PARED TORÁCICA Y GLÁNDULA MAMARIA

PARED TORÁCICA Y GLÁNDULA MAMARIA
DEFINICION
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Estructura compuesta por :
o Huesos del torax:
 12 vertebras con
 Carillas articulares para las costillas
 Carillas articulares en la apófisis transversaartic costotransversa
 Manubrio compuesto por 3 partes: manubrio,cuerpo y apófisis xifoides
 Costillas
 Hay personas que tienen costillas supernumerarias que puede generar
compresiones en la parte superior
Apertura torácica superior e inferior
o Superior mide de 6 x 10 cm sitio de estrechez y compresión frecuente de :
 Estructuras vasculonerviosas
 Traquea
 Esofago
 Medula espinal
o Inferior mide 12 x 26 cm sitio de fijación del diafragma en su mayor parte
 El diaf no se inserta en linea rectaforma una cúpulase mete hacia dentroprotege
visceras como:
 Hígado
 Bazo
 Parte del estomago
 La aorta en su salida
FUNCIONES DE LA PARED TORÁCICA
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Estructura muy dinamina por tener contacto con muchas estructuras moviles
o Columnamvts de rotación y deslizamiento de discos intervert sobre su propio eje
o Expansión del toraxmvts respiratorio
Protección.
Resistencia a presiones negativas.
o Contracción diafpresion negativa toraxtraccion pulmones hacia paredesexpansion pulmonar
o Si no resistiera los pulmones colapsarian
Inserción muscular.
o Para musculos propios del torax mvts respiratorios
o Para musculos axioapendicularesrelacionados con miembro superior
Absorción de fuerzas externas (traumatismos).
Volumen variable, acoplado a cada respiración
o Capacidad de distension a pesar de ser una estructura ósea
o Se da gracias a articulaciones y cartílagos costales.
Contención de vísceras torácicas y algunas abdominales.
o La cavidad torácica tiene 3 compartimentos
a. Los compartimentos pulmonares o pleurales
b. El compartimento mediastínico que se divide por el angulo de Louis (articulación entre
manubrio del esternon y el cuerpo) en:
 Mediastino superior (salida de grandes vasos)
 Mediastino inferior (con visceras torácicas), que se subdivide en
i. Mediastino anterior
ii. Mediastino medio
iii. Mediastino posterior
CAJA TORACICA
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12 costillas + musculos que se insertan en ellas:
o Intercostales a lo largo de la circunferencia del torax
o Subcostales
o Transverso del torax
o Serratos posteriores
Cartílagos costales
Esternón
Vértebras torácicas y discos intervertebrales
LA CLAVICULA NO (esta en esq axioapendicular)
COMPONENTES DEL TORAX: PARED OSTEOCARTILAGINOSA
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12 costillas
Cartílagos costales
o El hueso no articula directamente con el esternon
o Tenemos un intervalo = cartílagos costales
Esternón
o Surcos transversales que detallan origen embrio
o Son varios huesos que se fusionan y al fusionarse
Deja esos surcos
Vértebras torácicas y discos intervertebrales
LA CLAVICULA NO (esta en esq axioapendicular)
PARTES DEL ESTERNON
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Manubrio (+ancho):
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Incisura yugular o supraesternal.
- Encima e incusura de la clavicula
Incisuras claviculares.
- Tiene carillas articulares para clavicula
- Articulación en silla de montar
Sincondrosis de la 1era costilla.
- Articula directamente con el manubrio
Ángulo del esternón o de Louis.
- Aproximadamente en línea directa con la cuarta vertebra torácica
- Divide el mediastino en superior e inferior
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Cuerpo:
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Incisuras costales.
o El segundo cartílago costal
articula con el punto medio del
angulo de louis
Crestas transversas.
o Remanente embrio
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Proceso xifoides:
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A nivel de T10marca final de cavidad
toracica
Articulación xifoesternal.
