravital.
A medida que los macrófagos esplénicos arrancan esas inclusiones, se producen las «células mordidas», como una
que se ve en este frotis. (Por cortesía del Dr. Robert W. McKenna, Department of Pathology, University of Texas
Southwestern Medical School, Dallas, TX.)
40
Las variantes de G6PD asociadas a hemólisis provocan errores de plegamiento de la proteína,
haciendo que sea más susceptible a la degradación proteolítica (por proteínas). La actividad
enzimática en el glóbulo rojo cae rápidamente con el envejecimiento de los mismos. Su vida
media es de 60 días y refleja la edad del eritrocito, ya que este es incapaz de generar nuevas
moléculas proteicas. El reticulocito tiene cinco veces más actividad enzimática que el eritrocito
senescente (envejecido).
Cuando los eritrocitos con inclusiones interaccionan con el bazo, los macrófagos arrancan los
cuerpos de Heinz. Como consecuencia del daño de la membrana, algunas de esas células
devoradas parcialmente conservan su forma anómala y parece que les han dado una mordida.
Los eritrocitos que sufrieron menor daño revierten a su forma esferocítica debido a la pérdida del
área de la membrana. Entonces como se vio en la esferocitosis hereditaria, las células mordidas y
los esferocitos quedan atrapados en el bazo, y son eliminados por los fagocitos.
– Piruvato kinasa
Deficiencia enzimática de la vía glicolítica (vía por la cual se obtiene energía). Transmitida en
forma autosómica recesiva, su gen se ubica en el cromosoma 15, con afección similar en ambos
sexos. En el laboratorio puede encontrarse como una anemia hemolítica con prueba de coombs
negativa negativa. El diagnóstico requiere un dosaje enzimático.
Generalmente se trata de una anemia hemolítica moderada a severa, no inducida por drogas. Las
infecciones virales pueden exacerbar el cuadro hemolítico. También se puede presentar como
una crisis aplásica por parvovirus B19 (Se clasifica como eritrovirus por su acción en precursores
eritrocitarios en la médula ósea). La esplenomegalia esfrecuente.
Extracorpusculares (adquiridas)
– Inmunes
Como vimos la anemia hemolítica autoinmune es producto de la destrucción de eritrocitos por
anticuerpos dirigidos a antígenos propios de la membrana.
Es necesario conocer si el Ac involucrado es IgG o IgM, y si el Sistema Complemento está o no
involucrado. La presencia de Complemento, sobre todo si se activa completamente, produce
mayor lesión en la membrana eritrocitaria y es responsable de la lisis intravascular. Si el
anticuerpo es una IgG la hemólisis va a ser principalmente intracelular lo que involucra al
sistema retículo endotelial.
34
34
Fundamentos de Hematología. G.J. Ruiz Argüelles. Cuarta Edición.
41
– No inmunes
El procedimiento diagnóstico frente a una anemia hemolítica, tras descartar una causa
inmunitaria, implica el estudio del contexto puede orientar de inmediato hacia una causa tóxica o
séptica, o al paludismo (malaria). En caso de hemólisis aguda, también hay que pensar en una
hemólisis tóxica medicamentosa.
Mecánicas
Los hematíes pueden fragmentarse y lisarse debido a traumatismos externos. Se describen tres
mecanismos: a) lesiones por depósitos de fibrina y estrechamiento de los pequeños vasos; b)
circulación de los hematíes sometidos a impactos externos, y c) traumatismos de origen cardíaco.
FUENTE: Imagen provista por Atlas de Hematologia Celulas Sanguineas Segunda Edición.
En la anemia hemolítica microangiopática los eritrocitos se fragmentan cuando se ven obligados
a circular a través de pequeños vasos cuyo endotelio está alterado y/o se hallan ocluidos por
depósitos defibrina.
Físicas o Químicas
Numerosas sustancias químicas pueden producir hemólisis de intensidad variable. En esta se
incluyen alteraciones por causas radiológicas, quemaduras o farmacológicas, aunque
consideraremos esta segunda por ser más relevante con nuestro estudio.
Las anemias hemolíticas inmunes inducidas por fármacos se producen cuando un medicamento
desencadena la aparición de anticuerpos dirigidos contra determinantes antigénicos de los
hematíes.
42
Se forman inmunocomplejos fármaco-antifármaco. Los fármacos que actúan por este mecanismo
se combinan débilmente con las proteínas de la membrana eritrocitaria. El inmunocomplejo
fármaco-antifármaco se fija sobre los hematíes. El cuadro clínico consiste en una anemia
hemolítica intravascular grave que provoca insuficiencia renal aguda.
Se produce una adsorción firme del fármaco sobre la superficie eritrocitaria. El fármaco se fija
sobre la membrana eritrocitaria y la acción posterior del anticuerpo sobre el fármaco fijado hace
que estos hematíes sensibilizados sean destruidos por los macrófagos del bazo. La hemólisis es,
por tanto, extravascular.
El fármaco implicado con mayor frecuencia es la penicilina a altas dosis, administrada durante al
menos una semana.
Imagen extraída de Fundamentos de Hematología. G.J. Ruiz Argüelles. Cuarta Edición.
43
Infecciones
FUENTE: Imagen provista por Atlas de Hematologia Celulas Sanguineas Segunda Edición.
Algunos microorganismos que parasitan directamente los hematíes pueden ser causa de
hemólisis
Tóxicos
En esta se incluyen las contaminaciones por tóxicos directos que afectan al eritrocito (arsénico,
cobre, plomo, cloro), y también intoxicaciones por venenos de serpientes o arañas. Los venenos
de serpientes y de algunas especies de arañas producen una toxina lipolítica (capaz de disolver
lípidos) muy potente capaz de provocar hemólisis intravascular.
El ejemplo de la lesión tóxica es la enfermedad causada por microorganismos denominados
clostridios, que es consecuencia de la liberación de enzimas que digieren la membrana de los
eritrocitos.
Hemólisis extravascular.
Consiste en la remoción y destrucción de los eritrocitos por alteraciones en la membrana celular.
La destrucción de los eritrocitos envejecidos es realizada por fagocitos mononucleares, que son
abundantes en el bazo, hígado y médula ósea. En la inmensa mayoría de las anemias hemolíticas,
la destrucción prematura de los eritrocitos también se produce por los fagocitos. Por lo que se
produce un incremento en el tamaño del bazo o esplenomegalia. 35
Por lo que a primera instancia podemos establecer tres signos claros: anemia, esplenomegalia e
ictericia.
35
Hematología. Principios Generales de la Exploración del Enfermo Hematológico.
44
Este mecanismo es llevado a cabo por los macrófagos situados a nivel esplénico (bazo) y
hepático.
Hemólisis intravascular (menor frecuencia).
Consiste en la destrucción del eritrocito dentro de la circulación con liberación del contenido
celular en el plasma. La hemólisis intravascular de los eritrocitos puede deberse a una lesión
mecánica, a la fijación del complemento, parásitos intracelulares o factores tóxicos exógenos.
Las causas de la lesión mecánica consisten en un traumatismo causado por válvulas cardíacas,
estrechamiento trombótico de la microcirculación o un traumatismo físico repetitivo (por
ejemplo corredores de maratón y músicos que tocan los bongos). La fijación del complemento
tiene lugar en varias situaciones en las que los anticuerpos reconocen y se unen a los antígenos
eritrocitarios. Por lo que a primera instancia podemos establecer tres signos claros: anemia,
hemoglobinemia, hemoglobinuria, hemosiderinuria, e ictericia. A diferencia de la hemólisis
extravascular, no se veesplenomegalia.
SINTOMAS
“Los primeros síntomas de la anemia hemolítica son: mal humor, cansancio injustificado, dolor
de cabeza que impide concentrarse y pensar. Si la anemia empeora, se observa pérdida del
equilibrio o mareos al ponerse de pie y dificultad para respirar. En el caso de los niños, hay
apatía, irritabilidad, fatiga, palidez y fiebre”, detalla Paloma Ropero, responsable del Laboratorio
de Eritropatología del Hospital Clínico San Carlos de Madrid .
A continuación presentamos una recopilación de los síntomas más comunes de la anemia
hemolítica. De todas formas cabe aclarar que cada persona puede experimentarlos de una forma
diferente. Los síntomas pueden incluir:
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
●
Palidez anormal o pérdida de color en lapiel.
Ictericia o color amarillo de la piel, ojos yboca.
Orina de coloroscuro.
Fiebre.
Debilidad.
Mareos.
Confusión.
Intolerancia de la actividadfísica.
Aumento de tamaño del bazo y delhígado.
Aumento en el pulso(taquicardia).
Soplo delcorazón.
45
Los síntomas de la anemia hemolítica pueden parecerse a los de otras condiciones de la sangre o
problemas médicos.
COMPARACIÓN CUADRO CLÍNICO EXTRAVASCULAR/INTRAVASCULAR
EXTRAVASCULAR
INTRAVASCULAR
ANEMIA
SI
SI
ICTERICIA
SI
SI
ESPLENOMEGALIA
SI
NO
HEMOGLOBINEMIA
NO
SI
HEMOGLOBINURIA
NO
SI
HEMOSIDERINURIA
NO
SI
Las complicaciones dependen del tipo específico de anemia hemolítica. La anemia grave puede
producir colapso cardiovascular (insuficiencia del corazón y la presión arterial que llevan a la
muerte). Las anemias graves pueden empeorar la cardiopatía, la neumopatía o la enfermedad
cerebrovascular.
5. MARCO TEÓRICO II
DIAGNÓSTICO
Como pudimos observar anteriormente los componentes de la sangre son diversos, todos son
producidos por nuestro organismo (hematopoyesis) y cada uno de ellos cumple funciones
específicas. Por supuesto su producción dependerá de las necesidades del cuerpo haciendo que
existan concentraciones normales o valores normales, los cuales son utilizados como referencia
para identificar patologías que alteran la concentración de estas células en el organismo
aumentando o disminuyendo su presencia en la sangre.
46
Estos valores de referencia pueden variar en cada laboratorio debido a factores externos a los
cuales se encuentra sometida la población de una zona específica. Por ejemplo la altura a nivel
del mar tendrá una influencia directa sobre la concentración de hematíes o eritrocitos, siendo más
elevada su presencia en sangre cuanto a mayor nivel del mar se encuentre debido a que se deberá
transportar mayor cantidad de oxígeno a todo el organismo.
FUENTE: Imagen provista por Atlas de Hematologia Celulas Sanguineas Segunda Edición.
La microscopía también tendrá un papel crucial en el diagnóstico de una anemia hemolítica,
debido a las malformaciones o deformaciones que pueden presentar los eritrocitos. En otros
casos se harán análisis específicos para determinar el tipo de anemia hemolítica pero como la
mayoría de estos también puede realizarse en el laboratorio de análisis clínicos presentamos un
compendio de los distintos análisis enfocados en nuestra profesión.
También se debe tener en cuenta la posibilidad de que los valores eritrocitarios presentes valores
inferiores a los normales pero no por la deficiencia de la producción o interacción con el medio
sino por un aumento del volumen plasmático (hemodilución), presentado un cuadro de
pseudoanemia o falsa anemia. Esto puede ocurrir por ejemplo en un embarazo o en pacientes con
insuficiencia cardiaca crónica.
Debemos distinguir, una anemia de una hipovolemia, aunque ambas entidades están relacionadas
no son sinónimos, ya que la primera se refiere específicamente a la disminución de la masa
eritrocitaria mientras que la segunda indica la reducción de todo el volumen sanguíneo.
47
FACTORES A TENER EN CUENTA
EDAD
SEXO
CONDICIONES MEDIOAMBIENTALES
(POR EJEMPLO LA ALTITUD O
LUGARES DONDE SON ENDÉMICAS
ENFERMEDADES PARASITARIAS)
ESTADO FISIOLÓGICO
NEONATALIDAD
INFANCIA
PUBERTAD
EMBARAZO
ANCIANIDAD
Una idea sobre la determinación y/o identificación de una patología recomienda a los médicos a
escuchar a su paciente porque este le dará el diagnostico. Partiendo de esta noción el estudio de
un paciente que presenta signos de anemia va a comenzar con el interrogatorio, acompañado por
el examen físico y los exámenes de laboratorio básicos: hemograma completo, recuento de
reticulocitos y de plaquetas, perfil de hierro (ferremia, transferrinemia, saturación de transferrina
y ferritina sérica), eritrosedimentación, hepatograma, función renal, perfil tiroideo, LDH y
haptoglobina sérica.
Hemograma Completo: Es uno de los estudios fundamentales ya que en primer lugar nos indica
si realmente existe anemia.
Extensión de sangre periférica. Detecta formas anormales en el síndrome mielodisplásico
(conjunto de trastornos ocasionados por la interrupción en la producción de células sanguíneas),
esferocitosis y restos de hematíes en anemia hemolítica, etc.
El frotis de sangre periférica es un examen fundamental ya que nos orienta, según la morfología
del glóbulo rojo, a la probable etiología; así por ejemplo ante la presencia de esquistocitos,
sospecharemos una anemia hemolítica microangiopática.
Otro ejemplo es la presencia de esferocitos, ya que podrían ser secundarios a una esferocitosis
hereditaria (alteración en la membrana del eritrocito) o bien ser el producto deuna anemia
48
hemolítica autoinmune (donde los eritrocitos son “mordidos” o parcialmente devorados por los
macrófagos ante el depósito de inmunoglobulinas en la membrana celular).
Reticulocitos: Son eritrocitos inmaduros con el núcleo prácticamente eliminado pero que
contienen vestigios o porciones pequeñas de ácido ribonucleico (RNA) y que continúan
sintetizando hemoglobina después de la pérdida del núcleo. El reticulocito permanece uno o dos
días en la médula ósea y pasa posteriormente a la sangre periférica donde persiste unas 24 horas
hasta que finaliza su maduración. Por supuesto que cuando disminuye la actividad de los
eritrocitos, particularmente en este caso porque están siendo eliminados prematuramente, la
médula ósea va a intentar compensar las pérdidas incrementando la producción eritrocitaria y
enviando una mayor cantidad reticulocitos a la sangre periférica. 3637
Si se encuentran aumentados (reticulocitosis), podemos encontrarnos ante la fase de recuperación
de una anemia previa cuya causa ha sido revertida, o bien en el contexto de una hemólisis
acelerada. En este último caso, los niveles de haptoglobina estarán disminuidos, y la bilirrubina
indirecta estará aumentada, y es conveniente, si la situación funcional del paciente lo permite,
iniciar un estudio más específico, valorando especialmente la posible intervención de fármacos
en el proceso. Su valor de referencia es 30.000-70.000Células/Microlitro.
Los reticulocitos son la piedra angular en el diagnóstico de esta patología y representan formas
inmaduras de glóbulos rojos como respuesta medular ante la pérdida o destrucción de glóbulos
rojos. Ya mencionamos que niveles normales o bajos no excluye el diagnóstico de anemia
hemolítica en ciertas situaciones.
INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
Niveles aumentados
Niveles disminuidos
anemias hemolíticas,
déficit de hierro,
buena respuesta al tratamiento de una déficit de vitamina B12 o folato, anemia
anemiacarencial
aplásica
Recuento reticulocitario: Altamente relevante en el diagnóstico de anemias hemolíticas. En
adultos las cifras normales son 0%-2% generalmente expresado en porcentajes. En caso de
anemia debemos corregir los valores, ya que pueden estar falsamente aumentados y lo haremos
con la siguiente fórmula:
Reticulocitos corregidos ═ % reticulocitos x (Hcto del paciente/45).
36
37
Fundamentos de Hematología. G.J. Ruiz Argüelles. Cuarta Edición.
Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico
49
LDH: El aumento de la LDH sérica obedece a la liberación de la enzima del interior de los
eritrocitos, donde es muy abundante. 38
Perfil de Hierro (parámetros férricos): Nos ayudarán a diferenciar la anemia de trastornos
crónicos. En ella, están aumentados los depósitos de hierro, el hierro sérico está bajo y los
niveles de transferrina y la saturación de transferrina están disminuidos o normales. La anemia
ferropénica es considerada la más común de las anemias, por lo que el perfil de hierro permitirá
diagnosticar o descartar la presencia de esta deficiencia en el paciente. Por supuesto que al
establecer que el problema no se encuentra relacionada con la capacidad de metabolizar, o de
almacenar, o de trabajar (utilizar) el hierro; se dará lugar a la posibilidad otro tipo patología
eritrocitaria dentro de las cuales las anemias hemolíticas se presentan como la gran alternativa,
siendo necesaria posteriormente identificar la causa de la hemólisis o destrucción de los
eritrocitos. También debemos considerar que una elevada concentración de hierro en sangre
puede ser indicio de una anemia hemolítica, debido a que cuando un eritrocito es destruido libera
sus componentes celulares, por lo que se presentara una mayor cantidad de estos componentes en
elsuero.39
El test directo de antiglobulina: más conocido como Coombs directo, demuestra la presencia de
anticuerpos o complemento en la superficie del eritrocito y es fundamental en el diagnóstico de
anemia hemolítica autoinmune.
Función renal: Idealmente es preferible obtener la cifra de aclaramiento de creatinina mediante la
medición de sangre y orina de 24 horas.
La electroforesis de hemoglobina junto con la cuantificación del perfil de hemoglobina son
exámenes de apoyo muy importantes cuando estamos ante la sospecha de una hemoglobinopatía
(drepanocitosis– talasemia). En relación con los estudios bioquímicos, evidencian la destrucción
y liberación del contenido del glóbulo rojo al plasma, razón por la cual hay elevación de la
deshidrogenasa láctica, bilirrubinas indirectas.
40
38
Fisiología Humana Aplicada 2da edición, Reyes Toso, Linares, 2008
Fundamentos de Hematología. G.J. Ruiz Argüelles. Cuarta Edición.
40
Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico
39
50
FUENTE: Imagen extraída de la Sociedad de Hematología Argentina.
LA IMPORTANCIA DE ESCUCHAR AL PACIENTE
Antes de continuar se debe reconocer la importancia de conocer no solo la situación clínica del
paciente, sino también los diferentes factores relacionados con su origen, forma de vida y
experiencias vividas, porque esta información nos puede dar un indicio sobre la posibilidad de
que el paciente tenga una anemia hemolítica.
Como observamos muchas de las anemias hemolíticas se presentan de forma genética, por lo que
conocer las raíces, historia familiar e incluso árbol genealógico del paciente puede abrir la puerta
a la sospecha y a pruebas de laboratorio a realizar para confirmar un diagnóstico.
También conocer si el paciente se encuentra consumiendo algún fármaco o algún alimento que
pueda alterar la membrana de los eritrocitos, o si estuvo de viaje en zonas donde determinados
microorganismos, que atacan a eritrocitos, pudieron haberlo infectado.
GUIA PARA EL DIAGNÓSTICO DE
LABORATORIO DE ANALISIS CLINICOS:
ANEMIAS
HEMOLÍTICAS
EN
EL
Se puede sospechar que padece anemia a partir de los datos generales obtenidos de los
antecedentes médicos y el examen físico completos, y de signos como cansancio injustificado,
palidez en la piel o los labios o latidos cardíacos acelerados (taquicardia).
51
Además del examen físico y los antecedentes médicos completos, los procedimientos para
diagnosticar una anemia en el laboratorio de análisis clínicos pueden incluir:
Análisis de sangre: Estos exámenes miden la concentración de hemoglobina y la cantidad de
reticulocitos que indicarán la cantidad de nuevos eritrocitos se están produciendo.
HEMATIMETRÍA: INTERPRETACIÓN DE UN HEMOGRAMA:
El hemograma cuenta y clasifica los diferentes elementos formes de la sangre, y mide la
concentración de hemoglobina del plasma una vez lisados los hematíes. La molécula de
hemoglobina está compuesta por cuatro grupos hemos unidos a dos pares de cadenas
polipeptídicas. Su síntesis está estimulada por la hipoxia tisular. Su función es unirse al oxígeno
de los pulmones y liberarlo a los tejidos.41
FUENTE: Histograma Eritrocitario extraído de “del hemograma manual al hemograma de cuarta generación” por
Germán Campuzano Maya. Obtenido por el principio de impedancia. A la izquierda se observa el cuerpo del
histograma y a la derecha el dedo del histograma. En el extremo derecho están los parámetros del eritrograma como
los reporta el instrumento.
RBC: (red blood cell count) recuento de eritrocitos en millones por microlitro (μL). Determina la
cantidad de eritrocitos en sangre periférica por unidad de volumen, microlitro (μL), milímetro
cúbico (mm3) o litro (L)
HGB: (hemoglobin) hemoglobina en g/dL. La hemoglobina es una molécula que forma parte del
hematíe, y que es la que transporta el oxígeno y el dióxido de carbono; se mide su concentración
en sangre.
41
Interpretación del hemograma y de las pruebas de coagulación. Montserrat Torrent Español Hemato/oncología pediátrica. Servicio
de Pediatría. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
52
HCT: (hematocrit) hematocrito en porcentaje (%). El hematocrito representa la fracción de
volumen eritrocitario y corresponde al volumen ocupado por los glóbulos rojos en relación con el
volumen total de sangre42
MCV (mean corpuscular volume) volumen corpuscular medio en femtolitro (fL), representa
volumen promedio que presentan los hematíes circulantes. El volumen corpuscular medio
determina al tamaño de los eritrocitos expresado en femtolitros (fL), como unidad de volumen,
equivalente a 10-15 L.43
MCH (mean corpuscular hemoglobin) hemoglobina corpuscular media en picogramo (pg). La
hemoglobina corpuscular media determina la cantidad de hemoglobina, en picogramos (pg)
como unidad de peso, que contiene cada eritrocito en promedio.
MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration) concentración de la hemoglobina
corpuscular media en g/dL. La concentración media de la hemoglobina corpuscular corresponde
a la cantidad de hemoglobina, expresada en gramos por decilitro (g/dL), de los eritrocitos
empacados. Indica la cantidad de hemoglobina contenida en 100 ml deeritrocitos.
RDW (red cell distribution width) ancho de distribución de los eritrocitos (ADE) en %.
Representa la variación en el tamaño de los eritrocitos.
a) RDW elevado (población eritroide heterogénea):
VCM <80 fl -- anemia ferropénica,fragmentación
VCM normal -- estados iniciales de ferropenia y/o déficit Vit B12 y/o ácido fólico
hemoglobinopatías, anemias sideroblásticas, mielofibrosis.
VCM >96 fl -- anemias hemolíticas, déficit de vitamina B12 y/o ácido fólico, hemoglobina SS,
crioaglutininas.
b) RDW normal (población eritroidehomogénea):
VCM <80 fl -- talasemia heterocigota alfa o beta, enfermedad crónica.
VCM normal--enfermedades crónicas y oncohematológicas, quimioterapia y hemorragia aguda.
VCM >96 fl--anemia aplásica.
42
43
Fundamentos de Hematología. G.J. Ruiz Argüelles. Cuarta Edición.
Fisiología Humana Aplicada 2da edición, Reyes Toso, Linares, 2008
53
FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA
La práctica de una extensión sanguínea es fundamental en Hematología, ya que muchas
patologías de la sangre y sistémicas se pueden diagnosticar y controlar su evolución con solo la
observación de la morfología de los elementos formes de la sangre. Así mismo puede ser de
utilidad en la observación de procesos infecciosos por parásitos sobre todos aquellos
intraeritrocitarios como en el caso de la Malaria, leishmaniasis y la Filariasis. 44
FUENTE: Imagen provista por ehu.eus
Tras la realización de la extracción sanguínea en un tubo con EDTA, se puede realizar por
método manual o automatizado, los pasos de realización de un frotis son los que se describen a
continuación:45
1. Con la lanceta estéril realizar una punción en un pulgar o utilizar una gota de sangre del tubo
de hemograma. (Idealmente sin mezcla deanticoagulante)
2. Depositar una gota de sangre en la parte central de un portaobjetos muy limpio (libre de
pelusas y grasa).
3. Con un cubreobjetos (tomarlo lateralmente entre las yemas de los dedos) deslizarlo sobre toda
la superficie del porta de manera que se pueda obtener una fina película de sangre. El inicio del
frotis se denomina cabeza y la parte final del frotis se denominacola.
4. Esperar a que se seque la lámina, dejarla sobre una rejilla o toalla de papel, con la zona donde
está la muestra mirando haciaarriba.
44
Hematología. Principios Generales de la Exploración del Enfermo Hematológico. L. Hernández Nieto, M.T. Hernández García, T.
Pintado Cros, J. Juncá Piera, J.L. Vives Corrons y C. Martín Vega
45
Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico
54
FUENTE: Imagen provista por Atlas de Hematologia Celulas Sanguineas Segunda Edición.
Si en el frotis se observa hipocromía, microcitosis con anisocitosis, dianocitos (target cells),
células falciformes, etc., se procederá al estudio de posibles hemoglobinopatías.
Si en el frotis se observa la presencia de esferocitos o eliptocitos se procederá a realizar el
estudio paramembranopatias.
ALTERACIONES ERITROCITARIAS
Hay muchas razones por las que los médicos solicitan un hemograma con examen morfológico
del frotis de sangre.En ocasiones, tal exploración es imprescindible para realizar el diagnóstico,
como por ejemplo sucede en ciertas formas de anemia congénita (esferocitosis y eliptocitosis
hereditarias) y adquirida (púrpura trombótica trombocitopénica), o en prácticamente todas las
hemopatías malignas (leucemias agudas y crónicas, principalmente). Otras veces constituye una
herramienta para poder orientar un diagnóstico y establecer una pauta para la realización de otras
pruebas diagnósticas. 46
En el caso que la morfología no sea muy concluyente deberán realizarse todas las pruebas
diagnósticas de un proceso hemolítico.
46
Hematología. Manual CTO 6ª Edición.
55
FUENTE: Imagen provista por za.pinterest.com
HEMOGLOBINURIA:
Pruebas de orina para la hemoglobina: Si los glóbulos rojos se descomponen en los vasos
sanguíneos, las partes se mueven libremente en el torrente sanguíneo. Si el nivel de hemoglobina
en la sangre se eleva demasiado, entonces dicha hemoglobina comienza a aparecer en la orina, lo
cual se denomina hemoglobinuria, pudiendo observarse en el análisis físico (por un color rojo)
y/o detectarse en el análisis químico mediante tira reactiva indicando positivo en la detección de
“sangre” o “hemoglobina”. Además, la inspección microscópica de un sedimento urinario puede
revelar la presencia de restos de eritrocitos.
Existen enfermedades, adquiridas y congénitas que pueden cursar con la presencia de sangre en
la orina. La más frecuente de ellas es la anemia falciforme o drepanocítica, muy común en el
África subsahariana. La presencia de hematíes en orina o hematuria es muchas veces
cuantificada en cruces +++ dependiendo de la intensidad de la misma. Una cruz de hematíes en
orina + equivale a la presencia de sangre menos de 50 por campo. Dos cruces a un nivel
intermedio entre 50 a 150 hematíes por campo. Ya cuando se presentan dos cruces ++ de sangre
en la orina es posible observar algún cambio en la coloración. Un valor de tres cruces +++ se
otorgará a una muestra de orina con una hematuria macroscópica, es decir una orina
evidentemente manchada de sangre.
56
HEMOSIDERINURIA
En las pruebas de orina para la hemosiderina el objetivo es determinar la presencia de
hemosiderina en la orina. La hemosiderinuria es un dato importante en el diagnóstico de anemia
con causa desconocida. La hemosiderinuria es un signo de hemólisis intravascular reciente. El
sedimento urinario teñido para hemosiderina es un screen para el aumento en la excreción de
hierro, el cual puede ser cuantificado y está aumentado en la hemocromatosis, anemia hemolítica
y síndrome nefrótico.47
Estudio de Presencia de Hierro en orina, puede estar aumentado en casos de Hemocromatosis,
anemia hemolítica o en el síndrome nefrótico.
En orina se elimina el sobrenadante y se tiñe con una mezcla de ferrocianuro potásico y ClH. Se
añade un volumen similar de esta mezcla al sedimento que queda en el tubo, luego se seca, se
cubre con un portaobjetos y se ve al microscopio. Informe de resultados es interpretativo y
cualitativo: presencia o ausencia.
Cuando la haptoglobina está saturada, parte de la hemoglobina del plasma es filtrada por el
glomérulo y presentada a la célula tubular renal. Si la capacidad tubular no es excedida, toda la
hemoglobina en la orina puede ser absorbida por las células tubulares proximales donde el hierro
de la hemoglobina es convertido a hemosiderina. Cuando estas células son destruidas, la
hemosiderina aparece en el sedimento urinario.
La hemosiderinuria con o sin hemoglobinuria puede observarse en una anemia hemolítica
crónica, pero también en otras patologías asociadas al hierro como la hemoglobinuria paroxística
nocturna, en la hemocromatosis, en transfusiones múltiples y en otras condiciones en las cuales
resultan depósitos férricos en el tejido renal principal (parénquima). La hemosiderinuria puede
detectarse aun cuando el grado de hemólisis está en un nivel tan bajo que la hemoglobinuria no
es detectada. La hemosiderina aparece como un pigmento granular de color marrón oscuro en las
células epiteliales tubulares renales, en los cilindros de células epiteliales, o libre en el sedimento
urinario.48
La hemosiderina aparece en la orina unos pocos días después de que comienza la hemólisis y
desciende lentamente después de que se detiene la hemólisis, por lo que puede ser útil para el
control del paciente. El examen microscópico de la placa coloreada (reacción con azul de
nitroprusiato).
47
Hematología. Principios Generales de la Exploración del Enfermo Hematológico. L. Hernández Nieto, M.T. Hernández García, T.
Pintado Cros, J. Juncá Piera, J.L. Vives Corrons y C. Martín Vega
48
Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico
57
SEROLOGIA
Estas pruebas revisan la función hepática así como la presencia de ciertos anticuerpos.
