CAPACITACIÓN DE CUIDADOS CLÍNICOS PARA IRAG MEJORES PRÁCTICAS PARA PREVENIR COMPLICACIONES Traducción al español realizada del original Clinical Care Severe Acute Respiratory Infection, 2020. La OMS no se hace responsable del contenido o la precisión de esta traducción. En caso de diferencias entre la versión en inglés y en español, se ha de considerar el original en inglés como versión auténtica y vinculante. HEALTH EMERGENCIES programme Objetivos del aprendizaje Al finalizar este curso podrá: • Describir algunas de las complicaciones asociadas con enfermedad crítica y las mejores prácticas para la prevención. • Describir cómo usar una lista de control, o un paquete de acciones en el cuidado, puede mejorar la aplicación de las mejores prácticas. • Describir las ventajas potenciales del paquete de acciones ABDCDEF y cómo implementarlo. HEALTH | EMERGENCIES programme Los pacientes con una enfermedad crítica están en riesgo de sufrir complicaciones a corto y largo plazo. Paciente de UCI: • Neumonia por ventilador (VAP) • Infecciones del torrente sanguíneo asociadas al catéter • ITU • TEV (tromboembolismo venoso) • Úlcera de decúbito • Discapacidad funcional • Deterioro cognitivo • Trastornos psiquiátricos • Úlcera gástrica sangrante • Delirio • Nutrición deficiente • Ventilación prolongada Los pacientes en estado crítico son susceptibles porque sufren de enfermedades HEALTH complejas, insuficiencia de uno o múltiples órganos y, con frecuencia,EMERGENCIES necesitan programme seguimiento y terapias invasivas. Mejores prácticas para prevenir complicaciones Conjunto de acciones en el cuidado Plantilla de metas diarias Proyectos de mejora de la calidad Conjunto de acciones Planilla en elde metas cuidado diarias Lista de control Lista de control Rondas interdisciplinarias Rondas interdisciplinari as Rondas de control de calidad Proyectos de mejora de la calidad Rondas de control de calidad El mayor desafío es LA IMPLEMENTACIÓN. HEALTH EMERGENCIES ¿Cómo reciben todos los pacientes elegibles una intervención de prevención programme adecuada? Herramientas para la implementación (1/2) • Listas de control: – herramientas que se pueden utilizar en tiempo real para mejorar la comunicación y el trabajo en equipo, así como para reducir los errores y acontecimientos adversos; – por ejemplo, la lista de verificación de intubación en su conjunto de herramientas – la lista de la OMS de verificación de la seguridad de la cirugía • http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/checklist/en/ • PAQUETE DE ACCIONES de la atencion: – un conjunto de prácticas con base empírica que cuando se implementan de forma simultánea y confiable mejoran la evolución del paciente (más que si se implementaran por separado); – por ejemplo, el paquete de acciones en el cuidado contra la sepsis y ABCDEF. HEALTH | EMERGENCIES programme Herramientas para la implementación (2/2) ● Rondas interdisciplinarias: – comunicación formal entre varios prestadores de atención (enfermeros, farmacéuticos, fisioterapeutas, doctores, terapeutas respiratorios, etc.), – apunta a la adhesión a las mejores prácticas (es decir, planilla de objetivos diarios y lista de control), – enfoque centrado en el paciente. ● Utilizar un enfoque de mejora de la calidad para decidir qué herramienta utilizar (próxima ponencia). HEALTH | EMERGENCIES programme La lista de control previene infecciones del torrente sanguíneo ● Utilizar una lista simple de control durante la inserción del CVC para recordar: Con el consentimiento del Dr. Gomersall ❑dar prioridad a la ubicación subclavia; ❑lavarse las manos y usar el gorro y el protector facial; ❑usar la bata y los guantes estériles; ❑cubrir al paciente por completo con una sábana estéril; ❑usar clorhexidina para limpiar la piel, y ❑como recordatorio diario de eliminarlo si ya no es necesario. HEALTH El uso de una lista de control durante la inserción del catéter ha | reducido drásticamente la incidencia de infecciones del torrente EMERGENCIES sanguíneo.programme Prevención de las Neumonias asociadas al ventilador (NAV) (1/3) • La intubación oral es preferible a la nasal. • Utilizar un circuito de ventilación nuevo para cada paciente. © Kathy Mak http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/ETT%20position.h tm • Mantener al paciente en posición reclinada: • cabecera de la cama entre 30° y 45° Aunque las NAV son difíciles de diagnosticar, se asocian con altas tasas de mortalidad y morbilidad, una duración prolongada de la estancia en la UCI y HEALTH costos de atención significativos. Estos son los estándares actuales de atención. EMERGENCIES | programme Prevención de las NAV (2/3) ● Efectuar un tratamiento oral antiséptico regular: • se prefiere el enjuague bucal o gel con