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aprende a actuar
Diseño y prescripción de tareas en psicoterapia
Marcelo R. Ceberio
Paul Watzlawick
Si quieres ver, aprende a actuar
Si quieres ver,
Marcelo R. Ceberio
Paul Watzlawick
Colección Interacciones
Si quieres ver, aprende a actuar
Marcelo R. Ceberio
Paul Watzlawick
Si quieres ver,
aprende a actuar
Diseño y prescripción de tareas
en psicoterapia
Ceberio, Marcelo R.
Si quieres ver, aprende a actuar : Diseño y prescripción de tareas en psicoterapia / Marcelo R. Ceberio y Paul Watzlawick. - 1a
ed. - Buenos Aires : Teseo, 2010.
340 p. ; 20x13 cm. - (Interacciones)
ISBN 978-987-1354-61-0
1. Psicoterapia. I. Watzlawick, Paul II. Título
CDD 616.89
© Editorial Teseo, 2010
Buenos Aires, Argentina
ISBN 978-987-1354-61-0
Editorial Teseo
Hecho el depósito que previene la ley 11.723
Para sugerencias o comentarios acerca del contenido de esta obra,
escríbanos a: info@editorialteseo.com
www.editorialteseo.com
Introducción
Viejas y nuevas creencias en psicoterapia
En pleno siglo XXI, no puede sostenerse la convicción
de que la explicación y el darse cuenta de lo que le sucede a
las personas puede ser el único recurso al que debe apelar
un terapeuta para lograr el cambio en su paciente. Creer
que explicar e interpretar los sucesos no puede constituirse en el camino unívoco para modificar los conflictos.
Comprender claramente qué es lo que sucede, en principio,
es uno de los primeros tramos para plantear ingresar en
el territorio de lo cognitivo mediante redefiniciones, o en
plano emocional movilizando la angustia y la bronca, etc.,
o en lo pragmático mediante acciones que desestructuren
la cibernética desarrollada hasta el momento.
Asimismo, y haciendo pie en las teorías constructivistas
más modernas, como teorías del conocimiento, no puede
sostenerse que el insight es la posibilidad única de cambio.
En principio, porque lo que el terapeuta le puede devolver
al paciente no es la verdad absoluta –entendiendo que ésta
no existe–, sino solamente una versión, otra historia diferente a la historia que cuente el paciente. En este sentido,
la narración de lo que le sucede es tan solo un cuento de
los hechos, la labor terapéutica consiste en contar otro
cuento que pueda calzar con la cognición del paciente.
Menos puede pensarse el cambio solamente mediante
la reflexión, cuando se tiene en cuenta las reverberancias
del problema en el sistema. Si el problema se halla severamente fijado al circuito, quiere decir que no sólo se
halla el problema sino también el problema de su rigidez
y perpetuación en el tiempo. Razón por la que una explicación, por más sólida que parezca, resulta ineficiente para
semejante peso en el sistema.
Tampoco es posible aceptar que las únicas vías de
acceso son las intervenciones verbales. Actuar una nueva
psicoterapia implica no apelar solamente a los recursos de
la palabra: los canales de introducción de información que
posibilita el cuerpo, hacen que el psicodrama o cualquier
técnica corporal sea la puesta en marcha del lenguaje
analógico. Acercarse o alejarse en el espacio físico en determinados momentos de la sesión, la mirada, un gesto
frente a un relato, etc., son intervenciones en sí mismas
que influencian a través de datos que se intentan transmitir,
reflexiones, afectos, en síntesis, mensajes que reformulen
la perspectiva que se tiene acerca del problema.
O sea, la terapia fue concebida, y todavía lo es, como
una relación en donde se transita por un canon de palabras que se intercambian, donde la asimetría relacional
que caracteriza el vínculo terapéutico otorga cierto peso a
aquel que se halla jerárquicamente por arriba del otro, en
este caso, el profesional. Donde en tal complementariedad
uno hipotetiza y explicita como certeza y el otro acepta sin
cuestionamientos o, por lo menos, con mayor o menor grado de resistencias (no está en juego que el terapeuta pueda
equivocarse en su apreciación, si el paciente no cambia
se debe a que inconscientemente se resiste y se defiende).
