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CASO TDAH

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Seminario de profundización
Dificultades del aprendizaje en contextos escolares
Análisis de Caso: TDAH de prevalencia hiperactivo - impulsivo
CASO “CA” TDAH PREVALENCIA HIPERACTIVO IMPULSIVO
A continuación les presento el caso de CA, el cual ha sido valorado de forma interdisciplinaria y
se ha concluido que presenta un cuadro de déficit de atención con hiperactividad de prevalencia
hiperactivo-impulsivo. No obstante, el ejercicio de análisis de caso que se busca propiciar desde
el seminario, no es el ejercicio diagnóstico, sino el reconocimiento y abordaje de las
características extrínsecas e intrínsecas que incluyen en niño “CA”, notaran que este caso
además presenta la intervención realizada, la idea es que tomen como base estos abordajes
para la formulación del programa de intervención a diseñar.
Características del caso
“CA” tiene 8 años, es el segundo hijo del matrimonio. Tiene un hermano de 9 años. Le describen
como un bebé intranquilo. Respecto a los antecedentes médicos, presenta convulsiones febriles
desde que tenía 1 año, manifestando 7 convulsiones hasta los 4-5 meses de edad, recibiendo
tratamiento preventivo (Diafenon), pero no regular, con revisiones neurológicas frecuentes.
Adecuada adquisición del lenguaje, motricidad gruesa, dificultad de motricidad fina.
Los padres advierten dificultades para mantener la atención. Cualquier actividad que requiere
concentración le cuesta, como escuchar cuentos. Informan de cierta impulsividad, pero
destacan que no se debe a mala intención, sino que parecen ser reacciones automáticas. “CA”
tiene poca conciencia del problema. Respecto al área de memoria, presenta olvidos muy
llamativos. A raíz de estos indicadores, se recomienda complementar con evaluación
neurológica.
En preescolar se percibieron dificultades en el aprendizaje de la lectoescritura. En la actualidad,
cursa 1 de Primaria. La profesora percibe un alto nivel de energía e inquietud motora,
observando que se come los puños, cuellos, lápices y muerde los muñecos, le cuesta tolerar las
críticas. Se observa déficit de atención que afecta al aprendizaje, no atiende lo necesario. Realiza
todos los trabajos rápidamente.
Respecto a la conducta y desarrollo emocional: cuando le llevan la contraria, manifiesta
reacciones desproporcionadas, con rabietas en alguna ocasión. “CA” tiene ocasionalmente
reacciones violentas, pegando a otros niños, si está muy nervioso. Advierten una falta de
conciencia de peligro por parte del niño. A nivel social, los padres describen a “CA” como un
niño simpático, sociable y cariñoso. Normalmente se acerca a los niños más pequeños y débiles.
Como antecedentes familiares de interés, el padre tuvo hiperactividad y déficit de atención no
diagnosticado.
Resultados de las pruebas- Observación conductual:
Respecto a la atención, muestra dificultades de atención sostenida y focalizada. Le cuesta iniciar
la tarea y focalizar la atención en ésta, se despista fácilmente con cualquier estímulo de la sala,
como los dibujos de la pared. Una vez iniciada, trabaja bien durante 2 minutos y vuelve a
despistarse, levantarse de la silla o coger algún objeto de la habitación (atención sostenida).
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Muestra un estilo cognitivo impulsivo. Presenta inquietud motora continua. Se levanta de la silla
continuamente, trata de subirse a la mesa, tumbarse en el suelo. Se estira la camiseta y se la
quita, coge objetos de la sala. Presenta dificultades de memoria de trabajo, posiblemente
asociadas a la inatención. Olvida las instrucciones ante ítems sucesivos. Repite errores
cometidos en los ítems anteriores, no corrige tras las indicaciones, sino que persevera. No
expresa fatiga verbalmente, pero escapa de la prueba en pocos minutos.