Para un diagnóstico específico suele realizarse una biopsia por aspiración y por punción de la
médula ósea. Un procedimiento que consiste de extraer una pequeña cantidad de líquido de la
médula ósea (punción aspirativa) y/o de una biopsia de tejidos sólidos de médula ósea (punción
biópsica), usualmente de los huesos de las caderas, para examinarlas para la cantidad, tamaño, y
la madurez de los glóbulos rojos y células anormales. 49
Las anemias hemolíticas se caracterizan por la disminución de la hemoglobina con aumento de
reticulocitos (anemias regenerativas en las cuales la médula ósea es capaz de producir
eritrocitos). Los parámetros de laboratorio permitirán establecer si la hemólisis se produce con
predominio intra oextravascular.
En ambos casos, la primera prueba diagnóstica a realizar es la PCD, que permitirá poner de
manifiesto la participación de anticuerpos en el proceso hemolítico pudiendo establecer la
etiología de la anemia.
Hemólisis + PCD positiva = Anemia hemolítica Inmune
En la prueba de Coombs directa con antiglobulinas, los eritrocitos del paciente se mezclan con
suero que contiene anticuerpos específicos frente a las inmunoglobulinas o el complemento
humanos. Si hay inmunoglobulinas o complemento en la superficie de los eritrocitos, los
anticuerpos causan aglutinación, que puede apreciarse visualmente.50
FUENTE: Imagen extraida de merckmanuals.com en la que se observan anticuerpos IgG o complemento C3 unidos
a la membrana del eritrocito. Posteriormente se realiza la prueba de coombs directa que da un resultadopositivo.
49
50
Sociedad argentina de hematología. Guía Sobre Anemias 2015.
Manual Técnico 17° Edición AAHI
58
Si la PCD resultara negativa, aun cuando el reactivo utilizado fuera polivalente (con
anticomplemento), se deberá tener en cuenta la morfología eritrocitaria para realizar pruebas
específicas para el diagnóstico.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS: RESUMEN PARA EL DIAGNÓSTICO
PRUEBA
TODAS
INTRAVASCULAR
EXTRAVASCULAR
Reticulocitos
Aumentada
Aumentada
Aumentada
LDH
Aumentada
Aumentada
Aumentada
Bilirrubina
Indirecta
Aumentada o
normal
Aumentada
Aumentada o
normal
Haptoglobina
Disminuida
Disminuida
Disminuida
Hemosiderina
urinaria
Ausente o
presente
Presente
Presente
Con estas bases orientativas se debe averiguar la etiopatogenia (origen o causa del desarrollo de
una enfermedad) de la anemia, para lo cual se indagarán los antecedentes (personales, familiares,
laborales, medicamentosos, etc.), así como otros síntomas y signos, como por ejemplo el color de
la orina, úlceras, melena o expulsión de deposiciones negras (heces), viscosas y malolientes
debido a la presencia de sangre degradada proveniente del tubo digestivo (esófago, estomago,
duodeno) para solicitar determinaciones específicas que permitan la confirmación diagnóstica.
59
Historia clínica del paciente (manifestaciones clínicas)
El interrogatorio debe ser exhaustivo y dirigido fundamentalmente a los siguientes aspectos:
● Etnia
● Historia familiar (anemia, ictericia, litiasis vesicular o cálculos, esplenomegalia o
esplenectomía)
● Antecedentes personales (ictericia neonatal, ingesta de fármacos,abortos)
Las manifestaciones clínicas incluyen:
●
●
●
●
●
Anemia aguda o crónica de intensidad variable, asociada areticulocitosis.
Ictericia
Esplenomegalia
Hemoglobinuria
Presencia de anemia o hemoglobinuria después de la exposición a drogas o actividad
física
● Litiasis vesicularmúltiple
● Antecedente de ictericia o transfusiones en el periodoneonatal
● Signos de hiperplasia de médula ósea: ensanchamiento de los espacios intertrabeculares y
cráneo con imagen de “ribete en cepillo”.
Pruebas generales de laboratorio para demostrar la presencia de hemólisis
Pruebas generales de laboratorio
Los estudios que sirven para demostrar la existencia de un proceso hemolítico son el hemograma
con recuento reticulocitario, observación del extendido de sangre periférica y las pruebas
indicativas de hemólisis intravascular y extravascular. 51
Pruebas especiales de laboratorio, para llegar al diagnóstico de la causa de hemólisis
Una vez demostrada la presencia de hemólisis, y sobre la base de la sospecha diagnóstica
brindada por la anamnesis, el examen físico y las pruebas generales de laboratorio, se deben
solicitar los estudios especiales confirmatorios para llegar al diagnóstico etiológico. La Prueba de
Coombs Directa es indispensable en presencia de anemia hemolítica para la identificación de
anemias inmunes. Las anemias hemolíticas corpusculares requieren múltiples estudios de muy
variado grado de complejidad de realización y costos.
51
Sociedad Argentina de Hematología Guía 2012 (capítulo 5)
60
FUENTE: Imagen provista por la Sociedad de Hematología Argentina. Algoritmo.
Estos son exámenes para detectar la destrucción de los glóbulos rojos (hemólisis). Existen
exámenes específicos para identificar los tipos de anemia hemolítica y generalmente se realizan
cuando se sospecha o se ha determinado la hemólisis.
Trastornos de la hemoglobina
Como se describió anteriormente estas Enfermedades hereditarias que se caracterizan por la
hipoproducción (baja producción) de las cadenas α o β de la hemoglobina. No estando la anemia
presente al nacimiento por lo que se presenta progresivamente en los primeros meses de vida.
Esta hemoglobinopatía ocurre por defecto en la producción de cadenas de globina (α o βtalasemia) o cadenas de estructura anormal (Hb E).
61
Un número excesivamente elevado de eritrocitos y un valor de hematocrito normal o incluso algo
disminuido, con escasa hipocromía en relación con una intensa microcitosis, hará sospechar la
presencia de un síndrome talasémico.
La presencia de un rasgo talasémico (Talasemia menor) también se presenta habitualmente en el
hemograma como anemia microcítica hipocrómica, en este caso el VCM es habitualmente
cercano a 60fl y los hallazgos morfológicos en la observación del frotis sanguíneo al microscopio
orientan al diagnóstico debido a que se pueden apreciar diferentes formas de eritrocitos como
dianocitos (células en diana o targets cells) y presencia de punteado basófilo grueso. Los
reticulocitos están elevados por hemólisis, visualizándose al frotis como policromatofilia o sea
eritrocitos que se tiñen de forma excesiva. El diagnóstico de certeza de esta condición se realiza
por electroforesis de hemoglobina.
El diagnóstico fundamentalmente contempla la presencia de microcitosis y la alteración en el
patrón electroforético de la Hb (electroforesis para el dosaje de hemoglobina)
Síndromes Talasémicos Leves:
Toda anemia leve francamente microcítica sin evidencia de componente ferropénico ni presencia
de esquistocitos debe hacer pensar en un síndrome talasémico leve.
La electroforesis consiste en la separación de partículas aprovechando su traslado mediante la
aplicación de campos eléctricos. La capacidad de movimiento de las diferentes moléculas
depende de la intensidad del campo aplicado, su carga y su peso molecular.
La hemoglobina, proteína presente en los glóbulos rojos, tiene varias formas moleculares,
algunas normales y otras anormales. El proceso de electroforesis aprovecha el hecho de que las
diferentes hemoglobinas migran a diferentes velocidades, permitiendo así su separación. En
acetato de celulosa, a pH alcalino, la HbA migra hacia el ánodo, mientras que la HbF (que en
condiciones normales se encuentra en pequeñas cantidades) queda cercana a esta. La HbA2 tiene
una velocidad menor por lo que queda cerca del cátodo.5253
Durante la electroforesis, una corriente eléctrica pasa a través de la muestra de sangre de una
persona, lo cual hace que los tipos de hemoglobina se separen en diferentes momentos y formen
bandas. Al comparar la forma en la que se separan con la de una muestra de sangre normal, se
pueden ver los tipos y las cantidades de hemoglobina existentes en la muestra de sangre.
52
53
Hematología. Fisiopatología y Diagnóstico. Universidad de Talca.
Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico
62
FUENTE: Imagen provista por Organización Panamericana de la Salud.
β - TALASEMIA Hemoglobinopatía por alteración de la síntesis de cadena β que provoca como
consecuencia un aumento de la Hemoglobina Fetal.54
De acuerdo a la Sociedad Argentina de Hematología se deben considerar al menos uno de los
siguientes criterios para sospecha:55
● Hb F: < 10% y Hb A2: 3,5 -10%
● Descenso leve de valores (Hb y Hto) y franco de índices eritrocitarios (VCM, HCM)
(diferente de la anemia ferropénica donde el descenso de valores es paralelo al de índices
eritrocíticos).
● Morfología eritrocitaria típica: anisocitosis, microcitosis, hipocromía, ovalocitos,
punteadobasófilo.
● Perfil de hierronormal.
54
55
Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico
Sociedad argentina de hematología. Guía Sobre Anemias 2015.
63
● Electroforesis de hemoglobina: hemoglobinas A y A2 con cuantificación de Hb A2
mayor de3.5%.
● Estudio familiarpositivo.
FENOTIPOS
MUTACIÓN
ELECTROFORESIS
β-TALASEMIA
2 genes
↑ Hb F
Rasgo Talasémico
1 gen
↑3-6% Hb A2
↑ligero de Hb F
α -TALASEMIA
Hemoglobinopatía por alteración de la síntesis de cadenas α que provoca como consecuencia un
exceso de cadenas β (hemoglobina H).
De acuerdo a la Sociedad Argentina de Hematología se deben considerar al menos uno de los
siguientes criterios para sospecha:
● Electroforesis de Hb: Banda H
● La alfa talasemia silente cursa habitualmente con valores e índices eritrocíticos
(principalmente HCM) en rango estrictamente normal o próximos al límite inferior. El
portador de α-talasemia tiene generalmente valores y, sobre todo, índices eritrocíticos
ligeramente por debajo del límite inferior del rango de referencia
● En estos casos, la sospecha de que se trata de una α y no de una β-talasemia surge a partir
de la cuantificación de las fracciones de hemoglobina, donde la HbA2 va a estar más
cerca del límite superior en caso de β-talasemia y más cerca del inferior en caso de αtalasemia.
● En caso de α-talasemia silente el estudio familiar va a permitir identificar a otros
miembros con valores e índices eritrocíticos y hemoglobina A2 similares a los del
propósito. En caso de un presunto portador de alfa-talasemia el estudio familiar va a ser
importante para sugerir el patrón de herencia (α0 heterocigota o α+ homocigota) y
orientar así el estudio molecular hacia variantes α0 (--20.5 o --Med ) o α+(α3.7)
● La confirmación diagnóstica pasa ineludiblemente por el estudio molecular.
64
FENOTIPOS
MUTACIÓN
SITUACIÓN
CLÍNICA
ELECTROFORESIS
HIDROPESÍA
FETAL
4 genes
incompatible con la
vida
α-TALASEMIA
3 genes
anemia microcítica
severa
Rasgo Talasémico
2 genes
microcitosis
anemialigera
y Normal
Portador
silencioso
1 gen
no
anemia
microcitosis
ni Normal
Anormal hb H
Hemoglobinopatías estructurales
De acuerdo a la Sociedad Argentina de Hematología se deben considerar al menos uno de los
siguientes criterios para sospecha:
●
●
●
●
Electroforesis de Hb: banda en posición anómala
Prueba de Hb inestable positiva
Afinidad de la Hb por el oxígeno alterada
Diagnóstico molecular
Hemoglobinopatías talasémicas
De acuerdo a la Sociedad Argentina de Hematología se deben considerar al menos uno de los
siguientes criterios para sospecha, al menos un criterio que asegure una alteración estructural
más un criterio que asegure el fenotipo talasémico:
● Criterio de anomalía estructural
65
●
●
●
●
●
●
Electroforesis de Hb: banda en posición nanómala
Prueba de Hb inestabl epositiva
Afinidad de la Hb por el oxígeno alterada
Diagnóstico molecular
Criterio de fenotipo talasémico
Incremento de Hb A2 y/o HbF
FUENTE: Imagen provista por Organización Panamericana de la Salud.
66
Trastornos de membrana
Esferocitosis Hereditaria
La ESH se expresa a través de una combinación de manifestaciones clínicas y de laboratorio. La
enfermedad se manifiesta por primera vez generalmente en lactantes o niños mayores, más
raramente en la adultez.
FUENTE: Imagen provista por Atlas de Hematología Células Sanguíneas Segunda Edición.
La ESH puede presentarse con distintos grados de severidad:
Portadores sanos: No presentan anemia, ictericia ni esplenomegalia, y en el extendido de sangre
periférica no se observan esferocitos. La enfermedad se evidencia sólo por una ligera
reticulocitosis (en promedio 2,1 ± 0,8%), fragilidad osmótica diferida ligeramente aumentada o
autohemólisis aumentada. En algunos casos la única alteración se encuentra a través del análisis
de las proteínas de membrana.
ESH leve: La anemia es muy leve o inexistente (Hb >10 g/dL). Generalmente tampoco tienen
ictericia ni esplenomegalia. La enfermedad se puede hacer evidente durante el curso de
enfermedades virales, embarazo o ejercicio. Generalmente estas formas clínicas se diagnostican
durante la realización de estudios familiares, o por la aparición de esplenomegalia o litiasis biliar
en niños mayores o adultos.
ESH moderada: Anemia con Hb entre 8 y 10 g/dL, recuentos reticulocitarios cercanos a 10% y
bilirrubinemia entre 2 y 3 mg/dL. Se ve tanto en pacientes con formas dominantes como con
recesivas. Las crisis aplásicas son de frecuente aparición.
67
ESH severa: Anemia severa (Hb < 8 g/dl), por lo que son transfusión-dependientes. Además de
los esferocitos característicos, la morfología eritrocitaria en muchas oportunidades muestra
esferocitos con contornos irregulares y/o poiquilocitos. Esta forma clínica se ve casi
exclusivamente en pacientes con la forma recesiva de la enfermedad. Además de los riesgos
inherentes a la politransfusión, estos pacientes sufren con frecuencia crisis aplásicas. Con el paso
de los años pueden desarrollar retardo de crecimiento, maduración sexual retardada y facies
“talasémica”.
