● Sistema R. A. A Sistema renina-angiotensina. La producción de la hormona vasoconstrictora angiotensina II requiere, en primer lugar, la producción renal de una proteasa, la renina, que es secretada al plasma y actúa sobre una proteína plasmática, el angiotensinógeno. Por la acción de la renina, el angiotensinógeno se transforma en un decapéptido denominado angiotensina I. Una enzima de la membrana del endotelio, denominada enzima de conversión de la angiotensina (ECA), transforma el decapéptido angiotensina I en el octapéptido angiotensina II. La formación de angiotensina II se lleva a cabo fundamentalmente en el pulmón. La angiotensina II induce la secreción de aldosterona por la corteza suprarrenal (fig. 8-5). La aldosterona promueve la reabsorción renal de Na+y agua, aumenta la volemia, el volumen minuto y, en consecuencia, la presión arterial. Además, la angiotensina II tiene una acción directa sobre la presión arterial, produciendo vasoconstricción. La angiotensina II aumenta también la contractilidad cardíaca y la actividad simpática, como se describe a continuación. La angiotensina II aumenta la actividad simpática vasoconstrictora, actuando sobre el área postrema del tronco cerebral, una región desprovista de barrera hematoencefálica. También actúa sobre las varicosidades simpáticas aumentando la liberación de noradrenalina. Sobre el hipotálamo, incrementa la sensación de sed. Los niveles de angiotensina II del plasma dependen de la secreción de renina: ésta aumenta cuando disminuye la presión de la sangre en el riñón y cuando se incrementa la actividad simpática sobre el riñón, por ejemplo en respuesta a una hipotensión. La secreción de renina aumenta también cuando llega menos NaCl a la mácula densa. Aunque la angiotensina II podría producir hipertensión arterial e hipertrofia cardíaca mediante los diferentes mecanismos mencionados, la angiotensina II produce estos efectos a través de los receptores AT1 de los riñones. Cuando faltan estos receptores, los restantes receptores no producen hipertensión e hipertrofia cardíaca. En el riñón, los receptores AT1 aumentan la reabsorción de Na+ y disminuyen la natriuresis. Guyton formuló la hipótesis de que la excreción renal de Na+ es esencial para compensar las elevaciones de la presión arterial. De acuerdo con esta hipótesis, la disminución de la excreción renal de Na+ sería un requisito para mantener elevada la presión arterial. El papel esencial de los receptores AT1 renales, para explicar la hipertensión debida a la angiotensina II, confirma la hipótesis de Guyton. A diferencia de lo que sucede en la hipertensión, en la regulación fisiológica de la presión arterial, los receptores AT1 renales y de otros tejidos participarían de manera equivalente. La hipertrofia cardíaca que se observa en la hipertensión inducida por la angiotensina II no se debe a la activación de los receptores AT1 de los miocardiocitos, sino que se produce como consecuencia del aumento de la poscarga debido a la hipertensión (fig. 8-6). ● REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL A CORTO PLAZO (POCOS MINUTOS) En la adventicia de determinadas arterias, principalmente en el seno carotídeo y el cayado aórtico (dos emplazamientos estratégicos a la entrada de la circulación cerebral y coronaria), se encuentran unos sensores de presión denominados barorreceptores o presorreceptores, que son el punto de partida de un reflejo que amortigua los cambios de presión arterial. La vía aferente del reflejo a partir de los barorreceptores del seno carotídeo conecta, a través del nervio glosofaríngeo (IX par craneal), con el núcleo del tracto solitario del bulbo raquídeo. Los barorreceptores aórticos llegan también, a través del nervio vago, a dicho núcleo. Los barorreceptores son receptores que responden al estiramiento y se estimulan cuando aumenta la presión arterial (fig. 8-10). La estimulación depende de la magnitud del incremento de presión y de la velocidad del cambio de presión. Inicialmente, cuando aumenta la presión arterial, los barorreceptores envían potenciales con mayor frecuencia. Si la elevación persiste, la frecuencia disminuye. Este fenómeno se denomina adaptación de los