Los aspectos emocionales influyen en su desempeño. Escapa de las situaciones en las que
anticipa dificultad y se muestra inquieto. En una de las pruebas, que le resulta aburrida, se niega
a continuar. Muestra conductas algo retadoras, para tantear los límites. Por ejemplo, si le indicas
que hay que hacer rayitas para responder en la prueba, él continúa haciendo círculos.
La prueba que valora Capacidad Intelectual General (WISC-IV), sitúa a “CA” en una capacidad
intelectual media. En Comprensión Verbal obtiene una puntuación global normal-baja. En
la Memoria de Trabajo su rendimiento es medio. En la Atencion se sitúa muy por debajo de la
media en atención selectiva. Puntuación media en Impulsividad y puntuación media-baja en
cuanto a Ineficiencia por lo que en esta prueba no da como resultado un estilo impulsivo y se
muestra eficaz. Se muestra impulsivo según la observación conductual no hace uso de
estrategias para la resolución de la tarea y repite errores que ya ha fallado. En el test de Atención
Sostenida CSAT, obtiene una capacidad atencional muy baja.
Respecto a funciones ejecutivas, según la prueba Evaluación Neuropsicológica, “CA” presenta
un nivel por encima de la media en fluidez fonológica, hay indicadores de dificultades en
atención selectiva y sostenida, capacidad para inhibir, resistencia a la interferencia, flexibilidad
mental y capacidad para clasificar.
En relación a la lecto-escritura, presenta ciertas dificultades en la mecánica lectora. Los tiempos
de lectura son ligeramente elevados en lectura de sílabas y de texto. Presenta dificultades en la
exactitud lectora, En comprensión lectora su desempeño es bueno. Sus dificultades son más
importantes en la escritura.
En La Escala de valoración de la Conducta de Niños y Adolescentes. Lo más destacable son la
hiperactividad y los problemas de atención, donde coinciden tanto padres como profesora. En
cuanto a síntomas de inatención, “CA” no presta atención suficiente a los detalles, tiene
dificultades para mantener la atención, parece no escuchar, no sigue instrucciones, tiene
dificultades para organizar tareas, se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes y es
descuidado en las actividades diarias. En cuanto a síntomas de hiperactividad, “P” mueve en
exceso manos o pies y se remueve en la silla, abandona su asiento en clase u otros, corre o salta
excesivamente en situaciones inapropiadas y suele actuar como si “tuviera un motor”. Sin
embargo, no presenta los síntomas de hiperactividad siguientes: hablar en exceso, precipitar
respuestas o dificultades para guardar el turno.
Observación en el colegio
Según informa la tutora del colegio, en cuanto a los hábitos de trabajo, “CA” muestra
hiperactividad e impulsividad. Interrumpe continuamente a los demás, hablando, moviéndose
o haciendo ruidos. No tiene una buena capacidad de planificación, ni un ritmo y velocidad de
trabajo adecuados, y generalmente no termina los planes de trabajo, porque pierde mucho
tiempo. En cuanto a la organización, trabaja sin ninguna previsión, siguiendo lo que hacen sus
compañeros. La tutora considera que no se encuentra motivado ante las tareas escolares. Sus
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dificultades académicas se centran en comprensión escrita y ortografía. Necesita
continuamente la atención y aprobación de sus profesores.
En cuanto a la creatividad, la tutora refiere que no posee una gran imaginación. Y en cuanto a
su actitud en el grupo, adopta una actitud pasiva en la interacción. No interviene, se distrae.
Continuando con la información de la tutora, referida al comportamiento personal y social de
“CA”, dice que es un niño afectuoso, desenvuelto y siempre dispuesto a colaborar. Presenta
dificultades en atención sostenida, ya que se interesa fácilmente por todo, pero de forma poco
duradera. Muestra un bajo nivel de ansiedad y no parece tener conciencia de problema. En
cuanto a la responsabilidad, se muestra normalmente despreocupado. “CA” tiene baja
tolerancia a la frustración, reacciona con rabietas desproporcionadas ante pequeñas
contrariedades.
