Radiología 1 Una radiografía es un registro de la estructura interna de un objeto, que se obtiene al hacer pasar por el objeto un haz de rayos X. Para ello se requiere de una fuente o emisor de rayos X; esta unidad emite radiación X por una ventana de salida (cilindro); el haz tiene forma de cono y alcanza al objeto a examinar, algunos haces atraviesan el cuerpo y otros se detienen, lo que es registrado por un sensor ubicado al otro lado del cuerpo. La absorción diferencial del cuerpo depende de su grosor, densidad y número atómico de los elementos que componen el cuerpo. La absorción diferencial genera en el sensor zonas claras y oscuras: las oscuras, donde nada se interpone al paso de rayos X, se llaman radiolúcidas; las claras, donde hay oposición al paso de rayos X, se llaman radioopacas. Los sensores son de varios tipos: Película fotográfica: donde los rayos X alteran las sales de plata, de donde se obtiene una imagen tras el revelado. Sensores digitales o aparatos de carga acoplada: cuando reciben luz visible o rayos X generan electrones, produciendo una señal eléctrica que se traduce en una señal digital en un computador. La ventaja de este equipo es que usa un 20% de la radiación que usan los equipos de película fotográfica. Pantalla fluoroscópica: el sensor emite luz visible al ser alcanzado por rayos X. Este equipo se usaba para que el operador mirara directamente la pantalla; el problema es que genera una dosis larga para el paciente y para el operador (los otros sistemas trabajan con imágenes fijas, por eso requieren de un tiempo de exposición corto). Esta imagen se puede traspasar a una imagen de TV. Su uso está restringido a radiología invasiva (cateter en arteria). Emisión de rayos x Radiación Primaria: sale de la ventana del tubo en forma cono, cuyo vértice está en el punto de origen de la radiación. Rayo central: es el centro geométrico del cono y se considera para la dirección o angulación del haz de rayos. Radiación de escape: salida de radiación por otros lugares, ya sea por falla en el blindaje de los equipos, o defecto o antigüedad de los mismos. Radiación remanente: es la radiación que alcanza al sensor. Radiación secundaria: es la parte de la radiación que interactua con el objeto y rebota en otras direcciones. Esteban Arriagada Radiología 2 PRINCIPIOS BÁSICOS DE PROYECCIÓN La imagen que se obtiene en una radiografía es una sombra y sigue muchas leyes de la proyección de la luz visible. Es importante el hecho de que es una representación en 2 planos de un objeto que tiene volumen. Hay 2 formas de obtener estas proyecciones: Proyección paralela o proyección por amplitud: el plano de proyección está paralelo al eje mayor del objeto a examinar y el rayo central incide perpendicularmente a ellos. Es la forma más común e ideal de obtener un registro radiográfico. Esta técnica produce una magnificación del objeto en todas direcciones, por los haces de fotones que pasan tangentes a los bordes del objeto. Para disminuir esta distorsión por amplitud hay que alejar la fuente de rayos X, de esa manera se usa la porción menos divergente del haz de rayos; esto tiene su límite, porque a medida que se aleja el punto focal se necesita una fuente más potente de radiación. En odontología se usa la técnica paralela o de cono largo, usando un cilindro de mayor amplitud para disminuir su distorsión por amplitud. Esta técnica, aparte de un cono localizador, usa un portapelículas conectado a un anillo localizador, lo que le permite colocar la película aproximadamente paralela al eje mayor del diente y hacer incidir el rayo central en forma perpendicular. No se usa habitualmente porque requiere demasiada aparatología y consume demasiado tiempo, aunque tiene las ventajas de ser isométrica e isomorfa. A veces lo anterior no es posible, por ejemplo, cuando la bóveda palatina está más abajo que el ápice dentario; en este caso la película se coloca dejando un ángulo entre el eje mayor del diente y la película, con lo que la sombra se alarga, resultando ser no isométrica con el objeto. En este caso, por tanto, se debe cambiar la forma de proyección. Cienzinsky, usando triángulos congruentes, ideó una forma de hacerlo: se hace la bisectriz entre el eje mayor del diente y el plano de proyección, y se hace pasar el rayo perpendicularmente A a esa bisectriz pasando por el ápice. El triángulo ABC y CBD C son congruentes porque tienen 2 ángulos iguales y un lado en común, por tanto, AB=BD y la imagen es isométrica. Estas D proyecciones angulares no requieren aparatología y la película se adosa a la corona del diente y a la pared alveolar de soporte; esta técnica obtiene una imagen isométrica, pero no isomorfa, porque la mitad del haz llevará a que 2 puntos situados a la misma altura, uno próximo a la película y otro alejado, sean representados a distinta altura producto de la divergencia. Esto B se denomina distorsión por desplazamiento vertical y es inherente a la técnica bisectal. Se puede evitar usando cilindros localizadores largos, pero nunca evitar completamente. Esta distorsión es mayor en la corona que en el ápice. Toda proyección tiene algún