ORDEN DE COBRO IPS Genera: REGIONAL BARRANQUILLA-BARRANQUILLA Fecha de Expedición: 2020/03/26 Hora: 10:06:48 Tipo de Plan: POS Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Recobro: NO APLICA INFORMACIÓN DEL AFILIADO CC 5557147 Fecha N: 1943/12/31 Tel: 6958079 Orden No.: 933-101971000 (91)000933010197100000008(92)001000000005557147(93)20210321 ALVARO JIMENEZ NUÑEZ Semanas Cotizadas: 176 Plan: POS Tel Contacto: 6980426 Celular: 3168402770 COTIZANTE ACTIVO Edad: 76 años IPS SURA BUCARAMANGA Correo: notiene@hotmail.com INFORMACIÓN DEL PRESTADOR UNIDAD DE HEMATOLOGIA Y ONCOLOGIA DE SANTANDER SAS Dirección: CR 36 # 48 - 98 NIT 900373690 CH: 680010373001 Datos de Contacto: 6953791 -6953795 - 3012422841-3175743029 INFORMACIÓN DEL COBRO Grupo de Ingresos: A Tipo de Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje de Copago: Cobrado en: PRESTADOR Valor: 3,400 Tope Máximo: PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS Código CUPS Código SURACUPS 992990 198111 Código Tarifario 198111 Procedimientos Autorizados PREPARACION, APLICACION Y MONITOREO DE MEDICAMENTOS Código Cantidad Diagnóstico N40X 1 OBSERVACIONES SS 19/03/2020 DR ALEXY MAZA SEÃOR PRESTADOR PARA PODER REALIZAR EL COBRO DE ESTA ORDEN, DEBE INGRESAR LA FECHA DE ATENCION, ESTO PUEDE SER A TRAVES DE SALUDWEB O DEL IVR 4486112 LLAMANDO DESDE MEDELLIN O 018000520222 DESDE EL RESTO DEL PAIS. ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2021/03/21. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A.. Válido correo electrónico _____________________________________ Firma Médico - Institución _____________________________________ Firma Afiliado _____________________________________ Número Identificación Afiliado INTERNET _____________________________________ Firma Responsable y Sello Cód.
