1. MOTIVO DE CONSULTA: Tras un periodo de tratamiento no satisfactorio, se realiza una nueva consulta del caso debido a que no solo no han remitido los síntomas, sino que han empeorado. La paciente afirma haber tenido intentos de suicidio, mas ataques y se siente más irascible, como descontrolada. Además el tratamiento asignado no parece ser efectivo, por lo que será revisado y tal vez modificado. 2. ANAMNESIS: Tiene dolores abdominales con episodios de angustia, miedo, dificultad para respirar, palpitaciones y calor que suelen ir acompañados de llanto. Suelen producirse mas frecuentemente cuando esta despierta, pero si es durante el sueño el cuerpo está inmóvil, como paralizado y con la cabeza ladeada a la derecha, con mala coordinación. Se produce pánico y llanto al despertarse, después recupera la normalidad. Estos síntomas empezaron con la muerte de su padre, que resulto muy dolorosa para ella. Siente mucha culpabilidad, principalmente por no ayudar a su madre en el pasado, y busca el dolor físico como castigo. Siente anhelo de amor hacia su madre y no podría vivir sin ella según relata. Su falta de cariño le provoca un gran vacío. Ha tenido episodios de ausencia de consciencia, generalmente sin desvanecimiento, aunque en una ocasión sí mostró caída. Nunca se ha mordido la lengua ni expulsado espuma por la boca. Ha tenido convulsiones dos veces: cuando suspendió repentinamente la medicación y al principio del segundo tratamiento. No ha tenido buenas relaciones con los chicos. Según ella todos buscan sexo y además dice enfadarse a la minima. Tiene ataques de darse golpes en la cabeza y hacerse cortes en los brazos. Se corto las venas dos veces, pero no paso nada porque su madre la llevo al medico. Quiere ayudar a personas necesitas, pero no lo hace por miedo al contagio. Hay días que se ducha más de dos veces y se lava las manos y dientes repetidamente. El miedo a la enfermedad se debe a repetidas infecciones genitales. Le cuesta dormir. Tiene sueños angustiosos y tristes. Siente que es buena pero que tiene un grado de maldad. Tiene periodos de tristeza y siente que su vida se para y no quiere hacer nada. Se juzga por algo que hizo en el pasado y que no quiere contar porque le da mucha vergüenza. Es algo referido a lo sexual. Tiene periodos de abuso de alcohol y drogas (marihuana y a veces cocaína). Ya no consume, pero se siente culpable por su madre. Se veía gorda e iba al baño a vomitar. Se ve fea. Se ha sentido a veces como su cuerpo y ella van por distintos lados. También ha sentido como si se fuera hacia la izquierda, perdiendo el equilibrio. Ha sido tratada por dos psiquiatras, dos psicólogos y curanderos. Deja la medicación voluntariamente porque dice que no le sienta bien y que no puede pagarla. No tiene antecedentes familiares de epilepsia Ha sufrido dos episodios traumáticos, la muerte de su padre y un posible abuso sexual. . 3. JUICIO CLÍNICO: Aunque puede presentar síntomas psicógenos, no parece que la epilepsia temporal sea el problema, pero pueden coexistir crisis no epilépticas de origen psicógeno con la patología principal. Por lo tanto, no se podría asegurar que el diagnostico inicial sea el mas adecuado. Podría ser parte del problema, pero no el único. La paciente presenta alteración en cuatro dimensiones de la personalidad: 1) Dimensión cognitivo-perceptual: disociación (se siente separada del cuerpo) e ideación paranoide. 2) Regulación afectiva: problemas en la relación con su madre, en las relaciones con chicos, cambios de autoimagen y baja autoestima. 3) Impulsividad/agresividad: irascibilidad, intentos de suicidio, consumo de sustancias y automutilación. 4) Ansiedad/inhibición: angustia de poder ser abandonada por su madre. Según los resultados obtenidos tras una segunda valoración, se puede afirmar que la paciente padece un Trastorno limite de personalidad, basándonos en el DSM IV-TR, pues cumple con los criterios que especifica dicho manual (criterios 1, 2, 5, 6 y 7), ya que presenta miedo de un abandono por parte de su madre, sus relaciones suelen ser inestables, tiene intentos de suicidio y se realiza mutilaciones, presenta inestabilidad afectiva debido al estado de animo, sentimientos de vacío. Además, presenta otras patologías de forma secundaria (hay comorbilidad) al diagnostico anterior: - Trastorno depresivo mayor. Cumple los siguientes criterios (1, 2, 4, 6 y 9): se siente triste o vacía la mayor parte del día, disminución del interés en casi todas las actividades, insomnio o hipersomnia casi todos los días, perdida de energía, pensamientos de su muerte o planificar suicidarse. - Trastorno obsesivo compulsivo. Presenta un comportamiento recurrente y repetitivo de lavado de manos, lavado de dientes y duchas de forma obsesiva que se ve obligada a hacer para reducir un malestar que le genera la posible falta de higiene. - Trastorno por estrés postraumático. Sufrió la muerte de su padre y un posible abuso sexual, del cual no quiere hablar. Cumple estos criterios (B2, B3, D1 y D2): sueños recurrentes que le producen malestar, alucinaciones sobre el acontecimiento traumático, dificultad para conciliar el sueño e irritabilidad o ataques de ira. - Trastorno depresivo por duelo no resuelto: A parte del trastorno depresivo mayor, concretamente podría no haber superado la muerte de su padre. - También tiene episodios de bulimia nerviosa. 