Manifestaciones clínicas
Los signos clínicos típicos son anemia, ictericia y esplenomegalia. La presencia de cálculos
biliares o “piedras” (litiasis biliar) es frecuente, ya sea acompañando a las otras manifestaciones
o, en algunos casos, como única manifestación evidente de la enfermedad. El síntoma de
presentación más común (aproximadamente 50% de los casos) es la anemia, pero en 10 a 15% de
los pacientes pueden ser la ictericia y/o la esplenomegalia. Aproximadamente las 2/3 partes de
los pacientes con esferocitosis hereditaria atraviesan por una hemólisis parcialmente
compensada. La ictericia, generalmente de forma indirecta, en muchas oportunidades se
manifiesta durante una infección viral. La esplenomegalia se detecta en 50% de los lactantes
(niños pequeños) afectados, y en 75 a 95% de los niños mayores o adultos, siendo generalmente
moderada. 56
Datos de laboratorio general
● Hemograma: Los niveles de Hb pueden estar dentro de los límites normales (hemólisis
compensada) o alcanzar valores por debajo de 8 g/dl en las formas severas. Los valores
de CHCM están habitualmente por encima de lo normal. El VCM y la HCM están dentro
de valores normales. La ADE está significativamente aumentada. Los esferocitos en el
frotis se pueden observar en casi la totalidad de los pacientes con esferocitosis hereditaria
severa, pero solo en 25 a 30% de las formas leves.
● Reticulocitos: Están siempre elevados, su nivel está en relación con la severidad de la
hemólisis. La excepción a esta situación se puede dar en los recién nacidos y en el
transcurso de las crisisaplásicas.
● Pruebas indicativas de hemólisis: hemólisis fundamentalmenteextravascular.
De acuerdo a la Sociedad Argentina de Hematología se deben considerar al menos uno de los
siguientes criterios para sospecha:
● Presencia de esferocitos en el frotis de sangreperiférica
56
Sociedad argentina de hematología. Guía Sobre Anemias 2015.
68
● Historia familiar: diagnóstico de certeza en familiar de núcleoprimario
● Algún parámetro o prueba de hemólisis incrementada positivo, con PCDnegativa
● Alguna prueba de screening para esferocitosis positiva: criohemólisis, citometría de flujo
con 5‟EMA, fragilidad osmótica eritrocitaria,etc.
● Deficiencia de proteína de membrana porPAGE-SDS
Pruebas de laboratorio especializado
No se requieren estudios especiales si las manifestaciones clínicas y de laboratorio general son
inequívocas cuando se dispone del diagnóstico certero para miembros del grupo familiar
primario. Para asegurar el diagnóstico se recomiendan pruebas de laboratorio especializado.
Las pruebas tradicionales requieren el procesamiento inmediato de la muestra. Pruebas
diagnósticas desarrolladas posteriormente permiten diferir el procesamiento y utilizan menores
cantidades de sangre pero los valores de corte para el diagnóstico de esferocitosis hereditaria
deben ser establecidos e informados en cada laboratorio.
● Autohemólisis: Aumentada, corrige con el agregado de glucosa. Puede no observarse
corrección si existe un gran número de eritrocitos condicionados (pre-líticos). En la
AHAI generalmente la presencia de glucosa incrementa marcadamente lahemólisis.
● Curvas de Fragilidad Osmótica Eritrocitaria (FOE): Incrementada o la resistencia
osmótica eritrocitaria (ROE) disminuida. La curva diferida permite acentuar las
diferencias respecto de la población eritroide normal. No utilizar como parámetro
únicamente la FCM ya que puede ser normal aunque coexistan poblaciones con
diferentes resistencias osmóticas.
FOE: El estudio de la fragilidad osmótica de los hematíes valora la resistencia de los eritrocitos a
soluciones de presión osmótica decreciente, en condiciones constantes de pH y de temperatura.
Cuando los hematíes están en contacto con soluciones hipotónicas, principalmente de ClNa
(cloruro de sodio), penetra agua a través de su membrana y se hinchan. Al hincharse los
eritrocitos, una parte de la Hb que contienen puede salir al exterior a través de los poros de su
membrana. Si la entrada de líquido es excesiva, los hematíes se rompen y dejan libre toda la Hb
que engloban (hemólisis). Los parámetros para tener en cuenta para evaluar los resultados de una
prueba de FOE son los siguientes:
● Desplazamiento: La curva está desplazada hacia la derecha (concentraciones mayores de
ClNa) respecto a la normal cuando la FOE está aumentada (esferocitos) o hacia la
izquierda cuando está disminuida (talasemias,ferropenia).
69
● FCM: La Fragilidad corpuscular media es la concentración de ClNa a la cual se produce
un 50% de hemólisis. El valor obtenido es más elevado cuanto más osmóticamente frágil
es la población eritrocitaria. Las patologías con eritrocitos osmóticamente resistentes (por
ejemplo, talasemias) presentan valoresdisminuidos.
● Hemólisis incipiente: Es la concentración de ClNa a la cual visualmente se detecta que
comienza la hemólisis; es mayor cuanto más osmóticamente frágil es la población
eritrocitaria.
ROE: La prueba de resistencia osmótica eritrocitaria (ROE) proporciona una indicación de la
razón volumen/superficie de los eritrocitos y refleja su capacidad para incorporar una cierta
cantidad de agua antes de lisarse. La habilidad de los glóbulos rojos normales para resistir la
hipotonicidad proviene de su forma bicóncava, lo cual permite que la célula aumente su volumen
hasta un 70% antes de que la membrana se estira; una vez superado este límite ocurre la lisis.
Imagen extraída del manual de anemias de la Sociedad Argentina de Hematología.
70
● Criohemólisis hipertónica: Aumentada. Es una prueba altamente específica ysensible.
● Citometría de Flujo con 5‟EMA: Disminuida respecto del promedio de
fluorescenciaobtenida en 6 controles normales procesados simultáneamente. Es una
prueba de gran especificidad ysensibilidad.
● Fragilidad eritrocitaria por citometría de flujo: Porcentaje de eritrocitos residuales viables
muydisminuido.
● Electroforesis en gel de poliacrilamida (SDS-PAGE) de membranas eritrocitarias: Es un
estudio laborioso, no disponible habitualmente, que permite identificar la/s proteína/s
deficientes.
● Diagnóstico molecular: Requiere identificar previamente la o las proteínas deficientes
para luego secuenciar el genapropiado.
Problemas diagnósticos provocados por la coexistencia de ESH con otras anemias:
Algunas patologías (ictericia obstructiva, deficiencia de hierro fólico o vitamina B12), pueden
complicar el diagnóstico de ESH por su interferencia sobre las manifestaciones clínicas y la
normalización de las pruebas de laboratorio tradicionales (autohemólisis y FOE). La coexistencia
con talasemia menor puede empeorar, mejorar o no modificar la severidad clínica de la ESH. 57
FUENTE: Imagen extraída del manual de anemias de la Sociedad Argentina de Hematología. Algoritmo diagnóstico
recomendado para Esferocitosis Hereditaria
57
Sociedad argentina de hematología. Guía Sobre Anemias 2015.
71
Situaciones especiales:
ESH en el recién nacido: La ictericia es el síntoma más frecuente de la ESH en período neonatal.
Generalmente la hiperbilirrubinemia aparece en las primeras 48 horas de vida. La anemia se ve
sólo en 43% de estos pacientes. En el recién nacido la esplenomegalia es muy poco frecuente. La
presencia de esferocitos en el frotis puede deberse a Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido
por incompatibilidad ABO, una patología que es mucho más frecuente que la ESH y constituye
un diagnóstico diferencial durante el período neonatal. El hecho de que la ESH se manifieste o
no en el recién nacido no parece tener ninguna relación con la evolución clínica o los
requerimientos transfusionales del paciente una vez superado el períodoneonatal. 58
ESH en la mujer embarazada: Las mujeres embarazadas con ESH presentan una anemia más
severa que la habitual del embarazo. Las crisis hemolíticas no son frecuentes, pero pueden
presentarse.
Enzimopatías
Las deficiencias enzimáticas más frecuentes son:
● Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa(G6PD)
● Piruvato kinasa(PK)
Para determinar este tipo de anemias es fundamental el dosaje cuantitativo de las enzimas que
pueden verse afectadas, siendo principalmente la G6PD y PK.
Deficiencia de G6PD, PK y otras
De acuerdo a la Sociedad Argentina de Hematología se deben considerar al menos uno de los
siguientes criterios para sospecha:
● Anemia hemolítica crónica sin morfología específica o con punteado basófilo o presencia
de keratocitos (“bitecell”)
● Hemólisis aguda posterior a drogasoxidantes
● Presencia de cuerpos de Heinz en sangreperiférica
● Anemias hemolíticas asociadas con otros desórdenescongénitos
58
Hematología. Fisiopatología y Diagnóstico. Universidad de Talca.
72
Deficiencia de G6PD – Cuadro Clínico
Las formas clínicas de presentación son:
Anemia hemolítica aguda: No hay manifestaciones clínicas ni hematológicas durante la mayoría
del tiempo. La exposición a un estrés oxidativo desencadena un cuadro de hemólisis aguda. La
anemia es de moderada a severa, normocítica y normocrómica, con reticulocitosis importante. En
algunos casos el cuadro es autolimitado y se resuelve espontáneamente, por lo que se normaliza
la Hb en 3 a 6 semanas. Numerosos agentes medicamentosos, ambientales, alimentarios,
infecciosos y otros son capaces de desencadenar una crisis hemolítica.
Anemia hemolítica congénita no esferocítica: Presentan hemólisis crónica, siendo variable la
severidad de la anemia. Suelen presentar esplenomegalia leve que aumenta con la edad. La
anemia es de tipo normocítica y normocrómica con reticulocitosis. Frente a cuadros infecciosos
presentan aumento de la hemólisis.
Ictericia Neonatal: Ictericia que aparece entre el segundo y tercer día de vida, generalmente sin
anemia ni evidencia de hemólisis asociadas. La gravedad del cuadro es variable. Si bien se
desconoce la causa, se supone que es un agravamiento de la anemia fisiológica debido al mal
funcionamiento hepático por expresión del déficit de G6PD en el hígado.
Deficiencia de G6PD - Diagnóstico59
No se observa morfología eritrocitaria característica. Los datos de laboratorio indicativos de
hemólisis son positivos y la PCD negativa. Pueden realizarse pruebas de “screening”, de las
cuales la más difundida es el test de Brewer, pero que posee baja sensibilidad en la detección de
mujeres heterocigotas. El diagnóstico de certeza se establece por dosaje enzimático.
Debe tenerse en cuenta que el aumento de reticulocitos posterior a una crisis hemolítica puede
generar resultados falsos negativos ya que poseen una actividad enzimática cinco veces superior
a la de un eritrocitomaduro.
La OMS ha categorizado las variantes del déficit de G6PD según la actividad enzimática y la
expresión clínica:
59
Estudio diagnóstico de la anemia. María José Sánchez Sánchez.
73
FUENTE: Variantes de déficit de G&PD. Clasificación OMS.
Deficiencia de PK - Cuadro clínico
La presentación es variable, desde anemia neonatal grave hasta un proceso hemolítico
compensado en el adulto. Generalmente se trata de una anemia hemolítica moderada a severa, no
inducida por drogas. Las infecciones virales pueden exacerbar el cuadro hemolítico. También se
puede presentar como una crisis aplásica por parvovirus B19. La esplenomegalia es frecuente.
Menos frecuentemente pueden presentar litiasis vesicular, ulceras crónicas en piernas, sobrecarga
de hierro por transfusiones múltiples, entre otras.
Deficiencia de PK - Diagnóstico
La anemia es frecuentemente normocítica, con reticulocitosis (marcado aumento post
esplenectomía), sin morfología característica, aunque pueden observarse equinocitos.
Laboratorio general con características de anemia hemolítica y PCD negativa. Autohemólisis
aumentada que corrige con el agregado de ATP, pero no con glucosa (este patrón de respuesta es
variable). El diagnóstico de certeza requiere el dosajeenzimático.
60
60
Anemia: Hematologia para un diagnóstico básico
74
Anemias hemolíticas inmunes
Anemia hemolítica autoinmune
Como vimos el pilar para el diagnóstico de este tipo de anemias es la Prueba de Coombs Directa
(PCD) positiva.
El diagnóstico se basa en los siguientes hallazgos:
●
●
●
●
●
●
●
Anemia, en general macrocítica
Reticulocitosis
Leucocitosis neutrófila (a excepción de síndromes linfoproliferativos leucémicos)
Plaquetas normales
LDH elevada
Bilirrubina indirecta aumentada
Haptoglobina disminuída
La respuesta reticulocitaria está en relación a la respuesta medular frente a la anemia.
Es necesario demostrar la participación inmune mediante la PCD frente a un paciente con
diagnóstico de hemólisis.
Hemólisis + PCD positiva = Anemia hemolítica inmune
Dos interrogantes son fundamentales frente al hallazgo de AHAI:
¿Cuál es el anticuerpo involucrado?
Es necesario conocer si el anticuerpo involucrado es IgG o IgM, y si el Complemento está o no
involucrado. La presencia de Complemento, sobre todo si se activa completamente, produce
mayor lesión en la membrana eritrocitaria y es responsable de la lisis intravascular. Si el
anticuerpo es una IgG, la hemólisis es a predominio intracelular en el sistema
reticuloendotelial. 61
Anticuerpo caliente: El patrón es solamente IgG positiva o IgG y C3 positivo. Se unen y
reaccionan a 37°C de temperatura (rango 35°- 40°C). La AHAI por Ac calientes es de hemólisis
principalmente extravascular y predominantemente en el bazo.
Anticuerpo frío: El patrón es IgG negativa y C3 positivo. Las aglutininas frías son detectadas en
títulos significativos (>1/64). Tienen la propiedad de inducir aglutinación a bajas temperaturas
(4° C).
61
Revista médica del IMSS, Anemia Hemolítica Autoinmune (2005)
75
También debemos considerar la posibilidad de un falso negativo. El hallazgo de PCD negativa
en presencia de AHAI puede ser por:
Bajo nivel de autoanticuerpos
Baja afinidad del anticuerpo
El autoanticuerpo es isotipo IgA o IgM
¿La AHAI es primaria o secundaria?
Anemia Hemolítica Primaria: no presenta enfermedad subyacente, en otras palabras se
manifiesta claramente.
Anemia Hemolítica Secundaria, se debe evaluar:
●
●
●
●
●
●
●
Historia clínica; forma de presentación (aguda oinsidiosa)
Examenfísico
Historia deinfección
Historiatransfusional
Exposición adrogas
Vacunación
Signos de enfermedadinmune
76
FUENTE: Enfermedad de células falciformes (frotis de sangre periférica). A. La imagen de bajo aumento muestra
células falciformes, anisocitosis y poiquilocitosis. B. La imagen de mayor aumento, se muestra en el centro una
célula con la deformación falciforme irreversible. (Por cortesía del Dr. Robert W. McKenna, Department of
Pathology, University of Texas Southwestern Medical School, Dallas, TX.)
77
A CONTINUACIONES PRESENTAMOS UN CUADRO EN ÉL PRESENTAMOS LAS
CONSIDERACIONES ESTABLECIDAS PARA EL DIAGNÓSTICO POR LA
SOCIEDAD ARGENTINA DE HEMATOLOGÍA:
ANEMIA
HEMOLÍTICA
CAUSADA POR:
Síndromes
talasémicos y
hemoglobinopatías
talasémicas
CONSIDERACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO:
La presencia de punteado basófilo
Si los valores eritrocíticos son más bajos (Hb < 9 g/dL) de lo
esperable para una talasemia menor corresponderá sospechar una
talasemia intermedia
Los pacientes con talasemia mayor se presentan con anemia muy
severa a partir de los 4-6 meses de vida y generalmente se
diagnostican antes de los 2 años de edad.
