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Enfermedad Diverticular

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DEDICATORIA
A mi papá, Eduardo Manuel Velásquez Valenzuela por su gran paciencia y amor,
por ser mi apoyo más grande e incondicional, mi columna, mi motor y el mejor
ejemplo a seguir.
A mi mamá por darme la vida, su amor incondicional, por convertirme en una
persona fuerte y ser mi más grande motivo para seguir adelante junto con mi papá.
A mi padre, Eloy Rivera Hernández por su amor, trabajo, apoyo y por ser siempre
un ejemplo de superación.
A mis hermanas, Nesly Velásquez Salas y Regina Velásquez Salas por
impulsarme a ser mejor cada día y ser un buen ejemplo para ellas, por todo su
amor y por cada momento que me hacen feliz.
A mis abuelitas Yolanda Domínguez Sala y Tita Valenzuela Muñoz porque
después de mis padres ellas estaban ahí preocupándose de mí, por las
enseñanzas y palabras de aliento cada vez que decía ya no poder y sobre todo
por creer siempre en mis capacidades.
A mi abuelito Benjamín Salas Ávila (Q.E.P.D) porque, aunque ya no estas sé que
estas orgulloso de mi, gracias por todo lo que me enseñaste en vida y también sé
que si pudieras estarías sentado a un costado mío escribiendo esto.
A mis tíos Eytalia Salas, Alberto Salas, Adrián Alvízar, a mis primos Mildred Salas,
Daniel Salas, Iván Salas, Sebastián Castañeda, Renan García, Aimee Díaz y
sobrinos Iker Díaz y Madenly Díaz por ser mi gran tesoro y regalarme los mejores
momentos de mi vida este proyecto también es de ustedes.
ii
AGRADECIMIENTOS
A todos mis docentes del Instituto La Luz de Cruz Roja Mexicana delegación
Gómez Palacio, por haberme compartido sus conocimientos a lo largo de la
preparación de esta hermosa profesión, de manera especial, a mis asesores
quienes me han guiado en este proyecto con su paciencia y conocimientos.
A toda mi familia, amigos y compañeros de seminario que me ayudaron de una
manera desinteresada, gracias infinitas por toda su ayuda y buena voluntad.
Y a todas las personas involucradas que me brindaron su apoyo directa e
indirectamente para poder concretar este proyecto.
iii
PRÓLOGO
iv
ÍNDICE
Dedicatoria ............................................................................................................ii
Agradecimientos ................................................................................................... iii
Prólogo .................................................................................................................iv
Introducción ..........................................................................................................vi
Historia natural de la enfermedad: Enfermedad diverticular ................................. 2
Definición.............................................................................................................. 3
Anatomía y fisiología ............................................................................................ 4
Etiología ............................................................................................................. 13
Epidemiología ..................................................................................................... 15
Patogenia ........................................................................................................... 19
Anatomía patológica ........................................................................................... 21
Fisiopatología ..................................................................................................... 23
Clasificación ....................................................................................................... 25
Diagnóstico ......................................................................................................... 26
Diagnóstico diferencial ....................................................................................... 32
Complicaciones .................................................................................................. 33
Tratamiento ........................................................................................................ 35
Proceso enfermero ............................................................................................. 39
Pronóstico .......................................................................................................... 54
Prevención ......................................................................................................... 55
Glosario .............................................................................................................. 56
Bibliografía ......................................................................................................... 58
INTRODUCCIÓN
La enfermedad diverticular fue descrita por primera vez por el Dr.Littre en
1700 como saculaciones (herniación) de las paredes del colon. En 1849 el
Dr. Cruveilhier fue la primera persona en describir la evaluación
anatomopatólogico de los divertículos. Más tarde, en 1899 Dr. Graser
introdujo el término peridiverticulitis que sugería que la patogenia de los
divertículos era la herniación de la mucosa a través de la zona de penetración
de los vasa recta.
Dr. Beer postuló en 1904 que el mecanismo de la diverticulitis era la
impactación de materia fecal en el cuello o entrada del divertículo, lo que
provoca la inflamación y abscesificación con posible fistulización. Dr.
Tellinganuncio 80 casos de diverticulitis del colon sigmoideo en 1908 y Dr.
Tellin y Dr. Gruner publicaron en 1917 la reseña clásica de la enfermedad
diverticular complicada.
En el mundo desarrollado, la prevalencia de enfermedad diverticular tiene
entre 5–45%. La mayoría de esta población (90%) está conformada por
pacientes con patología del colon distal y sólo 1.5% de los casos involucran
únicamente el lado derecho del colon proximal. En contraste, las personas en
Asia
y
África
que
presentan
Enfermedad
Diverticular
(ED)
tienen
predominantemente compromiso del colon (70–74%), especialmente el
ascendente.
En Singapur, sólo 23% de los pacientes tienen compromiso del sigmoides y
70% de los tienen diverticulosis del lado derecho que no han pasado la cuarta
década de vida. La edad temprana de instalación y la localización sugieren
una base genética en el desarrollo de la ED en los países orientales, pero
esto debe ser más investigado en el futuro no tan lejano.
A pesar de la creciente occidentalización de su dieta rica en f ibra, los
japoneses tienen todavía una prevalencia más alta de la ED del lado derecho
(sin embargo, los casos que comprometen el colon izquierdo están
vi
aumentando). Hong Kong todavía tiene una prevalencia de 76% de
diverticulosis del lado derecho. A nivel de occidente La ED tiene una
prevalencia menor del 10% en personas que no cruzan la cuarta década de
vida, con un estimado del 60% en personas mayores de 80 años.
El hecho de que la ED del colon afecte con mayor constancia a las sociedades
industrializadas del mundo occidental ha hecho considerar que un bajo
consumo de fibra constituye un factor de riesgo muy alto. Los consumos de
dietas refinadas con bajo contenido en fibra se vincula a un tránsito lento (80
horas) y a un escaso volumen de heces (110 g/día).
Una hipótesis atractiva es considerar que el aumento de la presión
intracolónica por estés mecanismos aumentaría el riesgo de herniación de la
mucosa. Algunos estudios experimentales llevados a cabo en ratas proponen
efectivamente que una dieta con bajo contenido en fibra comporta una mayor
taza de desarrollar divertículos en 50% vs 9%.
Por otro lado, se ha visualizado que las alteraciones motoras descritas en
pacientes con diverticulosis se normalizan con la ingesta de dieta rica en
fibra. Otros factores de riesgo asociados al desarrollo de divertículos son el
sedentarismo y la obesidad. Sin embargo, muchos estudios mencionan una
importante prevalencia, lo que hace evidente que es una enfermedad que
afecta sobre todo a personas de mayor edad.
Se ha observado en algunos estudios con colon por enema con bario que
aproximadamente dos tercios de los adultos mayores de 85 años tienen
divertículos de colon. De igual manera, la diverticulosis se ha hallado hasta
en el 71% de las colonoscopías en las personas mayores de 80 años. En el
año 2009, la ED fue el diagnóstico gastrointestinal más común en los Estados
Unidos con 283.355 hospitalizaciones, con un costo de 2700 millones de
dólares anuales.
Casi una cuarta parte (22%) de los pacientes internados con diverticu litis
necesito cirugía de urgencia o electiva. La edad de inicio se ha observado
vii
con mayor constancia en la sexta, séptima y octava décadas de la vida. La
prevalencia entre ambos sexos ha sido más o menos la misma entre los
diferentes informes publicados.
En Ecuador según el doctor Gustavo Trujillo Endara, gastroenterólogo y
endoscopista digestivo, describe que estos aparecen generalmente a partir
de los 50 años. Si bien el 90% de los pacientes que padecen divertículos no
presentan síntomas, el 10% manifiesta dolor abdominal en especial en la fosa
iliaca izquierda (del ombligo hacia abajo y a la izquierda), además expulsan
melena (evacuaciones con sangre negra), fiebre o malestar general.
(18)(22)
viii
ENFERMEDAD
DIVERTICULAR
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
2
DEFINICION
Son protrusiones que se producen por consecuencia de una herniación de la
mucosa y submucosa a través de áreas de debilidad existentes en la pared del
colon en el lugar donde los vasos sanguíneos penetran en la misma (vasa recta)
atravesando el estrato de musculo circular la presión intraluminal del colon es la
fuerza que desencadena la herniación, sin haber una manifestación clínica en el
paciente. La enfermedad Diverticular tiene sintomatología variada, como el dolor
crónico o el sangrado de los divertículos. La diverticulitis se presenta cuando
existe una inflamación de trastornos del sistema digestivo y se clasifica con
perforación o absceso y sin perforación ni absceso.
(10)(4)(2)
(Ver figura 1)
Figura 1. La diverticulitis se produce cuando se
desarrollan pequeñas bolsas abultadas (divertículos).
3
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
Aparato digestivo
El cuerpo necesita energía para su funcionamiento y para ello toma del exterior
productos alimenticios. Los alimentos no son absorbibles en sus condiciones