barorreceptores. Cuando la presión disminuye, los barorreceptores dejan de enviar potenciales de acción al bulbo raquídeo de forma transitoria y luego lo hacen con una frecuencia inferior a la habitual si la hipotensión persiste. Los barorreceptores transmiten información sobre la presión media y también sobre la presión diferencial. En situaciones en las que varía poco la presión media, pero varía la presión diferencial, opera el reflejo de los barorreceptores. La función del reflejo de los barorreceptores consiste en estabilizar la presión arterial frente a los cambios bruscos que puede experimentar. Cuando aumenta la presión arterial, los barorreceptores se estimulan y envían potenciales de acción de alta frecuencia al núcleo del tracto solitario del bulbo raquídeo. Las neuronas del núcleo del tracto solitario conectan con el núcleo ambiguo del bulbo raquídeo, responsable del tono vagal del corazón. El tono vagal aumenta y la frecuencia cardíaca disminuye. Por otra parte, las neuronas del núcleo del tracto solitario conectan e inhiben neuronas del bulbo raquídeo responsables de la actividad simpática del corazón y los vasos. En consecuencia, se producen bradicardia, disminución de la contractilidad y vasodilatación. El volumen sistólico, el volumen minuto y las resistencias disminuyen. Como la presión arterial depende del volumen minuto y de las resistencias periféricas, el reflejo de los barorreceptores en respuesta a una elevación de la presión arterial tiende a normalizar ésta. El reflejo amortigua el cambio de presión. El período de latencia es de sólo 0,5 segundos para la bradicardia y de 1,5 segundos para la vasodilatación. La hipovolemia disminuye la presión diferencial y, si es muy acusada, disminuye también la presión media. La disminución de la presión del pulso y de la presión media es detectada por los barorreceptores, que responden reduciendo la frecuencia de los potenciales de acción que envían al bulbo raquídeo. La respuesta refleja consiste en una disminución del tono vagal cardíaco y en una activación del simpático. En consecuencia, aumentan la frecuencia cardíaca y la contractilidad miocárdica y se produce vasoconstricción. La presión arterial se eleva como consecuencia del aumento del volumen minuto y de las resistencias periféricas. Además, el incremento de la actividad simpática sobre el riñón activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo cual contribuye al aumento de la volemia y de la presión arterial (fig. 8-12). Finalmente, la respuesta de los barorreceptores a la disminución de la presión arterial aumenta la secreción de vasopresina, hecho que contribuye a la retención de líquido y a la vasoconstricción. La respuesta de los barorreceptores se modifica en diferentes circunstancias. Durante el ejercicio, el reflejo opera estabilizando la presión arterial en un nivel superior al de reposo. La presión arterial aumenta durante el ejercicio sin que el reflejo de los barorreceptores lo impida. Si la presión se mantiene elevada durante un período de tiempo de unos 15 minutos, la nueva presión produce la misma señal que la antigua y el reflejo vuelve a actuar si se produce una nueva modificación de la presión. Los barorreceptores no informan sobre el valor absoluto de la presión y sí lo hacen sobre los cambios. En ausencia del reflejo de los barorreceptores, la presión fluctúa considerablemente a lo largo del día. El reflejo resulta esencial para estabilizar la presión en un curso temporal de minutos. La interrupción del reflejo de los barorreceptores aumenta la actividad simpática y, en consecuencia, la presión arterial. Pero después de una semana, la presión vuelve a los valores normales, aunque fluctúa. En ausencia del reflejo de los barorreceptores, existen neuronas del tronco cerebral capaces de controlar la actividad simpática y la presión arterial. Aunque los efectos del reflejo de los barorreceptores son transitorios, se han observado también efectos más duraderos. Así, por ejemplo, en la respuesta a la hipertensión inducida por la angiotensina II se produce una disminución prolongada del tono simpático renal. Esta disminución deja de producirse en ausencia del reflejo de los