Presencia de cuerpos de inclusión (pelotas de golf) en coloraciones
supravitales (azul brillante de cresilo)
La presencia de cuerpos de Heinz
78
Membranopatías
En general se puede sospechar de este tipo de casos por la
morfología eritrocitaria: esferocitos, ovalocitos, acantocitos,
estomatocitos, xerocitos, esquistocitos, a veces con marcada
poiquilocitosis.
Recordar que esferocitos y ovalocitos nacen de médula ósea
morfológicamente normales y recién se deforman en la circulación
periférica.
En la esferocitosis hereditaria los casos más severos son
diagnosticados en la primera infancia, los más leves pueden llegar
sin diagnóstico hasta la adolescencia o adultez.
79
Enzimopatías
Las enzimopatías suelen presentarse con dos cuadros clínicos
diferentes:
Anemia hemolítica en relación con estrés oxidativo, en particular
deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
El cuadro es altamente sospechoso cuando un paciente, más
frecuentemente varón sin antecedentes clínicos y con hemogramas
previos normales, sufre una crisis hemolítica aguda cuya posible
causa sea un estrés oxidativo provocado por ejemplo por un cuadro
infeccioso, ingesta de droga oxidante (DAPS, antipalúdicos,
sulfamidas, rasburicasa, etc.)
Anemia hemolítica crónica no esferocítica, de la vía directa de la
glucólisis, como la deficiencia de piruvato kinasa
Algunas enzimopatías pueden presentar (a veces dependiendo de la
subunidad afectada) cuadro clínico no hematológico que es
orientador para el diagnóstico:
·
Miopatía (fosfofructokinasa)
·
Disfunción neurológica (triosa fosfatoisomerasa)
·
Retardo mental (fosfogliceratokinasa)
Microangiopatías
trombóticas
Para el diagnóstico es esencial la identificación de hematíes
fragmentados (esquistocitos) en el frotis de sangre periférica en el
contexto de una anemia hemolítica acompañada de plaquetopenia.
80
Hemoglobinuria
En la hemoglobinuria paroxística nocturna la clave está en la
paroxística nocturna sospecha frente a todo caso de anemia hemolítica asociada con
plaquetopenia, neutropenia, ferropenia o trombosis
Imagen extraída de Fundamentos de Hematología. G.J. Ruiz Argüelles. Cuarta Edición.
81
TRATAMIENTO
El tratamiento depende del tipo y la causa de la anemia hemolítica.
Si los síntomas son leves o la destrucción de los glóbulos rojos parece estar disminuyendo por sí
misma, no se requiere tratamiento. En cambio, si aumenta, pueden utilizarse fármacos que
inhiben la presencia de anticuerpos. El tratamiento de elección es un corticosteroide, como la
prednisona.
PREDNISONA:
La prednisona funciona en el tratamiento de los pacientes con bajos niveles de corticosteroides
mediante el reemplazo de los esteroides que el cuerpo produce normalmente. Como
inmunosupresora actúa prácticamente en todo el sistema inmunitario. Por lo tanto puede ser
usado en enfermedades autoinmunitarias e inflamatorias.
Inicialmente se administran altas dosis, para luego programar un descenso progresivo de las
mismas durante varias semanas o meses.
En AHAI por anticuerpos calientes se emplea prednisona en dosis de 1-2 mg/kg/día, durante 4-6
semanas, o metilprednisolona en dosis de 2-4 mg/kg/día cada 6 horas. Esta dosis inicial suele
mantenerse hasta que el paciente alcance un hematocrito superior al 30% o un nivel de Hb mayor
que 100 g/L.62
Una vez controlado el proceso hemolítico se reduce progresivamente la dosis del esteroide, a
razón de 2,5-5 mg/día.
Si después de 3-4 meses con una dosis de prednisona de 5 mg/día el paciente se mantiene en
remisión, se puede valorar la suspensión del esteroide.
Ahora bien, en AHAI por anticuerpos fríos, los esteroides tienen poca o ninguna eficacia en el
síndrome de aglutininas frías, pocos casos responden a ellos y cuando lo hacen suelen requerir
altas dosis de mantenimiento. El mejor tratamiento para la hemoglobinuria paroxística al frío es
evitar la exposición al frío. A veces los inmunosupresores también son útiles.
Si la anemia hemolítica la causa un fármaco, el concentrado de inmunoglobulinas por vía
intravenosa también puede ayudar.
Cuando las personas no responden a los corticosteroides o cuando estos causan efectos
secundarios intolerables, la cirugía para extirpar el bazo (esplenectomía) es, con frecuencia, el
tratamiento a seguir. El bazo se extirpa porque es uno de los lugares donde se destruyen los
glóbulos rojos con anticuerpos adheridos.
CICLOSPORINA
Cuando la destrucción de los eritrocitos persiste después de la extirpación del bazo, o cuando
esta no puede realizarse, deben suministrarse medicamentos inmunosupresores, como la
ciclosporina.
62
Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de la anemia hemolítica autoinmune. México: secretaría de Salud; 2010.
82
En un estudio realizado en el Instituto de Hematología e Inmunología de Cuba en pacientes
adultos con AHAI en el 2009, se observaron resultados satisfactorios con el empleo de los
esteroides en el 68,57 % de los casos; el 11,54 % requirió esplenectomía por presentar
refractariedad a la terapia con esteroides y el 20 % recibió tratamiento con Inmunosupresores
(azatioprina y ciclofosfamida). El 48,57 % (17/35) de los pacientes se mantenía en remisión sin
tratamiento.
ESPLENECTOMÍA
Una esplenectomía se define como la extirpación quirúrgica parcial o total del bazo. Puede ser
realizada por abordaje convencional o mediante un procedimiento laparoscópico.
En el caso de las anemias hemolíticas, así como las causas hereditarias son las más frecuentes,
cuando hablamos de tratamientos la esplenectomía es el tratamiento que más se practica.
ANATOMÍA DEL BAZO
El bazo o también llamado órgano esplénico es un órgano linfático secundario, impar y tiene
forma ovoide que constituye la mayor acumulación linfática del cuerpo. Es muy ricamente
vascularizado y drenado al sistema porta hepático. Es un órgano macizo, parenquimatoso, de
localización abdominal ubicado en el hipocondrio izquierdo, estando a la izquierda del estómago,
por arriba del ángulo esplénico del colon y por delante del páncreas, en el cual se encuentra
recubierto por peritoneo. Es un órgano muy particular, puesto que se desarrolla con el tubo
digestivo y comparte con él sus vasos, pero no tiene ninguna acción en la digestión.
Es un órgano linfático pero no posee vasos linfáticos, y está intercalado en la circulación
sanguínea. Posee una cara convexa y lisa y otra cóncava que presenta protrusiones irregulares
donde se encuentra el hilio.
El parénquima está constituido por todos los elementos de la sangre: glóbulos rojos, glóbulos
blancos (con predominio de linfocitos B y T), linfoblastos, plasmocitos, macrófagos y células
dendríticas. Presenta una sección de color rojo debido a la gran cantidad de eritrocitos que
contiene; esta región recibe el nombre de «pulpa roja» y está intercalada en forma homogénea
por estructuras redondas y blancas, correspondientes a cúmulos de tejido linfoide llamadas
«pulpa blanca».
63
63
Anatomía Humana, Latarjet-Ruiz Liard, 4ta edición
83
FUENTE: Imagen extraída deHealthwise.
FUENTE: Imagen extraída deHealthwise.
FUENTE: Imagen extraída deHealthwise.
84
Anatomía funcional
A. No tiene función digestiva, pero de él emerge la vena esplénica, la cual contribuye a la
formación de la vena porta hepática, que resume la circulación venosa digestiva abdominal.
B.
No es un órgano indispensable para la vida: la esplenectomía no ocasiona trastornos
graves.
C. Tiene una acción fundamental en la composición química y celular de la sangre. El bazo
es un reservorio de sangre capaz de vaciarse por espleno contracción. Interviene en la
destrucción de los hematíes, liberando sus pigmentos. Es activo en la linfopoyesis
(fabricación de glóbulos blancos). Interviene activamente en la lucha contra la infección: es
la esplenomegalia de las septicemias. Por último, se le atribuye una participación en el
metabolismo del hierro, del colesterol, de los hidratos de carbono,etc.
Vascularización
El bazo es irrigado por la arteria esplénica que se origina en el tronco celíaco. La arteria
esplénica es la arteria primitiva del estómago y del mesogastrio posterior. Pero durante el
desarrollo se desvía de su destino gástrico en provecho del bazo. Al llegar al hilio del bazo se
divide en dos ramas terminales, superior e inferior. El órgano, a su vez, es drenado por la vena
esplénica, que es un afluente de origen de la vena porta hepática. Del hilio del bazo emergen
venas satélites de las arterias. Estas convergen para construir dos o tres troncos principales. El
tronco inferior se enriquece con la gran vena gastroepiploica izquierda, y así se forma el tronco
de la vena esplénica. Esta es satélite de la arteria, pero siempre se encuentra debajo de ella. La
arteria y vena esplénicas son vasos muy voluminosos.64
Los ligamentos de fijación del bazo son: el ligamento frenocólico izquierdo (inferior), el
ligamento frenoesplénico (superior), el ligamento esplenorrenal (posterior) y el epiplón espleno
gástrico (anterior). En la esplenectomía lo que se realiza es la liberación de los distintos
elementos de sostén, el control del pedículo vascular y la extracción de la pieza operatoria. El
conocimiento de la distribución de la vascularización arterial esplénica resulta de suma
importancia al momento de realizar la esplenectomía.
64
Anatomía Humana, Latarjet-Ruiz Liard, 4ta edición
85
FUENTE: Imagen extraída de Healthwise.
INDICACIONES PARA ESPLENECTOMÍA
● Alteraciones de glóbulosrojos
○ Congénitos: esferocitosis hereditaria,hemoglobinopatías
○ Adquiridos: anemia hemolítica autoinmune, enfermedadesparasitarias
● Alteracionesplaquetarias
○ Púrpura trombocitopénica idiopática(PTI)
○ Púrpura trombocitopénica trombótica(PTT)
● Alteraciones de glóbulosblancos
○ Leucemias, linfomas y enfermedad deHodgkin
● Trastornos mieloproliferativos de la médulaósea
■ Leucemia mieloidecrónica
■ Leucemia mieloideaguda
■ MM
86
●
●
●
●
●
●
●
■ LMMC
■ Trombopeniaesencial
■ Policitemiavera.
Abscesosesplénicos
Enfermedades por depósito infiltrativas: Gaucher, Niemann-Pick,Amiloidosis..
Síndrome deFelty
Sarcoidosis
Quistes y tumores de bazo
Aneurisma arteria esplénica
Rotura de bazo. La ruptura esplénica puede ocurrir de manera espontánea en bazos con
histología normal, estando implicado trauma menor, medicamentos, anormalidades
anatómicas, embarazo, procesos infecciosos. La colonoscopia fue el procedimiento que
más frecuentemente se reporta asociado a ruptura esplénica.
La realización de una esplenectomía está dirigida a asegurar 3 aspectos terapéuticos:
● Prevención de la destrucción de los elementos corpusculares en la pulpa esplénica en:
a) las alteraciones congénitas que alteran la plasticidad del eritrocito,
b) alteraciones en la membrana del eritrocito,
c) deficiencias enzimáticas de los eritrocitos y hemoglobinopatías.
Todas ellas causan hemólisis.
● Tratamiento de la esplenomegalia y el hiperesplenismo.
● Estadificar alguna enfermedad.
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
La preparación del paciente programado para esplenectomía parcial, debe ser igual a la que se
realiza en un paciente con esplenectomía total, por si existe la posibilidad de que se tenga que
realizar una intervención total.
Las precauciones estándar para la preparación preoperatoria incluyen desde un programa de
vacunación, antibióticos profilácticos, hasta la educación del paciente.
Se iniciará con una ecotomografía abdominal, con el objetivo de identificar el tamaño esplénico,
medido en su eje longitudinal y transverso, además de determinar la eventual presencia de
colecistolitiasis asintomática.
87
La principal limitación para realizar una esplenectomía es el riesgo de sepsis fulminante postesplenectomía aunque evidencias recientes demuestran que las complicaciones son infrecuentes
(<1%). Previo a la intervención quirúrgica el paciente debe recibir, por lo menos 2 semanas
antes, vacunación contra Haemophilus Influenzae, Neumococo y Meningococo. En caso de no
haber sido vacunado antes de la esplenectomía, la vacuna podrá administrarse hasta dos semanas
después de la cirugía. El paciente debe estar libre deinfección.
El día de la intervención, se le administra al paciente una dosis de corticosteroides
(hidrocortisona 100 mg) y antibioterapia profiláctica (cefazolina 1 gr) vía intravenosa, una hora
previa a la operación. Además se realiza recuento plaquetario en el preoperatorio inmediato. En
los casos de complicaciones hemorrágicas o con bajos recuentos plaquetarios el empleo de
gammaglobulina hiperinmune representa una medida efectiva para elevar transitoriamente el
número deplaquetas.
La inmunización de los niños que serán sometidos a esplenectomía deberá ser contra H.
Influenza B, neumococo y meningococo, por lo menos dos semanas antes de realizar la cirugía.
Estas tres vacunas pueden ser administradas de manerasimultánea.
POSTOPERATORIO
Luego de realizada la esplenectomía, el paciente deberá recibir profilaxis con penicilina, ya sea
diariamente por vía oral o mensualmente por vía intramuscular. En niños pequeños es preferible
utilizar amoxicilina. El tiempo de administración de este tratamiento profiláctico no está aun
claramente establecido. Se recomienda frente al desarrollo de fiebre en un paciente
esplenectomizado la toma de cultivos y medicación antibiótica parenteral dentro de las primeras
48-72 hs.
Las complicaciones postoperatorias de la esplenectomía incluyen: neumonía, trombosis,
infección de la herida, formación de hernias, abscesos subfrénicos, abscesos o fístulas
pancreáticas, pseudoquistes pancreático, fístula/perforación gástrica. Estas complicaciones
también ocurren en los procedimientoslaparoscópicos.
Las complicaciones tardías ocurren preferentemente en niños, especialmente en menores de 6
años de edad. La sepsis fulminante postoperatoria ocurre en menos del 1% pero es una
complicación potencialmente fatal.
En el 30% de los pacientes, puede ocurrir sepsis durante el primer año posterior a la
esplenectomía, y un 50% en los primeros dos años. El riesgo de infección permanece durante
toda la vida. La mortalidad reportada es mayor en niños que enadultos.
88
La educación del paciente es esencial después de una esplenectomía, ya que del 11% al 50%
ignoran los riesgos incrementados para sufrir infecciones.
TIPOS DE ESPLENECTOMÍAS
Los pacientes que contienen un bazo de dimensiones normales o con crecimiento mínimo, o con
un eje craneocaudal menor a 20 cm, son ideales para realizar una esplenectomía laparoscópica.