originales, por lo cual son sometidos a un proceso que posibilita su asimilación.
Este conjunto de transformaciones físicas, químicas y biológicas constituyen la
digestión y tienen lugar en distintos órganos destinados al efecto que componen
el aparato digestivo, también denominado tubo digestivo, tiene 10 a 12 metros de
longitud y se extiende desde la boca hasta el ano. Está formado por diversos
órganos y glándulas. (Ver figura 2)
Figura 2. Visión frontal del aparato digestivo.
Boca: es una cavidad, situada en la parte inferior de la cara, donde se efectúan la
masticación y la insalivación de los alimentos. Tiene forma de ovalo y está dividida
4
por los dientes y encías en dos regiones, una anterior y lateral, el vestíbulo bucal,
y otra posterior, la cavidad bucal propiamente dicha.
Labios: constituyen la pared anterior de la boca. Son dos repliegues
músculomembranosos que cuando se aproximan cierran el tubo digestivo por su
parte superior.
Hay un labio superior y uno inferior. Están constituidos por una capa exterior o
cutánea, otra muscular, formada por el músculo orbicular de los labios y otra
interna o mucosa.
Bóveda del paladar: constituye el techo de la cavidad bucal. Tiene forma de
herradura y dos partes, una anterior ósea, denominada paladar duro y otra
posterior, músculomembranosa, que se une a la faringe y que limita con la lengua
el istmo de las fauces, denominada paladar blando.
Las mejillas: conforman las paredes laterales de la boca, y la lengua y el espacio
sublingual el suelo de la misma.
Dientes: son órganos duros, insertados en los arcos alveolares de los maxilares,
y tienen la misión de masticar los alimentos. Cada diente presenta tres porciones:
corona, que es la parte blanca que sobre sale de las encías; Raíz, alojada en el
alveolo dentario y con un orificio interior destinado a los vasos y nervios del diente;
y el cuello, situado entre la raíz y la corona. El hombre a lo largo de la vida tiene
una dentadura temporal de leche, hasta los 6-7 años, y otra definitiva o
permanente. La dentadura de leche consta de 20 piezas, mientras que la
permanente de 32 piezas. Según su función los dientes tienen características
diferentes y se dividen en incisivos -cortan-, caninos -desgarran-, premolares y
molares -trituran-. La dentadura permanente consta de 4 incisivos, 2 caninos, 4
premolares y 6 molares en cada maxilar. (Ver figura 3)
5
Figura 3. Tipos de dientes y porciones en las que
se dividen.
Faringe: es un conducto músculo membranoso, situado detrás de las fosas
nasales y de la boca, que termina inferiormente en la laringe y en la tráquea, por
una parte, y en el esófago por otra. Por su parte esta se divide en tres: nasofaringe,
orofaringe y laringofaringe. Sus principales funciones son la deglución, la
respiración, fonación y audición.
Esófago: es un conducto músculomembranoso que une a la faringe con el
estómago. La función esofágica es el transporte del bolo alimenticio desde la boca
al estómago. En una primera fase oral se eleva el velo del paladar, se produce el
cierre de la epiglotis y la lengua propulsa el bolo hacia la faringe, produciéndose
la deglución. Ésta ocurre de forma involuntaria. Ésta se lleva a cabo mediante las
ondas peristálticas, entre los esfínteres esofágicos superior e inferior. Tiene una
longitud aproximada de 25 cm de longitud.
Estómago: es un órgano cavitario, situado entre el esófago y el intestino delgado,
de unos 25 cm de largo, 12 cm de diámetro y 1,300 cm3 de capacidad y su peso
medio es de unos 70 gramos en el hombre y 60 en la mujer.
En él se distinguen tres zonas: el cardias, que lo separa el esófago y posee una
válvula que impide que los alimentos refluyan; el píloro, con otra válvula que lo
6
separa del intestino delgado; y el fondo, región rica en glándulas productoras de
jugo gástrico.
Su misión es recibir los alimentos insalivados y masticados, mezclarlos con el jugo
gástrico que secreta y vaciarlos lentamente a través del píloro. (3)
Intestino delgado: es la parte del tubo digestivo comprendida entre el píloro y la
válvula íleocecal, por la que se une al intestino grueso. Tiene 3 a 7 m de longitud
y su calibre va disminuyendo desde los 30 a los 15 mm. Es un tubo cilíndrico con
múltiples corvaduras en forma de U, denominadas asas intestinales. En él se
vierten los jugos pancreáticos, biliares y del propio intestino. Consta de tres partes:
duodeno, yeyuno e íleon. (Ver figura 4)
Figura 4. Partes del intestino
delgado.
El intestino delgado absorbe los nutrientes necesarios para el cuerpo. Posee en
su interior una capa de células que forman una barrera. Su misión es, además de
digerir sustancias, actuar defendiendo al organismo del enemigo exterior del
ambiente (sustancias que ingerimos y microorganismos presentes en el intestino).
Esto lo logra manteniendo cerradas las uniones estrechas intercelulares, para
impedir
el
acceso
descontrolado
de
sustancias,
toxinas,
químicos,
microorganismos y macromoléculas, que de lo contrario podrían pasar al torrente
sanguíneo.
7
Tipos de células en la pared intestinal: Las más abundantes son las células
absorbentes, cuya función es favorecer todos los procesos de absorción de
nutrientes, y esta absorción se produce por difusión simple y facilitada. Otros por
ósmosis y otros por transporte activo. Otras células, son las células caliciformes,
que son productoras de moco, cuya función es lubricar y favorecer el tránsito.
El jugo intestinal tiene una producción diaria de entre1-2 litros con un pH entre 6
y 7´6. Va a estar formado por agua, mucina (moco) y enzimas digestivas. Estos
jugos junto con la bilis y junto con los jugos pancreáticos van a ocasionar el 90%
de la absorción y digestión de los nutrientes.
Los principales movimientos del intestino delgado reciben el nombre de
peristaltismo. Se distinguen:
1. Unos movimientos circulares que ocasionan movimientos de mezcla
(quimo con jugos pancreáticos).
2. Movimientos longitudinales, proporcionados por su longitud, se producen
movimientos de avance y propulsión hacia el Intestino grueso por medio de
la válvula ileocecal.
El intestino delgado posee cuatro capas principales: mucosa, submucosa,
muscular (muscularis externa) y serosa.
La mucosa se subdivide en tres láminas. La primera es el epitelio, denominado
también membrana mucosa, una lámina epitelial interior que contiene células
exocrinas (secretan jugos digestivos), endocrinas (secretan hormonas) y
epiteliales (especializadas en la absorción de nutrientes). La segunda es la lámina
propia, una capa un tanto difusa de tejido conjuntivo en el que se insertan las
células epiteliales de la membrana mucosa. La lámina propia se encuentra
atravesada por finos vasos sanguíneos, conductos linfáticos y fibras nerviosas.
Alberga además el tejido linfoide asociado al intestino, que es la barrera de
defensa inmunitaria frente a los patógenos del intestino. La mucosa muscular es
8
una fina capa de músculo liso que se encuentra entre la lámina propia y la
submucosa.
La submucosa es una gruesa capa de tejido conjuntivo, al que debe la pared del
intestino delgado su elasticidad. Contiene vasos sanguíneos y linfáticos cuyas
ramificaciones se proyectan hacia la mucosa y hacia la capa muscular más
externa. La submucosa también alberga una red nerviosa, llamada plexo
submucoso o plexo de Meissner.
Por el exterior de la submucosa se encuentra la capa muscular. En la mayor parte
del intestino delgado esta capa tiene dos subcapas, una interna, circular, y otra
externa, longitudinal. La contracción de la subcapa interna provoca la constricción
del tubo allí donde se produce, mientras que la contracción de la exterior provoca
el acortamiento del tubo. La contracción combinada y coordinada de ambas
subcapas es lo que produce la mezcla de los contenidos intestinales y su
propulsión a lo largo del tubo. Entre ambas subcapas se encuentra otra red
nerviosa, el plexo mientérico que junto al plexo submucoso ayuda a regular la
actividad intestinal local. La serosa es la capa de tejido conjuntivo que cubre el
tubo digestivo. Secreta un fluido seroso de efecto lubricante que previene la
fricción entre el aparato digestivo y los órganos adyacentes. No hay discontinuidad
entre la serosa y el mesenterio que ancla el tubo digestivo a la pared de la cavidad
abdominal. (5) (Ver figura 5)
Figura 5. Mucosa del intestino delgado.
9
Intestino grueso: es la porción terminal del tubo digestivo y se extiende de la
válvula íleocecal al ano, aunque dicha válvula no corresponde propiamente a
la extremidad del intestino grueso. En efecto, se halla situada por encima de
ella, quedando por debajo una porción del intestino grueso que descansa
sobre la fosa ilíaca derecha en el fondo de saco y a que se le da el nombre de
ciego. Del ciego, el intestino grueso asciende verticalmente hasta la cara
inferior del hígado, formando la primera porción; el colon ascendente, ahí
mismo se acoda, formando el llamado ángulo cólico derecho y se dirige
transversalmente hacía la izquierda, hasta alcanzar el polo inferior del bazo,
formando la segunda porción o colon transverso. Después se acoda de nuevo
y origina el ángulo cólico izquierdo o esplénico. Desciende verticalmente hasta
la cresta ilíaca izquierda y constituye la tercera parte o colon descendente. De
la cresta ilíaca izquierda, se dirige hacia la pelvis para formal el colon
iliopélvico, el cual, al nivel de la tercera vertebra sacra, se continua el recto que
a su vez termina en el ano. (Ver figura 6)
Figura 6. Principales partes del
intestino grueso.
En el trayecto el intestino grueso mide 1.50 metros de longitud, y su diámetro es
mayor en su origen, o sea, el colon ascendente mide 7 cm; va disminuyendo en
la segunda y tercera porción, donde alcanza un mínimo de 4 cm.
10
En sus células encontramos tres tipos: absorbentes (agua, vitaminas,
aminoácidos), caliciformes (con producción de moco) e indiferenciadas.
La capa muscular de la mucosa está formada por: 2 capas de musculo liso, una
circular interna y una longitudinal externa también presenta fibras elásticas. Tanto
el colon como el recto están constituidos por varias capas de tejido, la más interna
es la mucosa, que se encuentra rodeada por la submucosa, más externamente se
sitúa la capa muscular (su contracción logra el avance del contenido del tubo
digestivo) que a su vez está recubierta por la serosa (capa más externa). (Ver
figura 7)
Figura 7. Estructura del intestino grueso.
