Análisis de la efectividad de la técnica de punción seca

+Model
NRL-1372; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
Neurología. 2020;xxx:xxx—xxx
NEUROLOGÍA
www.elsevier.es/neurologia
REVISIÓN
Análisis de la efectividad de la técnica de punción seca
en cefaleas: revisión sistemática
D. Vázquez-Justes a , R. Yarzábal-Rodríguez b , V. Doménech-García c , P. Herrero c,∗
y P. Bellosta-López c
a
Departamento de Neurología, Hospital Universitari Arnau Vilanova, Lleida, España
Facultad de Medicina, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay
c
Universidad San Jorge, Grupo de investigación iPhysio, Villanueva de Gállego, Zaragoza, España
b
Recibido el 13 de junio de 2019; aceptado el 16 de septiembre de 2019
PALABRAS CLAVE
Cefalea;
Cefalea tensional;
Cefalea
cervicogénica;
Migraña;
Punción seca;
Puntos gatillo
∗
Resumen
Introducción: El uso de tratamientos no farmacológicos en pacientes con cefalea, como la
punción seca (PS), está asociado a una baja morbimortalidad y a un bajo coste sanitario. Algunos
han demostrado utilidad en la práctica clínica. El objetivo de esta revisión fue analizar el grado
de evidencia de la efectividad de la PS en la cefalea.
Métodos: Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados sobre cefalea y PS en las bases
de datos biomédicas PubMed, Web of Science, Scopus y PEDro. Se evaluó la calidad de los
estudios incluidos mediante la escala PEDro por 2 evaluadores de forma independiente.
Resultados: De un total de 136 estudios, se seleccionaron 8 ensayos clínicos publicados entre
1994 y 2019, incluyendo en total 577 pacientes. Dos estudios evaluaron pacientes con cefalea
cervicogénica, otros 2, pacientes con cefalea tensional, y otro, pacientes con migraña. Los otros
3 estudios evaluaron pacientes con cefalea de características mixtas (tensional/migraña). La
calidad de los estudios incluidos osciló entre «baja» (3/10) y «alta» (8/10). La eficacia de la PS
sobre los episodios de cefalea fue similar a la de los tratamientos con los que se comparó. No
obstante, obtuvo mejoras significativas respecto a variables funcionales y de sensibilidad.
Conclusiones: La punción seca es una técnica a considerar para el tratamiento de las cefaleas en la consulta, pudiendo utilizarse de forma rutinaria, bien de forma aislada, bien en
combinación con terapias farmacológicas.
© 2019 Sociedad Española de Neurologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un
artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/bync-nd/4.0/).
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: pherrero@usj.es (P. Herrero).
https://doi.org/10.1016/j.nrl.2019.09.010
0213-4853/© 2019 Sociedad Española de Neurologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Cómo citar este artículo: Vázquez-Justes D, et al. Análisis de la efectividad de la técnica de punción seca en cefaleas:
revisión sistemática. Neurología. 2020. https://doi.org/10.1016/j.nrl.2019.09.010
+Model
NRL-1372; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
2
D. Vázquez-Justes et al.
KEYWORDS
Headache;
Tension-type
headache;
Cervicogenic
headache;
Migraine;
Dry needling;
Trigger points
Effectiveness of dry needling for headache: A systematic review
Abstract
Introduction: Non-pharmacological treatment of patients with headache, such as dry needling
(DN), is associated with less morbidity and mortality and lower costs than pharmacological
treatment. Some of these techniques are useful in clinical practice. The aim of this study was
to review the level of evidence for DN in patients with headache.
Methods: We performed a systematic review of randomised clinical trials on headache and
DN on the PubMed, Web of Science, Scopus, and PEDro databases. Methodological quality was
evaluated with the Spanish version of the PEDro scale by 2 independent reviewers.
Results: Of a total of 136 studies, we selected 8 randomised clinical trials published between
1994 and 2019, including a total of 577 patients. Two studies evaluated patients with cervicogenic headache, 2 evaluated patients with tension-type headache, one study assessed patients
with migraine, and the remaining 3 evaluated patients with mixed-type headache (tension-type
headache/migraine). Quality ratings ranged from low (3/10) to high (7/10). The effectiveness of DN was similar to that of the other interventions. DN was associated with significant
improvements in functional and sensory outcomes.
Conclusions: Dry needling should be considered for the treatment of headache, and may be
applied either alone or in combination with pharmacological treatments.
© 2019 Sociedad Española de Neurologı́a. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open
access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/
4.0/).
Introducción
La cefalea supone uno de los problemas sanitarios de mayor
magnitud a nivel mundial, dada la alta tasa de discapacidad
que produce, y es la dolencia más prevalente dentro del conjunto de enfermedades neurológicas1 . En España, supone el
primer motivo de atención en la consulta del neurólogo2—4 .
Dentro del abordaje de las distintas formas de cefalea se
incluyen terapias farmacológicas y no farmacológicas. Existen diferentes terapias no farmacológicas, entre las que
se encuentran las técnicas de punción, como la acupuntura o la punción seca (PS). La acupuntura ha mostrado una
evidencia moderada como tratamiento tanto para la prevención de crisis de migraña5,6 como para el manejo de la
cefalea tensional7 . Es por ello que ha sido incluida como
una terapia útil en algunas guías de práctica clínica, como
la perteneciente a la British Association for the Study of
Headache8 . Por su parte, la aplicación de PS tiene una baja
morbimortalidad9 y en algunos estudios ha demostrado una
buena relación coste-efectividad10 , por lo que su inclusión
en la práctica clínica habitual, en caso de que exista la evidencia suficiente, resultaría de interés. La PS se define como
una técnica para el manejo del dolor de origen neuromusculoesquelético en la que se penetra la piel mediante el uso
de una aguja sólida, filiforme y no biselada, sin la infiltración de ninguna sustancia. Existen 2 modalidades de punción
seca: la PS superficial, cuyo objetivo es estimular el tejido
conectivo, y la PS profunda, que llega hasta los puntos gatillo
miofasciales (PGM). Los PGM se definen como unos nódulos
dolorosos localizados en una banda tensa de un músculo,
cuya estimulación produce dolor local y referido11 . La primera modalidad estimula los aferentes sensitivos, mientras
que la segunda tiene como objetivo romper las placas motoras disfuncionales12,13 . La principal diferencia con respecto
a la acupuntura es que la PS no utiliza como referencia puntos estandarizados, sino que se basa en las zonas de dolor y
de localización de PGM14 .