barorreceptores. ● Feocromositoma El feocromocitoma es un tumor productor de catecolaminas que procede de las células cromafines del sistema nervioso simpático. Habitualmente deriva de la médula adrenal. Los feocromocitomas de localización extraadrenal se denominan paragangliomas y pueden originarse en cualquier lugar donde exista tejido cromafín: a lo largo de la cadena ganglionar simpática paraaórtica, en el órgano de Zuckerkandl (en el origen de la arteria mesentérica inferior), en la pared de la vejiga urinaria y en la cadena ganglionar simpática en cuello o mediastino. La distinción entre un feocromocitomaverdadero y un paraganglioma es importante debido al diferente, comportamiento en cuanto al riesgo de malignidad, la posibilidad de otras neoplasias asociadas y la necesidad de estudios genéticos. ● Anticonceptivos e Hipertensión arterial ticonceptiva algunos estudios han demos- trado que el progestágeno solo no tiene un efecto significativo sobre la presión arterial, evidencia que es contradictoria pues los progestágenos sintéticos tienen acción mineralocorticoide y retienen sodio; también se ha demostrado que las bajas dosis de estrógeno en la píldora (30 mg) reducen muy significativamente la incidencia de hipertensión. El mecanismo de la hipertensión secundaria a los anticonceptivos orales no es claro, sin embargo se sabe que los estrógenos aumentan la concentración del substrato de la renina hasta el triple de su valor normal, aumentan la actividad de la renina plasmática y la concentración de la angiotensina al doble del valor normal; en una persona normal la elevación de la angiotensina II frena la concentración de la renina plasmática en un 50% y por esta razón se eleva al doble la concentración de la aldosterona y también se incrementa su tasa de excreción; lo notable del mecanismo fisiopatológico de la hipertensión secundaria a los contraceptivos orales radica en que no se han encontrado diferencias en estos cambios entre mujeres normales y mujeres hipertensas con terapia anticonceptiva. Sin embargo, la administración de saralasina, un agente bloqueador de la angiotensina, disminuye la presión arterial en mujeres con hipertensión secundaria a los contraceptivos orales (24) lo que de alguna manera implica al sistema Renina-Angiotensina - Aldosterona en el mecanismo productor de este tipo de hipertensión. Igualmente se ha informado que el volumen sanguíneo y el gasto cardíaco están menos elevados en mujeres que tienen hipertensión inducida por la píldora que en sus controles lo cual podría ser consistente con una respuesta de adaptación del volumen a la presión, como se ha observado en la hipertensión esencial. ● Hipertensión arterial maligna La HTAM es un cuadro clínico caracterizado por una importante elevación de la presión arterial (PA) rápidamente progresiva, que se acompaña de hemorragias y exudados en el fondo de ojo (retinopatía grado III) con o sin edema de papila (retinopatía grado IV), junto con una lesión arteriolar difusa aguda. Las cifras de PA sistólica (PAS) suelen ser superiores a 200 mmHg, y las cifras de PA diastólica (PAD), superiores a 130 mmHg. Aunque históricamente se realizaba una diferenciación entre hipertensión acelerada (retinopatía grado III) e HTAM (retinopatía grado IV), numerosos estudios clínicos han comprobado que estas diferencias en el fondo de ojo son fases evolutivas de una misma situación clínica y que ambas tienen un pronóstico similar. El cuadro clínico se caracteriza por una afectación multiorgánica y sus manifestaciones dependen, entre otras, de su repercusión cardíaca,cerebral y renal, principalmente. El daño vascular se produce como consecuencia del desequilibrio entre los mecanismos vasoconstrictores y vasodilatadores, y un incremento de la actividad simpática y del sistema renina-angiotensina-aldosterona en íntima asociación con la disfunción endotelial. Todos estos mecanismos dan lugar a una le-sión de la pared vascular que permite el paso al endotelio de factores plasmáticos (necrosis fibrinoide) que causan un estrechamiento y una obliteración de la luz vascular. ● Hipertensión Arterial sistolica aislada En la hipertensión sistólica aislada (ISH, por sus siglas en inglés), la