Subido por Abel Aruquipa Marca

ANALGESIA DEPARTO

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ANALGESIA
DE PARTO
Dr. Abel Aruquipa Marca
Dra. Tania Alcoser
MR. ANESTESIOLOGIA
MR. ANESTESIOLOGIA
Definición
ANESTESIA
Ausencia de sensibilidad a los estímulos obtenida
por la administración de fármacos anestésicos
para realizar algún tipo de intervención o terapia
ANALGESIA
Pérdida o abolición de la sensibilidad dolorosa
Hawkins, J. Epidural Analgesia for Labor and Delivery. The New England Journal o f Medicine, Vol. 326, pp 16. April 22, 2010.
Vías de dolor durante el trabajo de parto
Hawkins, J. Epidural Analgesia for Labor and Delivery. The New England Journal o f Medicine, Vol. 326, pp 16. April 22, 2010.
Vías de dolor durante el trabajo de parto
Miller, R., et. al. Miller's Anesthesia. Print for Elsevier, 7th ed, 2009.
Vías de dolor durante el trabajo de
parto
Marx: Rosen's Emergency Medicine, Mosby, 7th ed.
2009.
Vías de dolor durante el trabajo de parto
Miller, R., et. al. Miller's Anesthesia. Print for Elsevier, 7th ed, 2009.
Indicaciones
• “En ausencia de contraindicación médica, la
solicitud materna es suficiente indicación
médica para el alivio del dolor durante el parto”
Hawkins, J. Epidural Analgesia for Labor and Delivery. The New England Journal o f Medicine, Vol. 326, pp 16. April 22, 2010.
Dolor en trabajo de parto y
fisiología
Ambiente
Expectativas
Psicología
Situación
económica
Cultura
Estudio: Cohorte, prospectivo, observacional:
“Mujeres que reciben analgesia durante trabajo de
parto tienen menor incidencia de depresión post
parto a 6 semanas”
Fuente: Practice guidelines for obstetric anesthesia. American Society of anesthesiologist Task Force on obstetric
anesesthesia and the society for obstetricanesthesia and perinatology. Febrero 2016.
Factores de riesgo materno que deben indicar una interconsulta al
servicio de anestesia
Obesidad notoria
Edema intenso o anomalías anatómicas de cara, cuello o columna vertebral,
incluyendo traumatismo o intervenciones quirúrgicas
Dentición anormal o dificultad para abrir la boca
Talla extremadamente corta
Bocio
Enfermedades crónicas
Trastornos hemorragíparos
Preeclamsia grave
Antecedente de complicaciones anestésicas
Complicaciones obstétricas que posiblemente requieran un parto quirúrgico
Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22ª ed. 2006.
Métodos y técnicas de
• Bloqueo pudendo
anestesia
• Bloqueo paracervical
Regional
• Bloqueo raquídeo o
espinal
• Analgesia epidural
• Raquideo-epidural
combinada
General
Báez, C. Manual de maniobras y procedimientos en obstetricia. Ed. McGraw-Hill, 1ª ed. 2005.
“ Dolor en el trabajo de
parto y fisiología
“No hay circunstancia que considere aceptable para un individuo de soportar dolor
severo sin tratamiento, que puede disminuirse con una intervención segura, bajo
vigilancia médica. En ausencia de contraindicación médica, la solicitud por parte de la
madre es suficiente“.
ASA
Fuente: Joy L. Hawkins. Epidural analgesia for labor and Delivery. The New England Journal of medicine. 2010;362:1503-10
Fases fisiológicas de la actividad uterina
1 / quiescente
2 /activación
•Útero inhibido a través de progesterona,
relaxina, ON, prostaciclinas, etc…
•Reblandecimiento cervical, aumento de receptors para oxitocina y prostaglandinas
en células miometriales,
•Alteración del tejido conectivo
3 / estimulación
•Trabajo de parto (nacimiento y alumbramiento)
4 / involución
•Regreso al estado previo al embarazo
Vías de dolor durante el trabajo de parto
1° periodo
• Fase inicial: El dolor es referido a los
dermatomas T11 y T12
• Fase tardía: El dolor se extiende de T10-L1
2° periodo
• Dolor en T10-T11+ parte baja de la espalda,
perineo y parte alta de las piernas (S1-S5)
3° periodo
• Mismo que en 2° periodo pero mejor tolerado
Miller, R., et. al. Miller's Anesthesia. Print for Elsevier, 7th ed, 2009.
PRIMER ESTADÍO
T10-L1
Visceral: dilatación del cuello y del segmento uterino
Los estímulos aferentes transmitidos por fibras A-δ y C
Las fibras delcuerpo uterino, cérvix y parte superior de la vagina:
Ganglio
Frankenhauser
Plexos iliacos
Plexo pélvico
internos superiory
medio
Cadenas
simpaticas
Médula
lumbares y
espinal
torácicas
El descenso de la cabeza fetal en la pelvis causa distensión en sus estructuras y
presiona sobre las raíces del plexo lumbo-sacro produciendo un dolor referido
a los segmentos L2 e inferiores
Fuente: Canto Sánchez Antonio L., “Vías y mecanismos del dolor en la paciente obstétrica”. Anestesia obstétrica 2ª edición. 2008. México, D.F. Manual moderno.
Segundo
estadío


S2-S4
Se agrega un dolor más intenso causado por la distensión de la vagina,
vulva y periné
La vía aferente es el nervio pudendo (inerva el periné, ano y
 partes mediales e inferiores de la vulva y el clítoris).