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PECTUM EXCAVATUM
- Falta de desarrollo
- Congénita
- Esternon hundido
- Posible desplazamiento de estructuras toracicas
LIGAMENTOS DEL ESTERNON
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Esternocostales: fijación extra a articulaciones y a musculos superficiales que se van a insertan
principalmente:
o En cara internamusculo transverso del torax
o En cara externa el pectoral mayor
VERDADERA O VERTEBROCOSTALES1 a 7
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cartílago costal articula directament con esternon
articulación
o costocondral
o esternocondral (1ra costilla)
FALSAS O VERTEBROCONDRALES--> 8va-10ma
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Cartílagos costales articulan con el cartílago costal
De la costilla inmediatamente superior
Los cartílagos costales NO articulan directamente
Con el esternón
FLOTANTES O LIBRES11va-12va
TÍPICAS3era-9na
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Cabeza.
o Articula directamente con cuerpo
o Tiene 2 carillas articulares que permiten
principalmente el eje de rotación entre
esas vertebras en su mismo eje, es decir
que el eje de rotación está en su centro
del cuerpo vertebral.
 Suparticula con cuerpo
devertebra
De nºsup a costilla
 Infartic con cuerpo de vert de
Mismo nº que costilla
o Cresta entre carillas
 Contacto con disco intervert
o Entonces la cabeza articula formando una sola fosita articular con
 Vertbera inferior
 Disco intercostal
Cuello.
o Adelgazamiento
o Entre cabeza y tuberculo costal
Tubérculo.
o Tiene carilla articular ventralartic con apof transversa de vert del mismo nº
Cuerpo.
Ángulo de la costilla.
o
o
o
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Cerca de tubérculo
Sitio frecuente de fracturas++ por compresión
Hay un eje longit que se forma entre cabeza y angulo de la costilla
 mvts de elev y depresión mediados por
 Musculos IC
 Serratos posteriores
 Mvts propios de la caja toracic mediados por el diaf
Surco de la costilla
o Ayuda a determinar que parte es cefálica y cual es caudal
o Va por parte inf o caudal de la costilla
o Funcion importante:
 Fijación de musculos intercostales
 Viaja paquete vasculonerv intercostal en borde inf de costilla
 Importante en abordajes quirúrgicos a nivel del torax porque:
o A nivel del torax, para quitar hemotórax se mete aguja por borde SUPERIOR
de la costilla
o En receso costodiaf se busca entre 9 y 10ma costilla
 9no EIC
 Voy a la línea axilar media, la mas lat entre los pliegues axilares
 Busco borde sup de 10ma costillaintro aguja
o Se hace en receso porque pulmón no lo atraviesa
 Pulmón termina un poco mas arriba
 Aprox en línea axilar media (entre 8 y 9costilla)
ATÍPICAS
PRIMERA
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La + ancha, corta y curva.
Tubérculo del músculo esc ant
o Entre los surcos
Solo una cara articular en cabeza
o Solo articula con 1 vert
(1ra vertebra toracica)
en la cabeza.
2 surcos para los vasos intercostales.
o Arteria+ post
o Vena subclavia + ant
o Borde superficial cubierto por hueso compacto
o Parte interna cubierta por hueso trabeculadocontenido es medula osea
SEGUNDA
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Tuberosidad del músculo serrato anterior
o La inserción mas medial del serrato ant es en el borde medial de la escapula
o Funciona
 En musculatura axioapendicular
 Como musculo accesorio de la respiración por esa inserción
 Normalmente no están activos durante los procesos de respi (contrariamente a los
intercostales y al diafragma), sino que son musculos que solo se usan en
respiraciones mas profundas o dificultad respiratoria para distender los pulmones
mas de lo normal
10MA A 12ABA: irregulares
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Solo una cara articular en la cabeza.
No articulan con esternon
no tienen cuello ni tubérculo
PARED MUSCULAR
(retraccin por romboides y trapecio)
MUSCULOS ACCESORIOS
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Axioapendiculares anteriorespared muscular anterior
o pectoral mayor
Elevan costillas si
o pectoral menor
inspiración forzado
 De 3ra a 5ta costilla
Protraccion escap (Pm y Sa),
(PM,Pm,SA) =
 Inserción en apof coracoides
accesorio
o serrato anterior
 Inerva al M.Serrato anterior.
 Se origina del plexo braquial (C5-7).
 Trayecto descendente junto a la A.Torácica lateral.
 Lesiones quirúrgicas en abordajes de axila.