Los bazos más grandes pueden ser removidos mediante esplenectomía mano asistida, utilizando
un puerto especial. Los pacientes con bazos mayores a 30 cm requieren una colocación
desfavorable de los trócares y la incisión para la extracción es de dimensiones tales que no tiene
sentido intentarlo por vía laparoscópica.
ESPLENECTOMÍA LAPAROSCOPICA
La cirugía laparoscópica es una técnica quirúrgica que consiste en la exposición adecuada del
bazo, la ligadura y sección de sus estructuras vasculares, la liberación de sus ligamentos de
fijación y su extracción; en la cual se insertan tubos cortos y delgados (trócares) en el abdomen,
utilizando pequeñas incisiones. A través de estos trócares se insertan instrumentos largos y
angostos, que el cirujano utiliza para manipular, cortar y coser tejidos y una cámara especial
llamada laparoscopio. Durante la operación, el cirujano observa las imágenes detalladas del
abdomen en el monitor.
Es importante remarcar que este procedimiento requiere de un equipo integrado de hematólogos,
cirujanos y banco de sangre. El equipo quirúrgico debe tener experiencia en procedimientos
laparoscópicos, dado el meticuloso cuidado que exige el manejo del pedículo esplénico.
TECNICA QUIRURGICA
Los pasos técnicos principales son:
Exposición del bazo. El posicionamiento del paciente en decúbito lateral derecho, mediante el
uso de rodillos, almohadones o la fijación definida a la mesa operatoria han sido los principales
métodos para lograr este objetivo. En esa posición las vísceras (hígado, estómago,colon, epiplón
mayor) tienden a gravitar hacia la derecha y hacia caudal, exponiendo de esta forma el bazo. La
técnica laparoscópica utiliza cuatro trocares de entre 5 y 12 mm de diámetro, todos insertados en
el área del cuadrante superior izquierdo del abdomen. La primera incisión se efectúa en región
subcostal izquierda, a nivel de la línea axilar anterior, donde se inserta un trocar de 10 mm que
permite instalar la óptica de 0°, siendo los otros tres trocares canales para instrumentos de
trabajo. Una vez realizado el neumoperitoneo, colocamos un trocar de 5 mm en epigastrio para
introducción de pinzas tractoras, y otro trocar de 12 mm en flanco izquierdo dos traveses de
dedos por debajo del reborde costal. Por allí ingresará el bisturí armónico,las
89
clipadoras, la tijera y la bolsa de extracción de la pieza operatoria para explorar la cavidad
abdominal en la búsqueda dirigida de bazos supernumerarios, fundamentalmente en los sitios de
mayor frecuencia descritos: hilio esplénico, ligamento gastroesplénico, omento menor y mayor,
ligamento esplenocólico y mesenterio. Excepcionalmente empleamos un cuarto trocar en
aquellos casos donde la exposición resulta inadecuada por obesidad del paciente, o frente a
complicaciones hemorrágicas que requieran de otro acceso para asistir el control de la
complicación.
Abordaje del polo inferior. Se ingresa a la retrocavidad y al pedículo esplénico del polo
inferior del bazo y suvascularización.
Ligadura y sección de las estructuras vasculares principales.
Liberación de los restantes ligamentos de sostén. Completa la desvascularización esplénica,
solo resta seleccionar la parte cefálica del ligamento espleno renal, y el freno esplénico,
quedando de esa manera el bazo completamente libre para suextracción.
Extracción y morcelación. Aquí las opciones son diversas, que van desde la colocación del
bazo en una bolsa, su extracción parcial por la incisión umbilical mínimamente ampliada y la
morcelación digital en el interior de la bolsa y extracción de los fragmentos con una pinza de
Foerster.
FACTIBILIDAD DEL PROCEDIMIENTO POR VÍA LAPAROSCÓPICA
La esplenectomía por vía laparoscópica es una excelente alternativa de tratamiento para los
pacientes portadores de enfermedades hematológicas, especialmente el púrpura
trombocitopénico idiopático, luego le siguen las anemias hemolíticas; por lo que se trata de
bazos de tamaño normal o esplenomegalias leves. Es segura, produce muy poco dolor
postoperatorio, lo que conlleva un muy bajo consumo de analgésicos, tiene una casi nula
morbilidad, estadía intrahospitalaria breve y con un excelente resultado cosmético, considerando
toda vez que es una patología mayoritariamente del génerofemenino.
La esplenectomía por vía laparoscópica ha sido eficaz en la esferocitosis hereditaria, y hay
publicaciones de esplenectomía parcial por vía laparoscópica en niños, con el objetivo de
preservar tejido esplénico con capacidad inmune. Los siguientes lineamientos son los
habitualmente más aceptados para su indicación:
● ESH severa:Mandatoria
● ESH moderada sintomática (calidad
Habitualmenteindicada
de vida, fatiga, úlceras
de pierna, etc.):
90
● ESH moderada asintomática: Controvertida. Decisión personalizada consensuada entre
médico ypaciente.
● ESH leve: Controvertida. Habitualmente noindicada
● ESH de cualquier severidad con indicación de colecistectomía por litiasis biliar:
Mandatoria
La esplenectomía debe siempre acompañarse de colecistectomía si el paciente presenta litiasis
biliar.
La esplenectomía laparoscópica es un abordaje eficaz en la Anemia Hemolítica Autoinmune
(AHAI). La esplenectomía laparoscópica está indicada cuando fracasan los corticosteroides, con
una respuesta variable del tratamiento quirúrgico del 60-88%, ya que la esplenomegalia
moderada que asocia la AHAI condiciona más dificultad en la técnica laparoscópica y mayor
tiempoquirúrgico.
ESPLENECTOMÍA ABIERTA
La esplenectomía abierta es de gran utilidad en el tratamiento de enfermedades que cursan con
esplenomegalia de más de 1,500 g., en pacientes con traumatismo esplénico e inestabilidad
hemodinámica, en resecciones esplénicas asociadas a patología oncológica del tubo digestivo o
contraindicación laparoscópica
La técnica se basa en incisiones transversas subcostales izquierdas o incisión media, se separa el
colon transverso del epiplón, se cortan los vasos gástricos cortos en toda la extensión de la
curvatura mayor del estómago para poder retraer la víscera gástrica, además se corta el ligamento
esplenocólico y se aborda el pedículo esplénico, primero por la arteria, de preferencia ligándola y
cortándola cerca de su emergencia del tronco celíaco, después la vena esplénica cerca del hilio
esplénico, donde es frecuente encontrar ramales. Por último, se libera al bazo de sus uniones al
diafragma y de la superficie de su contorno a la pared abdominal.
TERAPIA TRANSFUSIONAL
Cuando la destrucción de los glóbulos rojos es masiva, pueden ser necesarias transfusiones de
sangre, pero estas no corrigen la causa de la anemia, sino que proporcionan tan sólo un alivio
temporal. Las transfusiones de sangre son intervenciones seguras y muy comunes en las que una
persona recibe sangre a través de una línea intravenosa colocada en uno de sus vasos
sanguíneos.65
Las indicaciones para realizar transfusión sanguínea es cuando los niveles de hemoglobina se
encuentran por debajo de 7 mg/dL o hematocrito por debajo de 21% ya que a partir de este punto
65
Manual Técnico 17° Edición AAHI
91
de corte se dispara el riesgo de complicaciones así como la mortalidad de los pacientes con
anemia severa. Es aconsejable transfundir al paciente tomando en cuenta el fenotipo, para evitar
la complicación de la aloinmunización.
El sistema inmunitario normalmente puede diferenciar las células sanguíneas propias de las
células sanguíneas de otra persona. Si recibe sangre que no es compatible con la propia, el
sistema inmunitario produce anticuerpos para destruir las células del donante. Este proceso causa
la reacción a una transfusión de sangre.
Transfusión en pacientes con anemia hemolítica autoinmune
Consideraciones:








La transfusión en este tipo de patologías no es el tratamiento de elección
Solo transfundir al paciente que presenta síntomas.
Transfundir baja concentración de hematíes. Cuando el paciente está muy anémico la
tendencia es transfundir mucha sangre y rápidamente, pero debido a la intensa anemia el
sistema cardiocirculatorio del paciente puede no tolerar la transfusión y producirse una
sobrecarga seguida de insuficiencia cardiaca congestiva.
Transfusión lenta
Siempre que el tiempo lo permita excluir la presencia de aloanticuerpos reactivos a 37ºC
antes de transfundir sangre incompatible
Si no hay tiempo de efectuar adsorciones, utilizar la técnica de dilución o transfundir sangre
compatible con el máximo de antígenos potencialmente inmunogénicos. Al menos Rh
compatible, K, Jk yFy.
Si es posible determinar la especificidad del autoanticuerpo. Nunca aplazar una transfusión
necesaria esperando este resultado
Es recomendable el disponer de hematíes para efectuar las absorciones conservados a 4ºC o
congelados
Transfusión en AHA por anticuerpos calientes
La transfusión no es la primera medida terapéutica en estos casos, aplicándola sólo en aquellos
casos donde el compromiso hemodinámico del paciente sea tal, que su vida corra peligro. En
estos sucesos no se trata de determinar la Hb o hematocrito, para posteriormente realizar la
transfusión, sino más bien la condición clínica del paciente en reposo. Hay pacientes que
requieren de transfusiones por razones de su edad, complicaciones cardiorrespiratorias,
enfermedad cerebrovascular, desarrollo progresivo de síntomas de anemia severa como angina,
disnea, descompensación cardiaca, isquemia cerebral. Estos pacientes deben ser transfundidos
con rapidez.66
La mayor complicación de la transfusión en AHA lo causa la dificultad para detectar
aloanticuerpos, debido a que pueden estar ocultos por los autoanticuerpos. Por esta causa y
desde el enfoque transfusional los pacientes pueden ser clasificados en 3 grupos: bajo riesgo,
riesgo moderado y alto riesgo. El primer grupo está formado por los pacientes que han recibido
menosde10transfusiones.Losderiesgomoderadosonlospacientesconantecedentesdemás
66
Manual Técnico 17° Edición AAHI
92
de 10 transfusiones. Por último el grupo de alto riesgo lo constituyen los individuos con
evidencia de reacción hemolítica transfusional previa. Los pacientes que se transfunden por
primera vez generalmente están exentos deriesgo.
Si la determinación del autoanticuerpo no se puede demostrar y el paciente requiere
transfusiones se recomienda una prueba cruzada in vivo que consiste en cruzar una gran
cantidad de sangre y seleccionar las que muestran menor reactividad. Otro método es el de testar
cierto número de unidades de sangre con diferentes diluciones del suero del paciente y/o de un
eluido preparado de los hematíes, junto con un autocontrol. Estas diluciones son incubadas
durante 30 minutos a 37°C con o sin albúmina, seguida de una técnica de antiglobulina para ver
el color del plasma sobrenadante. Los resultados son utilizados para seleccionar la unidad menos
incompatible para la transfusión. En caso de que dicho plasma sea rosado como signo de
hemólisis intravascular la transfusión debe ser suspendida y buscar otro concentrado. Si el
plasma es claro, es porque no ha habido hemólisis intravascular y la transfusión puede proseguir
lentamente.
Transfusión en AHA por anticuerpos fríos
En estos casos la condición es más grave. La mayoría de las transfusiones son ineficaces ya que
la inmunoglobulina involucrada es de tipo IgM y el riesgo de una hemólisis intravascular es
elevado. La temperatura óptima de reacción de las IgM es a 4°, por lo cual manteniendo al
paciente en temperaturas de 37ªC es suficiente como tratamiento. Se recomienda efectuar todas
las pruebas de compatibilidad estrictamente a 37ºC lo que se ha demostrado útil cuando el título
de las aglutininas frías es bajo. 67
Transfusión en anemia hemolítica inducida por drogas
La perduración de los eritrocitos transfundidos puede no ser normal si la droga, los complejos
inmunes o ambos están aún presentes. Por estas razones, se implementa como primer medida la
suspensión de la droga. En los casos en los que se requiera tratamiento adicional, se aplicará el
recomendado para las AHAI por anticuerpos calientes.
Transfusión en trastornos de la hemoglobina
El tratamiento para la talasemia a menudo implica transfusiones de sangre regulares,
posiblemente cada pocas semanas. Con el tiempo, las transfusiones de sangre causan una
acumulación de hierro en la sangre, lo que puede dañar el corazón, el hígado y otros órganos. Por
eso mismo, el paciente no debe tomar suplementos de hierro. Para eliminar el exceso de hierro,
es posible que el paciente sea sometido a un tratamiento basado en la administración de
medicamentos para librar al cuerpo de hierro adicional, este proceso es llamado terapia de
quelación. El trasplante de médula ósea tiene éxito en más del 90% de los casos de talasemia
beta.
67
Manual Técnico 17° Edición AAHI
93
SUPLEMENTOS
ÁCIDO FÓLICO
Cuando las células sanguíneas se están destruyendo a un ritmo rápido, el cuerpo puede necesitar
ácido fólico y suplementos de hierro extra para reponer lo que se está perdiendo.
El ácido fólico (folato) es una forma de vitamina B que se encuentra en los alimentos. El
organismo necesita folato para producir y mantener células nuevas. El ácido fólico también es
muy importante en el embarazo, se debe duplicar la dosis de ácido fólico que recibe
habitualmente durante todo el período del embarazo, en el cual previene la anemia y fomenta el
crecimiento sano del feto.68
En las hemoglobinopatías la expansión eritropoyética lleva a un consumo excesivo y eventual
agotamiento de los depósitos de ácido fólico. La suplementación con ácido fólico no es
imprescindible en los pacientes con talasemias leves que puedan ingerir cantidades normales de
verduras y/o frutas crudas, salvo en caso de embarazo o de infecciones o cirugías importantes.
En estos casos dosis de 1 a 5 mg diarios son generalmentesuficientes.
Es imprescindible la suplementación con ácido fólico en las esferocitosis hereditarias
moderadas y severas. La dosis recomendada es de 2,5 mg/día en menores de 5 años, y 5 mg/día
posteriormente.
HIERRO
El hierro es un mineral de gran importancia para la producción de hemoglobina. Se lo puede
encontrar en diversas fuentes hígado, carnes rojas, pollo, riñón, morcilla, pescado, huevos,
mejillones, cereales y legumbres. La absorción de hierro por parte del organismo se facilita si se
toma simultáneamente con vitamina C, B6, B12, ácido fólico, cobre, fósforo o calcio.