Tal asimetría de la relación terapéutica no es mala ni
buena, solamente es una característica de la interacción,
y puede capitalizarse en función de reforzar el efecto de
las intervenciones. O sea, influenciar de una manera positiva revistiendo el discurso del profesional de un tenor
de importancia, cuestión de accionar de manera rápida y
eficaz. Lejos, entonces, se halla esta asimetría en la relación
terapeuta-paciente, de la creencia de que el terapeuta es el
portador de la verdad, el one up solamente opera un uso
estratégico en pos del cambio.
Desde esta perspectiva, invitar a una mayor horizontalidad en el vínculo raya en lo ideológico: si el terapeuta
observa que su intervención no arrojó los resultados que
esperaba, deberá rebajar sus niveles de omnipotencia y
narcisismo, aceptando que a veces su devolución está fuera
de timing, que su estrategia no fue la adecuada o que su
interpretación no calzó, etc., antes de ajustar la hipótesis
de que el paciente resiste. Que, por otra parte, también la
suya pudo resultar una intervención adecuada y el sistema
resistirse al cambio.
Pero dentro del quantum de dogmatismo que se acata, existe también la afirmación de que tales intervenciones verbales que realiza un profesional deben ceñirse
estrictamente al espacio de la sesión. Quiere decir que
la psicoterapia sigue curso en el espacio semanal y allí
queda. Palabras, misiles reflexivos, tenazas que desabrochan de cuajo creencias severamente instauradas, deben
implementarse en la hora semanal. Nada de extras ni de
llamados telefónicos.
La convención del día y la hora fijos, eso es, una convención. Es factible aplicar tal regla, pero no de una manera
rígida. En algunos casos puede ser beneficioso como parte
de la táctica del tratamiento, en otros, es importante la
diversificación de los horarios y de la frecuencia, donde
de acuerdo con la planificación de los objetivos y de los
grados de urgencia, pueden colocarse sesiones cada 10 o
15 días, una por mes, o dos por semana.
Cuando un terapeuta utiliza prescripciones de comportamiento, es factible realizar seguimientos telefónicos.
Controles que permiten un trabajo más intenso en pos de
desestructurar circuitos petrificados. Pero también el uso
del teléfono se delimita en los casos de urgencia, después
de sesiones con grandes movilizaciones, conducción de
situaciones críticas, etc. Mediante los llamados pueden
gestarse consejos, reflexiones, nuevos planteos, en síntesis,
el uso del teléfono es una prolongación de las sesiones
terapéuticas fuera de los horarios de sesión.
Existe otro dogmatismo que refiere al espacio físico
donde se desenvuelve la sesión: debe remitirse únicamente
al consultorio. Un bar, un domicilio del paciente, una caminata en un parque, y todo lo que se desarrolle fuera de
la oficina del terapeuta son estrategias y, más que estrategias, flexibilidades del profesional que no deben ponerse
en juego. Esta prohibición tácita ha dilapidado múltiples
y creativas posibilidades de abordaje. Solamente algunos
atrevidos han realizado sesiones de terapia familiar con
las familias en su hábitat. O con algunos pacientes sedentarios u obesos mediante caminatas reflexivas; o aquellos
que logran soltarse en otros lugares como bares o plazas,
etc. Con estas propuestas no se plantea desarrollar otros
dogmatismos, sino que el terapeuta pueda gozar con el
permiso de utilizar otros espacios alternativos como forma de dinamizar las sesiones y facilitar el emergente de
material a trabajar.
En oportunidades desgraciadas, el contexto es el que
obliga a adecuarse a desarrollar sesiones de manera no
ortodoxa. Catástrofes en las que se debe trabajar en el lugar
del hecho, emergencias o crisis en donde el paciente es
atendido en su domicilio, infraestructura hospitalaria decadente donde (como siempre la salud mental se encuentra
relegada en los presupuestos) se inventan consultorios en
la cafetería del hospital, salas de espera, bancos del parque
interno del hospital, etc.
Uno de los elementos que alcanzan mayor aceptación, y prácticamente se encuentran incorporados a la
masividad de los modelos terapéuticos, es entender la
psicoterapia no únicamente en forma individual sino que
la pareja y la familia puedan gozar de un estatus dentro de
las especialidades profesionales y en las planificaciones de
tratamiento. Es interesante haber llegado a esta apertura,
ya que –si bien algunas líneas ultraortodoxas mantienen la
concepción de lo individual–, treinta años atrás, por arrojar
ligeramente una cantidad de años, el mundo profesional se
parapetaba en un trabajo con el individuo de una manera
lineal, en la exploración de su historia y dentro de ella
sobre sus traumas.