 Parálisis: Escápula alada
o subclavio
lesiones en balance protracción-retraccion
o en linea axilar media van nervios que inervan pectoral menor y serrato anterior
o el serrato anterior está invervado por el nervio toracico largo
 desciende superficial a serrato anterior
 lesión del nervioperdida inverv ausencia del tono basal del SA que hace protracción
 exceso de retracciónmanif clínica = ESCAPULA ALADA
escalenos del cuello
VERDADEROS : pared muscular sostienen el espacio intercostal
o
o
o
o
serratos posteriores
 posterosup (entre costillas 1 a 4)elevan costillasaumentan diametro toracico
 funcion propioceptiva: indica si torax esta expandido o no
 posteroinfdesciende costilla
elevadores costillas
 no se ven en lab por ser muy profundos
 son 2 en forma de abanico
 elevan las costillas
 se originan en las apófisis transversas
 se dirigen hacia las costillas del nº inferior
transverso del torax
intercostales
 externos (NO en parte mas cerca del esternon)
 11 pares
 En la parte mas ant se continúan como
mb intercostales ext
o No están en todos los EICs
o Inician en parte mas post(tuberx)
Ppal funcion: sostienen el espacio
o Dan toda la vuelta alred del torax
intercostal (EXT,INT,INTIMOS)
o NO alcanzan el esternon
 Al llegar al cart costal,
cont como mb IC ext en parte ant
 Orientaciónde fibras inferoant de sup a inf
 Inspiración.
 Internos (cerca del esternon)
 Memb intercostales int (post)
 Orientación inferopost de inf a sup
o
o
 Espiración
 intimos
 Separados de los intercostales int por paquete
neurovasc intercostal
 Partes más internas de los espacios.
Subcostales (en cara int)
 Pared torácica inf y post
 Mas profs que ICs intimos
 Igual orientación que intercostales internos
 Orientación igual a la de los ICs internos: de inf a sup
TIP:
V/A/N De arriba hacia abajo
Paquete colat insignif
transverso del tórax (en cara int en relacion al esternon)
 en parte ant de torax, post a esternon
 forma característica de abanico que se abre de esternon a parte interna de costillas
PAQUETE VASCULONERVIOSO DEL TORAX
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Vena, arteria y nervio intercostal
Bajo el surco costal
Entre los musculos intercostales interno e intimo
Compromiso en abordaje qurirugico: toracocentesis
PARED MUSCULAR LATERAL
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Serrato anterior nervio toracico largo:
o Se origina del plexo braquial (C5-7).
o Trayecto descendente junto a la A.Torácica lateral.
o Lesiones quirúrgicas en abordajes de axila.
o Parálisis: Escápula alada
Pectoral mayor
Pectoral menor
Intercostal externo
PARED MUSCULAR POSTERIOR funcion propioceptiva
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Serrato posterosuperior: Eleva las costillas 1°-4°: ↑ diámetro tórax y eleva esternón
Serrato posteroinferior: Desciende costillas inferiores: Evita que diafragma las eleve
Elevadores de las costillas
o 12 en forma de abanico
o Elevan costillas
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De la tabla solo hay que saberlo todo del serrato ant
Del resto solo irrig, inerv y fx
DIAFRAGMA
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DIRECCION
o En apertura torácica inf
o Inserción anterior es mucho mas cefálica
a nivel de apof xifoides
o No va exactamente por borde
o Se retrae hacia ant del toraxprotege visceras
CÚPULOS
o Derecha es más alta.
o Nivel varía (no se puede considerar fijo) con
 Respiración
 postura,
 tamaño y distensión vísceras
CENTRO TENDINOSO
o Porción anterior del torax
o Hiato de la vena cava
 Mas cefalico
 A nivel de T8
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PORCION MUSCULAR
o Porciones :
 Esternal
 Costal
 Lumbar (de donde se origina la inserción mas caudal del diaf)
o Pilares izq y der.