En los pacientes con talasemias leves el hierro está solamente indicado si se comprueba
fehacientemente componente ferropénico a partir del perfil de hierro, o en forma profiláctica en
2º y 3er. trimestre de embarazo, en este caso previa verificación de que no haya sobrecarga de
hierro.69
Consejo genético para talasemias
La prevención de la talasemia se basa en explicar al paciente (en forma oral reiterada, pero
también escrita) que el gen talasémico lo comparte seguramente con otros miembros de la
familia (estudio familiar) y que es fundamental que todos los familiares que puedan resultar
portadores sepan que en caso de tener hijos con alguien que tenga alguna hemoglobinopatía
(talasémica o estructural) corren el riesgo de llegar a tener hijos con cuadros clínicos severos
(consejo genético). El estudio de los familiares consanguíneos generalmente es sencillo e
68
69
Fisiología Humana Aplicada 2da edición, Reyes Toso, Linares, 2008
Fisiología Humana Aplicada 2da edición, Reyes Toso, Linares, 2008
94
inequívoco,pero el de los cónyuges debe ser muy cuidadoso incluir hemograma con
reticulocitos, morfología eritrocitaria, perfil de hierro, cuantificación de Hb A2 y electroforesis de
hemoglobina (para descartar hemoglobinopatías estructurales) y eventualmente estudio molecular
para descartar triple α. En caso de que ambos integrantes de una pareja tengan algún tipo de
hemoglobinopatía es recomendable derivarlos a un centro especializado para su asesoramiento y
orientación. En líneas generales, heredar alguna forma de hemoglobinopatía de cada uno de los
padres implica una acentuación del cuadro clínico si ambos defectos son del mismo gen (alfa o beta)
o una atenuación si son de distinto gen (alfa y beta). Recordar que en nuestro medio las
hemoglobinopatías (especialmente estructurales) de cadena beta son más frecuentes que las de
cadenasalfa.
Tratamiento en el recién nacido
El riesgo de kernicterus está siempre latente, por lo que la exanguino transfusión puede ser
necesaria a veces. Sin embargo, la enorme mayoría de estos neonatos pueden ser controlados con
luminoterapia. A veces la anemia es lo suficientemente severa como para requerir transfusión.
En algunos pacientes la anemia persiste, sin que se produzca una respuesta eritropoyética
adecuada al grado de anemia. En estos casos se puede intentar tratamiento con eritropoyetina
humana recombinante a dosis de 500 a 1250 UI/ kg/ semana para evitar o disminuir el
requerimiento transfusional.
La eritropoyetina es una hormona que aumenta la producción de glóbulos rojos. Es responsable
de la producción eritrocitaria en el feto, el recién nacido, el niño y el adulto, pero no en el
embrión. La síntesis de esta hormona está regulada por la hipoxia a través de un mecanismo de
retroalimentación. Cuando hay hipoxia tisular, las células intersticiales peritubulares del riñón
reciben la información y aumentan la producción de eritropoyetina. En el adulto se sintetiza
principalmente en el riñón, en el cual produce 90-95% de la eritropoyetina total circulante,
mientras que la restante es sintetizada por hígado. En cambio, la relación entre las fuentes renal y
hepática de eritropoyetina durante la gestación es al revés. La eritropoyesis fetal es independiente
de la materna.
La eritropoyetina humana recombinante se desarrolló mediante la purificaron de la molécula de
eritropoyetina, haciendo posible la clonación del gen. Su uso se ha transformado en una
importante ayuda terapéutica para muchos tipos de anemia, especialmente en anemias
hemolíticas graves en periodoneonatal.
TRATAMIENTO EN ENZIMOPATÍAS70
Deficiencia de G6PD
No requieren tratamiento específico. Se deben considerar las siguientes medidas:
● Evitar la exposición a agentesoxidantes.
70
Servicio de Hematología H. U. Dr Peset. Valencia. Anemias.
95
● Transfusión de GR si la anemia pone en riesgo la vida del paciente, según los siguientes
lineamientos generales:
- Con Hb <7 g/dL: Transfundir
- Con Hb <9 g/dL y evidencia de hemólisis persistente (hemoglobinuria):
Transfundir
- Con Hb entre 7 y 9 g/dL: Control clínico estricto
● Evitar los alimentos y medicamentos que pueden desencadenar la afección.
● Reducir el nivel de estrés.
● Suplementar con ácido fólico.
● Esplenectomía en caso de esplenomegalia importante que provoque trastornos
mecánicos, hiperesplenismo, o anemia severa con alto requerimiento transfusional.
Deficiencia de PK - Tratamiento
● Suplementar la dieta con ácido fólico y vitamina B
● Los quelantes de hierro pueden ser útiles, ya que la sobrecarga de hierro es frecuente en
estos pacientes, aunque no se hayan realizado transfusiones.
● Transfusiones pueden ser necesarias en caso de anemias severas.
● Esplenectomía cuando el requerimiento transfusional es alto.
● El trasplante de médula ósea se ha utilizado de forma exitosa, pero raramente serealiza.
Para otras deficiencias enzimáticas que son poco frecuentes la esplenectomía en general lleva a
algún grado de mejoría de la anemia.
LA ANEMIA HEMOLÍTICA EN LA AGENDA DE LOS PROFESIONALES DE LA
SALUD
Para tener un panorama de los esfuerzos por conocer más sobre este tipo de patologías, en
particular las de carácter congénito presentamos una extracción de diarios españoles sobre un
programa que pretende estudiar casos de anemias hemolíticas para comprenderlas y saber
tratarlas:
Efesalud - Noticias-9 may. 2017
El programa “precipita”
...la doctora Ropero lidera un equipo de investigadores que pretende analizar el ADN de un
grupo de pacientes con anemias hemolíticas. Para ello, han puesto en marcha una campaña de
micromecenazgo para recaudar los fondos necesarios para comenzar un proyecto destinado a
hallar la mutación responsable de estaspatologías.
96
...Los investigadores que forman parte de este proyecto explican que su objetivo mínimo es de
9.000 euros (unos 9.632 dólares) y si lo alcanzan podrán estudiar el ADN de 16 pacientes.
No obstante, si logran recaudar 15.000 euros (unos 16.055 dólares), además de confirmar las
conclusiones anteriores, podrán diagnosticar a 75 pacientes más.
...La investigadora comenta que la idea de crear esta campaña de micromecenazgo surgió tras
hablar con una colega que había impulsado una similar para la celiaquía después de haber
intentado conseguir financiación por otros medios y no haber obtenido resultado alguno.
“A través de „Precipita‟pretendemos diseñar un método que nos permita estudiar más de 50 genes
que podrían estar relacionados con estas enfermedades. Con las donaciones recibidas queremos
analizar el ADN de más de 90 pacientes. Esto nos va a permitir: primero, conocer mejor los
mecanismos que están detrás de las distintas anemias hemolíticas y, segundo, pero no menos
importante, concretar el diagnóstico de estos pacientes”, expone el biólogo Jorge Martínez Nieto.
La doctora Ropero recalca que secuenciar los genes de estos pacientes con anemia hemolítica
permitiría determinar cuál es el mecanismo patogénico de la anemia, de modo que se podría
tratar a los pacientes de una forma más adecuada.
Redacción Médica-28 mar. 2017
El Clínico investigará la mutación que causa las anemias hemolíticas
Una campaña busca financiar el estudio de ADN de un mínimo de 16 pacientes
Un grupo de investigadores multidisciplinar compuesto por un biólogo, un químico, un
farmacéutico y un médico del Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital Clínico San
Carlos, centro referente nacional en anemias hemolíticas, ha lanzado una campaña para estudiar
el ADN de un mínimo de 16 pacientes con estas dolencias. El objetivo de la investigación es
conocer mejor la enfermedad para diagnóstico y tratamiento.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las anemias hemolíticas representan el 5 por
ciento de todas las anemias y pueden afectar a personas de cualquier edad.
La campaña que lidera la doctora Paloma Ropero busca la secuenciación de genes mediante la
tecnología NGS para poder realizar un diagnóstico molecular de pacientes con anemias
hemolíticas. Para alcanzar esta meta se busca la colaboración ciudadana en la plataforma
Precipita en la que se explica que se necesita una colaboración económica que va desde los 10
euros a los 250 euros; todo ello para alcanzar el objetivo mínimo de 9.000 euros para secuenciar
a 16 pacientes o 15.000 euros para diagnosticar a 75 pacientes más.
97
Según explica el Clínico San Carlos en un comunicado, “algunas de estas anemias se presentan
de manera aguda y fulminantes; en otras ocasiones es una manifestación lenta e insidiosa.
Además se clasifican por su origen en congénitas, conociéndose por sus siglas Anemia
Hemolítica Congénita, AHC; o Anemia Hemolítica Adquirida, AHA”.
ANÁLISIS DE CASOS CLÍNICOS
Esferocitosis hereditaria
1. Antecedentes
Niño de 10 años que es llevado a la consulta médica debido a que, en el colegio, han detectado
cierto grado de ictericia. 71
2. Examenfísico
Ictericia y leve esplenomegalia.
FUENTE: Hematología. Fisiopatología y Diagnóstico. Universidad de Talca.
71
Hematología. Fisiopatología y Diagnóstico. Universidad de Talca.
98
4. Diagnóstico
Esferocitosis hereditaria.
5. Tratamiento
Inicialmente el paciente se mantuvo en observación. Posteriormente, luego que desarrolló
algunas crisis hemolíticas, fue sometido a esplenectomía. Su evolución posterior a la cirugía fue
favorable; mejoró su nivel de hemoglobina y disminuyó el nivel de bilirrubina sérica. La
presencia de esferocitos semantuvo.
Rasgo falciforme
1. Antecedentes
Hombre de 38 años de edad, sano, sin antecedentes mórbidos de importancia, asintomático,
quien consulta médico por control de rutina anual. Dentro de los antecedentes étnicos destaca
que su familia procede de Centroamérica, habiendo un ancestro lejano de raza negra.72
2. Examenfísico
Absolutamente normal.
FUENTE: Hematología. Fisiopatología y Diagnóstico. Universidad de Talca.
72
Hematología. Fisiopatología y Diagnóstico. Universidad de Talca.
99
4. Diagnóstico
Rasgo de Anemia de células falciformes
5. Tratamiento
En cuanto al rasgo falciforme no corresponde indicar algún tratamiento, ya que en general son
pacientes asintomáticos.
β Talasemia menor
1. Antecedentes
Paciente de sexo masculino de 28 años de edad, quien consulta médico por cuadro de contusión
lumbar, con importante dolor posterior, que se mantiene por más de una semana. Tiene el
antecedente de haber recibido terapia con hierro en su consultorio de salud desde la infancia y
hasta los 16 años por la presencia de una leve anemia, aparentemente de etiología ferropénica,
luego de lo cual se pierde de control. 73
2. Examenfísico
Buen estado general, conjuntivas rosadas sin cianosis ni ictericia. El examen segmentario está
dentro de límites normales.
FUENTE: Hematología. Fisiopatología y Diagnóstico. Universidad de Talca.
73
Hematología. Fisiopatología y Diagnóstico. Universidad de Talca.
100
4. Diagnóstico:
β Talasemia menor
5. Tratamiento yevolución
El paciente evoluciona en forma absolutamente normal y asintomática. Se indica sólo
tratamiento con ácido fólico 1 mg pordía.
Anemia hemolítica autoinmune
1. Antecedentes
Mujer de 32 años de edad que se presenta al Servicio de Urgencia del Hospital, con dolor al
pecho, y disnea. Su historia médica previa no muestra antecedentes significativos. Tiene 2 hijos,
el último hace 4 años. Nunca ha recibido transfusiones. 74
2. Examenfísico
Se detecta ictericia.
Es hospitalizada para un estudio y control de la actual enfermedad. Durante su hospitalización se
le diagnostica Anemia Hemolítica Autoinmune (AHAI). La paciente es transfundida con 3
unidades de eritrocitos grupo B Rh positivo, que eran tan compatibles como la prueba autóloga.
La transfusión fue bien tolerada, pero 10 días después presentó fiebre, ictericia en aumento, y
alteración en las pruebas de función hepática.
FUENTE: Hematología. Fisiopatología y Diagnóstico. Universidad de Talca.
4. Diagnóstico
Anemia Hemolítica autoinmune
74
Hematología. Fisiopatología y Diagnóstico. Universidad de Talca.
101
6. MARCO TEÓRICO III
Las más frecuentes en nuestra población son los síndromes talasémicos y la esferocitosis
hereditaria.
TRASTORNOS DE MEMBRANA
Esferocitosis Hereditaria
La esferocitosis hereditaria ocurre en todos los grupos étnicos y raciales, pero es particularmente
frecuente en la población de Europa del norte, con una prevalencia reconocida de 1 en 5.000
personas. En nuestro país no existen estimaciones de prevalencia, pero es la membranopatía más
frecuentemente observada.
TRASTORNOS ENZIMATICOS
Afecta al 3 % de la población mundial. Más frecuente entre los judíos sefaradíes y en la etnia
negra y habitantes del Mediterráneo.
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE
Es una enfermedad poco frecuente, con una incidencia de 0,8/100.000/anual. La prevalencia es
17/100.000. La AHAI primaria es menos frecuente que las formas secundarias.
ANÁLISIS DEL ESTUDIO REALIZADO POR LA SOCIEDAD DE HEMATOLOGÍA
ARGENTINA SOBRE ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
Este tipo de anemia hemolítica es la que la Sociedad de Hematología Argentina indica como la
más observada en el país. Aunque no se pueden ofrecer datos sobre prevalencias o incidencias
debido a los casos relativamente escasos que se presentan anualmente, este estudio nos permitirá
comprender la importancia que los conceptos epidemiológicos representan para establecer la
atención que debemos tener cuando observamos casos de enfermedades consideradas raras.
Se recopilaron casos registrados desde el 2007, año en el cual la población total era de
39.699.000 habitantes y alcanzando la cifra de 429.800.000 habitantes en el año 2014 (año de la
publicación del estudio).
102
FUENTE: Imagen extraída de INDEC, Argentina.
De acuerdo al censo del 2010 podemos obtener un promedio de 40.117.096 habitantes. Ahora
bien se van a analizar 143 casos confirmados de esferocitosis hereditaria entre aquellos que
manifiestan la enfermedad y aquellos que se establecieron como portadores sanos (tienen la
enfermedad pero no la manifiestan). Pero estos casos fueron recolectados en 7 años (hasta el
2013) pudiendo considerarse una media de 21 casos por año.
Si calculamos la tasa de prevalencia promedio de los casos afectados por el evento considerando
la población total promedio obtenemos que la proporción es de 0,0000005% (21/40.117.096)
como media en un año. Por lo que se puede llegar a estimar la aparición de 5 casos por cada
10.000.000 habitantes. No olvidemos que en el Norte de Europa los datos estiman 1 caso cada
5.000habitantes.
Aspectos demográficos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos de la Esferocitosis hereditaria
en nuestro país. Estudio sobre 143 casos pertenecientes a 84 familias.
La esferocitosis hereditaria (ESH) es la anemia hemolítica hereditaria más frecuente en
Argentina. A pesar de ello, es muy escasa la información sobre su comportamiento en nuestro
país. El objetivo de este trabajo es comunicar aspectos demográficos, clínicos, diagnósticos y
terapéuticos, de la población atendida.
Introducción. La esferocitosis hereditaria (ESH) es la anemia hemolítica hereditaria más
frecuente, pero es muy escasa la información sobre su comportamiento en nuestro país.