grado de distorsión, dada, por ejemplo, por el tejido óseo que separa el plano de proyección del objeto. Además la emisión de fotones es en forma de cono, por lo que los haces viajan en un trayecto divergente, con ello la imagen es mayor y distorsionada, tanto más cuando más distancia haya entre el eje del objeto y el plano de proyección. Esteban Arriagada Radiología 3 Los efectos biológicos de los rayosX derivan de su condición ionizante, lo que hace que puedan eliminar electrones o romper enlaces moleculares en la materia viva. Esto produce: Efectos somáticos: son los que afectan al individuo, como eritema en la piel, depilación de algunas zonas por destrucción de folículos pilosos, disminución de la secreción salival o lacrimal, esterilidad, etc. Efectos genéticos: suponen la alteración del genoma, que se transmite a la descendencia. Ambos efectos pueden ser: Estocásticos o aleatorios: no dependen de la dosis de radiación recibida, esto es, no existe proporcionalidad entre la dosis y el efecto, y los daños no tienen umbral de dosis que los produzcan; la aparición de los efectos puede ser a largo plazo. No estocásticos: tienen umbral de dosis, bajo la cual no se producen los efectos; hay proporcionalidad y aparición a plazo breve. Por eso se considera que cualquier dosis de radiación artificial puede causar algún efecto, y se tienden a mantener lo más bajas posible. Unidades de medida de las dosis: R (Roentgen): mide la emisión de rayos X o Gama. Gy (Gray): mide la energía absorbida depositada por una radiación en una unidad de tejido vivo. Sv (Sievert): relaciona la absorción de energía con la efectividad biológica de esa radiación, porque no tiene el mismo efecto biológico, por ejemplo, recibir energía en rayos X que en rayos alfa. Instrumentos de medida Dosímetros: los más usados y más baratos son los de película. Hay otros termoluminiscentes y de centelleo. Miden las dosis recibidas por las personas. Los contadores Geiger-Hüller miden la radiación ambiental. Dosímetros de película: es una película radiográfica de sensibilidad estandarizada alojada en una caja plástica; el operador lo usa en el bolsillo superior izquierdo. La caja tiene una ventana que deja la película expuesta a la radiación. Sobre la ventana hay 2 láminas, una de aluminio y otra plomada (por el anverso y el reverso, porque el operador también puede estar emitiendo radiación). Si alguna radiación alcanza al operador produce ennegrecimiento, dependiendo de la calidad de la radiación atraviesa el aluminio o el plomo. El grado de ennegrecimiento es proporcional a la dosis recibida. Se usan durante 2 o 3 meses y son enviados a laboratorios para revelación estándar; en Chile, por ley, el cálculo se envía al ministerio de salud pública. Dosis máximas permisibles para el operador: 0,05 Sv/año 0,004 Sv/mes 0,001 Sv/semana 0,0002 Sv/día 0,000025 Sv/hora. La dosis máxima permisible para los no operadores pero expuestos (sala de espera, secretaria, entorno) es de un 10% la dosis del operador. Esteban Arriagada Radiología 4 Protección para el operador: Distancia de la fuente de radiación: la intensidad de la radiación disminuye en razón inversa al cuadrado de la distancia, así, si la distancia aumenta al doble, la radiación disminuye a un cuarto, por lo que la cantidad de radiación por unidad de área es menor (por lo divergente del rayo). Con la distancia aumenta, eso sí, el campo irradiado. Blindaje: es una barrera entre la fuente de radiación y el operador. Existen 2 tipos: Biombos plomados, son los más usados; el mínimo espesor de un biombo para un equipo con una potencia de 70 Kv es de 1mm. Delantales plomados: con un cuello que haga de protector tiroideo, por ser esta glándula muy radiosensible. El operador jamás debe interponerse en el trayecto del haz primario. Este es el problema del uso de pantallas fluoroscópicas. Protección para el paciente Blindaje: principalmente un delantal plomado, que tiene como función cubrir zonas que no necesitan ser irradiadas para el examen. Esto es muy estricto en pacientes con sospecha de embarazo, por lo que siempre se debe preguntar a las mujeres en edad fértil sobre esta condición (se recomienda no tomar radiografías a mujeres con menos de 3 meses de embarazo, salvo en caso de urgencia y con uso de blindaje). Pantallas plomadas: herraduras que se colocan a la altura del cuello, evitando que la radiación pase a la zona torácica; son muy incómodas. Filtración del haz: elimina la radiación de onda larga, que no va a contribuir a la formación de la imagen en la película (solo deposita energía en el organismo). Esto se consigue interponiendo una placa de aluminio, filtro que es fijo, no se retira. La filtración total del haz para un equipo de 60 Kv es de 1,5 mm de aluminio equivalente (suma vidrio, aceite y aluminio); para uno entre 60 y 100 Kv, de 2 mm; y para uno sobre 100 Kv, de 2,5 mm de aluminio equivalente. Diafragmación: después del filtro de aluminio se coloca un anillo de plomo que limita el diámetro del haz de rayos, de forma que en el extremo del cilindro localizador el haz de rayos coincida con el diámetro del cilindro