Formulación clínica del caso - Conclusiones y Orientaciones:
En resumen, los resultados de la evaluación indican que “CA” tiene una capacidad intelectual
media. Muestra aptitudes dentro del promedio para su edad, pero su rendimiento está algo por
debajo de la media en las áreas de Comprensión Verbal y Velocidad de Procesamiento.
En relación a los aspectos atencionales, en su ejecución general muestra problemas en atención
selectiva y sostenida, costándole centrarse en una tarea sin atender a otros estímulos del
entorno y permanecer atento durante largos periodos de tiempo. Asimismo, la información que
aportan los padres y el colegio, denota que dichos problemas se aprecian en los distintos
contextos y a lo largo del desarrollo. Paralelamente, “CA” muestra un estilo cognitivo impulsivo,
costándole planificar y generar estrategias adecuadas para la resolución de las pruebas que así
lo requieren. Muestra asimismo inquietud motora.
A nivel de problemas de conducta, “CA” presenta rabietas, dificultades de autocontrol e
inhibición. Éstas las muestra especialmente en el colegio, están relacionados con las dificultades
mencionadas que repercuten en un escaso autocontrol especialmente en situaciones que le
generan frustración. En cuanto a los aspectos emocionales, “CA” no es consciente de sus
dificultades de atención, impulsividad y autocontrol. Sin embargo, se muestra pendiente de la
atención del adulto. Muestra inseguridad e inquietud en las tareas en las que anticipa
dificultad.En relación al área social, su repertorio de habilidades sociales es adecuado, sin
embargo, su elevada impulsividad ante las situaciones que le generan frustración, pueden
repercutir de forma negativa en una adecuada resolución de conflictos.
- Objetivos de la intervención
Área Psicológica:
Atención:




Estimulación de la atención selectiva.
Ampliar los tiempos de atención sostenida.
Entrenar habilidades de planificación
Entrenar la memoria de trabajo.
Impulsividad, hiperactividad:


Entrenar en estilo reflexivo de respuesta.
Aumentar el autocontrol emocional y conductual.
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
Entrenar habilidades para descifrar instrucciones escritas, e inhibir las
respuestas impulsivas.
Tolerancia a la frustración:

Aumentar la tolerancia a la frustración y trabajar las reacciones
desproporcionadas y de enfado ante las regañinas.
Aspectos emocionales:

Entrenamiento en estrategias de control de los factores emocionales
(nerviosismo, anticipación dificultad).
Área familiar
Asesoramiento sobre cómo potenciar las habilidades de su hijo, mejorar los aspectos
atencionales y cómo controlar su estilo cognitivo impulsivo. establecer criterios educativos
firmes, estableciendo límites claros, a la par que coherentes y accesibles. Se recomienda el
trabajo del terapeuta con padres y profesores para manejar las contingencias adecuadas e ir
sistemáticamente reduciendo las conductas problemáticas y creando conductas alternativas
más adaptativas.
Área escolar
Realizar registros conductuales en el aula cuando sea necesario y para aplicar técnicas operantes
en las conductas problema. Se recomienda trabajar el control de la impulsividad y aumento del
autocontrol del niño así como la estimulación de los aspectos atencionales. De igual forma,
asesorar a los profesores en ciertos cambios metodológicos y de entorno de trabajo que ayuden
a “P” a controlar estos aspectos y manejar su sintomatología en el aula.
Orientaciones generales: Es fundamental que se valore muy positivamente su interés y su
esfuerzo por compensar sus dificultades, se refuercen sus avances y se incentiven todas las
conductas que impliquen un mayor grado de autonomía y responsabilidad. Se recomienda
acudir para una evaluación neurológica y que el especialista estime si resulta necesario prescribir
medicación.
Formulación de estos objetivos de intervención en términos conductuales:
1.- Mejorar la atención selectiva.