Objetivos. Comunicar aspectos demográficos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos de la
enfermedad.
103
Pacientes y métodos. Se revisaron datos de los pacientes estudiados desde 2007 (hasta el 2013).
Criterios diagnósticos para esferocitosis hereditaria (ESH): Visualización de esferocitos en frotis
y dos pruebas de laboratorio positivas.
Portador sano (PS): Familiar con deficiencia de proteína de membrana, pero asintomático y con
las otras pruebas negativas.
Resultados. Se analizaron 281 individuos, identificando 121 ESH y 22 PS.
Con estos datos vamos a realizar nuestro primer cuadro estadístico de dobleentrada:
ESH
PS
CASOS
EVALUADOS
138
PRUEBAS DE
LABORATORIO
NEGATIVA
PRUEBAS DE
LABORATORIO
POSITIVA
121
22
143
281
Prevalencia de casos totales con pruebas de laboratorio positiva: 51% (143/281)
Prevalencia de casos totales con pruebas de laboratorio negativa: 49% (68/281)
Prevalencia de pruebas de laboratorio positiva que diagnosticaron ESH: 85%(121/143)
Prevalencia de pruebas de laboratorio positiva que diagnosticaron PS: 15%(22/143)
Prevalencia de pruebas de laboratorio positiva con ESH en el total de casos evaluados: 43%
(121/281)
104
Prevalencia de pruebas de laboratorio positiva como PS en el total de casos evaluados: 8%
(22/281)
Clasificación por formas clínicas: leves 33,7%, moderadas 44,2%, severas 22,1%. Presentaron
manifestaciones en periodo neonatal el 80,9% de los casos, siendo mayor la incidencia en las
formas moderadas/severas que en las leves (p<0,05).
No hubo diferencia en el resultado de las pruebas entre los subgrupos de severidad. Se
esplenectomizaron 24 pacientes. Todos alcanzaron valores de hemoglobina normales después de
la operación, sostenidos en el tiempo.
No hubo ningún episodio infeccioso severo.
Conclusiones: Las deficiencias más frecuentes en nuestro país son ankirina y espectrina.
A excepción de mayor incidencia de manifestaciones neonatales, el comportamiento clínico en
nuestra población no presentó diferencias con lo informado por la mayoría de los autores. No
hubo casos de muerte o sepsis fulminante postesplenectomía.
Se revisaron las historias clínicas de los pacientes estudiados desde 2007, año en que se
incorporó al estudio de laboratorio clásico, que incluía fragilidad osmótica eritrocitaria (FOE) y
autohemólisis (AH), las pruebas de criohemólisis hipertónica (CH), citometría de flujo con
eosina-5‟-maleimida (5‟EMA-CF) y electroforesis de proteínas de membrana (SDS-PAGE);
apartir de 2009 también realizamos rutinariamente la FOE por citometría de flujo(FOE-CF).
Se analizaron: edad, sexo, transmisión genética, manifestaciones clínicas, severidad, eficacia
diagnóstica de las pruebas, proteínas deficientes, complicaciones y manejo terapéutico.
Los criterios diagnósticos para ESH fueron visualización de esferocitos en el extendido de sangre
periférica y al menos dos pruebas positivas. Los grados de severidad, en los pacientes no
esplenectomizados, se definieron, como severa (hemoglobina <8 g/dL), moderada (hemoglobina
8-10 g/dL) y leve (hemoglobina >10 g/dL). Los familiares sanos con alguna deficiencia de
proteína de membrana, pero por lo demás asintomáticos y con las otras pruebas negativas, fueron
considerados portadores sanos (PS).
Resultados
Se analizaron los datos correspondientes a 281 individuos. Se incluyeron pacientes de novo,
otros previamente diagnosticados como ESH (por FOE y AH), y familiares directos. Sobre 84
familias afectadas, se identificaron 121 pacientes con ESH (60 estudiados pordiagnóstico
105
presuntivo de ESH, 52 con diagnóstico previo de ESH y 9 familiares) y 22 PS. Su edad al
momento del estudio osciló entre 2 días y 63 años, siendo 65 de ellos menores de 18 años.
<18
>18
CASOS
EVALUADOS
POSITIVOS
ESH
121
PS
22
65
78
143
Prevalencia de menores de 18 años evaluados en relación a los casos evaluados positivos totales:
45%(65/143)
Prevalencia de mayores de 18 años evaluados en relación a los casos evaluados positivos totales:
55%(78/143)
La edad al diagnóstico inicial también varió entre 2 días y 63 años, con la siguiente distribución:
<1 mes, 20,7%; 1-12 meses, 25%; 1-12 años, 25%; 12-18 años, 4,3%; y >18 años, 25%. Se
determinó que la transmisión era dominante en 65 (84%) y no-dominante en 12 (16%) pacientes,
sobre un total de 77 casos en que se tuvo certeza del diagnóstico de los padres.
El tiempo de seguimiento de los pacientes con ESH evaluables para evolución fue de 1 mes a 33
años.
Datos clínicos
Se clasificó por formas clínicas a 86 pacientes evaluables para seguimiento: 29 leves (33,7%), 38
moderadas (44,2%) y 19 severas (22,1%). Se detectaron 5 casos de crisis aplásica por parvovirus
B19. Se pudo establecer que el 67,2% de los pacientes hacían repetidamente crisis hemolíticas
severas al cursar episodios febriles.
106
Sobre 89 casos en los que se pudo investigar, 72 (80,9%) habían presentado manifestaciones en
periodo neonatal. Se observó una incidencia significativamente mayor en las formas moderadas
(91,7%) o severas (91,7%) que en las leves (60,7%) (p<0,05). Requirieron luminoterapia 57
pacientes y exsanguineotransfusión 4 casos.
CASOS
INVESTIGADOS
SIN
MANIFESTACIÓN
EN PERIODO
NEONATAL
17
CON
MANIFESTACION
ES EN PERIODO
NEONATAL
72
89
CASOS NO
INVESTIGADOS
CASOS
EVALUADOS
192
281
Prevalencia de casos investigados en relación al total de casos evaluados: 32%
Prevalencia de casos no investigados en relación al total de casos evaluados: 68%
Prevalencia con manifestaciones en periodo natal en relación al total de casos investigados: 19%
Prevalencia sin manifestaciones en periodo natal en relación al total de casos investigados: 72%
No se observó diferencia significativa en el resultado de las pruebas entre los subgrupos de
severidad.
Presentaron litiasis biliar el 21% de los pacientes. La edad al diagnóstico fue 20,7±20,1 años (4–
59 años; mediana 10,5 años).
Tratamiento
La cantidad de transfusiones recibidas varió entre 0 y 29 (media ± DS: 3,6±5,8; mediana 1,0). El
37,7% de los pacientes no recibió ninguna transfusión.
107
Fueron esplenectomizados 24 pacientes. La edad media al procedimiento fue 16,7±17,0 años
(mediana 11,6 años). En 15 pacientes (62,5%) se realizó por vía laparoscópica, en 3 (12,5%) por
laparotomía y en 5 (20,8%) se comenzó por laparoscopía y terminó por laparotomía.
Todos los pacientes alcanzaron valores de hemoglobina normales después de la operación,
sostenidos durante el tiempo de seguimiento. La única complicación perioperatoria fue
perforación diafragmática intraoperatoria en un niño. En un solo paciente se detectó la
persistencia de un bazo supernumerario luego de la esplenectomía, pero hasta la fecha continua
con hemoglobina en valores normales. Todos los <18 años recibieron vacunación previa para
estreptococo, neumococo y H.Influenzae y profilaxis antibiótica con penicilina/amoxicilina
luego de la operación. No se registró ningún episodio infeccioso severo hasta lafecha.
Se realizó colecistectomía en 14 de los 121 pacientes, realizada antes de la esplenectomía en 6
casos y simultánea con la misma en 8 casos.
FUENTE: Imagen extraída del manual de anemias de la Sociedad Argentina de Hematología. Prevalencia de
deficiencias de proteínas de membrana detectadas en pacientes con esferocitosis hereditaria.
108
7. CONCLUSION
Queda demostrado que la anemia hemolítica puede producirse por diversas causas y cada una de
ellas va a tener características fisiológicas, sintomáticas, las cuales podemos detectar enel
laboratorio de análisis clínicos considerando valores como la hemoglobina, sí está disminuida
primer indicio de una anemia, el VCM, que relaciona el hematocrito con el conteo de glóbulos
rojos, que como sabemos corresponde al volumen corpuscular medio de cada eritrocito pudiendo
determinar de esta forma si es microcítico, normocítico o macrocítico. Como vimos, esta
clasificación de acuerdo a la morfología se encuentra limitada en este tipo de anemias que
provocan hemólisis porque pueden presentarse casos de destrucción prematura de los eritrocitos
en cada una de ellas, por lo tanto ampliamos las diferentes divisiones respecto a la clasificación y
consideramos tanto la que hace énfasis en la hemólisis de los eritrocitos sin pasar por alto
aquellos que indirectamente están relacionadas como la clasificación intravascular y
extravascular o la clasificación regenerativa y arregenerativa ya que estas nos permitieron
comprender el motivo por el cual también se amplió la gama de estudios o pruebas de laboratorio
respecto al diagnóstico. ¿Que otro tipo de clasificación podríamos llegar a considerar?
Seguramente lo que no tienen en común es la forma más simple pero no laúnica.
Básicamente se puede decir que las anemias hemolíticas aparecen por un problema del eritrocito
en sí mismo, causada por su síntesis o producción tanto a nivel genético como a nivel de la
médula ósea lo que provoca después que se produzca una destrucción general por el bazo, y que
también puede ser afectada cuando el organismo no la reconoce como propia o en otras palabras
le identifica como un agente extraño provocando una reacción inmunológica en contra de ella. A
grandes rasgos estos son los dos principales motivos que desencadenan diferentes tipos de
anemias hemolíticas, y por supuesto, para cada una de ellas se realizarán diversas pruebas de
laboratorio para encontrar la causa original.
Más allá de las técnicas de laboratorio que son fundamentales para el diagnóstico también
debemos mencionar la importancia que tiene en este tipo de enfermedades, sobre todo en el
cuadro clínico previo a las pruebas de laboratorio, el papel que juega hablar con el paciente,
conversando con el paciente, conocer su historia clínica y más allá de su historia clínica. Conocer
su historia. ¿Qué sucedería si el paciente solo se realizará un análisis de sangre obteniendo
valores normales siendo un portador sano o crónico de una anemia hemolítica? Saber sus
orígenes étnicos, ya que como vimos las prevalencia de este tipo anemias son mayores en
Europa, África, Asia, Medio Oriente, incluso se pueden encontrar prevalencias en Estados
Unidos, debido a la gran variedad cultural que presenta y a la diversidad étnica que existe, una
situación que se puede trasladar a la Argentina, un país que se ha caracterizado por abrirle sus
fronteras y sus brazos a todas las naciones. Así que conocer de dónde viene el paciente nos puede
llevar a tener un indicio de la patología por la cual puede estar atravesando, conocer si viajo a un
lugar, donde por ejemplo la malaria tiene gran prevalencia, lugares conocidos por tener presencia
demicroorganismosquebuscanglóbulosrojos,cómosealimenta,siestáexpuestoalgúntóxico,
109
si toma algún medicamento que pueda modificar la membrana o la estructura de los eritrocitos
haciendo que como consecuencia sean destruida por los macrófagos.
Como se dijo, el papel del laboratorio de análisis clínicos es fundamental, si lo analizamos
detenidamente todo lo que aprendimos durante nuestra formación es utilizada y es necesaria para
llevar a cabo el diagnóstico; análisis de sangre, de conteo de glóbulos rojos, determinación de la
hemoglobina sea automática o sea manual, relación del recuento eritrocitario, hemoglobina y
hematocrito para calcular el VCM, el HCM y el CHCM, observación en el microscópico del
frotis, que como vimos en el trabajo es de suma importancia porque se modifica la forma, el
tamaño, se modifica el color, se modifica la estructura del eritrocito en este tipo de patologías y
eso puede visualizarse en la microscopía. Las diferentes tipos de hematíes que pueden
presentarse como vimos; esquistocitos, dianocitos, equinocitos, también hoy no debemos olvidar
las pruebas inmunológicas como la prueba de coombs, que como comentario personal queremos
agregar nuestros profesores nos han enseñado de forma integral y completa, en las materias
correspondientes a serología como así también en el área de hematología. ¿Qué sucede en un
laboratorio donde reciben por primera vez un frotis con células rojas anormales? No se va a
diagnosticar una anemia hemolítica por encontrar un par de células rojas anormales en el
extendido de sangre periférica pero está hecho debe llamar la atención siempre delprofesional.
Cuando se relaciona todo lo aprendido, lo practicado, con el trabajo realizado se puede observar
como el ingenio humano siempre va a estar a disposición de la salud. Pero más allá de la técnica,
es de mayor importancia desde nuestro punto de vista y seguramente muchos estarán de acuerdo,
la interpretación de los resultados como técnicos superiores en análisis clínicos estamos
comprometidos para ser competentes a nivel conocimiento, técnico, práctico, profesional y
humano.
8. BIBLIOGRAFÍA/VIDEOGRAFÍA
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Fisiopatología Salud/Enfermedad: un enfoque conceptual. Séptima edición.
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Servicio de Hematología H. U. Dr Peset. Valencia. Anemias.
Hematología. Principios Generales de la Exploración del Enfermo Hematológico. L.
Hernández Nieto, M.T. Hernández García, T. Pintado Cros, J. Juncá Piera, J.L. Vives
Corrons y C. Martín Vega
Anemia: hematología para un diagnóstico básico. Organización Panamericana de la Salud.
Serie PALTEX para ejecutores de programas de salud No. 14
Situaciones clínicas más relevantes. SEGG. Anemias.
Anemias hemolíticas. Revisión de algoritmos diagnósticos de anemias hemolíticas no
autoinmunes en nuestro país por Gustavo Chiappe de la Sociedad Argentina de
Hematología. Clínica y Laboratorio. Terrés Speziale AM.
110
Hematología. Fisiopatología y Diagnóstico. Universidad de Talca.
Atlas de Hematología celulas Sanguineas. Segunda Edición.
Estudio diagnóstico de la anemia. María José Sánchez Sánchez.
La anemia y sus pruebas de laboratorio. Laura Delgado Campos. Encarnación Romero
Narvaez. Marta Rojas Jimenez.
Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica. Síndrome de Anemia Hemolítica.
Revista Cubana de Hematología, Inmunología y Hemoterapia, Vol. 31, Núm. 1 (2015)
Revista médica del IMSS, Anemia Hemolítica Autoinmune (2005)
Anatomía Humana, Latarjet-Ruiz Liard, 4ta edición
Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de la anemia hemolítica autoinmune.
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Español Hemato/oncología pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital de la Santa Creu i
Sant Pau. Barcelona.
Artículo de D. Carlos Blas - Yolanda Vázquez Doctor especialista en Hematología - Bióloga
Publicado en: Sport Life
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DRAE, diccionario de la real academia española.
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112