El funcionamiento del intestino grueso va a depender del funcionamiento de los
tramos anteriores de forma que se distinguen dos tipos de reflejos:
-Reflejo gastro ileal, consiste en que, ante un llenado gástrico, se produce una
apertura de la válvula ileofecal, de forma que el contenido del íleon pasa al
intestino grueso, dejando más espacio para la digestión y absorción.
-Ante el llenado gástrico y ante la conciencia de que se va a comerse produce el
reflejo gastrocólico. El reflejo gastrocólico se pone en marcha por la fase cefálica
11
(pensamiento) y ante la presencia de comida en el estómago. El estómago envía
mensajes para que el contenido cólico avance a la ampolla rectal.
La función principal del intestino grueso en el aparato digestivo es la concentración
y almacenamiento de los desechos sólidos. Convierte el quimo en heces para ser
expulsadas. el intestino grueso se limita a absorber los minerales, el agua y las
vitaminas (K y B12) que son liberadas por las bacterias que habitan en el colon.
Aquí se libera metano en forma gaseosa cuando convierte el almidón y sus
derivados en glucosa para ser absorbida. Gran parte del metano gaseoso es
expulsado al exterior en forma de flatulencias. El intestino grueso también
compacta las heces, y almacena la materia fecal en el recto hasta que es
expulsada a través del ano. (6)
12
ETIOLOGÍA
Se han descrito diversos factores de riesgo que varían en los diferentes grupos
de edad en la que se presenta la enfermedad diverticular del colon: (Ver figura 8)
Figura 8. Factores involucrados en el desarrollo de la enfermedad
diverticula.
Edad
Es más frecuente en las últimas décadas de la vida, siendo más prevalente en la
tercera edad, en especial hacia los 70 y 80 años donde puede llegar hasta 65%.
En personas jóvenes la frecuencia de la enfermedad es menor y se estima en 5 a
10% en menores de 40 años.1,6 Los divertículos del colon en este grupo etario
más joven ocurren más frecuentemente en el sexo masculino, siendo la obesidad
un factor de riesgo mayor (presente en 84-96% de los casos). Al igual que en
edades mayores, los divertículos están habitualmente localizados en el colon
izquierdo.
Sexo
En personas menores de 50 años la enfermedad diverticular del colon es más
frecuente en varones, mientras que entre los 50 y 70 años se informa un discreto
predominio a favor de las mujeres, siendo más evidente después de los 70 años.
13
En términos generales, se puede concluir que el sexo no es un factor de riesgo
para la enfermedad diverticular.
Tipo de alimentación
Las dietas bajas en fibra, predisponen a la formación de divertículos. A mediados
de los años 1960 y 1970, se encontró que las diferencias en ingesta de fibra entre
los africanos y los occidentales era la clave de la mayor prevalencia de la
enfermedad diverticular en estos últimos. El riesgo relativo de presentar
enfermedad diverticular es 0.58 para los hombres que ingieren poca fibra en su
dieta, siendo aún menor en los vegetarianos.
Estreñimiento
El aumento del tono del músculo circular, condiciona un incremento en la presión
intraluminal que puede favorecer la aparición de divertículos. (7)
14
EPIDEMIOLOGÍA
Mundial
En el mundo se reportan diferentes cifras, dependiendo de la región geográfica y
del grupo de edad que se estudie, llegando a: llegando a 60% en personas
mayores de 70 años y 65% a los 80 años. Existe un grupo en pacientes menores
de 40 años en donde la frecuencia se estima de 5 a 10%. (7) (Ver grafica 1)
Prevalencia a nivel mundial de ED por grupos
de edad (2015)
10%
60%
65%
Mayores de 70 años
A los 80 años
Menores de 40 años
Gráfica 1. Panorama mundial sobre prevalencia de ED. Asociación
Mexicana de Gastroenterología, 2015.
La distribución anatómica de los divertículos parece variar de acuerdo a la raza.
En los caucásicos el 75% de los divertículos se encontraron en el colon sigmoides,
el 11% en el colon descendente, el 6% en el colon transverso y solo el 8% en el
colon ascendente, mientras que en la raza negra el 64% se observaron en el
sigmoides, el 8% en el colon descendente, el 7% en el colon transverso y el 20%
en el colon ascendente. (11)
Nacional
En México entre el 10% - 15% de los pacientes con diverticulosis presentan
diverticulitis a la edad promedio de 62 años, de estas se puede llevar a cabo
15
tratamiento tradicional con terapia antibiótica y no tradicional realizando un
drenaje percutáneo. (10) (Ver gráfica 2)
Porcentaje de efectividad del tratamiento (2014)
85%
80%
75%
70%
65%
Porcentaje de efectividad
Terapia antibiotica (tradicional)
Drenaje percutaneo (no tradicional)
Gráfica 2. Porcentaje de efectividad del tratamiento tradicional
contra él no tradicional. Guía de práctica clínica, 2014.
Estatal
La frecuencia ajustada por edad de las hospitalizaciones ha aumentado a casi el
doble: de 37.24 por cada 100,000 pacientes en 1988 a 68.34 por 100,000 en 2011.
De todas las hospitalizaciones, hubo aproximadamente dos veces más frecuencia
entre los pacientes de 18 a 31 años (0.92% en 1988 a 1.92% en 2011) y de los 21
a los 59 años (20.15% en 1988 a 40.6%% en 2011) sin embargo en pacientes >60
años hubo 1.5 veces menos frecuencia en hospitalizaciones (78.93% en 1988 a
57.47 en 2011). (12) (Ver grafica 3)
16
Frecuencia de hospitalizacion por ED (2011)
100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
1988
Pacientes de 18 a 30 años
2011
Pacientes de 31 a 59 años
Pacientes de >60
Gráfica 3. Comparación de hospitalizaciones por ED en 1988 y 2011,
Revista de Gastroenterologia, 2017.
Según el INEGI en Durango se presentaron tan solo 4 casos siendo el 0.31% de
los casos de egresos con diagnóstico de enfermedad diverticular a nivel nacional
en lo que va del 2020.
En comparación con Chihuahua que tuvo 71 (44%), Coahuila 30(18.63%), Sinaloa
18(11%) y Sonora 38(23%), siendo Durango con 4 casos (2.48%) el 5to lugar de
los cuatro estados con los que se le compara. (Ver grafica 4)
17
Porcentaje de paciente a nivel estatal, 2020.
18,63%
23%
2,48%
11%
44%
Coahuila
Durango
Chihuahua
Sinaloa
Sonora
Gráfica 4. Comparación de casos de ED de cinco estados de la república,
INEGI, 2020.
Regional
Según el INEGI en lo que va del 2020 egresó 1 paciente con diagnostico de
enfermedad diverticular en Gómez Palacio. De los 4 casos en existentes en el
estado de Durango se dio 1 en Mezquital, de igual forma 1 en Durango capital y 1
en un municipio no especificado en la base de datos del INEGI.
Pacientes egresados a nivel regional en municipios de
Durango con ED, 2020.
30%
20%
10%
0%
Gomez Palacio
Mezquital
Durango
No
especificado
Porcentaje de pacientes egresados a nivel regional con ED
Gráfica 5. Casos egresados con diagnóstico ED. INEGI, 2020.
18
PATOGENIA
Se cree que el proceso que conduce a una diverticulitis aguda es de naturaleza
obstructiva, semejante al de la apendicitis. Se originaría con la obturación del
cuello del divertículo por una concreción fecal, propiciándose un sobrecrecimiento
bacteriano y una respuesta inflamatoria inicialmente local que terminaría con la
perforación del divertículo afectado. Los divertículos se forman en los puntos
débiles de la musculatura circular del colon, en el lugar de inserción de los vasa
recta intramurales. No se conoce bien el mecanismo responsable de este
trastorno, pero en su patogenia intervienen probablemente alteraciones
anatómicas intrínsecas del colon y trastornos de la función motora. La localización
y extensión de esta perforación determinaría el proceso clínico. El espectro clínico
de la diverticulitis es muy amplio incluyendo desde formas leves hasta cuadros
graves con riesgo vital. La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos
toda su vida. En la mayoría de pacientes con diverticulosis izquierda, tanto las
tenias (capas musculares longitudinales externas) como la capa muscular circular
se encuentran engrosadas, debido a un exceso de elastina. Al mismo tiempo, se
ha documentado un aumento de la actividad motora en el colon. Ambos
fenómenos condicionan un aumento de la presión intraluminal y un incremento de
la segmentación intestinal (deformidad denominada miocosis). Esta excesiva
segmentación condiciona un retraso en el transporte intestinal y un aumento de la
absorción intestinal de agua. El aumento de la presión intraluminal propiciada por
estos mecanismos facilitaría la transmisión del trabajo motor sobre la pared del
colon dando lugar a la herniación de la mucosa. Una micro perforación puede
permanecer muy bien localizada gracias a la grasa pericólica y al mesocolon
dando lugar a un pequeño absceso periocólico. Perforaciones mayores
condicionan abscesos más amplios que pueden afectar longitudinalmente al colon
y constituir una gran masa inflamatoria, pudiendo afectar a órganos vecinos y/o
condicionar trayectos fistulosos, así como fibrosis y estenosis residual en fases
más tardías. Las perforaciones libres causantes de una grave sepsis abdominal
19
son posibles, pero, afortunadamente, poco frecuentes. No todos los pacientes con
divertículos presentan segmentación colónica y aumento de la presión
intraluminal, por lo que es posible que otros factores todavía desconocidos
intervengan en la patogenia de esta enfermedad. se ha propuesto una hipótesis
alternativa en la que se postula que los divertículos se forman como consecuencia
de una denervación vagal, trastorno que se ha relacionado con el envejecimiento.
Como efecto compensatorio se produciría una hipersensibilidad colinérgica y una
disfunción de la musculatura lisa del colon, facilitando la formación de los
divertículos. Se ha sugerido que los síntomas persistentes tras la resolución de
una diverticulitis pueden ser secundarios a una hipersensibilidad visceral,
probablemente debida a lesión neural e hiperinervación tras regeneración neural.
20
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Microscópica
Existe acortamiento y engrosamiento de las fibras longitudinales, y trastornos de
las fibras circulares que se muestran acortadas y agrupadas en bandas, dejando
zonas de debilidad a nivel de la entrada de los vasos mesentéricos. Estas zonas
pueden ser atravesadas por divertículos.
Se ha sugerido que la hipertrofia muscular es secundaria a la irritabilidad
neuromuscular. El colon sigmoide aumenta su actividad motora por una variedad
de estímulos entre los que se puede mencionar las tensiones emocionales y
psicológicas, la ingestión de comida, las drogas colinérgicas y la distensión