localizador. El anillo tiene 5 cm de diámetro, máximo 7. Aumento del kilovoltaje: así disminuye la radiación de onda larga Aumentando la sensibilidad de la película: con lo que se disminuye el tiempo de exposición. Las películas para uso intrabucal vienen en paquetillos con un lado de exposición o anverso de un solo color (normalmente blanco); en el reverso aparece una leyenda (lado opuesto al tubo) y dice el grupo de sensibilidad a la que pertenece la película. El grupo se denomina por letras, además la marca le otorga un nombre de fantasía: D ultraspeed, E, ektaspeed: tiene el doble de sensibilidad que la D; el problema es que aumenta el tamaño del grano del cristal de plata, lo que afecta a la nitidez de la imagen. La mejor forma de disminuir el tiempo de exposición es por medio de un sensor electrónico o radiográfico digital, que requiere un 20% de la radiación de la película D. Los paquetillos están envueltos en un material impermeable e insoluble en los tejidos bucales, lo que además lo hace impermeable a la luz visible. Por su lado activo es blanco; por el lado opuesto tiene 2 colores, que indican el grado de sensibilidad y el Nº de películas que tiene el paquetillo. Tiene una aleta (por dentro es negra para que absorba luz) para abrir el paquetillo; primero aparece un cartón negro que envuelve toda la película, da rigidez y absorbe luz; dentro del cartón se encuentra la o las películas. En las películas se encuentra un punto convexo (hacia la exposición) y otro cóncavo, lo que permite identificar la radiografía una vez revelada. Detrás del cartón hay una lámina de plomo que tiene como función evitar que la película sea alcanzada por radiación secundaria, la que puede provenir del dedo del paciente o de otras estructuras ubicadas detrás. Esteban Arriagada Radiología 5 Consideraciones para describir una técnica radiográfica. Factores radiográficos Kilovoltaje Miliamperaje Tiempo de exposición Distancia foco-objetivo Posición del paciente Posición de la cabeza (en radiología dentomaxilar) Ángulo de proyección (en sentido vertical y horizontal) Angulaciones verticales: - Positivas: el rayo central va dirigido hacia abajo. - Negativas: el rayo central se dirige hacia arriba. Angulaciones horizontales: en radiología intrabucal la angulación horizontal debe ser aquella que permita al rayo central incidir perpendicular al eje mesiodistal del diente o grupo dentario a radiografiar. Esta se conoce como la posición céntrica, es la de uso habitual. Punto de entrada del rayo central. Condiciones ideales en una técnica radiográfica Foco puntiforme (cuando el punto focal es una superficie produce penumbra o falta de definición de los contornos) Foco alejado del objeto y película próxima al objeto. Película paralela al eje del objeto. Rayo central perpendicular a los ejes del objeto y película. TÉCNICA PERIAPICAL DE LA BISECTRIZ Dificultades: - No se conocen los valores del ángulo entre el eje del diente y el eje de la película. - Existen variaciones de la inclinación de los ejes dentarios entre pacientes e incluso entre dientes homólogos de un mismo paciente. Condiciones: Se han agrupado los dientes con ejes mayores similares. Se ha estandarizado la posición del paciente. Se han establecido angulaciones verticales promedio válidas para la mayoría de los pacientes cuando están en posición estándar. Posiciones del paciente Maxilar: sentado con espalda recta; la cabeza mirando al frente; plano sagital medio perpendicular al piso; plano bipupilar paralelo al piso; un plano imaginario que va del vértice del tragus a la parte más convexa del ala de la nariz debe ser paralela al piso. Mandíbula: cabeza mirando arriba; plano bipupilar paralelo al piso; plano sagital medio perpendicular al piso; plano imaginario que va desde el tragus a la comisura paralelo al piso. Así se consigue que cuando la boca esté abierta, la mandíbula quede paralela al piso. Esteban Arriagada Radiología Maxilar Mandíbula 6 Grupos dentarios Molar Premolar Canino e incisivos laterales Incisivos centrales Molar Premolar Canino Incisivos Angulación vertical + 30º + 35º + 45º + 40º 0º - 10º - 30º - 20º Este es el punto de partida válido para la mayoría de los pacientes, pero se pueden hacer ajustes si es necesario. Número de placas para un registro de todas las piezas dentarias: Adulto : 14 radiografías Niño : 10 radiografías Desdentado : 10 radiografías Superiores Número de radiografía Piezas radiografiadas 1 1, 2, 3 2 4, 5 3 6, 7 4 8, 9 5 10, 11 6 12, 13 7 14, 15, 16 Inferiores Número de radiografía Piezas radiografiadas 1 17, 18, 19 2 20, 21 3 22 4 23, 24, 25, 26 5 27 6 28, 29 7 30, 31, 32 Para las piezas anteriores se usa el paquetillo con el eje mayor vertical, para las posteriores, el paquetillo con el eje mayor horizontal. Numeración: Permanentes: Tercer molar superior derecho: 1; Tercer molar inferior derecho: 17. Temporales: por letras minúsculas de la “a” a la “t” en el mismo orden de los permanentes. Al observar una radiografía se hace orientándola como si se estuviera mirando de frente al paciente. Cuando hay ausencia de pieza dentaria, se cuenta igual. El paquetillo se coloca