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SOCHED19 C PATO C4 PC

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Dra Patricia Gómez
Hospital Clínico Universidad de Chile
Clínica las Condes
DECLARACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS
• Declaro que en los últimos 5 años he recibido de laboratorios,
industrias o instituciones con fines comerciales
Fondos para investigación:
Novonordisk
Honorarios por asesorías o conferencias
Synton
Boehringer
Invitación o apoyo para asistencia a cursos congresos:
Novonordisk
Sanofi
Roche
MSD
Caso clinico
• Mujer de 52 años con antecedentes de
diabetes gestacional, hipertensa y con un IMC
31kg/m²
• Exámenes preventivos de salud muestran
104mg/dl en glicemia de ayunas
• LDL 145. HDL 36. TG 151
¿Qué hacemos con esta paciente?
Diagnostico
Normal
Prediabetes
Diabetes
Glicemia en ayunas (mg/dl)
<100
100 – 125
>126
Glicemias post carga (mg/dl)
<140
140 - 199
> 200
Hemoglobina glicosilada
(HbA1c)
<5.7
5.7 – 6.4
> 6.5
• Glicemia en ayunas
alterada
• Intolerancia a la glucosa
PREDIABETES
ADA 2019
Guias chilenas
Definición
• Estado anormal de la homeostasis de la glucosa, donde los
niveles de glucosa sanguínea están elevados sobre lo
considerado normal, pero no tan alto para hacer
diagnostico de diabetes
• Evidencia sugiere que esta asociado con cambios
fisiopatológicos en varios órganos y tejidos, que podrían
avalar el reconocimiento como otra entidad patológica
• Individuos con prediabetes tienen un aumentado riesgo de
desarrollar muchas de las patologías asociadas
normalmente a diabetes (RD, NPD, ND, complicaciones
macrovasculares)
• Prediabetes podría ser reversible, implementación de
programa de cambios en estilo de vida
diagnostico
•
•
•
Definición : ADA (prediabetes), IDF (tolerancia a la glucosa alterada), WHO
(no incluye A1c y llama hiperglicemia intermedia)
ADA: el resultado anormal de cualquiera de los test es suficiente para
hacer diagnostico de prediabetes….pero…
confiar en una sola prueba podría subestimar prevalencia
Curr Med Res Opin 2019 Apr 2:1-6.
Caso clinico
• Mujer de 52 años con antecedentes de diabetes gestacional,
hipertensa y con un IMC 31
• Exámenes preventivos de salud muestran 104mg/dl en glicemia
• LDL 145. HDL 36. TG 151
¿Qué hacemos con esta paciente?
Glicemia en ayunas: Test fácil, económico y reproducible, pero baja
sensibilidad y alto nivel de variabilidad pre-analítica.
Repetir el examen, confirmar con otro test
PTGO: Test mas sensible, pero pobre reproducibilidad
HbaA1c: menor sensibilidad que PTGO, pero uso restringido
Criterios screening de diabetes o
prediabetes en adultos asintomáticos
•
Adultos con sobrepeso u obesidad (IMC ≧25) que tienen 1 o mas de los siguientes
factores
•
•
•
•
•
•
•
•
Familiar de primer grado con diabetes
Raza/etnia de alto riesgo
Historia de enfermedad cardiovascular
Hipertensión
HDL <35mg/dl y/o triglicéridos > 250mg/dl
Síndrome de ovario poliquistico
Inactividad física
Otra condición clínica asociado con insulinoresistencia (severa obesidad, acantosis nigricans)
•
A1c > 5.7% o Glicemia en ayunas alterada o intolerantes a glucosa en exámenes
previos (cada 1 año)
Mujeres quienes fueron diagnosticados con DG (cada 3 años)
•
Para todos los pacientes debería iniciarse a los 45 años
•
– Si normal, realizar cada 3 años y considerar antes según resultados y riesgo
http://main.diabetes.org/dorg/PDFs/risk-test-paper-version.pdf
epidemiologia
• Prevalencia amplia 9 – 40%
• Prevalencia en aumento
Clinical Diabetes and Endocrinology2019 5:5
IDF atlas 2017
Historia natural de prediabetes
• 5 – 10% de los
prediabeticos van a
progresar a diabetes cada
año
• 70% de todos los
prediabeticos
desarrollaran diabetes en
el futuro
• La mayoría de los
pacientes son
asintomáticos
Lancet 2012;379:2279-90
GAA y ITG mecanismos
fisiopatológicos distintos
• GAA
- Reflejo de la resistencia a
la insulina hepática
- Hay neoglucogenesis
hepática a partir de otros
sustratos
- Mayor predictor de
diabetes que ITG
- Concordancia entre estos
test evolucionan mas a
DM
• ITG
-Reflejo de resistencia a la
insulina en el musculo
-Menor captación de
glucosa
- Menor actividad glucogeno
sintetasa muscular
Progresion de la prediabetes
• La progresión resulta de:
– Aumento de peso e
insulina resistencia
– Disminución de la función
célula beta (disglicemia
resulta cuando la célula
beta no puede superar a la
resistencia a la insulina)
– Otros factores:
Hipertensión, dislipidemia,
alteración de citoquinas,
disfunción endotelial y
aumento de lipolisis
– Microbioma - microbiota
Complicaciones de la prediabetes
• Retinopatía diabética
– En una cohorte europea RD fue reportada en 8.1% con prediabetes .