La PS ha experimentado un incremento progresivo de
su uso en la clínica, sobre todo por parte de fisioterapeutas especializados en el tratamiento del dolor15,16 , y ha
demostrado efectividad en el manejo del dolor miofascial
de regiones como el tronco o las extremidades superiores17
e inferiores18 . Sin embargo, hay menos estudios que evalúen
su efectividad en el dolor de la región craneofacial17 , por lo
que no está clara su efectividad en este contexto. En una
revisión sistemática de 201419 se reconocía la posible utilidad de la PS en el tratamiento de las cefaleas, pero con
un grado de evidencia insuficiente como para realizar una
recomendación fuerte de su uso.
El objetivo de este estudio fue realizar una revisión sistemática del grado de evidencia disponible en cuanto a la
efectividad de la técnica de PS en la cefalea.
Material y métodos
Diseño del estudio
Esta revisión sistemática se ha realizado de acuerdo con la
guía de publicación de la investigación diseñada para mejorar la integridad del informe de revisiones sistemáticas y
metaanálisis PRISMA20 . El número de registro del presente
protocolo de revisión en la base de datos PROSPERO es el
CRD42019123841.
Criterios de elegibilidad
Tipo de estudios
Se incluyeron únicamente ensayos clínicos aleatorizados
relativos a casos con humanos y publicados en revistas
revisadas por pares en lengua inglesa o española. No se contempló ningún límite respecto a la fecha de publicación ni
Cómo citar este artículo: Vázquez-Justes D, et al. Análisis de la efectividad de la técnica de punción seca en cefaleas:
revisión sistemática. Neurología. 2020. https://doi.org/10.1016/j.nrl.2019.09.010
+Model
NRL-1372; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
Análisis de la efectividad de la técnica de punción seca en cefaleas: revisión sistemática
se acotó la elegibilidad de los ensayos a un determinado
tamaño muestral.
Características de los pacientes
Se incluyeron artículos con cualquier tipo de pacientes adultos, mayores de 18 años, independientemente de su sexo o
zona demográfica. No se tuvieron en cuenta comorbilidades.
Características de la cefalea
Se incluyeron estudios con pacientes con cualquier tipo de
cefalea (migraña, cefalea tensional, cefalea cervicogénica,
cefalea mixta, etc.), independientemente de las características en cuanto a etiología, duración y frecuencia de este. Se
excluyeron aquellos artículos en los que la zona de dolor no
incluía la región craneofacial; por ejemplo, el dolor cervical.
Características de las variables resultado
Se recogió cualquier tipo de variable resultado, independientemente de que esta se refiriera a la intensidad, la
frecuencia, la duración del dolor o a otros efectos beneficiosos, tales como la reducción en el uso de terapia
farmacológica adyuvante, la mejoría en la sensibilidad al
dolor, o la mejoría en la calidad de vida o en el bienestar
psicológico.
Características de la intervención
Se incluyeron aquellos estudios en los que el objetivo fuera
evaluar la técnica de PS. Si no se especifica lo contrario en
el presente artículo, el término PS hace referencia únicamente a la modalidad profunda. Se excluyeron artículos que
trataran sobre otros abordajes para el tratamiento del dolor
de cabeza (acupuntura, farmacología administrada por vía
oral), excepto si estaban en un contexto de comparación
con la técnica de PS o acompañando a la misma. No se tuvo
en cuenta la región de tratamiento (músculos intervenidos),
siempre y cuando la región de dolor referida por el paciente
fuera la craneofacial.
Fuentes de datos y búsquedas
La búsqueda inicial de artículos se realizó por triplicado,
desde diferentes dispositivos y por parte de 2 autores (PBL
y VDG), a fecha de 7 de marzo de 2019, en 4 bases de datos:
PubMed, Web of Science, Scopus y PEDro. Como términos
de búsqueda se definieron 2 categorías: una referente a la
intervención de PS (dry needling y dry needle) y otra en
relación con la afección de cefalea (headache, migraine y
neuralgia). La elección de estos términos de búsqueda se
estableció después de una búsqueda bibliográfica preliminar
e identificación de palabras clave.
La estrategia de búsqueda en las bases de datos de
PubMed, Web of Science y Scopus fue la siguiente: [(«dry
needling» OR «dry needle») AND (headache OR migraine
OR neuralgia)]; mientras que la búsqueda en PEDro se realizó mediante 6 búsquedas independientes, combinando por
parejas los términos de ambas categorías.
Con el fin de identificar registros adicionales, el proceso
de búsqueda finalizó con la revisión detallada de las referencias bibliográficas incluidas en los artículos revisados a
texto completo.
3
Selección de los estudios
La selección de los estudios fue realizada de forma independiente por 2 investigadores (DVJ y RYR) y en caso de
producirse desacuerdo, se buscó el consenso involucrando a
un tercer investigador (PBL). Después de un primer cribado
de los artículos con base en la lectura de los títulos de los
estudios y/o los resúmenes, se recopilaron los identificados
como potencialmente relevantes para el examen del texto
completo. Finalmente, a partir de los criterios de elegibilidad previamente nombrados, se procedió a la decisión final
de su inclusión o exclusión dentro de la revisión.
Proceso de extracción de datos
La extracción de datos de los estudios seleccionados fue realizada por 2 autores de forma independiente (DVJ y PBL)
mediante una hoja de registro estandarizada. En cuanto a las
características del estudio, se incluyeron datos referentes
al número de participantes, las características de la cefalea, los músculos en los que se aplica la intervención, el
grupo de comparación (placebo, acupuntura, inyección de
fármacos). Respecto a los datos de las variables resultado,
se registraron variables resultado utilizadas para medición
de la cefalea tales como la escala visual analógica, el índice
de discapacidad por cefalea21 o el índice de cefalea, definido
ambiguamente como el producto de la frecuencia promedio
de episodios de cefalea durante una semana multiplicada
bien por la intensidad y/o la duración promedio de los
episodios22 . Se registraron asimismo aquellas variables que
tuvieran por objetivo medir otros efectos beneficiosos de la
intervención más allá del dolor (rango cervical, umbrales de
dolor a la presión, calidad de vida, etc.).