clorhexidina. ●Una vez que el paciente esté ventilado, cambiar el circuito si está sucio o dañado, pero no de forma rutinaria. El intercambio periódico del tubo endotraqueal no es eficaz para reducir las tasas de NAV ni el edema de las vías respiratorias. ●Drenar y desechar periódicamente el condensado del tubo. ● Utilizar un catéter de succión de circuito cerrado. HEALTH | EMERGENCIES programme Prevención de las NAV: el circuito (3/3) ●En adultos, cambiar el intercambiador de calor y humedad cuando esté averiado, sucio o húmedo, o cada 5-7 días. ●Considere utilizar un dispositivo endotraqueal con aspiración subglótica: – limitar la aspiración de secreciones orofaríngeas. ●Efectuar diariamente prueba de ventialcion espontanea (PVE) coordinada. HEALTH | EMERGENCIES programme Prevención del Tromboembolismo venoso (TEV) (1/4) ● Si se produce un TEV, el paciente puede sufrir: – síntomas locales • edema, dolor, eritema de las extremidades afectadas Inmovilidad – o síndrome postrombótico CVC (femoral > yugular interna > subclavia) Hipercoagula bilidad – embolia pulmonar sintomática o mortal – La incidencia de TEV en la UCI es de un 10 %. HEALTH | EMERGENCIES programme Prevención del TEV (2/4) • Los pacientes adultos y adolescentes en estado crítico están en riesgo moderado de sufrir TEV y deben recibir profilaxis. • También se pueden beneficiar los más jóvenes si tienen un riesgo más alto de: – trombofilia – obesidad mórbida HEALTH | EMERGENCIES programme Prevención del TEV (3/4) ● Utilizar la profilaxis farmacológica en pacientes de riesgo moderado que no estén en riesgo de sufrir una hemorragia grave: – heparinas de bajo peso molecular (HBPM): • 40 mg de enoxaparina por vía subcutánea a diario • deltaparina, 5000 unidades, por vía subcutánea a diario • en los casos de insuficiencia renal, reducir la dosis de HBPM (excepto la dalteparina) * superior a las dosis bajas dos veces al día de HNF en lo que respecta a la reducción de TEP y TIH, ahorro de costos y facilidad de administración. – dosis bajas de heparina no fraccionada (HNF): • 5000 unidades por vía subcutánea cada 8 o 12 horas. | HEALTH EMERGENCIES programme Prevención del TEV (4/4) • Utilizar la profilaxis mecánica si el paciente con riesgo moderado de TEV también está en riesgo de sufrir una hemorragia grave: – dispositivos de compresión neumática intermitentes (pueden ser preferibles) – medias de compresión graduada Utilizado con la autorización del Dr. Gomersall – cambiar al agente farmacológico una vez que el riesgo de sangrado haya disminuido HEALTH | EMERGENCIES programme Prevención de úlceras gástricas y hemorragias relacionadas (1/2) • Los pacientes en estado crítico tienen un mayor riesgo de padecer daños en la mucosa gástrica: – deficiencia del flujo sanguíneo a la mucosa, – acumulación de ácido gástrico. • Dos factores de riesgo independientes: – Ventilacion mecanica invasive (VMI) durante más de 48 horas – presencia de coagulopatía o trombocitopenia. © Sally Fong http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/Stress%20ulceration.htm HEALTH | EMERGENCIES programme Prevención de úlceras gástricas y hemorragias relacionadas (2/2) ● Reducir factores de riesgo: – mantener hemodinámica (por ejemplo, resucitación temprana), – sacar de la VMI lo antes posible (por ejemplo, hacer un ensayo de respiración espontánea), – iniciar nutrición enteral precoz para proteger la mucosa. ● Reducción farmacológica de la producción de ácido: – inhibidores de los receptores H2 de la histamina (H2R) – inhibidor de la bomba de protones (IBP), • más efectivos en la prevención de hemorragias gastrointestinales clínicamente importantes, pero pueden asociarse con un mayor riesgo de desarrollar neumonía e infecciones por Clostridium difficile. HEALTH | EMERGENCIES programme Nutrición • Carbohidratos • Lípidos (30 % de necesidades energéticas diarias) • Proteínas • Vitaminas • Oligoelementos • Fluidos HEALTH | EMERGENCIES programme Soporte nutricional (1/2) • La nutrición enteral (NE) es beneficiosa: – previene la atrofia de las vellosidades intestinales, – reduce las complicaciones por infecciones, – reduce la incidencia de úlcera gástrica. • Contemplar la nutrición parenteral (NP) solo si la alimentación enteral no es posible o es insuficiente: – después de 7 días en la UCI, – el uso previo de la NP se asocia con un mayor riesgo de padecer infecciones y otros costos sin beneficios clínicos. © Janet Fong http://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/Diagram%20nutritio n.htm Administrar alimentación únicamente cuando el paciente se encuentra en posición levemente recostada HEALTH | EMERGENCIES programme Soporte nutricional (2/2) ● Iniciar la NE entre las 24 y 48 horas posteriores al ingreso, tras el inicio de la