ALTERACIONES DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO CONTENIDO Introducción Polihidramnios Oligohidramnios INTRODUCCIÓN Liquido amniótico: Indicador de bienestar fetal Mortalidad perinatal MICHAEL G. ROSS. MARIE H BEALL. PHYSIOLOGY OF AMNIOTIC FLUID VOLUME REGULATION. ABRIL 2019 UPTODATE. INTRODUCCIÓN SCREENING ILA MCV 5-25 CM 2-8 cm Factible 24 semanas Controversia No se ha demostrado que una mayor detección se relacione con mejores resultados MCV Detecta la normalidad Diagnostica con mayor frecuencia alteraciones H. MADAR, S. BRUN, F. COATLEVEN, P. CHABANIER. H. MADAR, S. BRUN, F. COATLEVEN, P. CHABANIER. EMC 2016 INTRODUCCIÓN POLIHIDRAMNIOS Leve ILA 25-30 BUM mayor 8 1-2% de las gestaciones Moderado ILA 30-35 o BUM mayor 12 Grave mayor a 35 cm o BUM mayor a 16 Acumulación excesiva de liquido Percentil 95 para la EG. 2 DE 2000 ML Guías clínicas fetal y perinatal. Guía Clínica: Polihidramnios en gestación única. Servei de Medicina Materno-fetal ICGON-Hospital Clínica Barcelona ETIOLOGÍA Desequilibrio entre las entradas y las salidas de líquido amniótico 50-60% Idiopáticos CAUSAS FETALES 30% Asociadas a anomalía fetal. Gastrointestinales. Riesgo de anomalía fetal CAUSAS MATERNAS Diabetes Responsable de 25%. CAUSAS PLACENTARIAS Corangioma Esta presente en el 80% de los casos de Polihidramnios severos. Guías clínicas fetal y perinatal. Guía Clínica: Polihidramnios en gestación única. Servei de Medicina Materno-fetal ICGON-Hospital Clínica Barcelona ETIOLOGÍA Anemia fetal (1-11%) Diabetes materna (5-26%) Anomalías congénitas (8-45 %) Gestaciones múltiples (8-10%) Otros: Hidrops, Síndrome de Bartter e infecciones víricas Guías clínicas fetal y perinatal. Guía Clínica: Polihidramnios en gestación única. Servei de Medicina Materno-fetal ICGON-Hospital Clínica Barcelona ETIOLOGÍA - Anomalías estructurales mas frecuentes SNC 28% Cardiacas 22% Digestivas 14 % Guías clínicas fetal y perinatal. Guía Clínica: Polihidramnios en gestación única. Servei de Medicina Materno-fetal ICGON-Hospital Clínica Barcelona ETIOLOGÍA El riesgo de aneuploidia fetal en feto con anomalía por ecografía 10% Fetos sin anomalía el riesgo de aneuploidía 1% Incidencia de polihidramnios en madres con diabetes pregestacional después 24 semanas es de el 18 % Guías clínicas fetal y perinatal. Guía Clínica: Polihidramnios en gestación única. Servei de Medicina Materno-fetal ICGON-Hospital Clínica Barcelona ETIOLOGÍA Trastornos maternos 25-30% • Diabetes Mellitus • Insuficiencia cardiaca congestiva Malformaciones fetales • • • • SNC Aparato digestivo 50% anencefalia y atresia esofágica (40%) Urinarias: nefroma mesoblástico congénito, obstrucción UP • Eritroblastosis fetal (hidropesía) Idiopático 50% (65%) Guías clínicas fetal y perinatal. Guía Clínica: Polihidramnios en gestación única. Servei de Medicina Materno-fetal ICGON-Hospital Clínica Barcelona ETIOLOGÍA Atresia esofágica • Inhibición deglución Anencefalia y espina bífida • > Trasudación del líquido desde la meninges • Trastornos deglución • Micción excesiva: estimulación de centros cefalorraquídeos Síndrome de transfusión intergemelar • Hipertrofia cardíaca del feto con mayor circulación y aumento del gasto urinario del feto receptor Diabetes mellitus • Hiperglucemia materna: hiperglucemia fetal y diuresis osmótica Guías clínicas fetal y perinatal. Guía Clínica: Polihidramnios en gestación única. Servei de Medicina Materno-fetal ICGON-Hospital Clínica Barcelona PATOGENIA Orina feta. Deglución fetal. Producción: micción fetal y secreción de liquido pulmonar, secreciones orales y nasales. Volumen de LA. Eliminación: deglución y absorción fetal por vía intramembranosa. Guías clínicas