DPP/australian diabetes y Obesity and lifestyle study 7,9%
(Intolerantes) 6,7% (GAA). Retinopatias ha sido identificada en
individuos 7 años antes de diagnostico de diabetes (Diabet Med
2007;24:137-44)
• Nefropatía
– PD asociado con un aumentado riesgo de desarrollar nefropatía y
enfermedad renal crónica. US población prevalencia de CKD 17% en
prediabeticos VS 10,6% en individuos glicemias normales (diabet med
2016;33:1615-24)
• Neuropatía
– Individuos prediabeticos tienen mayor riesgo de desarrollar
neuropatía autonómica, periférica – Prevalencia de Neuropatía
periférica mas alta en PD que normales (diabetes care 2015;38:793800)
Prediabetes y enfermedad
cardiovascular
• CVD – ACV – EAO
• Son enfermedades
asociadas con DM2, sin
embargo su iniciación y
progresión esta bien
reconocida que ocurre
durante la prediabetes
– Carga ateroesclerótica es
mayor comparada con
glicemia normal
• PD es un fuerte predictor
de eventos
cardiovasculares
BMJ 2016 Nov 23;355:i5953
Caso clinico
• Mujer de 52 años con antecedentes de
diabetes gestacional, hipertensa y con un IMC
31kg/m²
• Exámenes preventivos de salud muestran
104mg/dl en glicemia de ayunas
• PTGO: 156
• A1c: 5.8%
¿Qué hacemos con esta paciente?
Tratamiento no farmacologico
• DPP: intervención de
intensivo cambio estilo
de vida resulta en una
baja de peso, reducción
de incidencia DM2
(58%) a 3 años
• DaQing: 43% reducción
a 20 años. Reducción
todas las causas de
mortalidad
• DPS: 43% reducción a 7
años
• DPP: 34% a 10 años y
27% a 15 años (DPPOS)
Tratamiento no farmacológico
• Retrasar e incluso prevenir la progresión a la diabetes
• Intervención de primera línea
– Modificación en el estilo de vida
– Bajar 7% -10% del peso total
– Actividad física moderada intensidad al menos 150 min por
semana
– MNT (medical nutrition therapy) individualizado
•
•
•
•
Evaluación
Diagnostico nutricional
Intervención: educación y consejo
Monitorización de los cambios de estilo de vida a largo plazo ,
evaluar outcomes y modificar
• Difícil mantener a largo plazo en la vida real
• 54% baja el riesgo de
progresión a diabetes en 1
año en individuos con
modificación en estilo de
vida y a 3 años la reducción
en el riesgo de desarrollar
diabetes fue de 36%
Patrones de comida
• evidence suggests that the overall quality of
food consumed (as measured by the
Alternative Healthy Eating Index), with an
emphasis on whole grains, legumes, nuts,
fruits and vegetables, and minimal refined and
processed foods, is also important
Diabetes Care 2019 May; 42(5): 731-754.
Consensus report
Tratamiento farmacológico
• Metformina DPP (Guideline ADA, FDA y Chile)
•
•
•
•
•
IMC ≥35kg/m²
Glicemia en ayunas alterada/ intolerancia a glucosa
Menores de 60 años
Mujeres con previa DG
A1c en ascenso a pesar de intervenciones no
farmacológicas
Basados en GLP1
• Liraglutide (GLP1 RA)
– Inyección sc – 1 al dia
– Es eficaz en reducir la
prevalencia de
prediabetes y el paso de
prediabetes a
normoglicemia
– Tratamiento indefinido
es requerido
• Exenatide
Conclusión
• Diagnostico precoz de prediabetes es
fundamental para la prevención de diabetes y
complicaciones asociadas
• (Screening en adultos asintomáticos)
• Considerar a prediabetes como una patología
• Prediabetes se relaciona con complicaciones
micro y macrovasculares
• Iniciar cambios en el estilo de vida
• Iniciar metformina en los casos donde esta
demostrada su eficacia
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