¡“Nueva puesta al día ¡ Ante la problemática actual a nivel mundial por el COVID 19, realizamos esta nueva Puesta al día enfatizando en las implicaciones cardiovasculares, y tambien proporcionamos las principales recomendaciones del ACC y de la OMS para afrontar la infección por COVID 19. Nota del editor. Esta sección ha crecido de forma importante en participación y esperamos continúe en aumento. “La actualización en Cardiología es un trabajo y una responsabilidad de todos”. PUESTA AL DÍA EN CARDIOLOGÍA- 13 de Marzo de 2020- Boletín 139 A propósito del Coronavirus- COVID 19 ¿Que pasa con el sistema cardiovascular? Autores de la puesta: Dra. Alejandra Gallego Rivas. Médico Especialista en Medicina Interna Universidad el Bosque, Especialista en Epidemiologia Clínica FUCS y Fellow Cardiología. Pontificia Universidad Javeriana – Hospital San Ignacio. Miembro adherente de la Sociedad Colombiana de Cardiología. email: alejandragallego@javeriana.edu.co Dr. Sergio Andrés Remolina. Médico Especialista en Medicina Interna Universidad el Bosque, Especialista en Infectología Universidad Nacional. Miembro de la ACIN (Asociacion Colombiana de Infectología) Capitulo Central. Infectologo de la Clínica Nueva el Lago (Bogotá), National Clinics Centenario (Bogotá), Clínica Nueva Rafael Uribe Uribe (Cali), Clínica DESA (Cali). Clinica nueva de Cali (Cali) e-mail: sergio.arg87@gmail.com Dra. Irma Rocio Mendez. Médica Candidata a Master en Epidemiología Universidad el Rosario- Universidad CES- Bogotá, Colombia. Médica Hospitalaria de infectología de la Clínica Nueva el Lago, Bogotá. e-mail: imendez52@unab.edu.co Dr. Osmar Alberto Pérez S. Médico Especialista en Medicina Interna y Cardiología- Cardiólogo Clínico de la Fundación Clínica Shaio y de la Clínica Los Cobos Medical Center– Bogotá, Colombia, Máster en proceso en Insuficiencia cardíaca Universidad Rey Juan Carlos, Madrid -España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC). Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular e-mail: osmar.perez@shaio.org Los coronavirus son un grupo de virus RNA, los cuales en su membrana tienen una serie de proteínas en forma de “espina” los cuales dan una estructura similar a una corona a la observación de este en microscopia electrónica. Estos virus se dividen en 4 grandes grupos, Alfa, Beta, Gamma y Delta, de los cuales los betacoronavirus son los que se describe producen enfermedad en humanos. En enero de 2020 se documentó un nuevo betacoronavirus el cual se ha denominado coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo-2 (SARS-CoV-2). Los coronavirus tienen la capacidad de infectar diferentes especies de animales (mamíferos, reptiles, aves), incluyendo humanos, y en estos últimos con diferentes espectros de enfermedad (desde el asintomático hasta curso fatal). En las últimas décadas se han documentado brotes por este grupo de virus, pero los más representativos fueron los producidos por SARS en 2003 y MERS en 2012. Desde diciembre del 2019 se identificó un grupo de pacientes con enfermedad respiratoria en Wuhan, en la provincia de Hubei, en China, con posterior incremento progresivo hasta tener un registro actual de casos confirmados en todo el mundo que supera los 100 000 casos; con una tasa de mortalidad que varía entre el 2% y el 4% según la zona geográfica, pero la tasa global se acerca al 2% según registros de la Organización Mundial de la Salud (la variación depende principalmente del género, grupo etario y comorbilidades asociadas). Tiene amplio espectro en cuanto a su presentación clínica; desde cursar asintomático o con síntomas respiratorios leves en aproximadamente 81% de los casos, neumonía grave asociado a síndrome dificultad respiratoria aguda en un 14% de los casos y estado crítico en un 5% de los casos. Así mismo se ha reportado una alta tasa de curabilidad ya que la mayoría de las personas (alrededor del 80%) se recupera de la enfermedad sin necesidad de realizar ningún tratamiento especial. (1,2,3). En los primeros meses de conocerse la enfermedad se realizó uno de los primeros estudios descriptivos de las características clínicas de los afectados, con 1099 pacientes. La fiebre estuvo presente 1 en el 88 - 94% de los casos. El segundo síntoma más común fue la tos (67.8%); las náuseas o los vómitos (5.0%) y la diarrea (3.8%) fueron poco frecuentes. El 23.7% tenía al menos una enfermedad coexistente, se definió un desenlace primario compuesto (ingreso a UCI, necesidad de ventilación mecánica y mortalidad) se produjo en 67 pacientes (6,1%)(4). Los análisis filogenéticos de este nuevo beta-coronavirus que determinaron su alta similitud con coronavirus encontrandos en murcielagos sugirió la posibilidad de éste animal como huésped original e intermediario en la aparición de los primeros casos; ya que es un animal