Sus fibras sensoriales derivan de las ramas de los nervios S2, S3, S4.

Los impulsos nociceptivos producidos por la distensión de la
vagina y periné durante la expulsión fetal son mediados por
los nervios:
Genito-femoral (L1-L2)
Ilioinguinal (L1)
Cutáneo posterior de los muslos (s2-s3)
Fuente: Canto Sánchez Antonio L., “Vías y mecanismos del dolor en la paciente obstétrica”. Anestesia obstétrica 2ª edición. 2008. México, D.F. Manual moderno.
Respuesta materna al
estrés
Condiciona mayor liberación de corticotropina, cortisol, norepinefrina, beta-endorfinas, epinefrina.
La epinefrina tiene efecto relajante en el útero que puede prolongar el trabajo de parto (los niveles
plasmáticos incrementan hasta en un 25%).
Disminuye flujo sanguíneo hasta en 50%
Efecto de catecolaminas: aumenta gasto cardiaco, frecuencia respiratoria, resistencias vasculares
periféricas
Fuente: Joy L. Hawkins. Epidural analgesia for labor and Delivery. The New England Journal of medicine. 2010;362:1503-10
Fuente: Joy L. Hawkins. Epidural analgesia for labor and Delivery. The New England Journal of medicine. 2010;362:1503-10
Definición
Inducción
• Estimulación de las contracciones
antes del inicio espontáneo del trabajo
de parto con o sin rotura de
membranas
Conducción
• Estimulación de las contracciones
espontáneas que se consideran
inadecuadas por falta de avance en la
dilatación del cuello uterino y
descenso fetal.
Cunningham FG, et.al. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22ª ed. 2006.
VÍAS DEL DOLOR
DROGAS SISTÉMICAS
DISOCIATIVAS
NARCÓTICOS
Medicamentos sistémicos
Medicamentos sistémicos: Opioides
 Meperidina. Menor depresión ventilatoria que la morfina. Inicia la
analgesia en 5-10 min IV. Cruza rápidamente la barrera placentaria
 Fentanilo ( 1 mcg/Kg). Sin depresión neonatal grave
 Sulfentanil
 Naloxona (10 mcg/Kg IV) de manera directa al RN para revertir la
depresión excesiva por opioide.
Ketamina: (0.2-0.4 mg/Kg IV)
ANESTESIA REGIONAL
Indicaciones de Analgesia Epidural
 El deseo materno es indicación suficiente para proveer a la mujer de
analgesia epidural.
Obstétricas:
- Pre-eclampsia.
- Parto pre termino.
- Registro cardio tocográfico
poco tranquilizador.
- Prueba de trabajo departo .
- Parto vaginal tras cesárea
previa.
- Embarazo múltiple.
- distocias dinámicas .
- Diabetes
- Fetos macrosómicos
Anestésicas.
- Sospecha o antecedente de
Vía Aérea Difícil.
- Estómago lleno.
- Gestante de Alto Riesgo por
enfermedades Respiratorias o
cardiovasculares que no
supongan una contraindicacion
absoluta
El bloqueo epidural ideal para el trabajo de parto debe cubrir la
pérdida sensorial de los dermatomas desde T10 a S5
(con un bloqueo motor mínimo) para proporcionar analgesia para
la primera y segunda fase del trabajo de parto.
TÉCNICAS NEUROAXIALES
EN SALA DE PARTO
 Epidural. Gold standard
 Prolongan de manera marginal la segunda fase del trabajo de
parto y aumentan la tasa de parto vaginal instrumentado. (?): 3cm
o en fase latente del TP
 La epidural en el trabajo de parto mejora la puntuación de dolor y
satisfacción materna.
 Existen diferentes regímenes para la administración de analgesia
Modos de
administración:
epidural
en el trabajo de parto. Las prácticas actuales:
• Bolo intermitente,
• Analgesia epidural controlada por la paciente (PCEA),
• Bolos epidurales intermitentes programados (PIEB) o infusiones
continuas.
TÉCNICAS NEUROAXIALES
EN SALA DE PARTO: Peridural
 La analgesia para la primera etapa puede producirse con 5-10 ml de
bupivacaína, ropivacaína o levobupivacaína (Concentración al 0.125 0.25%)
 Adición de opioide
permite una solución
más diluída
Durante el parto:
10 ml bupivacaína