fetal y perinatal. Guía Clínica: Polihidramnios en gestación única. Servei de Medicina Materno-fetal ICGON-Hospital Clínica Barcelona MANIFESTACIONES CLÍNICAS Tamaño uterino Asintomática Irritabilidad, contracciones uterinas, disnea. – Dificultad para palpar pequeñas partes o auscultar corazón fetal – Pared uterina tensa Guías clínicas fetal y perinatal. Guía Clínica: Polihidramnios en gestación única. Servei de Medicina Materno-fetal ICGON-Hospital Clínica Barcelona MANIFESTACIONES CLÍNICAS Resultados adversos Compromiso respiratorio TDP prematuro Malaposición fetal 18.5% Leves Macrosomía 21.8% Moderados 14.3% Severos Mortalidad perinatal 2-5 veces Guías clínicas fetal y perinatal. Guía Clínica: Polihidramnios en gestación única. Servei de Medicina Materno-fetal ICGON-Hospital Clínica Barcelona MANIFESTACIONES CLÍNICAS Resultados adversos Prolapso de cordón DPPNI Atonía uterina postparto Aumentan el riesgo de parto por cesárea Guías clínicas fetal y perinatal. Guía Clínica: Polihidramnios en gestación única. Servei de Medicina Materno-fetal ICGON-Hospital Clínica Barcelona MANIFESTACIONES CLÍNICAS Resultados adversos Mortalidad perinatal 2 a 5 veces Idiopático Mayor incidencia de puntaje de Apgar bajo a los 5 minutos Taquipnea transitoria, UCI, necesidad de ventilación , ictericia , hipoglucemia. Guías clínicas fetal y perinatal. Guía Clínica: Polihidramnios en gestación única. Servei de Medicina Materno-fetal ICGON-Hospital Clínica Barcelona DIAGNOSTICO Métodos invasivos no se usan clínicamente Dilución de colorante Mas de 2 DE por encima de lo normal A las 34 SDG AFV mayor a 2200 ml. PROTOCOLO DE ESTUDIO Valorar cariotipo • el rirsgo depende de las anomalías • Idiopaticos: riesgo de aneuploidiaes 0.2-1% • Polihidramnios severo Descartar patologia infecciosa Descartar diabetes Descrtar isoinmunizacion Descartar patologia malformativa Guías clínicas fetal y perinatal. Guía Clínica: Polihidramnios en gestación única. Servei de Medicina Materno-fetal ICGON-Hospital Clínica Barcelona SEGUIMIENTO Monitoreo fetal anteparto Control del polihidramnios ILA 18-24 descartar anomalía estructural control en 2 semanas ILA 25-29 control habitual si se mantiene evaluación de longitud cervical PSS y PBF cada 12 semanas hasta las 37 semanas control en 1 semana ILA >30 control cada dos semanas si es estable Evaluar longitud cervical valorar amniodrenaje Valorar QFPCR control 1 semana Semanalmente hasta el parto Guías clínicas fetal y perinatal. Guía Clínica: Polihidramnios en gestación única. Servei de Medicina Materno-fetal ICGON-Hospital Clínica Barcelona MANEJO Etiologico ILA >30 Y LC < 15 mm o dinámica uterina Tratamiento Sintomatica Amniodrenaje Discomfort materno importante independiente Inhibiores de prostaglandinas Guías clínicas fetal y perinatal. Guía Clínica: Polihidramnios en gestación única. Servei de Medicina Materno-fetal ICGON-Hospital Clínica Barcelona MANEJO Amniodrenaje Ingreso y colocación de via periférica Localizar la máxima columna de líquido amniótico Estado serológico materno. Asepsia y colocación de campos estériles EMP / Tocolítico a dosis habituales durante 24 horas. Aguja de calibre 18 G y aspiración (con sistema de vacío) Antibiótico profiláctico de Cefoxitina 2g ev Extracción de líquido ILA inferior a 20 . Decúbito semilateral control NST 1 hora post-procedimiento. 