Calidad de la evidencia
Dos investigadores (DVJ y RYR) evaluaron de forma independiente la calidad metodológica de los ensayos clínicos
seleccionados mediante la escala PEDro23 , y en caso de
desacuerdo, se recurrió a un tercer investigador (PBL) para
alcanzar el consenso. La escala PEDro valora 11 ítems, otorgando una puntuación de 1 cuando el artículo cumple con
el criterio y 0 en el caso contrario. El ítem 1 valora la validez externa, los ítems 2-9 valoran la validez interna y los
ítems 10 y 11 valoran la interpretabilidad de los resultados.
La puntuación máxima es de 10 puntos, ya que el primer
ítem no se considera en la puntuación final. Los artículos
que obtienen una puntuación de al menos 6 criterios positivos sobre 10 se consideraron de «calidad alta», los estudios
entre 4 y 5 criterios positivos sobre 10 se consideraron de
«calidad moderada» y los artículos con menos de 4 puntos
sobre 10 se consideraron de «calidad baja».
Resultados
Selección de estudios
Como resultado de la búsqueda bibliográfica inicial con los
términos indicados anteriormente, se obtuvieron un total de
136 estudios. Finalmente, tras eliminar los artículos dupli-
Cómo citar este artículo: Vázquez-Justes D, et al. Análisis de la efectividad de la técnica de punción seca en cefaleas:
revisión sistemática. Neurología. 2020. https://doi.org/10.1016/j.nrl.2019.09.010
+Model
ARTICLE IN PRESS
NRL-1372; No. of Pages 10
4
D. Vázquez-Justes et al.
Pedro
(n = 7)
WoS
(n = 44)
Scopus
(n = 53)
Identificación
Pubmed
(n = 32)
Número de registros adicionales
identificados mediante otras fuentes
(n = 0)
Número de artículos identificados en las bases de datos
(n = 136)
Cribado
Artículos duplicados
(n = 61)
Número de artículos analizados
(n = 75)
Artículos excluidos tras lectura del
título y del resumen (n = 58)
- Tipo de estudio diferente a ensayos
clínicos aleatorizados (n = 56)
Idoneidad
• Artículo de revisión (n = 37)
• Estudios observacionales (n = 8)
Número de artículos de texto completo
evaluados para su elegibilidad
(n = 17)
• Casos clínicos (n = 7)
• Otros (validez y fiabilidad, acta de
congreso, encuesta a expertos, guía
de práctica clínica) (n = 4)
- Resumen no disponible en inglés o
español (n = 2)
Inclusión
Artículos excluidos tras lectura del
texto completo (n = 9)
- Población sin cefalea (n = 6)
• Dolor cervical (n = 4)
• Dolor miofascial fuera de la región
craneofacial (n = 2)
- Intervención diferente a punción seca
en los grupos de tratamiento (n = 2)
Número de estudios incluidos en
la revisión sistemática
(n = 8)
Figura 1
• Tratamiento farmacológico (n = 1)
• Acupuntura (n = 1)
- Texto completo no disponible en
inglés o español (n = 1)
Proceso de búsqueda y selección de estudios.
cados y filtrar por título, resumen y texto completo con
los mencionados criterios de exclusión, se seleccionaron un
total de 8 estudios. No se encontraron registros adicionales
dentro de las referencias bibliográficas de los artículos revisados a texto completo. El proceso de búsqueda y selección
de los estudios relevantes se muestra en la figura 1.
Características de los ensayos clínicos
Las principales características de los artículos incluidos
en esta revisión sistemática se encuentran en la tabla
1. Los estudios se publicaron en un periodo comprendido entre 199424 y 201925 e incluyeron un total de 577
pacientes. Los estudios con menor número de pacientes seleccionados fueron 2 ensayos con 30 casos cada
uno24,26 , mientras que el estudio con mayor número de
muestra incluía un total de 160 pacientes25 . Dos estudios incluyeron pacientes con diagnóstico de «cefalea
tensional», seleccionando un total de 200 pacientes con
este diagnóstico25,27 . Tres estudios lo hicieron con pacientes
con cefalea con características mixtas de cefalea tensional y migraña28—30 , incluyendo 120 pacientes. Otros 2
estudios analizaron un total de 180 pacientes con cefalea
cervicogénica26,31 . Solamente un estudio evaluó a 77 pacientes con diagnóstico exclusivo de migraña, con o sin aura24 .
Todos los estudios introdujeron las definiciones de acuerdo
con la clasificación propuesta por la International Headache Society32 vigente en el momento de cada estudio,
salvo en un caso26 en el que se introdujo otro tipo de
clasificación33 .
Cómo citar este artículo: Vázquez-Justes D, et al. Análisis de la efectividad de la técnica de punción seca en cefaleas:
revisión sistemática. Neurología. 2020. https://doi.org/10.1016/j.nrl.2019.09.010
Sujetos, N
[rango de edad]
Tipo de
intervención
Músculos
intervenidos
Duración de la
intervención y
medidas
Variables resultado
Resultados
Gildir et al.25 ,
2019
Cefalea
tensional
160 [20-50]
G1 (n = 80): PS
No especificado
(según la
evaluación
física)
3 sesiones por semana
durante 2 semanas
Medidas a las 2
y 4 semanas tras
tratamiento
EVA, índice de
cefalea (F × I × D) y
calidad de vida
(SF-36, versión turca)
Trapecio,
romboides y
semiespinoso
cervical
6-8 sesiones
separadas por
1-3 semanas durante
17 semanas
Frecuencia, duración
e intensidad
(registradas en un
diario)
Disminución de la
frecuencia, duración e
intensidad en ambos
grupos. Reducción
superior del índice de
cefalea en el grupo PS
(G1) a las 2 y 4 semanas
Disminución de la
frecuencia y duración en
ambos grupos, sin
diferencias entre ambos.
