Historia Clinica No.__________________ CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRACTICA DE TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS, E INTERVENCIONES QUIRURGICAS Y/O PROCEDIMIENTOS ESPECIALES, DERIVADOS DE LA RELACION DOCENCIA SERVICIO FACULTAD DE ODONTOLOGIA. (Otorgado en cumplimiento de la Ley 35 de 1989) Convenio: NOMBRE DEL PACIENTE: NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL PACIENTE: CALIDAD DEL REPRESENTANTE LEGAL: FECHA: CIUDAD: 1. Yo, _____________________________________ identificado (a) como aparece al pie de mi firma, por medio del presente documento, en nombre propio o en mi calidad del representante legal del paciente en pleno y normal uso de mis facultades mentales otorgo en forma libre mi consentimiento al odontólogo (a) ______________________________________ y el estudiante _____________________________________, asi como de los auxiliares y técnicos en ejercicio legal de su profesión, practiquen el siguiente tratamiento odontólogico y/o intervención quirurgica a traves de los siguientes procedimientos: El pronóstico del tratamiento a realizar es: Bueno:______, Regular:_______, Malo:______ 2. Asi mismo quedan autorizados para llevar a cabo o solicitar la practica de conductas o procedimientos odontológicos adicionales a los ya autorizados en el punto anterior, cuando el resultado del tratamiento asi lo requiera. 3. Se informa de la existencia de riesgos asi: Generales: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Especificos: _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ O de aquellos Imprevisibles que por su misma caracteristica no se pueden advertir razonablemente. 4. Como paciente o representante legal, declaro que conozco y comprendo en su totalidad la explicación antes dada y la posibilidad de que estos eventos se presenten en el desarrollo del curso del tratamiento y/o del postoperatorio y acepto todos los riesgos que conlleva los tratamientos a realizar. Acepto que la Odontología no es una ciencia exacta y que con la intervención autorizada se buscara la utilización de los medios idoneos para el caso y los resultados no dependen exclusivamente del odontólogo. 5. Declaro que la informacion suministrada al odontólogo(a) y/o estudiante, con respecto a las condiciones de salud del paciente son ciertas. 6. El consentimiento y autorización que anteceden han sido otorgados previa evaluacion que del paciente ha hecho el/la odontólogo(a) y/o estudiante con el objetivo de identificar sus condiciones clinico-patológicas y previa advertencia que el odontólogo(a) y/o estudiante ha hecho al paciente y su representante legal con respecto a los riesgos. Declaro que he recibido amplias y satisfactorias explicaciones sobre el alcance de la intervención y que han sido aclaradas las dudas que he tenido y manifestado al respecto. 7. Se me ha explicado que esta es una relacion docencia servicio en la que los procedimientos a realizar son ejecutados por estudiantes de la Facultad de Odontología bajo la supervision de uno o varios Odontólogos y por lo tanto acepto los tiempos y exigencias que el servicio requiera para el desarrollo correcto del plan de tratamiento a ejecutar por parte del estudiante o estudiantes asignados a mi caso particular. 8. Otorgo mi consentimiento para que la anestesia que pueda llegar a requerirse sea administrada por parte del (la) estudiante encargado(a) con la asesoria del profesional que tiene a su cargo el paciente, por el médico anestesiologo escogido o aceptado por el Odontólogo(a), si se requiere anestesia general. Autorizo para utilizar el tipo de anestesia que considere mas aconsejable para el caso de acuerdo con los antecedentes del mismo y el tipo de intervencion que he autorizado o eventualmente se requiera. Me han sido advertidos los riesgos que para el caso comporta la administracion de ANESTESIA de conformidad con la constancia que figura en la historia clínica. He recibido satisfactorias explicaciones a este respecto y las dudas que he tenido y manifestado me han sido aclaradas. 9. He recibido claras instrucciones en el sentido de que el consentimiento que otorgo mediante este documento puede ser revisado o dejado sin efecto por la simple decision del suscrito tomada antes de la intervención o realizacion del tratamiento. 10. Autorizo que con proteccion de mi identidad pueda utilizarse la informacion consignada en mi historia clínica al igual los examenes de laboratorio, de patologia, las radiografias, fotografias y modelos de estudio, con fines de enseñanza, investigacion, y/o divulgacion científica por parte de los miembros de la comunidad academica de la Facultad de Odontologia. 11. El paciente debe cumplir las citas previstas para los controles en las condiciones asignadas por los profesionales a cargo. El incumplimiento de las citadas condiciones exime a la Facultad de las condiciones negativas que ello produzca en el tratamiento. El profesional responsable del tratamiento determinara si el (la) paciente, al requerir nueva valoración, debe reiniciar el tramite en el programa de atención de la Facultad. Certifico que el presente documento ha sido leido y aceptado por mi en su integridad. ___________________________________________ FIRMA DEL PACIENTE (Representante Legal, mayor de edad) C.C. No. ________________________________________________ FIRMA ESTUDIANTE ENCARGADO PACIENTE _________________________________________ FIRMA DEL ODONTOLOGO REGISTRO MEDICO DENEGACION DE PROCEDIMIENTOS ODONTOLOGICOS Yo ____________________________________ identificado con Documento de identidad Número _______________ de________________,actuando en nombre propio o como representante legal del paciente ___________________________________________, declaro que he sido informado(a) de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesto de forma libre y consciente mi denegacion para su realización, haciendome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decision. Procedimiento Denegado: ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Fecha:_______________Hora:______________ _____________________________________________ _______________________________________________ Firma del Paciente o Representante Legal Firma del Odontologo C.C. C.C.