con el lado blanco hacia la fuente de rayos X; el punto de referencia se deja dirigido hacia oclusal; se debe dejar un borde libre de 5 mm que sobresalga hacia oclusal (de estos 5, los envoltorios del paquetillo descuentan un poco), este borde libre tiene por objeto dar un rango para la deformación de la imagen. Esteban Arriagada Radiología 7 Punto de entrada del rayo central. Maxilar La altura del rayo central debe incidir en la línea tragus-ala de la nariz. En sentido anteroposterior: - Molares: en la línea que baja del ángulo externo del ojo. - Premolares: en la línea que baja desde el centro de la pupila (1 cm delante del anterior) - Canino: en el límite lateral del ala de la nariz. - Incisivos: en la punta de la nariz. Fijación de la película: con el dedo pulgar o índice, suavemente. Mandíbula Altura: 1 cm por arriba del borde basilar. Anteroposterior: las mismas líneas que las piezas maxilares, pero inclinadas, porque el paciente mira hacia arriba. Fijación de la película: con el dedo índice. Los otros dedos se deben sacar fuera del área que cubre la película. Factores radiográficos (definidas para películas Ultra-speed). Equipo General Electric Kilovoltaje: 65 Kv. Miliamperaje: 10 mA. Exposición en impulsos: las posteriores, 30; las anteriores 24. Equipo Gendex 770 Se regula solamente el tiempo de exposición en impulsos. 70 Kv; 7 mA. Grupos dentarios Exposición en impulsos Molar 44 Premolar 40 Maxilar Canino e incisivos laterales 36 Incisivos centrales 36 Molar 44 Premolar 40 Mandíbula Canino 32 Incisivos 32 Esteban Arriagada Radiología 8 Ventajas: Puede usarse en cualquier momento porque no requiere de aparatología. Desventajas: No es fácil de aprender La posición en el registro de estructuras más alejados de la película no es fielmente representada. No hay isometría si el rayo central no es perpendicular. Distorsiones: - Por desplazamientos verticales (inherentes a la técnica). - Elongación por poca angulación vertical. - Escorzo o acortamiento: exceso de la angulación vertical cuando es próximo a perpendicular a la película. - Lateral: no es perpendicular al eje mesiodistal del diente, conocida como mesio o disto excéntrica, dependiendo de donde viene el rayo X. En esta distorsión no se observan las caras proximales y se aprecia una sobreproyección. Cuando la técnica ha sido bien ejecutada, con fidelidad, se observa: Marcado contraste entre el esmalte y el medio externo. Distancia entre las cúspides vestibular y palatina o entre arcos adamantinos menor a 2 mm. No debe existir sobreproyección de caras proximales. No debe observarse más de 1 cm de hueso apical. No debe verse borde basilar de la mandíbula. Estructuras como el seno maxilar, fosas nasales, U del malar (borde inferior de la apófisis piramidal del malar) deben verse poco. Esteban Arriagada Radiología 9 REVELADO PELÍCULA RADIOLÓGICA Una vez expuesta la película no se verifica ningún cambio en ella. La alteración que los rayos X producen en los cristales de bromuro de plata es lo que se llama imagen latente. Para que ésta se haga real hay que someter la película al revelado. El revelado se lleva a cabo en una cámara oscura, la que tiene las siguientes características: Blindada a la luz visible: no tiene ventanas y su acceso es en laberinto o con un sistema de doble puerta o doble cortina, con el objeto de que no entre luz en forma accidental cuando se desarrolla el proceso de revelado. Las paredes son blindadas de colores mate, sin brillo, para que no reflejen luz que pueda entrar en forma accidental. Tienen un doble sistema de iluminación: Luz blanca corriente o luz actínica, que permite el acceso, la preparación del material de trabajo, etc. Iluminación tenue, que permite abrir los paquetillos radiográficos o los chasis (o caset o folios) portapelículas y ejecutar el proceso de revelado sin que esta luz filtro afecte la película. La luz filtro es generalmente roja, de 7,5 a 15 W como máximo, y debe permitir exponer las películas por lo menos por un minuto sin ser alterada. Los filtros más usados son los de color rojo. Los hay de color verde, que pueden ser usados cuando se procesan paquetillos intrabucales, pero no sirven para las actuales películas extrabucales por ser sensibles a la luz verde. Está dividida en 2 áreas: Área seca, donde hay un mesón de trabajo, anaqueles con películas, folios, timer, etc. aquí se abren los paquetillos y se colocan en los ganchos portapelículas; además se procede a la numeración e identificación de las películas. Área húmeda: donde se encuentran los estanques con las soluciones reveladores y el agua para el lavado. TIPOS DE REVELADO. 