2.- Aumentar la atención sostenida.
3.- Entrenar en estilo reflexivo y el control de las respuestas impulsivas.
4.- Entrenar en habilidades de lecto-escritura. Alcanzar el rendimiento de su grupo normativo.
5.- Eliminar las rabietas. Entrenar a los padres en manejo conductual de las reacciones
explosivas. Entrenar al niño en autocontrol emocional y conductual.
6.- Aumentar el cumplimiento de normas y eliminar las conductas disruptivas. Entrenar a los
padres en pautas para lograr el cumplimiento de normas. En sesión, casa y clase.
7.- Eliminar las estrategias de escape de la tarea. Aumentar la motivación por el trabajo
autónomo.
Intervención – Técnicas cognitivo conductuales
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Es necesario que el niño se perciba competente y que no considere los ejercicios como un
castigo. Comenzamos con fichas breves y sencillas, para garantizar experiencias de éxito, que
ayuden a disminuir la anticipación de dificultad, aumentar la percepción de capacidad y
aumenten así la motivación por la tarea. Con el paso de las sesiones, vamos utilizando fichas
más complejas y que requieren más tiempo atencional.
-Mejorar la atención selectiva:
Entrenar la atención selectiva busca que el niño discrimine eficazmente estímulos dentro de
conjuntos para, así, poder reconocerlos y procesarlos con el mínimo error. Para ello se utilizan
ejercicios que requieran: 1) reconocer estímulos (letras, símbolos, cifras, dibujos, etc.) dentro
de conjuntos; 2) localizar y cuantificar las veces que se repite un elemento en un conjunto; 3)
elegir entre varios elementos desordenados (sílabas, números, símbolos, etc.) los que figuran
en un modelo dado; 4) reconocer elementos que tengan una determinada característica; 5)
señalar elementos diferentes dentro del mismo conjunto; 6) hallar diferencias o semejanzas
entre dibujos; 7) continuar series a partir de los elementos dados; 8) en una sucesión de
elementos, identificar todos los que pertenecen o no a la serie; 9) elegir elementos para
completar palabras, números o figuras; 10) unir puntos o rellenar espacios siguiendo unas
instrucciones; 11) localizar palabras sinónimas a las dadas; 12) reconocer el significado de frases,
dichos, refranes, historietas, etc.; 13) identificar objetos, palabras, ideas principales, detalles
importantes, etc. a partir de instrucciones, etc.
-Aumentar la atención sostenida.
En cuanto a la atención sostenida, es necesario aumentar su capacidad de concentración en una
misma tarea. Para ello se pueden emplear ejercicios como: 1) copiar dibujos iguales o simétricos;
2) construir o completar modelos diversos partiendo de elementos (verbales, numéricos o
gráficos) que los constituyen; 3) reproducir un elemento visto una vez; 4) emparejar elementos
iguales a otros que se han visto y se retienen en la memoria; 5) ordenar conjuntos de elementos
de acuerdo a distintos criterios (alfabéticamente, cronológicamente, por tamaño, por
orientación, etc.), etc.
- Control del estilo impulsivo de respuesta, entrenar estilo reflexivo.
Aplicamos el entrenamiento en las autoinstrucciones. Hacemos unas cartulinas en color, con los
dibujos de un niño que se plantea estas mismas preguntas o autoinstrucciones. Los pasos del
entrenamiento en autoinstrucciones son:
1.- primero miro y digo todo lo que veo
2.- identificar el problema (¿qué es lo que tengo que hacer?)
3.- ¿cómo lo voy a hacer?
4.- tengo que estar bien atento y ver todas las posibilidades de respuesta
5.- Ya puedo hacerlo. Este paso nos sirve para que el niño recuerde la importancia del proceso
reflexivo previo, necesario antes de coger el lápiz y comenzar la tarea.
6.- ¡Genial! / ¿En qué he fallado? Repaso y la próxima vez no cometeré ese error.