2-2.5 Litros 1000 ml / 20 min , 100 ml / minuto ILA 20 cm Presión menor a 20 mm Hg Guías clínicas fetal y perinatal. Guía Clínica: Polihidramnios en gestación única. Servei de Medicina Materno-fetal ICGON-Hospital Clínica Barcelona MANEJO filtrado glomerular fetla Etiológico cantidad de orina fetal Tratamiento Sintomática Inhibidores de las prostaglandinas Favorecen la reabsorción plmonar Favorecen el paso de liquido amniótico a través de las membranas La indometacina Dosis de 50 mg/8-12 horas Estricto control ecocardiográfico en 24-48 horas Control de AVF al menos una vez a la semana Sino hay reduccion ↑ 2 mg kg día Velocimetria doppler intervalos de 2 días a una semana Indometacina Vasopresina Antidiuresis Flujo renal Guías clínicas fetal y perinatal. Guía Clínica: Polihidramnios en gestación única. Servei de Medicina Materno-fetal ICGON-Hospital Clínica Barcelona MANEJO <32 Semanas >32 semanas Graves y sintomáticos • Amnioreduccion Sintomáticas graves Amnioreducción Indometacina > 34 semanas • Síntomas persisten • Se discute el parto Evaluación ecocardiográfica fetal • Terapia >48 horas. Guías clínicas fetal y perinatal. Guía Clínica: Polihidramnios en gestación única. Servei de Medicina Materno-fetal ICGON-Hospital Clínica Barcelona FINALIZACIÓN En función de la etiología. Idiopático: en función de la clínica materna Sintomático : 37 sdg Asintomática Definición OLIGOHIDRAMNIOS Mortalidad perinatal 50 veces para BVM menor a 1 cm . Volumen de LA menor a lo esperado para la EG Deformación , compresión cordón y muerte Micción fetal* Máxima columna vertical ( MCV): <2 cm Mas específica Etapas tardías del embarazo (común) Tasas notificadas 11% 40.0-41.6 sdg Tasas de incidencia Varían de acuerdo a criterios 11% 40-41.6 sdg ILA < 5cm > sensibilidad para identificar LA. Etapas Riesgo de compresión del cordòn y EFNT (>> LA) H. MADAR, S. BRUN, F. COATLEVEN, P. CHABANIER. H. MADAR, S. BRUN, F. COATLEVEN, P. CHABANIER. EMC 2016 tempranas: menos común, mal pronóstico INTRODUCCIÓN Subjetivamente • Ausencia evidente de líquido • Apiñamiento de partes fetales La causa de liquido temprana • Desenlace Cuantitativamente: < 300-500 ml después 2do trimestre Semicuantitativamente: • Bolsa única < 2 cm • ILA < 5 cm • < 5to percentil para edad gestacional tinción meconio , sufrimiento fetal y puntuaciones de Apgar al minuto Guías clínicas fetal y perinatal. Guía Clínica: Oligoamnios en gestación única. Servei de Medicina Materno-fetal ICGON-Hospital Clínica Barcelona CLASIFICACION 2 1 13-27 sdg (Malformaciones) Tercer trimestre (asociado a RCIU, insuficiencia placentaria) RPM, idiopáticos El oligohidramnios del segundo trimestre relacionado con la amniocentesis parece tener un mejor pronóstico. Guías clínicas fetal y perinatal. Guía Clínica: Oligoamnios en gestación única. Servei de Medicina Materno-fetal ICGON-Hospital Clínica Barcelona Idiopático ETIOLOGIA Enfermedades fetales Enfermedades maternas • Anomalías cromosómicas • Anomalías congénitas • Agenesia renal Y Uropatía obstructiva • DTN • Rotura espontánea de membranas • Placentación anómala • Embarazo prolongado • RCIU • Deshidrataciónhipovolemia • Trastornos hipertensivo • Insuficiencia uteroplacentaria • Síndrome antifosfolipídico Placentarios • DPPNI • Transfusión gemelar STFF Fármacos • Inhibidores de Prostaglandinas sintetasa • IECA Finales de 2 Trimestre 1. RPM ( 50%) 2. RCIU (20%) 3.Malformaciones (15%) 4. Idiopáticos (5%) ETIOLOGIA Anomalías congénitas asociadas • CARDIACAS: Tetralogía de Fallot, malformaciones septales • CROMOSÓMICAS: Triploidìa, trisomía 18, Síndrome de Turner, disgenesia de Cloaca • ESQUELÉTICAS: sirenomielia, agenesia de sacro, • GEMELAR • SNC: Holoprosencefalia, meningocele, encefalocele, microcefalia • STFF • VACTERL ausencia de radio, hendidura faciales • GENITOURINARIAS: agenesia renal, displasia renal, obstrucción uretral, extrofia vesical, síndrome de Meckel-Gruber, obstrucción de la unión UP Guías clínicas fetal y perinatal. Guía Clínica: Oligoamnios en gestación única. Servei de