No hay diferencias en la
intensidad de dolor
Trapecio y
suboccipitales
3 sesiones durante
una semana
Medidas tras 48 h
EVA, umbral de dolor
a la presión,
frecuencia de dolor
Trapecio y
esplenio
Sesiones semanales,
4 semanas. Medidas
tras la cuarta sesión
Índice de cefalea
(F × I), sensibilidad
PGM y rango
movilidad cervical
Trapecio,
suboccipital y
paraespinales
Dosis no especificada
durante 6 semanas
Medidas a las 6
semanas tras
tratamiento
Índice de
discapacidad por
cefalea y umbral de
dolor a la presión
G2 (n = 80): PS
superficial
Hesse et al.24 ,
1994
Kamali et al.27 ,
2019
Migraña
con/sin aura
Cefalea
tensional
77 [21-70]
40
G1 (n = 38):
PS + placebo
G2 (n = 39):
metoprolol
100 mg/día +
placebo
G1 (n = 20): PS
G2 (n = 20):
fricción manual
Karakurum
et al.28 , 2001
Patra et al.31 ,
2018
Cefalea de
características
mixtas
(tensional y
migraña)
30
Cefalea
cervicogénica
150 [20-50]
G1 (n = 15): PS
G2 (n = 15):
falsa
acupuntura
G1 (n = 50): PS
G2 (n = 50):
terapia manual
Aumento del umbral de
dolor a la presión en el
grupo de PS (G1)
respecto al masaje de
fricción manual
Disminución del índice
de cefalea en ambos
grupos, sin diferencias
entre ambos. Mejora
superior de sensibilidad
y rango movilidad en el
grupo PS (G1)
Mejoría de ambas
variables en los 3 grupos.
Estas mejorías fueron
superiores en el grupo de
terapia combinada (G3)
G3 (n = 50):
PS + terapia
manual
ARTICLE IN PRESS
Tipo de cefalea
+Model
Autor y año
NRL-1372; No. of Pages 10
Relación de los artículos incluidos
Análisis de la efectividad de la técnica de punción seca en cefaleas: revisión sistemática
Cómo citar este artículo: Vázquez-Justes D, et al. Análisis de la efectividad de la técnica de punción seca en cefaleas:
revisión sistemática. Neurología. 2020. https://doi.org/10.1016/j.nrl.2019.09.010
Tabla 1
5
Tipo de
intervención
Músculos
intervenidos
Duración de la
intervención
y medidas
Variables resultado
Resultados
Sedighi et al.26 ,
2017
Cefalea
cervicogénica
30 [18-60]
G1 (n = 15): PS
Músculos
trapecio
superior y
suboccipitales
Una sesión de
tratamiento. Medidas
tras tratamiento y
una semana tras
tratamiento
Índice de cefalea
(F × I), sensibilidad
PGM, rango movilidad
cervical e índice
funcional
No especificado
(según la
evaluación
física)
Una sesión de
tratamiento. Medidas
inmediatamente
después y tras una
semana, 4 semanas y
12 semanas tras
tratamiento
mSSI, sensibilidad
local pospunción y
uso de medicación de
rescate
No especificado
(según la
evaluación
física)
Una sesión de
tratamiento. Medidas
inmediatamente
después y tras una, 4
y 12 semanas de
tratamiento
mSSI, sensibilidad
local pospunción y
uso de medicación de
rescate
Mejoría del índice de
cefalea y la sensibilidad
del PGM en ambos
grupos. Incremento
superior del índice
funcional y el rango de
movilidad cervical en el
grupo PS (G1)
Mejora en los 3 grupos
de la mSSI a las 4
semanas y reducción de
la medición de rescate
durante la primera
semana. La disminución
de la sensibilidad local
pospunción fue mayor en
el G3
Mejora en los 3 grupos
de la mSSI a las 4
semanas. El grupo de
lidocaína (G2) mejoró
más en sensibilidad local
pospunción. El grupo de
toxina botulínica (G3)
mostró una reducción de
la medición de rescate
durante las 12 semanas
G2 (n = 15): PS
superficial
Venancio
et al.30 , 2008
Cefalea de
características
mixtas
45 [18-65]
G1 (n = 15): PS
G2 (n = 15):
lidocaína
G3 (n = 15):
lidocaína + corticoide
Venancio
et al.29 , 2009
Cefalea de
características
mixtas
45 [18-45]
G1 (n = 15): PS
G2 (n = 15):
lidocaína
G3 (n = 15):
toxina
botulínica
D: duración; EVA: escala visual analógica; F: frecuencia; I: intensidad; mSSI: modified Symptom Severity Index; PGM: punto gatillo miofascial; PS: punción seca; SF-36: cuestionario
Short-form 36-items.
ARTICLE IN PRESS
Sujetos, N
[rango de edad]
+Model
Tipo de cefalea
D. Vázquez-Justes et al.
Autor y año
NRL-1372; No. of Pages 10
6
Cómo citar este artículo: Vázquez-Justes D, et al. Análisis de la efectividad de la técnica de punción seca en cefaleas:
revisión sistemática. Neurología. 2020. https://doi.org/10.1016/j.nrl.2019.09.010
Tabla 1 (continuación)
+Model
NRL-1372; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
Análisis de la efectividad de la técnica de punción seca en cefaleas: revisión sistemática
Las herramientas de medida mediante las que se evaluó
la eficacia de la intervención fueron variables. El índice de
cefalea fue utilizado en 3 estudios25,26,28 , el índice de discapacidad por cefalea en uno31 , la escala visual analógica
se utilizó en 225,27 y el modified Symptom Severity Index
en otros 229,30 . En un caso, la metodología de medición de
la intensidad no fue especificada con claridad24 . Además,
como indicadores secundarios de la efectividad de la técnica se utilizó la sensibilidad local a la presión de PGM como
variable resultado en 3 estudios26,29,30 , el umbral de dolor a
la presión en 227,31 , la movilidad cervical en 226,28 y la calidad de vida mediante la versión turca del cuestionario SF-36
en otro25 .
Todos los estudios analizados reportaron una mejoría del
dolor en los pacientes con cefalea, independientemente de
las características de esta. Sin embargo, en varios estudios
no se encontraron diferencias con respecto al otro grupo.
Hesse et al.24 encontraron que la PS es igualmente efectiva en disminuir la frecuencia y la duración de los episodios
de migraña que el tratamiento farmacológico con metoprolol. Karakurum et al.28 , comparando la PS frente a la
falsa acupuntura, y Sedighi et al.26 , comparando la PS profunda frente a la PS superficial, encontraron en ambas ramas
de tratamiento mejorías similares en el índice de cefalea.