 A nivel posterior, los pilares se inician aprox desde la 2nda vertbera lumbar
 Entre pilares esta el hiato de la aorta
 Al no estar completamente rodeados por ese musculo
 Le permite a la aorta no compresionarse
o Hiatos
 Esofágico T10
 hiato aórticoT12
o Ligamentos arqueado medio, medial y latbordean la aorta, se verán con irrig de cav abd
LESIONES DIAFRAGMATICA
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Lxs que compromete alguno de los dos nervios frénicos
o Hemiparalisis del diafragma
o Diafragma no se puede contraer de manera igual
o Mala expansión de cavidad toracica
IRRIGACION PARED TORACICA
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Subclaviatoracica internaICs anteriores anasto con ICs posts
Tronco costocervical IC sup:
o 1ra IC post
o 2nda IC post
Aorta descsalen lats ICs posts (9 pares)
DRENAJE VENOSO
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ICs posts derechas sistema acigos
ICs posts izquierdas drenan a
o Hemiácigos acigos
o Hemiácigos accesoriaacigos
1ra IC postv BQC
2nda y 3ra IC post IC sup
o Izqbqc
o Deracigos
ICs antstoracica interna
Al final todo drena en VCS
INERVACION
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12 nervios intercostales
1 nervio subcostal
o Va por borde inf de 12aba costilla
o Inmediatamente inf a 12aba costilla
DRENAJE LINFATICO
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Conducto toracico
Nodulos linfaticos axilares
Nodulos linfaticos paraesternales
o Relacionados con enfs malignas de mama
o Indica punto especifixo donde empieza
o Metástasis por conexión con contralat
DRENAJE LINFATICO DE LA PARED ANTERIOR
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Superficialconverge en los nodulos linfaticos axilares
ProfundoConverge en
o los nódulos paraesternales (o torácicos internos)
o tmn axilares
o ntercostales
o diafragmáticos
FASCIA CLAVIPECTORAL
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recubre:
o apófisis coracoides
o pectoral menor
o parte de cabeza corta del bíceps braquial
o mm coracobraquial
intervalo entre el mm pectoral menor y el subclavio
atravesado por:
o vena cefálica
o arteria toracoacromial
o nervio pectoral lateral
importante porque
o crea división entre grupos de drenaje linf
o si vemos anato de S de vertebra torácica se relaciona con espacios intervert
ANATOMIA DE SUPERFICIE DE VISCERAS INTRATORACICAS
1. CORAZON
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o
Borde superior: 2do cartílago costal izquierdo y 3er
cartílago costal derecho.
o
Borde derecho: entre el 3er y 6to cartílagos costales
derechos, línea paraesternal derecha (línea que va por el
borde del esternon).
o
Borde inferior: del 6to cartílago costal derecho al 6to
cartílago costal izquierdo (línea medioclavicular:
izquierda) (LMC: línea a mitad de distancia en la
clavicula: agarras clavicula, la divides, y en la mitad tiras
línea media hacia caudal a nivel del sexto cart costal
o
Borde izq: conectar este punto con punto mas sup (segundo cart costsal izq).
VALVULAS CARDIACAS
o Lo que se escucha es el cierre de la válvula
 Solo se escuchan dos ruidos porque las semilunares y las atrioventriculares se cierran de
forma simultanea o mejor dicho casi sumultanea
 En patologíasdesfase en cierre válvulassonidos accesorios
 Ritmo de galope
o Hay una diferencia importante por flujo de la sangre entre
 Sitio donde esta la válvula
 Sitio donde se va a auscultar
o Semilunares
 Valvas pulmonares:
 Ubicación tercer cartílago costal paraesternal derecho y porción esternal
correspondiente.
 Auscultación: 2ndo EIC paraesternal izquierdo porque lo que uno ausculta es el flujo
que se da posterior al cierre o apertura de esas válvulas = FOCO PULMONAR
 Válvula aórtica:
 Ubicación :
o Prof a esternon
o En tercer (cuarto??) cartílago costal izquierdo y región esternal
correspondiente.
 Auscultación:
o
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o 2EIC paraesternal derecho
o
Atrioventriculares: son las que se escuchan en auscultacion
 Válvula tricúspide:
 Ubicación :cuarto espacio intercostal derecho
 Auscultación: 5to EIC paraesternal izquierdo.
 Válvula mitral:
 cuarto cartílago costal izquierdo.