1. Manual. Puede ser un proceso visual o con control de tiempo y temperatura. En este último caso, puesta la película en el gancho de revelado, se sumerge en un estanque con solución reveladora, que está a 20º (determinado por el fabricante), al igual que la solución reveladora. En luz filtro, la película se deposita por 5 minutos en el estanque con la solución reveladora, luego se pasa por un baño intermedio de agua y se coloca por 10 minutos en la solución fijadora. Posteriormente se lleva a un baño final de agua fría y circulando. El control de la temperatura en los estanques fijador y revelador se hace agregando agua fría o caliente al estanque intermedio. La solución reveladora disocia el cristal que fue alterado por los fotones de rayos X y provoca que la plata precipite en la película como plata metálica; esto da a la película el color negro, por lo que con la solución reveladora se forman las zonas radiolúcidas (la radiografía es una imagen en negativo). El lavado intermedio tiene por fin detener la acción de la solución reveladora y evitar que el fijador se contamine con solución reveladora. La solución fijadora remueve el cristal que no fue alterado para que después no sea alterado por la luz visible. Esteban Arriagada Radiología 10 El lavado final se realiza para remover restos de solución fijadora y/o reveladora. El lavado final debe ser de media hora, esto garantiza una duración de la película para que pueda ser observada más allá de 5 años. Ventajas - Es económico. - No depende de la experiencia del operador. - Permite estandarizar tiempos de exposición, ya que no hay variaciones en el revelado. Desventajas - Es lento - Requiere de cámara oscura. 2. Procesamiento automático Constan de un baño revelador, uno fijador y un lavado final. No tiene baño intermedio porque posee un sistema de rodillos de goma o silicona que transportan la película a una velocidad constante y exprimen la película. Luego del agua, la película es llevada a una cámara de secado, donde es secada con aire tibio. Este proceso dura 5,5 minutos y trabaja con soluciones a 27º C. El sistema entrega una radiografía revelada y seca. Algunas revelan en 1,5 minutos acelerando el transporte; otras interrumpen el secado y entregan una película mojada. Estos procedimientos acelerados disminuyen la calidad de la radiografía. Ventajas - No necesita cámara oscura. - Es rápido. - No depende de la experiencia del operador, lo que permite estandarizar tiempos de exposición. Desventajas - Es caro, por la procesadora y porque las soluciones reveladoras y fijadoras se agotan más rápidamente que las manuales. - La conservación de la película en el tiempo es menor porque tiene menos lavado. Es recomendable el uso de este equipo cuando se procesan más de 25 películas al día. 3. Revelado manual visual Depende de la experiencia del operador y no permite estandarizar los tiempos de exposición. El operador sumerge la película en el revelador y la observa hasta que a su juicio haya alcanzado un ennegrecimiento suficiente. No es recomendable, porque además la percepción de los operadores es variable y se hace bajo luz filtro. Este revelado se aplica cuando accidentalmente se ha sobreexpuesto a un paciente, lo que se corrige con un subrevelado; a la inversa, una subexposición se puede compensar con un sobrerevelado. Esteban Arriagada Radiología 11 RADIOGRAFÍA PANORÁMICA Desde la década de los 30. En los primeros equipos se colocaba el punto focal en boca. El punto focal era de 0,1 – 0,15 mm, por lo que la imagen resultaba de mucha nitidez, pero debido a la poca distancia, tenía gran aumento. Se usaba un protector para evitar irradiar la faringe. Tanto el paciente, como el tubo y la película eran estacionarios en este equipo. El tiempo de exposición era prolongado, porque no existían pantallas reforzadoras. En otro equipo el tubo se ubica fuera del paciente. El Dr Numata idea un sistema en que la película se coloca dentro de la boca y el tubo era colimado en forma de abanico y rotacional, lo que impide la sobreproyección de estructuras. En otro intento el haz y el tubo eran fijos, y giraban la película y el paciente en sentidos contrarios. En este caso, los cuerpos más cercanos al centro de rotación y al haz de rayos tienen distintas velocidades, por lo que salen borrosos y magnificados (si se disminuye la velocidad de la película, es como si el radio del disco de la película fuera menor) Este mismo efecto se puede obtener haciendo girar la fuente de rayos X, girando y rotando la película, usando el mismo centro de rotación del paciente. Pero los arcos dentarios no son circulares, por lo que es necesario usar varios centros de rotación, con lo que se varía la nitidez de la imagen. Primero se usan 2 centros de rotación. Luego 3: dos posteriores y uno anterior, estos comienzan a llamarse ortopantomógrafos. La distancia del centro de rotación a la zona a registrar cambia, por lo que es necesario cambiar la velocidad de avance de la película, así se adapta la zona de nitidez de imagen a la película. Los equipos modernos tienen este sistema, y varían durante todo su movimiento el centro de rotación. Este equivale a que el haz de rayos actúe como si estuviera siendo emitido desde la cabeza del paciente. La proyección panorámica va a tener distinto grado de magnificación horizontal y vertical. En el plano horizontal la magnificación depende de la distancia objeto – centro de rotación? Radiografías o equipos panorámicos u ortopantomógrafos. Los equipos actuales usan el tubo y la película fuera de la cabeza. El tubo tiene una angulación negativa de entre –5º y –20º. En un cefalostato se fija