al 0.5% o lidocaína al 1%
Opciones para la infusión de AL por
catéter epidural durante el TP
Dosis
Intermitente
Perfusión
continua
Perfusión continua
con fentanilo
Bupivacaina/Lev
o
5- 10 ml de sol.
0,125 – 0.25%
Cada 90 a 120
min
0.0625 % a
6-14 ml/hora
Añadir fentanilo
para una
concentración de 2
mcg/ml
Lidocaína
5-10 ml de sol.
0.75%- 1.5%
Cada 60 a 90
min.
1.5% a
6 – 14 ml/hora
Añadir fentanilo
para una
concentración de 2
mcg/ml
Ropivacaina
5- 10 ml de sol.
0.2% a
Añadir fentanilo
0.2 – 0.375 %
6 – 14 ml/hora para una
Cada 90 a 120
concentración de 2
min.
mcg/ml
Analgesia, Anestesia
y Reanimación en Obstetricia. Maria
Luisa
Gallo 2017
Opciones de infusión en caso de ACP
Levobupivaci Infusion basal Dosis Bolo
na
Intervalo
entre dosis
Dosis
maxima
horaria
0.125 %
4 ml/hora
4 ml
20 min
16 ml
0.25%
0 ml/hora
3 ml
10 min
12 ml
Durante la expulsión es posible bloquear los dermatomas sacros
con 10 ml de bupivacaina 0.25 – 0.5 % de lidocaína 1% y se logra
analgesia adecuada sin dosis adicional en bolo
TÉCNICA ANALGÉSICA
Complicaciones.
 Hipotensión arterial.
 Prurito, nauseas y vómitos.
 Bloqueo epidural alto y bloqueo espinal total.
 Intoxicación sistémica por anestésicos locales.
 Bloqueo epidural inadecuado.
 Cefalea post punción dural accidental.
 Hematoma Epidural
 Complicaciones infecciosas.
Espinal-Epidural Combinada (CSE)
Walking epidural
 Una técnica CSE combina el inicio rápido de la analgesia por el
componente espinal (AL y/o opioide), con el beneficio de analgesia
continua durante el trabajo de parto por el catéter epidural.
 Entre sus inconvenientes se encuentran:
 Deterioro transitorio de la FCF, secundario a hipotensión y Elevación del
tono basal uterino o hiperactividad uterina y las demás complicaciones de
la AI.
 Con la técnica aguja sobre aguja: Tuohy modifeicada
Espinal-Epidural Combinada (CSE)
Dosis: Bupivacaina 2,5 mg:
 1 ml al 0,25%.
 2.5 ml al 0.1%.
Dosis de Ropivacaina. (levobupivacaina en las mismas diluciones): 1 ml al
0.2% o 2 ml al 0,1% .
Fentanilo a 2 mcg/ml hasta 10 a 20 mcg.
La administración de morfínicos se asocia a alteraciones de la FCF.
Otros coadyuvantes: neostigmina, clonidina, dexmetomidina.
Espinal-Epidural Combinada (CSE)
Dilatacion
Nulipara
Multípara
Menor de 5 cm
1 ml al 0.25% (la CSE se
puede realizar en un solo
espacio ) mas 2 ml de SFL
1 ml al 0,25% + 1 ml de
SF
Mayor a 5 cm
1 ml al 0.25% + 1 ml de SFL
1 ml al 0.25%
En la Revisión deSimmons, concluye:
CSE vs Epidural tradicional (0.25%). < incidencia de parto
instrumentado.
CSE Vs Tradicional a dosis bajas: sin diferencias en el expulsivo
Analgesia, Anestesia y Reanimación en Obstetricia. Maria Luisa
Gallo 2017
Bloqueo espinal con dosis única
 alivio del dolor para un parto inmediato. Ideal para multíparas.
 Una dosis de 2.5 mg de Bupivacaína y 25 mcg de Fentanilo han
demostrado proporcionar analgesia hasta por dos horas.
La hipotensión transitoria puede contribuir a la bradicardia fetal
pero es más probable que sea causada por un aumento del
tono uterino secundario a una rápida reducción de
catecolaminas circulantes
Bloqueo espinal con dosis única
seguido de catéter epidural
 Un bloqueo espinal con dosis única se puede seguir con la colocación de
un catéter epidural de manera inmediata.
Bloqueo espinal con dosis única seguido de
catéter epidural
Epidural con Punción Dural
 Punción de la dura madre con aguja raquídea 25.
 catéter peridural
 Administración de AL 12 ml al 0,25%.
 Mayor y mas rapida analgesia con mayor extensión de raíces sacras.
 No administración de fármacos SA cuando se realiza la punción dural.
GRACIAS
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