Anemias Hemolíticas Adquiridas Dr. Carlos Montero Medicina Interna y Hematología camontero@css.gob.pa Anemias Hemolíticas Adquiridas • Acortamiento en la vida media del eritrocito de 90 a 120 días. • En su mayoría son adquiridas, i.e. : anemia hemolítica autoinmune. • Mecanismos de hemólisis: – Intravascular – Extravascular Anemias Hemolíticas Extracorpusculares • Anemia hemolítica autoinmune – Autoanticuerpos • • • • Anticuerpos fríos Anticuerpos calientes Crioaglutininas Hemoglobinuria paroxística a frigore – Aloanticuerpos • Anemia hemolítica del recién nacido • Reacción hemolítica postransfusional – Inducida por medicamentos Anemias Hemolíticas Extracorpusculares • Anemia hemolítica por fragmentación mecánica – Valvulopatías y grandes vasos • • • • Estenosis o insuficiencia aórtica Fístulas arteriovenosas Válvulas protésicas aórticas con leak Hemangiomas cavernosos, eclampsia – Microangiopatía – Impactos externos • Anemia por acción tóxica directa Anemias Hemolíticas Extracorpusculares • Anemia hemolítica por fragmentación mecánica – Microangiopatía • Púrpura trombótica trombocitopénica • Síndrome hemolítico urémico (HUS) – Impactos externos • Marcha prolongada Hemólisis intravascular • Destrucción por activación del sistema del complemento. Principalmente en la vasculatura Hemólisis extravascular • Predominantemente en el sistema reticuloendotelial Anemias hemolíticas extracorpusculares • Anemia por acción tóxica directa – Infecciones • • • • Plasmodium Babesia Bartonella Clostridium – Tóxico • Cobre, plomo, térmico, accidente ofídico Anemia Hemolítica por Aloanticuerpos Inmunohematología Conceptos básicos • La transfusión se aplicará bajo la responsabilidad del médico, quien tiene la obligación de velar para que se cumplan las normas establecidas para las transfusiones y quien debe vigilar al paciente todo el tiempo que sea necesario con el fin de asegurar que no se produzcan situaciones o reacciones adversas o deletéreas para su salud y bienestar. Artículo 29 . Ley 17 de 31 de julio de 1986. Inmunohematología • El personal médico, de laboratorio, de enfermería y administrativo, que intervengan en el procedimiento transfusional con resultados catastróficos, será responsable en la medida de su participación y acción individual. Ley 17 de 31 de julio de 1986. Riesgos de transfusión • No hay sangre 100 % segura. • Riesgo de transmisión de agentes infecciosos. • RIESGO DE TRANSFUSION DE SANGRE INCOMPATIBLE O ERRONEAMENTE DIRIGIDA Publicacion de la primera transfusion exitosa. The Lancet-1829 HISTORIA • Hemoglobinuria paroxística al frío (Donath-Landsteiner) 1880 • Lues relacionada 1884 • 1901 Landsteiner: ABO • 1937 Wiener: Rh • AHAI por Ig calientes (CAD) 1918 • Dameshek & Schwartz 1937 • Prueba de Coombs 1945 TESTS PRETRANSFUSIONALES • ABO forward: GR de recipiente con anti-A y anti-B • Rh: GR del recipiente con anti-D • ABO inverso: Suero de receptor • Rastreo de Ig: • Prueba cruzada: Suero de receptor con células tamizaje Suero de receptor con GR de donante Técnicas empleadas • Técnica en tubo • Técnica en gel El tipo ABO: conceptos básicos El tipo ABO: conceptos básicos Interpretación de resultados • 4 cruces • 3 cruces Un solo grumo sin células sueltas • 2 cruces Grumos grandes y pequeños • 1 cruz Grumos pequeños y fondo libre • Más/menos Grumos pequeños y débiles Reacción intensa, muchos grumos grandes microscópicamente Interpretación de resultados Interpretación de resultados Otros sistemas antigénicos importantes ABO D Rh (C, c, E, e) Duffy (Fya and Fyb ) Kell Kidd (Jka and Jkb) MNSs PROPOSITO DE LOS TESTPRETRANSFUSION • Verificar la compatibilidad ABO y Rh • Descartar la presencia de anticuerpos irregulares en donante y receptor: Coombs indirecto • Células I, II y III (Rastreo) • Panel de 11 células (Identificación) • Autocontrol y Coombs Directo Fases del Coombs Indirecto • • • • • • Centrifugacion inmediata RT RT 37 C Lavado Antiglobulina Check cells verificación ABO Frios IgG/C3 proteínas IgG/C3 CONCEPTOS • • • • Coombs indirecto: Panel 3 células (Rastreo) Panel de 11 células (Identificación) Autocontrol Coombs