la cabeza del paciente, posición que es crítica. Existe la llamada zona de nitidez de imagen, la que determina la posición del paciente; esto es más crítico en dientes anteriores. Cuando la distancia entre el centro de rotación y la zona de nitidez de imagen aumenta, también lo hace la velocidad de la película; si la velocidad de la película disminuye, esa distancia también. En la región anterior la zona de nitidez de imagen es más angosta, por lo que la velocidad es más lenta. La zona de nitidez de imagen tiene una altura, por eso se proyectan otras estructuras. Esteban Arriagada Radiología 12 La magnificación que se produce va a ser la misma sólo cuando el objeto se encuentra en el centro de la zona de nitidez de imagen. Si se sacan de ahí van a darse distintas magnificaciones horizontales y verticales. En ortopantomografía se pueden sacar conclusiones verticales pero no horizontales?. Por eso es extremadamente importante colocar bien al paciente en el cefalostato y colocar los dientes bis a bis. Además el cuello del paciente debe estar recto, para evitar la sobreproyección de la columna a nivel de las piezas anteriores. El plano tragus – agujero suborbitario debe quedar paralelo al piso (plano de Frankford). La zona de nitidez de imagen es estandar para una máquina, pero se puede modificar la posición del paciente hacia delante o atrás en pacientes con mordida invertida o poco desarrollo mandibular. A veces es necesario tomar una ortopantomografía para piezas superiores y otra para inferiores. La radiación es menor, porque usa pantallas reforzadoras y porque la exposición no es a un volumen, sino línea a línea por un haz en abanico. La dosis de una ortopantomografía equivale a 4 periapicales. La altura del equipo es regulable para adaptarla a la altura del paciente. Si el paciente está mal ubicado en el plano de Franford: Si la frente está muy anterior, el registro es en herradura, el paladar duro aparece en “V”. Si la frente está muy atrás: aparece la imagen aplanada, el borde basilar plano, el paladar duro poco nítido y en forma de “V” invertida. Existen imágenes fantasmas, esto es, zonas de la película que aparecen blancas, a pesar de que en el objeto no hay nada. Esto ocurre porque el haz, para llegar a un lado debe atravesar el lado opuesto, que como está más lejos, se ve más alto, además se ve en sentido opuesto (al revés en sentido horizontal), más borrosa y más magnificada que la estructura que la origina. Los tiempos de exposición varían de 12 a 20 seg. Si el paciente se mueve durante la exposición, la imagen se deforma, pero en toda su extensión vertical (para distinguirlo de una fractura, etc). Los chasis son curvos, con pantallas reforzadoras de tierras raras y deben ser colocados en el punto de partida. Estructuras que se observan Blandas: paladar blando, dorso de la lengua, lóbulo de la oreja, espacio laringo – faringeo. Óseas: paladar duro, tabique nasal, senos maxilares, sobreproyectados con las fosas nasales, fosa pterigomaxilar, tuberosidad del maxilar, arcos dentarios, coronoides, rama, cóndilo, hioides, columna vertebral, (a ambos lados), malar, arco cigomático, sutura cigomático malar (es una línea oblicua, no confundir con fractura), apófisis estiloide, calcificación del ligamento estilohioideo. Esteban Arriagada Radiología 13 RADIOGRAFÍA CEFALOMÉTRICA O TELERRADIOGRAFÍA Son radiografías que permiten hacer mediciones directamente sobre ellas, tanto de estructuras craneales como de relaciones entre estructuras. Pueden ejecutarse en el plano lateral (normalmente la película se apoya en el lado izquierdo) o en una vista postero-anterior. Solo postero-anterior, porque interesa registrar la zona anterior de la cara, la que queda más cerca de la película, teniendo menor deformación por magnificación. Los haces centrales tienen menor divergencia, y a medida que nos alejamos del rayo central, aumenta la divergencia. Esto determina que las estructuras que se acercan al punto focal tienen mayor distorsión, y que a medida que se alejan del rayo central, van a sufrir distorsión. En telerradiografía el punto focal se ubica a 1,52 mts del plano del sujeto, que es el plano sagital medio cuando se toma una telerradiografía lateral, y el que divide el cráneo en 2 mitades cuando se toma una telerradiografía postero-anterior. A medida que el objeto se aleja de la película, va aumentando la magnificación.. Las telerradiografías tienen un grado de magnificación, la que se puede calibrar. El mínimo es 8%, o sea, un factor de 1,08, porque como se mide el plano sagital medio, siempre hay zonas alejadas de la película. Cuando por alguna razón (como obesidad, cuello corto, etc), no se puede acercar la película a la cara se obtiene un máximo de magnificación de 14% (1,14). Hay equipos que traen una escala en que se lee el grado de magnificación. Otros equipos traen una regla milimetrada que se coloca en el plano sagital medio y se registra en la película, lo que permite posteriormente comparar las medidas. Siempre es bueno saber el grado de magnificación. Las estructuras dobles van a tener desigual magnificación, por eso no se ven