INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL DE ZONA NO. 35 HISTORIA CLINICA PEDIATRICA Fecha: Nombre: Cama: No. Afiliación: Fecha de nacimiento: Edad: Género: M Informante (parentesco): Edad: Padecimientos heredofamiliares: (marque con una X los positivos) años Escolaridad: Negativos: Positivos: Diabéticos: Cardiópatas: Nefropatías: Hipertensión Hematológicos: Oncológicos: Neurológicos: Malf. Congénitas: Alérgicos: Contacto con enfermedades infecciosas: F Especificar: si no ANTECEDENTES FAMILIARES Madre vive: ___ ___ si no Edad: Ocupación: _________________ Toxicomanías: ____ _ si Padre vive: Ocupación: Gesta: __________ _____ Especifique: años Parto: _________ Escolaridad: _________________ Abortos: ___________ Cesáreas: _________ __________________________________________________ no ___ ___ si no Edad: __________________ Hermanos: número Muertos: ______________ Toxicomanías: _____________ ______________ _______________ Vivos: Causa (s): _____ si años _____ no _________________________ Escolaridad: __________________ Especifique: _______________________ Edades: _________________________ _________________________________________________________________ ANTECEDENTES PERSONALES Perinatales Embarazo numero: _______________________ Gestación: ________________ Parto eutócico: Peso: ____ si _________ Anestesia: ______ si Apnea neonatal: Cianosis: Kg. Semanas. _____ no Talla: _____ no ________ ____________ Curso normal: ____ ____ si _____ no Sitio de atención del parto: Causa: ____________________________ ____________________________ Causa: ____________________________________________________________ ___________ Tipo : cm. Rup. Premt. membranas. _____ si ____ no Fecha________ hora: ______ _______________________________________________ Convulsiones: Otros: ________ Hemorragias: ___________ Ictericia: _________ _____________________________________________________________________ Especifique PERSONALES NO PATOLÓGICOS INMUNIZACIONES; DOSIS Y EDAD AL MOMENTO DE APLICACIÓN. Marque con una cruz BCG al nacer ( ) Sabin al nacer ( Hepatitis B al nacer ( ) 2 meses ( ) 2 m ( ) 4 m ( ) 6 m Dosis adicionales campañas ( ) 6 meses ( Pentavalente acelular: DPaT+VPI+Hib : 2 m ( ) 4 m ( Rotavirus 2 m ( ) 4m( ) ) 7 m ( ) anual ( DPT REFUERZO: 4 a ( ) ( ) ) 6 m ( ) Refuerzo 18 m ( ) Antineumocóccica conjugada 2 m ( ) 4 m ( ) Refuerzo 12 m ( Pentavalente esquema previo DPT+HB+Hib; Influenza: 6 m ( ) Refuerzos ) 2m ( ) 4m( ) 6 m( ) ) Refuerzo 18 m ( ) ) fecha última aplicación: Sarampión, rubéola, parotiditis: 1 a ( _________________ ) Refuerzo 6 a ( ) Vacunas adicionales (anote tipo de vacuna, dosis y edad de administración) Alimentación: Seno materno: ___ si ___ no Duración: Destete: __________ Meses. Leche: __________ Huevo: Verduras: ___________ Leguminosas __________ Ablactación: Alimentación actual ________________ Frutas: ___________ (no. de días por semana) Carne: _______________ ______ Cereales: meses _____________________ _________________ ____________ Desarrollo psicomotor (precisar la edad en meses) Siguió objetos: Sonrió: Caminó: Sostuvo la cabeza: Se sentó: Control de esfínteres: Vesical: Escolaridad actual: Anal: Años escolares reprobados: Datos anormales en el desarrollo: Desarrollo puberal Inicio de: Telarca: Edad de espermaquia: Ciclos Menstruales: _________________ Pubarca: ________________ Adrenarca: _____________________ ____________________________ Frecuencia: _______ Duración _________ Cantidad: num. toallas promedio/ día) ____________________ Dismenorrea: si no Habitación: Eliminación de excretas: Agua intradomiciliaria: Fecalismo: ___ ___ si no Convivencia con animales: Piso de la casa: _____________ ____ si Letrina: Baño familiar: _____ no _______________ ______________ Comunal: _______________ Cemento: Número de cuartos en la casa _______________ (excluir cocina y baño): Número de personas que duermen en la casa ___ si ____ no Teléfono: ____________ ________________ Cual (es):________________________________________________ Tierra: Refrigerador: Tipo inglés: ____ si _______________ _____ no Automóvil: Recubrimiento: ___ si _______________ __________________ (incluir a todo los niños) Internet ________ no Exposición a substancias tóxicas: _____ si _____ no Cuales:_________________________________________ Personales patológicos (especifique todas las enfermedades que ha padecido) PADECIMIENTO ACTUAL Síntomas en orden cronológico y tiempo de evolución. Describa por separado cada uno de los síntomas, con la evolución de sus características, desde el inicio hasta el momento actual. Diagnósticos previos: Exámenes de laboratorio y gabinetes previos: Terapéutica previa: EXPLORACION FISICA Peso: _________ Kg. F.C.: _________ lpm Talla: _________ F.R.: _________ cm. P. cef: rpm ___________ Temp: __________ cm. o C. T.A.: Aspecto General Piel y faneras: Cabeza: Ojos: Oídos: Boca y faringe: Cuello: Tórax: a) Ap. Resp.: b) Ap. Card.: Tanner mamario: Abdomen: Extremidades: Genitales: Tanner genital: Ano y recto: Tanner púbico: Vas. Periférico: Neurológico: Col. Vertebral: Diagnostico:______________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Tratamiento: _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________ Pronóstico: __________________________________________________________________________ Nombre , matricula y firma del médico que realizó la historia: Nombre, puesto y firma del médico que revisó la historia: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________