En este último estudio26 , la mejoría sí que fue mayor en
el grupo de PS en cuanto a movilidad cervical e índice de
funcionalidad. En un estudio similar, Venancio et al.29 realizaron una comparación de 3 grupos de tratamiento: grupo
1 (PS), grupo 2 (inyección de lidocaína) y grupo 3 (inyección de toxina botulínica). Los 3 grupos mejoraron de forma
significativa el dolor, y únicamente el grupo de lidocaína presentó una mejoría mayor en el ítem de sensibilidad local. El
mismo autor había desarrollado previamente otro ensayo30
en el que se compararon 3 grupos con los mismos criterios de selección y las mismas variables resultado, con la
única diferencia de que en el tercer grupo el tratamiento
consistió en una administración de lidocaína al 0,25% más
corticoide, en lugar de toxina botulínica. De nuevo, todos
los grupos obtuvieron mejoría en las variables resultado,
siendo superior para el tercer grupo en cuanto a la sensibilidad local y a la necesidad de medicación concomitante.
El estudio de Gildir et al.25 observó una mejoría en la frecuencia, la duración y la intensidad en los pacientes con
PS y también en el grupo de falsa PS. Sin embargo, existió
una mayor mejoría en el índice de cefalea en el grupo de
PS.
Respecto a la duración de la intervención, únicamente
fue especificada en 2 estudios. En el de Gildir et al.25 la
aguja permaneció insertada durante 20 min en el PGM en el
grupo de PS, mientras que en el de Karakurum et al.28 lo
estuvo durante 30 min. Asimismo, el protocolo de músculos
intervenidos fue variable, habiendo 3 estudios25,29,30 en los
que no se definieron qué músculos fueron tratados, ya que
se intervinieron con base en hallazgos exploratorios. En los
otros 5 ensayos24,26—28,31 sí hubo un protocolo específico de
músculos a tratar. El trapecio fue el único músculo en común
a todos estos estudios, siendo el resto variable. Los músculos
suboccipitales se intervinieron en 3 estudios26,27,31 .
Los planes de tratamiento y seguimiento también fueron
altamente variables entre estudios: 3 realizaron una única
sesión de PS26,29,30 , con evaluación de los resultados en un
tiempo variable, hasta 12 semanas en 229,30 y 4 semanas en
7
otro26 . Por el contrario, existen 2 estudios25,27 que realizaron
hasta 3 sesiones semanales. En el caso de Hesse et al.24 , los
tratamientos se prolongaron hasta las 17 semanas, siendo el
estudio que más sesiones de tratamiento realizó.
Ningún estudio documentó la aparición de efectos adversos graves, aunque se reportaron algunos efectos adversos
leves, tales como náuseas24 , dolor o miedo25 .
Evaluación de la calidad metodológica
La calidad metodológica de los ensayos incluidos se encuentra resumida en la tabla 2, indicando si «sí» o «no» se
cumplen cada uno de los ítems de la escala PEDro.
Tres estudios obtuvieron una puntuación global considerada de calidad alta24—26 , siendo el estudio de Gildir et al.25
el que obtuvo un 8 como la mayor puntuación. Solamente el
estudio de Patra et al.31 obtuvo una puntuación global considerada de calidad baja, mientras que el resto de los estudios
evaluados27—30 obtuvieron una puntuación de 5, considerada
como un nivel de calidad moderado. La puntuación media de
los estudios evaluados fue de 5,5 puntos. Todos los artículos informaron de comparaciones estadísticas entre grupos
(ítem 10) y todos coinciden en la ausencia del cegamiento
del clínico encargado de proporcionar el tratamiento (ítem
6). Únicamente en el estudio de Gildir et al.25 se informó de
cómo el proceso de asignación a una de las ramas de tratamiento fue oculto (ítem 3). En los estudios de Kamali et al.27 ,
Karakurum et al.28 , Hesse et al.24 y Gildir et al.25 se informó
de un cegamiento de los sujetos (ítem 5), aunque exclusivamente en estos 3 últimos estudios24,28 se informó de un
cegamiento del evaluador (ítem 7). Respecto a la similitud
entre grupos de tratamiento a nivel basal (ítem 4), 5 estudios informaron de su presencia25,26,28—30 . El ítem 11, por el
cual los estudios deben reflejar las diferencias entre grupos
como medida de efecto del tratamiento, fue cumplido por
4 estudios24—26,31 .
Discusión
Los estudios revisados ponen de manifiesto que los participantes que recibieron PS reportaron mejoría. La calidad
metodológica de los estudios osciló entre alta y baja, siendo
la mayoría de los estudios (4/8) de calidad metodológica moderada. La ausencia de cumplimiento del ítem 6
(«todos los terapeutas que administraron la terapia fueron
cegados») por parte de la totalidad de los estudios incluidos
pone de manifiesto las dificultades a la hora de realizar un
enmascaramiento del clínico con una técnica manual como
la PS, lo que afecta a la calidad de los estudios que tratan
de evaluar la efectividad técnica.
De los estudios analizados, 4 investigaron la efectividad
de la PS respecto a otras alternativas no farmacológicas. Uno
de ellos31 comparó la PS de forma aislada con un grupo de
terapia manual y con la combinación de ambos procedimientos, demostrando que tanto el tratamiento con PS como con
terapia manual fueron efectivos para la mejora del índice de
cefalea y que la combinación de ambos tratamientos conseguía mejores resultados. Otro estudio27 comparó la PS con
la fricción manual sobre el PGM, mostrando que se produce
una disminución de la sensibilidad al dolor en el grupo de PS.