vendido en los mercados lugar donde se documentaron los primeros casos (5). En la actualidad, aún hay incertidumbre sobre el origen de esta pandemia y se siguen investigaciones con el fin de establecer claramente su origen. Sin duda alguna, ésta infección se ha convertido en una enfermedad emergente y de gran preocupación a nivel de salud pública llevando a tomar medidas drásticas en los diferentes países, con el fin de mitigar su impacto social y económico. En la actualidad se toma la cuarentena durante el periodo de transmisibilidad (14 días) como medida fundamental, al igual que las medidas de prevención como son realización frecuente y adecuada de la higiene de manos, el uso de medios de barreras en personas sintomáticas (uso de mascarilla), conductas para disminuir la transmisión cruzada por contacto, entre otras(6). El objetivo de estas medidas estan dirigidas a disminuir la transmisibilidad y el número de casos. En nuestro país, al 12 de marzo del 2020 se han identificado 9 casos. El Instituto Nacional de Salud (INS) en tiempo récord ha desarrollado acciones para las diferentes etapas de la epidemia; tanto a nivel de preparación como de contingencia, fortaleciendo la educación y promoción de la salud, determinando la capacidad de respuesta y la ruta de atención a seguir, así como el acompañamiento institucional. Nos encontramos en nivel de alerta con el fin de mitigar la epidemia e intensificar esfuerzos en medidas preventivas individuales buscando disminuir los efectos sociales y económicos derivados. Adicionalmente, se diseñó una aplicación (7) que cuenta con acceso directo a las redes sociales del INS, con el fin de mantener informada a la población general; y además, se puede tener información relacionada con otras enfermedades transmisibles. Así mismo, permite que la población notifique el estado de salud, con el fin de tener un control al respecto. ¿Que pasa con el sistema cardiovascular? Poco se conoce de los efectos del virus sobre el sistema cardiovascular, sin embargo, la incidencia de síntomas cardiovasculares es alta, en parte debido a la respuesta inflamatoria sistémica, a los trastornos del sistema inmunitario durante la progresión de la enfermedad y a efectos directos sobre el sistema cardiovascular. Los estudios han demostrado que los adultos mayores con comorbilidades tienen más probabilidad de infectarse con el SARS-CoV-2, especialmente aquellos con hipertensión, enfermedad coronaria o diabetes. Este mismo grupo de pacientes con enfermedad cardiovascular previa, tienen más probabilidades de desarrollar síntomas graves; por lo tanto, representan una gran proporción de muertes por COVID-19. Los pacientes con síndrome coronario agudo que están infectados con SARS-CoV-2 a menudo tienen un mal pronóstico debido a que en estos pacientes la reserva funcional cardíaca puede reducirse debido a isquemia y necrosis miocárdica, inflamación, choque, hipoxemia grave e hipertensión pulmonar hipóxica; observándose una mayor frecuencia de insuficiencia cardíaca, llevando a un deterioro repentino de la condición de estos pacientes. Se han considerado varias hipótesis sobre mecanismos para explicar la lesión miocárdica. Uno de ellos se deriva del análisis estructural que sugiere que COVID-19 podría unirse al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) en humanos. Como es conocido ACE2 se expresa altamente en el tejido pulmonar humano, el tracto gastrointestinal y una amplia gama de células endoteliales vasculares y células del músculo liso arterial en el cuerpo. Los órganos con alta expresión de ACE2 pueden ser los órganos diana de COVID-19(8), debido a que éstos 2 organos tienen un impacto mayor durante el curso de la enfermedad. Ésta hipótesis deriva en la descripción del gran compromiso pulmonar desarrollado en los pacientes graves, presencia de vasculitis sistémica e inflamación y disfunción de varios órganos como el corazón, los riñones, hígado y las glándulas suprarrenales, los cuales llevan al choque refractario y disfunción multiorgánica, razón de la mayor mortalidad en este grupo de pacientes.(8) Otros mecanismos incluyen tormenta de citoquinas desencadenada por una respuesta desequilibrada por las células T ayudadoras tipo 1 y 2, y la hipoxemia debida a disfunción pulmonar que conlleva a daño secundario las células miocárdicas (8). Informes sugieren que el coronavirus relacionado con el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV) puede causar miocarditis aguda e insuficiencia cardíaca. De esta misma forma parece que el SARS-CoV-2 produce tambien lesión miocárdica. En la descripción de los brotes en China por SARS-CoV-2 se describió el compromiso miocárdico dado principalmente por el aumento en los niveles de troponina I de alta sensibilidad como de CKMB(9). Por otra parte, en grupos de