mecánica. Es en esa zona del colon en que es más frecuente el hallazgo de
divertículos, y en ella comienza la enfermedad que se propaga proximalmente en
el curso de los años. Pero los estudios histológicos e histoquímicos de la pared
intestinal en la enfermedad diverticular no han mostrado alteraciones en la
arquitectura neuronal ni en las capas musculares. La microscopía convencional y
electrónica no ha mostrado ni hiperplasia ni hipertrofia de las células musculares,
lo que permite deducir que el engrosamiento observado de la capa muscular es
secundario al acortamiento del órgano. Esos mismos estudios mostraron un
aumento notable del contenido de elastina en las tenias, que supera en un 200%
al contenido normal. El contenido de elastina en las fibras circulares es normal.
Se ha sugerido que esta elastosis es la causa del acortamiento de las tenias y
secundariamente del colon, observados en la enfermedad diverticular. La forma
de enfermedad diverticular descripta por Ryan, sin engrosamiento de la capa
muscular y atribuida a un trastorno difuso del tejido conectivo, no ha tenido
confirmación histológica, pero el hallazgo es válido y requiere más estudios. (Ver
figura 9)
21
Figura 9. Microscopia de
diverticulosis intestinal.
Macroscópica
En pacientes con la enfermedad diverticular preferentemente izquierda e
hipertónica se observa un colon acortado y de paredes engrosadas. Los
divertículos son del tipo por pulsión y se los halla en dos líneas, entre la tenia
mesentérica y las dos antimesentéricas. Infrecuentemente los divertículos pueden
aparecer entre las tenias antimesentéricas. El hallazgo más característico e
importante de la enfermedad diverticular es el engrosamiento muscular a nivel del
colon sigmoideo. Al seccionar la pared del colon se observa los orificios
diverticulares, una mucosa redundante y una luz disminuida por los pliegues de la
mucosa y por fibrosis pericolónica. (18) (Ver figura 10)
Figura 10. Sitio de debilidad a nivel
macroscópico en la pared colónica.
22
FISIOPATOLOGÍA
Diverticulosis
Al penetrar en la pared intestinal, los Vasos Rectos crean áreas de debilidad en
dicha pared, a través de las cuales pueden herniarse porciones de la mucosa y
submucosa colónicas (cubiertas de serosa). La segmentación ocurre como
resultado de un aumento de la presión intracolónica en ciertas áreas del colon.
Dicha segmentación representa fuertes contracciones musculares de la pared
colónica que sirven para hacer avanzar el contenido luminal o detener el pasaje
del material. Las presiones de las cámaras individuales se elevan transitoriamente
por encima de los valores de presión hallados en la luz del colon no segmentado.
En la diverticulosis, la segmentación está exagerada, provocando oclusión de
ambos ''extremos' de las cámaras, produciendo altas presiones dentro de las
mismas. (Ver figura 11)
Figura 11. Esquema de corte transversal de
colon con diverticulosis.
23
El Sigmoides se ve comúnmente afectado, probablemente debido a su diámetro
pequeño, eso explica por qué la mayoría de las complicaciones están también
ubicadas en esta área.
En la enfermedad diverticular, el sigmoides y otros segmentos del intestino
pierden la complacencia por varios mecanismos:
Micosis: engrosamiento de la capa muscular circular, acortamiento de la tenia y
estrechamiento luminal.
Elastina: aumento del depósito de elastina entre las células musculares y la taenia
coli. La elastina también se dispone de manera contraída, lo que produce
acortamiento de la taenia y formación de racimos del músculo circular.
Colágeno: Las enfermedades del colágeno como el síndrome de Ehlers-Danlos,
el síndrome de Marfan y la enfermedad autosómica dominante de riñón
poliquístico llevan a cambios en la estructura de la pared intestinal que producen
una disminución de la resistencia de la pared a las presiones intraluminales y por
consiguiente permiten la protrusión de los divertículos. (13)
24
CLASIFICACIÓN
Las clasificaciones actuales se basan en hallazgos clínicos, radiológicos o
quirúrgicos. Debido a la necesidad de tener un sistema de clasificación útil para
guiar la toma de decisiones clínicas y tratamientos, esta revisión combina las
clasificaciones disponibles con el conocimiento actual de la práctica con el objetivo
de mejorar la comunicación mutua entre médicos de diferentes especialidades y
apoyar la toma de decisiones clínicas. (16) (Ver figura 12)
Figura 12. Clasificación clínica de enfermedad diverticular.
Clasificación de Hinchey por Kaiser
Esta es usada para clasificar los hallazgos por TC, es una buena opción ya que
permite establecer la extensión de la enfermedad y su impacto para la terapia que
se utilizará. El establecer y definir los diferentes grados de la complicación
inflamatoria y sus secuelas tiene ventajas: a) permite uniformar los diagnósticos y
las propuestas terapéuticas basadas en la gravedad del proceso y su comparación
con otros centros; b) facilita el control de la evolución y el resultado del tratamiento.
Por lo tanto, es conveniente una clasificación del proceso. (14)
25
Estadio 0
Diverticulitis leve
Estadio I a
Inflamación pericólica y flemón
Estadio I b
Absceso menor a 5 cm en la proximidad del proceso inflamatorio primario
Estadio II
Absceso intrabdominal, pélvico o retroperitoneal. Absceso distante al sitio inflamatorio
primario
Estadio III
Peritonitis purulenta generalizada
Estadio IV
Peritonitis fecal
Estadio 0: se trata inicialmente, mediante reposo en cama, hidratación
intravenosa, analgésicos y antibióticos intravenosos. Se pueden presentar signos
de obstrucción intestinal como: náuseas, vómitos y marcada distensión
abdominal, en caso de ser así se debe colocar sonda nasogástrica para
descomprimir el intestino.
Estadio l a: se presenta una infección de los divertículos del colon secundaria a la
obstrucción del cuello o la abrasión de la mucosa y un flemón que provoca fluido
infectado y pus en el divertículo.
Estadio ll: es el estadio donde más común, en este se presenta abdomen sensible,
una masa, fiebre y en los análisis de laboratorio una leucocitosis.
Estadio lll: evoluciona a peritonitis generalizada por la perforación de un divertículo
la principal manifestación clínica es el dolor abdominal de inicio repentino, la
peritonitis no llega a comunicarse con la luz intestinal.
Estadio lV: es el resultado de la contaminación directa del peritoneo por derrame
del contenido del colon por medio de un divertículo.
26
DIAGNÓSTICO
Clínica
Anamnesis
Antecedentes personales: hábitos dietéticos (consumo de fibra, grasas, carne
roja, etc.) y estilo de vida (actividad física o vida sedentaria)
Historia de la enfermedad:
1. Tiempo de evolución
2. Características y localización del dolor
3. Factores que alivian la exacerbación del dolor
4. Alteraciones del hábito intestinal
Síntomas de diverticulosis sintomática: dolor abdominal inespecífico en FII cólico
o continuo y se alivia con defecación o expulsión gases, tras ingesta, distensión
abdominal, fiebre, náuseas, vómitos y estreñimiento (diarrea), dolor agudo según
plastrón o absceso.
Exploración física: Examen físico emplastamiento o masa, dolor sin defensa, ni
reacción peritoneal. Tacto rectal, dolor o masa en Douglas. (15)
Laboratorios
Biometría hemática (BH) y examen general de orina (EGO): en el EGO será para
hacer un diagnóstico diferencial ya que los signos de infección en una IVU pueden
ser confundida con los signos de infección en enfermedad diverticular. En la BH
se va a encontrar una cantidad anormal si los glóbulos blancos en la sangre se
encuentran fuera de 4,500 a 11,000 GB por microlitro entonces existirá
leucocitosis que ayudará a identificar la infección de algún divertículo.
27
Prueba de gonadotropina coriónica humana (GCH): para mujeres en edad fértil, a
fin de descartar un embarazo ectópico como diagnostico diferencial ya que
también causa del dolor abdominal que puede ser confundido con ED.
Análisis de enzimas hepáticas: para descartar causas de dolor abdominal
relacionadas con el hígado. Cuando las concentraciones de: Fosfatasa alcalina
(FA), alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST) son
altas, puede ser un signo de que el hígado está lesionado o irritado y por lo tanto
quedaría descartado que el dolor presente fuese por ED.
Coprocultivo de las heces: para descartar una infección por causas ajenas a ED,
alergias o procesos inflamatorios en personas con diarrea, o bien detectar si hay
sangrado en el colon a causa de hemorragia en algún divertículo.
Imagenología
Enema con contraste hidrosoluble: Tiene una especifidad de 86%. Se observa
un delineamiento de la mucosa, contraste hidrosoluble fuera de la luz, trayecto
paralelo a la luz colónica, signo del “doble trayecto” (absceso que conecta la
pared que conecta varios divertículos), irregularidades, estenosis u
obstrucciones. (ver figura 13)
28
Figura 13. Colon por enema
hidrosoluble.
Enema con doble contraste: Este debe realizarse cuando la inflamación seda
para que la mucosa pueda delimitarse de una manera mejor, se observan
abscesos, fistulas, disección intramural y obstrucciones. (ver figura 14)
Figura 14. Colon por enema
con Divertículos en colon
sigmoides con síntomas de
sangrado activo.
29
Colonoscopia: dicho procedimiento está contraindicado en la fase aguda de esta
enfermedad. Tras esta fase aguda se utiliza para evaluar lesión tumoral y
estrechez. (15) (ver figura 15)
Figura 15. Divertículos en la pared del intestino
grueso.
Histopatología
El divertículo se forma donde existen cambios estructurales, con alteración de la
capa muscular circular y longitudinal; se observan alteraciones del colágeno con
mayor depósito de elastina, que favorece el colágeno tipo III, que es un colágeno
normal, pero que favorece la presencia de complicaciones de los divertículos. En
diversos estudios en que se ha evaluado la cantidad de colágeno total en la pared
colónica, se ha observado una alteración de la cantidad del colágeno en los
pacientes con enfermedad diverticular sintomática, en comparación con pacientes
no sintomáticos o controlados. Lo mismo se traduce en la histología, que en los
pacientes sintomáticos revela mayor depósito de elastina. (ver figura 16)
30
Figura 16. Cambios estructurales en la enfermedad
diverticular: Alteraciones en la capa muscular circular y
longitudinal, con depósito de elastina y cambios en el
colágeno (colágeno tipo III).