 Ubicación: 5to EIC en línea medio clavicular
GRANDES VASOS
o En mediastino superior (sup al angulo de louis)
o Arco de la Aorta posterior al manubrio esternal.
o VCS posterior al primer cartílago costal derecho.
o Vena ácigos ingresa a la VCS en borde inferior de
la 5ta vértebra torácica.
o Ángulo esternal: T4
o Bifurcación de la tráquea: T4 (pertenece a
mediastino inferior)
2- PULMONES Y PLEURAS
o Ápex pulmonar: posterior al tercio medial de la clavícula, a cada lado del manubrio
o Borde inferior (al final de una inspiración no forzada):
 Línea medio clavicular a nivel de la 5ta costilla o 5to espacio intercostal respectivo (izq) y
nivel de la 7ma costilla (der).
o Aclaración:
 Recordar que diaf desc mas en parte post llega hasta cuerpo de T12 e incluso mas
abajoentonces pulmones son tmn mas largos en parte post
o Borde ant (ventral): En parte ant llega aprox hasta apof xifoides
 Fin de pulmones a nivel del 5to EIC
o Borde lat: fin a nivel de 8va costilla
o Borde post (a nivel vertebral): fin a nivel de la 10ma costilla
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FISURAS PULMONARES (NO LE INTERESA TANTO A
SIMON, SI A DAWLEY)
o Fisura horizontal: 4to cartílago costal derecho y
el borde esternal derecho
o Fisura oblicua: Recorrido anteroinferior del
borde posterior de la cuarta costilla hasta 7ma
costilla (der) y 5ta costilla(izq)
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PLEURA PARIETAL
o Costovertebralsep por fascia endotoracica
o Mediastínica en el hilio contimua como pleura
visceral
o Diafragmaticacubre cara sup de diaf
o Cervical
 Forma una cúpula
 Mb suprapleural
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REFLEXIONES PLEURALES
o Son líneas a lo largo de las cuales la pleura
parietal cambia de dirección
 Costal
 Esternal
 Diafragmática
GLÁNDULA MAMARIA
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Composicion :
● Tejido glandular y fibroso de soporte
● Vasos, se ven despues
● Nervio intercostales
Ubicación: tejido celular subcutaneo
Presencia tanto en hombres como en mujeres pero en mujereses se desarrolla en pubertad por aporte de Eg y
Pg que recibe la mujer durante los ciclos menstruales
Estadios de Tanner: marcan desarrollo de caracteres sexuales secundarios
● Es normal que mamas tengan asimetría
● Tener cuidado con malignidades: preguntar a mujer si siempre fueron asi
Recorrido :
● Del borde lateral del esternón a línea axilar media.
Costillas 2nda a la 6ta.
Partes
● Proceso axilar (cola de Spence)Borde inferolatetal del pectoral mayor a la axila.
● Pezón = vertice
● Confluencia de canales galactóforos en seno galactóforo
● areola.
● Zona indentada alrededor del pezon
Dato:
● Zona central o papila
mamaria o papila
galactofora
límites:
● Superior (2nda costilla)
● Inferior (6ta costilla)
● Medial (borde esternal)
● Lateral (línea axilar media)
● Se forma en el
pliegue que hay
entre borde inf de
PM y el dorsal
ancho
Dato:
● En axila de persona
delgada se ve que se forma
cavitación o cúpula
● Botrde ant PM
● Borde
postdorsal ancho
● A nivel de esa axila se forman 3 lineas
● Línea axilar antborde inf de PM
● Línea axilar postborde de dorsal ancho
Estructuras en relacion con la mama:
●
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Fascia pectoral profunda (sobre el musculo pectoral mayor)permite a la mama deslizarse por el
espacio que se forma entre la fascia que es el tejido celular subcutaneo (espacio retromamario)
● Permite a la mama deslizarse
En tejido celular subcutaneo tanto el tejido mamario como el tejido adiposo se encuentran en estructuras en
estructuras tabicadas formadas por tejido conectivo que se fija a piel = ligamentos suspensorios de la mama o
ligamentos de Cooper.
● Son especialmente importantes en patología maligna de la mama porque cuando hay una mama a nivel
de la glandula mamaria va a empezar a traccionar esos ligamentos que se fijan hacia piel y la fascia
pectoral profunda. Entre el musculo y la piel, lo segundo es lo mas fácil en traccionarse.