Cómo citar este artículo: Vázquez-Justes D, et al. Análisis de la efectividad de la técnica de punción seca en cefaleas:
revisión sistemática. Neurología. 2020. https://doi.org/10.1016/j.nrl.2019.09.010
+Model
ARTICLE IN PRESS
NRL-1372; No. of Pages 10
8
D. Vázquez-Justes et al.
Tabla 2
Calidad de la evidencia
Autor y año
25
Gildir et al. , 2019
Hesse et al.24 , 1994
Kamali et al.27 , 2019
Karakurum et al.28 , 2001
Patra et al.31 , 2018
Sedighi et al.26 , 2017
Venancio et al.30 , 2008
Venancio et al.29 , 2009
1a
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Total
Calidad
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
No
Sí
No
No
Sí
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Sí
Sí
No
Sí
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
No
No
Sí
Sí
Sí
No
Sí
Sí
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
Sí
Sí
No
No
8
7
5
5
3
6
5
5
Alta
Alta
Moderada
Moderada
Baja
Alta
Moderada
Moderada
No: no presenta el criterio estudiado; Sí: presenta el criterio estudiado; 1: especificación de los criterios de elegibilidad; 2: asignación
aleatoria; 3: asignación oculta; 4: comparabilidad entre grupos al inicio; 5: cegamiento de los sujetos; 6: cegamiento de los terapeutas;
7: cegamiento de los evaluadores; 8: seguimiento de los participantes (al menos un 85%); 9: análisis por intención de tratar; 10:
comparación estadística entre grupos; 11: medidas puntuales y de variabilidad en cada grupo.
a El ítem 1 no se tiene en cuenta para la puntuación final.
Otros 3 estudios compararon la PS profunda con la denominada «falsa acupuntura»28 , que consistió en la introducción
de la aguja a nivel subcutáneo, o con la PS superficial25,26 .
En todos estos estudios podemos afirmar que las diferentes
modalidades de inserción de la aguja a nivel subcutáneo consiguen el denominado «efecto aguja», al que se le atribuye
capacidad de modular el dolor34 . El grupo de PS profunda
demostró un beneficio mayor en el índice de cefalea en uno
de los estudios25 y una mayor mejora en el índice funcional
en otro estudio26 , mientras que en un tercero28 consiguió
mayores mejoras en el grado de sensibilidad al dolor, así
como en la limitación del rango de movilidad del cuello.
Debido a esto, podría deducirse que la PS tiene efectos adicionales sobre otras técnicas de punción que no llegan a
estimular el PGM.
Hubo 2 estudios que compararon la efectividad de la
PS con terapias de infiltración de fármacos29,30 , los cuales
mostraban que todos los pacientes obtuvieron una mejoría
significativa de los índices de dolor, sin diferencias entre
grupos cuando se comparó la PS con cualquiera de las alternativas. Solo en el caso de la infiltración de lidocaína se
observó que el dolor pospunción era menor, aunque es algo
razonable teniendo en cuenta que se inyecta un anestésico
local. Los autores interpretaron que los PGM deben ser estimulados y eliminados para conseguir una reducción del dolor
efectiva.
Solo un ensayo comparó la PS con tratamiento farmacológico oral24 preventivo de migraña. Este estudio resulta
de interés, ya que no encuentran diferencias estadísticamente significativas en frecuencia, duración e intensidad de
los ataques entre ambas modalidades.
En relación con el mecanismo de acción de la PS, se relaciona con cambios locales sobre el músculo esquelético35 ,
así como con efectos inhibitorios del dolor a nivel central a
través de la sustancia gris periacueductal35—42 . Por ello, al
igual que en la toxina botulínica43 , es posible que en sus
mecanismos de analgesia participen mecanismos a nivel
periférico y central.
En nuestra estrategia inicial de búsqueda decidimos
incluir cefaleas de diversa fisiopatología, ya que algunos
estudios han demostrado eficacia en dolores tales como
neuralgias44 . Sin embargo, estos estudios son solo series de
casos y no encontramos ningún ensayo clínico que evaluara
la eficacia de la PS en pacientes con neuralgia, por lo que
no pudimos incluir este tipo de pacientes en nuestra revisión. Por esta razón, creemos que la eficacia de la PS en
neuralgias de diversa etiología debería ser investigada en el
futuro. Se sabe que la inyección de la aguja per se puede
tener efectos analgésicos, y, en el caso de las cefaleas,
queda abierta la pregunta de si es imperativa la desaparición del PGM para la efectividad de la técnica. Si bien es
cierto que algunos estudios no muestran mayor efecto de
la PS sobre la PS superficial o «falsa acupuntura» en algunas variables, creemos que es recomendable el uso de PS
frente a otras alternativas al conseguir mejoras en la sensibilidad del dolor a la presión o la movilidad cervical, lo cual
es un criterio diagnóstico de la cefalea cervicogénica45 . En
cualquier caso, la investigación comparativa entre ambas
técnicas de punción, destinada a comprender sus efectos
clínicos y los mecanismos subyacentes a ambas, es todavía
escasa26 .
A pesar de la mejoría reportada por los participantes en
muchos de los estudios incluidos, debemos tener en cuenta
que la relevancia clínica de estos resultados continúa siendo
limitada, ya que una mejoría en parámetros tales como el
índice de cefalea puede no repercutir en una gran mejoría
en la vida diaria de los pacientes. Por ello, resulta necesario
ser prudentes a la hora de valorar el potencial beneficio que
podemos esperar de esta terapia.
Los efectos adversos leves son frecuentes con las técnicas
de punción9 ; sin embargo, son muy raros los efectos adversos
graves tales como el taponamiento cardíaco46 , el neumotórax o el hematoma espinal epidural47 . No obstante, dada la
gravedad de estos, los clínicos entrenados en el uso de agujas deben estar prevenidos de la posibilidad de estos efectos
y se deben adoptar las medidas adecuadas para prevenirlos. En nuestro estudio, ningún artículo incluido documentó
estos efectos adversos graves. Sin embargo, teniendo en
cuenta los bajos niveles de morbimortalidad de la PS
comparados con la discapacidad que pueden producir los
cuadros de cefalea y teniendo en cuenta que los ensayos
disponibles muestran la efectividad de la técnica, un bajo
riesgo y un bajo coste, creemos que podría resultar de utilidad en el manejo de los pacientes con cefalea.