31
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Es fundamental excluir otras patologías inflamatorias, así como el cáncer
colorrectal. Los principales diagnósticos diferenciales son:
Apendicitis aguda: es cuando el apéndice se inflama y se llena de pus, se debe
sospechar de esta si existe síntomas en el cuadrante inferior derecho o no se
resuelve con terapia médica ya que en ambas patologías se presenta dolor en el
cuadrante inferior, solo que en ED se presenta en el izquierdo.
Enfermedad de Crohn: es una enfermedad intestinal inflamatoria crónica que
afecta el recubrimiento del tracto digestivo. Se sospecha de este si existen ulceras
aftosas, compromiso perianal ya que en estas dos al igual que en ED también
tienen origen en la submucosa del colon o bien, diarrea crónica que también es
un signo que se presenta en ED.
Cáncer de colon: se sospecha so existe baja ponderal, sangrado. Suele
confundirse con ED ya que en ambos se presentan cambios en los habitos
intestinales (diarrea, estreñimiento, etc.) así como sangrado, inflamación intestial
y una sensación de que el intestino no se vacía por completo. Para hacer una
diferencia de estas dos patologías se recomienda resolver con evaluación
colónica una vez resuelta la inflamación aguda.
Embarazo ectópico: es en el que el óvulo fertilizado se implanta fuera del útero.
Este se confunde con ED principalmente por el dolor abdominal, en embarazo
ectópico puede ser en la parte inferior ya sea del lado izquierdo o derecho, pero
cuando este se da en el lado izquierdo ahí es cuando puede confundirse con ED,
se recomienda cuando se tenga sospecha realizar una prueba de GCH
principalmente en mujeres en edad fértil.
32
COMPLICACIONES
Diverticulitis complicada: la diverticulitis es la complicación más frecuente de la
enfermedad diverticular (10-25%) y ocurre cuando la abrasión de la mucosa,
debida generalmente a la acción de fecalitos, conduce a una inflamación
necrotizante de un divertículo. Se considera que la diverticulitis es no complicada
cuando el cuadro se limita a la aparición de una peridiverticulitis, un flemón (o
ambos) y complicada cuando aparecen signos de obstrucción, absceso, fístula o
perforación libre a peritoneo.
Absceso: el absceso constituye la complicación supurativa de un flemón y debe
sospecharse cuando persisten la fiebre y la leucocitosis, a pesar del tratamiento
antibiótico, o ante la presencia de una masa en la exploración.
Fístula: el absceso constituye la complicación supurativa de un flemón y debe
sospecharse cuando persisten la fiebre y la leucocitosis, a pesar del tratamiento
antibiótico, o ante la presencia de una masa en la exploración.
Obstrucción: ésta puede ser una complicación tanto aguda como crónica de la
diverticulitis aguda. Ya se ha mencionado que su etiología puede ser multifactorial.
Cuando la oclusión es el resultado del edema y espasmo asociados a la
inflamación, los síntomas se resuelven al desaparecer el proceso inflamatorio. Si
la estenosis es debida a la compresión extrínseca de un absceso peridiverticular.
Perforación libre: es inhabitual y acontece de forma más frecuente en los
pacientes inmunocomprometidos.
Hemorragia diverticular: la hemorragia diverticular se produce por la rotura de la
vasa recta a nivel de la cúpula o del cuello del divertículo. Aunque se han
observado alteraciones estructurales en la pared de dichos vasos, la inflamación
es escasa o nula. Aparece en 3-5% de pacientes con diverticulosis, y es
responsable de hasta el 40% de episodios de hemorragia digestiva baja.
(17)
(Ver
figura 17)
33
Figura 17. Hemorragia por divertículo de
colon.
34
TRATAMIENTO
Tratamiento no farmacológico
El objetivo del tratamiento de la diverticulosis es prevenir que las bolsas causen
síntomas o problemas.
Dieta rica en fibra: aunque una dieta rica en fibra puede que no prevenga la
diverticulosis, esta puede ayudar a prevenir los síntomas o problemas en personas
que ya tienen diverticulosis. el médico va a sugerir que lentamente se incremente
la cantidad de fibra en la dieta del paciente para reducir las probabilidades de
tener gases y dolor en el abdomen.
Existe un fundamento fisiopatológico para ofrecer este consejo a los pacientes,
dado que la dieta rica en fibra induce un aumento del volumen fecal, disminuye la
presión en la luz del colon y acelera el tránsito intestinal, lo que podría prevenir el
engrosamiento de la capa muscular y la segmentación del colon. En cuanto
eliminar alimentos de la dieta, en la actualidad, los expertos no creen que sea
necesario evitar ciertos alimentos, pero también esto dependerá del paciente. En
pacientes ingresados con inflamación aguda se recomienda reposo intestinal.
Probióticos y probióticos: algunos estudios muestran que los probióticos pueden
ayudar con los síntomas de la diverticulosis y a prevenir la diverticulitis. En un
estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y controlado, se evaluó la eficacia
y la seguridad de la mesalazina, con o sin Lactobacillus casei (L. casei) en la
prevención de la recurrencia de la diverticulosis sintomática. 90 pacientes
consecutivos fueron asignados aleatoriamente a tomar mesalazina, L. casei o
mesalazina suplementada con L. casei. Tras 12 meses de tratamiento, todos los
pacientes que llevaron el tratamiento combinado se encontraban asintomáticos.
Actividad física: los adultos de 65 en adelante dediquen 150 minutos semanales
a realizar actividades físicas moderadas aeróbicas, o bien algún tipo de actividad
35
física vigorosa aeróbica durante 75 minutos, o una combinación equivalente de
actividades moderadas y vigorosas.
Tratamiento farmacológico
La administración de antiespasmódicos o anticolinérgicos puede ser útil en el
alivio de los síntomas. Sin embargo, no existen estudios controlados que avalen
su utilización en diverticulosis asintomática. Por otra parte, se ha propuesto el
empleo de rifaximina (antibiótico no absorbible) en la diverticulosis sintomática no
complicada.
En los pacientes ingresados con signos inflamatorios de mayor intensidad se
procederá sueroterapia y antibioterapia intravenosa. Las pautas antibióticas
suelen incluir metronidazol o clindamicina para cubrir anaerobios, y una
cefalosporina de tercera generación, un aminoglucósido o una quinolona para los
Gramnegativos.
En cuanto al manejo con antibioticoterapia existen varias combinaciones para su
manejo, desde el manejo empírico por la flora bacteriana existente en colon, hasta
el manejo especifico con cultivo y antibiograma.
Uno de los antibióticos usados para este estudio es la Tigeciclina. Su vía de
administración es parenteral y es de amplio espectro, es activa contra patógenos
gram-positivos,
microorganismos
gram-negativos,
resistentes
a
anaerobios
múltiples
y
atípicos,
antimicrobianos.
incluyendo
Antibiótico
bacteriostático del grupo de las glicilciclinas, inhibe la traducción de proteínas en
las bacterias. Es categoría C en el embarazo, no se recomienda en la lactancia y
tiene reacciones de fotosensibilidad.
El levofloxacino es el isómero L del ofloxacino, una fluoroquinolona antibacteriana,
utilizada en el tratamiento de infecciones producidas por gérmenes sensibles. El
levofloxacino muestra una semi vida plasmática más larga lo que permite una sola
36
administración al día, siendo además unas dos veces más potente frente a
gérmenes grampositivos y gram-negativos
Tratamiento quirúrgico
Se pueden considerar 3 estrategias quirúrgicas principales: hemicolectomía,
diverticulectomía y resección ileocecal.
Hemicolectomía: podría ser la mejor opción en el caso de pacientes con episodios
frecuentes y múltiples divertículos de colon. En estos casos, la resección
quirúrgica continúa siendo la única manera de que los síntomas se resuelvan y la
enfermedad se cure definitivamente.
Los pacientes afectados por múltiples divertículos del colon y sangrado gastro
intestinal recurrente que requieren transfusiones continuas, debe considerarse la
hemilectomía programada. (Ver figura 18)
Figura 18. Hemicolectomía izquierda.
Diverticulectomía: es un procedimiento menos extendido que podría resolver el
problema. sin embargo, no siempre es fácil de separar el divertículo del tejido
circundante, sobre todo en caso de inflamación extensa, y a veces no es simple
resecar y cerrar la base del divertículo, que puede ser demasiado amplia. Dicho
procedimiento resulta en una menor tasa de complicaciones y una tasa de recidiva
similar en comparación con la hemicolectomía, pero solo debe recomendarse solo
37
en casos con un solo divertículo o para diagnósticos realizados durante la
operación. Esta es la mejor opción para diverticulitis cecal complicada.
En caso de existir múltiples divertículos, es mejor considerar una hemicolectomía
o una resección ileocecal. Así mismos, estos procedimientos también permiten la
posibilidad de establecer un diagnóstico histológico preciso y un tratamiento
adecuado en caso de sospecha de malignidad, la cual siempre debe tenerse en
cuenta.
El inconveniente del tratamiento quirúrgico es la mayor tasa de morbimortalidad,
así como los cambios causados por la eliminación de la válvula ileocecal. Si la
cirugía es necesaria sobre todo en pacientes jóvenes, es preferible la resección
laparoscópica programada con el fin de minimizar las complicaciones, tanto en
situaciones de cirugía programada como en aquellas de urgencia. El propósito de
las cirugías de urgencia es prevenir complicaciones y recurrencias.
Actualmente, la edad y la frecuencia de los episodios no son los principales
factores que indican tratamiento quirúrgico, puesto que es poco frecuente la
recidiva que requiere cirugía de urgencia. Sin embargo, la cirugía programada
debe tenerse en cuenta cuando la frecuencia de los episodios interfiere en las
actividades normales de la vida diaria de los pacientes. (19)(20)
38
PROCESO ENFERMERO
39
Definición
“Es un método sistemático de brindar cuidados humanistas centrados en el logro
de objetivos de forma eficiente”.
Etapas del proceso
Consta de cinco etapas las cuales se encuentran estrechamente relacionadas de
tal forma que el cumplimiento de una de ellas conduce a la siguiente:
1.- Valoración. La valoración nos permite reunir la información necesaria referente
al usuario, familia y comunidad con el fin de identificar las respuestas humanas y
fisiopatologías, así como los recursos (capacidades) con, los que se cuentan.
Pasos de la valoración:

Recolección de la información.

Validación de la información.

Registro de la información.
2.- Diagnóstico. El diagnóstico consiste en el análisis de la información obtenida
para emitir un juicio crítico sobre el estado de salud del usuario, familia y
comunidad.
Pasos del diagnóstico:

Razonamiento diagnóstico.

Formulación de diagnóstico enfermero y problemas interdependientes.

Validación.

Registro de los diagnósticos.
40
3.- Planeación. La planeación es en desarrollo de un proyecto donde se establece
objetivos y acciones encaminados a predecir, prevenir y tratar problemas
relacionados con la salud.
Pasos de la planeación:

Establecer prioridades.

Elaborar objetivos.

Determinar acciones de enfermería.

Documentar el plan de cuidados.
4.- Ejecución. La ejecución en llevar a la práctica en plan mediante acciones que
conduzcan el logro de los objetivos establecidos.
Pasos de la ejecución:

Preparación.

Intervención.

Documentación.
5.- Evaluación. La evaluación permite determinar el progreso del usuario, familia
y comunidad hacia el logro de objetivos y valorar las competencias de la
enfermera (o) en el desarrollo de las cuatro etapas anteriores, lo que posibilita
hacer modificaciones necesarias.
41
Características
1.- Es un método, porque es una serie de pasos mentales a seguir por la
enfermera (o), que le permiten organizar su trabajo y solucionar problemas
relacionados con la salud de los usuarios, lo que posibilita la continuidad en el
otorgamiento de los cuidados; por tal motivo se compara con las etapas del
método de solución de problemas y del método científico.
2.- Es sistemático, por estar conformado de cinco etapas que obedece a un orden
lógico y conducen al logro de resultados (valoración, diagnostico, planeación,
ejecución y evaluación).
3.- Es humanista, por considerar al hombre como un ser holístico (total es
integrado), que es más que la suma de sus partes y que no se debe fraccionar.
4.- Es intencionado, porque se centra en el logro de objetivos, permitiendo guiar
las acciones para resolver las causas del problema o disminuir los factores de
riesgo; al mismo tiempo que valora recursos (capacidades), el desempeño del
usuario y el de la propia enfermera (o).
5.- Es dinámico, por estar sometido a constantes cambios que obedecen a la
naturaleza propia del hombre.
6.- Es flexible, porque puede aplicarse en los diversos contextos de la
práctica de enfermería y adaptarse a cualquier teoría y modelo de enfermería.
7.- Es interactivo, por requerir de la interrelación humano – humano con el (los)
usuario (s) para acordar y lograr objetivos comunes.
42
Resumen de valoración
Paciente femenina de 63 años, procedente de Villa Hermosa, Tabasco, acude al
servicio de medicina externa en agosto del 2019 por un cuadro de evacuaciones
involuntarias en pequeñas cantidades, tras una serie de estudios de imagen es
diagnosticada con divertículos.
Es consciente de las actividades que debe realizar para mantener su salud, la
enfermedad se ha mantenido dentro de los limites esperados. No fuma ni toma y
en su vida nunca lo ha hecho. Cuenta con el esquema de inmunizaciones
completo. Vive en casa propia y su entorno es limpio y seguro para su salud.
Da tres comidas al día tomando una colación entre ellas (dos colaciones) refiere
que su apetito es “normal” y desde su diagnóstico su peso se mantuvo en los 50
kg a 55 kg. El estado de la mucosa oral es bueno, labios; color rosa, sin ninguna
anormalidad, encías; en buen estado sin ulceraciones, hidratadas, sin
inflamaciones, dientes; ligeramente desgastados por edad, sin caries, sin erosión
del esmalte, buena higiene y en cuanto a las piezas dentales únicamente faltan
molares de maxilar inferior, legua; con buena hidratación, sin anormalidades.
En cuanto al sistema urinario, refiere que su orina es color amarillo, inolora, refiere
eliminar 1,200 ml en 24 horas, no lleva medidas específicas para facilitar la
micción, presenta urgencia para orinar, poliuria. Refiere haber tenido 3 infecciones
de vías urinarias en un lapso de 15 años aproximadamente.
Sus evacuaciones son pastosas color café y ligeramente fétidas, evacua una vez
en 24 horas, para facilitar las evacuaciones ingiere fibra, frutas y verduras y se da
masajes abdominales. Presenta un aumento en la peristalsis al igual que
flatulencias, distención abdominal, incontinencia y halitosis.
Su peso es de 51 kg por lo tanto sus perdidas insensibles son de 25.5 ml en 1
hora y 612 ml en 24 horas. No presenta esputo, rinorrea, ni secreciones
43
pulmonares y su función respiratoria no esta afectada por lo tanto su sistema
pulmonar se encuentra en óptimas condiciones.
Al día refiere dormir 9 horas, tardándose 30 minutos en conciliar el sueño y
despertando de 4 a 5 veces entre sueño, al despertar se encuentra enérgica, en
ocasiones presenta insomnio, los factores que interrumpen su sueño se cree que
son de origen fisiológico.
Realiza caminatas como actividad física, como actividad recreativa hace prendas
tejidas de estambre, no presenta limitaciones en sus movimientos.
No presenta disnea cianosis, estertores, fatiga, arritmias o espasmos, ya que su
equilibrio de energía es bueno.
Sus signos vitales al momento del interrogatorio eran: pulso; 78x’, frecuencia
respiratoria; 20x’, tensión arterial de 100/70 mmHg.
No presenta hemiplejia, enfermedades neurológicas, ceguera o traumatismos.
Presenta cefaleas constantes y dolor en el cuadrante inferior izquierdo. En cuanto
a la percepción y sensación solamente presenta problemas de astigmatismo
visual a excepción de este último su sensación/percepción se encuentra intacta y
sin anormalidades.
No presenta falta de concentración, ni cambios en la conducta y su comunicación
es buena sin ninguna alteración. Su cognición no se ha visto afectada y no
presenta alteraciones.
Expresa mensajes concisos, claros y comprensivos. Se describe como una
persona delgada y morena, opina de sí misma que es buena persona, no existen
factores que afecten su autoestima y su estado de ánimo lo describe como
tranquila y alegre. Refiere sentir desgrado extremo al ambiente hospitalario.
44
Convive diariamente con sus hijos, nietos, hermanas y sobrinos, el ambiente
familiar es bueno y de unión y ocupa el rol de abuela en la familia, tiene un número
total de 8 hermanos; 5 mujeres y 3 hombres.
Su actitud cronológica coincide en edad, sexo, peso, comportamiento y talla. Su
menarquia fue a los 15 años y su ciclo era de 30 días, su última menstruación por
menopausia fue en el 2002 a los 47 años. Su ultimo Papanicolau fue en julio del
2019, realiza autoexploración de mamas y tuvo 3 embarazos y 3 partos, sin ningún
aborto.
Como respuestas postraumáticas no presenta ninguna reacción de traumatismo
físico o psicológico, ya que no ha sido expuesta a ninguno de estos traumatismos.
Su estrés neurocomportamental no presenta irritabilidad, contracción, bradicardia
o bradipnea, cianosis, temblores, etc. A excepción de cefaleas que es el único
síntoma que refiere.
No tiene riesgos de sufrir alguna lesión en mucosa oral, ni integridad cutánea y
tisular, presenta distención abdominal. Presenta riesgo de sufrir caídas.
La ventilación e iluminación de su hogar es buena, su vivienda es grande, posee
privacidad, como entrevistador concuerdo con la opinión del usuario. Su soporte
familiar es bueno.
Su peso es de 51 kg y su talla es de 155 cm y su edad es de 63 años, existe
congruencia entre edad, peso y talla. Padece dos enfermedades crónicas
(osteoporosis y enfermedad diverticular). Y su estado nutricional es bueno.
45
Valoración cefalocaudal
Cabeza: normocéfalo con presencia abundante de pelo, delgado, ondulado y
corto, con canas en la raíz donde nace el cabello de la cabeza, resistente y al
momento del examen físico se halla bien hidratado y con ligera sequedad en el
cabello. Ausencia de infección o infestación, ausencia de descamación o piojos.
Cuello: sin dolor cervical, presencia de heridas visibles o alguna anormalidad.
Tórax: movimiento respiratorio: Expansión torácica completa y simétrica. Ruidos
respiratorios normales. Respiraciones normales, rítmicas, sin esfuerzo.
Abdomen: se observa dolor en el cuadrante inferior izquierdo a la palpación.
Miembros superiores: no presenta heridas, vello mínimo, sin presencia de
edematización o alguna anormalidad. Dedos íntegros y no le falta ninguno. Uñas
sin presencia de micosis y cortas con buen cuidado e higiene.
Miembros inferiores: a la visualización no hay heridas, ni edema y sin ninguna
anormalidad visible.
46
Datos objetivos y subjetivos
Dominio 1. Promoción a la salud
Datos Objetivos
-Entorno limpio e higiénico
-No convive con animales
-Enf. en los limites esperados
Datos Subjetivos
-Esquema completo inmunización
-Vive en casa propia
Dominio 2. Nutrición
Datos Objetivos
-Mantiene peso habitual
-Faltan molares
-Encías, labios, lengua y piel en buen
estado
Datos Subjetivos
-Apetito moderado
-Come 3 veces al día
-No mantiene dieta especial
-Hábitos alimenticios regularmente
buenos
-Bebe aproximadamente 400 ml de
agua al día
-Dolor gastrointestinal
Dominio 3. Eliminación e intercambio
Datos Objetivos
-Distensión abdominal
Datos Subjetivos
-Halitosis
-Dolor al evacuar
-Orina amarilla e inolora
-Flatulencias
-Urgencia para orinar
-1,200 ml orina al día
Dominio 4. Actividad/ reposo
Datos Objetivos
-Ojeras
-No tiene limitación de movimientos
Datos Subjetivos
-Realiza caminatas
-Despierta entre sueños
-Concilia el sueño en 30 min
-Insomnio
-Energica
Dominio 5. Percepción/ cognición
Datos Objetivos
-Uso de lentes
Datos Subjetivos
-Cefalea
47
-Presta atención
-Dolor
-Astigmatismo visual
Dominio 6. Autopercepción
Datos Objetivos
-Mensajes claros, concisos,
comprensivos
-Tranquila
Datos Subjetivos
-No hay factores que afecten su
autoestima
Dominio 7. Rol/ relaciones
Datos Objetivos
-Convive con hijos y nietos
-Ambiente familiar bueno
-Actitud cronológica coherente
Datos Subjetivos
-8 hermanos
Dominio 8. Sexualidad
Datos Objetivos
Datos Subjetivos
-Menarquia 15 años
-FUM 2002
-Realiza exploración de mamas
-3 embarazos
-3 partos
Dominio 9. Afrontamiento/ tolerancia al estrés
Datos Objetivos
Datos Subjetivos
-Cefalea
Dominio 10. Principios vitales
Datos Objetivos
Datos Subjetivos
48
Dominio 11. Seguridad/ protección
Datos Objetivos
-No hay daño mucosa oral, integridad
cutánea y tisular
-Riesgo de caídas
Datos Subjetivos
-Protección efectiva
Dominio 12. Confort
Datos Objetivos
-Ventilación buena en hogar
-Casa amplia
-Con privacidad
Datos Subjetivos
-Soporte familiar
Dominio 13. Crecimiento/ desarrollo
Datos Objetivos
-Coherencia edad, peso, talla
-Enfermedades crónicas
Datos Subjetivos
-Peso 51 kg
-Talla 1.51 cm
-63 años
49