La glandula mamaria se considera como glandula sebácea apomerocrina
● Lobulos desarrollados en mujer (++ gravidas o en fase de lactancia)
● Lobulos y lobulillos se comunican por medio de conductos galactóforos a nivel del seno galactóforo
(dilataciones previos a salida en pezon donde se acumula parte de leche materna)
IRRIGACION
- Ramas de:
● Arteria torácica interna irrig a cuadrantes mediales de la mama
● Arteria axilarramas que descienden
● Rama pectoral de A toracoacromial
● arteria torácica lat
●
ramas de torácica interna 5 intercostales anteriores
DRENAJE VENOSO
- Plexos v glandularesvena axilar
- Vv intercostales anteriorestoracica interna y musculofrénicav bqc
INERVACION
- Ramos anteriores y laterales de los Nervios intercostales 4to-6to.
- Pezón recibe inervación a través de la división anterior del ramo lateral del 4to NI.
● Dermatoma del pezon corresp a 4to nivel que isirve de ref para exploración neurologica
DRENAJE LINFATICO
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Mayoría del drenaje linfático es a través de los nódulos linfáticos axilares.
Mitad medial de mamaparaesternales
Mitad lateral y cola de Spencelateral
Lado izquierdo: conducto torácico y posteriormente Vena subclavia izquierda
Lado derecho: vena subclavia derecha
ESTUDIOS PATO MALIGNA DE MAMA
- Gol estándar: biopsia UNICA FORMA DE HACER DIAGNOSTICO
- MAMOGRAFIA= principal prueba de tamizaje (prueba que se hace para determinar si esa paciente tiene
sospecha o no de una enf. Pruebas son fáciles de hacer y se utilizan en población general que tiene potencial
para padecer la enfermedad pero no son pruebas diagnosticas) SIRVE PARA SOSPECHAR Y NO PARA
DIAGNOSTICAR
● Exploración bimanual es demasiado subjetiva
● Mamografía detecta masas entre 1 a 2 años antes de detección por palpación
- En mamografía buscar
● Masas
● Calcificaciones estrelladas
● Distorsion de la arquitectura
- Quitar ganglios linfaticos para evitar metástasis
- Uno no quita siempre todos los ganglios linf por ejemplo los axilares porque tmn entran otras estructuras y
tendría demasiado edema y afectaría calidad de vida
- Hay que valorar la extensión de enf
● Estudio ganglio por biopsias
● A veces dentro de la misma cirugía para ver si es patologico
● Clasif en 3 niveles según musculos pectoral menor
● Según extensión se remueven
● Antes se hacían siempre resecciones totales pero comprometían mucho la calidad de vida de la paciente
- Si mujer llegar con masa en mamaenviar a mamografia
- Si mujer llega con mamografía sospechosahacer examen
- Característica
● piel cascara de naranja por retracción de piel
● edema
● ganglios linf palpables a nivel
● axilarbien
● paraesternales profundos, no palpables tan bien
● secreción serosanguinolenta
● proceso de metástasis muy posible
● asimetría si es reciente, no de toda la vida
● cambios en la pigmentación
● inversión del pezon
● ulceración
- las masas son mas preocupantes cuando son inmóviles o pétreas
POLEMICA DEL AUTOEXAMEN DE MAMA
- Sirve para ver si hay sospecha
- Algunas bibliografias dicen que es contraindicado porque cuando uno toca algo, si es que toca alg ya lleva 1 a 2
semanas de atraso
- A veces las mujeres no se hacen mamografía por confianza de decir que en el autoexamen no encontraron nada.
MUSCULO PECTORAL MENOR
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-
Referencia anatomo-quirúrgica para describir los nódulos linfáticos pectorales.
● Nivel 1: ganglios inferiores al músculo Pm.
● Nivel 2: detrás del músculo.
● Nivel 3 se encuentran entre el borde superior del músculo y la clavícula.
● Ganglios de Rotter (accesorios): entre el pectoral menor y el mayor
NODULOS AXILARES (20-40): pectoral, subescapular, central y apical.
● Quirúrgicamente se dividen en tres niveles según el músculo pectoral menor
● Grupo interpectoral: Nódulos de rotter