Entre las principales limitaciones de nuestro estudio
está la imposibilidad de realizar un metaanálisis debido a la
Cómo citar este artículo: Vázquez-Justes D, et al. Análisis de la efectividad de la técnica de punción seca en cefaleas:
revisión sistemática. Neurología. 2020. https://doi.org/10.1016/j.nrl.2019.09.010
+Model
NRL-1372; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
Análisis de la efectividad de la técnica de punción seca en cefaleas: revisión sistemática
heterogeneidad de las metodologías y los variables resultados entre estudios, lo cual pone de manifiesto la necesidad
de desarrollo de protocolos específicos para aumentar el
grado de reproducibilidad y comparabilidad de los estudios
con PS. Debe destacarse que el índice de cefalea, además
de tener una definición ambigua, no aparece entre las
recomendaciones de medición de resultado en las guías de
la International Headache Society para la realización de
ensayos clínicos48 . Entre los estudios incluidos, solamente
la escala visual analógica25,27 , la intensidad registrada en
un diario24 y la necesidad de medicación de rescate29,30
son métodos contemplados en dicha guía. Además, futuros
ensayos clínicos deberían especificar con mayor detalle
los criterios de clasificación de los pacientes y evitar el
estudiar muestras con características mixtas de cefalea. El
hecho de limitar la búsqueda a estudios en inglés o español
puede haber pasado por alto estudios publicados en otros
idiomas. Finalmente, pese a la inviabilidad de realizar
un metaanálisis, cabe destacar que todos los estudios
analizados encontraron resultados que podrían considerarse
positivos, por lo que en futuras revisiones debería analizarse
la existencia de un sesgo de publicación.
Conclusiones
A pesar de que la evidencia científica para el uso de la PS
en cefaleas es moderada, esta es una técnica a considerar
para el tratamiento de las cefaleas en la consulta, pudiendo
utilizarse de forma rutinaria, bien de forma aislada, bien en
combinación con terapias farmacológicas, al haber demostrado su utilidad para el tratamiento del dolor, con un buen
perfil de seguridad.
Financiación
PBL cuenta con la beca predoctoral FPI (CPB09/18) del
Gobierno de Aragón cofinanciada por el Programa Operativo del Fondo Social Europeo Aragón 2014-2020. La presente
investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes
de agencias del sector público, sector comercial o entidades
sin ánimo de lucro.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Feigin VL, Nichols E, Alam T, Bannick MS, Beghi E, Blake N, et al.
Global, regional, and national burden of neurological disorders, 1990-2016: A systematic analysis for the Global Burden
of Disease Study 2016. Lancet Neurol. 2019;18:459—80.
2. Batalla X. [Outpatient neurological services. A descriptive
analysis of a consultation clinic in Baix Llobregat] Spanish. Rev
Neurol. 1997;25:1546—50.
9
3. Gracia-Naya M, Marta E, Uson M, Carod J. [A descriptive epidemiological study of a neurological outpatient clinic] Spanish.
Rev Neurol. 1996;24:633—7.
4. Matias-Guiu JA, Porta-Etessam J, Garcia-Azorin D, MartinSanchez FJ. Analysis of in-hospital consultations between the
emergency department and the on-call neurologist due to headaches. Neurologia. 2016;31:577.
5. Linde K, Allais G, Brinkhaus B, Manheimer E, Vickers A, White
AR. Acupuncture for migraine prophylaxis. Cochrane Database
Syst Rev. 2009;1. CD001218.
6. Osumili B, McCrone P, Cousins S, Ridsdale L. The economic cost
of patients with migraine headache referred to specialist clinics. Headache. 2018;58:287—94.
7. Witt CM, Brinkhaus B, Reinhold T, Willich SN. Efficacy, effectiveness, safety and costs of acupuncture for chronic pain
— Results of a large research initiative. Acupunct Med.
2006;24(Suppl):33—9.
8. British Assoiciation for the Study of Headache (BASH). Guidelines for all healthcare professionals in the diagnosis and
management of migraine, tension-type headache, cluster headache and medication-overuse headache. 3rd ed. Hull: BASH;
2010.
9. Brady S, McEvoy J, Dommerholt J, Doody C. Adverse events
following trigger point dry needling: A prospective survey of
chartered physiotherapists. J Man Manip Ther. 2014;22:134—40.
10. Arias-Buria JL, Martin-Saborido C, Cleland J, Koppenhaver SL, Plaza-Manzano G, Fernandez-de-las-Penas C. Costeffectiveness evaluation of the inclusion of dry needling into
an exercise program for subacromial pain syndrome: Evidence from a randomized clinical trial. Pain Med. 2018;19:
2336—47.
11. Dunning J, Butts R, Mourad F, Young I, Flannagan S, Perreault T.
Dry needling: A literature review with implications for clinical
practice guidelines. Phys Ther Rev. 2014;19:252—65.
12. Baldry PE, Thompson JW. Acupuncture, trigger points and musculoskeletal pain. 3rd ed Edinburgh: Churchill Livingstone;
2005.
13. Simons DG, Hong CZ, Simons LS. Endplate potentials are common to midfiber myofacial trigger points. Am J Phys Med
Rehabil. 2002;81:212—22.
14. Zhou K, Ma Y, Brogan MS. Dry needling versus acupuncture: The
ongoing debate. Acupunct Med. 2015;33:485—90.
15. Dommerholt J, Mayoral del Moral O, Gröbli C. Trigger point dry
needling. J Man Manip Ther. 2006;14:70E—87E.
16. Gattie E, Cleland JA, Snodgrass S. The effectiveness of trigger
point dry needling for musculoskeletal conditions by physical
therapists: A systematic review and meta-analysis. J Orthop
Sports Phys Ther. 2017;47:133—49.
17. Kietrys DM, Palombaro KM, Mannheimer JS. Dry needling for
management of pain in the upper quarter and craniofacial
region. Curr Pain Headache Rep. 2014;18:437.
18. Morihisa R, Eskew J, McNamara A, Young J. Dry needling
in subjects with muscular trigger points in the lower quarter: A systematic review. Int J Sports Phys Ther. 2016;11:
1—14.
19. France S, Bown J, Nowosilskyj M, Mott M, Rand S, Walters J.
Evidence for the use of dry needling and physiotherapy in the
management of cervicogenic or tension-type headache: A systematic review. Cephalalgia. 2014;34:994—1003.
20. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred reporting
items for systematic reviews and meta-analyses: The PRISMA
statement. PLoS Med. 2009;6:e1000097.