resucitación. ● Utilizar formulaciones estándar y disponibles a nivel local. ● Alimentar a los bebés lactantes con leche materna extraída. ● Estimar las necesidades calóricas y proteínicas diarias. ● Comenzar con un nivel bajo, valorar hasta alcanzar el objetivo, prestar atención a las intolerancias: – la alimentación hipocalórica (40-60 %) puede ser igualmente beneficiosa. HEALTH | EMERGENCIES programme Movilidad y ejercicios tempranos ● La debilidad adquirida en la UCI se caracteriza por la debilidad neuromuscular y la limitación física: – Un año después de haber superado el SDRA, todos los afectados muestran una pérdida persistente de masa muscular, debilidad muscular proximal y fatiga, y solo el 50 % se reincorpora a su trabajo, • hallazgo poco común en niños prepúberes. – Debilidad debida a: • daños directos a los nervios o músculos, • • • • estados inflamatorios, medicamentos (por ejemplo, BNM o esteroides), causas metabólicas (por ejemplo, hiperglicemia, malnutrición), inmovilidad y atrofia. HEALTH EMERGENCIES programme Protocolo para la movilidad y el ejercicio tempranos ● Paso 1: Identificar la capacidad para hacer ejercicio ● Paso 2: Realizar un nivel adecuado de actividad basado en la escala RASS (protocolo de ensayo ACT-ICU, 2012, para más detalles, ver el conjunto de herramientas) • Paso 3: Evaluar el rendimiento ● Paso 4: Descansar hasta el día siguiente Utilizado con la autorización de www.icudelirium.org HEALTH EMERGENCIES programme Protocolo para la movilidad y el ejercicio tempranos ● Es seguro y factible realizarlo en pacientes en estado crítico con ventilación mecánica. ● Mejora la evolución del paciente: – – – – – incrementa la fuerza muscular, movilidad funcional e independencia reduce el delirio reduce los días de VMI reduce la duración de la estancia en la UCI ¡salva vidas! Para optimizar los efectos, realice esta intervención como parte del paquete de acciones en el cuidado ABCDEF. HEALTH EMERGENCIES programme Paquete de acciones en el cuidado ABCDEF (por las siglas del conjunto de acciones en inglés): Organice un sistema de trabajo en su hospital que permita ejecutar todas las prácticas de manera segura para garantizar resultados óptimos. Coordinación del despertar y su respiración Preferencia por una sedación ligera Vigilancia y manejo del delirio Movilidad y ejercicios tempranos Familia Entre los beneficios se incluyen una reducción de los días de VMI, de la duración de la estancia, del delirio, de las deficiencias cognitivas y discapacidades a largo plazo, y de la mortalidad. Los estudios se encuentran en curso. HEALTH EMERGENCIES programme Resumen: mejores prácticas para prevenir complicaciones (1/2) Complicación Tromboembolismo venoso (TEV) Intervenciones preventivas Anticoagulantes o dispositivo de comprensión neumática Neumonía asociada a ventilador (NAV) Elevar el cabecero de la cama, administrar cuidados orales, sistema de succión cerrado Infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéteres (ITS) Realizar listas de control para garantizar técnicas estériles de inserción Úlceras y hemorragias gástricas Inhibidores de los receptores de histamina, Inhibidores bomba de protones, nutrición enteral Infecciones del tracto urinario (ITU) Inserción estéril de catéteres urinarios Manejo apropiado de catéteres HEALTH | EMERGENCIES programme Resumen: mejores prácticas para prevenir complicaciones (2/2) Complicación Úlceras por presión Intervenciones preventivas Cambiar al paciente de posición cada 4 horas Debilidad y delirio adquiridos en Movilización temprana la UCI HEALTH | EMERGENCIES programme Resumen • Los pacientes en estado crítico tienen mayores riesgos de padecer complicaciones en la UCI. La realización de intervenciones demostradas y simples puede reducir esos riesgos. • Contemplar el uso de listas de control, conjuntos de acciones en el cuidado o rondas interdisciplinarias, para garantizar que el paciente esté recibiendo la intervención adecuada. • Un paquete de acciones en el cuidado es una serie de intervenciones con base empírica y que, cuando se implementan en su conjunto, mejoran la evolución del paciente (por ejemplo, conjunto de acciones en el cuidado contra la sepsis). HEALTH | EMERGENCIES programme Agradecimientos Colaboradores Dr. Charles David Gomersall, Prince of Wales Hospital, Hong Kong SAR, China Dr. Steven Webb, Royal Perth Hospital, Perth, Australia Dra. Janet V Diaz, OMS, Consultora, San Francisco CA, EE. UU. Dr. Satish Baghwanjee, University of Washington, EE. UU. Dr. Kobus Preller Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, Reino Unido Dra. Paula Lister, Great Ormond Street Hospital, Londres, Reino Unido Dr. Neill Adhikari, Sunnybrook Health Sciences Centre, Toronto, Canadá HEALTH EMERGENCIES programme