presión arterial sistólica está elevada (130 mm Hg o más alta), pero la presión arterial diastólica permanece por debajo de 80 mm Hg. Este tipo de presión arterial alta es más común en los adultos mayores, especialmente en las mujeres mayores. De hecho, la mayoría de las personas mayores de 60 años que tienen hipertensión tienen hipertensión sistólica aislada. ● Crisis Hipertensiva La crisis hipertensiva es una elevación aguda de la presión arterial capaz de producir lesiones en órganos diana. Se clasifica en: ● ● ● Urgencia hipertensiva - Paciente asintomático - No alteración de órganos diana Atención: 2 primeras horas Emergencia hipertensiva - Paciente sintomático - Alteración de órgano diana (Cerebro, pulmón, corazón) - Atención: a partir de las 2 primeras horas. Algunas formas de presentación - Evento cerebro vascular - Edema agudo de pulmón Encefalopatía hipertensiva - Síndrome coronario agudo Hipertensión en el Embarazo Múltiples son las modificaciones fisiológicas durante el transcurso de la gestación. A nivel de la circulación vascular se destaca fundamentalmente un aumento del volumen sanguíneo circulante, que incrementa 50% durante el embarazo, aunque con importantes variaciones interindividuales (oscilando entre 20% y 100%)(10). Esta expansión del volumen comienza en el primer trimestre y continúa hasta el tercer trimestre de la gestación y se acompaña de una retención acumulativa de sodio de 500-900 mEq(4,5). Sin embargo, a pesar del aumento de volumen circulante y del contenido de sodio, la presión arterial tiende a disminuir, principalmente durante el segundo trimestre de la gestación. El descenso en los niveles de presión arterial es de alrededor de 10-15 mmHg, con mayor descenso de la presión arterial diastólica. Este descenso de la presión arterial se debe principalmente al descenso de las resistencias vasculares periféricas, que se ha vinculado a la acción del óxido nítrico, la relaxina y la progesterona sobre la musculatura de la pared arterial, y cuyo nadir se encuentra alrededor de las semanas 16-18 de edad gestacional. Desde el inicio del tercer trimestre la presión arterial media (PAM) se incrementa hasta alcanzar los valores previos a la gestación. Hipertensión arterial crónica. Hipertensión arterial que se conoce previamente al embarazo, o se diagnostica antes de la semana 20 de edad gestacional, o aquella que no se resuelve en el puerperio. Preeclampsia-eclampsia. Aparición de hipertensión arterial luego de la semana 20 de edad gestacional acompañada de proteinuria. La definición de eclampsia está dada por la aparición de convulsiones o de coma en una paciente con preeclampsia. Preeclampsia-eclampsia sobreagregada a hipertensión arterial crónica. En pacientes con diagnóstico de hipertensión arterial crónica la aparición de proteinuria significativa luego de las 20 semanas de edad gestacional. En las pacientes con hipertensión arterial y proteinuria previa el diagnóstico se basa en el aumento de las cifras tensionales, el aumento de la proteinuria preexistente y/o la presencia de síndrome HELLP. Hipertensión arterial gestacional. Hipertensión arterial sin proteinuria que se presenta luego de la semana 20 de edad gestacional y se resuelve antes de 12 semanas tras la finalización del embarazo. ● Hipertensión Arterial Resistente La hipertensión arterial se define como resistente o refractaria al tratamiento antihipertensivo cuando no se obtiene un adecuado control de la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg o cifras incluso inferiores en hipertensos de alto riesgo, mediante un tratamiento antihipertensivo con tres o más fármacos, incluido un diurético, a las dosis adecuadas. En la mayor parte de los casos la presión arterial permanece no controlada debido a la falta de control de la presión arterial sistólica. En primer lugar es necesario descartar la falta de cumplimiento de la medicación antihipertensiva, así como la existencia de una hipertensión resistente clínica aislada mediante la monitorización ambulatoria de la presión arterial. Por otra parte se han descrito factores asociados a la hipertensión arterial resistente, como la edad avanzada, la obesidad, la ingesta excesiva de