DIAGNÓSTICO (NANDA)
RESULTADO (NOC)
Mantenimiento ineficaz de la salud (00099)
relacionado con recursos insuficientes de
conocimiento manifestado por conocimiento
insuficiente sobre prácticas básicas de salud
Conocimiento: manejo de
enfermedad inflamatoria
intestinal (1856)
INTERVENCIONES (NIC)
INTERVENCIONES (NIC)
Facilitar el aprendizaje (5520)
Grupo de apoyo (5430)
Comenzar instrucción solo
después de que el paciente
demuestre estar preparado
Identificar claramente los objetivos
del aprendizaje y en términos
mesurables
Organizar información de simple a
compleja
Relacionar la información con los
deseos y necesidades personales
del paciente
Evitar establecer límites de tiempo





INDICADOR
Determinar nivel y conveniencia del
sistema actual de apoyo al paciente
Remitir al paciente a otros
especialistas, si procede.
Identificar los grupos basados en la
fe como opciones disponibles para
los pacientes
Determinar el objetivo del grupo y la
naturaleza del proceso grupal
Utilizar un grupo de ayuda durante
el proceso de transición para ayudar
al paciente a que se adapte a un
nuevo estilo de vida
ESCALA DE LIKERT
Zona del intestino afectada por la
enfermedad (185605)
Fecha y hora
24/02/20
16:00
Puntuación
Diana
2
4
1.
2.
3.
4.
5.
Ningún conocimiento
Conocimiento escaso
Conocimiento moderado
Conocimiento sustancial
Conocimiento extenso
50





DIAGNÓSTICO (NANDA)
RESULTADO (NOC)
Riesgo de infección (00004) relacionado con
alteraciones en la peristalsis.
Función gastrointestinal
(1015)
INTERVENCIONES (NIC)
INTERVENCIONES (NIC)
Manejo de la nutrición (1100)
Terapia nutricional (1120)
Ayudar al paciente a determinar las
pirámides de alimentos mas
adecuadas para satisfacer
necesidades y preferencias
nutricionales
Ayudar a los pacientes con los
cuidados orales antes de comer
Enseñar al paciente sobre los
requisitos de la dieta en función de su
enfermedad
Enseñar al paciente sobre las
necesidades dietéticas especificas en
función del desarrollo o la edad
Fomentar técnicas seguras de
preparación y preservación de
alimentos
INDICADOR





Elegir suplementos alimenticios
Asegurarse que la dieta incluye
alimentos ricos en fibra para evitar
estreñimiento
Ayudar al paciente a seleccionar
alimentos suaves, blandos y no
ácidos
Instruir al paciente y a la familia
sobre la dieta prescrita
Proporcionar cuidados bucales
antes de las comidas
ESCALA DE LIKERT
Distensión abdominal (101514)
Fecha y hora
24/02/20
16:00
Puntuación Diana
2
5
1-Gravemente comprometido
2-Sustancialmente comprometido
3-Moderadamente comprometido
4-Levente comprometido
5-No comprometido
51
DIAGNÓSTICO (NANDA)
RESULTADO (NOC)
Disconfort (00214) relacionado con síntomas de
la enfermedad manifestado por sensación de
incomodidad
Bien estar físico (200801)





INTERVENCIONES (NIC)
INTERVENCIONES (NIC)
manejo de dolor (1400)
Potenciación de la seguridad
(5380)
Ayudar al paciente y a la familia a
obtener y proporcionar apoyo
Determinar la frecuencia necesaria
para la realización de la valoración
de una valoración de la comodidad
del paciente y poner en practica un
plan de seguimiento
Enseñar los principios de manejo
del dolor
Animar al paciente a utilizar
medicación analgésica adecuada
Animal al paciente a que discuta la
experiencia dolorosa
INDICADOR





Disponer de un ambiente no
amenazador
Mostrar calma
Evitar producir situaciones
emocionales intensas
Responder las preguntas sobre
su salud de una manera sincera
Ayudar al paciente a identificar
las pruebas de afrontamiento
habituales
ESCALA DE LIKERT
Mantiene control de la eliminación de
heces (050002)
Fecha y hora
24/02/20
16:00
Puntuación
Diana
2
5
1-Gravemente comprometido
2-Sustancialmente comprometido
3-Moderadamente comprometido
4-Levente comprometido
5-No comprometido
52





DIAGNÓSTICO (NANDA)
RESULTADO (NOC)
Incontinencia fecal (00014) relacionado con un
incremento anormal en la presión intestinal
manifestado por manchas fecales en la ropa y
paso constante de heces blandas.
Continencia fecal (0500)
INTERVENCIONES (NIC)
INTERVENCIONES (NIC)
Control intestinal (0430)
Entrenamiento intestinal (0440)
Disminuir ingesta de alimentos
flatulentos, según corresponda.
Administrar líquidos calientes
después de las comidas.
Instruir al paciente a registrar el
color, volumen, frecuencia y
consistencia de las heces.
Instruir al paciente sobre los
alimentos de alto contenido en
fibra.
Poner en marcha un programa de
entrenamiento intestinal.
INDICADOR