El modelado es un proceso de aprendizaje observacional en el que el terapeuta actúa como
estímulo para generar conductas, pensamientos o actitudes semejantes en los niños que
observan su actuación. Sirve tanto para adquirir conductas o habilidades como para inhibir
conductas inapropiadas. Es muy útil para que el niño aprenda a planificar y seguir estrategias
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- Aumentar el cumplimiento de normas y eliminar las conductas disruptivas.
El cumplimiento de normas al inicio del tratamiento supone una dificultad notable en el día a
día del niño. Para modificar estas conductas, utilizamos técnicas operantes: Aumento de la tasa
de reforzadores positivos, extinción de conductas inadecuadas y refuerzo positivo de conductas
alternativas. Comenzamos aplicando las contingencias en sesión y, más adelante, aplicamos
pautas específicas en casa y colegio.
Técnica de economía de fichas
Los reforzadores se aplican para incrementar las conductas de baja frecuencia, como hacer los
deberes, mantener la atención en una tarea hasta finalizarla, etc. Para que sea eficaz, el refuerzo
ha de ser contingente a la realización de una conducta deseada por parte del niño, así como
sistemático. Al principio la tasa de reforzadores externos debe ser muy alta. En este caso
concreto se utilizaron refuerzos sociales como la aprobación, el elogio, el reconocimiento,
etc. Se utiliza además el modelado participativo.
En cuanto a las conductas disruptivas y los déficits conductuales, se realiza una intervención
puramente conductual. Aplicamos extinción sobre las conductas problema (golpear, levantarse,
gritar, etc.) y refuerzo positivo, tanto sobre las conductas adaptativas ya existentes, como sobre
las conductas que queremos implantar. Utilizamos a los padres y profesores como coterapeutas.
Les entrenamos en las técnicas operantes de modificación de conducta: refuerzo positivo y
extinción. Y les damos pautas para aplicar ante las rabietas, el cumplimiento de normas y el
escape de la tarea. Con el objetivo de mejorar en el niño su percepción de competencia y
motivación, es necesario reforzarle positivamente en las tareas para que se perciba competente
y ajustar el nivel de exigencia a sus capacidades reales.
Para las normas, introducimos un programa de economía de fichas.
Normas en casa y correspondencia fichas:
- Gritar
Quitar 1 ficha
- Palabrotas
Quitar 1 ficha
- Pegar hermano
Quitar 3 fichas
- Golpear cosas
Quitar 1 ficha
- Recoger juguetes al terminar juego Ganar 2 fichas
- Ropa sucia al cubo
Ganar 2 fichas
- Lavar dientes antes de dormir
Ganar 2 fichas
Reforzadores canjeables por fichas:
5
Postre rico
10
Cromos
20
Rotuladores o pinturas
30
Libro
50
Lego
Las conductas inadecuadas que queremos extinguir son: gritar, decir palabrotas, pegar a su
hermano, y golpear cosas. Se introdujo las conductas que queremos instaurar: recoger los
juguetes cuando termina el juego, dejar la ropa sucia en el cubo y lavar los dientes antes de
dormir. Éstas, las introducimos más adelante, y gradualmente, ya que el objetivo prioritario es
eliminar las conductas disruptivas
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Análisis de Caso: TDAH de prevalencia hiperactivo - impulsivo
Para las normas, en la escuela introducimos un programa de economía de fichas, similar al de
casa. La profesora entrega las fichas según las conductas adecuadas e inadecuadas en el colegio,
pero son los padres quienes se encargan del canje de fichas por premios tangibles en casa.
Vinculamos ambos programas de economía de fichas, conformando un mismo programa. La
cartulina de normas es diferente para casa y colegio, pero la manera de obtener las
contingencias (fichas y posteriores premios) es similar. Con esto, conseguimos que el niño
generalice lo aprendido en casa al colegio y viceversa.
Resultados de la intervención y seguimiento
Frecuencias conductas disruptivas
Cumplimiento de normas en casa.
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