No obstante, muchos de los modelos terapéuticos trabajan con la familia y la pareja pero no con el sistema. O sea,
observan a la familia o la pareja desde una óptica sumativa,
trabajan de manera individual con el grupo, escotomizando
una serie de datos que proporcionan las interacciones y
ciñéndose a los fueros individuales en la explicación de
las conductas. Desde allí construyen sus hipótesis, que
serán el soporte epistemológico de las intervenciones, que
a su vez tendrán su impacto en lo pragmático y de manera
indirecta enseñan a entender los problemas humanos. Así
se reproduce una manera de conocer lineal e individual y
a no asumir responsabilidades en las influenciabilidades
de nuestras conductas en las interacciones.
Otra de las situaciones que nos resultan propiamente
cómicas, es escuchar –todavía– de ciertas personas, especialmente maridos rígidos y médicos extremadamente
biologistas, expresiones acerca de la psicoterapia como: “Yo
no creo en la psicología”. Como si el área de la psicoterapia,
más que ciencia fuese una religión en la cual se cree o no
se cree. Es notable tal ignorancia, principalmente escuchar
que los médicos, en pleno siglo XXI realizan semejante negación o semejante confusión de niveles lógicos hablando
de creencias en términos como ciencia y religión.
Todas estas, para nosotros, infortunadas posiciones,
todavía cobran vigencia en algunos sectores que representan la ortodoxia terapéutica. Sectores que defienden a ultranza criterios que bien pueden llamarse anacrónicos, con
relación a que ciñen teorías elaboradas en los comienzos
del siglo pasado e intentan hacerlas subsistir imponiéndolas
sin pulir adapativamente ninguna de sus aristas.
La idea de que estas actitudes son tomadas como parte
de un proceso de transición hace que sea más tolerable
el punto de vista que se puede tener hacia ellas. Pero,
reconocemos que resulta insoportable que estos sectores mantengan ideas nacidas en otros contextos sociales,
políticos y económicos y que, si bien pueden adecuarse a
otros contextos, no desestructuren márgenes y menos se
actualicen.
Muchos de ellos son los que todavía apuestan encarnizadamente a la objetividad. Creen, entre otras cosas,
que en la relación terapéutica es posible que el profesional
tome distancia –se disocie– e intervenga sin poner en juego
sus creencias, valores, historia, en síntesis, su estructura
conceptual, de la cual, el modelo terapéutico es solamente
una parte.
¡Objetivamente, Dr., qué me puede decir! / La verdad es
que Ud. / Con certeza le puedo decir que..., son expresiones
típicas que no se remiten a la vida cotidiana únicamente,
sino que son los mismos profesionales quienes solventan
estas expresiones. Desprecian y hasta miran con descalificación lo que se tilda de subjetivo.
El término “subjetividad” siempre ha sido desdeñado
tanto por el ámbito de la ciencia como por el cotidiano.
En esta era, a la que algunos rotulan como posmoderna,
se replantea la subjetividad en plan reivindicador y se
entiende la objetividad como una utopía. Los límites de
objetividad se demarcan en la subjetividad, o sea, se puede
ser más objetivo dentro de la subjetividad. En este sentido,
la subjetividad se halla en un nivel lógico superior que la
objetividad. Todos los hechos son subjetivos, se puede estar
más o menos involucrado, pero siempre nuestra presencia
–en función de la cibernética– pauta el objeto observado,
como nuestra percepción –en función de nuestra estructura
cognitiva– influye nuestra perspectiva del objeto.
Es lógico que el profesional sea más objetivo que el
paciente involucrado en la problemática de la familia,
pero más objetivo dentro de la subjetividad del vínculo
que establece con la familia y desde su lente pautado por
sus estructuras conceptuales, sistema de creencias y escala
de valores.
Todas estas conceptualizaciones que competen al
paradigma clásico –que a pesar de estar perimidas continúan manteniendo vigencia– forman parte del despotismo
terapéutico que plantea como opción válida la palabra y
opinión del profesional en desmedro de la del paciente.