directo Utilidad del Coombs indirecto • • • • Detección de anticuerpos irregulares Identificación de anticuerpos irrregulares Titulación de anticuerpos Prueba cruzada de compatibilidad: mayor y menor • Eluido de GR para detección e identificación Pacientes con detección de anticuerpos positivo Interpretación Tentativa Resultados Células Cinmediata I 0 0 0 II 0 0 2+ Células Cinmediata I 0 0 3+ II 0 0 3+ Células Cinmediata I 1+ 0 0 II 2+ 0 0 37° AH 37° AH 37° AH AC 0 1. Aloanticuerpo 2. Especificidad Ig G 3. Anticuerpo Simple AC 0 1. Aloanticuerpo 2. Especificidad Ig G 3. Mezcla de Anticuerpos AC 0 1. Aloanticuerpo 2. Especificidad Ig M 3. Anticuerpo Simple con efecto de dosis Descarte de Anticuerpos en un Panel de Rutina Coombs indirecto • Detecta anticuerpos irregulares circulantes en el suero del sujeto en estudio CIRUGIAS PROGRAMADAS • La sangre para transfusiones de operaciones programadas debe ser sometida a pruebas de compatibilidad con una antelación de 24 a 48 horas. – Artículo 89. Resolución 374 de 7 de septiembre de 2001 Pruebas Pre-Quirúrgicas Electivas Tipos de operación Pruebas Requeridas Intervenciones quirúrgicas con alta probabilidad de utilizar sangre Grupo 1 Tipaje Prueba cruzada Panel de anticuerpos Intervenciones quirúrgicas con Tipaje baja probabilidad de utilizar sangre Prueba cruzada Grupo 2 Intervenciones quirúrgicas que NO utilizan sangre Grupo 3 Tipaje Es vital: que el médico efectúe la historia transfusional y de embarazo. Es muy importante que el paciente tenga una evaluación pre operatoria correcta por su médico tratante. Debrá verificarse con el Banco de Sangre la existencia de sangre de los tipajes requeridos para los grupos quirúrgicos 1 – 2 antes de ir SOP. Si se encuentra un anticuerpo en el grupo 2 o 3, se le busca sangre compatible desde el día anterior. Cualquier intervención quirúrgica perteneciente al grupo 2 o 3 que necesita sangre de su mismo tipo y se continúa la prueba cruzada. Operaciones de urgencia: se le practica el procedimiento completo (tipaje, prueba cruzada, panel de anticuerpos, Neurocirugía Grupo 1 Grupo 2 Malformaciones arteriovenosas Craneotomía por hematoma subdural crónico Derivación de quiste aracnoideo Cirugía transesfenoidal Hemilaminectomia por disco lumbar herniado (1 o 2 niveles) Laminectomía descrompresivade menos de 3 niveles Disectomía cervical anterior 1 osin fusión 2 niveles o fusión con metilmetracilato Laminectomia por tumor o descompresiva extensas (tres niveles o más) Disectomía servial anterior con autoinjerto óseo crestailíaca Tunel del carpo y transposición del nervio lunar. Niños menores de 10 años Craneoplastía Instrumentación espinal Craniectomía por osteoma Derrame de hematomas intracraneales agudos: epidural, subdural, intracerebral, intraventricular. Tumor intracerebal (Craneotomía por tumor) Derivación ventrículo peritoneal Grupo 3 Cirugía Cardio vascular Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Tipaje Panel de Anticuerpos Prueba Cruzada Tipaje Panel de Anticuerpos Tipaje Injerto fémoro-popliteo Cambio de válvula Toracotomías Implantación de electrodos Safenectomía Revascularización coronaria Resección de aneurisma Lobectomía pulmonar Endarterectomía Mediastinotomías Resección de costilla Comisurotomía a cielo abierto Resección de timo o bocio intraórtico Biopsia pulmonar Amputación de piernas o muslos Implantación de marcapaso Reparación de defectos CIA y CIV Injerto aorto-aórtico Injerto aorto-íliaco y femoral Simpatectomía lumbar o torácica Creación fístula arteriovenosa o injerto Utilidad del Coombs directo • Detecta anticuerpos adheridos a la superficie de los eritrocitos del sujeto en estudio. Coombs Directo y Indirecto Cuando clasificar un anticuerpo como significativo • Hay algún anticuerpo detectable? • Hay algún anticuerpo aglutinante o sensibilizante a 37 C? • Hay algún anticuerpo que reacciona en antihumano? • Hay algún anticuerpo relacionado con reacciones clínicas? Anticuerpos Significativo • AABB standard: – Anticuerpos capaces de acortar la vida media del eritrocito. – La definición exacta es difícil. Se prefiere utilizar el