superpuestas, sino con doble contorno. El equipo Tiene un punto focal montado en un brazo, todo adosado a un riel que permite al conjunto subir o bajar. Hay un cefalostato y una mesa de comandos, con autotransformador, control del kilovoltaje y tiempo de exposición y un disparador con doble botón. El cefalostato permite estandarizar la posición del paciente, lo que permite repetir la radiografía en las mismas condiciones (aunque estrictamente es difícil que sea igual). El cefalostato fija al paciente, por medio de olivas, en 3 puntos: uno en cada conducto auditivo externo y un tercero que va en el nasion. Las olivas tienen anillos o marcas metálicas que permiten evaluar si está bien calibrado el cefalostato, porque deben proyectarse concéntricamente. Es tolerable una diferencia en el plano superior – inferior, por diferencias naturales de altura; pero en sentido anteroposterior las diferencias son más críticas. El portapelículas se puede alejar o adosar a la cara del paciente. El chasis tiene pantallas reforzadoras de tierras raras. El tiempo de exposición debe ser el menor posible. Actualmente casi todos los equipos vienen para ortopantomografía y para telerradiografía. El brazo puede ir para el lado izquierdo o derecho. Aquí hay que acomodar el cabezal, que en ortopantomografía tiene angulación negativa. El haz de rayos es comilado por un colimador rectangular, se ubica excéntrico en sentido anteroposterior con respecto al rayo central, porque sólo interesa irradiar la zona anterior del cráneo y no la cabeza entera. Algunos equipos tienen una luz que permite proyectar el perfil blando en el chasis. Esta sombra permite orientar dónde colocar una cuña de aluminio, para que en la misma película se vean tejidos duros y blandos. Otros equipos tienen, antes del colimador, un filtro de cobre en forma de cuña, el que se mueve con una palanca calibrada de acuerdo al apoyo nasion. Posición del paciente Debe ser pasiva; el equipo se debe acomodar al paciente. El paciente no debe estar forzado y su vista se dirige al infinito. La línea que une el borion al punto orbitario (plano de Frankford) debe ser paralela al piso; este plano es importante, pero con el mínimo de acomodación del paciente, teniendo en cuenta la posición natural del paciente. El paciente debe estar en PMI, sin apretar los dientes. (ver anillo linfático de Valdayer??) Esteban Arriagada Radiología 14 ANATOMÍA RADIOGRÁFICA NORMAL Banda de esmalte o banda adamantina. En la raíz se pierde la banda radiopaca dada por el esmalte, pues está cubierto por cemento, que tiene el mismo índice de absorción que la dentina. El cemento no se ve porque además es de poco espesor (pocas décimas de milímetro hacia el cuello, aumentando hacia apical); sí se ve cuando hay hipercementosis. Límite amelodentinario: cambio brusco que se registra como línea nítida, que proyeccionalmente se llama línea simple, corresponde a 2 áreas de diferente contraste. En los incisivos es difícil ver el contorno incisal. Se considera normal cierta atrisión en incisal y oclusal. Límite pulpa-dentina: genera otra línea simple. Cuña adamantina: la banda adamantina, que está en todo el contorno del diente, a nivel del cuello en proximal termina en una cuña, la que se continúa con 2 arcos. La cuña adamantina corresponde al límite amelocementario proximal. Arcos adamantinos: corresponden al límite amelocementario vestibular y lingual o palatino. El arco más coronario es el vestibular (esto no se da en técnica paralela ni en la periapical de molar inferior). Obliteración cervical: área triangular de vértice superior que queda entre los arcos adamantinos, corresponde a la raíz cubierta sólo por cemento y encía proximal. Esta zona se debe diagnosticar diferencialmente con caries proximal. A nivel del cuello se distinguen 2 arcos, que corresponden a los rebordes alveolares vestibular y lingual. Se destacan cuando hay reabsorción ósea, donde una tabla se reabsorbe más que las otras. Contorno de la cámara pulpar: línea simple. Es normal que los cuernos desaparezcan y que la pulpa se oblitere (disminuya). Hacia la raíz se distingue el conducto radicular. Por fuera de la raíz hay una línea radiolúcida, que en condiciones normales está delimitada por una línea radiopaca cortical. En condiciones de normalidad la cortical no se interrumpe en ninguna parte. Corresponde a la cortical alveolar propiamente tal o lámina dura, es hueso criboso que da inserción al ligamento periodontal. La lámina dura es indicadora tanto de salud periodontal como de salud periapical. Cualquier interrupción en su contorno puede indicar patología. La lámina dura es la proyección tangencial sobre un plano curvo, proyectándose como una línea cortical. Entre el contorno radicular y la lámina dura hay un espacio llamado línea periodontal o espacio del ligamento periodontal (pero jamás periodonto). El tejido óseo que rodea la raíz del diente se denomina apófisis alveolar o tabique interradicular. En piezas multirradiculares se habla de tabique interradicular. El vértice del tabique interradicular se denomina cresta alveolar, y en condiciones normales debe tener lámina dura