Esta posición, que raya con la omnipotencia, forma parte
de un circuito complementario en donde el paciente deposita todo el poder en el terapeuta. Su palabra es sentencia,
pero, tal vez, el problema no radique en este punto, siempre y cuando el terapeuta aproveche esta depositación y
la transforme en recurso terapéutico, cuestión de hacer
más efectivo el mensaje que intenta transmitir. El problema radica en que el terapeuta se crea todopoderoso y
haga de sus intervenciones geniales y objetivas parábolas
incuestionables.
Es esta misma omnipotencia la que lleva a atrincherarse en el modelo de psicoterapia tradicional y dignificarlo
como el único posible y, simultáneamente, descalificar
cualquier otro modelo. Esta descalificación (en el mejor
de los casos, en otros, es desconfirmación) tiene su base
en la ignorancia y el desconocimiento del soporte teórico
y la forma de actuación de cualquiera de las otras líneas
terapéuticas. Estas actitudes son las que impiden una convivencia armónica de modelos y tener luchas de poderes
que impiden capitalizar para sí herramientas clínicas de
multiplicidad de corrientes. Solamente algunos osados y
flexibles intentan producir este acople de modelos y son
tildados de eclécticos, en esa afanosa tendencia a incluir bajo
algún rótulo las acciones que se desarrollan en psicoterapia.
En esta misma línea de reflexión se distingue de manera absurda el psicoanálisis de la psicoterapia o de la
psicología. Nunca, a decir verdad, entendimos claramente
el porqué de tal distinción, pero tampoco aquellos que la
difunden pueden dar el aval de tal afirmación. La razón
parece hallarse no en motivos de teoría sino en los juegos
de poderes.
La afanosa lucha por distinguir e hipervalorar la corriente psicoanalítica lleva a sus seguidores a colocar el
modelo al mismo nivel que las psicoterapias: esta disquisición no es más ni menos que una confusión de niveles
lógicos. Las psicoterapias son terapias de la psique, por
ende, se encuentran en un nivel lógico superior. El psicoanálisis como tal es una de ellas, con lo cual se lo ubica en
un nivel por debajo. Esta pulseada de rivalidades cimienta,
en parte, la descalificación a la que hacíamos referencia
anteriormente.
Hacer psicoterapia en este siglo no se iguala a ningún
otro período. Cuando cambian los contextos donde se
desarrollan los problemas humanos, los problemas no
son los mismos. Las crisis sociales, políticas y económicas
han variado tanto cuantitativa como cualitativamente,
razón por la que los agentes de salud mental no pueden
actuar efectivamente si no contemplan estos cambios que
obligan a modificar sus parámetros teóricos, pragmáticos
e ideológicos.
Si quieres ver, aprende a actuar es un texto que intenta
colaborar a construir una psicoterapia que se aleje de los
parámetros tradicionales. No porque tales parámetros sean
inaceptables, y menos por descalificarlos, sino porque si
los modelos clásicos se han –lamentablemente– vuelto
ortodoxos, cada vez el mundo tiende a alejarse de las rigideces, acercándose a la flexibilidad de complementar
puntos de vista y evitar confrontarlos (aunque tal vez resulte
arriesgado esgrimir esta posición).
El título se debe a una frase del famoso cibernetista
Heinz von Foerster (1988) con relación al conocer. Frase
que hace eco en Paul Watzlawick en el artículo del mismo
nombre y que constituye la antesala del libro El arte del
cambio (Nardone y Watzlawick.1992). Frase que quiebra el
modelo de conocimiento clásico que sostiene la explicación
y el insight como preludio del cambio. Que implica invertir
el supuesto de la reflexión como prólogo de solución de
problemas. Contrariamente, propone que prescribir acciones nuevas permiten recursividades nuevas que tendrán
sus impregnaciones en la lente cognitiva del observador.
Acciones que serán pautadas de manera original por el
terapeuta, a sabiendas de que son la oportunidad para
crear nuevas reverberancias en dirección a la salud. En este
sentido, son transgresoras a la concepción clásica sobre el
cambio terapéutico.
Entonces, las traducciones obligadas de la frase se centran en: si quieres cambiar aprende a obrar de otra manera
/ Si deseas construir el mundo desde otra mirada, desarrolla
acciones nuevas / Si quieres conocer o ampliar tu mapa,
modifica tus acciones / etc. Esta orientación es la síntesis
que avala el uso de las prescripciones de comportamiento.