sal y la presencia de síndrome de apnea del sueño o de hipertensión arterial secundaria. Los pacientes con hipertensión arterial resistente presentan una mayor prevalencia de lesiones de órganos diana o de complicaciones clínicas asociadas, pero el pronóstico de los sujetos hipertensos está más relacionado con la presión arterial obtenida durante el tratamiento. Por ello el tratamiento de estos pacientes debe incluir un plan terapéutico con múltiples fármacos. Estudios recientes han mostrado que el control de la presión arterial puede mejorar con antagonistas de la aldosterona, incluso en ausencia de hiperaldosteronismo primario. ● Insuficiencia cardíaca Es una condición en la que el daño funcional o estructural difuso de la miofibrilla (necrosis, apoptosis, isquemia o inflamación) o bien una sobrecarga hemodinámica excesiva, provoca disminución de la fuerza contráctil del corazón (por lo tanto de la fracción de expulsión); y consecuentemente aumentan los volúmenes ventriculares con o sin disminución del gasto cardíaco. Insuficiencia cardíaca descompensada. Es la incapacidad del corazón para expulsar una cantidad suficiente de sangre que permita mantener una presión arterial adecuada para perfundir de oxígeno a los tejidos del organismo. Esta incapacidad es debida a una ineficiente contracción miocárdica sea por daño intrínseco de la miofibrilla o por una sobrecarga hemodinámica excesiva. Insuficiencia cardíaca compensada. Es el estado patológico en el cual la función cardíaca se encuentra deprimida, pero el gasto cardíaco se mantiene a expensas de la utilización de mecanismos compensadores. ● Mecanismos compensadores de la insuficiencia cardíaca Son todos aquellos cambios anatómicos, funcionales y humorales que intentan normalizar el gasto cardíaco ante una disminución patológica de la función sistólica (fracción de expulsión). Factor natriurético auricular. Cuando se utiliza el mecanismo de Frank-Starling, el aumento del estrés diastólico consecutivo al aumento de volumen diastólico tiene dos efectos importantes: por un lado, aumenta la presión diastólica ventricular y por el otro normaliza el gasto cardíaco. El aumento de la presión diastólica intraventricular trae consigo a su vez, aumento de la presión de la aurícula izquierda y ello condiciona aumento del estrés de la pared auricular, lo cual en el mecanismo gatillo para la secreción de péptido natriurético, el cual como su nombre lo indica, es realmente un diurético interno que al promover la diuresis evita la congestión venosa pulmonar y sistémica, con la peculiar característica de bloquear la secreción de Renina. Las consecuencias finales son: a) Aumento de gasto cardíaco b) Sin congestión venosa. Mecanismo adrenérgico. Cuando el gasto cardíaco disminuye, de inmediato se estimula la secreción adrenérgica, la cual aumenta el gasto cardíaco por tres mecanismos: a) Aumento de la frecuencia cardíaca (reserva cronotrópica); b) Efecto inotrópico positivo directo (reserva sistólica); c) Efecto inotrópico positivo indirecto (efecto Bowditch). Eje renina-angiotensina-aldosterona. La activación del eje RAA en pacientes con insuficiencia cardíaca favorece una compensación hemodinámica por tres mecanismos: a) Aumenta las resistencias periféricas y con ello mantiene la presión de perfusión tisular. b) Produce redistribución del flujo sanguíneo sacrificando la perfusión del sistema esplácnico y renal para preservar la perfusión de órganos vitales (cerebro y corazón) y con ello la vida. c) A través de retención de H2O y Na+ aumenta el volumen circulante, el retorno venoso y la precarga, con lo que aumenta el gasto cardíaco. Hipertrofia miocárdica. La función compensadora de la hipertrofia consiste en la normalización del estrés diastólico cuando el volumen diastólico está aumentado (Insuficiencia cardíaca o insuficiencia aórtica) o la normalización del estrés sistólico (postcarga) cuando está aumentado (hipertensión arterial o estenosis aórtica). Cuando el estrés diastólico y/o sistólico son normalizados por la hipertrofia se denomina: hipertrofia adecuada.45,46 Cuando la hipertrofia es incapaz de normalizar el estrés diastólico y/o sistólico se denomina: hipertrofia inadecuada.