21. Jacobson GP, Ramadan NM, Aggarwal SK, Newman CW. The
Henry Ford Hospital Headache Disability Inventory (HDI). Neurology. 1994;44:837—42.
22. Lee HJ, Lee JH, Cho EY, Kim SM, Yoon S. Efficacy of psychological treatment for headache disorder: A systematic review and
meta-analysis. J Headache Pain. 2019;20:17.
Cómo citar este artículo: Vázquez-Justes D, et al. Análisis de la efectividad de la técnica de punción seca en cefaleas:
revisión sistemática. Neurología. 2020. https://doi.org/10.1016/j.nrl.2019.09.010
+Model
NRL-1372; No. of Pages 10
ARTICLE IN PRESS
10
23. Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, Elkins M.
Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized
controlled trials. Phys Ther. 2003;83:713—21.
24. Hesse J, Mogelvang B, Simonsen H. Acupuncture versus metoprolol in migraine prophylaxis: A randomized trial of trigger
point inactivation. J Intern Med. 1994;235:451—6.
25. Gildir S, Tuzun EH, Eroglu G, Eker L. A randomized trial of trigger
point dry needling versus sham needling for chronic tensiontype headache. Medicine (Baltimore). 2019;98:e14520.
26. Sedighi A, Nakhostin Ansari N, Naghdi S. Comparison of acute
effects of superficial and deep dry needling into trigger points
of suboccipital and upper trapezius muscles in patients with
cervicogenic headache. J Bodyw Mov Ther. 2017;21:810—4.
27. Kamali F, Mohamadi M, Fakheri L, Mohammadnejad F. Dry needling versus friction massage to treat tension type headache:
A randomized clinical trial. J Bodyw Mov Ther. 2019;23:89—93.
28. Karakurum B, Karaalin O, Coskun O, Dora B, Ucler S, Inan
L. The’dry-needle technique’: Intramuscular stimulation in
tension-type headache. Cephalalgia. 2001;21:813—7.
29. Venancio R, Alencar FG Jr, Zamperini C. Botulinum toxin, lidocaine, and dry-needling injections in patients with myofascial
pain and headaches. Cranio. 2009;27:46—53.
30. Venancio R, Alencar FG, Zamperini C. Different substances
and dry-needling injections in patients with myofascial pain and
headaches. Cranio. 2008;26:96—103.
31. Patra RC, Mohanty P, Gautam AP. Effectiveness of C1-C2 sustained natural apophyseal glide combined with dry needling on
pressure point threshold and headache disability in cervicogenic
headache. Asian J Pharm Clin Res. 2018;11:171—4.
32. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache
Disorders. 3rd edition. Cephalalgia. 2018;38:1-211.
33. Sjaastad O, Fredriksen TA. Cervicogenic headache: Criteria,
classification and epidemiology. Clin Exp Rheumatol. 2000;18(2
Suppl 19):S3—6.
34. Lewit K. The needle effect in the relief of myofascial pain. Pain.
1979;6:83—90.
35. Cagnie B, Dewitte V, Barbe T, Timmermans F, Delrue N, Meeus
M. Physiologic effects of dry needling. Curr Pain Headache Rep.
2013;17:348.
36. Calvo S, Navarro J, Herrero P, del Moral R, de Diego C, Marijuán PC. Electroencephalographic changes after application of
dry needling [DNHS© Technique] in two patients with chronic
stroke. Myopain. 2015;23:112—7.
D. Vázquez-Justes et al.
37. Hsieh YL, Yang SA, Yang CC, Chou LW. Dry needling at myofascial trigger spots of rabbit skeletal muscles modulates
the biochemicals associated with pain, inflammation, and
hypoxia. Evid Based Complement Alternat Med. 2012;2012:
342165.
38. Hsieh YL, Chou LW, Joe YS, Hong CZ. Spinal cord mechanism
involving the remote effects of dry needling on the irritability
of myofascial trigger spots in rabbit skeletal muscle. Arch Phys
Med Rehabil. 2011;92:1098—105.
39. Tsai CT, Hsieh LF, Kuan TS, Kao MJ, Chou LW, Hong CZ. Remote
effects of dry needling on the irritability of the myofascial trigger point in the upper trapezius muscle. Am J Phys Med Rehabil.
2010;89:133—40.
40. Niddam DM, Chan RC, Lee SH, Yeh TC, Hsieh JC. Central modulation of pain evoked from myofascial trigger point. Clin J Pain.
2007;23:440—8.
41. Hsieh YL, Yang CC, Liu SY, Chou LW, Hong CZ. Remote dosedependent effects of dry needling at distant myofascial trigger
spots of rabbit skeletal muscles on reduction of substance P
levels of proximal muscle and spinal cords. Biomed Res Int.
2014;2014:982121.
42. Fernandez-de-las-Penas C, Cuadrado ML. Dry needling for headaches presenting active trigger points. Expert Rev Neurother.
2016;16:365—6.
43. Ramachandran R, Lam C, Yaksh TL. Botulinum toxin in migraine:
Role of transport in trigemino-somatic and trigemino-vascular
afferents. Neurobiol Dis. 2015;79:111—22.
44. Weiner DK, Schmader KE. Postherpetic pain: More than sensory
neuralgia? Pain Med. 2006;7:243—9, discussion 250.
45. Bravo Petersen SM, Vardaxis VG. The flexion-rotation test performed actively and passively: A comparison of range of motion
in patients with cervicogenic headache. J Man Manip Ther.
2015;23:61—7.
46. Dommerholt J, Hooks T, Grieve R, Layton M. A critical overview
of the current myofascial pain literature - July 2015. J Bodyw
Mov Ther. 2015;19:482—93.
47. Lee JH, Lee H, Jo DJ. An acute cervical epidural hematoma as
a complication of dry needling. Spine. 2011;36:E891—3.
48. Diener HC, Tassorelli C, Dodick DW, Silberstein SD, Lipton RB, Ashina M, et al. Guidelines of the International
Headache Society for controlled trials of acute treatment
of migraine attacks in adults: Fourth edition. Cephalalgia.
2019;39:687—710.
Cómo citar este artículo: Vázquez-Justes D, et al. Análisis de la efectividad de la técnica de punción seca en cefaleas:
revisión sistemática. Neurología. 2020. https://doi.org/10.1016/j.nrl.2019.09.010