El hecho de prescribir conductas nace de la mano
de Milton Erickson, quien, de manera intuitiva, aplicaba
acciones pautadas para ser cumplidas fuera del espacio
de la sesión. Pero su verdadera sistematización se debe
al grupo de Palo Alto, que estructuraron y sustentaron de
manera teórica el porqué y para qué de su implementación.
Prescribir es un arte maravilloso.
Arte, porque su diseño obliga a que el terapeuta apele a la creatividad de inventar otras posibilidades a las
convencionalmente usadas por la mayoría de las personas.
Es decir, deberá usufructuar de su hemisferio derecho,
buscar acciones alternativas, exceder su cuadratura conceptual, ser flexible.
Arte, porque para proponer una prescripción, y más
aquellas que alteran las lógicas del raciocinio, es necesario utilizar los vericuetos de la retórica, persuadir con la
gestualidad, hablar el lenguaje del consultante.
Pero no solamente es maravilloso el proceso porque
se constituye en un acto de arte, sino también, porque una
prescripción bien aplicada, adecuada para el caso, brinda
espectaculares y eficaces resultados. Como herramientas,
cierran el amplio expectro de intervenciones clínicas. Un
terapeuta puede ingresar información nueva en los sistemas
desde flancos cognitivos, emocionales y ahora pragmáticos.
El cambio en psicoterapia, entonces, cabe concebirlo desde múltiples caminos: tanto en redefiniciones cognitivas
que lleven a sentir y actuar de manera diferente; como
perturbaciones emocionales que generen reformulaciones cognitivas y sus consecuentes acciones nuevas; como
acciones diversas a las estipuladas al momento, que lleven
a una reflexión que reestructure emociones y cogniciones.
Todo en un todo recursivo.
En lo que respecta a la estructura del libro, el lector
encontrará cinco capítulos que parten de aspectos introductorios (capítulo l), donde se plantean cuestiones
cibernéticas y constructivistas acerca de la construcción
de realidades, en el intento por definir parámetros teóricos
sobre el cambio en la cotidianidad y en la psicoterapia,
como también recorrer de manera sintética la gama de
herramientas sistémicas que devienen de la hipnoterapia.
En el capítulo ll se entra de lleno en las prescripciones,
en donde se las define, se plantean los requisitos para desarrollarlas, su forma de aplicación, además de las diversas
clases de prescripciones, desde sus versiones más directas
hasta las paradojales. Esta discriminación se especifica en
el resto de los capítulos donde en cada uno se desarrollan
los aspectos teóricos y epistemológicos de los tipos de
prescripciones. Pero además, se han confeccionado arbitrariamente una serie de subdivisiones con los ejemplos
correspondientes por cada clase de tarea.
Las tareas directas son explicadas en el capítulo lll.
Sus avales teóricos dan cuerpo a una serie de aplicaciones de esta clase de prescripciones. Por ejemplo, en los
rituales de despedida, listados, contratos, centradas en la
autoestima, etc.
Mientras que en el capítulo lV las prescripciones paradojales son las protagonistas. En la primera parte se
desarrollan las prescripciones de síntomas aplicadas a los
trastornos fóbicos y de pánico, problemas sexuales, juegos
de pareja, redefiniciones de identidad, evitar la confrontación, entre otras. La segunda parte explica las de desviación,
centradas en los ejemplos del uso de la planilla de chequeo
de síntomas y la libreta de anotaciones. La tercera y última
discrimina las tareas de desplazamiento tanto espaciales
como de intensidad y temporales.
En las conclusiones, y a modo de cierre, se trazan una
serie de hipótesis que explican cuando una prescripción
no se cumple tanto por dificultades del paciente como por
las del terapeuta. A la vez –y para no quedarnos varados
en la descripción– se proporcionan una serie de formas de
intervención en el desenlace de las prescripciones.
Con respecto a la clasificación de prescripciones, tanto
en las tareas que componen las directas como las paradojales, como señalamos, tal clasificación es totalmente
arbitraria y se ha efectuado sobre la base de la experiencia. Razón por la que se podría decir que no son todas las
clases posibles, sino que solamente algunas que pueden
favorecer al profesional en su labor en la psicoterapia. De
todas maneras, resultaría utópico cuantificar y cualificar
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