4. TRATAMIENTO: Según el tratamiento que ha estado tomando, algunos han sido efectivos y otros no, por lo que se retomara a alguno de ellos. El tratamiento que esta tomando (Alprazolam) no es adecuado, ya que no es recomendable en personas que abusen de sustancias (crea adicción), que tengan planes de suicidio y con alta impulsividad. Además no tiene ataques de pánico, por lo que es innecesario. Se debe explicar a la paciente que debe dejar el tratamiento progresivamente y no de forma repentina como ha venido haciendo. Para ello disminuirá la dosis tomando la mitad de la dosis actual durante un tiempo y si es necesario una dosis aun menor (una cuarta parte) un tiempo después hasta finalmente dejar de tomarlo. Puesto que los efectos secundarios del Alprazolam producen mayores problemas en el estado de ánimo depresivo de la paciente, aumentando sus síntomas y pudiendo producir otros como adicción, y puesto que no presenta ataques de pánico, se suprimirá este tratamiento y se recomendaran otros nuevos o alguno de los que tomo anteriormente. Se sugiere el siguiente tratamiento: Para Episodios depresivos mayores, Trastorno obsesivo-compulsivo y Bulimia nerviosa se le administrará Prozac (fluoxetina), que Inhibe selectivamente la recaptación de serotonina, en una dosis de 20 mg/día. Revisar y ajustar en caso necesario en las 3 a 4 semanas siguientes al inicio del tratamiento. Como máximo se administrara 60 mg/día. La duración minima para el tratamiento de la depresión será de 6 meses, aunque para el tratamiento del TOC no se ha demostrado eficacia a largo plazo, y por lo tanto si a las 10 semanas no remite, se deberá buscar otra solución a este problema concreto. La fluoxetina también reduce la irritabilidad. Si persiste la irritabilidad y los problemas de estado de animo, se recomienda combinar con 20-30 mg de Valpakine (acido valproico) en tres tomas al día, como ya estuvo tomando, puesto que la paciente dice que este tratamiento le reducía los síntomas de crisis y angustia y le mejoro el animo. En caso de que el tratamiento anterior (Prozac y Valpakine) no de buenos resultados, se sustituirá todo el tratamiento por el siguiente: Lamotrigina en una dosis de 25mg/día durante las dos primeras semanas, si no produce efectos adversos, aumentar la dosis a 50mg/día durante la tercera y cuarta semana, y si fuera necesario un mantenimiento, aumentar a 100 mg/día en una o dos tomas. Citalopram. Es un inhibidor más selectivo de la recaptación de serotonina. Desprovisto de efecto sobre la recaptación de noradrenalina, dopamina y del GABA. Se utilizara para la depresión y el trastorno obsesivo compulsivo. La dosis será de 20 mg/día (o 16 mg/día en gotas). Se incrementara progresivamente hasta un máximo de 40 mg/día dependiendo de la respuesta del tratamiento. En caso de necesitar un tratamiento adicional para el trastorno depresivo mayor administrar Quetiapina 1 vez/día 30 mg antes de acostarse. Si fuese necesario una dosis mayor: 50 mg en días 1-2, y 150 mg en días 3-4 aumentando a 150 mg/día en día 8. Se aconseja tratamiento psicológico de forma continuada además del tratamiento farmacológico. Se aconseja una terapia de tipo cognitivo-conductual. 5. BIBLIOGRAFÍA Y WEBGRAFÍA Chavez-León, E., Ng, B. y Ontiveros-Uribe, M. P. (2006). Tratamiento farmacológico del trastorno límite de la personalidad. Salud Mental, 29(5), 16-24. Díaz-Marsá, M., González, S., Tajima, K., García-Albea, J., Navas, M. y Carrasco, J.L. (2008). Tratamiento biológico del trastorno límite de la personalidad. Actas Esp Psiquiatr, 36(1), 39-41. Ripoll, L.H., Triebwaser J. y Siever, L.J. (2013) Farmacoterapia basada en la evidencia de los trastornos de personalidad. En Stein, D. J. / Lerer, B. / Stahl, S. M. (Eds.), Psicofarmacología esencial basada en la evidencia (Segunda edición) (278315). Madrid: Editorial Aula Médica. Sánchez-González, R., Sierra-Azín, A., Becerra-Cuñat, J.L. y Pintor-Pérez, L. (2011). 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