Medicina Materno-fetal ICGON-Hospital Clínica Barcelona MANIFESTACIONES CLINICAS Malestar al movimiento fetal Disminución en movimientos fetales Sensibilidad uterina Tamaño uterino menor para la edad gestacional Reconocimiento partes blandas Guías clínicas fetal y perinatal. Guía Clínica: Oligoamnios en gestación única. Servei de Medicina Materno-fetal ICGONHospital Clínica Barcelona DIAGNOSTICO-PROTOCOLO Descartar RPM Descartar RCIU Descartar malformaciones fetales Riñones, vejiga La trisomía 13 y la triploidía son anomalías cromosómicas comunes asociadas con oligohidramnios tempranos. Descartar toma de fármacos. Descartar infección fetal por CMV Guías clínicas fetal y perinatal. Guía Clínica: Oligoamnios en gestación única. Servei de Medicina Materno-fetal ICGON-Hospital Clínica Barcelona PRONOSTICO Depende de la causa Depende de la severidad Depende de la edad gestacional de aparición Guías clínicas fetal y perinatal. Guía Clínica: Oligoamnios en gestación única. Servei de Medicina Materno-fetal ICGON-Hospital Clínica Barcelona PRONOSTICO Idiopático y severo > 1 semana < 24 semanas Mortalidad perinatal Hipoplasia pulmonar 15 % Dx >30 semanas Resultado perinatal es favorable. Guías clínicas fetal y perinatal. Guía Clínica: Oligoamnios en gestación única. Servei de Medicina Materno-fetal ICGON-Hospital Clínica Barcelona MANEJO Maternas: Protocolo especial • RPM Y CIR Fármacos • Interrumpir • Inhibidores de síntesis de prostaglandinas • Valoración de ductus arterioso • C/ 48 horas hasta su normalización Guías clínicas fetal y perinatal. Guía Clínica: Oligoamnios en gestación única. Servei de Medicina Materno-fetal ICGON-Hospital Clínica Barcelona MANEJO Malformación idiopático •Informar pronóstico •Asesoría •Amniocentesis cariotipo •Estudio de función renal •No presentan peores resultados neonatales. Guías clínicas fetal y perinatal. Guía Clínica: Oligoamnios en gestación única. Servei de Medicina Materno-fetal ICGON-Hospital Clínica Barcelona AISLADOS SEGUIMIENTO Manejo anteparto BPF y Doppler semanal a las 36.6 semanas BPF y Doppler > 37 sdg c/ 72h Estimación PBF c/2 sem Guías clínicas fetal y perinatal. Guía Clínica: Oligoamnios en gestación única. Servei de Medicina Materno-fetal ICGON-Hospital Clínica Barcelona MANEJO Hidratación materna Vía oral con uno o dos litros de agua ↑transitoriamente LA (deshidratación) Más fácil y seguro que líquidos intravenosos o la amnioinfusión. ↓osmolalidad del plasma y la concentración de Na ↑flujo de agua materno-fetal ↑perfusión uteroplacentaria. más efectiva en o. aislados Sol. hipotónicas fueron más efectivas que los líquidos isotónicos MANEJO • ↑Temporalmente LA • Para mejorar la detección de anomalías fetales : amnioinfusión 200 mililitros de solución salina • Para prevenir las secuelas fetales de oligohidramnios Manejo del parto • Se debe realizar monitorización continua • Amnioinfusión (alteraciones del registro). RPM temprana Renales Idiopaticos MANEJO Estudio • Oligohidramnios idiopáticos diagnosticados >30 sdg. • 25 mg tres veces al día y un litro de hidratación intravenosa (iv) →hidratación oral ↑ afi en comparación con iv e hidratación oral sola • Tasa más baja de cesárea y ingreso a UCIN Estudio multicéntrico (STRIDER) para RCIU temprano • Altas tasas de enfermedad pulmonar y muerte de recién nacidos. FINALIZACIÓN AISLADOS Conducta expectante a las 39 sdg si BF es normal. Manejo del parto **Parto a las 37 -38 semanas : Idiopaticos • Se debe realizar monitorización continua • Amnioinfusión (alteraciones del registro). Guías clínicas fetal y perinatal. Guía Clínica: Oligoamnios en gestación única. Servei de Medicina Materno-fetal ICGON-Hospital Clínica Barcelona GRACIAS