término potencial Reacciones Transfusionales Reacciones inmediatas (horas a días) • Reacciones Hemolíticas Reacción hemolítica intravascular Los GR son destruidos en circulación Reacción hemolítica extravascular Los GR son destruidos al salir de la circulación por los macrófagos, sobre todo los del bazo y el hígado • Reacciones No Hemolíticas Reacciones febriles Reacciones alérgicas Semejante a los anafilácticos Sobrecarga circulatoria Sepsis bacteriana Intoxicación por citrato Reacciones Transfusionales Reacciones tardías (semanas a meses) – Aloinmunización – Enfermedad injerto contra huésped – Sobrecarga de hierro (hemosiderosis) – Transmisión de enfermedades infecciosas Anemia Hemolítica Autoinmune • Anticuerpos fríos tipo Ig M – Intravascular por definición • Anticuerpos calientes tipo Ig G – Extravascular por definición • Anticuerpos de Donath-Landsteiner • Asociada a drogas – Cefalosporinas, penicilinas, antifímicos AHAI Ig CALIENTES • FISIOPATOLOGIA – Hemólisis extravascular – Hemólisis intravascular • Por activación del complemento Hemólisis Extravascular • Predominantemente en el sistema reticuloendotelial AHAI Ig CALIENTES • • • • • • • Incidencia 1: 100 000 en adultos Menos común que PTI Mujeres < ♂ Ocurre lo contrario en los niños. Más común en edades medias. Mortalidad < 10 % Droga-inducida, neoplasia, enf. autoinmune CUADRO CLINICO SINTOMAS – Ansiedad – Calosfríos – Dolor en el IV – Dolor torácico – Dolor abdominal – Dolor en espalda o flancos – Náuseas – Vómitos – Diarrea – Disnea SIGNOS – Fiebre – Palidez – Ictericia – Rubicundez – Taquipnea – Hipotensión – Hemoglobinuria/emia – Oliguria/anuria – Sangrados difusos CUADRO CLINICO Depende de: – Antígeno comprometido – Características del anticuerpo • • • • • • Avidez Especificidad Rango térmico Tipo de Ig (Ig G1, Ig G3, Ig A) Concentración plasmática Habilidad de activación del complemento (C5, C9) Avidez del anticuerpo por antígenos • Naturaleza del antígeno: ABO, Rh, carbohidrato vs proteína, son los más inmunogénicos • Actividad del Sistema Mononuclear Fagocítico • Volumen de sangre incompatible transfundida: 10 ml dosis letal mínima • Inmunocompetencia del receptor Amplitud térmica • Aloanticuerpos no reactivos a 37 °C no son clínicamente significativos generalmente (ej: Anti A1, Anti-P1, AntiHI, Anti-Leb) • Reactivos a 37 °C deben considerarse CLINICAMENTE SIGNIFICATIVOS hasta que se demuestre lo contrario. (Excep: Anti Xga, Kna, Yka) ESPECIFICIDAD • Dos anticuerpos con la misma especificidad y fuerza en las reacciones pueden tener expresión clínica in vivo completamente diferentes en los pacientes. Observación de rangos más fuertes TRATAMIENTO • Cuadro de indolente hasta agresivo. • Anemia de curso rápido, hematocrito < 20 %. • Mecanismos de compensación pueden ser suficientes. • Detectar causas primarias y tratarlas. • Monoclonal (Linfoma NH) policlonal Evaluación de laboratorio DAT (Coombs directo) IAT (Cooms indirecto) Intensidad de la reacción no siempre en relación con la capacidad de hemólisis. Aloanticuerpo vs Autoanticuerpos? AHAI con DAT negativo: – Ig A, Ig M, – Ig G con excesiva (hemólisis intensa) o escasa afinidad ESTEROIDES • Primera línea de tratamiento, independientemente si es primaria o secundaria la causa. • Prednisona incapacita a los macrófagos de lisar a través de Ig y C3b • Interferencia con la porción Fc receptora en macrófagos. Rituximab • AHAI en población pediátrica • Zecca Blood. 2003; 101:3857-3861 Gamaglobulina • Satura los receptores Fc de los macrófagos. • Tratamiento de inducción previo a esplenectomía. Efecto transitorio. • Terapia de mantenimiento cada 21 días. • Necesaria la presencia del receptor FcγRIIB inhibidor del receptor Fc del macrófago. • Modulación de señales inhibidoras a los macrófagos. Esplenectomía • • • • Indicaciones: Fracaso en la respuesta a prednisona. Prednisona mayor a 20 mg/día Efectos secundarios intratables a los esteroides • Bazo en muchos casos ha sido identificado como el sitio exclusivo de aclaramiento de GR Ig cubiertos. • Profilaxis con vacuna anti Pneumo Otras terapias Ciclofosfamida Clorambucil