Instruir al paciente sobre
alimentos con alto contenido en
fibra.
Asegurar una ingesta adecuada
de líquidos
Modificar el programa intestinal
Proporcionar alimentos ricos en
fibra y/o que hayan sido
identificados por el paciente
como medio de ayuda.
Asegurarse que realiza el
ejercicio adecuado
ESCALA DE LIKERT
Mantiene control de la eliminación de
heces (050002)
Fecha y hora
24/02/20
16:00
Puntuación
Diana
4
1
1-Nunca demostrado
2-Raramente demostrado
3-A veces demostrado
4-Frecuentemente demostrado
5-Siempre demostrado
53
PRONÓSTICO
Para la enfermedad
Si se detecta a tiempo puede ser bueno para la vida y malo para la función, bueno
para la vida por que el paciente puede vivir con ED sin que interfiera en su vida,
relaciones o actividades y tener una buena calidad de vida, bueno para la función
ya que si se lleva adecuadamente el tratamiento de prevención de las
complicaciones estas pueden tardar mucho tiempo en afectar la función del colon.
Para el paciente
Puesto que su diagnóstico fue sumamente oportuno el pronóstico es bueno para
la vida y la función, ya que sus síntomas se encuentran controlados y ella lleva
una vida sin que la ED interfiera con ella.
54
PREVENCIÓN
Primaria
Promoción a la salud: promover una vida sana, con dieta equilibrada en los
elementos de la pirámide alimenticia y jarra del buen beber, actividad física
suficiente y adecuada a cada individuo, una buena higiene personal y alimenticia
Protección específica: prevenir el estreñimiento constante con una dieta alta en
fibra puede proteger contra el desarrollo de enfermedad diverticular. Una dieta que
contenga nueces, maíz y semillas no se asocia a un mayor riesgo de diverticulitis
o sangrado diverticular, por lo tanto, se pueden seguir consumiendo con
normalidad.
Secundaria
Diagnóstico precoz: interrogatorio, se debe identificar los síntomas que sugieran
una asociación con una patología colónica y eventos que pueden sugerir síntomas
de ED existente.
Diagnóstico oportuno: exploración física, la presencia de taquicardia y fiebre es
señal de un episodio de diverticulitis. En el abdomen, el dolor en el cuadrante
inferior izquierdo es sugestivo de la enfermedad y la presencia de datos de
irritación peritoneal sugiere enfermedad complicada.
Terciario
Limitación del daño: Por lo tanto, es necesario considerar en el tratamiento, la
selección y entrega adecuada de fibra dietética, llevar a cabo actividad física para
mantener la salud, manejo del dolor crónico.
Rehabilitación: Cambios en la dieta, hábitos más sanos e higiénicos, ingesta de
frutas, verduras y fibra, no posponer deposiciones, probióticos, dieta líquida
progresiva (en caso de episodios de ED complicada)
55
GLOSARIO
Anamnesis: f. Med. Información aportada por el paciente y por otros testimonios
para confeccionar su historial médico.
Colonoscopia: f. Med. Exploración del interior del colon mediante un
colonoscopio.
Diverticulitis: f. Med. Inflamación de un divertículo.
Divertículos: m. Med. Bolsa o saco anormal en la pared de un órgano hueco
(como el colon).
Diverticulosis: f. Med. Presencia de divertículos en tubo digestivos.
Elastosis: degeneración del tejido elástico.
Estenosis: f. Med. Estrechez, estrechamiento de un orificio o conducto.
Fístula: tr. Med. Una llaga se hace fístula.
Flemón: m. Med. inflamación aguda del tejido celular en cualquier parte del
cuerpo.
Fonación: f. Emisión de la voz.
Hiperplasia: f. Biol. y Med. Excesiva multiplicación de celular normales en un
órgano o un tejido.
Hipertrofia: f. Biol. y Med. Aumento excesivo de volumen de un órgano.
Histopatología: estudio de los tejidos enfermos.
Leucocitosis: f. Med. Aumento del número de leucocitos en sangre.
Mesentérico: adj. Anat. Perteneciente o relativo al mesenterio.
Mesenterio: m. Anat. Repliegue del peritoneo, formado principalmente por tejido
conjuntivo que contiene numerosos vasos sanguíneos y linfáticos y que une el
56
estómago y el intestino con las paredes abdominales y en el que se acumulan
células adiposas.
Metano: m. Quím. Hidrocarburo gaseoso e incoloro, se produce en las minas de
carbón y en la descomposición de materia orgánica.
Peritonitis: f. Med. Inflamación del peritoneo.
Probióticos: Los probióticos son bacterias vivas como las que se producen
normalmente en su estómago e intestinos.
Purulenta: adj. Que tiene pus.
Recidiva: Repetición de una enfermedad poco después de terminada la
convalecencia.
57
BIBLIOGRAFÍA
1. Guía de práctica clínica. (2014). Diagnóstico y tratamiento de enfermedad
diverticular del colon: definición y contexto. México, D.F.: Centro nacional de
excelencia tecnológica en salud.
2. Salmerón Piñera P. (2011) Tratado de medicina de Urgencias: Diverticulitis.
(Primera ed.). Barcelona, Madrid: Editorial Océano.
3. Romero Chávez A. (2005). Atlas de anatomía y fisiología humana visual:
aparato digestivo. Colombia: editorial Letrarte S.A.
4. Zenteno
R.
(2017).
Enfermedad
diverticular
de
colon.
https://www.academia.edu/36230221/ENFERMEDAD_DIVERTICULAR_DE_
COLON.
5. Lizana Arce P. (2009). Anatomía del aparato digestivo: intestino delgado.
Valparaíso,
Chile:
Pontificia
Universidad
Católica
de
Valparaíso.
https://www.academia.edu/28497662/ANATOM%C3%8DA_DEL_APARATO_
DIGESTIVO
6. Quiroz
Gutiérrez
F.
(1945).
Anatomía
Humana:
Aparato
digestivo.
(cuadragésimo tercera ed.). México: Penagos, S.A. de C.V.
7. Méndez Gutiérrez T. (2010). Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad diverticular del colon: Etiología, fisiopatología, epidemiología.
http://gastro.org.mx/wpcontent/uploads/2017/11/MESA1EnfermedadDiverticul
arDelColon.pdf.
8. Hospital Universitario Virgen Macarena. (1997). Complicaciones de la
enfermedad diverticular del colon. Tratamiento quirúrgico y su morbilidad.
https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulocomplicaciones-enfermedad-diverticular-del-colon--13882.
9. Parra A. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. Concepto y
epidemiología.https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudaspracticas/38_Enfermedad_diverticular.pdf
58
10. Cosme Reyes C. (2014). Guía de práctica clínica: Diagnóstico y tratamiento de
enfermedad
diverticular
de
colon:
definición.
http://www.cenetec-
difusion.com/CMGPC/SS-212-09/RR.pdf
11. Raña Garibay R. (2019). Revista de gastroenterología de México. Consenso
Mexicano
sobre
enfermedad
diverticular
de
colon.
file:///C:/Users/ASUS/Downloads/S037509061930045X.pdf
12. Charúa-Guindic L. (2017). Revista de gastroenterología de México: Lo mejor
de la reunión de ASCRS 2016 y DDW 2017.
http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-pdfX0375090617616897?referer=buscador
13. Murphy T. WGO Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular: Diverticulosis.
file:///C:/Users/ASUS/Desktop/Libros/Dx%20y%20Dx%20diferencial.pdf
14. Guía de práctica clínica. (2014). Diagnóstico y tratamiento de enfermedad
diverticular del colon: escalas de clasificación clínica. México, D.F.: Centro
nacional de excelencia tecnológica en salud.
15. García Caballero M. (2008). Universidad de Málaga: departamento de cirugía,
enfermedad diverticular, diagnostico.
https://www.academia.edu/23762237/Programa_5o_Curso_Departamento_D
epartamento_de_Cirug%C3%ADa_de_Cirug%C3%ADa_Enfermedad_Enfer
medad_diverticular_diverticular_del_colon_del_colon
16. García-Zermeño K. (2019) Rifaximina-alfa en el tratamiento de la enfermedad
diverticular. Evidencia y conceptos actuales: clasificación clínica.
http://web.a.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?vid=8&sid=f66fa9c2a37f-47b5-87e1-488f581382f6%40sessionmgr4007
17. Parra A. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. Complicaciones.
https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudaspracticas/38_Enfermedad_diverticular.pdf
18. Astiz J. (2007). Enciclopedia Médica Americana. Cirugía Digestiva.
Enfermedad diverticular del colon: introducción.
59
http://sacd.org.ar/tquince.pdf
19. Parra
A.
Hospital Universitario
de
Canarias. Tenerife. Tratamiento.
(recuperado 02/03/20)
https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudaspracticas/38_Enfermedad_diverticular.pdf
20. Ferrara F. (2016). Cirugía española. Diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad diverticular del colon derecho: tratamiento. (recuperado 02/03/20)
file:///C:/Users/ASUS/Desktop/Libros/tx.pdf
21. Cosme Reyes C. (2014). Guía de práctica clínica: Diagnóstico y tratamiento de
enfermedad diverticular de colon. (recuperado 02/03/20) http://www.cenetecdifusion.com/CMGPC/SS-212-09/RR.pdf
22. Mota Ramírez G. (2012). Hospital Central Militar. Ciudad de México. La
enfermedad diverticular colónica y el apoyo de la imagen seccional en su
diagnóstico. (recuperado 11/03/20).
https://www.medigraphic.com/pdfs/sanmil/sm-2012/sm122g.pdf
23. Astiz J.M. (2007). Clínica Güemes, Argentina. Enfermedad diverticular del
colon: clasificación. (recuperado 09/03/20) http://sacd.org.ar/tquince.pdf
24. Parra A. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife. Etiopatogenia.
https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudaspracticas/38_Enfermedad_diverticular.pdf
60
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