pacientes que se infectaron por virus SARS-CoV en el 2003, se observó un aumento de la frecuencia de trastornos metabólicos dado principalmente por hiperlipidemia (68%), detección de anormalidades del sistema cardiovascular (44%) y trastornos del metabolismo de la glucosa (60%). Sin embargo, los mecanismos por los cuales la infección por SARS-CoV conduce a trastornos del metabolismo de los lípidos y la glucosa aún son inciertos. (10) Actualmente, el tratamiento es sintomático y de soporte, adicionales a las medidas de control para evitar la propagación. Esta por dilucidar si la activación de la vía de señalización ACE2 / Angiotensina (1-7) más la inhibición de la vía ACE / Angiotensina II / AT1R tiene algún impacto en este grupo de pacientes. Así mismo, a nivel mundial han sido destinados recursos para la investigación de posible tratamiento en los cuales se han destacado tratamientos antivirales (Remdesivir) e inmunomoduladores (Cloroquina) (11-12) Orientación clínica para el equipo de atención cardiovascular y Recomendaciones del ACC (American College of Cardiology) (13) El personal de salud y sobre todo los que vemos día a día múltiples pacientes cardiovasculares, debemos estar atentos ante la inminente exposición a la que el equipo cardiovascular se verá enfrentado en los próximos días. El ACC publicara próximamente sus apartados específicos cobre COVID 19 y compromiso cardiovascular (incluso un apartado especial para el manejo del infarto del miocardio en dichos pacientes); De momento las consideraciones y las recomendaciones emitidas por esta sociedad científica serán resumidas a continuación: Las tasas de letalidad de los pacientes comórbidos son significativamente más altas que la población promedio. - Enfermedad cardiovascular: 10.5% - Cáncer: 5.6 - Hipertensión: 6.0% - Enfermedad respiratoria crónica: 6.3% - Diabetes: 7.3% - Toda esta información es provisional y es probable que cambie. El ACC recopiló la información específica cardiovascular con respecto al COVID-19: • Según informes recientes de 138 pacientes hospitalizados con COVID-19, el 16,7% de los pacientes desarrolló arritmia y el 7,2% experimentó daño cardíaco agudo, además de otras complicaciones relacionadas con COVID19. • Se describen casos publicados de insuficiencia cardíaca de inicio agudo, infarto de miocardio, miocarditis y paro cardíaco. Al igual que con cualquier enfermedad aguda, una mayor demanda cardiometabólica puede precipitar complicaciones cardíacas. 3 • El informe actual aún no describe la prevalencia de complicaciones cardíacas en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, pero se visualiza como una de las poblaciones más vulnerables. • Los cardiólogos deben estar preparados para ayudar a otras especialidades clínicas en el manejo de complicaciones cardíacas en casos severos de COVID-19. • Los equipos de cuidado crítico y cardiología deben consultar para guiar la atención de los pacientes que requieren soporte circulatorio extracorpóreo (ECMO). • Los pacientes que muestran insuficiencia cardíaca, arritmia, cambios en el ECG o cardiomegalia deben hacerse un ecocardiograma. Implicaciones de COVID-19 para pacientes con afecciones cardiovasculares subyacentes - Los pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente tienen un mayor riesgo de contraer COVID-19 y tienen un peor pronóstico, por lo cual las medidas de prevención son fundamentales. Es razonable informar a todos los pacientes cardiovasculares sobre el posible aumento del riesgo y alentar precauciones razonables de acuerdo a las recomendaciones del CDC. Es importante que los pacientes con Enfermedad cardiovascular (ECV) permanezcan al día con las vacunas, incluida la vacuna antineumocócica dado el mayor riesgo de infección bacteriana secundaria. Los pacientes con ECV deben vacunarse contra la influenza de acuerdo con las guías actuales. Ha llegado el momento de fortalecer y utilizar efectivamente la Telemedicina. Se advierte que los síntomas clásicos y la presentación de IAM pueden verse ensombrecidos en el contexto de COVID-19, lo cual podría resultar en subdiagnóstico. Para pacientes con insuficiencia cardíaca o condiciones de sobrecarga de volumen, se debe tener precaución con el manejo de los líquidos y monitorizarse cuidadosamente. En relación a la llegada del COVID-19 a Colombia, se dan unas Recomendaciones al público en general: Los estudios no han demostrado un beneficio claro del uso de mascarillas para personas sanas. Algunas investigaciones muestran que las personas pueden infectarse al tocar una mascarilla contaminada que han estado usando o al quitársela incorrectamente, motivo por el cual no se sugiere uso de mascarilla convencional en personas sin síntomas respiratorios. En un brote las siguientes medidas pueden ayudar a las personas a reducir sus