Vincristina Ciclosporina Azatioprina Plasmaféresis: el tipo de hemólisis extravascular disminuye eficacia Sangre incompatible Recordar que la expresión de la reacción in vitro no es reproducible in vivo siempre. “Menos incompatible” Algunos pacientes por su condición deberán recibir sangre incompatible en su defecto. Pacientes con comorbilidades (cardíacas, cerebrales). Inestabilidad hemodinámica Cuando hay que transfundir unidades incompatibles • Hay momentos en que el estado clínico y hemodinámico del paciente dicte la necesidad de transfundir aunque no se haya dilucidado la incompatibilidad en Banco de Sangre. PRUEBA DE COMPATIBILIDAD IN VIVO • 5-10 ml de sangre incompatible • Transfundir muy lentamente, monitoreando al paciente. • Tomar muestra en EDTA del brazo contralateral • SOLO UTIL EN HEMOLISIS MEDIADA POR COMPLEMENTO CELULAS ROJAS ISOTOPOETIQUETADA • 0.5 ml de RBC unida a 20 uCi 51 Cr • Llevar hasta 13 ml. Infunda 10 ml . Use 3 ml como standard • Cronometraje de muestras a 3, 10 y 60 minutos (24 hrs de ser posible) TESTS FUNCIONALES • MMA (Monocyte Monolayer Assay) transfusión de sangre incompatible in vivo • Chemiluminiscense Test (CLT) transfusión de sangre incompatible in vitro • Citotoxicidad anticuerpo dependiente (ADCC) HDN AHAI por anticuerpos fríos • Adhesión de anticuerpos a 4-18 centígrados. • Puede o no provocar hemólisis. • En la mayoría de la población asintomática pueden encontrarse. Hemólisis intravascular • Destrucción por activación del sistema del complemento. Principalmente en la vasculatura Enfermedad por anticuerpos fríos Forma crónica Anemia estable, moderada, con acrocianosis. Asociada a neoplasias predominantemente linfoides. Forma aguda, transitoria Mycoplasma pneumoniae TBC MN Infecciosa Evaluación en bancos de sangre • Usualmente especificidad anti-I en los adultos y Mycoplasma • Anti I-i en infantes y Mononucleosis infecciosa. TRATAMIENTO • Corticosteroides: menos efectivos que en Ig • Rituximab: ha desplazado a esplenectomía • Esplenectomía: reservadda en casos refractarios. • Plasmaféresis: por el patrón intravascular, es más eficiente que en Ig calientes. En caso de transfundir • Calentadores de sangre • Evitar tiempos quirúrgicos prolongados Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos Donath Landsteiner • Anemia hemolítica por anticuerpos Ig G con especificidad anti-P • Antecedente de historia de exposición al frío. • Tratamiento: evitar la exposición al frío. • Asociada a sífilis terciaria y a enfermedades víricas. Anemias hemolíticas autoinmunes por medicamentos • Drug Induced AHAI • No todas las anemias inducidas por drogas son inmunes • El tipo de droga ha cambiado con el tiempo Mecanismos en DI-AHAI Droga dependiente: necesitan presencia de la droga: efecto hapteno (alfa metil dopa, penicilina). Droga independiente: no ameritan presencia de la droga para producir autoanticuerpos. Real AHAI (Fludarabina) Mecanismo mixto NIPA Fludarabina: Droga más comunmente asociada a DI-AHAI Mecanismos en DI-AIHA Droga independiente: No es necesaria la presencia de la droga: Fludarabina Droga dependiente: El medicamento se adhiere al GR. Anticuerpos dirigidos contra el medicamento se unen a Fc del macrófago y se produce la hemólisis. i.e.: Penicilina en altas dosis, cefotetan. Mecanismo Ig G dependiente: Extravascular. Complemento dependiente: Intravascular. Letal Teorías acerca de la respuesta inmunológica y los anticuerpos droga-dependientes Droga + membrana eritrocitaria Formación de neoantígeno El sistema inmunológico sintetiza anticuerpos contra los neoantígenos Anticuerpos contra droga (DD): Cefalosporinas Droga Anticuerpos contra droga y componentes de la membrana (CI): Penicilina; Alfametildopa Membrana eritrocitaria Anticuerpos contra componentes de la membrana (NIPA): Fludara Fármacos implicados Garraty, ASH Educational Book 2009 Fármacos implicados Garraty, ASH Educational Book 2009 Hemoglobinuria Paroxística por frío • Anticuerpos tipo Ig G • Se adhieren al eritrocito a temperatura baja • Hemólisis al retornar a temperatura corporal • Autoanticuerpo con especificidad anti P