y no ubicarse más allá de 1,5 mm de la cuña adamantina. Radiográficamente la cresta tiene forma de vértice en las piezas anteriores y de meseta en las posteriores. Su límite superior, sobre todo en las mesetas, debe ser paralelo a una línea que une 2 cuñas adamantinas de piezas vecinas. Esteban Arriagada Radiología 15 Tabique nasal: línea condensada gruesa. Hacia abajo se observa la espina nasal, más abajo y de vértice inferior, por desplazamiento vertical. A ambos lados del tabique hay 2 áreas radiolúcidas: las fosas nasales. Por debajo de las fosas nasales la línea nasal forma aproximadamente una “W”. Sutura intermaxilar: cortical alveolar que recorre el trayecto entre la espina nasal y la cresta alveolar. Se sobreproyecta el cartílago nasal. Conducto incisivo o conducto nasopalatino, con forma de “Y” hasta desembocar en el agujero palatino anterior, de forma ovalada y corticalizado en el contorno de sus ¾ superiores pero no en su ¼ inferior, esto se debe a que se forma a bisel. En proyecciones excéntricas se puede sobreproyectar un ápice en el agujero palatino inferior. La espina nasal anterior junto con la base del vómer forman una estructura romboidal, que se denomina rombo nasal de Barmak. Lateralmente la línea nasal se continúa hacia atrás y llega hasta la tuberosidad. A nivel del ápice del canino se encuentra con una línea radiopaca de trayecto curvo ascendente llamada línea sinusal, formando la Y de Ennis. La línea sinusal es la proyección tangencial de un plano óseo curvo y corresponde a la pared basolateral del seno maxilar. La línea sinusal puede ser recta, dejar hueso trabecular o no dejar o pasar por debajo de los ápices, caso en que habría que desproyectar usando la técnica Le Master. El seno maxilar puede tener distintos tamaños, incluso ser distinto en ambos lados. El piso del seno maxilar se puede proyectar a los ápices. El seno maxilar presenta en su interior tabiques, más bien subtabiques, porque no van de una pared a otra. También presenta conductos nutricios. Ambos elementos ayudan a identificar el seno de una lesión. Cuando el seno pasa el canino, se habla de proyección anterior o incisiva del seno maxilar. Cuando hay ausencia de pieza dentaria, el seno puede neumatizar la apófisis alveolar, lo que se llama prolongación inferior del seno. El seno puede tener prolongación hacia la tuberosidad del maxilar, lo que es un problema para la extracción de piezas posteriores, por fácil comunicación buco-sinusal, por eso la radiografía previa. Cerca de los ápices del primer molar se proyecta el borde inferior de la apófisis cigomática, junto con la parte inferior del malar y la cara anteroexterna del malar, lo que forma la U del malar (por desplazamiento vertical). Es una línea muy radiopaca y muy condensada y que se continúa hacia atrás con una zona menos condensada: velo del malar. La U y el velo del malar dificultan la visión de los ápices de molares, sobre todo del primer molar. Más posteriormente se ve la apófisis hamular o gancho de la pterigoides. Al abrir la boca, la coronoides desciende y avanza, se ve como un triángulo radiopaco cerca de la tuberosidad. En la mandíbula, cuando hay angulación vertical, la línea oblicua externa e interna aparecen a distinta altura. La más alta es la externa. Más adelante aparece el canal mandibular o conducto dentario inferior. Es una banda radiolúcida próxima a los ápices de molares y premolares, limitada superior e inferiormente por un plano óseo curvo. A veces presenta una prolongación anterior. Depresión inframilohioidea: zona de menor espesor mandibular (del agujero mentoniano hacia atrás). En ocasiones es muy exagerada porque aloja una prolongación de la glándula salival sublingual. También puede comunicar con la tabla externa. El canal mandibular a nivel de los premolares hace una asa y desemboca en el agujero mentoniano, formado a bisel, por tanto, corticalizado en los 2/3 anteriores. Esteban Arriagada Radiología 16 En la línea media mandibular se encuentra la apófisis geni, sólo visible en proyecciones oclusales. En la línea media anterior se ve un agujero lingual, que es un agujero nutricio rodeado por un manguito óseo, que no corresponde a la geni. En oclusales se ven reborde o procesos mentonianos, como una “V” invertida. Es frecuente encontrar en la línea media conductos nutricios de trayecto vertical que pueden confundirse con fractura. Estos conductos son muy frecuentes en reabsorción. Los tejidos blandos de la cara aparecen cuando las películas tienen amplia latitud. Cartílago nasal: la altura depende de la angulación vertical y del tamaño del cartílago. Agujeros nasales: aparecen al centro de la proyección del cartílago nasal, en ápices de incisivos. Simulan lesión periapical. Aparecen el labio superior e inferior, también el contorno de la lengua. Surco nasogeniano: entre caninos y premolares, como una línea oblicua que puede simular fractura radicular y/o alveolar. Tejidos blandos de la encía. Se distinguen torus (crecimiento óseo exagerado) mandibulares, de mayor condensación y en ortopantomografía pueden falsear la altura del reborde alveolar. Esteban Arriagada