posibilidades de infectarse: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Lávese las manos con frecuencia o use un desinfectante para manos a base de alcohol. Siempre lávese con agua y jabón cuando las manos estén visiblemente sucias. Se recomienda hacer esta higiene por lo menos 1 vez cada 3 horas Abstenerse de tocar la nariz o la boca, ya que son vías comunes de contagio. Evite las multitudes y limite sus visitas a espacios cerrados con personas. Evite el apretón de manos y otras formas de contacto físico. Mantenga una distancia de al menos 1 metro (3 pies) de cualquier persona que presente síntomas respiratorios (por ejemplo, tos o estornudos). Si tiene síntomas como tos, estornudos o dificultad para respirar, las recomendaciones son: o Use una mascarilla facial, en caso de estar infectado, para evitar la propagación de la enfermedad. o Si no usa una mascarilla, pero tose y estornuda, cúbrase la nariz y la boca con el codo flexionado o con un pañuelo de papel; luego deséchelo y lávese las manos frecuentemente. En caso de síntomas se recomienda no ir a zonas con alto tránsito de personas (Bancos, centros comerciales) y actividades con afluencia de público (Discotecas, conciertos, eventos deportivos, capacitaciones). De acuerdo a la gravedad de los síntomas consulte a un centro de atención medica o comuníquese con la línea de atención indicadas por la Secretaría de Salud e Instituto Nacional de Salud. 4 Conclusiones: 1. La infección por COVID 19 es mas probable en pacientes con enfermedad cardiovascular, la edad y las múltiples comorbilidades empeoran el pronostico. Adicionalmente estos pacientes están presentando una mayor prevalencia de arritmias, lesión miocárdica, miocarditis, insuficiencia cardiaca, e infartos (de hecho se pueden encontrar síntomas cardiovasculares predominando sobre los respiratorios). 2. Nos encontramos frente a una pandemia, por un virus con una morbilidad y mortalidad importante, que no debe generar pánico, pero si concientizarnos sobre la implementación de medidas de prevención con el fin de mitigar su propagación. Esto debido a que el mayor impacto que esta generando este virus es a nivel social y económico, además de saturar los servicios de salud. 3. Las medidas de prevención deben intensificarse en la población mayor de 60 años y con comorbilidades, los cuales son los que tienen mayor tasa de complicaciones y mortalidad asociada. 4. Es fundamental que los trabajadores de salud implementen medidas de prevención, debido a que son un grupo de riesgo, vulnerable y de alto valor frente a un incremento de la epidemia. Esto implica el cumplimiento de medidas de aislamiento e higiene de manos acorde a los 5 momentos de la OMS con técnica adecuada. Referencias: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. https://www.who.int/es/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/faq-sp.html#public-health-response https://www.minsalud.gov.co/salud/publica/PET/Paginas/Covid-19.aspx Guan W, Ni Z, Hu Y, et al. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. N Engl J Med. February 28, 2020. Roujian Lu, Xiang Zhao, Juan Li, Peihua Niu, Bo Yang, Honglong Wu, Wenling Wang, Hao Song, Baoying Huang, Na Zhu, Yuhai Bi, Xuejun Ma, Faxian Zhan, Liang Wang, Tao Hu, Hong Zhou, Zhenhong Hu, Weimin Zhou, Li Zhao, Jing Chen, Yao Meng, Ji Wang, Yang Lin, Jianying Yuan, Zhihao Xie, Jinmin Ma, William J Liu, Dayan Wang, Wenbo Xu, Edward C Holmes, George F Gao, Guizhen Wu, Weijun Chen, Weifeng Shi, Wenjie Tan, Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding,The Lancet,Volume 395, Issue 10224,2020,Pages 565-574 G. 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MD. - Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque, Cardiólogo de la Fundación Clínica Shaio, Bogotá - Cardiólogo Clínico de Los Cobos Medical Center - Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá - Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular - Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca, Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Cardiología - ESC (European Society of Cardiology) Professional Member - Miembro Asociado de la Sociedad Española de Cardiología (SEC). - Master- Postgrado Universitario en proceso en Insuficiencia Cardíaca, Universidad Rey Juan Carlos , Madrid España, IMAS y Sociedad Española de Cardiología (SEC). - Master Universitario en proceso Epidemiología y Salud Pública, Universidad Internacional de Valencia, España - Cardiólogo clínico, Fundación Clínica Shaio - Cardiólogo del Instituto de Investigación Clínica Endocare, Bogotá - Miembro del grupo de Investigación clínica, Fundación Clínica Shaio - Coordinador de la Sección: “Puesta al Día” de la SCC - Profesor asociado de la Universidad El Bosque (Bogotá) Profesor asociado de la Universidad de La Sabana (Bogotá) 5
